江苏省镇江市江滨医院2022年02月12日招护理江苏镇江句容市人民医院计划新招60名护理人员，面向社会招聘。学历要求普通高校大专及以上，年龄要求在18周岁以上，30周岁以下。自即日起发布招聘公告，截止日期为2022年02月10日（星期四）上午11：00。意向报考的同学，可以通过电子邮件投递个人信息。此次考核包括笔试和专业技能测试，笔试采用闭卷方式进行，主要测试护理岗位相关学科专业知识，时间定于2022年02月12日（星期六）。专业技能测试时间为2022年02月13日（星期日），考试总成绩按照笔试成绩占50％、专业技能测试成绩占50％的比例合成。江苏大学附属医院（镇江市江滨医院），创建于1936年，前身是江苏省立医政学院附属医院，至今已有86年的历史，为江苏省卫健委直管医院、全市唯一的省属高校直属附属医院，承担医疗、教学、科研、公益四项中心任务。医院占地面积132亩，医用建筑面积18万平方米，核定床位1500张，年诊疗人次170余万，年出院病人6.5万人次。---江苏省镇江市江滨医院2022年02月12日招护理江苏镇江句容市人民医院计划新招60名护理人员，面向社会招聘。学历要求普通高校大专及以上，年龄要求在18周岁以上，30周岁以下。自即日起发布招聘公告，截止日期为2022年02月10日（...可通过宿州卫生人才网查询。参考资料：①2022年安徽省疾病预防控制中心高层次人才招聘6人公告2022-01-28；②2022年宿州市立医院招聘15人公告2022-02-26；③2022年宿州萧县人民医院公开招聘专业技术60人公告2022-03-21；④2022...陕西那些医院招全科医生毕业生2022年6月毕业——商洛市特岗全科医生。根据《陕西省全科医生特设岗位计划工作实施方案》精神，面向社会为商洛市部分乡镇卫生院招聘12名特岗全科医生。为切实加强基层全科医生队伍建设，提高基层医疗卫生机构服务能力，对报名人数小于或等于招聘计划...内蒙古人民医院2022年招几个研究生?——内蒙古自治区人民医院2022年度上半年事业单位公开招聘研究生人员101人。其中，招聘在内蒙古服务期满、考核合格且在规定时限内的高校毕业生服务基层项目人员、大学生退役士兵(以下简称“项目人员”，最低服务期2年)14人。长沙医院2022年什么时候开始招聘?——您好，中公教育为您服务。2015年湖南长沙教师招聘已经陆续开始。这个你可以去湖南教师招聘网查一下。点击“查看”“2015湖南长沙教师招聘湖南教师招聘交流群:187327601，欢迎加入群交流。如有疑问，请向中国公立教育企业咨询。甘肃省人民医院2022劳务派遣用工招聘录取了出来了吗——考生按照指定的时间和地点参加笔试，未按时参加考试的人员，视为自动放弃考试资格。2022安徽省人民医院门诊医技护理辅助岗位人才派遣用工招聘41人公告已发布。更多医院招聘信息，可点击安徽医院招聘栏目。合肥金智人力资源服务有限...2022年安庆市立医院什么时候招规培生——2022年4月18日到2022年12月31日。2022年安庆市立医院怀宁院区(怀宁县人民医院)招聘84人公告显示：报名时间为2022年4月18日至2022年12月31日止，其中包括全日制大专及以上学历且符合岗位要求的规培生、自主聘用专业技术人员...2022中山大学三院博士后进出站要求——中山大学附属第三医院2022年博士后岗位第二批招聘启事2022年中山大学附属第三医院，博士后岗位第二批招聘启事在应聘过程中，将通过电话、手机短信、电子邮件等方式与应聘人员保持联系，请应聘者保持个人手机通畅、及时查收电子邮件...2022年湖北省妇幼保健院面试出结果了吗——因个人信息不实造成的一切后果均由应聘者本人承担。简历投至2022年4月30日24：00。网上申报后请持续关注湖北省妇幼保健院官网通知。湖北省妇幼保健院2022年技师药师岗位招聘启事湖北省妇幼保健院湖北省妇女儿童医院成立于1977年...宿州墉桥区2022年有没有医生定向委培生——大家可以登录宿州市医院招聘查看最新信息|2022宿州市医药卫生招聘公告汇总。可通过宿州卫生人才网查询。参考资料：①2022年安徽省疾病预防控制中心高层次人才招聘6人公告2022-01-28；②2022年宿州市立医院招聘15人公告2022-02-26；③2022年宿州萧县人民医院公开招聘专业技术60人公告2022-03-21；④2022...陕西那些医院招全科医生毕业生2022年6月毕业——商洛市特岗全科医生。根据《陕西省全科医生特设岗位计划工作实施方案》精神，面向社会为商洛市部分乡镇卫生院招聘12名特岗全科医生。为切实加强基层全科医生队伍建设，提高基层医疗卫生机构服务能力，对报名人数小于或等于招聘计划...内蒙古人民医院2022年招几个研究生?——内蒙古自治区人民医院2022年度上半年事业单位公开招聘研究生人员101人。其中，招聘在内蒙古服务期满、考核合格且在规定时限内的高校毕业生服务基层项目人员、大学生退役士兵(以下简称“项目人员”，最低服务期2年)14人。长沙医院2022年什么时候开始招聘?——您好，中公教育为您服务。2015年湖南长沙教师招聘已经陆续开始。这个你可以去湖南教师招聘网查一下。点击“查看”“2015湖南长沙教师招聘湖南教师招聘交流群:187327601，欢迎加入群交流。如有疑问，请向中国公立教育企业咨询。甘肃省人民医院2022劳务派遣用工招聘录取了出来了吗——考生按照指定的时间和地点参加笔试，未按时参加考试的人员，视为自动放弃考试资格。2022安徽省人民医院门诊医技护理辅助岗位人才派遣用工招聘41人公告已发布。更多医院招聘信息，可点击安徽医院招聘栏目。合肥金智人力资源服务有限...2022年安庆市立医院什么时候招规培生——2022年4月18日到2022年12月31日。2022年安庆市立医院怀宁院区(怀宁县人民医院)招聘84人公告显示：报名时间为2022年4月18日至2022年12月31日止，其中包括全日制大专及以上学历且符合岗位要求的规培生、自主聘用专业技术人员...2022中山大学三院博士后进出站要求——中山大学附属第三医院2022年博士后岗位第二批招聘启事2022年中山大学附属第三医院，博士后岗位第二批招聘启事在应聘过程中，将通过电话、手机短信、电子邮件等方式与应聘人员保持联系，请应聘者保持个人手机通畅、及时查收电子邮件...2022年湖北省妇幼保健院面试出结果了吗——因个人信息不实造成的一切后果均由应聘者本人承担。简历投至2022年4月30日24：00。网上申报后请持续关注湖北省妇幼保健院官网通知。湖北省妇幼保健院2022年技师药师岗位招聘启事湖北省妇幼保健院湖北省妇女儿童医院成立于1977年...宿州墉桥区2022年有没有医生定向委培生——大家可以登录宿州市医院招聘查看最新信息|2022宿州市医药卫生招聘公告汇总。...

2022-05-06

医学书，在医院里有哦医学书，在医院里有哦开始进入火场找到奇怪符号中间严重烧伤的女孩，抱起女孩跟随奇怪印记的指引走出房子，主角晕倒。醒过来时候发现自己躺在长椅上，发生剧情得到寂静岭地图，顺着地图的标注来到医院。来到医院,进门后右侧的墙上拿到医院地图,左侧的墙上...医学教学模型哪里的质量——你说的“模型”是不是解剖人体模型？如果所指是这个，我以为不需要分质量好差，因为“模型”只是个假具，让医学生通过假具能够有更生动更具体的形象，容易记忆，也容易理解。这种模型每个学校都有，一般摆放在解剖学实验室内...针灸人体模型带电源有穴位指示灯珠的哪有买?——如果针灸人体模特带电源有学位执灯珠的可以到天猫网上买人体模型郑州有卖的吗,带穴位的——郑上路153医院们口口就有卖的，你应该说的就是类似于硬胶那样的材质，上面有穴位有经络图的，用着挺方便的，尤其是刚了解学位的人使用，加深记忆特有用跪求3dody破解版——《3dody》破解版链接:htt://a.aidu.com//17LN_v2eXU4ZHC2OevURRhQ提取码:y3xm作品相关简介：一款前所未有的人体系统解剖3D互动学习软件，3dBody提供了两套全三维的男女人体模型，涵盖了人体所有系统和主要...上海哪有人体模型头像、脚、等部位卖撒——闸北区上海市中医医院东侧30米的样子，那里就有家医疗器械店，那里就有卖百度地图谁知道西安哪有卖专业的人体模型?——西京医院附近哟挺多卖医疗器械的店，你可以去看看什么地方可以“免费”看到人体骨骼模型,就是像真人骨骼呈现在你面前那...——去人体骨骼模型展示馆，或者去医学学院冒冲学生，等到学这门课时，你就去见识见识人体模型苏州哪里有卖的?——第一人民医院斜对面有一家医疗器械店，前几天从他们门前过，看到柜台上摆着呢开始进入火场找到奇怪符号中间严重烧伤的女孩，抱起女孩跟随奇怪印记的指引走出房子，主角晕倒。醒过来时候发现自己躺在长椅上，发生剧情得到寂静岭地图，顺着地图的标注来到医院。来到医院,进门后右侧的墙上拿到医院地图,左侧的墙上...医学教学模型哪里的质量——你说的“模型”是不是解剖人体模型？如果所指是这个，我以为不需要分质量好差，因为“模型”只是个假具，让医学生通过假具能够有更生动更具体的形象，容易记忆，也容易理解。这种模型每个学校都有，一般摆放在解剖学实验室内...针灸人体模型带电源有穴位指示灯珠的哪有买?——如果针灸人体模特带电源有学位执灯珠的可以到天猫网上买人体模型郑州有卖的吗,带穴位的——郑上路153医院们口口就有卖的，你应该说的就是类似于硬胶那样的材质，上面有穴位有经络图的，用着挺方便的，尤其是刚了解学位的人使用，加深记忆特有用跪求3dody破解版——《3dody》破解版链接:htt://a.aidu.com//17LN_v2eXU4ZHC2OevURRhQ提取码:y3xm作品相关简介：一款前所未有的人体系统解剖3D互动学习软件，3dBody提供了两套全三维的男女人体模型，涵盖了人体所有系统和主要...上海哪有人体模型头像、脚、等部位卖撒——闸北区上海市中医医院东侧30米的样子，那里就有家医疗器械店，那里就有卖百度地图谁知道西安哪有卖专业的人体模型?——西京医院附近哟挺多卖医疗器械的店，你可以去看看什么地方可以“免费”看到人体骨骼模型,就是像真人骨骼呈现在你面前那...——去人体骨骼模型展示馆，或者去医学学院冒冲学生，等到学这门课时，你就去见识见识人体模型苏州哪里有卖的?——第一人民医院斜对面有一家医疗器械店，前几天从他们门前过，看到柜台上摆着呢...

2022-05-06 人体模型位置 人体模型部位介绍

图书名称：《限时医院》【作者】（日）知念实希人作【页数】290【出版社】天津：百花文艺出版社,2021.05【ISBN号】978-7-5306-7973-9【价格】45.00【参考文献】（日）知念实希人作.限时医院.天津：百花文艺出版社,2021.05.图书封面：医院》内容提要：醒来后，我躺在医院的病床上。为什么会在这样的地方？自己穿着浅蓝色的、像浴衣一样的衣服。这正是病患在医院里穿的病号服！而自己的下半身不光没有穿内裤，甚至还穿着尿布！当一切还是一团乱麻时，这里居然有包括我在内的5人，都是如此境遇。而我们竟都与那场神秘死亡的真相有关！到底是畏罪自杀还是另有隐情？这些人真的可信吗？或许绑架大家的犯人正假装成受害者混入其中，甚至也不能排除就是他们几个合伙把我监禁起来的可能性。这究竟是最后的机会还是最终的惩罚……《限时医院》内容试读第一章小丑游戏···试读结束···...

2022-04-28 epub电子书下载 epub电子书制作软件

4月15日，蚌埠市奥体中心方舱医院项目如期竣工并通过验收。作为安徽信诚会计师事务所的子公司安徽华征信诚项目管理有限公司负责项目的审计工作，派出的6名专业人员扎根于为期15天的全过程跟踪审计工作，保持改进和推进新时期审计工作。人的责任精神以实际行动履行了责任和使命。接受任务后，安徽华征鑫诚项目管理有限公司立即成立项目审核组进入现场了解情况。由于时间紧、任务重，审核员对日夜所用材料进行查询和价格，每天对现场工作人员的工种和专业进行统计、汇总和确认，并计算确认及时完成工程量。是隐藏工程量的计量、确认及相关签证手续，实现了施工过程的同步跟踪和全程跟踪。经过克服困难、不懈努力，该项目已完成结算验收。...

2022-04-24 蚌埠市安徽水利开发有限公司 蚌埠市安徽水利江淮植物园

编辑点评：女性私密健康全书生为女人，一生至少读一次的书；哈佛大学医学院附属布莱根妇女医院权威妇科专家写给天下女人的私密宝典！你想要了解的女性私密知识，都可以在此找到答案。妇科圣经：女性私密健康全书是女性必备的健康护理医学书籍，妇科疾病阴部疾病诊疗经验女生健康注意事项都在这里。妇科圣经dfdf图片预览内容简介生为女人，一生至少读一次的书哈佛大学医学院附属布莱根妇女医院权威妇科专家写给天下女人的私密宝典伊丽莎白・G.斯图尔特（ElizaethG.Stewart）博士是世界知名的外阴阴道健康方面的专家。本书内容既权威又通俗易懂。阅读本书，您可以获得以下知识：★外阴阴道正常时，该知道的健康之道★外阴阴道出现异常症状时，该如何处理★认识外阴阴道疾病，了解相关治疗方法本书是作者根据20多年妇科疾病，尤其是阴部疾病的诊疗经验编写而成。分成三部分详细叙述：第一部分，外阴阴道健康时就该注意的事项，以及如何保养；第二部分，当身体开始出现问题时，该注意什么及如何处理；最后一部分，则针对特定的健康问题与治疗，提出深入的剖析指南。本书内容广泛、权威，包含所有年龄段女性需要了解的外阴阴道知识，是一本不可多得的佳作。★女性一生中，外阴阴道是怎么变化的？★怎样选择一位优秀的妇科医生，如何正确地提问题？★日常阴部卫生有哪些需要注意的？★如何安全地使用护垫、卫生棉条和卫生巾？★异味、瘙痒等难以启齿的症状，有解决的办法吗？★子宫颈涂片检查是怎么回事？★性交疼痛，有哪些缓解的方法？★蔓越莓真的可以预防泌尿系统感染吗？★如果检测到癌细胞或癌前细胞，该怎么办？◎名人推荐“斯图尔特博士是帮助我们了解外阴阴道健康和疾病知识最合适的临床医生。我向所有女性和妇科医护人员强烈推荐本书。”――罗伯特・L.巴比厘，医学博士哈佛大学院附属布莱根妇女医院妇产科主任“一部优秀的图书！每位女性都需要知道本书中清晰且有力量的信息。”――克里斯蒂安・诺思拉普，医学博士《女性身体，女性智慧》（Wome’Bodie,Wome’Widom）作者“以极其友善且让人愿意接受的方式，驱散了女性健康方面诸多谬见和误解。”――苏珊・洛夫，医学博士《乳房圣经》（Dr.SuaLove’BreatBook）作者作者介绍伊丽莎白・G.斯图尔特（ElizaethG.Stewart）美国哈佛大学医学院外阴阴道健康方面的专家，同时还是布莱根妇女医院的一名妇科专家。斯图尔特是一位有远见的外阴阴道方面的研究者及医师，极力向大众宣传外阴阴道健康的重要性，成就卓越。宝拉・斯宾塞（PaulaSecer）《女性的一天》《健康及家庭》《父母杂志》《婴儿牙牙学语》《美国周刊》和其他杂志的健康专栏作家。另有《期待新生儿，你需要知道的一切》等四本著作。目录大全第一部分主人手册第1章心理层面第2章外阴第3章阴道第4章年龄的转变第5章阴部的生活智慧第6章性事第二部分当你需要帮助第7章最令人困扰的症状第8章现在怎么办？第9章阴部检查第三部分问答指南第10章真菌感染第11章细菌性阴道炎第12章滴虫感染第13章阴部还是痒第14章可能是过敏吗？第15章皮肤病第16章阴部突起和颜色改变第17章阴部疼痛第18章性疗愈第19章膀胱疼痛第20章伴你一生的病毒第21章狡猾的病毒第22章阴部癌症和癌前病变第23章为阴部发声妇科圣经女性私密健康全书读后感对于女性来说是内容很全面的一本妇科常见问题科普书，不仅有阴部的构造、阴部在一生中的变化等基础知识，也有很多日常时、预防得病时、出现不适症状之后的简单应对措施，适合所有女性了解。此外本书也有很多专业名词，也适合专业人士学习。最理想的状态是所有的女性、男性都能对自己的身体有更深入的了解，妇科健康伴随着女性的一生，即使我们不能像讨论今天吃什么一样讨论这个话题，但是也要尽早学会认真严肃地思考相关问题。这本书确实值得每个女性人手一本，但即便我如此赞叹这本书，却仍然在看的时候把书的封面折进去。我有时候常常停下来想，真理真是在少部分人的手中。这本书就是。我敢说99%的非专业人士回答不出来一开始的问题，我们大部分时候都是避而不谈，可能因为阴道作为一个功能性的器官，主要是跟性在一起出现，那么真是无法显示了。作为一名女性，无论你如何修饰你可以被看见的外表，你的里面过得好不好，也只有你自己知道。而且我们很多时候要为了所谓的外表，比如穿紧身裤，束腰内裤，还有丝袜之类的各种压迫我们身体的物件儿来显示出所谓的外表美，那么，我们更无法温柔的对待自己。更有许多特别不健康的理念反倒是坊间常闻，比如某部位的颜色，还有气味，让许多人都不知道什么才是正常的了。这本书都能为你一一解答。另外大家需要摒弃一个妇科疾病就是跟不检点挂钩的思维定势，这本书也能给你撑腰。让你知道什么时候应该求助于医生，面对医生应该如何正确描述，在这个过程中也能识别出良莠不齐的医生，从而让你由内而外的舒适起来，这个才最重要。总之这本书，值得你长期持有。...

2022-04-16 美国布莱根妇女医院 布莱根和妇女医院附属医院

编辑点评：医院个人工作总结范文t是一款适用于医疗行业工作总结，工作汇报的的t模板，由27页墨绿简约扁平化的幻灯片组成，采用了医疗手术大图配图封面、过渡页，多套封面页、目录页排版设计方案医院个人工作总结范文t预览图我国医疗行业前景分析随着人口老龄化趋势持续，医药行业整体需求不断增加，中长期持续看好。同时，商业健康险扩张给医疗行业带来更多资金供给，医药行业增速有望维持在10-15%区间，前景广阔。医药行业前景向好，在国内引发了一轮并购潮，并购金额、数量屡屡创下历史新高。由于看好国内医药行业发展，中资企业在海外市场的并购热情同样高涨。据发布的《中国医药行业深度调研与投资战略规划分析报告》不完全统计，2016年，医药健康领域并购超过400起，金额超过1800亿元。预计今年并购潮仍将持续，各细分领域并购将保持高活跃度。按照目前趋势，医药行业的并购仍将持续，未来要等到新的市场格局基本形成，医药并购才会相对放缓。新的格局形成后，医药行业也将随之重回中高速发展。总的来说，随着社会老龄化加剧，医药分开改革深入，以及医药电商政策松绑，医药行业前景仍然可期。在新的市场环境下，医药企业要寻求新的销售途径，加大与互联网融合力度，，减少流通环节成本，增加自身利润。医院工作者简短的个人工作总结范文20ｘｘ年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”等重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了20ｘｘ年度的工作任务。具体状况总结如下：一、尽心尽责，搞好本职工作我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，用心圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。二、思想道德、政治品质方面：能够认真贯彻党的基本路线方针政策，透过报纸、杂志、书籍用心学习政治理论；遵纪守法，认真学习法律知识；爱岗敬业，具有强烈的职责感和事业心，用心主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作三、发挥作用，做好帮带工作对于病人来说，护理工作不是一个护士能够主管负责的，而是一个需要团队轮值配合的工作。近年来，医院为护理队伍补充了新生力量，工作中，自己能够充分发挥自己的优势，主动搞好帮带工作，为部分年轻护士讲解业务技术、与病人沟通等方面的知识，解决护理业务上的疑难问题，指导落实护理措施，帮忙她人尽快成长，为整体护理水平的提高做出了自己的贡献。四、不断学习，提高思想业务水平在过去的一年里，我能够认真学习党的方针路线政策，学习上级的各项指示精神和规章制度，透过学习，提高了自己的政治理论水平，进一步端正了服务态度，增强了做好本职工作、自觉维护医院良好形象的用心性。同时，自己用心主动地参加医院和科室组织的业务学习和技能培训，并坚持自学了相关的业务书籍，透过不停地学习新知识，更新自己的知识积累，较好地提高了自己的专业修养和业务潜力，适应了不断提高的医疗专业发展的需要。医院等级划分标准规则一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。...

2022-04-10

编辑点评：我们在医院工作的同志们都是非常有实力而且细心的，那么对于每年的年终总结报告也是非常重要的，帮助你总结这一年来所做的事情与来年的展望，为大家带来医院年终工作总结t！医院年终工作总结t预览医院年终工作总结t目录1、年度基本情况介绍2、加强医院内涵建设3、学科建设和人才配以4、加强服务和文化建设5、存在不足及努力方向医院工作总结怎么写为好调查研究总结的对象是过去做过的工作或完成的某项任务，进行总结时，要通过调查研究，努力掌握全面情况和了解整个工作过程，只有这样，才能进行全面总结，避免以偏概全。热爱热爱本职工作，事业心强，是做好工作的前提，也是搞好总结的基础。写总结涉及本职业务，如果对业务不熟悉，就难免言不及义。实事求是总结是对以往工作的评价，必须坚持实事求是的原则。就像陈云同志所说的那样，“是成绩就写成绩，是错误就写错误；是大错误就写大错误，是小错误就写小错误”。夸大成绩，报喜不报忧，违反作总结的目的的不良行为，我们应当摒弃。写工作总结注意什么一、要充分认识到总结的要义。二、工作的回顾，对工作的完成情况进行总结，全面总结成绩三、分析取得成绩的原因四、分析导致工作目标没有达成的失误和问题五、对当前形势的展望与分析六、下一年度工作计划与安排...

2022-04-10

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2022-04-02 jci国际学术医学中心 jci中国医院

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2022-04-02 傅青主女科作者 傅青主女科书图片

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2022-04-02 医院各种流程图 医院工作流程图集

作者：张杰出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXTJCI实战--医院的知与行试读：版权页图书在版编目（CIP）数据JCI实战：医院的知与行/张杰主编.—北京：人民卫生出版社，2017ISBN978-7-117-24733-7Ⅰ.①J…Ⅱ.①张…Ⅲ.医院-标准化管理中国Ⅳ.①R197.32中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第155831号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！JCI实战——医院的知与行主编：张杰出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年2月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-24733-7策划编辑：王凤丽责任编辑：王超打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介张杰，男，1963年生，博士、博士后，教授、主任医师、博士生导师。享受国务院特殊津贴专家、湖北省有突出贡献中青年专家、楚天学者、肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室主任。长期从事临床医疗、教学、科研及其管理工作，曾先后荣获全国先进工作者、“全国五一劳动奖章”、全国优秀科技工作者、中国医师奖和中国医院优秀院长奖等称号。2008年担任湖北省黄石市中心医院院长，2015年担任鄂东医疗集团党委书记、总院长。分别于2015年4月带领湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院高分通过了JCI认证，成为湖北省首家JCI认证的医院。2016年又通过三项单病种（急性心肌梗死、脑卒中、慢性肾病）的临床医疗项目CCPC认证和国际信息化HIMSS6级认证。2017年4月带领鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院通过JCI认证，成为湖北省第二家JCI认证的医院。2017年5月，鄂东医疗集团黄石市中心医院荣膺“全国五一劳动奖状”单位。编者的话某天中午13时许，一辆客运交通车快速驶入医院急诊通道。车刚停稳，分诊护士和护工推着急诊床已经来到客运交通车门口，车上有一名持续胸痛的乘客且无家属陪伴，评估病情为一级，2分钟后患者已经被送达抢救室，10分钟内完成了该急诊患者的基本抢救措施、床边检查、采血等，在床边，急诊医师还与心内科医师共同评估了这名46岁急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者，第35分钟患者离开急诊，A级转运送往导管室，第67分钟经皮冠状动脉介入治疗手术顺利完成，B级转运患者到重症监护病房。一切服务以患者的救治与安全为前提，无论患者有无陪伴在场、也不论白天还是深夜，只要患者到达了医院就可以得到医院提供的24小时标准化、同质化服务。人们常说细节决定成败，这些细节人们可能不常关注：病区护士在配药时，工作服外套着一件红色的小马夹，上面写着：“请勿打扰”。它时时提醒着旁人，在护士配药时，不要打扰，因为这个时候被打扰，就容易出差错；医院的每一间厕所，干净明亮，每个蹲位都安装有伸手可及的红色紧急呼叫器，确保如厕人员出现状况时能及时呼救并得到及时救护；院内所有通道都采取无障碍设计，重要通道建有连廊；建筑及公共器材阳角均装有防撞条，凡坡度超过30°的地方都加装了扶手，“小心台阶”“小心滑倒”的绿色标识随处可见；病房洗漱间安有防滑垫，保洁员在处理湿滑地面时会放置黄色警示标牌，病区过道里有应对防滑的急救处理包；为降低医院交叉感染的风险，凡是有可能产生接触的区域都放置了“免洗手消毒凝胶”，并贴有“6步洗手法”；医院对包括保洁、保安、电梯操作工等在内的所有工作人员，进行心肺复苏术培训，全体员工都持有心肺复苏术培训合格证。任何一位来院人员，在医院任何一个角落、任何时间点突发意外，本院目击者都能够迅速判断并及时实施心肺复苏术，其他目击者也能够快速拨打院内急救电话，急救责任区域内的急救小组会在5分钟内赶到现场接管急救；……JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会）标准是目前全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和管理的国际水平，如前述描述的医疗救治和服务的不同“场景”，实际上反映的就是JCI基本要求的缩影。JCI的精髓，是医院的质量和安全，体现在医院服务和管理的细节之中，它彰显的是以病人为中心的关怀，营造的是无处不在的医院安全文化氛围。截至2017年3月25日，全国已累计有79家医院通过了JCI认证。据有关统计数据分析，从2003年国内首家医院通过JCI认证开始到现在，十四年来通过JCI认证的医院逐年增多，尤其是近3年全国有50家医院通过JCI认证，增加更加明显，这足以说明JCI认证越来越多地引起各家医院的高度重视。借鉴JCI认证为推手，进一步强化内涵建设、促进质量和安全已经成为医院发展的共识。湖北省鄂东医疗集团于2015年3月成立，由黄石市中心医院、黄石市中医院和黄石市妇幼保健院组成，其公益性事业单位性质不变。2015年4月，鄂东医疗集团黄石市中心医院是全国第42家、湖北省第一家通过JCI认证的综合性三级甲等医院；2017年4月，鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院又通过了JCI认证，是鄂东医疗集团第二家，也是湖北省第二家JCI认证医院。鄂东医疗集团在推动品质化战略过程中，把JCI认证作为其中的一个推手，在学习、理解、消化和吸收过程中，从JCI认知、理念转变、制度和流程的制定、培训执行、督促落实效果并不断完善等，到最后迎接国际评审委员5天的评审，经历了一个“从头到脚”的过程，即观念改变到行为约束的艰辛历练过程，也是深刻理解医疗质量、构建医院安全的嬗变过程。用一位集团员工的话说，是一个相知，相识，到相爱的过程。《JCI医院评审标准》（第5版）评审标准共有304条标准，1217个衡量要素。在引入JCI标准的初期，我们对标准与衡量要素的理解，只停留在字面上，缺乏对其内涵与延伸的认识。然而，自信与执着，不仅让我们逐步理解了JCI的精髓，还高分通过了JCI评审。为了让更多的人们能够尽快了解JCI各章节、标准和衡量要素，集团组织各章节负责人，结合切身的经历、采用一些鲜活的案例，撰写了《JCI实战——医院的知与行》。该书共15章，开篇概述了JCI，接下来的14章对《JCI医院评审标准》（第5版）进行了解读，力求做到正确理解、语言简明，通俗易懂，便于理解和执行。由于撰写时间比较紧、深刻理解程度及其写作水平有限，不到之处敬请谅解，我们努力不断完善和提高。质量改进永远在路上，没有最好，只有更好。追求医疗品质之路，就是一个没有终点的旅程。医院初次通过JCI认证，不能说医院质量和安全就好了，仅仅是开始建立了一个涉及“以病人为中心”的质量和安全构架体系，还需要不断努力、不断完善，并且持之以恒坚持下去，只有这样才能改变员工的素养，使病人的就医体验有获得感。本书收稿之时，恰逢JCI评审标准第6版出版了，并将在2017年7月1日正式生效。我们粗略比较了第5版和第6版标准的异同，结合我们自己的理解，在本书最后增添了一个补记，或许对大家有所帮助。但愿该书的出版，能够对强化医院内涵建设的管理者、拟开展JCI认证医院的员工，具有一定的实践指导与借鉴作用。最后，感谢全体撰写者的共同努力，感谢集团全体员工在不断追求品质过程中所付出的辛勤汗水。还要感谢台湾彰化基督教医院陈秀珠博士、教授及其团队多年来给予的帮助和指导。编者2017年5月第一章JCI概述JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会，下同）是美国医疗机构认证联合委员会（JoitCommiiooAccreditatioofHealthcareOrgaizatio，简称JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。在认证过程中，大家通常把这一系列的标准和执行细则用JCI代替，就通称为JCI。JCI关注的焦点是患者安全，患者安全又依赖于医疗照护全过程的质量，即我们通常所说的医疗质量。那么，什么是医疗质量呢？第一节医疗质量医疗质量的定义外延和内涵有很多。不同的机构对于质量的定义也有所不同。目前，还没有一个统一的医疗质量严格的定义。谈到医疗质量，就得从一个改变医疗质量历史的医生说起，这位医生就是美国外科学会科德曼医生（Dr.Codma），见图1-1。图1-1科德曼医生科德曼医生于1869年12月30日出生于马萨诸塞州的波士顿，1895年毕业于哈佛医学院，毕业后一直在麻省总医院行医。1902年，年仅33岁的他就成为麻省总医院助理教授，并于1903年被选举为临床外科协会（美国外科学会的前身）的创始成员。1914年科德曼为了抗议麻省总医院依靠年资晋升的系统，宣布从麻省总医院辞职。辞职后，他立即写信给医院董事会，建议董事会聘任他为外科主任，理由是他比其他医生的医疗质量更好。麻省总医院董事会认为此行为“不可理喻”。1915年1月6日，当时作为沙福克郡医疗协会主席的科德曼召集会议，讨论“如何评估医疗质量，并确保患者为医疗服务付出的费用物有所值”。在会议上，他用一幅漫画赤裸裸地讽刺了当时的哈佛医学院、麻省总医院以及知名医院靠名气吸引患者的现实。这些医院没有把真实的诊疗结果与医疗质量公诸于众，让患者盲目地追随医院名气却无法对医生进行选择。科德曼从麻省总医院离职后，他自己创办了一家小医院。在这家医院中，他坚持实践最终医疗结果的理念，并把他自己的医院命名为“最终结果医院（EdReultHoital）”。具体来讲，最终医疗结果的理念，就是对每位患者进行追踪并研究医疗行为对这些患者的影响。除此之外，他还公布医疗结果，让公众了解医疗结果，以及医疗行为对医疗结果的影响。在他出版的一本名为《AStudyiHoitalEfficiecy》著作中，他公布了1911～1916年，在他自己医院出院的337名患者中，累计发现了123例医疗错误。科德曼医生建立起来一套系统，即通过对患者的每一个诊断和治疗进行详细地记录，并对患者进行追踪，由此了解患者在医疗诊疗服务的过程中和服务后的状况是否有所改善。科德曼医生当时创立的医疗质量系统核心包括“最终医疗结果卡片”和“最终不完美结果的解释”。在科德曼医生创立的系统中，每个患者都有自己的“最终医疗结果卡片”，并在卡片上记录“患者症状和情况”、“医生认为造成症状的原因、诊断结果以及治疗方法的依据”、“治疗计划”、“出院时的诊断”、和“患者后续每年的结果”。除了患者“最终医疗结果卡片”以外，科德曼医生还对每个“不完美”的结果进行分析，归类成以下6个原因之一：①缺乏知识和技能；②缺乏手术时的判断能力；③缺乏照护和应有的设备；④缺乏诊断技能；⑤不能治愈的疾病；⑥患者拒绝治疗。科德曼医生曾经这样评价医疗质量改善的方法和作用：“每一个医院都应该长时间去追踪每一个患者，来决定治疗是否成功；如果治疗不成功，就要探寻其中的原因，秉持这种态度以及参考寻查出的结果，以避免未来发生相似的失败。”科德曼医生的话可以归纳三个方面：用长期追踪的数据来评价和改进医疗质量；以往数据和案例只能作为避免未来失败之用，不能用于惩罚医务人员的证据；用数据和案例分析方法来寻查医疗质量问题的根本原因。科德曼医生提倡的利用医疗结果判断医疗质量以及改善医疗质量的理念可以说是对于“医疗质量”和“医疗质量管理”最早的定义。科德曼于1940年11月23日去世。半个世纪后，科德曼对医疗质量的追求和理念终于被后人所认可。JCI以他的名字命名“利用医疗结果提升医疗”的最高奖——科德曼奖——授予那些利用医疗结果评估并提升医疗质量和患者安全的医院。目前，无论是医院、第三方评估机构，还是政府监督部门对于医院质量的定义远远超过科德曼医生定义的“病人的实际的诊疗结果”，而是涵盖了诊疗结果、病人感受、医疗流程等方面的内容。美国健康与人口服务部门下属研究机构——医疗研究与质量办公室主任在2009年给美国参议院财政委员会的一份报告对“医疗质量”做了一个简要但又全面的定义：在任何时候让正确的病人在正确的时间接受正确的医疗服务。2009年，“医院医疗质量”第一次引起美国医疗界广泛重视，在美国医学研究院工作的三位学者出版了《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》。书名源于圣经中：犯错者为人，谅错者为神（Toerrihumatoforgive，divie）。书中揭示了因为医疗质量、医疗事故、院内感染造成的生命、财产、资源的损失和浪费，从而引发人们对医疗服务质量的重视。书中的一些数字和资料让读者对于医疗质量的状况触目惊心。例如，书中披露每年全美有98000例患者由于医疗错误死在医院，多于死于意外交通事故或乳腺癌和艾滋病等疾病。医疗错误造成的死亡在所有死亡原因中名列第5。根据“患者安全项目”1999年报告得出的结论，全美至少有150万起药物引起的医疗事故对患者造成了实际损害，而这些事故原本是可以避免的，2009年这一数字为至少130万起。美国医学研究院报告预测，全美每年由医疗事故造成的损失就达到170亿～290亿美元。在《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》出版之后，“医院的医疗质量”才引起包括大众在内广泛的重视。在西方一些发达国家已开始立法，采取多种方式来推动医疗质量与患者安全运动，已取得好的效果，并积累了不少值得推广的经验，尤其是全球患者挑战手卫生及安全的外科手术的发布和系列措施，效果明显。中国医院协会也致力于推动医疗质量和患者安全体系的建设，并积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，从2006年起连续发布《患者安全目标》。如2017年患者安全10大目标：正确识别患者身份；强化手术安全核查；确保用药安全；减少医院相关性感染；落实临床“危急值”管理制度；加强医务人员有效沟通；防范与减少意外伤害；鼓励患者参与患者安全；主动报告患者安全事件；加强医学装备及信息系统安全管理。根据美国密歇根大学医疗质量管理之父多纳伯迪昂的模型，综合来讲，医疗质量包括三个维度：结构、过程和结果。·结构层面：医务人员是否接受到质量管理方面的培训，医院的硬件、软件是否符合满足医疗质量的要求。·过程层面：医疗机构是否正确、及时地为患者提供需要的医疗诊疗服务；医院是否提供预防医疗以及为亚健康人群提供必要的医疗保健服务；医院内部的流程以及医务人员之间的交流，沟通，是否能够满足高质量服务的要求；患者在医院接受服务的经历是否和谐、满意。·结果层面：医疗服务结果和患者最终的结果，也就是大约100年前科德曼医生提出的“最终患者的结果”。第二节JCI起源与发展在1918年，美国外科学会开始对医院的标准流程与质量进行评审，也就是今天的联合委员会的医院认证的前身。标准化、规范化的医疗质量和服务流程对于医疗质量的保证和提高至关重要。在美国，对于医院质量和流程进行认证的机构主要代表是“联合委员会”。“联合委员会（TheJoitCommiio）”是一个非营利性组织，其使命是：“与各个利益相关方合作，评估医疗机构，激励医院为病人提供高质量与价值的服务。”“联合委员会”认证体系，即本书所说的JCI认证体系在规范美国医院以及其他医疗机构的质量、流程中起到至关重要的作用，而且在历史的长河中，对美国医疗机构的产生、发展、演变也意义重大。“联合委员会”的历史可以追溯到1917年。在1918到1920年，美国外科学会为医院标准化认证的权威机构，当时认证的标准仅一个页面，见图1-2。由于美国医学刚刚开始建立的时候，外科和妇产科在医院的服务占主导的地位，所以美国外科学会在医院建立的初期在标准化制定上有很大的话语权。图1-2美国外科学会医院认证标准从1920年开始，美国外科学会收到卡耐基基金会每年25000美元的捐赠，致力于医院标准化的过程。从1918年到1920年间，当时美国外科学会的主席奔走多方，说服当时的外科医生和医院集团，对于医院设施与环境进行标准化的规范。在那个时代，美国外科学会对医院进行标准化设计的主要目的包括：设备和设施能够满足医生进行手术和工作的医院环境（当时三分之二的住院病人是手术和分娩病人）；让医生在医院的权威性更大，使医院变成有医疗员工支持医生行医的场所；医院也成为监督医生不乱用处方权、不为病人提供过度医疗的监督机构。例如，医院的病历就能起到监督医生不过度医疗的作用。另外，医生之间互相监督也起到了很大的作用。至此，美国外科学会对于医院标准化一系列的举措就是“联合委员会”的前身。从美国医院发展的另一个方面来看，由于美国医院协会日益壮大，也希望把医院管理变得更加职业化。美国医院协会与美国外科学会对于医院的建设、管理、以及标准化的话语权的争夺就不可避免。1950年，美国医院协会向美国外科学会提出，要求后者把医院标准化认证项目转移到美国医院协会管理的范畴内。这项提议引发了对于医院标准化话语权的争论。由于医生是医疗服务的主体，早期的医院更是很多知名医生创建。加之，随着医学的发展，医院已经不仅仅是医生救助病人的场所，更成为医生培训下一代医生的实践基地。所以，医院的早期建设、管理、服务都是由医生，尤其是外科医生设定。美国医院协会提倡的医院管理者职业化加剧了医生与医院管理者之间的矛盾。美国医学协会更担心美国医院协会会影响其住院医生标准化培训项目的权利和管理，所以在1950年6月，美国医学协会与美国外科学会联手，组成委员会致力于医院建筑、管理和流程的标准化。最终，一个包括“美国医学协会”、“美国医院协会”、“美国外科学会”、“美国医师协会”以及“加拿大医学会”为代表组成的“联合委员会”宣告成立，该委员会开始继续行使美国外科学会对于医院标准化的工作，这就是现在“联合委员会”的由来。通过一段时间的磨合，最终新的医院标准化的委员于1951年12月被正式命名为“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital，JCAH）。该委员会从1952年正式开始行使职责。美国医学协会于1954年放弃其医院注册职能，医院认证联合委员会正式开始成为医院标准的唯一独立机构。“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital）于1987年改名为“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）。2007年，为了更加简明扼要的传达其职能、理念与信息，“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）在对其品牌、商标等一系列的改革中，把名字改为“联合委员会”（TheJoitCommiio）。这就是今天，我们通常看到的“联合委员会”的名字与认证金印章，见图1-3、图1-4。图1-3“联合委员会”名字图1-4“联合委员会认证”金印章截止到2016年底，全美有21000个医疗机构得到其认证，可以说，几乎所有的医疗机构都需要通过“联合委员会”的认证。每次认证的有效期是3年。“联合委员会”始于1917年，正如“联合委员会”的名字一样，其起源和发展由多个权威机构的贡献、协调、合作和博弈。这些机构包括：“美国外科学会”、“美国医院协会”、“美国医学协会”、以及“美国医师协会”。历史上，各个学会一起合作才能制定医院质量和流程的权威标准；医院质量管理的现实工作中也需要医院内许多部门协同合作和配合才能实现，并非一个部门可以完成。医院管理的理念、方法、文化和工具需要第三方机构的推广、教育和研究。第三节JCI认证的意义每一家通过JCI认证的医院，院长都会收到美国芝加哥“美国医疗机构评审联合委员会国际部”总部发来邮件。在邮件中说：非常高兴地通知您，某某医院通过JCI评审认证。在此，祝贺您以及贵院其他领导和所有员工，您们致力于持续改进医疗服务品质的努力得到了我们的认可。也许，致力于持续改进医疗服务品质就是JCI认证的意义所在。编者所在的医院于2015年4月以9.93分的高分通过了JCI认证。编者认为，医院通过JCI认证的实际意义在于：一、完善制度流程，建立标准化管理体系JCI标准要求医院所有管理制度必须建立在标准之上，其宗旨要求合适的人在合适的时间做合适的事，这就要求所有的医师及技术性较强的岗位人员皆需授权，所有的员工均需岗位考核，所有人员的绩效考核必须建立在质量与安全管理的基础之上。编者所在医院建立了以质量与安全管理为主导的专业委员会系统，定期开展专业质量与安全工作分析评估，由专家团队把脉专业工作，全员参与管理。JCI评审不仅要看医院的政策流程等文件资料与硬件设施是否符合标准要求，更看重其政策流程是否得到贯彻落实，服务过程是否与所写的政策流程一致。因此，从结构面入手，编者所在医院依据国际国内法律法规，形成严谨的政策与流程体系，并根据发展定期修正。在过程面，构建了完善的督查体系，强化过程监管，保证政策流程全面贯彻落实，确保“说、写、做”的一致性，亦即“做您所写，写您所做”。在结果面，量化了评估标准，保证了评价的客观性与准确性。还建立了便捷、开放、完善的不良事件通报与管理系统，构建了和谐严谨的医院安全文化，打造了符合JCI标准要求的现代医院管理模式。二、落实安全目标，筑牢质量与安全基础国际患者安全目标是患者安全的基本保障，针对识别患者、有效沟通、用药安全、手术安全、医院感染、防跌倒等患者安全管理的六个重要环节，不允许有“不符合”的衡量要素。为此，编者所在医院从体系着手，信息系统建立患者唯一号系统，即患者从第一次踏入医院开始就取得了一个专属的身份号码，以后无论是在门诊还是住院诊疗，所有的信息均记录在一个专属号内，方便了信息查询，避免了信息丢失，保证了患者健康记录的连续性。同时医院要求核对患者除了用掌上电脑条码扫描，还需采取全院统一的“患者+出生年月日”核对方式，并对询问方式做了具体的要求，以确保患者识别的唯一性，保证能够正确地识别出需接受服务与治疗的患者。为了保证沟通的有效性，编者所在医院采取了ISBAR（Itroductio-Situatio-Backgroud-Aemet-Recommedatio，ISBAR，下章将详细介绍）沟通模式，即“介绍-现状-背景-评估-处置及建议”模式进行标准化沟通，要求所有需要沟通的环节（交班、查房、病人交接等），医师之间、医护之间、科室之间、不同层级人员之间、不同类别工作人员之间等所有需要沟通的环节均需使用统一的沟通模式，避免信息的遗漏，保证交接无缝隙。并建立了危急值管理系统，确保重要医疗信息的有效沟通。为保证高警讯药品的管理安全，编者所在医院不允许临床科室将高浓度电解质等高危药品常备于病区，并在每只高危药品上设置了专属的醒目标识，电脑上输入高危药品也有对话框弹出提醒，要求使用时双人核对，确保高危药品管理与使用安全。医院所有静脉用药由静脉用药调配中心集中调配，从审方、排药、核对、配置、审核、运送所有环节均有条码扫描，全过程均可追溯操作者及完成时间。同时还引进了自动发药机及单剂量发药机，最大限度确保用药安全。为确保正确的手术部位、正确的操作和正确的患者，编者所在医院对手术部位标识方法、时间做了统一的规定，并对核查时机、方式做了具体的要求，进行手术或侵入性操作前必须开展time-out，即操作前由主刀医师主持，所有参与手术者暂停手头工作，一起核对患者身份、手术名称、手术部位与标识，确保正确的患者在正确的部位执行正确的手术。为了降低医疗相关感染的风险，编者所在医院采取和实施了国际认可的手部卫生指南，人人培训手卫生知识与方法，院领导带头示范落实手卫生要求，建立了标准化手卫生设施，成立了手卫生督查管理团队，督促临床医护人员手卫生的正确执行。走进编者所在医院手消毒剂随处可见，便捷可得。医院还进行宣传教育，引导患者及其家属与探视者进行手卫生。为了降低患者因跌倒受到伤害的风险，编者所在医院对所有的患者开展跌倒风险评估，对跌倒危险评估≥8分（儿童评估≥4分或4岁以下小儿）执行标准预防措施。对全院的卫生间进行改造，去除了进门坡度，全部改为了坐式马桶，设置了手扶支撑护栏与紧急呼叫铃；改善了地面清洁模式，避免了地面湿滑；在每一个稍高出地面的门槛前均有“小心台阶”的提醒。JCI的宗旨是最大限度保障患者的安全，医院全体员工包括保安、保洁、护工，均进行了CPR（心肺复苏术）的培训。同时成立了全院高级生命急救小组与休克复苏小组，24小时待命，在编者所在医院任何时间任何地点随时有意外发生，均能得到及时的救援与专业的急救。急救演练分区反复进行，在全院任意地点，只要发现有人倒地，任何人都可以进行现场徒手心肺复苏，并通过呼叫广播系统求助，责任区具有高级生命支持的急救人员会在5分钟内赶到。临床科室均成立休克复苏小组，对可能引起心跳骤停的危险信号进行早期识别，可以由年轻医生或护士，甚至家属提出要求来启动休克复苏小组的工作，早期介入救治，挽救了许多宝贵的生命。消防培训也是人人过关，所有科室均开展了消防演习，确保紧急状态下的有序疏散与控制。三、尊重患者，提供同质化无缝隙医疗服务尊重患者体现在一个个服务流程之中。走进编者所在医院电梯间等公共区域随处可见“请不要在公共场所谈论病情”的提醒。以前几个医师同处一室同时接诊几个病人，患者的隐私得不到尊重，为此医院对门诊进行了改造，实行独立诊室，一名医师一个诊室，一次只接诊一名患者，做到“一患一诊室”。住院病区多人病房患者之间也设置了隔帘，病区设置了病情交代谈话间。取消了传统的床头卡，病区一览卡上不再填写患者诊断。拿药、叫号系统均不显示患者全名。各科室配备了碎纸机，作废的医疗记录需经粉碎处理。患者的输液卡用后需对患者信息进行覆盖处理。从空间规划与流程上处处体现了对病人隐私权的保护与尊重。为了保证患者享受同质化的医疗服务，医院利用信息系统开展了70个病种的临床路径，实现了看病过程标准化，亦即不同医师只要病情相同，患者接受的医疗服务就会一样。人力资源管理实行授权及技术准入制度，强调专业人做专业事，并定期对其能力与水平进行考核与评估。对不同技术难度的手术、疾病及药品等进行分级管理。诊疗工作以患者病情的紧急程度决定医疗资源的分配，不以患者的支付能力及支付来源决策患者诊疗的适宜性。以前由于人手紧张，白天与夜间医护人员配比悬殊，导致夜间照护隐患加大，为了保证所有时间段患者享受到同质化的医疗服务，医院加大了夜间人力资源配备，改良了排班模式，保证了患者的诊疗照护需求。JCI标准强调医院应整合与协调所能及的医疗资源共同为患者提供整体的医疗服务，编者所在医院实行了整合医疗照护模式，成立了营养团队、疼痛管理团队、化疗团队、安宁团队、约束管理团队、跌倒防治团队、急救管理团队、输血管理团队、卒中管理团队、心梗管理团队、多发伤管理团队等，根据患者的需求规范启动与运作，有效整合与协调了医院专业资源，保证了最大限度满足患者诊疗的需求。由于医院的规模发展不能满足社会人群的诊疗需求，导致医院床位需求紧张，为了保证急危重症患者能够得到及时的诊疗服务，医院建立了出入院准备服务中心，对全院的病床进行了统筹集中管理。实行了预约管理制度，开通了电话、微信、自助机、医院网站、现场等多种形式的预约渠道，有效提高了医疗资源利用，降低了患者等候时间。为了保证有紧急需求的患者能够得到优先的评估与治疗，医院自主开发了检伤分级管理信息系统，对所有急诊患者开展了检伤分级及优先救治管理。四、风险预防，营造安全和谐医院文化医院组织全院所有人员学习PDCA戴明环管理方法，要求全院所有科室或部门，针对本科室或部门的重点工作、数量大的疾病种类、风险高的流程等，至少主动开展一项以上重点追踪的质控指标，持续改进工作质量与安全。编者所在医院开展质控指标126项，走进所有科室、部门均可看到科室质控指标的分析趋势图及改进措施，时刻提醒着我们：我们正在进步的路上，我们渴望改进与提升。JCI对于医院风险的管理强调的是预防，为了有效控制医院可能面临的风险，我们将风险管理工作前移，从风险评估入手，每年初针对医院目前可能面临的风险开展灾害脆弱性分析，针对高风险流程开展失效模式与影响分析，有效控制与降低风险。2015年针对风险高的婴儿失窃管理隐患，开展了失效模式与影响分析，从系统到硬件进行了全面完善，投入了婴儿智能追踪信息系统，有效降低了婴儿失窃的管理风险。针对已经发生的重大不良事件与警讯事件，45天内开展根本原因分析，更多地从系统上和管理上寻找原因，杜绝类似事件的再次发生。2014年3月编者所在医院神经内科发生了一例患者坠楼事件，我们立即组织了根本原因分析小组，现场调查，还原事件经过，运用流程图、鱼骨图、决策树等管理工具，找出两个根本原因，即设施安全隐患和心理评估的不足。进而开始从系统上进行改善，对全院的窗户进行抬高和限制；增加楼顶、天井等易坠落处的护栏和防护网；增加心理和自杀评估流程等等。改善后的医院，杜绝了自杀者的跳楼机会。为了规范医院员工行为，防范不当行为发生，正确处理好人与人之间的关系，医院成立了伦理委员会，维护患者与员工的尊严、权利、安全等，审查医疗新技术与科研的适宜性，开展伦理教育与培训，为员工提供行为准则，讨论行为的道德底线与伦理困境，指导员工正确处理人与人之间的关系，理清责任与义务，倡导简单健康的人际关系，营造安全和谐的医院文化。随着JCI工作的不断深入，原来屡次出现的小失误有效避免了，原本职责不清的领域终于得到厘清，原来增加的工作量养成习惯后变成了举手之劳，随之而来的是医疗服务质量的提高，病人与员工满意度的提高，社会美誉度的提高。如今踏进编者所在医院的大门，环境整洁，标识清晰，患者时时处处能感受到提供的服务的质量、安全和便捷，于细微处能感受医院的人文关怀，感到被尊重、被重视、被呵护。总之，JCI是一条质量不断完善之路。用编者所在医院院长的话说，“JCI评审通过后，仅仅是搭建起了国际医院质量与安全的框架与体系，并不代表医院所有的工作都很完善，如何提高医院质量，改善患者安全状况，后面还有很长的路要走。既然选择，就要坚持，医院将始终围绕‘以病人为中心’，不断改善医院质量与患者安全，质量改进将永无止境。”第二章国际患者安全目标自2011年1月1日起，所有接受JCI评审的医疗机构，都应执行且达到“国际患者安全目标（IteratioalPatietSafetyGoal，IPSG）”的要求。因此，符合IPSG是通过JCI认证必要条件之一。设置国际患者安全目标是为了促进患者安全，并得到切实的改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出现问题的领域，并针对这些问题提出以循证或专家共识为基础的解决方案。鉴于设计完善的系统对于提供安全、优质的医疗服务来说极为重要，因此国际患者安全目标已尽可能侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。只有这样，才可以保证医院相关运作流程和制度符合JCI认证标准中对国际患者安全目标的要求，并通过有效的监控措施，以保证在实际工作中能够执行，以确保患者安全，减少意外事件的发生。IPSG在JCI评审标准（第5版）共有10个标准，30个衡量要素。第一节正确识别患者一、案情概述【案例2-1】患者张某子宫切除术后，顺利被安置在一间只有两张病床的病房中恢复，床位是B。这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上的患者被转送另一间病房。不幸的是，两个班次交接的护士都没有记录这一床位的改变。因此，护士来到这间病房，只看见病床B上刚做完子宫切除手术的患者张某，没有核对她的身份腕带，径直将她转移至轮椅上，被送到超声检查室。被送到超声检查室后，患者感到下腹部痉挛性的剧烈疼痛，几乎晕倒。在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。患者当即被送到病房。然而，还没有人告诉医生所发生的患者识别差错和相应的后果。患者张某术后并发出血，行第二次手术予以修补。之后，她以医疗过失为由起诉了这家医院。法庭判定，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息，……。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.1医院应制定并实施相应的流程，以提高识别患者的准确性。（二）评审要求1.在诊断和治疗的任何场所，都要正确识别患者。（1）确认患者是准备接受治疗或服务的对象。（2）确认准备给患者所要提供的治疗或服务。2.防止在以下情况时发生身份识别错误：（1）患者在镇静状态、定向力障碍、没有完全清醒、昏迷或没有充分集中注意力时。（2）在住院过程中更换病床、房间或病房时。（3）患者感知觉障碍时。（4）因听力障碍或其他情况导致在确认自己身份时出现差错。3.患者接受处置或治疗时必须进行身份识别。这些处置或治疗包括：（1）在给药、输血、饮食治疗、放射治疗、手术之前。（2）在采血、采集标本、执行心导管、放射诊断之前。（3）在置放静脉通道、血液透析之前。4.至少使用两种患者身份识别的方法（不包含床号和病房号），如门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。5.针对特殊情况下的患者身份识别，医院应制定相应流程。如，当昏迷或意识混乱/定向力障碍且无任何身份识别信息的患者到达医院时；新生儿出生后父母还未取名以及其他情形时。该流程应考虑到这类情况，员工应在这些特殊情况下执行该患者身份识别流程，以避免出现差错。6.通过多部门共同协作制定制度和流程，使其能够适应涉及所有身份识别的情况。三、实战策略据世界卫生组织发布的关于患者安全的10个事实表明，与航空和核工厂等据认为风险较高的行业相比，医疗机构的风险要高得多。旅客在飞机上受到伤害的概率仅为百万分之一，而即使在发达国家，每10名患者即有1人在接受医院治疗时受到伤害。这些伤害可以是一系列失误或事故造成的，其中身份识别是其中最常见的问题。大者有因此做错手术、输错血导致严重并发症乃至死亡；小者有发错报告单等。几乎没有人能在其从医生涯中完全避免这类错误。患者安全目标从身份识别开始，有其重要意义。在患者身份识别上，编者所在医院采取以下策略。（一）使用两种患者身份识别的方法1.患者身份信息的采集和录入。（1）来院就诊的患者必须如实填写门诊病历的身份信息；持二代身份证的患者可直接扫描录入身份信息；住院患者须如实填写入院通知单上的信息。（2）住院患者由住院处工作人员核对患者姓名、出生日期、年龄、性别、身份证号、家庭住址和医保类别，并打印条码身份腕带。（3）患者或家属持有效证件可到住院处纠正电脑中的错误信息，住院处工作人员必须协助患者纠正错误信息。（4）每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页的患者姓名、出生日期、性别、诊断等信息是否与患者住院证、腕带上的信息相符合，并为患者佩戴身份腕带。2.门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。病床号不能作为患者身份识别码。3.新生儿身份识别码为妈妈姓名+之子/女+出生日期，双胞胎为妈妈姓名+之大/小子/女+出生日期，新生儿姓名确定后，对腕带上信息进行更新。4.急诊抢救室各种身份不明患者，如昏迷、“三无”人员（“三无”指无身份，姓名和居住地；无家属或单位；无经济来源的患者）等，由急诊分诊护士临时命名其身份识别码：无名氏+年度流水号（年度2位尾数加三位数流水号），如无名氏14001，在患者进入抢救室时记录在腕带上。待患者身份确认后由值班护士进行更新。（二）佩戴身份腕带1.所有住院患者、新生儿、手术患者、昏迷和无自主能力的急诊抢救患者、语言障碍患者，必须使用腕带。2.腕带上应标明病区、患者姓名、性别、出生年月日。腕带上的信息来自门诊患者及其家属、患者就诊卡、门诊工作站、住院工作站。腕带信息填好后必须由两名护理人员核对后方可使用；若损坏、丢失或信息不符需更新时，需经两人重新核对。3.新生儿出生前应预先准备临时腕带，出生后立即佩戴，然后再进行其他操作。4.佩戴腕带前要确认佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。一般佩戴在左手腕。视情况选择右手腕、脚腕。腕带为一次性使用。5.佩戴腕带前，要询问患者与腕带上信息进行核对。在核对识别码时，要主动询问患者，让患者回答，然后将患者回答与信息进行核对。例如：问“您叫什么名字？”而不是直呼其名。（三）医护人员给患者进行任何诊断治疗、操作、处理等医疗服务时，都必须要根据患者两种身份识别码正确识别患者。（四）对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志。（五）患者两种识别码必须与药袋、血袋或试管等医疗物品上的识别码一致。（六）若患者失能无法回答或无法表达自己身份时，可请其亲属协助辨识患者姓名、出生日期。（七）若患者语言无法与医护人员沟通时，须安排合适的翻译人员，以协助患者沟通。如何持之以恒执行身份识别制度？医院通过JCI认证后，继续保持身份识别制度执行不是一件容易的事，不少人会觉得这是一种形式，或者觉得是累赘，甚至患者也会觉得麻烦。在2015年12月5日召开的上海JCI共享会上，参会者就“后JCI时代”如何维持身份识别向JCI的总裁兼首席执行官PaulaWilo女士提出了困惑：谈到医院安全，高可靠性，总是爱和核电、航空业比，但编者认为两者是不同的。飞机起飞前的核对，不管怎样机械重复，机器仪表是不会有任何情绪反应的。人就不一样，比如护士给患者打针，问患者姓名出生年月日，患者会有情绪反应：你前天问，昨天问，上午问，下午还问，你有病啊！这种情绪反应会影响到治疗依从性，乃至影响到治疗的效果。对于JCI标准中严格甚至有点刻板的各种流程比如身份识别，是不是有灵活点的、人性化点的空间呢？说白了，是不是有时候可以省略掉身份识别？PaulaWilo很干脆地说，不！对于规定的情况，必须每个人每一次都执行流程；因为在这一点上犯了太多的错误，有太多的教训。PaulaWilo干脆说“No”的语气使人警醒，这就是以后要说和做的，身份识别不能打折扣，它就是一个刻板的流程。四、案例分析与解答通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的1个案例，看如何解答。《患者身份识别制度》规定：①急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志；②对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。在案例2-1中反映了多个环节的安全漏洞，护士没有记录苏醒室患者的床位改变，护士没有核对患者的身份腕带，更不幸的是，超声检查医护人员也没有核对患者的身份腕带。正如法庭确认，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息。第二节增进有效沟通一、案情概述【案例2-2】患者，女，29岁。2012年7月27日住院治疗视觉错乱和头痛。当时，她已经怀孕7个月。入院第2天，患者癫痫大发作。晚上10时55分，护理人员发现患者软弱无力、神志不清、口吐白沫和面色苍白。但是，护理人员一直拖延了20分钟，才电话通知神经科医生和产科医生。神经科医生说，他在11时15分在电话中下达了给患者使用大伦丁的口头医嘱，但是，护士没有执行这项医嘱。患者声称，当时接到这个口头医嘱的护士要下班，没有给药，也没有把医生的口头医嘱告诉接班护士。后来，患者至少又发生了2次癫痫大发作。每次发作的时候，胎心率都有减慢。11时55分，胎儿剖宫产娩出。出生时，新生儿似乎没有什么问题，但是，在新生儿病室发生了感染，而且发展为败血症休克。在法庭审理时，患儿已经6岁，大脑麻痹，痉挛性四肢瘫痪。患者控诉，癫痫发作时胎儿缺氧使新生儿“受伤”，而且促发败血症。判决结果是医院赔偿。【案例2-3】患者，男，48岁，因恶心呕吐到某家医院消化科就诊。接诊医生考虑到患者就是恶心呕吐，暂时没有其他的表现，给他开了必要检查，并给予了一些对症治疗。因为按照这家医院的规定，化验单是下午4时以后，就是当天查的化验单下午4时以后可以取。患者想等明天来了拿化验单，再看这个医生。因此患者回家了。患者回家后在当天下午3时就昏迷了，送其他医院抢救，幸运的是，抢救过来了。实际上，这个患者是一个糖尿病酮症酸中毒的患者，但是他之前，没有人给他诊断过糖尿病，以往也没有这个酮症酸中毒的病史。因此，这次他又是仅仅以恶心呕吐为主要临床症状就诊。应该说，这名消化科医师还是很全面的，开了全面的检查，其中包括血糖，包括尿酮体。因此，还是为他很快地做出了诊断。但是呢，这名患者为什么没有等到检查结果出来呢，因为他等不到，他觉得等到下午4点没有必要。但是，实际上所有的诊断结果在上午11点左右就已经从机器里出来了，检验科的人员已经接触到了这些结果。这恰恰是因为这家医院欠缺能够用于门诊患者的危急值报告制。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.2医院制定并实施相应的流程，以增进医护人员间口头和（或）电话沟通的有效性。IPSG.2.1医院制定并实施相应的流程，以报告诊断性检查的危急值结果。IPSG.2.2医院制定并实施相应的流程，以促进交接沟通。（二）评审要求增进有效沟通的目标是通过有效沟通以减少差错从而改善患者安全。沟通要及时、准确、完整、毫不含糊，易于被对方明白。同时，防止在口头医嘱或电话医嘱时出错；医院相关部门要共同制定有效沟通的制度和程序，以增进有效沟通。在这一节，重点关注口头医嘱、电话沟通、危急值报告、医护人员之间患者交接沟通。1.及时、准确、完整、清楚且易于理解的高效沟通可减少错误，改善患者安全。沟通可通过电子、口头或书面形式进行。最容易出错的沟通是以口头和电话方式传达医嘱。由于口音、方言和发音的不同，听者可能很难理解医生的嘱咐。例如，发音相似的药品名称和编号（例如，红霉素与罗红霉素，4与10）会影响医嘱的准确性。背景噪声、外界打扰、不熟悉的药品名称和术语往往会加重该问题的严重性。因此，限制口头医嘱。仅限于在紧急状况危及患者生命时（如：检查检验有异常危急值，或临床症状危及生命时），电话口头医嘱；在急救或施行无菌技术时，现场口头医嘱。2.诊断性检验/检查的危急值报告，是患者安全相当重要的一个环节。这些诊断性检验/检查包括，但不限于：实验室检验、影像医学检查、超声检查以及心脏诊断检查。这些报告也包括在床边的检验/检查，如POCT（PoitofCareTetig，POCT指在患者旁边进行的临床检测）、移动式的影像检查、床边的超声检查或是经食管超声心动图。若结果显著超出正常范围，则表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。3.任何患者治疗交接都可能出现沟通问题，并导致不良事件的发生。病房内其他活动造成的沟通中断以及注意力分散都会妨碍对重要的病历进行清晰的交流。为使患者医疗、护理相关的重要信息（包括患者身份、健康状况、治疗计划及患者反应等）在医护人员之间、院内不同科室之间交接时得以正确传递，运用ISBAR标准化沟通方式进行交接沟通，以确保患者安全及提供有效的连续性照护。三、实战策略（一）口头医嘱医务人员之间的沟通最常见的一个场景是口头医嘱。在做JCI之前，医疗核心制度中实际上已经对口头医嘱做了规定，但流程不够清晰，也没有包括电话口头医嘱；最大的问题是，在实际工作中并没有认真落实。因此，在医疗纠纷案例中不时可以看到医生没有认真观察术后病情，听了护士汇报后即开口头医嘱，而护士也习惯性地执行。医生因为查房或收治患者而忙碌时，更容易开口头医嘱，而护士也习惯于“体贴”执行。口头医嘱制度与流程非常简单。其关键之一在于严格限定了适用情景，即仅限于急救或施行无菌技术时。关键之二在于强调记录和复述，以确保执行无误。关键之三在于设定了严格的时限，如，下口头医嘱的医师必须于抢救及无菌操作结束后6小时内完成书面医嘱；开电话口头医嘱者则必须在24小时内在下级医生的医嘱上冠签。然而，比这一切都更为关键的是，强调护士的责任！护士是医嘱的执行者，往往碍于情面或屈服于医生的威严而执行不符合规定的口头医嘱。编者所在医院在进行口头医嘱制度的培训时，会重点强调医嘱执行者的同等责任，并以医疗纠纷实例来现身说法。必须形成这样的文化，护士不敢执行口头医嘱，否则就要冒医疗纠纷同等责任的风险。（二）危急值报告制度危急值报告制度是每个医院本来就有的制度，但是，这制度也一样易流于纸上和墙上；JCI强调的是真正地落实。怎样才能真正地落实？仍然是从结构、过程、结果三个方面来体现。在结构层面，首先要确定什么是危急值。通俗理解，危急值是指必须紧急处理的异常检查结果，包括化验、影像、病理、心电图等。如血钾正常值是3.5～5.5mmol/L，当小于2.5或大于6.5mmol/L时，不及时处理就会危及生命，这就是危急值。编者所在医院确定了四十几个危急值（见表2-1）。其次，怎样通报？必须制定明确的通报流程。流程中很容易忽略的一个环节是通报前的核查确认，就是说，作为检查科室，在你通报之前，必须确认所通报的危急值是准确的。我们曾经有一起纠纷，通报了一个血钾高达8.5mmol/L的危急值，临床医生并没有进行任何处理，因为这是一个溶血标本，标本根本就不合格，血钾值之所以高是因为细胞内的钾释放出来了。像这种危急值就不应该简单的通报，而是应该让临床重新抽取一个标本。确定真的是危急值，然后再通报。通报是通过手机短信平台，发到医生的手上，医生必须在规定时限内回复“Y”，表示“我知道了”这就算完成了通报。但是，门诊患者的危急值通报却很难完成。因为，医生可能不在医疗现场，或者即使知道了危急值也无法找到患者（离开了医院或诊室）。这怎么办？JCI的精髓是“以患者为中心”，这也是解决任何难题的无上秘诀。从患者的角度，我们来看看如何解决这个难题。很简单，无论怎样的情况，门诊患者自己是可以得到检查报告的。危急值可以直接通报给患者本人，挂号时就录入患者手机号，以短信发给患者；同时，在报告单上注明“病情处于危急状态，请即刻到中心医院急诊科就诊”。由急诊科医生接手处理这个危急值。这一方法是JCI总部专家建议的，深得JCI精髓。但是，实际操作仍然有困难，因为患者留的手机号码往往是错的，或者根本就不留。我们改为失效后报告给客服中心或行政值班人员，再进行医生和患者的追踪。完成通报并不是终点，关键的是如何及时处理危急值。医生得知危急值后，必须第一时间到患者床前，进行评估、处理（开医嘱），并观察处理效果，把这一切记录下来，这才叫处理完毕。这一过程通过网络进行确认，1小时内完成处理。临床上很多危急值虽然处理了，却没有记录，导致很多纠纷的败诉。完成记录，并不是完成上级逼迫的任务，而是保护医生自己所必须做的事。处理的结果除了是否及时外，还要看处理本身是否合理。这一过程必须通过专家的审查。编者所在医院可以通过网络系统得到全部的数据，然后抽查，统计危急值处置的合理率。在结构面，确定了危急值范围、危急值报告流程、短信平台和网络监控、专家审核系统。接下来就是落实和督查。在过程面监测三个指标就可以了：通报完成率、及时处理率、处理合格率。三个指标的监测和分析数据必须进行公示，才会起到效果。公示不仅仅在简报上，而是在医院QQ群上进行实时播报，使得几乎每个员工都清楚地知道三个率的现况，清楚地知道要如何改进。这就是PDCA。PDCA是英语单词Pla（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Actio（纠正）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。JCI的本质仍然是“以患者为中心”，此外没有第二个本质。患者并不关心你的三个率，患者关心的是这三个率的提高是否有助于患者的安全。这体现在最终的死亡率。对死亡率进行原因分析，因危急值通报缺陷导致的死亡率是否下降，这才是终点，这叫结果面。结果面是危急值报告制度的落实及其效果的终极反应。然而，仅仅懂得结构、过程和结果三个面，懂得“以患者为中心”，还不能说就懂得了JCI。通过不断地培训、督查，加上网络的完善升级，使危急值1小时内处置回复率缓慢而艰难的上升。这一指标在编者所在医院2014年7月时只有44%，到11月份达到93%，这一成绩可以坦然面对国际评委了吧。事实上，评委确实给予了好评。但是，他问，还有没有改进的空间呢？我们说，下一个PDCA循环我们将努力达到100%。评委说，这还不够，危急值不能只关注后面的这一段，标本送达检验科之前的时间也应该进行管控。评委的这一提醒使我们豁然开朗。我们所做的危急值指标，不能成为一种秀，无论我们的品质管理工具应用的试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-03 jci国际学术医学中心 jci中国医院

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2022-04-01 傅青主女科作者 傅青主女科书图片

作者：秦世云出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT中医妇科实践录试读：版权页图书在版编目（CIP）数据中医妇科实践录/秦世云编著．—北京：人民卫生出版社，2013ISBN978-7-117-17933-1Ⅰ．①中…Ⅱ．①秦…Ⅲ．①妇科病-中医学-临床医学-经验-中国Ⅳ．①R271.1中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第207205号人卫社官网www.mh.com出版物查询,在线购书人卫医学网www.imh.com医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯版权所有,侵权必究!中医妇科实践录编著：秦世云出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版本号：V1.0格式：eu标准书号：ISBN978-7-117-17933-1策划编辑：陈东枢责任编辑：孔烈打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。秦世云简介秦世云，副主任医师，1942年出生于安徽省临泉县，自幼酷爱医学，自习中医，学日有年。于1964年悬壶济世，专攻内妇科，并于1986～1987年在安徽中医学院（现安徽中医药大学）进修，1988～1992年在光明中医函授大学学习。从医近50年，积累了丰富的临床经验，并著有《临证要方》、《秦氏医案医话》等。诊治疾病遵孙思邈“胆大心小智圆行方”之旨，认真负责，一丝不苟。主张大病大治、小病小治，亲疏远近、贫贱富贵，一视同仁，皆如至亲，深受患者爱戴。前言本书共分七章：第一章“月经病”21条；第二章“崩漏病”9条；第三章“带下病”6条；第四章“不孕症”6条；第五章“妊娠病”33条；第六章“产后病”23条；第七章“妇科杂病”14条。共112条。本书结合笔者个人临床经验，深入分析中医历代名家的精辟论断，并进行综合、归纳，阐明上述各条妇科病的病因、病机、主证、主脉、治则、方药，如此则理法清晰，并体现学有所宗。余虽偏居安徽临泉一隅，然每以天下苍生为念，余以为，考量书之价值，无关乎厚薄，而在有无真知。本书较为系统地总结了前贤的精妙论述，也反映了笔者在50年临床工作积累的点滴经验，倘能对中医妇科临床工作者提供借鉴，吾愿足矣。秦世云2013年6月1日第一章月经病月经病是妇女常见的疾病，也是妇科疾病中最主要的疾病。它包括妇女的月经周期、经期、经量、经色、经质的异常，以及伴随月经周期出现的各种症状。本案列举伴随月经而出现的疾病21条，论述主证、主脉、治则、方药，条理清晰，方便医师临床参考。第1条痛经女子经行前后，或经期小腹坠胀疼痛，或腰酸痛，轻者小腹坠胀，重者呕恶或昏厥，呈周期性发作，谓之“痛经”。经前一二日或经行腹痛，经色紫黯有血块，腹痛拒按，舌红黯，脉沉弦，乃气血瘀滞也，宜化瘀止痛，温经散寒治之。若经期小腹隐痛，经后一二日小腹仍隐痛不止，经色淡质稀，小腹空坠喜按，舌淡，脉细弱，乃气血虚弱，冲任亏虚也，宜益气补血，调补冲任止痛治之。《金匮要略》云：“带下经水不利，小腹满痛，经一月再见……”。《诸病源候论》云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损伤冲任之脉。”《景岳全书》说：“妇人经行腹痛，证有虚实，然挟虚者多，全实者少。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者于即行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚；拒按拒揉者为实，有滞无滞于此可察，但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。”《傅青主女科》云：“经欲行而肝不应，则抑拂其气而痛生。”又云：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……经水由二经而出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。”《沈氏女科》云：“经前腹痛，无非厥阴气滞，络脉不疏。”1《中医妇科学》谓：“痛经痛在经前、经期多属实；痛在经后多属虚。疼痛剧烈拒按者多属实，隐隐作痛，喜揉喜按多属虚。得热痛减多为寒，得热痛增多为热。痛甚于胀，血块排出则疼痛减轻，或刺痛者多为血瘀。胀甚于痛者多为气滞。绞痛，冷痛者属寒。灼痛者属热。痛在两侧少腹，病多在肝。痛在腰际，病多在肾。痛经的治疗原则以调理冲任气血为主。”1罗元恺.中医妇科学[M].上海：上海科学技术出版社，1984.女子痛经青春期多见，尤其未婚女子，多忧思气结，寒邪相袭，胞宫瘀滞，经行不畅，即痛经作矣。观历代医家之论：痛经之由，大都由气滞血瘀，寒邪凝滞，致经行不畅腹痛，且痛之较剧。临床所见，女子痛经，经前两三天即痛，经行痛减或经行仍痛，流下血块痛减，后又疼痛渐甚，复流血块，舌红黯，脉沉弦，乃寒凝气滞血瘀也，宜温经散寒，活血止痛治之。朱丹溪云：“经将行而痛者，气之滞也。”故寒邪凝滞，气滞血瘀致女子经行不畅而痛经者，宜温经散寒，活血化瘀止痛治之。可选痛经散（《临证要方》）加减：当归、川芎、赤芍、炒香附子、郁金、红花、莪术、乌药、丹参、川楝子、玄胡索、乳香、没药。加炒小茴香、肉桂、干姜。方中川芎、香附子、莪术、川楝子、玄胡索均为气中之血药，即理气以行血也；乌药、川芎、散寒止痛；当归、红花、乳香、没药消瘀止痛；郁金、川楝子理气行滞；肉桂、小茴香、干姜温经散寒。诸药共奏温经散寒、理气止痛之功也。寒凝气滞之痛经，服之可得速愈也。若经来腹痛不甚，经后仍绵绵作痛不止，多责之气血亏虚，或肾精不足。经后腹痛，乃经血下后，冲任亏虚，血海失于濡养，故小腹空痛或绵绵作痛也。《胎产证治》云：“经止而复腰酸痛者。血海空虚，气不收也。”故宜温补冲任，益气养血治之。故女子经来腹痛不甚，经后绵痛不止者，气血虚弱或冲任亏虚也。宜益气补血，调冲任治之。可选调肝汤《傅青主女科》加味：当归、白芍、山茱萸、巴戟天、阿胶、山药、甘草，加川芎、人参、五灵脂。经期服用或经后服用为宜。方中当归、白芍养血柔肝；山茱萸、巴戟天益精温肾；人参、阿胶益气养血；川芎、五灵脂理气止痛；山药、甘草健脾和中。全方共奏益气养血，补冲任之功。女子因气血虚弱、冲任失养而经行或经后腹痛者，收效显矣。按：女子经行腹痛，有虚实不同。虚者，气血亏虚，冲任失养也，宜补而行之。实者，寒凝气滞血瘀也，宜温破而行之。证之大异，治之有别也。第2条闭经女子月经三五月一至，或更长时间月经不行，或室女年逾二十仍月经不潮者。医学上为之“闭经”。一般女子闭经分虚实两大类：虚者精血不足，气血虚弱，无物可下也。患者身体瘦弱，头昏眼花，舌淡，脉沉弱。宜益气养血治之。实者多由气滞血瘀，痰湿阻滞，脉道不通所致，患者精神抑郁，心烦易怒，或胸胁胀满，神疲倦怠，舌黯，脉弦。宜理气活血，化瘀通经治之。《内经》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”“血实宜决之。”《诸病源候论》云：“妇人月水不通者，由劳损血气，致令体虚受风冷，风冷邪气客于胞内，伤损冲任之脉……致胞络内绝，血气不通故也。”《景岳全书》云：“凡妇女病损至旬月半载之后，则未有不闭经者。正因阴竭，所以血枯，枯之为义，无血而然，故或以羸弱……或以亡血失血，及一切无胀无痛，无阻无隔，而经有久不至者，即无非血枯经闭之候。欲其不枯，无如营养，欲以通之，无如充之……今之为治者，不论有滞无滞，多兼开导之药，其有甚者，则专以桃仁、红花之类，通利为事。岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血即枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨干汁何异。”《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水即乏，则经血日以干涸。”《女科切要》云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”《女科经纶》云：“故滞者，不宜过于宣通，通后又须养血益阴，以使津液流通。”1《哈荔田妇科医案医话选》云：“经期郁怒，经行骤止，结而成瘀，胞脉被阻，渐致经闭不行。”1哈荔田.哈荔田妇科医案医话选[M].天津：天津科学技术出版社，1982.《中医妇科学》云：“闭经可分为虚实两端，虚者经血不足，血海空虚，无血可下。实者邪气阻隔，脉道不通，经血不得下行。虚者多因肝肾不足，气血虚弱，阴虚血燥而成经闭。实者多因气滞血瘀，痰湿阻滞导致闭经。”女子月经不调或经期延后，继而经闭不行，或年逾二十仍月经不潮，身体羸弱，伴心悸短气，头晕眼花，神疲乏力，腰酸腿软，舌淡，脉沉弱，乃脾胃虚弱，化源不足，气血衰微，冲任失充，胞失所养，无物可下，故经闭不行也。《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸，气血俱衰，而致经水断绝不行。”故女子闭经，临床所观，身体虚弱，体虚无物可下，以调补气血为主，酌加通经之味。可选人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）加味：人参、黄芪、白茯苓、白术、甘草、陈皮、当归、熟地黄、白芍药、远志、肉桂、五味子，加香附子、路路通、王不留行子。方中人参大补元气；黄芪、茯苓、白术、陈皮、甘草补中益气，培补气血生化之源；熟地、当归、白芍养血调经；五味子补肾益气；远志宁心安神；肉桂温补肾阳；香附子、路路通、王不留行子助其通经之力。全方共奏补气养血，益肾调经之功。精充血旺、经通，经行自如常矣。若女子月经不调，继而经闭不行者，伴精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，小腹胀痛，舌黯，脉沉弦。乃气滞不宣，瘀滞胞络也。《中医妇科学》谓：“闭经可分为虚实两端，实者多有气滞血瘀，痰湿阻滞所致。”故女子气滞瘀阻闭经者，宜通经佐以益气养血为治。可选通经散1（《临证要方》）加味：当归、川芎、香附子、郁金、红花、莪术、桃仁、益母草、怀牛膝、泽兰、三棱、路路通、水蛭。加山药、熟地黄、菟丝子。1秦世云.中医名家学术经验集（一）·临证要方[M].北京：中医古籍出版社，2005.女子经闭不行，寒邪凝滞，瘀阻不通者，应治以理气通经，活血散瘀之法，故取大队理气通经之药以行血通经。同时方中水蛭食血之物，最善破瘀血而不伤新血；桃仁生发之机最强，色红入血分破瘀行血。全方理气行滞破瘀之力较强，唯恐有碍冲任，故加熟地黄、山药、菟丝子补肾益冲任，补破兼施，相得益彰，经当行矣。又有肥胖之人，痰湿较盛，痰涎壅塞胞宫，亦可导致闭经也，可取苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）治之：白茯苓、半夏、陈皮、甘草、苍术、香附子、胆南星、枳壳、生姜、神曲。方中二陈汤化痰燥湿，健脾和胃；苍术健脾燥湿；香附子、枳壳、神曲理气行滞；南星燥湿化痰；生姜温中和胃。全方共奏健脾燥湿，行气消痰之功。因肥胖痰湿阻滞经闭不行者，其效显矣。按：女子经闭，有因身体羸弱，气血虚极者，宜大补气血补而行之，若误用攻破，虚虚相加，乃反其道而行。若经闭不行，小腹冷痛，脉弦涩，舌紫黯者，乃寒瘀相结，阻滞经络，宜攻破而行之。虚实之别，临床斟酌，不可有误，误之谬甚。第3条月经过多女子月经周期基本正常，行经时间仍在一定时间内停止，然经量较以前明显增多，谓之“月经过多”。患者伴倦怠乏力，小腹空坠或胀痛，舌淡，脉沉弱，乃气血虚弱，不能摄血，冲任不固，失其制约，致经血量多。宜益气摄血治之。若舌红，脉滑数，乃阳盛血热，迫血妄行，致经血量多。宜凉血止血治之。《证治准绳》云：“经水过多，为血热，为气虚不能摄血。”《妇科玉尺》云：“经水过多不止，平日肥壮，不发热者，体虚寒也。经水过多不止，平日瘦弱，常发热者，由火旺也。”《妇人大全良方》云：“若经候过多，其色瘀黑，甚者崩下，吸吸少气，脐腹冷极则汗出如雨，尺脉微小。由冲任虚衰，为风冷客乘胞中，气不能固。”《中医妇科学》谓：“月经过多，通常以量多色淡质薄的属气虚；量多色鲜红或紫而粘稠的属血热；色紫黑有块，伴小腹疼痛的属血瘀……治疗大法：经期以摄血止血为主……平时宜安冲固冲以治本；血瘀者重在化瘀止血。总宜慎用温燥走而不守之品，以免动血耗血。”女子月经量过多，亦不外虚实两端也。虚乃气虚不摄血，患者经血量多色淡，伴心悸心慌，短气乏力，面色白，小腹空坠，舌淡，脉细弱，乃气血虚弱致血妄行而量多，宜补气摄血，补肾固冲治之。《傅青主女科》云：“妇人经水过多，行后复行，面色萎黄，身体倦怠而困乏愈甚者，人以为血热有余之故，谁知是血虚而不归经乎……血不归经，虽衰而经亦不少……治法宜大补气血而引之归经。”故女子月经过多，气虚不能摄血而血妄行者，宜益气摄血治之。可选举元煎（《景岳全书》）加味：人参、黄芪、白术、升麻、甘草。加当归、乌贼骨、茜草、龙骨、牡蛎。也可选引血宁宫汤（《临证要方》）：党参、黄芪、茯神、当归、远志、木香、炒枣仁、炙甘草、山茱萸、茜草、乌贼骨、炒杜仲。方中重用参、芪益气摄血，引血归经，佐茯神、远志、枣仁、当归宁志安神，养血以宁冲任；山茱萸、杜仲补益冲任；乌贼骨、茜草收敛止血；木香行诸药之滞。气血旺盛，冲任固摄，血不妄行，经自调矣。女子素体阳盛，热盛于里，血海受扰，迫血妄行，色红黯有血块，伴口干口渴，甚者小便短赤，大便干结，舌红黯，脉滑数，宜清热凉血止血治之。《中医妇科学》谓：“月经过多，色鲜红或紫而粘稠的属血热；色紫黑有块，伴小腹疼痛的属血瘀。”故女子月经过多，血热迫血妄行者，宜清热凉血止血治之。可选保阴煎（《景岳全书》）加味：生地黄、熟地黄、黄芩、黄柏、白芍、山药、川续断、甘草。加地榆、槐花、栀子炭。夹杂血块者，可用“保阴煎”合“失笑散”治之。方中生地、白芍清热凉血，敛阴养阴；黄芩、黄柏清热泻火；川续断、山药固肾益冲任；地榆、槐花、栀子炭凉血止血。诸药合用，热清宫宁，血可止也。女子亦有月经过多，然下而不畅者，经血黯有血块，舌黯有瘀点，脉细涩。乃瘀血作祟也，可予活血化瘀止血治之，可选桃红二丹四物1汤（《徐志华》）加味：桃仁、红花、丹皮、丹参、当归、川芎、赤芍、生地黄。加益母草、血余炭、炒蒲黄。1梁文珍.中国百年百名中医临床家丛书·徐志华[M].北京：中国中医药出版社，2002.桃红二丹四物汤调经活血养血，凉血行血；益母草、血余炭、炒蒲黄止血调经。瘀消新血归经，血止经调矣。按：女子月经过多，有因气虚不摄血而血妄行者；有因血热迫血妄行者；有因瘀阻胞络经下不畅而迟迟不净，经期延长者。气虚者，益气摄血补而行之；血热者，清热凉血止血而行之；血瘀者，逐瘀生新，血可止也。第4条月经过少女子月经周期基本正常，然经量明显减少，或经期不足两天即逝，甚者点滴而净，谓之“月经过少”。伴头晕，心悸，腰膝酸软，舌淡，脉沉弱者，血虚也，宜益气养血治之。若经行腹痛，经血少夹杂血块，舌淡黯，脉弦涩者，乃寒瘀滞留胞宫也，宜活血化瘀散寒治之。《丹溪心法》云：“经水涩少，为虚为涩，虚者补之，涩者濡之。”《女科证治约旨》云：“如因形瘦多火，消烁津液，致成经水衰少之候，宜加味少营煎主之。”1《朱小南妇科经验选》云：“血海不充，经源缺乏，经水量少，色淡，排血时间缩短，这是自然之理。此种情况，乃为不足之症，不宜用攻破之药，应以养癸水，充经源为治本之道。”1朱南孙、朱荣达.朱小南妇科经验选[M].北京：人民卫生出版社，1981.《中医妇科学》谓：“月经过少，一般以色淡，质清，腹无胀痛者为虚；色紫黯夹血块，腹痛拒按者为血瘀；色淡红，质粘腻如痰者为痰湿。经量逐渐减少者多属虚；骤然减少者多属实……治法重在濡养精血，以本病虚多实少，即使是瘀滞，亦多属气血有伤，慎不可恣投攻破，以免重伤气血，使经血难复。”女子月经量过少，亦有虚实之别，虚者月经量少，甚者点滴而净，色淡无血块，伴头晕心悸，面色白，腰酸腿软，小腹空坠，舌淡，脉沉弱，乃气血虚弱，冲任虚亏，无物可下也。《万氏妇人科》云：“瘦人经水来少者，责其血虚少也。四物加人参汤主之。”故女子经水过少者，面色萎黄，少气乏力，伴头晕眼花，气血虚弱者，宜养血调经治之。可选四物汤（《太平惠民和剂局方》）加味：当归、川芎、熟地黄、白芍药。加人参、黄芪、白茯苓。兼腰酸腿软，头晕耳鸣者，冲任亏虚也，可选四物汤加菟丝子、枸杞子、山茱萸补肾填冲任之剂。四物汤中熟地黄滋阴补血；当归养血活血；白芍和营敛阴；川芎补血活血，行血中之滞。四药配伍补而不腻，活而不妄行，乃治血之最佳方。加人参、黄芪、茯苓健脾益气以资生化之源；加菟丝子、枸杞子、山茱萸滋肝补肾。血旺气盛，冲任健，经自调矣。若女子经来量少，腹痛拒按，色黯有血块，舌黯淡，脉弦涩，乃寒邪客于胞宫，气滞血瘀阻滞胞脉，经血行而不畅，故经行量少也。《中医妇科学》谓：“月经过少，色紫黯夹血块，腹痛拒按者为血瘀。”故女子月经过少，气滞血瘀，腹痛拒按，经行不畅者，可选桃红四物汤（《医宗金鉴》）加味：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍药、熟地黄。加炒香附子、乌药、吴茱萸，以助行经之力。四物汤补营养血调经；桃仁、红花活血祛瘀；香附子、乌药、吴茱萸温经理气行滞。血旺瘀消气畅，经自如常矣。亦有形体肥胖之人，经行量少，经质黏稠，舌淡，脉滑，乃痰湿停滞，阻滞胞络，致经行不畅，宜化痰燥湿治之。可取苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）加味：白茯苓、法半夏、陈皮、炒苍术、炒香附子、胆南星、枳壳、神曲、生姜、甘草。加桃仁、红花。肥胖之人，痰湿阻滞胞络，治以燥湿化痰理气行滞之法，痰湿消除，经自调矣。按：女子月经量少，大凡不越虚实两端，虚者无物可下；实者痰瘀阻滞致经行不畅。虚者补之，实者泻之。气血旺盛，痰瘀散解，经自如常矣。第5条月经期延长女子月经周期基本正常，然经期较长，一般超过七天，甚者十余天方净。伴头晕乏力，腰膝酸软，舌淡，脉虚大，乃气血虚弱，冲任亏虚，失其固摄也。宜益气摄血，固肾敛冲任治之。若经期延长，量少色红，伴五心烦热，口干少津，舌红，脉细数，乃阴虚火旺也，宜清热养阴治之。月经期延长，量少色紫黯，有血块，小腹压痛拒按，舌红黯，脉弦细，乃瘀血作祟也，宜活血化瘀止血治之。《诸病源候论》：“妇人月水不断者，由损伤经血，冲脉任脉虚损故也……劳伤经脉，冲任之气虚损，故不能制其经血，故令月水不断也。”《沈氏女科辑要笺正》云：“女子经事延长，淋漓不断，下元无固摄之权，虚象显然。”《校注妇人良方》云：“妇人月水不断，淋沥腹痛，或因劳损气血而伤冲任；或因经行而合阴阳，以致外邪客于胞内，滞于血海故也。但调养元气，而病邪自愈，若攻其邪，则元气反伤矣。”《中医妇科学》谓：“气郁血滞或外邪客于胞内，阻碍气血运行而成瘀，瘀血阻滞胞脉，新血不得归经，以致经水延期不绝。”女子月经期延长，甚至十余日方净，伴腰膝酸软，面色萎黄，神疲乏力，经血色淡，舌淡，脉虚大，乃气血虚弱，冲任失固，致气血妄行也。故女子月经期延长，气血虚，冲任失固者，宜益气摄血固冲任治之，可选归脾汤（《校注妇人良方》）加味：白术、茯神、黄芪、桂圆肉、酸枣仁、人参、当归、木香、远志、甘草、大枣、生姜。加女贞子、熟地黄。归脾汤主治劳神伤脾，心脾两虚致脾不统血而妄行。方中人参、白术、黄芪、甘草补脾益气；当归、枣仁、远志、茯神、桂圆肉补心安神；木香理气醒脾；生姜、大枣调和营卫；女贞子、熟地补肾益冲任。诸药合用共奏益气补血，固冲任之功。血归其经，经可固也。亦有女子月经迟迟不净，经量少，色红，伴口干咽燥，五心烦热，舌红少津，脉细数，乃素体阴虚，内热滋生，热扰冲任，血海不宁，致经过期不止也，宜养阴清热止血治之。《中医妇科学》谓：“阴虚内热，扰及冲任，血海不宁，故经血过期未尽。”故女子月经迟迟不净，舌红少津，阴虚内热者，宜滋阴清热止血治之，可选两地汤（《傅青主女科》）加味：生地黄、地骨皮、玄参、白芍、麦冬、阿胶。加乌贼骨、茜草。两地汤滋阴壮水，清热泻火以制经血妄行；乌贼骨、茜草收敛止血。水足火平，血止而冲任安宁。女子经期延长，并有瘀血作祟者，气滞血瘀阻滞胞脉，旧血不去，新血妄行，致月经过期不止也。《中医妇科学》谓：“瘀血内停，阻滞胞脉，新血不得归经而妄行，故月经淋漓十余日不止。”故气滞血瘀，经行不畅，致经迟迟不净者，宜活血化瘀，佐益气养血止血治之，虽瘀血阻滞，亦不可过攻其邪，应扶正调养元气，亦可助活血止血之功也。可选桃红四物汤（《医案金鉴》）加味：桃仁、红花、当归、熟地、白芍、川芎。加益母草、茜草、丹参、丹皮、党参。桃红四物汤养血、活血、调经；党参益气；益母草、茜草、丹皮、丹参凉血、止血、活血祛瘀。气血旺盛，瘀祛新生，血不妄行，冲任安宁，经血可止也。按：经期延长，气虚不摄血者多，阴虚血妄行者次之，瘀滞经行不畅而经期延长者，临床少见。故临床脉证合参，虚者补之，热者清之，瘀者行之。第6条月经先期女子反复三个月经周期提前七天以上，甚者十余天一行者，谓之“月经先期”。月经量多，色淡，伴腰酸腿软，舌淡，脉沉弱，乃气虚冲任不固，统摄无权者，宜补气摄血，益冲任治之。若月经量多，色红黯，舌红，脉弦数，乃热盛迫血妄行者，宜清热凉血治之。《傅青主女科》云：“先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也。”《景岳全书》云：“凡血热者，多有先期而至，然必察其阴气之虚实。若形色多赤，或紫而浓，或去多，其脉洪滑，饮食喜冷畏热，皆火之类也……先期而至，虽曰有火，若虚而挟火，则所重在虚，当以营养安血为主，矧亦有无火而先期者，则或补中气，或固命门，皆不宜过用寒凉。”《医学心悟》云：“方书以趱前为热，退后为寒，其理近似，然亦不可尽拘也。假如脏腑空虚，经水淋漓不断，频频数见，岂可便断为热？又如内热血枯，经脉迟滞不来，岂可便断为寒？必须察其兼证。如果脉数内热，唇焦口燥，畏热喜冷，斯为有热。如果脉迟腹冷，唇淡口和，喜热畏寒，斯为有寒。”《沈氏女科辑要笺正》云：“先期有火，后期火衰，是固有之，然持其一端耳。如虚不能摄，则虽无火，亦必先期；或血液渐枯，则虽有火，亦必后期。”《中医妇科学》云：“中气虚弱，统摄无权，冲任不固，则经来先期，宜补气摄血调经治之。”又云：“肝郁化热，热迫血行，则月经提前，经色紫红，宜清肝解郁调经治之。”女子月经先期者，可分虚实两端：虚者，气虚不摄血，血失气之统摄而妄行。患者神疲肢倦，腰膝酸软，小腹空坠，经量多而色淡，舌淡，脉沉弱。《中医妇科学》谓：“中气虚弱，统摄无权，冲任不固，则经来先期。”故女子经来先期，气血虚弱冲任不固者，宜益气摄血，固冲任治之。可选补中益气汤（《脾胃论》）加味：人参、黄芪、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术。加熟地、生地、山药、木香。方中人参、黄芪益气为君；白术、甘草健脾补中为臣；当归补血，陈皮理气为佐；升麻、柴胡升阳助参、芪益气为使。加山药、地黄益冲任，木香理气醒脾，气盛血宁则经行如期矣。若女子经来先期，量多色红或紫黯，热盛也。热盛血海不宁，迫血妄行，致经行超前而量多，舌红，脉弦数或细数。《中医妇科学》谓：“邪热伏于冲任，迫血妄行，致经来先期。”故女子经来先期，热盛迫血妄行者，宜清热凉血治之。可选清经散（《傅青主女科》）加味：丹皮、地骨皮、青蒿、生白芍、生地黄、黄柏、白茯苓。加茜草、地榆。方中丹皮、青蒿、黄柏清热泻火；生地、地骨皮清热凉血；白芍柔肝和阴；茯苓行水泻热；茜草、地榆凉血止血。热清阴盛血安，经自调矣。亦有经来先期，伴五心烦热，口干少津，血海不宁致经妄行者，可选两地汤（《傅青主女科》）：生地、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶、白芍。全方重在滋水泻火，益阴补血，阴盛火平，经岂能先期而行乎？按：月经先期一般血热妄行者多。血热冲任不宁，血海沸腾，经不至期而倾泄，故经来先期。亦有气血虚弱不能统血致经先期而至者。一血热有余，一气虚不足，二者迥异也。第7条月经后期女子月经反复三个月经周期延后七天以上，甚或月经四五十天一至者，谓之“月经后期”。一般经量少，有血块，小腹痛，舌黯，脉沉弦，乃寒邪凝滞，气滞血瘀也，宜理气散寒治之。若月经落后，经量少，色淡，舌淡，脉沉弱，血虚也，宜补血调经治之。《景岳全书·妇人规》云“：血热者，经期常早……有阴火内灼，血本热而亦每过期者，此水亏血少，燥涩而然，宜清火滋阴治之。凡血寒者，经必后期而至……血寒经迟者，色多不鲜，或见沉黑，或涩滞而少……凡此者，皆无火之证，治宜温养气血。”《妇科玉尺》云：“惟忧愁思虑，心火受伤，则脾气失养，郁结不通……斯有血枯血闭，及血少色淡，过期或数月一行。”《妇人大全良方》云：“妇人月水不利者，由劳伤血气，致令体虚而受风冷，客于胞内，损伤冲任之脉。”《傅青主女科》云：“经水后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。”《中医妇科学》谓：“阳气不足，阴寒内盛，使气血生化不足，运行无力，故经行后期，量少色淡红，质清稀，宜扶阳祛寒调经治之。”又云：“营血虚少，冲任血虚，血海不能如期而满溢，故经期延后。宜补血调经治之。”女子月经后期而至，有虚实之分。虚者，营血亏损，血源匮乏；或思虑伤脾，生化之源不足，致血海不能按期满溢，致经水延后，经量少色淡，伴心悸少气乏力，面色萎黄，舌淡，脉细弱，乃血虚不能充盈血海也。《妇人大全良方》云：“妇人月水不利者，由劳伤血气，致令体虚而受风冷，客于胞内，损伤冲任之脉。”故女子月经后期而至，气血虚弱者，头晕眼花，心悸心慌，胞脉失养，小腹痛，宜益气补血调经治之。可选四物汤（《太平惠民和剂局方》）加味：当归、川芎、熟地、白芍。加人参、杜仲、山茱萸、枸杞子、炙甘草。四物汤补血养血活血，乃治血虚之底方；人参大补元气；杜仲、山茱萸、枸杞子滋肝补肾，填补精血；甘草和中。气血充盛，精血旺盛，血海如期满溢，经行岂能延后乎？若女子经行后期，色黯有血块，小腹冷痛，畏寒肢冷，舌黯，脉沉弦。乃寒邪凝滞，气滞血瘀也。寒邪凝滞，阴寒内阻，血为寒凝，血运不畅，致经延后而至。张景岳云：“凡血寒者，经必后期而至。”故女子月经后期而至，量少小腹冷痛者，乃寒邪凝滞，血运无力，致经期延后也。宜温经散寒调经治之。可选温经汤（《校注妇人良方》）加味：人参、当归、川芎、白芍、肉桂、莪术、丹皮、牛膝、甘草。加炒小茴香、艾叶。方中人参益气扶正；当归、川芎、白芍补血养血调经；肉桂、小茴香、艾叶温经散寒；莪术、牛膝、丹皮活血祛瘀。诸药共奏益气养试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-03-29 傅青主女科作者 傅青主女科书图片

作者：张杰出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXTJCI实战--医院的知与行试读：版权页图书在版编目（CIP）数据JCI实战：医院的知与行/张杰主编.—北京：人民卫生出版社，2017ISBN978-7-117-24733-7Ⅰ.①J…Ⅱ.①张…Ⅲ.医院-标准化管理中国Ⅳ.①R197.32中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第155831号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！JCI实战——医院的知与行主编：张杰出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年2月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-24733-7策划编辑：王凤丽责任编辑：王超打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介张杰，男，1963年生，博士、博士后，教授、主任医师、博士生导师。享受国务院特殊津贴专家、湖北省有突出贡献中青年专家、楚天学者、肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室主任。长期从事临床医疗、教学、科研及其管理工作，曾先后荣获全国先进工作者、“全国五一劳动奖章”、全国优秀科技工作者、中国医师奖和中国医院优秀院长奖等称号。2008年担任湖北省黄石市中心医院院长，2015年担任鄂东医疗集团党委书记、总院长。分别于2015年4月带领湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院高分通过了JCI认证，成为湖北省首家JCI认证的医院。2016年又通过三项单病种（急性心肌梗死、脑卒中、慢性肾病）的临床医疗项目CCPC认证和国际信息化HIMSS6级认证。2017年4月带领鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院通过JCI认证，成为湖北省第二家JCI认证的医院。2017年5月，鄂东医疗集团黄石市中心医院荣膺“全国五一劳动奖状”单位。编者的话某天中午13时许，一辆客运交通车快速驶入医院急诊通道。车刚停稳，分诊护士和护工推着急诊床已经来到客运交通车门口，车上有一名持续胸痛的乘客且无家属陪伴，评估病情为一级，2分钟后患者已经被送达抢救室，10分钟内完成了该急诊患者的基本抢救措施、床边检查、采血等，在床边，急诊医师还与心内科医师共同评估了这名46岁急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者，第35分钟患者离开急诊，A级转运送往导管室，第67分钟经皮冠状动脉介入治疗手术顺利完成，B级转运患者到重症监护病房。一切服务以患者的救治与安全为前提，无论患者有无陪伴在场、也不论白天还是深夜，只要患者到达了医院就可以得到医院提供的24小时标准化、同质化服务。人们常说细节决定成败，这些细节人们可能不常关注：病区护士在配药时，工作服外套着一件红色的小马夹，上面写着：“请勿打扰”。它时时提醒着旁人，在护士配药时，不要打扰，因为这个时候被打扰，就容易出差错；医院的每一间厕所，干净明亮，每个蹲位都安装有伸手可及的红色紧急呼叫器，确保如厕人员出现状况时能及时呼救并得到及时救护；院内所有通道都采取无障碍设计，重要通道建有连廊；建筑及公共器材阳角均装有防撞条，凡坡度超过30°的地方都加装了扶手，“小心台阶”“小心滑倒”的绿色标识随处可见；病房洗漱间安有防滑垫，保洁员在处理湿滑地面时会放置黄色警示标牌，病区过道里有应对防滑的急救处理包；为降低医院交叉感染的风险，凡是有可能产生接触的区域都放置了“免洗手消毒凝胶”，并贴有“6步洗手法”；医院对包括保洁、保安、电梯操作工等在内的所有工作人员，进行心肺复苏术培训，全体员工都持有心肺复苏术培训合格证。任何一位来院人员，在医院任何一个角落、任何时间点突发意外，本院目击者都能够迅速判断并及时实施心肺复苏术，其他目击者也能够快速拨打院内急救电话，急救责任区域内的急救小组会在5分钟内赶到现场接管急救；……JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会）标准是目前全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和管理的国际水平，如前述描述的医疗救治和服务的不同“场景”，实际上反映的就是JCI基本要求的缩影。JCI的精髓，是医院的质量和安全，体现在医院服务和管理的细节之中，它彰显的是以病人为中心的关怀，营造的是无处不在的医院安全文化氛围。截至2017年3月25日，全国已累计有79家医院通过了JCI认证。据有关统计数据分析，从2003年国内首家医院通过JCI认证开始到现在，十四年来通过JCI认证的医院逐年增多，尤其是近3年全国有50家医院通过JCI认证，增加更加明显，这足以说明JCI认证越来越多地引起各家医院的高度重视。借鉴JCI认证为推手，进一步强化内涵建设、促进质量和安全已经成为医院发展的共识。湖北省鄂东医疗集团于2015年3月成立，由黄石市中心医院、黄石市中医院和黄石市妇幼保健院组成，其公益性事业单位性质不变。2015年4月，鄂东医疗集团黄石市中心医院是全国第42家、湖北省第一家通过JCI认证的综合性三级甲等医院；2017年4月，鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院又通过了JCI认证，是鄂东医疗集团第二家，也是湖北省第二家JCI认证医院。鄂东医疗集团在推动品质化战略过程中，把JCI认证作为其中的一个推手，在学习、理解、消化和吸收过程中，从JCI认知、理念转变、制度和流程的制定、培训执行、督促落实效果并不断完善等，到最后迎接国际评审委员5天的评审，经历了一个“从头到脚”的过程，即观念改变到行为约束的艰辛历练过程，也是深刻理解医疗质量、构建医院安全的嬗变过程。用一位集团员工的话说，是一个相知，相识，到相爱的过程。《JCI医院评审标准》（第5版）评审标准共有304条标准，1217个衡量要素。在引入JCI标准的初期，我们对标准与衡量要素的理解，只停留在字面上，缺乏对其内涵与延伸的认识。然而，自信与执着，不仅让我们逐步理解了JCI的精髓，还高分通过了JCI评审。为了让更多的人们能够尽快了解JCI各章节、标准和衡量要素，集团组织各章节负责人，结合切身的经历、采用一些鲜活的案例，撰写了《JCI实战——医院的知与行》。该书共15章，开篇概述了JCI，接下来的14章对《JCI医院评审标准》（第5版）进行了解读，力求做到正确理解、语言简明，通俗易懂，便于理解和执行。由于撰写时间比较紧、深刻理解程度及其写作水平有限，不到之处敬请谅解，我们努力不断完善和提高。质量改进永远在路上，没有最好，只有更好。追求医疗品质之路，就是一个没有终点的旅程。医院初次通过JCI认证，不能说医院质量和安全就好了，仅仅是开始建立了一个涉及“以病人为中心”的质量和安全构架体系，还需要不断努力、不断完善，并且持之以恒坚持下去，只有这样才能改变员工的素养，使病人的就医体验有获得感。本书收稿之时，恰逢JCI评审标准第6版出版了，并将在2017年7月1日正式生效。我们粗略比较了第5版和第6版标准的异同，结合我们自己的理解，在本书最后增添了一个补记，或许对大家有所帮助。但愿该书的出版，能够对强化医院内涵建设的管理者、拟开展JCI认证医院的员工，具有一定的实践指导与借鉴作用。最后，感谢全体撰写者的共同努力，感谢集团全体员工在不断追求品质过程中所付出的辛勤汗水。还要感谢台湾彰化基督教医院陈秀珠博士、教授及其团队多年来给予的帮助和指导。编者2017年5月第一章JCI概述JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会，下同）是美国医疗机构认证联合委员会（JoitCommiiooAccreditatioofHealthcareOrgaizatio，简称JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。在认证过程中，大家通常把这一系列的标准和执行细则用JCI代替，就通称为JCI。JCI关注的焦点是患者安全，患者安全又依赖于医疗照护全过程的质量，即我们通常所说的医疗质量。那么，什么是医疗质量呢？第一节医疗质量医疗质量的定义外延和内涵有很多。不同的机构对于质量的定义也有所不同。目前，还没有一个统一的医疗质量严格的定义。谈到医疗质量，就得从一个改变医疗质量历史的医生说起，这位医生就是美国外科学会科德曼医生（Dr.Codma），见图1-1。图1-1科德曼医生科德曼医生于1869年12月30日出生于马萨诸塞州的波士顿，1895年毕业于哈佛医学院，毕业后一直在麻省总医院行医。1902年，年仅33岁的他就成为麻省总医院助理教授，并于1903年被选举为临床外科协会（美国外科学会的前身）的创始成员。1914年科德曼为了抗议麻省总医院依靠年资晋升的系统，宣布从麻省总医院辞职。辞职后，他立即写信给医院董事会，建议董事会聘任他为外科主任，理由是他比其他医生的医疗质量更好。麻省总医院董事会认为此行为“不可理喻”。1915年1月6日，当时作为沙福克郡医疗协会主席的科德曼召集会议，讨论“如何评估医疗质量，并确保患者为医疗服务付出的费用物有所值”。在会议上，他用一幅漫画赤裸裸地讽刺了当时的哈佛医学院、麻省总医院以及知名医院靠名气吸引患者的现实。这些医院没有把真实的诊疗结果与医疗质量公诸于众，让患者盲目地追随医院名气却无法对医生进行选择。科德曼从麻省总医院离职后，他自己创办了一家小医院。在这家医院中，他坚持实践最终医疗结果的理念，并把他自己的医院命名为“最终结果医院（EdReultHoital）”。具体来讲，最终医疗结果的理念，就是对每位患者进行追踪并研究医疗行为对这些患者的影响。除此之外，他还公布医疗结果，让公众了解医疗结果，以及医疗行为对医疗结果的影响。在他出版的一本名为《AStudyiHoitalEfficiecy》著作中，他公布了1911～1916年，在他自己医院出院的337名患者中，累计发现了123例医疗错误。科德曼医生建立起来一套系统，即通过对患者的每一个诊断和治疗进行详细地记录，并对患者进行追踪，由此了解患者在医疗诊疗服务的过程中和服务后的状况是否有所改善。科德曼医生当时创立的医疗质量系统核心包括“最终医疗结果卡片”和“最终不完美结果的解释”。在科德曼医生创立的系统中，每个患者都有自己的“最终医疗结果卡片”，并在卡片上记录“患者症状和情况”、“医生认为造成症状的原因、诊断结果以及治疗方法的依据”、“治疗计划”、“出院时的诊断”、和“患者后续每年的结果”。除了患者“最终医疗结果卡片”以外，科德曼医生还对每个“不完美”的结果进行分析，归类成以下6个原因之一：①缺乏知识和技能；②缺乏手术时的判断能力；③缺乏照护和应有的设备；④缺乏诊断技能；⑤不能治愈的疾病；⑥患者拒绝治疗。科德曼医生曾经这样评价医疗质量改善的方法和作用：“每一个医院都应该长时间去追踪每一个患者，来决定治疗是否成功；如果治疗不成功，就要探寻其中的原因，秉持这种态度以及参考寻查出的结果，以避免未来发生相似的失败。”科德曼医生的话可以归纳三个方面：用长期追踪的数据来评价和改进医疗质量；以往数据和案例只能作为避免未来失败之用，不能用于惩罚医务人员的证据；用数据和案例分析方法来寻查医疗质量问题的根本原因。科德曼医生提倡的利用医疗结果判断医疗质量以及改善医疗质量的理念可以说是对于“医疗质量”和“医疗质量管理”最早的定义。科德曼于1940年11月23日去世。半个世纪后，科德曼对医疗质量的追求和理念终于被后人所认可。JCI以他的名字命名“利用医疗结果提升医疗”的最高奖——科德曼奖——授予那些利用医疗结果评估并提升医疗质量和患者安全的医院。目前，无论是医院、第三方评估机构，还是政府监督部门对于医院质量的定义远远超过科德曼医生定义的“病人的实际的诊疗结果”，而是涵盖了诊疗结果、病人感受、医疗流程等方面的内容。美国健康与人口服务部门下属研究机构——医疗研究与质量办公室主任在2009年给美国参议院财政委员会的一份报告对“医疗质量”做了一个简要但又全面的定义：在任何时候让正确的病人在正确的时间接受正确的医疗服务。2009年，“医院医疗质量”第一次引起美国医疗界广泛重视，在美国医学研究院工作的三位学者出版了《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》。书名源于圣经中：犯错者为人，谅错者为神（Toerrihumatoforgive，divie）。书中揭示了因为医疗质量、医疗事故、院内感染造成的生命、财产、资源的损失和浪费，从而引发人们对医疗服务质量的重视。书中的一些数字和资料让读者对于医疗质量的状况触目惊心。例如，书中披露每年全美有98000例患者由于医疗错误死在医院，多于死于意外交通事故或乳腺癌和艾滋病等疾病。医疗错误造成的死亡在所有死亡原因中名列第5。根据“患者安全项目”1999年报告得出的结论，全美至少有150万起药物引起的医疗事故对患者造成了实际损害，而这些事故原本是可以避免的，2009年这一数字为至少130万起。美国医学研究院报告预测，全美每年由医疗事故造成的损失就达到170亿～290亿美元。在《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》出版之后，“医院的医疗质量”才引起包括大众在内广泛的重视。在西方一些发达国家已开始立法，采取多种方式来推动医疗质量与患者安全运动，已取得好的效果，并积累了不少值得推广的经验，尤其是全球患者挑战手卫生及安全的外科手术的发布和系列措施，效果明显。中国医院协会也致力于推动医疗质量和患者安全体系的建设，并积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，从2006年起连续发布《患者安全目标》。如2017年患者安全10大目标：正确识别患者身份；强化手术安全核查；确保用药安全；减少医院相关性感染；落实临床“危急值”管理制度；加强医务人员有效沟通；防范与减少意外伤害；鼓励患者参与患者安全；主动报告患者安全事件；加强医学装备及信息系统安全管理。根据美国密歇根大学医疗质量管理之父多纳伯迪昂的模型，综合来讲，医疗质量包括三个维度：结构、过程和结果。·结构层面：医务人员是否接受到质量管理方面的培训，医院的硬件、软件是否符合满足医疗质量的要求。·过程层面：医疗机构是否正确、及时地为患者提供需要的医疗诊疗服务；医院是否提供预防医疗以及为亚健康人群提供必要的医疗保健服务；医院内部的流程以及医务人员之间的交流，沟通，是否能够满足高质量服务的要求；患者在医院接受服务的经历是否和谐、满意。·结果层面：医疗服务结果和患者最终的结果，也就是大约100年前科德曼医生提出的“最终患者的结果”。第二节JCI起源与发展在1918年，美国外科学会开始对医院的标准流程与质量进行评审，也就是今天的联合委员会的医院认证的前身。标准化、规范化的医疗质量和服务流程对于医疗质量的保证和提高至关重要。在美国，对于医院质量和流程进行认证的机构主要代表是“联合委员会”。“联合委员会（TheJoitCommiio）”是一个非营利性组织，其使命是：“与各个利益相关方合作，评估医疗机构，激励医院为病人提供高质量与价值的服务。”“联合委员会”认证体系，即本书所说的JCI认证体系在规范美国医院以及其他医疗机构的质量、流程中起到至关重要的作用，而且在历史的长河中，对美国医疗机构的产生、发展、演变也意义重大。“联合委员会”的历史可以追溯到1917年。在1918到1920年，美国外科学会为医院标准化认证的权威机构，当时认证的标准仅一个页面，见图1-2。由于美国医学刚刚开始建立的时候，外科和妇产科在医院的服务占主导的地位，所以美国外科学会在医院建立的初期在标准化制定上有很大的话语权。图1-2美国外科学会医院认证标准从1920年开始，美国外科学会收到卡耐基基金会每年25000美元的捐赠，致力于医院标准化的过程。从1918年到1920年间，当时美国外科学会的主席奔走多方，说服当时的外科医生和医院集团，对于医院设施与环境进行标准化的规范。在那个时代，美国外科学会对医院进行标准化设计的主要目的包括：设备和设施能够满足医生进行手术和工作的医院环境（当时三分之二的住院病人是手术和分娩病人）；让医生在医院的权威性更大，使医院变成有医疗员工支持医生行医的场所；医院也成为监督医生不乱用处方权、不为病人提供过度医疗的监督机构。例如，医院的病历就能起到监督医生不过度医疗的作用。另外，医生之间互相监督也起到了很大的作用。至此，美国外科学会对于医院标准化一系列的举措就是“联合委员会”的前身。从美国医院发展的另一个方面来看，由于美国医院协会日益壮大，也希望把医院管理变得更加职业化。美国医院协会与美国外科学会对于医院的建设、管理、以及标准化的话语权的争夺就不可避免。1950年，美国医院协会向美国外科学会提出，要求后者把医院标准化认证项目转移到美国医院协会管理的范畴内。这项提议引发了对于医院标准化话语权的争论。由于医生是医疗服务的主体，早期的医院更是很多知名医生创建。加之，随着医学的发展，医院已经不仅仅是医生救助病人的场所，更成为医生培训下一代医生的实践基地。所以，医院的早期建设、管理、服务都是由医生，尤其是外科医生设定。美国医院协会提倡的医院管理者职业化加剧了医生与医院管理者之间的矛盾。美国医学协会更担心美国医院协会会影响其住院医生标准化培训项目的权利和管理，所以在1950年6月，美国医学协会与美国外科学会联手，组成委员会致力于医院建筑、管理和流程的标准化。最终，一个包括“美国医学协会”、“美国医院协会”、“美国外科学会”、“美国医师协会”以及“加拿大医学会”为代表组成的“联合委员会”宣告成立，该委员会开始继续行使美国外科学会对于医院标准化的工作，这就是现在“联合委员会”的由来。通过一段时间的磨合，最终新的医院标准化的委员于1951年12月被正式命名为“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital，JCAH）。该委员会从1952年正式开始行使职责。美国医学协会于1954年放弃其医院注册职能，医院认证联合委员会正式开始成为医院标准的唯一独立机构。“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital）于1987年改名为“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）。2007年，为了更加简明扼要的传达其职能、理念与信息，“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）在对其品牌、商标等一系列的改革中，把名字改为“联合委员会”（TheJoitCommiio）。这就是今天，我们通常看到的“联合委员会”的名字与认证金印章，见图1-3、图1-4。图1-3“联合委员会”名字图1-4“联合委员会认证”金印章截止到2016年底，全美有21000个医疗机构得到其认证，可以说，几乎所有的医疗机构都需要通过“联合委员会”的认证。每次认证的有效期是3年。“联合委员会”始于1917年，正如“联合委员会”的名字一样，其起源和发展由多个权威机构的贡献、协调、合作和博弈。这些机构包括：“美国外科学会”、“美国医院协会”、“美国医学协会”、以及“美国医师协会”。历史上，各个学会一起合作才能制定医院质量和流程的权威标准；医院质量管理的现实工作中也需要医院内许多部门协同合作和配合才能实现，并非一个部门可以完成。医院管理的理念、方法、文化和工具需要第三方机构的推广、教育和研究。第三节JCI认证的意义每一家通过JCI认证的医院，院长都会收到美国芝加哥“美国医疗机构评审联合委员会国际部”总部发来邮件。在邮件中说：非常高兴地通知您，某某医院通过JCI评审认证。在此，祝贺您以及贵院其他领导和所有员工，您们致力于持续改进医疗服务品质的努力得到了我们的认可。也许，致力于持续改进医疗服务品质就是JCI认证的意义所在。编者所在的医院于2015年4月以9.93分的高分通过了JCI认证。编者认为，医院通过JCI认证的实际意义在于：一、完善制度流程，建立标准化管理体系JCI标准要求医院所有管理制度必须建立在标准之上，其宗旨要求合适的人在合适的时间做合适的事，这就要求所有的医师及技术性较强的岗位人员皆需授权，所有的员工均需岗位考核，所有人员的绩效考核必须建立在质量与安全管理的基础之上。编者所在医院建立了以质量与安全管理为主导的专业委员会系统，定期开展专业质量与安全工作分析评估，由专家团队把脉专业工作，全员参与管理。JCI评审不仅要看医院的政策流程等文件资料与硬件设施是否符合标准要求，更看重其政策流程是否得到贯彻落实，服务过程是否与所写的政策流程一致。因此，从结构面入手，编者所在医院依据国际国内法律法规，形成严谨的政策与流程体系，并根据发展定期修正。在过程面，构建了完善的督查体系，强化过程监管，保证政策流程全面贯彻落实，确保“说、写、做”的一致性，亦即“做您所写，写您所做”。在结果面，量化了评估标准，保证了评价的客观性与准确性。还建立了便捷、开放、完善的不良事件通报与管理系统，构建了和谐严谨的医院安全文化，打造了符合JCI标准要求的现代医院管理模式。二、落实安全目标，筑牢质量与安全基础国际患者安全目标是患者安全的基本保障，针对识别患者、有效沟通、用药安全、手术安全、医院感染、防跌倒等患者安全管理的六个重要环节，不允许有“不符合”的衡量要素。为此，编者所在医院从体系着手，信息系统建立患者唯一号系统，即患者从第一次踏入医院开始就取得了一个专属的身份号码，以后无论是在门诊还是住院诊疗，所有的信息均记录在一个专属号内，方便了信息查询，避免了信息丢失，保证了患者健康记录的连续性。同时医院要求核对患者除了用掌上电脑条码扫描，还需采取全院统一的“患者+出生年月日”核对方式，并对询问方式做了具体的要求，以确保患者识别的唯一性，保证能够正确地识别出需接受服务与治疗的患者。为了保证沟通的有效性，编者所在医院采取了ISBAR（Itroductio-Situatio-Backgroud-Aemet-Recommedatio，ISBAR，下章将详细介绍）沟通模式，即“介绍-现状-背景-评估-处置及建议”模式进行标准化沟通，要求所有需要沟通的环节（交班、查房、病人交接等），医师之间、医护之间、科室之间、不同层级人员之间、不同类别工作人员之间等所有需要沟通的环节均需使用统一的沟通模式，避免信息的遗漏，保证交接无缝隙。并建立了危急值管理系统，确保重要医疗信息的有效沟通。为保证高警讯药品的管理安全，编者所在医院不允许临床科室将高浓度电解质等高危药品常备于病区，并在每只高危药品上设置了专属的醒目标识，电脑上输入高危药品也有对话框弹出提醒，要求使用时双人核对，确保高危药品管理与使用安全。医院所有静脉用药由静脉用药调配中心集中调配，从审方、排药、核对、配置、审核、运送所有环节均有条码扫描，全过程均可追溯操作者及完成时间。同时还引进了自动发药机及单剂量发药机，最大限度确保用药安全。为确保正确的手术部位、正确的操作和正确的患者，编者所在医院对手术部位标识方法、时间做了统一的规定，并对核查时机、方式做了具体的要求，进行手术或侵入性操作前必须开展time-out，即操作前由主刀医师主持，所有参与手术者暂停手头工作，一起核对患者身份、手术名称、手术部位与标识，确保正确的患者在正确的部位执行正确的手术。为了降低医疗相关感染的风险，编者所在医院采取和实施了国际认可的手部卫生指南，人人培训手卫生知识与方法，院领导带头示范落实手卫生要求，建立了标准化手卫生设施，成立了手卫生督查管理团队，督促临床医护人员手卫生的正确执行。走进编者所在医院手消毒剂随处可见，便捷可得。医院还进行宣传教育，引导患者及其家属与探视者进行手卫生。为了降低患者因跌倒受到伤害的风险，编者所在医院对所有的患者开展跌倒风险评估，对跌倒危险评估≥8分（儿童评估≥4分或4岁以下小儿）执行标准预防措施。对全院的卫生间进行改造，去除了进门坡度，全部改为了坐式马桶，设置了手扶支撑护栏与紧急呼叫铃；改善了地面清洁模式，避免了地面湿滑；在每一个稍高出地面的门槛前均有“小心台阶”的提醒。JCI的宗旨是最大限度保障患者的安全，医院全体员工包括保安、保洁、护工，均进行了CPR（心肺复苏术）的培训。同时成立了全院高级生命急救小组与休克复苏小组，24小时待命，在编者所在医院任何时间任何地点随时有意外发生，均能得到及时的救援与专业的急救。急救演练分区反复进行，在全院任意地点，只要发现有人倒地，任何人都可以进行现场徒手心肺复苏，并通过呼叫广播系统求助，责任区具有高级生命支持的急救人员会在5分钟内赶到。临床科室均成立休克复苏小组，对可能引起心跳骤停的危险信号进行早期识别，可以由年轻医生或护士，甚至家属提出要求来启动休克复苏小组的工作，早期介入救治，挽救了许多宝贵的生命。消防培训也是人人过关，所有科室均开展了消防演习，确保紧急状态下的有序疏散与控制。三、尊重患者，提供同质化无缝隙医疗服务尊重患者体现在一个个服务流程之中。走进编者所在医院电梯间等公共区域随处可见“请不要在公共场所谈论病情”的提醒。以前几个医师同处一室同时接诊几个病人，患者的隐私得不到尊重，为此医院对门诊进行了改造，实行独立诊室，一名医师一个诊室，一次只接诊一名患者，做到“一患一诊室”。住院病区多人病房患者之间也设置了隔帘，病区设置了病情交代谈话间。取消了传统的床头卡，病区一览卡上不再填写患者诊断。拿药、叫号系统均不显示患者全名。各科室配备了碎纸机，作废的医疗记录需经粉碎处理。患者的输液卡用后需对患者信息进行覆盖处理。从空间规划与流程上处处体现了对病人隐私权的保护与尊重。为了保证患者享受同质化的医疗服务，医院利用信息系统开展了70个病种的临床路径，实现了看病过程标准化，亦即不同医师只要病情相同，患者接受的医疗服务就会一样。人力资源管理实行授权及技术准入制度，强调专业人做专业事，并定期对其能力与水平进行考核与评估。对不同技术难度的手术、疾病及药品等进行分级管理。诊疗工作以患者病情的紧急程度决定医疗资源的分配，不以患者的支付能力及支付来源决策患者诊疗的适宜性。以前由于人手紧张，白天与夜间医护人员配比悬殊，导致夜间照护隐患加大，为了保证所有时间段患者享受到同质化的医疗服务，医院加大了夜间人力资源配备，改良了排班模式，保证了患者的诊疗照护需求。JCI标准强调医院应整合与协调所能及的医疗资源共同为患者提供整体的医疗服务，编者所在医院实行了整合医疗照护模式，成立了营养团队、疼痛管理团队、化疗团队、安宁团队、约束管理团队、跌倒防治团队、急救管理团队、输血管理团队、卒中管理团队、心梗管理团队、多发伤管理团队等，根据患者的需求规范启动与运作，有效整合与协调了医院专业资源，保证了最大限度满足患者诊疗的需求。由于医院的规模发展不能满足社会人群的诊疗需求，导致医院床位需求紧张，为了保证急危重症患者能够得到及时的诊疗服务，医院建立了出入院准备服务中心，对全院的病床进行了统筹集中管理。实行了预约管理制度，开通了电话、微信、自助机、医院网站、现场等多种形式的预约渠道，有效提高了医疗资源利用，降低了患者等候时间。为了保证有紧急需求的患者能够得到优先的评估与治疗，医院自主开发了检伤分级管理信息系统，对所有急诊患者开展了检伤分级及优先救治管理。四、风险预防，营造安全和谐医院文化医院组织全院所有人员学习PDCA戴明环管理方法，要求全院所有科室或部门，针对本科室或部门的重点工作、数量大的疾病种类、风险高的流程等，至少主动开展一项以上重点追踪的质控指标，持续改进工作质量与安全。编者所在医院开展质控指标126项，走进所有科室、部门均可看到科室质控指标的分析趋势图及改进措施，时刻提醒着我们：我们正在进步的路上，我们渴望改进与提升。JCI对于医院风险的管理强调的是预防，为了有效控制医院可能面临的风险，我们将风险管理工作前移，从风险评估入手，每年初针对医院目前可能面临的风险开展灾害脆弱性分析，针对高风险流程开展失效模式与影响分析，有效控制与降低风险。2015年针对风险高的婴儿失窃管理隐患，开展了失效模式与影响分析，从系统到硬件进行了全面完善，投入了婴儿智能追踪信息系统，有效降低了婴儿失窃的管理风险。针对已经发生的重大不良事件与警讯事件，45天内开展根本原因分析，更多地从系统上和管理上寻找原因，杜绝类似事件的再次发生。2014年3月编者所在医院神经内科发生了一例患者坠楼事件，我们立即组织了根本原因分析小组，现场调查，还原事件经过，运用流程图、鱼骨图、决策树等管理工具，找出两个根本原因，即设施安全隐患和心理评估的不足。进而开始从系统上进行改善，对全院的窗户进行抬高和限制；增加楼顶、天井等易坠落处的护栏和防护网；增加心理和自杀评估流程等等。改善后的医院，杜绝了自杀者的跳楼机会。为了规范医院员工行为，防范不当行为发生，正确处理好人与人之间的关系，医院成立了伦理委员会，维护患者与员工的尊严、权利、安全等，审查医疗新技术与科研的适宜性，开展伦理教育与培训，为员工提供行为准则，讨论行为的道德底线与伦理困境，指导员工正确处理人与人之间的关系，理清责任与义务，倡导简单健康的人际关系，营造安全和谐的医院文化。随着JCI工作的不断深入，原来屡次出现的小失误有效避免了，原本职责不清的领域终于得到厘清，原来增加的工作量养成习惯后变成了举手之劳，随之而来的是医疗服务质量的提高，病人与员工满意度的提高，社会美誉度的提高。如今踏进编者所在医院的大门，环境整洁，标识清晰，患者时时处处能感受到提供的服务的质量、安全和便捷，于细微处能感受医院的人文关怀，感到被尊重、被重视、被呵护。总之，JCI是一条质量不断完善之路。用编者所在医院院长的话说，“JCI评审通过后，仅仅是搭建起了国际医院质量与安全的框架与体系，并不代表医院所有的工作都很完善，如何提高医院质量，改善患者安全状况，后面还有很长的路要走。既然选择，就要坚持，医院将始终围绕‘以病人为中心’，不断改善医院质量与患者安全，质量改进将永无止境。”第二章国际患者安全目标自2011年1月1日起，所有接受JCI评审的医疗机构，都应执行且达到“国际患者安全目标（IteratioalPatietSafetyGoal，IPSG）”的要求。因此，符合IPSG是通过JCI认证必要条件之一。设置国际患者安全目标是为了促进患者安全，并得到切实的改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出现问题的领域，并针对这些问题提出以循证或专家共识为基础的解决方案。鉴于设计完善的系统对于提供安全、优质的医疗服务来说极为重要，因此国际患者安全目标已尽可能侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。只有这样，才可以保证医院相关运作流程和制度符合JCI认证标准中对国际患者安全目标的要求，并通过有效的监控措施，以保证在实际工作中能够执行，以确保患者安全，减少意外事件的发生。IPSG在JCI评审标准（第5版）共有10个标准，30个衡量要素。第一节正确识别患者一、案情概述【案例2-1】患者张某子宫切除术后，顺利被安置在一间只有两张病床的病房中恢复，床位是B。这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上的患者被转送另一间病房。不幸的是，两个班次交接的护士都没有记录这一床位的改变。因此，护士来到这间病房，只看见病床B上刚做完子宫切除手术的患者张某，没有核对她的身份腕带，径直将她转移至轮椅上，被送到超声检查室。被送到超声检查室后，患者感到下腹部痉挛性的剧烈疼痛，几乎晕倒。在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。患者当即被送到病房。然而，还没有人告诉医生所发生的患者识别差错和相应的后果。患者张某术后并发出血，行第二次手术予以修补。之后，她以医疗过失为由起诉了这家医院。法庭判定，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息，……。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.1医院应制定并实施相应的流程，以提高识别患者的准确性。（二）评审要求1.在诊断和治疗的任何场所，都要正确识别患者。（1）确认患者是准备接受治疗或服务的对象。（2）确认准备给患者所要提供的治疗或服务。2.防止在以下情况时发生身份识别错误：（1）患者在镇静状态、定向力障碍、没有完全清醒、昏迷或没有充分集中注意力时。（2）在住院过程中更换病床、房间或病房时。（3）患者感知觉障碍时。（4）因听力障碍或其他情况导致在确认自己身份时出现差错。3.患者接受处置或治疗时必须进行身份识别。这些处置或治疗包括：（1）在给药、输血、饮食治疗、放射治疗、手术之前。（2）在采血、采集标本、执行心导管、放射诊断之前。（3）在置放静脉通道、血液透析之前。4.至少使用两种患者身份识别的方法（不包含床号和病房号），如门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。5.针对特殊情况下的患者身份识别，医院应制定相应流程。如，当昏迷或意识混乱/定向力障碍且无任何身份识别信息的患者到达医院时；新生儿出生后父母还未取名以及其他情形时。该流程应考虑到这类情况，员工应在这些特殊情况下执行该患者身份识别流程，以避免出现差错。6.通过多部门共同协作制定制度和流程，使其能够适应涉及所有身份识别的情况。三、实战策略据世界卫生组织发布的关于患者安全的10个事实表明，与航空和核工厂等据认为风险较高的行业相比，医疗机构的风险要高得多。旅客在飞机上受到伤害的概率仅为百万分之一，而即使在发达国家，每10名患者即有1人在接受医院治疗时受到伤害。这些伤害可以是一系列失误或事故造成的，其中身份识别是其中最常见的问题。大者有因此做错手术、输错血导致严重并发症乃至死亡；小者有发错报告单等。几乎没有人能在其从医生涯中完全避免这类错误。患者安全目标从身份识别开始，有其重要意义。在患者身份识别上，编者所在医院采取以下策略。（一）使用两种患者身份识别的方法1.患者身份信息的采集和录入。（1）来院就诊的患者必须如实填写门诊病历的身份信息；持二代身份证的患者可直接扫描录入身份信息；住院患者须如实填写入院通知单上的信息。（2）住院患者由住院处工作人员核对患者姓名、出生日期、年龄、性别、身份证号、家庭住址和医保类别，并打印条码身份腕带。（3）患者或家属持有效证件可到住院处纠正电脑中的错误信息，住院处工作人员必须协助患者纠正错误信息。（4）每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页的患者姓名、出生日期、性别、诊断等信息是否与患者住院证、腕带上的信息相符合，并为患者佩戴身份腕带。2.门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。病床号不能作为患者身份识别码。3.新生儿身份识别码为妈妈姓名+之子/女+出生日期，双胞胎为妈妈姓名+之大/小子/女+出生日期，新生儿姓名确定后，对腕带上信息进行更新。4.急诊抢救室各种身份不明患者，如昏迷、“三无”人员（“三无”指无身份，姓名和居住地；无家属或单位；无经济来源的患者）等，由急诊分诊护士临时命名其身份识别码：无名氏+年度流水号（年度2位尾数加三位数流水号），如无名氏14001，在患者进入抢救室时记录在腕带上。待患者身份确认后由值班护士进行更新。（二）佩戴身份腕带1.所有住院患者、新生儿、手术患者、昏迷和无自主能力的急诊抢救患者、语言障碍患者，必须使用腕带。2.腕带上应标明病区、患者姓名、性别、出生年月日。腕带上的信息来自门诊患者及其家属、患者就诊卡、门诊工作站、住院工作站。腕带信息填好后必须由两名护理人员核对后方可使用；若损坏、丢失或信息不符需更新时，需经两人重新核对。3.新生儿出生前应预先准备临时腕带，出生后立即佩戴，然后再进行其他操作。4.佩戴腕带前要确认佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。一般佩戴在左手腕。视情况选择右手腕、脚腕。腕带为一次性使用。5.佩戴腕带前，要询问患者与腕带上信息进行核对。在核对识别码时，要主动询问患者，让患者回答，然后将患者回答与信息进行核对。例如：问“您叫什么名字？”而不是直呼其名。（三）医护人员给患者进行任何诊断治疗、操作、处理等医疗服务时，都必须要根据患者两种身份识别码正确识别患者。（四）对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志。（五）患者两种识别码必须与药袋、血袋或试管等医疗物品上的识别码一致。（六）若患者失能无法回答或无法表达自己身份时，可请其亲属协助辨识患者姓名、出生日期。（七）若患者语言无法与医护人员沟通时，须安排合适的翻译人员，以协助患者沟通。如何持之以恒执行身份识别制度？医院通过JCI认证后，继续保持身份识别制度执行不是一件容易的事，不少人会觉得这是一种形式，或者觉得是累赘，甚至患者也会觉得麻烦。在2015年12月5日召开的上海JCI共享会上，参会者就“后JCI时代”如何维持身份识别向JCI的总裁兼首席执行官PaulaWilo女士提出了困惑：谈到医院安全，高可靠性，总是爱和核电、航空业比，但编者认为两者是不同的。飞机起飞前的核对，不管怎样机械重复，机器仪表是不会有任何情绪反应的。人就不一样，比如护士给患者打针，问患者姓名出生年月日，患者会有情绪反应：你前天问，昨天问，上午问，下午还问，你有病啊！这种情绪反应会影响到治疗依从性，乃至影响到治疗的效果。对于JCI标准中严格甚至有点刻板的各种流程比如身份识别，是不是有灵活点的、人性化点的空间呢？说白了，是不是有时候可以省略掉身份识别？PaulaWilo很干脆地说，不！对于规定的情况，必须每个人每一次都执行流程；因为在这一点上犯了太多的错误，有太多的教训。PaulaWilo干脆说“No”的语气使人警醒，这就是以后要说和做的，身份识别不能打折扣，它就是一个刻板的流程。四、案例分析与解答通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的1个案例，看如何解答。《患者身份识别制度》规定：①急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志；②对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。在案例2-1中反映了多个环节的安全漏洞，护士没有记录苏醒室患者的床位改变，护士没有核对患者的身份腕带，更不幸的是，超声检查医护人员也没有核对患者的身份腕带。正如法庭确认，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息。第二节增进有效沟通一、案情概述【案例2-2】患者，女，29岁。2012年7月27日住院治疗视觉错乱和头痛。当时，她已经怀孕7个月。入院第2天，患者癫痫大发作。晚上10时55分，护理人员发现患者软弱无力、神志不清、口吐白沫和面色苍白。但是，护理人员一直拖延了20分钟，才电话通知神经科医生和产科医生。神经科医生说，他在11时15分在电话中下达了给患者使用大伦丁的口头医嘱，但是，护士没有执行这项医嘱。患者声称，当时接到这个口头医嘱的护士要下班，没有给药，也没有把医生的口头医嘱告诉接班护士。后来，患者至少又发生了2次癫痫大发作。每次发作的时候，胎心率都有减慢。11时55分，胎儿剖宫产娩出。出生时，新生儿似乎没有什么问题，但是，在新生儿病室发生了感染，而且发展为败血症休克。在法庭审理时，患儿已经6岁，大脑麻痹，痉挛性四肢瘫痪。患者控诉，癫痫发作时胎儿缺氧使新生儿“受伤”，而且促发败血症。判决结果是医院赔偿。【案例2-3】患者，男，48岁，因恶心呕吐到某家医院消化科就诊。接诊医生考虑到患者就是恶心呕吐，暂时没有其他的表现，给他开了必要检查，并给予了一些对症治疗。因为按照这家医院的规定，化验单是下午4时以后，就是当天查的化验单下午4时以后可以取。患者想等明天来了拿化验单，再看这个医生。因此患者回家了。患者回家后在当天下午3时就昏迷了，送其他医院抢救，幸运的是，抢救过来了。实际上，这个患者是一个糖尿病酮症酸中毒的患者，但是他之前，没有人给他诊断过糖尿病，以往也没有这个酮症酸中毒的病史。因此，这次他又是仅仅以恶心呕吐为主要临床症状就诊。应该说，这名消化科医师还是很全面的，开了全面的检查，其中包括血糖，包括尿酮体。因此，还是为他很快地做出了诊断。但是呢，这名患者为什么没有等到检查结果出来呢，因为他等不到，他觉得等到下午4点没有必要。但是，实际上所有的诊断结果在上午11点左右就已经从机器里出来了，检验科的人员已经接触到了这些结果。这恰恰是因为这家医院欠缺能够用于门诊患者的危急值报告制。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.2医院制定并实施相应的流程，以增进医护人员间口头和（或）电话沟通的有效性。IPSG.2.1医院制定并实施相应的流程，以报告诊断性检查的危急值结果。IPSG.2.2医院制定并实施相应的流程，以促进交接沟通。（二）评审要求增进有效沟通的目标是通过有效沟通以减少差错从而改善患者安全。沟通要及时、准确、完整、毫不含糊，易于被对方明白。同时，防止在口头医嘱或电话医嘱时出错；医院相关部门要共同制定有效沟通的制度和程序，以增进有效沟通。在这一节，重点关注口头医嘱、电话沟通、危急值报告、医护人员之间患者交接沟通。1.及时、准确、完整、清楚且易于理解的高效沟通可减少错误，改善患者安全。沟通可通过电子、口头或书面形式进行。最容易出错的沟通是以口头和电话方式传达医嘱。由于口音、方言和发音的不同，听者可能很难理解医生的嘱咐。例如，发音相似的药品名称和编号（例如，红霉素与罗红霉素，4与10）会影响医嘱的准确性。背景噪声、外界打扰、不熟悉的药品名称和术语往往会加重该问题的严重性。因此，限制口头医嘱。仅限于在紧急状况危及患者生命时（如：检查检验有异常危急值，或临床症状危及生命时），电话口头医嘱；在急救或施行无菌技术时，现场口头医嘱。2.诊断性检验/检查的危急值报告，是患者安全相当重要的一个环节。这些诊断性检验/检查包括，但不限于：实验室检验、影像医学检查、超声检查以及心脏诊断检查。这些报告也包括在床边的检验/检查，如POCT（PoitofCareTetig，POCT指在患者旁边进行的临床检测）、移动式的影像检查、床边的超声检查或是经食管超声心动图。若结果显著超出正常范围，则表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。3.任何患者治疗交接都可能出现沟通问题，并导致不良事件的发生。病房内其他活动造成的沟通中断以及注意力分散都会妨碍对重要的病历进行清晰的交流。为使患者医疗、护理相关的重要信息（包括患者身份、健康状况、治疗计划及患者反应等）在医护人员之间、院内不同科室之间交接时得以正确传递，运用ISBAR标准化沟通方式进行交接沟通，以确保患者安全及提供有效的连续性照护。三、实战策略（一）口头医嘱医务人员之间的沟通最常见的一个场景是口头医嘱。在做JCI之前，医疗核心制度中实际上已经对口头医嘱做了规定，但流程不够清晰，也没有包括电话口头医嘱；最大的问题是，在实际工作中并没有认真落实。因此，在医疗纠纷案例中不时可以看到医生没有认真观察术后病情，听了护士汇报后即开口头医嘱，而护士也习惯性地执行。医生因为查房或收治患者而忙碌时，更容易开口头医嘱，而护士也习惯于“体贴”执行。口头医嘱制度与流程非常简单。其关键之一在于严格限定了适用情景，即仅限于急救或施行无菌技术时。关键之二在于强调记录和复述，以确保执行无误。关键之三在于设定了严格的时限，如，下口头医嘱的医师必须于抢救及无菌操作结束后6小时内完成书面医嘱；开电话口头医嘱者则必须在24小时内在下级医生的医嘱上冠签。然而，比这一切都更为关键的是，强调护士的责任！护士是医嘱的执行者，往往碍于情面或屈服于医生的威严而执行不符合规定的口头医嘱。编者所在医院在进行口头医嘱制度的培训时，会重点强调医嘱执行者的同等责任，并以医疗纠纷实例来现身说法。必须形成这样的文化，护士不敢执行口头医嘱，否则就要冒医疗纠纷同等责任的风险。（二）危急值报告制度危急值报告制度是每个医院本来就有的制度，但是，这制度也一样易流于纸上和墙上；JCI强调的是真正地落实。怎样才能真正地落实？仍然是从结构、过程、结果三个方面来体现。在结构层面，首先要确定什么是危急值。通俗理解，危急值是指必须紧急处理的异常检查结果，包括化验、影像、病理、心电图等。如血钾正常值是3.5～5.5mmol/L，当小于2.5或大于6.5mmol/L时，不及时处理就会危及生命，这就是危急值。编者所在医院确定了四十几个危急值（见表2-1）。其次，怎样通报？必须制定明确的通报流程。流程中很容易忽略的一个环节是通报前的核查确认，就是说，作为检查科室，在你通报之前，必须确认所通报的危急值是准确的。我们曾经有一起纠纷，通报了一个血钾高达8.5mmol/L的危急值，临床医生并没有进行任何处理，因为这是一个溶血标本，标本根本就不合格，血钾值之所以高是因为细胞内的钾释放出来了。像这种危急值就不应该简单的通报，而是应该让临床重新抽取一个标本。确定真的是危急值，然后再通报。通报是通过手机短信平台，发到医生的手上，医生必须在规定时限内回复“Y”，表示“我知道了”这就算完成了通报。但是，门诊患者的危急值通报却很难完成。因为，医生可能不在医疗现场，或者即使知道了危急值也无法找到患者（离开了医院或诊室）。这怎么办？JCI的精髓是“以患者为中心”，这也是解决任何难题的无上秘诀。从患者的角度，我们来看看如何解决这个难题。很简单，无论怎样的情况，门诊患者自己是可以得到检查报告的。危急值可以直接通报给患者本人，挂号时就录入患者手机号，以短信发给患者；同时，在报告单上注明“病情处于危急状态，请即刻到中心医院急诊科就诊”。由急诊科医生接手处理这个危急值。这一方法是JCI总部专家建议的，深得JCI精髓。但是，实际操作仍然有困难，因为患者留的手机号码往往是错的，或者根本就不留。我们改为失效后报告给客服中心或行政值班人员，再进行医生和患者的追踪。完成通报并不是终点，关键的是如何及时处理危急值。医生得知危急值后，必须第一时间到患者床前，进行评估、处理（开医嘱），并观察处理效果，把这一切记录下来，这才叫处理完毕。这一过程通过网络进行确认，1小时内完成处理。临床上很多危急值虽然处理了，却没有记录，导致很多纠纷的败诉。完成记录，并不是完成上级逼迫的任务，而是保护医生自己所必须做的事。处理的结果除了是否及时外，还要看处理本身是否合理。这一过程必须通过专家的审查。编者所在医院可以通过网络系统得到全部的数据，然后抽查，统计危急值处置的合理率。在结构面，确定了危急值范围、危急值报告流程、短信平台和网络监控、专家审核系统。接下来就是落实和督查。在过程面监测三个指标就可以了：通报完成率、及时处理率、处理合格率。三个指标的监测和分析数据必须进行公示，才会起到效果。公示不仅仅在简报上，而是在医院QQ群上进行实时播报，使得几乎每个员工都清楚地知道三个率的现况，清楚地知道要如何改进。这就是PDCA。PDCA是英语单词Pla（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Actio（纠正）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。JCI的本质仍然是“以患者为中心”，此外没有第二个本质。患者并不关心你的三个率，患者关心的是这三个率的提高是否有助于患者的安全。这体现在最终的死亡率。对死亡率进行原因分析，因危急值通报缺陷导致的死亡率是否下降，这才是终点，这叫结果面。结果面是危急值报告制度的落实及其效果的终极反应。然而，仅仅懂得结构、过程和结果三个面，懂得“以患者为中心”，还不能说就懂得了JCI。通过不断地培训、督查，加上网络的完善升级，使危急值1小时内处置回复率缓慢而艰难的上升。这一指标在编者所在医院2014年7月时只有44%，到11月份达到93%，这一成绩可以坦然面对国际评委了吧。事实上，评委确实给予了好评。但是，他问，还有没有改进的空间呢？我们说，下一个PDCA循环我们将努力达到100%。评委说，这还不够，危急值不能只关注后面的这一段，标本送达检验科之前的时间也应该进行管控。评委的这一提醒使我们豁然开朗。我们所做的危急值指标，不能成为一种秀，无论我们的品质管理工具应用的试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-04 jci国际学术医学中心 jci中国医院

作者：李刚，叶春生出版社：湖北科技出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT医院职责与流程：行政管理试读：院长办公室1．总统办公室的工作职责（1）制定医院工作计划，总结和编制重大事件记录等文件，处理报告或发布的相关文件，并负责监督和实施；负责医院行政文件的收发、登记、转让和传阅，督促监督和归档。（2）收集、处理和全面分析各方面的各种信息，及时反馈，为领导决策提供信息依据和咨询。通过调查和研究，为领导提供可行的计划和建议，并发挥人员的作用。（3）安排各种行政会议，并做好会议记录。（4）负责保管和正确使用医院的公章和介绍信。（5）负责医院公交车的调度和管理，以及公务用餐的安排。（6）负责公布医院行政会议通过的决定、决议和规章制度，传达上级指示或总统指示，并督促检查。（7）做好现场公共关系、通信联系、人员接待等工作。（8）负责医院的通信工作，包括信件、文件和传真。（9）负责医院领导的临时处理。（12）负责医院的文件、印刷和其他工作。（12）负责医院的指示。（11）负责医院的具体工作。（1）负责医院的文件和其他工作。（12）负责医院的管理工作。（11）。负责医院负责医院的临时处理。（12）。（1）负责医院的指示。（1）负责医院负责医院负责医院的管理工作。（12）。2．医院总值班职责（1）医院总值班由医院领导、职能部门及相关人员参加，负责处理非办公时间的医疗、行政和临时事宜，及时传达和处理上级指示和应急通知。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。（2）严格坚持值班岗位，保持联系畅通，特殊情况及时向上级领导请示。（3）协调和处理各部门和部门在非工作时间的工作，并配合安全部门做好安全检查工作。（4）总值班人员应及时、果断地处理上级部门的重大检查和医院、部门的重大事件，并做好详细记录。如果您不能做出决定，请及时向当天的领导指示。3．院办工作流程图3.1行政会议流程图3.1.1院长办公会议(院务)会议流程图3.1.2行政办公会议流程图3.1.3大办公会议流程图3.1.4大型会议会议组织工作流程图3.2文案管理工作流程图3.2.1职代会行政文件制作流程图3.2.2公文制发工作流程图3.2.3《年度大事记》汇编工作流程图3.2.4相关证件年检工作流程图3.2.5上级文件收发工作流程图3.2.6文件档案管理流程图3.2.7打印材料工作流程图3.2.8复制工作流程图3.2.9印章使用管理工作流程图3.2.10报纸征订工作流程图3.2.11报刊收发工作流程图3.3其他流程图3.3.1公务招待流程图3.1.2公交管理流程图党委办公室1．党委办公室工作职责（1）负责起草党委工作计划、总结、相关报告、决策、通知等手稿。（2）负责党委召开的各种会议的组织和安排，起草党委、党办公室的各种文件。（3）逐一落实党委工作计划中的各项工作任务，并对实施情况进行检查和监督。（4）负责协调党、政府、党、群众和党委职能部门之间的工作。（5）对党支部实施党的政策、政策和党委决议负有检查和指导责任。（6）围绕党委的中心工作，做好调查研究，及时反馈，成为领导人员和助理。（7）做好党员发展和组织建设、干部队伍建设、思想政治工作、舆论宣传工作、医学道德教育和考核工作。（8）安排和组织医院政治、教育和学习活动。（9）落实党的统一战线政策，负责各党派发展前的政治考核工作，组织落实上级、地方有关部门安排的工作。2．党委办公室工作流程2.1发展党员工作流程2.2医德医风满意度调查工作流程2.3医德医风信息收集反馈流程2.4医德医风奖励流程2.5医德医风投诉处理流程2.6党组织关系转入工作流程2.7党组织关系转出工作流程2.8党建基本活动流程2.9医院宣传活动的工作流程2.10干部管理流程【纪委】1．纪委工作职责纪律检查委员会在医院党委和上级纪律检查部门的领导下开展工作，完成党章规定的三项任务，行使保护、处罚、监督、教育四项职能，其主要职责如下。（1）维护党章等重要规章制度，协助党委做好党建工作，检查党的路线、政策、政策和决议的执行情况。（2）经常对党员进行党的行为和纪律教育，并决定维护党的纪律。（3）根据职权范围，检查和处理党的组织和党员违反党章纪律和国家法律的有关案件，决定或取消对党员的处罚。（4）接受党员的指控和上诉。（5）根据上级纪律检查部门的部署和要求，定期总结报告，表扬在纠正党的作风中发挥积极作用的好党员，批评党员干部较差，为纠正党的作风树立榜样。2．纪检监察工作流程图试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-03 工作流程和工作流程图 工作流程与工作流程图