东奥注册会计师2021-12-2216:34:17闲置能量差异为正是不利差异。闲置能量差异公式闲置能量差异=固定制造费用预算-实际工时×固定制造费用标准分配率=(生产能量-实际工时)×固定制造费用标准分配率耗费差异=固定制造费用实际数-固定制造费用预算数=固定制造费用实际数-固定制造费用标准分配率×生产能量效率差异=(实际工时-实际产量标准工时)×固定制造费用标准分配率点击查看相关知识点推荐：闲置专门借款资金是什么处置闲置固定资产分录更多知识点分析、考试重难点解读以及真题习题，可以关注东奥会计在线注会财管栏目...

2022-04-03 固定制造费用的能量差异 固定制造费用能量差异是价差嘛

东奥注册会计师2021-12-2216:34:16效率差异是量差。人工效率差异=(实际工时-标准工时)×标准工资率变动制造费用效率差异=(实际工时-标准工时)×变动制造费用标准分配率固定制造费用效率差异=(实际工时-实际产量标准工时)×固定制造费用标准分配率人工及制造费用效率差异：包括工作环境不良、工人经验不足、劳动情绪不佳、新工人上岗太多、机器或工具选用不当、设备故障较多、生产计划安排不当、产量规模太少而无法发挥经济批量优势等。点击查看相关知识点推荐：直接人工效率差异的产生原因直接材料效率差异的产生原因更多知识点分析、考试重难点解读以及真题习题，可以关注东奥会计在线注会财管栏目...

2022-04-03 标准工时分配率怎么设定 标准工时分配率怎么计算

2022年注册会计师考试报名时间是4月6-29日，报名即将开始，考生们的备考工作也陆续展开。很多考生会有这样的疑问：注册会计师考试自学能过吗？自学好还是报班好？东奥小编有一些见解，请大家一起来看看小编的分析吧！■2022年新课已开班，购课即开学，备考更安心gtgtgt■购轻一，享“9大好礼”，抢学入门，即买即学gtgtgt●报名人数逐年攀升，考试通过率稳定在25%左右注册会计师考试被誉为“财会届第一考”，注会证书含金量高，近几年报考人数不断突破新高，而且人数涨幅很大，预计未来注册会计师考试报考人数或将突破200万。虽然注册会计师报考人数很多，但其考试难度确实不容小觑的。注册会计师考试分为专业阶段考试和综合阶段考试，只有通过专业阶段全部六个科目，才能报考综合阶段考试。从上方图表中我们能够看到，近年注册会计师专业阶段考试平均通过率稳定在25%左右，可见注册会计师考试的难度之高！●零基础考生自学真的可取吗？初步了解注册会计师考试难度后，接下来大家考虑的大概就是如何学习的问题了。注册会计师考试自学能过吗？其实，自学也是可以的。但是注册会计师单科平均通过率稳定在25%左右，就考试难度来看，考生自学将面临更多挑战。挑战一：找不到考试重点所有本年度注册会计师考试考情考点信息需要自己去慢慢搜集，例如考试政策变化、考试大纲变化、新教材内容的变化、历年试题对比分析、高频考点、备考经验等等。如果你是一名有基础的财会行业工作者，那么这些对你来说或许不是难题；如果是零基础考生，光做好这些事就会花费很多时间，另本就不充裕的学习时间捉襟见肘。挑战二：看不懂教材“我要拿下注册会计师证书！”这句话很容易就能说出口，但实际做起来却是很艰难。注册会计师考试的官方教材语言专业性较强，零基础考生看教材会觉得很吃力。哪些章节要详细学习，哪些要略学，根本无法分辨。考生要自己逐字逐句的理解每一条定义、概念、公式与法律条文。有的零基础考生可能连“方差”和“标准差”的概念都不了解，更别提自己理解学习了！挑战三：做题时“错误百出”做题时，不会灵活运用教材中的知识点、不掌握破题技巧，也很难提升做题速度与正确率，即使教材看得再通透，也是徒劳。遭遇“错误百出”的时候，很多零基础考生就开始“打退堂鼓”了。●报班学习，你将获得什么？第一时间获取本考季最新考情！东奥名师及教研团队会结合考试时间节点和考生状态，整理出备考干货，包括每年教材变动的重点章节，及对应的学习方法指导，大家只要跟住老师的节奏来学习就可以。重点、难点轻松突破！东奥名师的课程和讲义可以将厚重难懂的教材内容变得通俗易懂。东奥注会名师讲课风格不一，不同班次适合不同情况的考生：超值精品班、零基础过关班、双名师轻松过关®班、畅听无忧班等班次，总有一款课程适合你。解题没思路？名师教你破题技巧！备考的最终目的就是提高做题的准确率，东奥高人气名师整理出典型例题，教你识别“陷阱”，传授破题技巧，用最快的速度提高大家的做题准确率。“书+课”搭配，轻松过关！无论注册会计师考试自学还是报班，我们的最终目的就是通过考试。东奥轻松过关®图书已现货发售，基础阶段课程正在更新，赶快学起来！＞＞＞轻松过关®系列图书推荐轻松过关®图书共有四本，分别为《轻松过关®1·应试指导及全真模拟测试》、《轻松过关®2·名师好题—大小题专攻》、《轻松过关®3·历年试题多维度精析》、《轻松过关®4·最后六套题》。其中轻1+轻2+轻3已现货发售，了解《轻松过关®》图书组合特惠＞＞＞注会四大班次课程推荐东奥ABCD四大班次随你选择！A超值精品班：超值、全面，三阶段极简课程体系，轻量化学习。B零基础过关班：录播细讲+直播带学，灵活互补，专为零基础定制。C双名师轻松过关®班：轻1名师+5位高人气名师，双重、双效学习体系。D畅听无忧班：A+B+C+逆袭提分班+真题抢分班。了解省心省钱特惠课程组合注册会计师考试自学能过吗？如果你的学习能力和接受能力足够强，当然是可以的。但是报班学可以提高学习效率，大大提高考试通过率。2022年注册会计师考试时间是8月26-28日，预祝大家轻松过关！（本文是东奥会计在线原创文章，转载请注明来自东奥会计在线）...

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2022-04-02 医院各种流程图 医院工作流程图集

作者：张杰出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXTJCI实战--医院的知与行试读：版权页图书在版编目（CIP）数据JCI实战：医院的知与行/张杰主编.—北京：人民卫生出版社，2017ISBN978-7-117-24733-7Ⅰ.①J…Ⅱ.①张…Ⅲ.医院-标准化管理中国Ⅳ.①R197.32中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第155831号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！JCI实战——医院的知与行主编：张杰出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年2月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-24733-7策划编辑：王凤丽责任编辑：王超打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介张杰，男，1963年生，博士、博士后，教授、主任医师、博士生导师。享受国务院特殊津贴专家、湖北省有突出贡献中青年专家、楚天学者、肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室主任。长期从事临床医疗、教学、科研及其管理工作，曾先后荣获全国先进工作者、“全国五一劳动奖章”、全国优秀科技工作者、中国医师奖和中国医院优秀院长奖等称号。2008年担任湖北省黄石市中心医院院长，2015年担任鄂东医疗集团党委书记、总院长。分别于2015年4月带领湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院高分通过了JCI认证，成为湖北省首家JCI认证的医院。2016年又通过三项单病种（急性心肌梗死、脑卒中、慢性肾病）的临床医疗项目CCPC认证和国际信息化HIMSS6级认证。2017年4月带领鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院通过JCI认证，成为湖北省第二家JCI认证的医院。2017年5月，鄂东医疗集团黄石市中心医院荣膺“全国五一劳动奖状”单位。编者的话某天中午13时许，一辆客运交通车快速驶入医院急诊通道。车刚停稳，分诊护士和护工推着急诊床已经来到客运交通车门口，车上有一名持续胸痛的乘客且无家属陪伴，评估病情为一级，2分钟后患者已经被送达抢救室，10分钟内完成了该急诊患者的基本抢救措施、床边检查、采血等，在床边，急诊医师还与心内科医师共同评估了这名46岁急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者，第35分钟患者离开急诊，A级转运送往导管室，第67分钟经皮冠状动脉介入治疗手术顺利完成，B级转运患者到重症监护病房。一切服务以患者的救治与安全为前提，无论患者有无陪伴在场、也不论白天还是深夜，只要患者到达了医院就可以得到医院提供的24小时标准化、同质化服务。人们常说细节决定成败，这些细节人们可能不常关注：病区护士在配药时，工作服外套着一件红色的小马夹，上面写着：“请勿打扰”。它时时提醒着旁人，在护士配药时，不要打扰，因为这个时候被打扰，就容易出差错；医院的每一间厕所，干净明亮，每个蹲位都安装有伸手可及的红色紧急呼叫器，确保如厕人员出现状况时能及时呼救并得到及时救护；院内所有通道都采取无障碍设计，重要通道建有连廊；建筑及公共器材阳角均装有防撞条，凡坡度超过30°的地方都加装了扶手，“小心台阶”“小心滑倒”的绿色标识随处可见；病房洗漱间安有防滑垫，保洁员在处理湿滑地面时会放置黄色警示标牌，病区过道里有应对防滑的急救处理包；为降低医院交叉感染的风险，凡是有可能产生接触的区域都放置了“免洗手消毒凝胶”，并贴有“6步洗手法”；医院对包括保洁、保安、电梯操作工等在内的所有工作人员，进行心肺复苏术培训，全体员工都持有心肺复苏术培训合格证。任何一位来院人员，在医院任何一个角落、任何时间点突发意外，本院目击者都能够迅速判断并及时实施心肺复苏术，其他目击者也能够快速拨打院内急救电话，急救责任区域内的急救小组会在5分钟内赶到现场接管急救；……JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会）标准是目前全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和管理的国际水平，如前述描述的医疗救治和服务的不同“场景”，实际上反映的就是JCI基本要求的缩影。JCI的精髓，是医院的质量和安全，体现在医院服务和管理的细节之中，它彰显的是以病人为中心的关怀，营造的是无处不在的医院安全文化氛围。截至2017年3月25日，全国已累计有79家医院通过了JCI认证。据有关统计数据分析，从2003年国内首家医院通过JCI认证开始到现在，十四年来通过JCI认证的医院逐年增多，尤其是近3年全国有50家医院通过JCI认证，增加更加明显，这足以说明JCI认证越来越多地引起各家医院的高度重视。借鉴JCI认证为推手，进一步强化内涵建设、促进质量和安全已经成为医院发展的共识。湖北省鄂东医疗集团于2015年3月成立，由黄石市中心医院、黄石市中医院和黄石市妇幼保健院组成，其公益性事业单位性质不变。2015年4月，鄂东医疗集团黄石市中心医院是全国第42家、湖北省第一家通过JCI认证的综合性三级甲等医院；2017年4月，鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院又通过了JCI认证，是鄂东医疗集团第二家，也是湖北省第二家JCI认证医院。鄂东医疗集团在推动品质化战略过程中，把JCI认证作为其中的一个推手，在学习、理解、消化和吸收过程中，从JCI认知、理念转变、制度和流程的制定、培训执行、督促落实效果并不断完善等，到最后迎接国际评审委员5天的评审，经历了一个“从头到脚”的过程，即观念改变到行为约束的艰辛历练过程，也是深刻理解医疗质量、构建医院安全的嬗变过程。用一位集团员工的话说，是一个相知，相识，到相爱的过程。《JCI医院评审标准》（第5版）评审标准共有304条标准，1217个衡量要素。在引入JCI标准的初期，我们对标准与衡量要素的理解，只停留在字面上，缺乏对其内涵与延伸的认识。然而，自信与执着，不仅让我们逐步理解了JCI的精髓，还高分通过了JCI评审。为了让更多的人们能够尽快了解JCI各章节、标准和衡量要素，集团组织各章节负责人，结合切身的经历、采用一些鲜活的案例，撰写了《JCI实战——医院的知与行》。该书共15章，开篇概述了JCI，接下来的14章对《JCI医院评审标准》（第5版）进行了解读，力求做到正确理解、语言简明，通俗易懂，便于理解和执行。由于撰写时间比较紧、深刻理解程度及其写作水平有限，不到之处敬请谅解，我们努力不断完善和提高。质量改进永远在路上，没有最好，只有更好。追求医疗品质之路，就是一个没有终点的旅程。医院初次通过JCI认证，不能说医院质量和安全就好了，仅仅是开始建立了一个涉及“以病人为中心”的质量和安全构架体系，还需要不断努力、不断完善，并且持之以恒坚持下去，只有这样才能改变员工的素养，使病人的就医体验有获得感。本书收稿之时，恰逢JCI评审标准第6版出版了，并将在2017年7月1日正式生效。我们粗略比较了第5版和第6版标准的异同，结合我们自己的理解，在本书最后增添了一个补记，或许对大家有所帮助。但愿该书的出版，能够对强化医院内涵建设的管理者、拟开展JCI认证医院的员工，具有一定的实践指导与借鉴作用。最后，感谢全体撰写者的共同努力，感谢集团全体员工在不断追求品质过程中所付出的辛勤汗水。还要感谢台湾彰化基督教医院陈秀珠博士、教授及其团队多年来给予的帮助和指导。编者2017年5月第一章JCI概述JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会，下同）是美国医疗机构认证联合委员会（JoitCommiiooAccreditatioofHealthcareOrgaizatio，简称JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。在认证过程中，大家通常把这一系列的标准和执行细则用JCI代替，就通称为JCI。JCI关注的焦点是患者安全，患者安全又依赖于医疗照护全过程的质量，即我们通常所说的医疗质量。那么，什么是医疗质量呢？第一节医疗质量医疗质量的定义外延和内涵有很多。不同的机构对于质量的定义也有所不同。目前，还没有一个统一的医疗质量严格的定义。谈到医疗质量，就得从一个改变医疗质量历史的医生说起，这位医生就是美国外科学会科德曼医生（Dr.Codma），见图1-1。图1-1科德曼医生科德曼医生于1869年12月30日出生于马萨诸塞州的波士顿，1895年毕业于哈佛医学院，毕业后一直在麻省总医院行医。1902年，年仅33岁的他就成为麻省总医院助理教授，并于1903年被选举为临床外科协会（美国外科学会的前身）的创始成员。1914年科德曼为了抗议麻省总医院依靠年资晋升的系统，宣布从麻省总医院辞职。辞职后，他立即写信给医院董事会，建议董事会聘任他为外科主任，理由是他比其他医生的医疗质量更好。麻省总医院董事会认为此行为“不可理喻”。1915年1月6日，当时作为沙福克郡医疗协会主席的科德曼召集会议，讨论“如何评估医疗质量，并确保患者为医疗服务付出的费用物有所值”。在会议上，他用一幅漫画赤裸裸地讽刺了当时的哈佛医学院、麻省总医院以及知名医院靠名气吸引患者的现实。这些医院没有把真实的诊疗结果与医疗质量公诸于众，让患者盲目地追随医院名气却无法对医生进行选择。科德曼从麻省总医院离职后，他自己创办了一家小医院。在这家医院中，他坚持实践最终医疗结果的理念，并把他自己的医院命名为“最终结果医院（EdReultHoital）”。具体来讲，最终医疗结果的理念，就是对每位患者进行追踪并研究医疗行为对这些患者的影响。除此之外，他还公布医疗结果，让公众了解医疗结果，以及医疗行为对医疗结果的影响。在他出版的一本名为《AStudyiHoitalEfficiecy》著作中，他公布了1911～1916年，在他自己医院出院的337名患者中，累计发现了123例医疗错误。科德曼医生建立起来一套系统，即通过对患者的每一个诊断和治疗进行详细地记录，并对患者进行追踪，由此了解患者在医疗诊疗服务的过程中和服务后的状况是否有所改善。科德曼医生当时创立的医疗质量系统核心包括“最终医疗结果卡片”和“最终不完美结果的解释”。在科德曼医生创立的系统中，每个患者都有自己的“最终医疗结果卡片”，并在卡片上记录“患者症状和情况”、“医生认为造成症状的原因、诊断结果以及治疗方法的依据”、“治疗计划”、“出院时的诊断”、和“患者后续每年的结果”。除了患者“最终医疗结果卡片”以外，科德曼医生还对每个“不完美”的结果进行分析，归类成以下6个原因之一：①缺乏知识和技能；②缺乏手术时的判断能力；③缺乏照护和应有的设备；④缺乏诊断技能；⑤不能治愈的疾病；⑥患者拒绝治疗。科德曼医生曾经这样评价医疗质量改善的方法和作用：“每一个医院都应该长时间去追踪每一个患者，来决定治疗是否成功；如果治疗不成功，就要探寻其中的原因，秉持这种态度以及参考寻查出的结果，以避免未来发生相似的失败。”科德曼医生的话可以归纳三个方面：用长期追踪的数据来评价和改进医疗质量；以往数据和案例只能作为避免未来失败之用，不能用于惩罚医务人员的证据；用数据和案例分析方法来寻查医疗质量问题的根本原因。科德曼医生提倡的利用医疗结果判断医疗质量以及改善医疗质量的理念可以说是对于“医疗质量”和“医疗质量管理”最早的定义。科德曼于1940年11月23日去世。半个世纪后，科德曼对医疗质量的追求和理念终于被后人所认可。JCI以他的名字命名“利用医疗结果提升医疗”的最高奖——科德曼奖——授予那些利用医疗结果评估并提升医疗质量和患者安全的医院。目前，无论是医院、第三方评估机构，还是政府监督部门对于医院质量的定义远远超过科德曼医生定义的“病人的实际的诊疗结果”，而是涵盖了诊疗结果、病人感受、医疗流程等方面的内容。美国健康与人口服务部门下属研究机构——医疗研究与质量办公室主任在2009年给美国参议院财政委员会的一份报告对“医疗质量”做了一个简要但又全面的定义：在任何时候让正确的病人在正确的时间接受正确的医疗服务。2009年，“医院医疗质量”第一次引起美国医疗界广泛重视，在美国医学研究院工作的三位学者出版了《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》。书名源于圣经中：犯错者为人，谅错者为神（Toerrihumatoforgive，divie）。书中揭示了因为医疗质量、医疗事故、院内感染造成的生命、财产、资源的损失和浪费，从而引发人们对医疗服务质量的重视。书中的一些数字和资料让读者对于医疗质量的状况触目惊心。例如，书中披露每年全美有98000例患者由于医疗错误死在医院，多于死于意外交通事故或乳腺癌和艾滋病等疾病。医疗错误造成的死亡在所有死亡原因中名列第5。根据“患者安全项目”1999年报告得出的结论，全美至少有150万起药物引起的医疗事故对患者造成了实际损害，而这些事故原本是可以避免的，2009年这一数字为至少130万起。美国医学研究院报告预测，全美每年由医疗事故造成的损失就达到170亿～290亿美元。在《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》出版之后，“医院的医疗质量”才引起包括大众在内广泛的重视。在西方一些发达国家已开始立法，采取多种方式来推动医疗质量与患者安全运动，已取得好的效果，并积累了不少值得推广的经验，尤其是全球患者挑战手卫生及安全的外科手术的发布和系列措施，效果明显。中国医院协会也致力于推动医疗质量和患者安全体系的建设，并积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，从2006年起连续发布《患者安全目标》。如2017年患者安全10大目标：正确识别患者身份；强化手术安全核查；确保用药安全；减少医院相关性感染；落实临床“危急值”管理制度；加强医务人员有效沟通；防范与减少意外伤害；鼓励患者参与患者安全；主动报告患者安全事件；加强医学装备及信息系统安全管理。根据美国密歇根大学医疗质量管理之父多纳伯迪昂的模型，综合来讲，医疗质量包括三个维度：结构、过程和结果。·结构层面：医务人员是否接受到质量管理方面的培训，医院的硬件、软件是否符合满足医疗质量的要求。·过程层面：医疗机构是否正确、及时地为患者提供需要的医疗诊疗服务；医院是否提供预防医疗以及为亚健康人群提供必要的医疗保健服务；医院内部的流程以及医务人员之间的交流，沟通，是否能够满足高质量服务的要求；患者在医院接受服务的经历是否和谐、满意。·结果层面：医疗服务结果和患者最终的结果，也就是大约100年前科德曼医生提出的“最终患者的结果”。第二节JCI起源与发展在1918年，美国外科学会开始对医院的标准流程与质量进行评审，也就是今天的联合委员会的医院认证的前身。标准化、规范化的医疗质量和服务流程对于医疗质量的保证和提高至关重要。在美国，对于医院质量和流程进行认证的机构主要代表是“联合委员会”。“联合委员会（TheJoitCommiio）”是一个非营利性组织，其使命是：“与各个利益相关方合作，评估医疗机构，激励医院为病人提供高质量与价值的服务。”“联合委员会”认证体系，即本书所说的JCI认证体系在规范美国医院以及其他医疗机构的质量、流程中起到至关重要的作用，而且在历史的长河中，对美国医疗机构的产生、发展、演变也意义重大。“联合委员会”的历史可以追溯到1917年。在1918到1920年，美国外科学会为医院标准化认证的权威机构，当时认证的标准仅一个页面，见图1-2。由于美国医学刚刚开始建立的时候，外科和妇产科在医院的服务占主导的地位，所以美国外科学会在医院建立的初期在标准化制定上有很大的话语权。图1-2美国外科学会医院认证标准从1920年开始，美国外科学会收到卡耐基基金会每年25000美元的捐赠，致力于医院标准化的过程。从1918年到1920年间，当时美国外科学会的主席奔走多方，说服当时的外科医生和医院集团，对于医院设施与环境进行标准化的规范。在那个时代，美国外科学会对医院进行标准化设计的主要目的包括：设备和设施能够满足医生进行手术和工作的医院环境（当时三分之二的住院病人是手术和分娩病人）；让医生在医院的权威性更大，使医院变成有医疗员工支持医生行医的场所；医院也成为监督医生不乱用处方权、不为病人提供过度医疗的监督机构。例如，医院的病历就能起到监督医生不过度医疗的作用。另外，医生之间互相监督也起到了很大的作用。至此，美国外科学会对于医院标准化一系列的举措就是“联合委员会”的前身。从美国医院发展的另一个方面来看，由于美国医院协会日益壮大，也希望把医院管理变得更加职业化。美国医院协会与美国外科学会对于医院的建设、管理、以及标准化的话语权的争夺就不可避免。1950年，美国医院协会向美国外科学会提出，要求后者把医院标准化认证项目转移到美国医院协会管理的范畴内。这项提议引发了对于医院标准化话语权的争论。由于医生是医疗服务的主体，早期的医院更是很多知名医生创建。加之，随着医学的发展，医院已经不仅仅是医生救助病人的场所，更成为医生培训下一代医生的实践基地。所以，医院的早期建设、管理、服务都是由医生，尤其是外科医生设定。美国医院协会提倡的医院管理者职业化加剧了医生与医院管理者之间的矛盾。美国医学协会更担心美国医院协会会影响其住院医生标准化培训项目的权利和管理，所以在1950年6月，美国医学协会与美国外科学会联手，组成委员会致力于医院建筑、管理和流程的标准化。最终，一个包括“美国医学协会”、“美国医院协会”、“美国外科学会”、“美国医师协会”以及“加拿大医学会”为代表组成的“联合委员会”宣告成立，该委员会开始继续行使美国外科学会对于医院标准化的工作，这就是现在“联合委员会”的由来。通过一段时间的磨合，最终新的医院标准化的委员于1951年12月被正式命名为“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital，JCAH）。该委员会从1952年正式开始行使职责。美国医学协会于1954年放弃其医院注册职能，医院认证联合委员会正式开始成为医院标准的唯一独立机构。“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital）于1987年改名为“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）。2007年，为了更加简明扼要的传达其职能、理念与信息，“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）在对其品牌、商标等一系列的改革中，把名字改为“联合委员会”（TheJoitCommiio）。这就是今天，我们通常看到的“联合委员会”的名字与认证金印章，见图1-3、图1-4。图1-3“联合委员会”名字图1-4“联合委员会认证”金印章截止到2016年底，全美有21000个医疗机构得到其认证，可以说，几乎所有的医疗机构都需要通过“联合委员会”的认证。每次认证的有效期是3年。“联合委员会”始于1917年，正如“联合委员会”的名字一样，其起源和发展由多个权威机构的贡献、协调、合作和博弈。这些机构包括：“美国外科学会”、“美国医院协会”、“美国医学协会”、以及“美国医师协会”。历史上，各个学会一起合作才能制定医院质量和流程的权威标准；医院质量管理的现实工作中也需要医院内许多部门协同合作和配合才能实现，并非一个部门可以完成。医院管理的理念、方法、文化和工具需要第三方机构的推广、教育和研究。第三节JCI认证的意义每一家通过JCI认证的医院，院长都会收到美国芝加哥“美国医疗机构评审联合委员会国际部”总部发来邮件。在邮件中说：非常高兴地通知您，某某医院通过JCI评审认证。在此，祝贺您以及贵院其他领导和所有员工，您们致力于持续改进医疗服务品质的努力得到了我们的认可。也许，致力于持续改进医疗服务品质就是JCI认证的意义所在。编者所在的医院于2015年4月以9.93分的高分通过了JCI认证。编者认为，医院通过JCI认证的实际意义在于：一、完善制度流程，建立标准化管理体系JCI标准要求医院所有管理制度必须建立在标准之上，其宗旨要求合适的人在合适的时间做合适的事，这就要求所有的医师及技术性较强的岗位人员皆需授权，所有的员工均需岗位考核，所有人员的绩效考核必须建立在质量与安全管理的基础之上。编者所在医院建立了以质量与安全管理为主导的专业委员会系统，定期开展专业质量与安全工作分析评估，由专家团队把脉专业工作，全员参与管理。JCI评审不仅要看医院的政策流程等文件资料与硬件设施是否符合标准要求，更看重其政策流程是否得到贯彻落实，服务过程是否与所写的政策流程一致。因此，从结构面入手，编者所在医院依据国际国内法律法规，形成严谨的政策与流程体系，并根据发展定期修正。在过程面，构建了完善的督查体系，强化过程监管，保证政策流程全面贯彻落实，确保“说、写、做”的一致性，亦即“做您所写，写您所做”。在结果面，量化了评估标准，保证了评价的客观性与准确性。还建立了便捷、开放、完善的不良事件通报与管理系统，构建了和谐严谨的医院安全文化，打造了符合JCI标准要求的现代医院管理模式。二、落实安全目标，筑牢质量与安全基础国际患者安全目标是患者安全的基本保障，针对识别患者、有效沟通、用药安全、手术安全、医院感染、防跌倒等患者安全管理的六个重要环节，不允许有“不符合”的衡量要素。为此，编者所在医院从体系着手，信息系统建立患者唯一号系统，即患者从第一次踏入医院开始就取得了一个专属的身份号码，以后无论是在门诊还是住院诊疗，所有的信息均记录在一个专属号内，方便了信息查询，避免了信息丢失，保证了患者健康记录的连续性。同时医院要求核对患者除了用掌上电脑条码扫描，还需采取全院统一的“患者+出生年月日”核对方式，并对询问方式做了具体的要求，以确保患者识别的唯一性，保证能够正确地识别出需接受服务与治疗的患者。为了保证沟通的有效性，编者所在医院采取了ISBAR（Itroductio-Situatio-Backgroud-Aemet-Recommedatio，ISBAR，下章将详细介绍）沟通模式，即“介绍-现状-背景-评估-处置及建议”模式进行标准化沟通，要求所有需要沟通的环节（交班、查房、病人交接等），医师之间、医护之间、科室之间、不同层级人员之间、不同类别工作人员之间等所有需要沟通的环节均需使用统一的沟通模式，避免信息的遗漏，保证交接无缝隙。并建立了危急值管理系统，确保重要医疗信息的有效沟通。为保证高警讯药品的管理安全，编者所在医院不允许临床科室将高浓度电解质等高危药品常备于病区，并在每只高危药品上设置了专属的醒目标识，电脑上输入高危药品也有对话框弹出提醒，要求使用时双人核对，确保高危药品管理与使用安全。医院所有静脉用药由静脉用药调配中心集中调配，从审方、排药、核对、配置、审核、运送所有环节均有条码扫描，全过程均可追溯操作者及完成时间。同时还引进了自动发药机及单剂量发药机，最大限度确保用药安全。为确保正确的手术部位、正确的操作和正确的患者，编者所在医院对手术部位标识方法、时间做了统一的规定，并对核查时机、方式做了具体的要求，进行手术或侵入性操作前必须开展time-out，即操作前由主刀医师主持，所有参与手术者暂停手头工作，一起核对患者身份、手术名称、手术部位与标识，确保正确的患者在正确的部位执行正确的手术。为了降低医疗相关感染的风险，编者所在医院采取和实施了国际认可的手部卫生指南，人人培训手卫生知识与方法，院领导带头示范落实手卫生要求，建立了标准化手卫生设施，成立了手卫生督查管理团队，督促临床医护人员手卫生的正确执行。走进编者所在医院手消毒剂随处可见，便捷可得。医院还进行宣传教育，引导患者及其家属与探视者进行手卫生。为了降低患者因跌倒受到伤害的风险，编者所在医院对所有的患者开展跌倒风险评估，对跌倒危险评估≥8分（儿童评估≥4分或4岁以下小儿）执行标准预防措施。对全院的卫生间进行改造，去除了进门坡度，全部改为了坐式马桶，设置了手扶支撑护栏与紧急呼叫铃；改善了地面清洁模式，避免了地面湿滑；在每一个稍高出地面的门槛前均有“小心台阶”的提醒。JCI的宗旨是最大限度保障患者的安全，医院全体员工包括保安、保洁、护工，均进行了CPR（心肺复苏术）的培训。同时成立了全院高级生命急救小组与休克复苏小组，24小时待命，在编者所在医院任何时间任何地点随时有意外发生，均能得到及时的救援与专业的急救。急救演练分区反复进行，在全院任意地点，只要发现有人倒地，任何人都可以进行现场徒手心肺复苏，并通过呼叫广播系统求助，责任区具有高级生命支持的急救人员会在5分钟内赶到。临床科室均成立休克复苏小组，对可能引起心跳骤停的危险信号进行早期识别，可以由年轻医生或护士，甚至家属提出要求来启动休克复苏小组的工作，早期介入救治，挽救了许多宝贵的生命。消防培训也是人人过关，所有科室均开展了消防演习，确保紧急状态下的有序疏散与控制。三、尊重患者，提供同质化无缝隙医疗服务尊重患者体现在一个个服务流程之中。走进编者所在医院电梯间等公共区域随处可见“请不要在公共场所谈论病情”的提醒。以前几个医师同处一室同时接诊几个病人，患者的隐私得不到尊重，为此医院对门诊进行了改造，实行独立诊室，一名医师一个诊室，一次只接诊一名患者，做到“一患一诊室”。住院病区多人病房患者之间也设置了隔帘，病区设置了病情交代谈话间。取消了传统的床头卡，病区一览卡上不再填写患者诊断。拿药、叫号系统均不显示患者全名。各科室配备了碎纸机，作废的医疗记录需经粉碎处理。患者的输液卡用后需对患者信息进行覆盖处理。从空间规划与流程上处处体现了对病人隐私权的保护与尊重。为了保证患者享受同质化的医疗服务，医院利用信息系统开展了70个病种的临床路径，实现了看病过程标准化，亦即不同医师只要病情相同，患者接受的医疗服务就会一样。人力资源管理实行授权及技术准入制度，强调专业人做专业事，并定期对其能力与水平进行考核与评估。对不同技术难度的手术、疾病及药品等进行分级管理。诊疗工作以患者病情的紧急程度决定医疗资源的分配，不以患者的支付能力及支付来源决策患者诊疗的适宜性。以前由于人手紧张，白天与夜间医护人员配比悬殊，导致夜间照护隐患加大，为了保证所有时间段患者享受到同质化的医疗服务，医院加大了夜间人力资源配备，改良了排班模式，保证了患者的诊疗照护需求。JCI标准强调医院应整合与协调所能及的医疗资源共同为患者提供整体的医疗服务，编者所在医院实行了整合医疗照护模式，成立了营养团队、疼痛管理团队、化疗团队、安宁团队、约束管理团队、跌倒防治团队、急救管理团队、输血管理团队、卒中管理团队、心梗管理团队、多发伤管理团队等，根据患者的需求规范启动与运作，有效整合与协调了医院专业资源，保证了最大限度满足患者诊疗的需求。由于医院的规模发展不能满足社会人群的诊疗需求，导致医院床位需求紧张，为了保证急危重症患者能够得到及时的诊疗服务，医院建立了出入院准备服务中心，对全院的病床进行了统筹集中管理。实行了预约管理制度，开通了电话、微信、自助机、医院网站、现场等多种形式的预约渠道，有效提高了医疗资源利用，降低了患者等候时间。为了保证有紧急需求的患者能够得到优先的评估与治疗，医院自主开发了检伤分级管理信息系统，对所有急诊患者开展了检伤分级及优先救治管理。四、风险预防，营造安全和谐医院文化医院组织全院所有人员学习PDCA戴明环管理方法，要求全院所有科室或部门，针对本科室或部门的重点工作、数量大的疾病种类、风险高的流程等，至少主动开展一项以上重点追踪的质控指标，持续改进工作质量与安全。编者所在医院开展质控指标126项，走进所有科室、部门均可看到科室质控指标的分析趋势图及改进措施，时刻提醒着我们：我们正在进步的路上，我们渴望改进与提升。JCI对于医院风险的管理强调的是预防，为了有效控制医院可能面临的风险，我们将风险管理工作前移，从风险评估入手，每年初针对医院目前可能面临的风险开展灾害脆弱性分析，针对高风险流程开展失效模式与影响分析，有效控制与降低风险。2015年针对风险高的婴儿失窃管理隐患，开展了失效模式与影响分析，从系统到硬件进行了全面完善，投入了婴儿智能追踪信息系统，有效降低了婴儿失窃的管理风险。针对已经发生的重大不良事件与警讯事件，45天内开展根本原因分析，更多地从系统上和管理上寻找原因，杜绝类似事件的再次发生。2014年3月编者所在医院神经内科发生了一例患者坠楼事件，我们立即组织了根本原因分析小组，现场调查，还原事件经过，运用流程图、鱼骨图、决策树等管理工具，找出两个根本原因，即设施安全隐患和心理评估的不足。进而开始从系统上进行改善，对全院的窗户进行抬高和限制；增加楼顶、天井等易坠落处的护栏和防护网；增加心理和自杀评估流程等等。改善后的医院，杜绝了自杀者的跳楼机会。为了规范医院员工行为，防范不当行为发生，正确处理好人与人之间的关系，医院成立了伦理委员会，维护患者与员工的尊严、权利、安全等，审查医疗新技术与科研的适宜性，开展伦理教育与培训，为员工提供行为准则，讨论行为的道德底线与伦理困境，指导员工正确处理人与人之间的关系，理清责任与义务，倡导简单健康的人际关系，营造安全和谐的医院文化。随着JCI工作的不断深入，原来屡次出现的小失误有效避免了，原本职责不清的领域终于得到厘清，原来增加的工作量养成习惯后变成了举手之劳，随之而来的是医疗服务质量的提高，病人与员工满意度的提高，社会美誉度的提高。如今踏进编者所在医院的大门，环境整洁，标识清晰，患者时时处处能感受到提供的服务的质量、安全和便捷，于细微处能感受医院的人文关怀，感到被尊重、被重视、被呵护。总之，JCI是一条质量不断完善之路。用编者所在医院院长的话说，“JCI评审通过后，仅仅是搭建起了国际医院质量与安全的框架与体系，并不代表医院所有的工作都很完善，如何提高医院质量，改善患者安全状况，后面还有很长的路要走。既然选择，就要坚持，医院将始终围绕‘以病人为中心’，不断改善医院质量与患者安全，质量改进将永无止境。”第二章国际患者安全目标自2011年1月1日起，所有接受JCI评审的医疗机构，都应执行且达到“国际患者安全目标（IteratioalPatietSafetyGoal，IPSG）”的要求。因此，符合IPSG是通过JCI认证必要条件之一。设置国际患者安全目标是为了促进患者安全，并得到切实的改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出现问题的领域，并针对这些问题提出以循证或专家共识为基础的解决方案。鉴于设计完善的系统对于提供安全、优质的医疗服务来说极为重要，因此国际患者安全目标已尽可能侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。只有这样，才可以保证医院相关运作流程和制度符合JCI认证标准中对国际患者安全目标的要求，并通过有效的监控措施，以保证在实际工作中能够执行，以确保患者安全，减少意外事件的发生。IPSG在JCI评审标准（第5版）共有10个标准，30个衡量要素。第一节正确识别患者一、案情概述【案例2-1】患者张某子宫切除术后，顺利被安置在一间只有两张病床的病房中恢复，床位是B。这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上的患者被转送另一间病房。不幸的是，两个班次交接的护士都没有记录这一床位的改变。因此，护士来到这间病房，只看见病床B上刚做完子宫切除手术的患者张某，没有核对她的身份腕带，径直将她转移至轮椅上，被送到超声检查室。被送到超声检查室后，患者感到下腹部痉挛性的剧烈疼痛，几乎晕倒。在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。患者当即被送到病房。然而，还没有人告诉医生所发生的患者识别差错和相应的后果。患者张某术后并发出血，行第二次手术予以修补。之后，她以医疗过失为由起诉了这家医院。法庭判定，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息，……。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.1医院应制定并实施相应的流程，以提高识别患者的准确性。（二）评审要求1.在诊断和治疗的任何场所，都要正确识别患者。（1）确认患者是准备接受治疗或服务的对象。（2）确认准备给患者所要提供的治疗或服务。2.防止在以下情况时发生身份识别错误：（1）患者在镇静状态、定向力障碍、没有完全清醒、昏迷或没有充分集中注意力时。（2）在住院过程中更换病床、房间或病房时。（3）患者感知觉障碍时。（4）因听力障碍或其他情况导致在确认自己身份时出现差错。3.患者接受处置或治疗时必须进行身份识别。这些处置或治疗包括：（1）在给药、输血、饮食治疗、放射治疗、手术之前。（2）在采血、采集标本、执行心导管、放射诊断之前。（3）在置放静脉通道、血液透析之前。4.至少使用两种患者身份识别的方法（不包含床号和病房号），如门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。5.针对特殊情况下的患者身份识别，医院应制定相应流程。如，当昏迷或意识混乱/定向力障碍且无任何身份识别信息的患者到达医院时；新生儿出生后父母还未取名以及其他情形时。该流程应考虑到这类情况，员工应在这些特殊情况下执行该患者身份识别流程，以避免出现差错。6.通过多部门共同协作制定制度和流程，使其能够适应涉及所有身份识别的情况。三、实战策略据世界卫生组织发布的关于患者安全的10个事实表明，与航空和核工厂等据认为风险较高的行业相比，医疗机构的风险要高得多。旅客在飞机上受到伤害的概率仅为百万分之一，而即使在发达国家，每10名患者即有1人在接受医院治疗时受到伤害。这些伤害可以是一系列失误或事故造成的，其中身份识别是其中最常见的问题。大者有因此做错手术、输错血导致严重并发症乃至死亡；小者有发错报告单等。几乎没有人能在其从医生涯中完全避免这类错误。患者安全目标从身份识别开始，有其重要意义。在患者身份识别上，编者所在医院采取以下策略。（一）使用两种患者身份识别的方法1.患者身份信息的采集和录入。（1）来院就诊的患者必须如实填写门诊病历的身份信息；持二代身份证的患者可直接扫描录入身份信息；住院患者须如实填写入院通知单上的信息。（2）住院患者由住院处工作人员核对患者姓名、出生日期、年龄、性别、身份证号、家庭住址和医保类别，并打印条码身份腕带。（3）患者或家属持有效证件可到住院处纠正电脑中的错误信息，住院处工作人员必须协助患者纠正错误信息。（4）每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页的患者姓名、出生日期、性别、诊断等信息是否与患者住院证、腕带上的信息相符合，并为患者佩戴身份腕带。2.门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。病床号不能作为患者身份识别码。3.新生儿身份识别码为妈妈姓名+之子/女+出生日期，双胞胎为妈妈姓名+之大/小子/女+出生日期，新生儿姓名确定后，对腕带上信息进行更新。4.急诊抢救室各种身份不明患者，如昏迷、“三无”人员（“三无”指无身份，姓名和居住地；无家属或单位；无经济来源的患者）等，由急诊分诊护士临时命名其身份识别码：无名氏+年度流水号（年度2位尾数加三位数流水号），如无名氏14001，在患者进入抢救室时记录在腕带上。待患者身份确认后由值班护士进行更新。（二）佩戴身份腕带1.所有住院患者、新生儿、手术患者、昏迷和无自主能力的急诊抢救患者、语言障碍患者，必须使用腕带。2.腕带上应标明病区、患者姓名、性别、出生年月日。腕带上的信息来自门诊患者及其家属、患者就诊卡、门诊工作站、住院工作站。腕带信息填好后必须由两名护理人员核对后方可使用；若损坏、丢失或信息不符需更新时，需经两人重新核对。3.新生儿出生前应预先准备临时腕带，出生后立即佩戴，然后再进行其他操作。4.佩戴腕带前要确认佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。一般佩戴在左手腕。视情况选择右手腕、脚腕。腕带为一次性使用。5.佩戴腕带前，要询问患者与腕带上信息进行核对。在核对识别码时，要主动询问患者，让患者回答，然后将患者回答与信息进行核对。例如：问“您叫什么名字？”而不是直呼其名。（三）医护人员给患者进行任何诊断治疗、操作、处理等医疗服务时，都必须要根据患者两种身份识别码正确识别患者。（四）对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志。（五）患者两种识别码必须与药袋、血袋或试管等医疗物品上的识别码一致。（六）若患者失能无法回答或无法表达自己身份时，可请其亲属协助辨识患者姓名、出生日期。（七）若患者语言无法与医护人员沟通时，须安排合适的翻译人员，以协助患者沟通。如何持之以恒执行身份识别制度？医院通过JCI认证后，继续保持身份识别制度执行不是一件容易的事，不少人会觉得这是一种形式，或者觉得是累赘，甚至患者也会觉得麻烦。在2015年12月5日召开的上海JCI共享会上，参会者就“后JCI时代”如何维持身份识别向JCI的总裁兼首席执行官PaulaWilo女士提出了困惑：谈到医院安全，高可靠性，总是爱和核电、航空业比，但编者认为两者是不同的。飞机起飞前的核对，不管怎样机械重复，机器仪表是不会有任何情绪反应的。人就不一样，比如护士给患者打针，问患者姓名出生年月日，患者会有情绪反应：你前天问，昨天问，上午问，下午还问，你有病啊！这种情绪反应会影响到治疗依从性，乃至影响到治疗的效果。对于JCI标准中严格甚至有点刻板的各种流程比如身份识别，是不是有灵活点的、人性化点的空间呢？说白了，是不是有时候可以省略掉身份识别？PaulaWilo很干脆地说，不！对于规定的情况，必须每个人每一次都执行流程；因为在这一点上犯了太多的错误，有太多的教训。PaulaWilo干脆说“No”的语气使人警醒，这就是以后要说和做的，身份识别不能打折扣，它就是一个刻板的流程。四、案例分析与解答通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的1个案例，看如何解答。《患者身份识别制度》规定：①急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志；②对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。在案例2-1中反映了多个环节的安全漏洞，护士没有记录苏醒室患者的床位改变，护士没有核对患者的身份腕带，更不幸的是，超声检查医护人员也没有核对患者的身份腕带。正如法庭确认，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息。第二节增进有效沟通一、案情概述【案例2-2】患者，女，29岁。2012年7月27日住院治疗视觉错乱和头痛。当时，她已经怀孕7个月。入院第2天，患者癫痫大发作。晚上10时55分，护理人员发现患者软弱无力、神志不清、口吐白沫和面色苍白。但是，护理人员一直拖延了20分钟，才电话通知神经科医生和产科医生。神经科医生说，他在11时15分在电话中下达了给患者使用大伦丁的口头医嘱，但是，护士没有执行这项医嘱。患者声称，当时接到这个口头医嘱的护士要下班，没有给药，也没有把医生的口头医嘱告诉接班护士。后来，患者至少又发生了2次癫痫大发作。每次发作的时候，胎心率都有减慢。11时55分，胎儿剖宫产娩出。出生时，新生儿似乎没有什么问题，但是，在新生儿病室发生了感染，而且发展为败血症休克。在法庭审理时，患儿已经6岁，大脑麻痹，痉挛性四肢瘫痪。患者控诉，癫痫发作时胎儿缺氧使新生儿“受伤”，而且促发败血症。判决结果是医院赔偿。【案例2-3】患者，男，48岁，因恶心呕吐到某家医院消化科就诊。接诊医生考虑到患者就是恶心呕吐，暂时没有其他的表现，给他开了必要检查，并给予了一些对症治疗。因为按照这家医院的规定，化验单是下午4时以后，就是当天查的化验单下午4时以后可以取。患者想等明天来了拿化验单，再看这个医生。因此患者回家了。患者回家后在当天下午3时就昏迷了，送其他医院抢救，幸运的是，抢救过来了。实际上，这个患者是一个糖尿病酮症酸中毒的患者，但是他之前，没有人给他诊断过糖尿病，以往也没有这个酮症酸中毒的病史。因此，这次他又是仅仅以恶心呕吐为主要临床症状就诊。应该说，这名消化科医师还是很全面的，开了全面的检查，其中包括血糖，包括尿酮体。因此，还是为他很快地做出了诊断。但是呢，这名患者为什么没有等到检查结果出来呢，因为他等不到，他觉得等到下午4点没有必要。但是，实际上所有的诊断结果在上午11点左右就已经从机器里出来了，检验科的人员已经接触到了这些结果。这恰恰是因为这家医院欠缺能够用于门诊患者的危急值报告制。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.2医院制定并实施相应的流程，以增进医护人员间口头和（或）电话沟通的有效性。IPSG.2.1医院制定并实施相应的流程，以报告诊断性检查的危急值结果。IPSG.2.2医院制定并实施相应的流程，以促进交接沟通。（二）评审要求增进有效沟通的目标是通过有效沟通以减少差错从而改善患者安全。沟通要及时、准确、完整、毫不含糊，易于被对方明白。同时，防止在口头医嘱或电话医嘱时出错；医院相关部门要共同制定有效沟通的制度和程序，以增进有效沟通。在这一节，重点关注口头医嘱、电话沟通、危急值报告、医护人员之间患者交接沟通。1.及时、准确、完整、清楚且易于理解的高效沟通可减少错误，改善患者安全。沟通可通过电子、口头或书面形式进行。最容易出错的沟通是以口头和电话方式传达医嘱。由于口音、方言和发音的不同，听者可能很难理解医生的嘱咐。例如，发音相似的药品名称和编号（例如，红霉素与罗红霉素，4与10）会影响医嘱的准确性。背景噪声、外界打扰、不熟悉的药品名称和术语往往会加重该问题的严重性。因此，限制口头医嘱。仅限于在紧急状况危及患者生命时（如：检查检验有异常危急值，或临床症状危及生命时），电话口头医嘱；在急救或施行无菌技术时，现场口头医嘱。2.诊断性检验/检查的危急值报告，是患者安全相当重要的一个环节。这些诊断性检验/检查包括，但不限于：实验室检验、影像医学检查、超声检查以及心脏诊断检查。这些报告也包括在床边的检验/检查，如POCT（PoitofCareTetig，POCT指在患者旁边进行的临床检测）、移动式的影像检查、床边的超声检查或是经食管超声心动图。若结果显著超出正常范围，则表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。3.任何患者治疗交接都可能出现沟通问题，并导致不良事件的发生。病房内其他活动造成的沟通中断以及注意力分散都会妨碍对重要的病历进行清晰的交流。为使患者医疗、护理相关的重要信息（包括患者身份、健康状况、治疗计划及患者反应等）在医护人员之间、院内不同科室之间交接时得以正确传递，运用ISBAR标准化沟通方式进行交接沟通，以确保患者安全及提供有效的连续性照护。三、实战策略（一）口头医嘱医务人员之间的沟通最常见的一个场景是口头医嘱。在做JCI之前，医疗核心制度中实际上已经对口头医嘱做了规定，但流程不够清晰，也没有包括电话口头医嘱；最大的问题是，在实际工作中并没有认真落实。因此，在医疗纠纷案例中不时可以看到医生没有认真观察术后病情，听了护士汇报后即开口头医嘱，而护士也习惯性地执行。医生因为查房或收治患者而忙碌时，更容易开口头医嘱，而护士也习惯于“体贴”执行。口头医嘱制度与流程非常简单。其关键之一在于严格限定了适用情景，即仅限于急救或施行无菌技术时。关键之二在于强调记录和复述，以确保执行无误。关键之三在于设定了严格的时限，如，下口头医嘱的医师必须于抢救及无菌操作结束后6小时内完成书面医嘱；开电话口头医嘱者则必须在24小时内在下级医生的医嘱上冠签。然而，比这一切都更为关键的是，强调护士的责任！护士是医嘱的执行者，往往碍于情面或屈服于医生的威严而执行不符合规定的口头医嘱。编者所在医院在进行口头医嘱制度的培训时，会重点强调医嘱执行者的同等责任，并以医疗纠纷实例来现身说法。必须形成这样的文化，护士不敢执行口头医嘱，否则就要冒医疗纠纷同等责任的风险。（二）危急值报告制度危急值报告制度是每个医院本来就有的制度，但是，这制度也一样易流于纸上和墙上；JCI强调的是真正地落实。怎样才能真正地落实？仍然是从结构、过程、结果三个方面来体现。在结构层面，首先要确定什么是危急值。通俗理解，危急值是指必须紧急处理的异常检查结果，包括化验、影像、病理、心电图等。如血钾正常值是3.5～5.5mmol/L，当小于2.5或大于6.5mmol/L时，不及时处理就会危及生命，这就是危急值。编者所在医院确定了四十几个危急值（见表2-1）。其次，怎样通报？必须制定明确的通报流程。流程中很容易忽略的一个环节是通报前的核查确认，就是说，作为检查科室，在你通报之前，必须确认所通报的危急值是准确的。我们曾经有一起纠纷，通报了一个血钾高达8.5mmol/L的危急值，临床医生并没有进行任何处理，因为这是一个溶血标本，标本根本就不合格，血钾值之所以高是因为细胞内的钾释放出来了。像这种危急值就不应该简单的通报，而是应该让临床重新抽取一个标本。确定真的是危急值，然后再通报。通报是通过手机短信平台，发到医生的手上，医生必须在规定时限内回复“Y”，表示“我知道了”这就算完成了通报。但是，门诊患者的危急值通报却很难完成。因为，医生可能不在医疗现场，或者即使知道了危急值也无法找到患者（离开了医院或诊室）。这怎么办？JCI的精髓是“以患者为中心”，这也是解决任何难题的无上秘诀。从患者的角度，我们来看看如何解决这个难题。很简单，无论怎样的情况，门诊患者自己是可以得到检查报告的。危急值可以直接通报给患者本人，挂号时就录入患者手机号，以短信发给患者；同时，在报告单上注明“病情处于危急状态，请即刻到中心医院急诊科就诊”。由急诊科医生接手处理这个危急值。这一方法是JCI总部专家建议的，深得JCI精髓。但是，实际操作仍然有困难，因为患者留的手机号码往往是错的，或者根本就不留。我们改为失效后报告给客服中心或行政值班人员，再进行医生和患者的追踪。完成通报并不是终点，关键的是如何及时处理危急值。医生得知危急值后，必须第一时间到患者床前，进行评估、处理（开医嘱），并观察处理效果，把这一切记录下来，这才叫处理完毕。这一过程通过网络进行确认，1小时内完成处理。临床上很多危急值虽然处理了，却没有记录，导致很多纠纷的败诉。完成记录，并不是完成上级逼迫的任务，而是保护医生自己所必须做的事。处理的结果除了是否及时外，还要看处理本身是否合理。这一过程必须通过专家的审查。编者所在医院可以通过网络系统得到全部的数据，然后抽查，统计危急值处置的合理率。在结构面，确定了危急值范围、危急值报告流程、短信平台和网络监控、专家审核系统。接下来就是落实和督查。在过程面监测三个指标就可以了：通报完成率、及时处理率、处理合格率。三个指标的监测和分析数据必须进行公示，才会起到效果。公示不仅仅在简报上，而是在医院QQ群上进行实时播报，使得几乎每个员工都清楚地知道三个率的现况，清楚地知道要如何改进。这就是PDCA。PDCA是英语单词Pla（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Actio（纠正）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。JCI的本质仍然是“以患者为中心”，此外没有第二个本质。患者并不关心你的三个率，患者关心的是这三个率的提高是否有助于患者的安全。这体现在最终的死亡率。对死亡率进行原因分析，因危急值通报缺陷导致的死亡率是否下降，这才是终点，这叫结果面。结果面是危急值报告制度的落实及其效果的终极反应。然而，仅仅懂得结构、过程和结果三个面，懂得“以患者为中心”，还不能说就懂得了JCI。通过不断地培训、督查，加上网络的完善升级，使危急值1小时内处置回复率缓慢而艰难的上升。这一指标在编者所在医院2014年7月时只有44%，到11月份达到93%，这一成绩可以坦然面对国际评委了吧。事实上，评委确实给予了好评。但是，他问，还有没有改进的空间呢？我们说，下一个PDCA循环我们将努力达到100%。评委说，这还不够，危急值不能只关注后面的这一段，标本送达检验科之前的时间也应该进行管控。评委的这一提醒使我们豁然开朗。我们所做的危急值指标，不能成为一种秀，无论我们的品质管理工具应用的试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-03 jci国际学术医学中心 jci中国医院

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作者：张杰出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXTJCI实战--医院的知与行试读：版权页图书在版编目（CIP）数据JCI实战：医院的知与行/张杰主编.—北京：人民卫生出版社，2017ISBN978-7-117-24733-7Ⅰ.①J…Ⅱ.①张…Ⅲ.医院-标准化管理中国Ⅳ.①R197.32中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第155831号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！JCI实战——医院的知与行主编：张杰出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年2月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-24733-7策划编辑：王凤丽责任编辑：王超打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介张杰，男，1963年生，博士、博士后，教授、主任医师、博士生导师。享受国务院特殊津贴专家、湖北省有突出贡献中青年专家、楚天学者、肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室主任。长期从事临床医疗、教学、科研及其管理工作，曾先后荣获全国先进工作者、“全国五一劳动奖章”、全国优秀科技工作者、中国医师奖和中国医院优秀院长奖等称号。2008年担任湖北省黄石市中心医院院长，2015年担任鄂东医疗集团党委书记、总院长。分别于2015年4月带领湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院高分通过了JCI认证，成为湖北省首家JCI认证的医院。2016年又通过三项单病种（急性心肌梗死、脑卒中、慢性肾病）的临床医疗项目CCPC认证和国际信息化HIMSS6级认证。2017年4月带领鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院通过JCI认证，成为湖北省第二家JCI认证的医院。2017年5月，鄂东医疗集团黄石市中心医院荣膺“全国五一劳动奖状”单位。编者的话某天中午13时许，一辆客运交通车快速驶入医院急诊通道。车刚停稳，分诊护士和护工推着急诊床已经来到客运交通车门口，车上有一名持续胸痛的乘客且无家属陪伴，评估病情为一级，2分钟后患者已经被送达抢救室，10分钟内完成了该急诊患者的基本抢救措施、床边检查、采血等，在床边，急诊医师还与心内科医师共同评估了这名46岁急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者，第35分钟患者离开急诊，A级转运送往导管室，第67分钟经皮冠状动脉介入治疗手术顺利完成，B级转运患者到重症监护病房。一切服务以患者的救治与安全为前提，无论患者有无陪伴在场、也不论白天还是深夜，只要患者到达了医院就可以得到医院提供的24小时标准化、同质化服务。人们常说细节决定成败，这些细节人们可能不常关注：病区护士在配药时，工作服外套着一件红色的小马夹，上面写着：“请勿打扰”。它时时提醒着旁人，在护士配药时，不要打扰，因为这个时候被打扰，就容易出差错；医院的每一间厕所，干净明亮，每个蹲位都安装有伸手可及的红色紧急呼叫器，确保如厕人员出现状况时能及时呼救并得到及时救护；院内所有通道都采取无障碍设计，重要通道建有连廊；建筑及公共器材阳角均装有防撞条，凡坡度超过30°的地方都加装了扶手，“小心台阶”“小心滑倒”的绿色标识随处可见；病房洗漱间安有防滑垫，保洁员在处理湿滑地面时会放置黄色警示标牌，病区过道里有应对防滑的急救处理包；为降低医院交叉感染的风险，凡是有可能产生接触的区域都放置了“免洗手消毒凝胶”，并贴有“6步洗手法”；医院对包括保洁、保安、电梯操作工等在内的所有工作人员，进行心肺复苏术培训，全体员工都持有心肺复苏术培训合格证。任何一位来院人员，在医院任何一个角落、任何时间点突发意外，本院目击者都能够迅速判断并及时实施心肺复苏术，其他目击者也能够快速拨打院内急救电话，急救责任区域内的急救小组会在5分钟内赶到现场接管急救；……JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会）标准是目前全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和管理的国际水平，如前述描述的医疗救治和服务的不同“场景”，实际上反映的就是JCI基本要求的缩影。JCI的精髓，是医院的质量和安全，体现在医院服务和管理的细节之中，它彰显的是以病人为中心的关怀，营造的是无处不在的医院安全文化氛围。截至2017年3月25日，全国已累计有79家医院通过了JCI认证。据有关统计数据分析，从2003年国内首家医院通过JCI认证开始到现在，十四年来通过JCI认证的医院逐年增多，尤其是近3年全国有50家医院通过JCI认证，增加更加明显，这足以说明JCI认证越来越多地引起各家医院的高度重视。借鉴JCI认证为推手，进一步强化内涵建设、促进质量和安全已经成为医院发展的共识。湖北省鄂东医疗集团于2015年3月成立，由黄石市中心医院、黄石市中医院和黄石市妇幼保健院组成，其公益性事业单位性质不变。2015年4月，鄂东医疗集团黄石市中心医院是全国第42家、湖北省第一家通过JCI认证的综合性三级甲等医院；2017年4月，鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院又通过了JCI认证，是鄂东医疗集团第二家，也是湖北省第二家JCI认证医院。鄂东医疗集团在推动品质化战略过程中，把JCI认证作为其中的一个推手，在学习、理解、消化和吸收过程中，从JCI认知、理念转变、制度和流程的制定、培训执行、督促落实效果并不断完善等，到最后迎接国际评审委员5天的评审，经历了一个“从头到脚”的过程，即观念改变到行为约束的艰辛历练过程，也是深刻理解医疗质量、构建医院安全的嬗变过程。用一位集团员工的话说，是一个相知，相识，到相爱的过程。《JCI医院评审标准》（第5版）评审标准共有304条标准，1217个衡量要素。在引入JCI标准的初期，我们对标准与衡量要素的理解，只停留在字面上，缺乏对其内涵与延伸的认识。然而，自信与执着，不仅让我们逐步理解了JCI的精髓，还高分通过了JCI评审。为了让更多的人们能够尽快了解JCI各章节、标准和衡量要素，集团组织各章节负责人，结合切身的经历、采用一些鲜活的案例，撰写了《JCI实战——医院的知与行》。该书共15章，开篇概述了JCI，接下来的14章对《JCI医院评审标准》（第5版）进行了解读，力求做到正确理解、语言简明，通俗易懂，便于理解和执行。由于撰写时间比较紧、深刻理解程度及其写作水平有限，不到之处敬请谅解，我们努力不断完善和提高。质量改进永远在路上，没有最好，只有更好。追求医疗品质之路，就是一个没有终点的旅程。医院初次通过JCI认证，不能说医院质量和安全就好了，仅仅是开始建立了一个涉及“以病人为中心”的质量和安全构架体系，还需要不断努力、不断完善，并且持之以恒坚持下去，只有这样才能改变员工的素养，使病人的就医体验有获得感。本书收稿之时，恰逢JCI评审标准第6版出版了，并将在2017年7月1日正式生效。我们粗略比较了第5版和第6版标准的异同，结合我们自己的理解，在本书最后增添了一个补记，或许对大家有所帮助。但愿该书的出版，能够对强化医院内涵建设的管理者、拟开展JCI认证医院的员工，具有一定的实践指导与借鉴作用。最后，感谢全体撰写者的共同努力，感谢集团全体员工在不断追求品质过程中所付出的辛勤汗水。还要感谢台湾彰化基督教医院陈秀珠博士、教授及其团队多年来给予的帮助和指导。编者2017年5月第一章JCI概述JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会，下同）是美国医疗机构认证联合委员会（JoitCommiiooAccreditatioofHealthcareOrgaizatio，简称JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。在认证过程中，大家通常把这一系列的标准和执行细则用JCI代替，就通称为JCI。JCI关注的焦点是患者安全，患者安全又依赖于医疗照护全过程的质量，即我们通常所说的医疗质量。那么，什么是医疗质量呢？第一节医疗质量医疗质量的定义外延和内涵有很多。不同的机构对于质量的定义也有所不同。目前，还没有一个统一的医疗质量严格的定义。谈到医疗质量，就得从一个改变医疗质量历史的医生说起，这位医生就是美国外科学会科德曼医生（Dr.Codma），见图1-1。图1-1科德曼医生科德曼医生于1869年12月30日出生于马萨诸塞州的波士顿，1895年毕业于哈佛医学院，毕业后一直在麻省总医院行医。1902年，年仅33岁的他就成为麻省总医院助理教授，并于1903年被选举为临床外科协会（美国外科学会的前身）的创始成员。1914年科德曼为了抗议麻省总医院依靠年资晋升的系统，宣布从麻省总医院辞职。辞职后，他立即写信给医院董事会，建议董事会聘任他为外科主任，理由是他比其他医生的医疗质量更好。麻省总医院董事会认为此行为“不可理喻”。1915年1月6日，当时作为沙福克郡医疗协会主席的科德曼召集会议，讨论“如何评估医疗质量，并确保患者为医疗服务付出的费用物有所值”。在会议上，他用一幅漫画赤裸裸地讽刺了当时的哈佛医学院、麻省总医院以及知名医院靠名气吸引患者的现实。这些医院没有把真实的诊疗结果与医疗质量公诸于众，让患者盲目地追随医院名气却无法对医生进行选择。科德曼从麻省总医院离职后，他自己创办了一家小医院。在这家医院中，他坚持实践最终医疗结果的理念，并把他自己的医院命名为“最终结果医院（EdReultHoital）”。具体来讲，最终医疗结果的理念，就是对每位患者进行追踪并研究医疗行为对这些患者的影响。除此之外，他还公布医疗结果，让公众了解医疗结果，以及医疗行为对医疗结果的影响。在他出版的一本名为《AStudyiHoitalEfficiecy》著作中，他公布了1911～1916年，在他自己医院出院的337名患者中，累计发现了123例医疗错误。科德曼医生建立起来一套系统，即通过对患者的每一个诊断和治疗进行详细地记录，并对患者进行追踪，由此了解患者在医疗诊疗服务的过程中和服务后的状况是否有所改善。科德曼医生当时创立的医疗质量系统核心包括“最终医疗结果卡片”和“最终不完美结果的解释”。在科德曼医生创立的系统中，每个患者都有自己的“最终医疗结果卡片”，并在卡片上记录“患者症状和情况”、“医生认为造成症状的原因、诊断结果以及治疗方法的依据”、“治疗计划”、“出院时的诊断”、和“患者后续每年的结果”。除了患者“最终医疗结果卡片”以外，科德曼医生还对每个“不完美”的结果进行分析，归类成以下6个原因之一：①缺乏知识和技能；②缺乏手术时的判断能力；③缺乏照护和应有的设备；④缺乏诊断技能；⑤不能治愈的疾病；⑥患者拒绝治疗。科德曼医生曾经这样评价医疗质量改善的方法和作用：“每一个医院都应该长时间去追踪每一个患者，来决定治疗是否成功；如果治疗不成功，就要探寻其中的原因，秉持这种态度以及参考寻查出的结果，以避免未来发生相似的失败。”科德曼医生的话可以归纳三个方面：用长期追踪的数据来评价和改进医疗质量；以往数据和案例只能作为避免未来失败之用，不能用于惩罚医务人员的证据；用数据和案例分析方法来寻查医疗质量问题的根本原因。科德曼医生提倡的利用医疗结果判断医疗质量以及改善医疗质量的理念可以说是对于“医疗质量”和“医疗质量管理”最早的定义。科德曼于1940年11月23日去世。半个世纪后，科德曼对医疗质量的追求和理念终于被后人所认可。JCI以他的名字命名“利用医疗结果提升医疗”的最高奖——科德曼奖——授予那些利用医疗结果评估并提升医疗质量和患者安全的医院。目前，无论是医院、第三方评估机构，还是政府监督部门对于医院质量的定义远远超过科德曼医生定义的“病人的实际的诊疗结果”，而是涵盖了诊疗结果、病人感受、医疗流程等方面的内容。美国健康与人口服务部门下属研究机构——医疗研究与质量办公室主任在2009年给美国参议院财政委员会的一份报告对“医疗质量”做了一个简要但又全面的定义：在任何时候让正确的病人在正确的时间接受正确的医疗服务。2009年，“医院医疗质量”第一次引起美国医疗界广泛重视，在美国医学研究院工作的三位学者出版了《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》。书名源于圣经中：犯错者为人，谅错者为神（Toerrihumatoforgive，divie）。书中揭示了因为医疗质量、医疗事故、院内感染造成的生命、财产、资源的损失和浪费，从而引发人们对医疗服务质量的重视。书中的一些数字和资料让读者对于医疗质量的状况触目惊心。例如，书中披露每年全美有98000例患者由于医疗错误死在医院，多于死于意外交通事故或乳腺癌和艾滋病等疾病。医疗错误造成的死亡在所有死亡原因中名列第5。根据“患者安全项目”1999年报告得出的结论，全美至少有150万起药物引起的医疗事故对患者造成了实际损害，而这些事故原本是可以避免的，2009年这一数字为至少130万起。美国医学研究院报告预测，全美每年由医疗事故造成的损失就达到170亿～290亿美元。在《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》出版之后，“医院的医疗质量”才引起包括大众在内广泛的重视。在西方一些发达国家已开始立法，采取多种方式来推动医疗质量与患者安全运动，已取得好的效果，并积累了不少值得推广的经验，尤其是全球患者挑战手卫生及安全的外科手术的发布和系列措施，效果明显。中国医院协会也致力于推动医疗质量和患者安全体系的建设，并积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，从2006年起连续发布《患者安全目标》。如2017年患者安全10大目标：正确识别患者身份；强化手术安全核查；确保用药安全；减少医院相关性感染；落实临床“危急值”管理制度；加强医务人员有效沟通；防范与减少意外伤害；鼓励患者参与患者安全；主动报告患者安全事件；加强医学装备及信息系统安全管理。根据美国密歇根大学医疗质量管理之父多纳伯迪昂的模型，综合来讲，医疗质量包括三个维度：结构、过程和结果。·结构层面：医务人员是否接受到质量管理方面的培训，医院的硬件、软件是否符合满足医疗质量的要求。·过程层面：医疗机构是否正确、及时地为患者提供需要的医疗诊疗服务；医院是否提供预防医疗以及为亚健康人群提供必要的医疗保健服务；医院内部的流程以及医务人员之间的交流，沟通，是否能够满足高质量服务的要求；患者在医院接受服务的经历是否和谐、满意。·结果层面：医疗服务结果和患者最终的结果，也就是大约100年前科德曼医生提出的“最终患者的结果”。第二节JCI起源与发展在1918年，美国外科学会开始对医院的标准流程与质量进行评审，也就是今天的联合委员会的医院认证的前身。标准化、规范化的医疗质量和服务流程对于医疗质量的保证和提高至关重要。在美国，对于医院质量和流程进行认证的机构主要代表是“联合委员会”。“联合委员会（TheJoitCommiio）”是一个非营利性组织，其使命是：“与各个利益相关方合作，评估医疗机构，激励医院为病人提供高质量与价值的服务。”“联合委员会”认证体系，即本书所说的JCI认证体系在规范美国医院以及其他医疗机构的质量、流程中起到至关重要的作用，而且在历史的长河中，对美国医疗机构的产生、发展、演变也意义重大。“联合委员会”的历史可以追溯到1917年。在1918到1920年，美国外科学会为医院标准化认证的权威机构，当时认证的标准仅一个页面，见图1-2。由于美国医学刚刚开始建立的时候，外科和妇产科在医院的服务占主导的地位，所以美国外科学会在医院建立的初期在标准化制定上有很大的话语权。图1-2美国外科学会医院认证标准从1920年开始，美国外科学会收到卡耐基基金会每年25000美元的捐赠，致力于医院标准化的过程。从1918年到1920年间，当时美国外科学会的主席奔走多方，说服当时的外科医生和医院集团，对于医院设施与环境进行标准化的规范。在那个时代，美国外科学会对医院进行标准化设计的主要目的包括：设备和设施能够满足医生进行手术和工作的医院环境（当时三分之二的住院病人是手术和分娩病人）；让医生在医院的权威性更大，使医院变成有医疗员工支持医生行医的场所；医院也成为监督医生不乱用处方权、不为病人提供过度医疗的监督机构。例如，医院的病历就能起到监督医生不过度医疗的作用。另外，医生之间互相监督也起到了很大的作用。至此，美国外科学会对于医院标准化一系列的举措就是“联合委员会”的前身。从美国医院发展的另一个方面来看，由于美国医院协会日益壮大，也希望把医院管理变得更加职业化。美国医院协会与美国外科学会对于医院的建设、管理、以及标准化的话语权的争夺就不可避免。1950年，美国医院协会向美国外科学会提出，要求后者把医院标准化认证项目转移到美国医院协会管理的范畴内。这项提议引发了对于医院标准化话语权的争论。由于医生是医疗服务的主体，早期的医院更是很多知名医生创建。加之，随着医学的发展，医院已经不仅仅是医生救助病人的场所，更成为医生培训下一代医生的实践基地。所以，医院的早期建设、管理、服务都是由医生，尤其是外科医生设定。美国医院协会提倡的医院管理者职业化加剧了医生与医院管理者之间的矛盾。美国医学协会更担心美国医院协会会影响其住院医生标准化培训项目的权利和管理，所以在1950年6月，美国医学协会与美国外科学会联手，组成委员会致力于医院建筑、管理和流程的标准化。最终，一个包括“美国医学协会”、“美国医院协会”、“美国外科学会”、“美国医师协会”以及“加拿大医学会”为代表组成的“联合委员会”宣告成立，该委员会开始继续行使美国外科学会对于医院标准化的工作，这就是现在“联合委员会”的由来。通过一段时间的磨合，最终新的医院标准化的委员于1951年12月被正式命名为“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital，JCAH）。该委员会从1952年正式开始行使职责。美国医学协会于1954年放弃其医院注册职能，医院认证联合委员会正式开始成为医院标准的唯一独立机构。“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital）于1987年改名为“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）。2007年，为了更加简明扼要的传达其职能、理念与信息，“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）在对其品牌、商标等一系列的改革中，把名字改为“联合委员会”（TheJoitCommiio）。这就是今天，我们通常看到的“联合委员会”的名字与认证金印章，见图1-3、图1-4。图1-3“联合委员会”名字图1-4“联合委员会认证”金印章截止到2016年底，全美有21000个医疗机构得到其认证，可以说，几乎所有的医疗机构都需要通过“联合委员会”的认证。每次认证的有效期是3年。“联合委员会”始于1917年，正如“联合委员会”的名字一样，其起源和发展由多个权威机构的贡献、协调、合作和博弈。这些机构包括：“美国外科学会”、“美国医院协会”、“美国医学协会”、以及“美国医师协会”。历史上，各个学会一起合作才能制定医院质量和流程的权威标准；医院质量管理的现实工作中也需要医院内许多部门协同合作和配合才能实现，并非一个部门可以完成。医院管理的理念、方法、文化和工具需要第三方机构的推广、教育和研究。第三节JCI认证的意义每一家通过JCI认证的医院，院长都会收到美国芝加哥“美国医疗机构评审联合委员会国际部”总部发来邮件。在邮件中说：非常高兴地通知您，某某医院通过JCI评审认证。在此，祝贺您以及贵院其他领导和所有员工，您们致力于持续改进医疗服务品质的努力得到了我们的认可。也许，致力于持续改进医疗服务品质就是JCI认证的意义所在。编者所在的医院于2015年4月以9.93分的高分通过了JCI认证。编者认为，医院通过JCI认证的实际意义在于：一、完善制度流程，建立标准化管理体系JCI标准要求医院所有管理制度必须建立在标准之上，其宗旨要求合适的人在合适的时间做合适的事，这就要求所有的医师及技术性较强的岗位人员皆需授权，所有的员工均需岗位考核，所有人员的绩效考核必须建立在质量与安全管理的基础之上。编者所在医院建立了以质量与安全管理为主导的专业委员会系统，定期开展专业质量与安全工作分析评估，由专家团队把脉专业工作，全员参与管理。JCI评审不仅要看医院的政策流程等文件资料与硬件设施是否符合标准要求，更看重其政策流程是否得到贯彻落实，服务过程是否与所写的政策流程一致。因此，从结构面入手，编者所在医院依据国际国内法律法规，形成严谨的政策与流程体系，并根据发展定期修正。在过程面，构建了完善的督查体系，强化过程监管，保证政策流程全面贯彻落实，确保“说、写、做”的一致性，亦即“做您所写，写您所做”。在结果面，量化了评估标准，保证了评价的客观性与准确性。还建立了便捷、开放、完善的不良事件通报与管理系统，构建了和谐严谨的医院安全文化，打造了符合JCI标准要求的现代医院管理模式。二、落实安全目标，筑牢质量与安全基础国际患者安全目标是患者安全的基本保障，针对识别患者、有效沟通、用药安全、手术安全、医院感染、防跌倒等患者安全管理的六个重要环节，不允许有“不符合”的衡量要素。为此，编者所在医院从体系着手，信息系统建立患者唯一号系统，即患者从第一次踏入医院开始就取得了一个专属的身份号码，以后无论是在门诊还是住院诊疗，所有的信息均记录在一个专属号内，方便了信息查询，避免了信息丢失，保证了患者健康记录的连续性。同时医院要求核对患者除了用掌上电脑条码扫描，还需采取全院统一的“患者+出生年月日”核对方式，并对询问方式做了具体的要求，以确保患者识别的唯一性，保证能够正确地识别出需接受服务与治疗的患者。为了保证沟通的有效性，编者所在医院采取了ISBAR（Itroductio-Situatio-Backgroud-Aemet-Recommedatio，ISBAR，下章将详细介绍）沟通模式，即“介绍-现状-背景-评估-处置及建议”模式进行标准化沟通，要求所有需要沟通的环节（交班、查房、病人交接等），医师之间、医护之间、科室之间、不同层级人员之间、不同类别工作人员之间等所有需要沟通的环节均需使用统一的沟通模式，避免信息的遗漏，保证交接无缝隙。并建立了危急值管理系统，确保重要医疗信息的有效沟通。为保证高警讯药品的管理安全，编者所在医院不允许临床科室将高浓度电解质等高危药品常备于病区，并在每只高危药品上设置了专属的醒目标识，电脑上输入高危药品也有对话框弹出提醒，要求使用时双人核对，确保高危药品管理与使用安全。医院所有静脉用药由静脉用药调配中心集中调配，从审方、排药、核对、配置、审核、运送所有环节均有条码扫描，全过程均可追溯操作者及完成时间。同时还引进了自动发药机及单剂量发药机，最大限度确保用药安全。为确保正确的手术部位、正确的操作和正确的患者，编者所在医院对手术部位标识方法、时间做了统一的规定，并对核查时机、方式做了具体的要求，进行手术或侵入性操作前必须开展time-out，即操作前由主刀医师主持，所有参与手术者暂停手头工作，一起核对患者身份、手术名称、手术部位与标识，确保正确的患者在正确的部位执行正确的手术。为了降低医疗相关感染的风险，编者所在医院采取和实施了国际认可的手部卫生指南，人人培训手卫生知识与方法，院领导带头示范落实手卫生要求，建立了标准化手卫生设施，成立了手卫生督查管理团队，督促临床医护人员手卫生的正确执行。走进编者所在医院手消毒剂随处可见，便捷可得。医院还进行宣传教育，引导患者及其家属与探视者进行手卫生。为了降低患者因跌倒受到伤害的风险，编者所在医院对所有的患者开展跌倒风险评估，对跌倒危险评估≥8分（儿童评估≥4分或4岁以下小儿）执行标准预防措施。对全院的卫生间进行改造，去除了进门坡度，全部改为了坐式马桶，设置了手扶支撑护栏与紧急呼叫铃；改善了地面清洁模式，避免了地面湿滑；在每一个稍高出地面的门槛前均有“小心台阶”的提醒。JCI的宗旨是最大限度保障患者的安全，医院全体员工包括保安、保洁、护工，均进行了CPR（心肺复苏术）的培训。同时成立了全院高级生命急救小组与休克复苏小组，24小时待命，在编者所在医院任何时间任何地点随时有意外发生，均能得到及时的救援与专业的急救。急救演练分区反复进行，在全院任意地点，只要发现有人倒地，任何人都可以进行现场徒手心肺复苏，并通过呼叫广播系统求助，责任区具有高级生命支持的急救人员会在5分钟内赶到。临床科室均成立休克复苏小组，对可能引起心跳骤停的危险信号进行早期识别，可以由年轻医生或护士，甚至家属提出要求来启动休克复苏小组的工作，早期介入救治，挽救了许多宝贵的生命。消防培训也是人人过关，所有科室均开展了消防演习，确保紧急状态下的有序疏散与控制。三、尊重患者，提供同质化无缝隙医疗服务尊重患者体现在一个个服务流程之中。走进编者所在医院电梯间等公共区域随处可见“请不要在公共场所谈论病情”的提醒。以前几个医师同处一室同时接诊几个病人，患者的隐私得不到尊重，为此医院对门诊进行了改造，实行独立诊室，一名医师一个诊室，一次只接诊一名患者，做到“一患一诊室”。住院病区多人病房患者之间也设置了隔帘，病区设置了病情交代谈话间。取消了传统的床头卡，病区一览卡上不再填写患者诊断。拿药、叫号系统均不显示患者全名。各科室配备了碎纸机，作废的医疗记录需经粉碎处理。患者的输液卡用后需对患者信息进行覆盖处理。从空间规划与流程上处处体现了对病人隐私权的保护与尊重。为了保证患者享受同质化的医疗服务，医院利用信息系统开展了70个病种的临床路径，实现了看病过程标准化，亦即不同医师只要病情相同，患者接受的医疗服务就会一样。人力资源管理实行授权及技术准入制度，强调专业人做专业事，并定期对其能力与水平进行考核与评估。对不同技术难度的手术、疾病及药品等进行分级管理。诊疗工作以患者病情的紧急程度决定医疗资源的分配，不以患者的支付能力及支付来源决策患者诊疗的适宜性。以前由于人手紧张，白天与夜间医护人员配比悬殊，导致夜间照护隐患加大，为了保证所有时间段患者享受到同质化的医疗服务，医院加大了夜间人力资源配备，改良了排班模式，保证了患者的诊疗照护需求。JCI标准强调医院应整合与协调所能及的医疗资源共同为患者提供整体的医疗服务，编者所在医院实行了整合医疗照护模式，成立了营养团队、疼痛管理团队、化疗团队、安宁团队、约束管理团队、跌倒防治团队、急救管理团队、输血管理团队、卒中管理团队、心梗管理团队、多发伤管理团队等，根据患者的需求规范启动与运作，有效整合与协调了医院专业资源，保证了最大限度满足患者诊疗的需求。由于医院的规模发展不能满足社会人群的诊疗需求，导致医院床位需求紧张，为了保证急危重症患者能够得到及时的诊疗服务，医院建立了出入院准备服务中心，对全院的病床进行了统筹集中管理。实行了预约管理制度，开通了电话、微信、自助机、医院网站、现场等多种形式的预约渠道，有效提高了医疗资源利用，降低了患者等候时间。为了保证有紧急需求的患者能够得到优先的评估与治疗，医院自主开发了检伤分级管理信息系统，对所有急诊患者开展了检伤分级及优先救治管理。四、风险预防，营造安全和谐医院文化医院组织全院所有人员学习PDCA戴明环管理方法，要求全院所有科室或部门，针对本科室或部门的重点工作、数量大的疾病种类、风险高的流程等，至少主动开展一项以上重点追踪的质控指标，持续改进工作质量与安全。编者所在医院开展质控指标126项，走进所有科室、部门均可看到科室质控指标的分析趋势图及改进措施，时刻提醒着我们：我们正在进步的路上，我们渴望改进与提升。JCI对于医院风险的管理强调的是预防，为了有效控制医院可能面临的风险，我们将风险管理工作前移，从风险评估入手，每年初针对医院目前可能面临的风险开展灾害脆弱性分析，针对高风险流程开展失效模式与影响分析，有效控制与降低风险。2015年针对风险高的婴儿失窃管理隐患，开展了失效模式与影响分析，从系统到硬件进行了全面完善，投入了婴儿智能追踪信息系统，有效降低了婴儿失窃的管理风险。针对已经发生的重大不良事件与警讯事件，45天内开展根本原因分析，更多地从系统上和管理上寻找原因，杜绝类似事件的再次发生。2014年3月编者所在医院神经内科发生了一例患者坠楼事件，我们立即组织了根本原因分析小组，现场调查，还原事件经过，运用流程图、鱼骨图、决策树等管理工具，找出两个根本原因，即设施安全隐患和心理评估的不足。进而开始从系统上进行改善，对全院的窗户进行抬高和限制；增加楼顶、天井等易坠落处的护栏和防护网；增加心理和自杀评估流程等等。改善后的医院，杜绝了自杀者的跳楼机会。为了规范医院员工行为，防范不当行为发生，正确处理好人与人之间的关系，医院成立了伦理委员会，维护患者与员工的尊严、权利、安全等，审查医疗新技术与科研的适宜性，开展伦理教育与培训，为员工提供行为准则，讨论行为的道德底线与伦理困境，指导员工正确处理人与人之间的关系，理清责任与义务，倡导简单健康的人际关系，营造安全和谐的医院文化。随着JCI工作的不断深入，原来屡次出现的小失误有效避免了，原本职责不清的领域终于得到厘清，原来增加的工作量养成习惯后变成了举手之劳，随之而来的是医疗服务质量的提高，病人与员工满意度的提高，社会美誉度的提高。如今踏进编者所在医院的大门，环境整洁，标识清晰，患者时时处处能感受到提供的服务的质量、安全和便捷，于细微处能感受医院的人文关怀，感到被尊重、被重视、被呵护。总之，JCI是一条质量不断完善之路。用编者所在医院院长的话说，“JCI评审通过后，仅仅是搭建起了国际医院质量与安全的框架与体系，并不代表医院所有的工作都很完善，如何提高医院质量，改善患者安全状况，后面还有很长的路要走。既然选择，就要坚持，医院将始终围绕‘以病人为中心’，不断改善医院质量与患者安全，质量改进将永无止境。”第二章国际患者安全目标自2011年1月1日起，所有接受JCI评审的医疗机构，都应执行且达到“国际患者安全目标（IteratioalPatietSafetyGoal，IPSG）”的要求。因此，符合IPSG是通过JCI认证必要条件之一。设置国际患者安全目标是为了促进患者安全，并得到切实的改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出现问题的领域，并针对这些问题提出以循证或专家共识为基础的解决方案。鉴于设计完善的系统对于提供安全、优质的医疗服务来说极为重要，因此国际患者安全目标已尽可能侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。只有这样，才可以保证医院相关运作流程和制度符合JCI认证标准中对国际患者安全目标的要求，并通过有效的监控措施，以保证在实际工作中能够执行，以确保患者安全，减少意外事件的发生。IPSG在JCI评审标准（第5版）共有10个标准，30个衡量要素。第一节正确识别患者一、案情概述【案例2-1】患者张某子宫切除术后，顺利被安置在一间只有两张病床的病房中恢复，床位是B。这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上的患者被转送另一间病房。不幸的是，两个班次交接的护士都没有记录这一床位的改变。因此，护士来到这间病房，只看见病床B上刚做完子宫切除手术的患者张某，没有核对她的身份腕带，径直将她转移至轮椅上，被送到超声检查室。被送到超声检查室后，患者感到下腹部痉挛性的剧烈疼痛，几乎晕倒。在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。患者当即被送到病房。然而，还没有人告诉医生所发生的患者识别差错和相应的后果。患者张某术后并发出血，行第二次手术予以修补。之后，她以医疗过失为由起诉了这家医院。法庭判定，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息，……。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.1医院应制定并实施相应的流程，以提高识别患者的准确性。（二）评审要求1.在诊断和治疗的任何场所，都要正确识别患者。（1）确认患者是准备接受治疗或服务的对象。（2）确认准备给患者所要提供的治疗或服务。2.防止在以下情况时发生身份识别错误：（1）患者在镇静状态、定向力障碍、没有完全清醒、昏迷或没有充分集中注意力时。（2）在住院过程中更换病床、房间或病房时。（3）患者感知觉障碍时。（4）因听力障碍或其他情况导致在确认自己身份时出现差错。3.患者接受处置或治疗时必须进行身份识别。这些处置或治疗包括：（1）在给药、输血、饮食治疗、放射治疗、手术之前。（2）在采血、采集标本、执行心导管、放射诊断之前。（3）在置放静脉通道、血液透析之前。4.至少使用两种患者身份识别的方法（不包含床号和病房号），如门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。5.针对特殊情况下的患者身份识别，医院应制定相应流程。如，当昏迷或意识混乱/定向力障碍且无任何身份识别信息的患者到达医院时；新生儿出生后父母还未取名以及其他情形时。该流程应考虑到这类情况，员工应在这些特殊情况下执行该患者身份识别流程，以避免出现差错。6.通过多部门共同协作制定制度和流程，使其能够适应涉及所有身份识别的情况。三、实战策略据世界卫生组织发布的关于患者安全的10个事实表明，与航空和核工厂等据认为风险较高的行业相比，医疗机构的风险要高得多。旅客在飞机上受到伤害的概率仅为百万分之一，而即使在发达国家，每10名患者即有1人在接受医院治疗时受到伤害。这些伤害可以是一系列失误或事故造成的，其中身份识别是其中最常见的问题。大者有因此做错手术、输错血导致严重并发症乃至死亡；小者有发错报告单等。几乎没有人能在其从医生涯中完全避免这类错误。患者安全目标从身份识别开始，有其重要意义。在患者身份识别上，编者所在医院采取以下策略。（一）使用两种患者身份识别的方法1.患者身份信息的采集和录入。（1）来院就诊的患者必须如实填写门诊病历的身份信息；持二代身份证的患者可直接扫描录入身份信息；住院患者须如实填写入院通知单上的信息。（2）住院患者由住院处工作人员核对患者姓名、出生日期、年龄、性别、身份证号、家庭住址和医保类别，并打印条码身份腕带。（3）患者或家属持有效证件可到住院处纠正电脑中的错误信息，住院处工作人员必须协助患者纠正错误信息。（4）每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页的患者姓名、出生日期、性别、诊断等信息是否与患者住院证、腕带上的信息相符合，并为患者佩戴身份腕带。2.门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。病床号不能作为患者身份识别码。3.新生儿身份识别码为妈妈姓名+之子/女+出生日期，双胞胎为妈妈姓名+之大/小子/女+出生日期，新生儿姓名确定后，对腕带上信息进行更新。4.急诊抢救室各种身份不明患者，如昏迷、“三无”人员（“三无”指无身份，姓名和居住地；无家属或单位；无经济来源的患者）等，由急诊分诊护士临时命名其身份识别码：无名氏+年度流水号（年度2位尾数加三位数流水号），如无名氏14001，在患者进入抢救室时记录在腕带上。待患者身份确认后由值班护士进行更新。（二）佩戴身份腕带1.所有住院患者、新生儿、手术患者、昏迷和无自主能力的急诊抢救患者、语言障碍患者，必须使用腕带。2.腕带上应标明病区、患者姓名、性别、出生年月日。腕带上的信息来自门诊患者及其家属、患者就诊卡、门诊工作站、住院工作站。腕带信息填好后必须由两名护理人员核对后方可使用；若损坏、丢失或信息不符需更新时，需经两人重新核对。3.新生儿出生前应预先准备临时腕带，出生后立即佩戴，然后再进行其他操作。4.佩戴腕带前要确认佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。一般佩戴在左手腕。视情况选择右手腕、脚腕。腕带为一次性使用。5.佩戴腕带前，要询问患者与腕带上信息进行核对。在核对识别码时，要主动询问患者，让患者回答，然后将患者回答与信息进行核对。例如：问“您叫什么名字？”而不是直呼其名。（三）医护人员给患者进行任何诊断治疗、操作、处理等医疗服务时，都必须要根据患者两种身份识别码正确识别患者。（四）对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志。（五）患者两种识别码必须与药袋、血袋或试管等医疗物品上的识别码一致。（六）若患者失能无法回答或无法表达自己身份时，可请其亲属协助辨识患者姓名、出生日期。（七）若患者语言无法与医护人员沟通时，须安排合适的翻译人员，以协助患者沟通。如何持之以恒执行身份识别制度？医院通过JCI认证后，继续保持身份识别制度执行不是一件容易的事，不少人会觉得这是一种形式，或者觉得是累赘，甚至患者也会觉得麻烦。在2015年12月5日召开的上海JCI共享会上，参会者就“后JCI时代”如何维持身份识别向JCI的总裁兼首席执行官PaulaWilo女士提出了困惑：谈到医院安全，高可靠性，总是爱和核电、航空业比，但编者认为两者是不同的。飞机起飞前的核对，不管怎样机械重复，机器仪表是不会有任何情绪反应的。人就不一样，比如护士给患者打针，问患者姓名出生年月日，患者会有情绪反应：你前天问，昨天问，上午问，下午还问，你有病啊！这种情绪反应会影响到治疗依从性，乃至影响到治疗的效果。对于JCI标准中严格甚至有点刻板的各种流程比如身份识别，是不是有灵活点的、人性化点的空间呢？说白了，是不是有时候可以省略掉身份识别？PaulaWilo很干脆地说，不！对于规定的情况，必须每个人每一次都执行流程；因为在这一点上犯了太多的错误，有太多的教训。PaulaWilo干脆说“No”的语气使人警醒，这就是以后要说和做的，身份识别不能打折扣，它就是一个刻板的流程。四、案例分析与解答通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的1个案例，看如何解答。《患者身份识别制度》规定：①急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志；②对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。在案例2-1中反映了多个环节的安全漏洞，护士没有记录苏醒室患者的床位改变，护士没有核对患者的身份腕带，更不幸的是，超声检查医护人员也没有核对患者的身份腕带。正如法庭确认，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息。第二节增进有效沟通一、案情概述【案例2-2】患者，女，29岁。2012年7月27日住院治疗视觉错乱和头痛。当时，她已经怀孕7个月。入院第2天，患者癫痫大发作。晚上10时55分，护理人员发现患者软弱无力、神志不清、口吐白沫和面色苍白。但是，护理人员一直拖延了20分钟，才电话通知神经科医生和产科医生。神经科医生说，他在11时15分在电话中下达了给患者使用大伦丁的口头医嘱，但是，护士没有执行这项医嘱。患者声称，当时接到这个口头医嘱的护士要下班，没有给药，也没有把医生的口头医嘱告诉接班护士。后来，患者至少又发生了2次癫痫大发作。每次发作的时候，胎心率都有减慢。11时55分，胎儿剖宫产娩出。出生时，新生儿似乎没有什么问题，但是，在新生儿病室发生了感染，而且发展为败血症休克。在法庭审理时，患儿已经6岁，大脑麻痹，痉挛性四肢瘫痪。患者控诉，癫痫发作时胎儿缺氧使新生儿“受伤”，而且促发败血症。判决结果是医院赔偿。【案例2-3】患者，男，48岁，因恶心呕吐到某家医院消化科就诊。接诊医生考虑到患者就是恶心呕吐，暂时没有其他的表现，给他开了必要检查，并给予了一些对症治疗。因为按照这家医院的规定，化验单是下午4时以后，就是当天查的化验单下午4时以后可以取。患者想等明天来了拿化验单，再看这个医生。因此患者回家了。患者回家后在当天下午3时就昏迷了，送其他医院抢救，幸运的是，抢救过来了。实际上，这个患者是一个糖尿病酮症酸中毒的患者，但是他之前，没有人给他诊断过糖尿病，以往也没有这个酮症酸中毒的病史。因此，这次他又是仅仅以恶心呕吐为主要临床症状就诊。应该说，这名消化科医师还是很全面的，开了全面的检查，其中包括血糖，包括尿酮体。因此，还是为他很快地做出了诊断。但是呢，这名患者为什么没有等到检查结果出来呢，因为他等不到，他觉得等到下午4点没有必要。但是，实际上所有的诊断结果在上午11点左右就已经从机器里出来了，检验科的人员已经接触到了这些结果。这恰恰是因为这家医院欠缺能够用于门诊患者的危急值报告制。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.2医院制定并实施相应的流程，以增进医护人员间口头和（或）电话沟通的有效性。IPSG.2.1医院制定并实施相应的流程，以报告诊断性检查的危急值结果。IPSG.2.2医院制定并实施相应的流程，以促进交接沟通。（二）评审要求增进有效沟通的目标是通过有效沟通以减少差错从而改善患者安全。沟通要及时、准确、完整、毫不含糊，易于被对方明白。同时，防止在口头医嘱或电话医嘱时出错；医院相关部门要共同制定有效沟通的制度和程序，以增进有效沟通。在这一节，重点关注口头医嘱、电话沟通、危急值报告、医护人员之间患者交接沟通。1.及时、准确、完整、清楚且易于理解的高效沟通可减少错误，改善患者安全。沟通可通过电子、口头或书面形式进行。最容易出错的沟通是以口头和电话方式传达医嘱。由于口音、方言和发音的不同，听者可能很难理解医生的嘱咐。例如，发音相似的药品名称和编号（例如，红霉素与罗红霉素，4与10）会影响医嘱的准确性。背景噪声、外界打扰、不熟悉的药品名称和术语往往会加重该问题的严重性。因此，限制口头医嘱。仅限于在紧急状况危及患者生命时（如：检查检验有异常危急值，或临床症状危及生命时），电话口头医嘱；在急救或施行无菌技术时，现场口头医嘱。2.诊断性检验/检查的危急值报告，是患者安全相当重要的一个环节。这些诊断性检验/检查包括，但不限于：实验室检验、影像医学检查、超声检查以及心脏诊断检查。这些报告也包括在床边的检验/检查，如POCT（PoitofCareTetig，POCT指在患者旁边进行的临床检测）、移动式的影像检查、床边的超声检查或是经食管超声心动图。若结果显著超出正常范围，则表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。3.任何患者治疗交接都可能出现沟通问题，并导致不良事件的发生。病房内其他活动造成的沟通中断以及注意力分散都会妨碍对重要的病历进行清晰的交流。为使患者医疗、护理相关的重要信息（包括患者身份、健康状况、治疗计划及患者反应等）在医护人员之间、院内不同科室之间交接时得以正确传递，运用ISBAR标准化沟通方式进行交接沟通，以确保患者安全及提供有效的连续性照护。三、实战策略（一）口头医嘱医务人员之间的沟通最常见的一个场景是口头医嘱。在做JCI之前，医疗核心制度中实际上已经对口头医嘱做了规定，但流程不够清晰，也没有包括电话口头医嘱；最大的问题是，在实际工作中并没有认真落实。因此，在医疗纠纷案例中不时可以看到医生没有认真观察术后病情，听了护士汇报后即开口头医嘱，而护士也习惯性地执行。医生因为查房或收治患者而忙碌时，更容易开口头医嘱，而护士也习惯于“体贴”执行。口头医嘱制度与流程非常简单。其关键之一在于严格限定了适用情景，即仅限于急救或施行无菌技术时。关键之二在于强调记录和复述，以确保执行无误。关键之三在于设定了严格的时限，如，下口头医嘱的医师必须于抢救及无菌操作结束后6小时内完成书面医嘱；开电话口头医嘱者则必须在24小时内在下级医生的医嘱上冠签。然而，比这一切都更为关键的是，强调护士的责任！护士是医嘱的执行者，往往碍于情面或屈服于医生的威严而执行不符合规定的口头医嘱。编者所在医院在进行口头医嘱制度的培训时，会重点强调医嘱执行者的同等责任，并以医疗纠纷实例来现身说法。必须形成这样的文化，护士不敢执行口头医嘱，否则就要冒医疗纠纷同等责任的风险。（二）危急值报告制度危急值报告制度是每个医院本来就有的制度，但是，这制度也一样易流于纸上和墙上；JCI强调的是真正地落实。怎样才能真正地落实？仍然是从结构、过程、结果三个方面来体现。在结构层面，首先要确定什么是危急值。通俗理解，危急值是指必须紧急处理的异常检查结果，包括化验、影像、病理、心电图等。如血钾正常值是3.5～5.5mmol/L，当小于2.5或大于6.5mmol/L时，不及时处理就会危及生命，这就是危急值。编者所在医院确定了四十几个危急值（见表2-1）。其次，怎样通报？必须制定明确的通报流程。流程中很容易忽略的一个环节是通报前的核查确认，就是说，作为检查科室，在你通报之前，必须确认所通报的危急值是准确的。我们曾经有一起纠纷，通报了一个血钾高达8.5mmol/L的危急值，临床医生并没有进行任何处理，因为这是一个溶血标本，标本根本就不合格，血钾值之所以高是因为细胞内的钾释放出来了。像这种危急值就不应该简单的通报，而是应该让临床重新抽取一个标本。确定真的是危急值，然后再通报。通报是通过手机短信平台，发到医生的手上，医生必须在规定时限内回复“Y”，表示“我知道了”这就算完成了通报。但是，门诊患者的危急值通报却很难完成。因为，医生可能不在医疗现场，或者即使知道了危急值也无法找到患者（离开了医院或诊室）。这怎么办？JCI的精髓是“以患者为中心”，这也是解决任何难题的无上秘诀。从患者的角度，我们来看看如何解决这个难题。很简单，无论怎样的情况，门诊患者自己是可以得到检查报告的。危急值可以直接通报给患者本人，挂号时就录入患者手机号，以短信发给患者；同时，在报告单上注明“病情处于危急状态，请即刻到中心医院急诊科就诊”。由急诊科医生接手处理这个危急值。这一方法是JCI总部专家建议的，深得JCI精髓。但是，实际操作仍然有困难，因为患者留的手机号码往往是错的，或者根本就不留。我们改为失效后报告给客服中心或行政值班人员，再进行医生和患者的追踪。完成通报并不是终点，关键的是如何及时处理危急值。医生得知危急值后，必须第一时间到患者床前，进行评估、处理（开医嘱），并观察处理效果，把这一切记录下来，这才叫处理完毕。这一过程通过网络进行确认，1小时内完成处理。临床上很多危急值虽然处理了，却没有记录，导致很多纠纷的败诉。完成记录，并不是完成上级逼迫的任务，而是保护医生自己所必须做的事。处理的结果除了是否及时外，还要看处理本身是否合理。这一过程必须通过专家的审查。编者所在医院可以通过网络系统得到全部的数据，然后抽查，统计危急值处置的合理率。在结构面，确定了危急值范围、危急值报告流程、短信平台和网络监控、专家审核系统。接下来就是落实和督查。在过程面监测三个指标就可以了：通报完成率、及时处理率、处理合格率。三个指标的监测和分析数据必须进行公示，才会起到效果。公示不仅仅在简报上，而是在医院QQ群上进行实时播报，使得几乎每个员工都清楚地知道三个率的现况，清楚地知道要如何改进。这就是PDCA。PDCA是英语单词Pla（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Actio（纠正）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。JCI的本质仍然是“以患者为中心”，此外没有第二个本质。患者并不关心你的三个率，患者关心的是这三个率的提高是否有助于患者的安全。这体现在最终的死亡率。对死亡率进行原因分析，因危急值通报缺陷导致的死亡率是否下降，这才是终点，这叫结果面。结果面是危急值报告制度的落实及其效果的终极反应。然而，仅仅懂得结构、过程和结果三个面，懂得“以患者为中心”，还不能说就懂得了JCI。通过不断地培训、督查，加上网络的完善升级，使危急值1小时内处置回复率缓慢而艰难的上升。这一指标在编者所在医院2014年7月时只有44%，到11月份达到93%，这一成绩可以坦然面对国际评委了吧。事实上，评委确实给予了好评。但是，他问，还有没有改进的空间呢？我们说，下一个PDCA循环我们将努力达到100%。评委说，这还不够，危急值不能只关注后面的这一段，标本送达检验科之前的时间也应该进行管控。评委的这一提醒使我们豁然开朗。我们所做的危急值指标，不能成为一种秀，无论我们的品质管理工具应用的试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-04 jci国际学术医学中心 jci中国医院

作者：李刚，叶春生出版社：湖北科技出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT医院职责与流程：行政管理试读：院长办公室1．总统办公室的工作职责（1）制定医院工作计划，总结和编制重大事件记录等文件，处理报告或发布的相关文件，并负责监督和实施；负责医院行政文件的收发、登记、转让和传阅，督促监督和归档。（2）收集、处理和全面分析各方面的各种信息，及时反馈，为领导决策提供信息依据和咨询。通过调查和研究，为领导提供可行的计划和建议，并发挥人员的作用。（3）安排各种行政会议，并做好会议记录。（4）负责保管和正确使用医院的公章和介绍信。（5）负责医院公交车的调度和管理，以及公务用餐的安排。（6）负责公布医院行政会议通过的决定、决议和规章制度，传达上级指示或总统指示，并督促检查。（7）做好现场公共关系、通信联系、人员接待等工作。（8）负责医院的通信工作，包括信件、文件和传真。（9）负责医院领导的临时处理。（12）负责医院的文件、印刷和其他工作。（12）负责医院的指示。（11）负责医院的具体工作。（1）负责医院的文件和其他工作。（12）负责医院的管理工作。（11）。负责医院负责医院的临时处理。（12）。（1）负责医院的指示。（1）负责医院负责医院负责医院的管理工作。（12）。2．医院总值班职责（1）医院总值班由医院领导、职能部门及相关人员参加，负责处理非办公时间的医疗、行政和临时事宜，及时传达和处理上级指示和应急通知。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。（2）严格坚持值班岗位，保持联系畅通，特殊情况及时向上级领导请示。（3）协调和处理各部门和部门在非工作时间的工作，并配合安全部门做好安全检查工作。（4）总值班人员应及时、果断地处理上级部门的重大检查和医院、部门的重大事件，并做好详细记录。如果您不能做出决定，请及时向当天的领导指示。3．院办工作流程图3.1行政会议流程图3.1.1院长办公会议(院务)会议流程图3.1.2行政办公会议流程图3.1.3大办公会议流程图3.1.4大型会议会议组织工作流程图3.2文案管理工作流程图3.2.1职代会行政文件制作流程图3.2.2公文制发工作流程图3.2.3《年度大事记》汇编工作流程图3.2.4相关证件年检工作流程图3.2.5上级文件收发工作流程图3.2.6文件档案管理流程图3.2.7打印材料工作流程图3.2.8复制工作流程图3.2.9印章使用管理工作流程图3.2.10报纸征订工作流程图3.2.11报刊收发工作流程图3.3其他流程图3.3.1公务招待流程图3.1.2公交管理流程图党委办公室1．党委办公室工作职责（1）负责起草党委工作计划、总结、相关报告、决策、通知等手稿。（2）负责党委召开的各种会议的组织和安排，起草党委、党办公室的各种文件。（3）逐一落实党委工作计划中的各项工作任务，并对实施情况进行检查和监督。（4）负责协调党、政府、党、群众和党委职能部门之间的工作。（5）对党支部实施党的政策、政策和党委决议负有检查和指导责任。（6）围绕党委的中心工作，做好调查研究，及时反馈，成为领导人员和助理。（7）做好党员发展和组织建设、干部队伍建设、思想政治工作、舆论宣传工作、医学道德教育和考核工作。（8）安排和组织医院政治、教育和学习活动。（9）落实党的统一战线政策，负责各党派发展前的政治考核工作，组织落实上级、地方有关部门安排的工作。2．党委办公室工作流程2.1发展党员工作流程2.2医德医风满意度调查工作流程2.3医德医风信息收集反馈流程2.4医德医风奖励流程2.5医德医风投诉处理流程2.6党组织关系转入工作流程2.7党组织关系转出工作流程2.8党建基本活动流程2.9医院宣传活动的工作流程2.10干部管理流程【纪委】1．纪委工作职责纪律检查委员会在医院党委和上级纪律检查部门的领导下开展工作，完成党章规定的三项任务，行使保护、处罚、监督、教育四项职能，其主要职责如下。（1）维护党章等重要规章制度，协助党委做好党建工作，检查党的路线、政策、政策和决议的执行情况。（2）经常对党员进行党的行为和纪律教育，并决定维护党的纪律。（3）根据职权范围，检查和处理党的组织和党员违反党章纪律和国家法律的有关案件，决定或取消对党员的处罚。（4）接受党员的指控和上诉。（5）根据上级纪律检查部门的部署和要求，定期总结报告，表扬在纠正党的作风中发挥积极作用的好党员，批评党员干部较差，为纠正党的作风树立榜样。2．纪检监察工作流程图试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-03 工作流程和工作流程图 工作流程与工作流程图

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2022-04-01

考中级会计还是注册会计师？注册会计师考试与中级考试密切相关。除了类似的考试科目外，考试时间也差不多，所以很多考生都有准备两次考试的想法。想知道中级会计和注册会计师难度比较的考生，请继续往下看。一、考中级会计还是注册会计师冲突？注册会计师比中级要困难得多。中级会计职称考试，难度满意，通常优先考察教科书内容；注册会计师考试，考试内容更深、更广泛，即在教科书的基础上发散和扩展，试能力和实践能力。二、注册会计师注册条件的差异？三、为什么注册会计师不同时支付费用和注册？根据中注协的官方回复我们了解到，将交费和报名分开进行主要是基于近些年注会考试实际考试水平不高，社会考试机位资源有限，经综合考虑进行调整。这样做，一方面，方便大多数考试申请人根据自己的职业规划和实际情况，不盲目，不冲动，合理注册，认真支付费用，并按时参考。另一方面，它也有助于考试组织者合理配置资源，避免相关组织管理成本的浪费。想参加考试的同学，东奥官网提供的这套注册会计师辅导教材不要错过哦。说明：由于考试政策和内容的不断变化和调整，东奥会计在线提供注册会计师考试时间仅供参考。如有异议，请参考权威部门公布的内容。...

2022-04-02 注册会计师注册会计师考试模拟系统 注册会计师注册会计师考试时间

ady学姐认为，考注会报网课还是自学？需要根据他们自己的情况来决定。对于大多数考生来说，准备笔记将是模糊的，难以理解，很难开始，随着时间的积累，问题越来越多，导致最终无法通过。事实上，在线课程也是一个很好的选择，至少老师会经常回答考生的问题，让考生少走很多弯路。注册会计师考试内容多，理解难，备考任务紧，考生也在追求高效备考。接下来，让我们ady学姐来告诉大家备考的高效学习方法，希望对大家或多或少有用！一、考注会报网课还是自学？虽然考注会报网课还是自学？这个问题还是要看自己的情况，但是ady姐姐建议，有必要申请在线课程。首先，自学对个人自控能力有很高的要求。有许多考试科目和繁重的学习任务。我们必须制定详细的学习计划并按照计划执行。然而，在这种情况下，自控能力不足的小伙伴很难完成，最终导致考试准备失败。其次，注册会计师六门科目内容复杂。如果你想通过自学通过考试，考试的难度和复习准备时间将增加几个等级。申请在线课程可以弥补考生缺乏提问技能，帮助考生准确把握考点，更好更快地理解知识点，这大大提高了考生通过考试的机会。当然，如果考生有很强的学习能力和会计学习基础，那就另当别论了。因此，我仍然希望考生能够理性地看待它考注会报网课还是自学？这个问题，如果你有足够的能力学习注册会计师，就没有必要浪费课程。二、考注会有哪些学习方法？考生在选择注册会计师注册科目后，需要准备近年来版注册会计师教材、真题和注册会计师视频课程。在学习过程中，考生必须通过视频理解和掌握教材中的知识点，这就是备考CPA重点。考生备考CPA可选高顿CPA无论你有什么基础，你有多少学习时间，你都可以找到适合你的课程。如果考生遇到无法解决的问题，他们也可以享受回答问题和解决问题的服务。在考试前一个月，考生需要专注于今年考试的真实问题，掌握考试问题的规则，找到适合自己的考试技能。...

2022-04-02 注册会计师如何自学 如何学好注册会计师

2022年考研还是考研ca？如何选择？研究生文凭重视研究生文凭。如果你想先提高你的知识和教育水平，建议先选择研究生入学考试，你可以在研究生入学考试的过程中做好准备CPA考试。如果你毕业后想工作，考试CPA这是个不错的选择。CPA证书含金量很高，如果毕业后能赢CPA证书是证明自己的最好方式，也会受到很多公司的青睐。含金量对比考研研究生入学考试属于继续深造，在研究生入学考试的过程中可以学到很多专业知识。同时，与工作相比，研究生入学考试有很多空闲时间来提高他们在各个方面的能力和竞争力。目前很多金融会计企业更注重学历，很多都要求硕士以上学历。所以考研对以后的职业发展很有帮助。考CPACPA证书是找工作的垫脚石。只要拿到证书，无论想进四大还是大中型企业，都有很大的竞争优势。CPA证书会对职业发展有很大帮助。除此之外，CPA还可以享受落户加分，免试ACCA、HKICPA一些城市也可以支付30多门考试科目。比较考试难度2022年考研人数462万，创历史新高！报名人数方面，考研比CPA人数虽多，通过率也比较高CPA高。考研研究生入学考试分为初试和复试。初试一般分为四门课程：数学、英语、政治和专业课和专业课程，有些专业不考察数学；第二次考试一般与专业有关，第二次考试的成功在很大程度上取决于你的现场表现。考CPACPA考试分为专业阶段和综合阶段：会计、审计、财务管理、经济法、税法经济法、税法和战略；综合阶段包括综合试卷1和综合试卷2。年通过率低，考试问题困难，需要更大的毅力来准备考试。成本比较无论是考研还是考研CPA，所需的时间成本都不小。考研：研究生入学考试一般从大三第二学期开始，年底考试，第二年3月和4月复试。每个人的情况都不一样。通常，第一次世界大战至少需要一年的时间才能上岸。研究生入学考试的学习压力相对集中。从准备考试开始到考试结束的那一年，我非常紧张，但考试结束后，压力就会释放。考CPACPA需要在5年内通过6门考试，大多数在职考生，应届毕业生也可以参加考试。由于难度较大，每年通过6门课程的概率很小，占用时间相对较长。CPA备考是一场持久战，一般在职党只有在下班后才有时间学习，需要花费更多的精力。2022年度公共考试安排...

2022-04-05 考研CPA 考研 cpa哪个难

前段时间有个昵称叫Bill伙伴发邮件询问书伴KidlePaerwhite4屏幕的材质是什么，书伴的回复和《第四代KidlePaerwhite（KPW4）有哪些改进？》这篇文章所写的一样：是一块经过微蚀刻处理的强化玻璃。之所以这样回复，是因为KPW4屏幕摸起来像玻璃。但小伙伴回答说，他在各种外国论坛和评价文章中看到了很多KPW4屏幕外层实际上是塑料的，并提供了一篇来自的文章TheeBookReader在这篇文章中，作者简单主观地分析了KPW4和其平屏Kidle的差异及其个人感受，但最终没有定论，只是给出了一个开放的结局。那KPW4屏幕的材质是什么？为方便朋友讨论，书友将本文内容翻译如下：自从新款KidlePaerwhite4发布后，对屏幕材料有一些疑问。有人认为是玻璃做的，也有人说是塑料做的。首先，让我们确认我们讨论的是屏幕的哪一部分，因为有些人可能不讨论同样的事情。所有Kidle电子书读者使用的E-Ik屏幕被压在玻璃制成的背板上（以下简称背板）。玻璃很薄，在挤压或冲击时很容易破碎，这将导致屏幕完全不可用，而不是像智能手机和平板电脑，即使屏幕破碎。E-Ik屏幕也可以用一种叫的屏幕Moiu屏幕的塑料背板更轻更耐用，但由于某些原因，它比玻璃贵得多。屏幕较大的10.3英寸和13.3英寸电子书阅读器使用这种塑料屏幕，因为更大的玻璃屏幕更容易破碎。8英寸的KooForma使用的也是Moiu屏幕，与相比KidlePaerwhite4发布时间早，所以很多小伙伴认为新款KidlePaerwhite也是塑料背板。但是KidlePaerwhite4当然不会使用柔性Moiu材料。如果是这样，它的重量会更轻（它仍然比其他6英寸屏幕的电子书更耐用），亚马逊不会提到这些卖点。然而，当谈到屏幕的前面板（以下简称面板）材料时，这是另一件事。我自然认为前面板是玻璃做的，因为所有其他带纯平屏的Kidle都用玻璃屏幕，看起来摸起来像玻璃。但我不能100%确认它是玻璃。与KidleOai和KidleVoyage与屏幕相比，KidlePaerwhite4屏幕面板感觉有细微差别，亚马逊会在产品页面上特别声明哪些屏幕是玻璃做的。KidlePaerwhite4产品页面上没有玻璃这个词。还注意到KidlePaerwhite屏幕摸起来不像KidleOai和Voyage太冷了，这是一种验证是塑料还是玻璃的方法(刮擦试验是另一种验证方法，但我不想尝试)。一开始我确认KidlePaerwhite4面板是玻璃做的，现在不确定是不是。不像其他玻璃面板Kidle屏幕那样冰凉，并且反光也些微明显一点。你怎么看？亚马逊是否为KidlePaerwhite4屏幕是用塑料面板做的，还是还是玻璃做的？在本文原文的评论中，一位读者留言说，KPW4的屏幕比以前的KPW光滑，但不如KidleVoyage和KidleOai那么光滑，他把刀片放在KPW4面板边缘试验的结论是KPW4的屏幕材料是塑料而不是玻璃。作者的疑问是，如果是塑料，应该比更好Voyage轻而不重。书伴之前在《KidlePaerwhite4（KPW4）拆机分解》这篇文章也确认了KPW4的屏幕是玻璃做的，因为是评论原视频有人问拆解人关于屏幕材料的问题，作者的回答更倾向于玻璃，但原话是我确定是玻璃，如果不是，会是硬塑料，似乎不太确定。博客GoodeReader在其KPW4评测文章也提到了KPW4屏幕材料问题，称KPW4屏幕由亚马逊独立设计，由塑料制成，而不是玻璃制成。但这一说法并没有引用任何信息来源。关于KPW4面板材质的说法是，书伴被搞糊涂了，干脆去中亚网站找客服，问KPW4的屏幕是塑料的还是玻璃的，客户服务的答案是玻璃的。当然，有时客户服务的说法不是很可信。所以最后的书伴只能给一个开放的结局，KPW4屏幕是塑料还是玻璃？...

2022-04-03 与书籍为伴 亚马逊书网官网

亚马逊Kidle是世界上最流行的电子书阅读器，Kidle在所有的宣传材料中，都说它的显示屏舒适不伤眼睛，可以读几个小时而不感到疲劳。亚马逊还指出，在黑暗环境中使用Kidle阅读比使用智能手机或平板电脑更好。这是合理的，还是只是亚马逊的营销技巧？▲图片1:亚马逊宣传材料图片亚马逊Kidle系列产品使用的电子纸显示屏由E-Ik制造。电子纸显示屏上充满了非常小的带电墨胶囊(如图2所示)。胶囊中的墨水有的是带正电荷的白色颜料，有的是带负电荷的黑色颜料。屏幕利用电场重新组织带电荷颜料的排列，从而形成不同的图像(如图3所示)。我们在Kidle翻页时的闪光屏幕现象是由电子墨水的重组过程引起的。重组电子墨水的过程只需要很少的电，重组后不再耗电，所以显示静态图片时Kidle不会耗电。▲图2:墨水胶囊示意图▲图3:墨胶囊呈现的像素手机和平板电脑使用LCD屏幕(又称直射显示屏)，背光源发出的光线会通过显示屏直接投射到你的眼睛上。E-Ik显示屏(又称反射显示屏）完全不同。它不使用背光源，而是使用环境光将显示屏表面的图像反射到你的眼睛（如图4和图5所示）。因此，像任何反射表面一样，自然光越强，屏幕看起来就越亮，这模仿了传统的墨水和纸张。E-Ik用户长时间直视E-Ik屏幕不像LCD屏幕很容易让眼睛疲劳，亚马逊声称Kidle显示屏舒适护眼的依据。▲图4：光源投射方式不同▲图5：光源的不同结构模式▲视频：E-Ik屏幕是如何工作的为了在黑暗中阅读而不伤害眼睛，大多数电子书阅读器屏幕都配备了前置阅读灯。这不是一个营销噱头，这项技术真的很实用。一般来说，前灯使用防眩光层底部的光导层。LED(发光二极管)位于其中一层，光线从光导层发出(如图6所示)，通过漫射器从上部投入电子纸屏(如图7所示)。光漫射器通过薄膜上的小孔均匀地将光分散到屏幕上。最接近LED光源的小孔稀疏，离光源越远，这些小孔就越集中。这种设计是为了确保投射的光能够均匀地照亮屏幕。▲图6:侧光射向光导层▲图7:通过漫射器投向屏幕最后，我们将回到本文的主题：Kidle真的护眼吗？技术上，Kidle屏幕正在模仿真实纸张的阅读体验。通过自然光的反射（或阅读光的漫反射），屏幕上的图像可以尽可能自然地进入我们的眼睛，以避免屏幕发出的光直进入用户的眼睛造成的积极伤害。也可以说，Kidle在很大程度上提供了保护眼睛的硬件条件，但我们是否能健康地使用眼睛仍然取决于我们自己，否则即使读纸质书也可能会伤害眼睛。—————参考文章：ItheKidlereallyeaierotheeyeoriitamarketiggimmick?AmazohedewlightoKidlePaerwhitedilay...

2022-04-05