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2022-12-08

图书名称：《临床胸心外科疾病手术实践》【作者】王铮主编【页数】168【出版社】哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5388-9747-0【价格】88.00【分类】胸部外科手术-心脏外科手术【参考文献】王铮主编.临床胸心外科疾病手术实践.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《临床胸心外科疾病手术实践》内容提要：本书分九章，内容包括:胸部外科基础胸部外科疾病的诊断方法胸部创伤胸壁手术纵隔手术肺外科先天性心脏病后天性心脏病心血管外科。《临床胸心外科疾病手术实践》内容试读第一章胸部外科基础第一节胸部外科发展概况胸部包括心脏、肺、食管、纵隔、大血管等重要脏器，如果没有妥善的措施，胸部手术必然导致呼吸系统和循环系统的严重功能障碍，因此胸外科在外科学中发展相对较晚，直到19世纪末期，胸腔仍是外科手术的禁区。但是随着气管内插管麻醉技术的发展，人们对解剖和生理认知程度的提高，胸部外科逐步得到发展。随着外科技术的完善以及术前准备、术后处理方法的改进，已使胸部手术死亡率和并发症发生率明显下降，治疗效果也显著提高。(一)普胸外科发展概况食管外科手术从食管部分切除后经胃造瘘饲食发展到同期施行食管部分切除和食管胃吻合术或结肠、空肠代食管术。1913年Tork经左胸切口行食管鳞癌次全切除术，并通过一橡胶管道连接颈部食管和胃造瘘口。1938年Marhall施行了胃食管切除术并通过端-侧吻合重建了消化道，患者术后可经口进食，改善了患者生活质量。1942年Churchill和Sweet强调了胃血供的保留和细密的吻合技术，奠定了经左胸食管切除和胃代食管手术的基础。I954年Mahoey和Sherma用结肠代替整个胸内食管，使结肠成为另一种食管替代物。20世纪90年代以来，内镜技术飞速发展，使食管疾病诊断水平不断提高，同时内镜下黏膜切除、射频等技术改变了一些食管早期恶性病变和部分良性疾病的治疗方式。1933年Graham完成了首例左全肺切除，奠定了外科切除在肺癌治疗中的基石。但当时采用肺门大块结扎法，术后大出血、支气管胸膜瘘和脓胸的发生率和死亡率均很高，而且牺牲了可保留的健康肺组织。之后肺切除的操作技术改进为肺动脉、肺静脉和支气管分别结扎处理，肺组织切除的范围也从一侧全肺改进为按病变情况施行肺叶或肺段切除术。20世纪50年代早期，Shaw和Paulo提出术前放疗后整块切除肿瘤的技术，为肺上沟瘤的手术治疗做出了巨大贡献。Pearo和Gierg等为纵隔镜在纵隔淋巴结分期中的应用莫定了基础。气管外科也得到了发展，支气管成形术可以切除支气管内的肿瘤，而保留更多的肺组织。目前气管环形切除、气管隆嵴切除、主支气管袖状切除等重建术已较为普遍。肺癌的治疗目前采用以外科手术为主的多学科综合治疗方案，对于晚期肺癌，还开展了肺切除并发心脏大血管（心房、腔静脉）、食管、胸壁等的部分切除。在肺气肿的治疗方面，1995年Cooer等重新将肺减容术用于部分肺气肿患者，在符合手术适应证的患者中，术后短、中期效果满意。目前国内肺减容术采用开胸手术和胸腔镜下手术的各占一半。2002年以来出现经气管镜的肺减容术，成为外科治疗肺气肿的全新方式。1946年Hardy等施行了第一例人肺移植手术，患者术后17d死亡。1986年Cooer等应用环孢素替代皮质激素并用大网膜包绕气管吻合口，并报道了最初手术成功的2例患者，分别生存14个月和26个月。目前肺移植术后1年存活率达90%，5年存活率为55%左右，我国自2002年以来已有数个中心开展肺移植工作，但和国际先进水平相比仍有差距。以电视胸腔镜手术及其辅助下以小切口手术为代表的普胸微创外科发展迅速，目前应用最多的是胸1临床胸心外科疾病手木实鞋腔镜下做肺大疱切除术、肺部分切除术，胸膜肿瘤切除术、胸交感神经切除术及积血积液清除术和粘连疗法等，另外还开展了腔镜下食管肿瘤切除和贲门肌层切开术等。微创技术的应用减少了并发症的发生，提高了治疗效果(二)心脏外科发展概况肺和食管外科的发展推动了心脏和胸内大血管的外科治疗。先天性心脏病的外科手术治疗始于1937年，JohStreider医师首次成功阻断了未闭的动脉导管。在之后7年内，动脉导管未闭、主动脉狭窄和血管环等三种先天性心脏病相继被外科手术攻克。其中1944年AlfredBlalock医师为一位法洛四联症患儿施行了左锁骨下动脉-肺动脉分流术(Blalock-Tauig术)，手术对复杂心内畸形采取了姑息治疗的原则，并注意到了心脏病的病理生理变化。伴随Lillehei交叉循环或Kirkli心肺机的临床应用，开辟了常见先天性心脏病心内修补手术的先河，首先开展了改善生理循环的姑息性手术，包括改良锁骨下-肺动脉分流术、创建人工房间隔手术和上腔静脉-肺动脉分流术。随着体外循环安全性的提高，外科医师施行了更复杂的心脏畸形矫治。在瓣膜疾病方面，1925年Suttar医师成功地用手指施行了二尖瓣分离术。但之后未曾开展更多的心脏瓣膜手术。直至1948年，CharleBailey、DwightHarke和RuelBrock等医师分别开展了更多的二尖瓣交界分离术，为心内手术奠定了基础。1947年ThomaHoleSeller成功进行了肺动脉瓣手术。1952年Trace等第一次开展了多瓣膜手术。1953年人工心肺机的发展、低温以及心肌保护技术使心内直视手术成为可能。首次临床成功的病例是DwightHarke完成了主动脉瓣球笼人工瓣膜置换术。I960年Star和Edward应用球笼瓣膜成功地进行了二尖瓣置换术。1967年Ro首次报道应用自体肺动脉瓣置换主动脉瓣的手术技术。制造瓣膜的其他生物材料还包括心包、阔筋膜和硬脑膜，I965年Caretier报道首次应用异种瓣膜置换术。瓣膜修复术也受到人们的重视，Caretier和Dura研制了成形环，并分析了瓣膜病理的重要性，详细描述了几种瓣膜修复的技术。在冠状动脉外科方面，1946年ArghurVieerg通过在心肌打隧道并植入乳内动脉，但并非真正将乳内动脉与冠状动脉吻合。1960年RoertHGoetz进行了第一次有明确记录并成功的人体冠状动脉旁路手术。1960一1967年冠脉搭桥术仅有个案报道。1967年V.I.Koleov发表了其采用乳内动脉-冠状动脉旁路移植术的报道，1968年ReeFavalaro应用大隐静脉作为旁路材料。之后随着心脏表面固定器的发明，出现了不停跳冠状动脉旁路移植术(OP℃ABG),1994年首度开展了微创小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCABG),1998年完成了首例机器人辅助下冠脉搭桥术，目前冠脉外科正向着微创方向发展。第一例人体心脏移植是Hady等进行的，当时用黑猩猩的心脏作为供心。1967年南非开普敦的ChritiaBarard完成了第一例人-人心脏移植，患者术后18d死亡。之后的一年内，全世界进行了99例心脏移植手术，但到1968年末，多数外科小组由于排斥反应所致的高病死率而放弃了心脏移植手术1970年Sadoz实验室的研究人员发现环孢素，1980年环孢素应用于心脏移植手术中，使并发症明显减轻。1981年Ritz开始了心肺联合移植的临床研究，第一例患者恢复良好出院，并健康生存超过5年。1958年Harke首次提出主动脉内球囊反搏的概念，但直至1962年才应用于临床。1957年Akutu和Kolf发明全人工心脏，并应用于动物实验，DetoCooley等第一次应用全人工心脏作为等待心脏移植的替代装置。1982年DeVrie等第一次完成了永久性全人工心脏的植人手术，其中一例患者术后生存620dAlexiCarrel的“缝合技术和血管移植”研究工作大大促进了血管、心脏和移植外科的进展，研究者们应用新鲜和冷冻移植物进行动脉和静脉血管的吻合和移植术。之后ArthurVoorhee发明合成血管移植物，DeBakey发明涤纶织物取代了动脉血管自体移植物。另一主动脉外科的进展是1955年DeBakey等报道采用更具侵袭性的手术治疗方法治疗主动脉夹层分离，并和DetoCooley、StaleyCrawford等系统发展了切除和替换升主动脉、降主动脉和胸腹主动脉的手术技术。近年来，主动脉瘤手术明显增多，采用的深低温停循环及顺行或逆行脑灌注等方法，降低了主动脉弓部手术的死亡率和并发症率。体外循环技术和心脏停搏技术仍是心内直视手术的基本方法，但人们始终致力于消除体外循环和各种操作技术或手术途径对机体的损害，微创心脏手术发展迅速，包括不用体外循环（如OPCABG)、用—2胸部外科基础第一章体外循环但不停跳、闭式体外循环等技术，以及改变手术途径（如右侧腋下进胸）或缩小切口等。历史将永远记住这些勇敢的开拓者们的不朽贡献，现在成千上万的临床医师、科学家和工程师在包括生物学、化学、药物学、组织工程和计算机技术等基础学科的支持下，正以不懈的努力研制更新和更安全的手术方法、新的生物材料和新的生命支持系统。胸心外科的历史将继续被书写，外科医师将创造更光明的未来。(王铮)第二节胸心外科手术切口手术切口决定手术路径，为完成手术提供必要条件，也是决定手术效果的重要因素之一。选用手术切口应满足以下条件：①有满意的术野暴露，有利于手术操作。②切口对组织创伤小，出血少。③手术切口对心肺功能影响少。④手术方法简便，易于掌握。切口长度决定于手术范围和手术者的操作技巧。常用剖胸切口的技术操作和对切口应用的评价如下。(一)后外侧剖胸切口这是胸外科最为常用的切口。置患者于侧卧位，术侧向上，适当垫高健侧胸部，使术侧肋间隙增宽。健侧下肢髋、膝屈曲，术侧下肢伸直，两膝及小腿之间垫以软枕。腰部前后各置支撑架，以免手术过程中体位移动影响操作。常规消毒皮肤，铺放手术巾及剖胸单，从肩胛间区起做与肩胛骨后缘平行切口，到达肩胛下角下方约一横指处。根据手术需要，沿第5至第7肋骨方向到达腋中线或腋前线切开皮肤、皮下组织。在肩胛下角背阔肌后缘与斜方肌前缘之间，切开组织薄、血管少的听诊三角区筋膜，然后术者用示指和中指抬起胸壁浅层和深层肌肉分别向前、向后用电刀切开。切开的第一层肌肉为斜方肌和背阔肌，第二层为菱形肌、前锯肌。逐一结扎出血点或者电凝止血。牵开肩胛骨，手掌伸人肩胛下辨认肋骨，第一肋骨一般不能触及，因此摸到的最高一根肋骨是第2肋骨。进入胸腔的方式如下：1.切除肋骨经肋床进胸目前已少用。用电刀沿拟进胸肋骨上、下缘中间部切开骨膜，再用骨膜剥离器推开骨膜，从后向前推开肋骨上缘骨膜，从前向后紧贴肋骨推开肋骨下缘骨膜。注意避免损伤肋间血管。剥离肋骨内侧面骨膜，用肋骨剪切断肋骨前后端，修平肋骨断端，最后切开肋骨床和壁层胸膜，进入胸膜腔。2.保留肋骨经肋床进胸可在肋骨的后端、中间或前端切断肋骨。中断肋骨剖胸切口又分为前上型和前下型，前者在切开皮肤肌肉后，剥离所选前半段肋骨下缘骨膜及后半段肋骨上缘骨膜，在切口中位处后上斜向前下呈60°角斜形剪断选定的肋骨，从肋床进胸。前半段肋骨位于撑开器上方，故称前上型：后者肋骨横断线方向及肋骨骨膜剥离部位与前上型相反。在食管、贲门手术时，一般选用前上型，因其头足方位距离长，切口后端易于暴露主动脉弓上食管，切口前端易于分离胃。行肺切除术时宜采用前下型，因切口宽度大，切口前后端与肺门距离近，易于解剖前后肺门结构。中山医院胸外科经过3000余例临床应用，表明中断肋骨剖胸切口有如下优点：①暴露面积优于一般的保留肋骨的剖胸切口，而与切除肋骨的切口相仿。②切口撑开后呈梭形，最宽处位于腋中线处，有利于处理位于术野中部的胸内重要结构，而且可以根据需要选用前上型和前下型两种方式，优化术野显露。③骨性胸廓损伤小，出血少。④关胸后肋骨对位佳，胸壁稳定性好，无胸壁凹陷畸形。⑤手术方法简便。3.经肋间进胸根据需要，以电刀紧贴选定肋骨的上缘或下缘切开肋间肌及壁层胸膜。手术中，也可根据患者的年龄和实际情况切断选定肋骨的后缘以增加胸腔切口撑开的显露范围，避免撑开器造成不规则的肋骨骨折。胸内操作完成后根据需要在胸膜腔下部第7或第8肋间腋中线前后做胸壁小切口，经此放入引流胸管1~2根，缝线固定引流管，以防脱落。用肋骨合拢器将切口上下缘肋骨互相拉拢对合，分层跨肋骨缝合肋间肌、肋外肌层、皮下组织和皮肤。缝合肋外肌层及皮肤时应注意对位良好，缝针应穿过肌肉全—3化临床胸心外科庆疾病手术实鞋层以免残留空隙。后外侧切口能够暴露术侧整个胸腔、肺和食管，处理胸腔粘连非常方便。前后纵隔手术、胸段的气管、支气管和胸主动脉手术均可采用。但手术切断胸壁肌肉多，创伤较大，尤以切除肋骨的后外侧切口创伤最大。(二)前外侧剖胸切口患者仰卧位，术侧肩、背、臀部用软枕垫高30°~45°。术侧上肢前举，肘关节屈曲90°，悬挂于手术台头架上。从胸骨缘第3、第4或第5肋间沿乳房下缘做弧形切口达腋中线，用电凝或结扎皮肤和皮下出血点。女性患者在乳腺后方分离疏松的结缔组织后，将乳腺上翻，显露拟切开的肋间隙。切断胸大肌、胸小肌和部分前锯肌。在选定的上下两肋骨间隙中间部位切开肋间肌及壁层胸膜，用肋骨撑开器显露胸膜腔。为扩大术野显露，可切断一根切口上缘或下缘的肋软骨，进一步扩大切口。可切断胸廓内血管后横断胸骨达对侧前胸壁。如不需要进入对侧胸膜腔，则可推开对侧胸膜。胸内操作完成后，经胸壁下部小切口于胸膜腔内放入引流管，用肋骨合拢器拉拢对合切口上下两肋骨。先用粗缝线缚扎对拢切口上下方肋骨，再逐层缝合肋间肌、肋外肌和皮肤。横断胸骨者，则先在距胸骨切缘上下缘1©m处穿孔放置钢丝2或3根，缚扎固定后，再对拢肋骨，缝合肋间肌和胸壁切口。前外侧切口适用于前纵隔肿瘤、部分肺手术、食管切除和部分心血管手术。此切口对于患者心肺功能影响小，并利于肺门结构的解剖；虽然胸壁肌肉切断少，创伤小，术后疼痛较轻，但不利于暴露后纵隔结构。(三)保留肌肉的胸壁小切口随着微创观念的推广，国内外不少学者设计并实施了各种胸壁小切口，通常位于腋下，不切断胸背肌群从肌间隙径路进胸。患者取侧卧位，上臂抬高外展90°左右，肘关节弯曲固定，对侧胸部略垫高。在肩胛骨下方2cm处向前至腋前线做水平切口，或于腋下背阔肌前缘做垂直切口，切口长度10~15cm。切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣。游离背阔肌前缘向后牵开，沿前锯肌肌纤维方向钝性分离至其肋骨附着处，经选定的肋骨上缘切开肋间肌进胸；或显露前锯肌后缘，切开前锯肌后缘筋膜组织，游离前锯肌并向前牵开，经肋骨上缘切开肋间肌进胸。此切口可保留胸背神经和胸长神经。撑开肋间，同时取另把撑开器撑开皮肤和肌肉。关胸时间断缝合肋间和前锯肌。胸大肌和背阔肌自然复位，间断缝合皮下组织、皮肤。另外还有一种听诊三角切口：横跨听诊三角区，绕过肩胛骨下缘，做一弧形皮肤切口，长度8~10cm。切开听诊三角筋膜，显露斜方肌、背阔肌及前锯肌，将斜方肌向后牵拉，背阔肌及前锯肌向前牵拉，于第5或第6肋骨上缘切开肋间肌进胸。此类切口较短，可以避免胸壁肌肉的横断损伤，关胸方便。多数学者同意具有美观、创伤小、恢复快及术后疼痛轻的优点。可用于简单的肺叶或全肺切除、肺楔形切除、肺大疱切除、某些纵隔肿瘤切除以及食管良性肿瘤切除等胸外科手术。右腋下直切口还可完成某些心脏手术操作，如动脉导管结扎、房间隔缺损心内修复术、心脏瓣膜修复或置换术等。不过，这种切口较小，显露不如标准后外侧切口，不适合胸壁肌肉发达、胸膜腔粘连严重、肺门解剖困难的患者。(四)胸腹联合切☐置患者于45侧卧位，术侧臀部用软枕垫高，并保持固定，术侧肩部略后仰。上肢前举，肘关节屈曲90°。悬挂于手术台头架上。通常沿第7或第8肋间自腋中线或腋前线切开胸壁皮肤并横行延伸至腹中线。切开胸、腹壁肌层，切断肋弓，注意结扎胸廓内动脉。切开膈肌，即可显露胸腔和腹腔。胸、腹内手术完成后，经胸壁小切口于胸腔下部放置引流管，缝合膈肌切口，肋弓用粗线或Mxo缝线缝扎固定，分别缝合肋间肌及胸壁、腹壁切口。临床上常用的左侧胸腹联合切口能充分显露胸腔和上腹部，适用于贲门癌广泛侵犯胃体需做全胃切除、食管空肠吻合或结肠代食管手术，或以往有腹部手术史的病例以及胸腹主动脉病变手术。但此切口较长，创伤大，对患者心肺功能影响大，且肋弓难以对位愈合易造成肋软骨感染。-4购部外科基础第一章(五)胸骨正中切口患者仰卧，背部垫以软枕，从胸骨切迹起向下做直切口或弧形切口，到达剑突附近处再沿腹中线向下延长切口至剑突下2~3cm,显露胸骨。沿胸骨正中线用电刀切开胸骨全长骨膜，切开腹壁白线上段。紧贴胸骨后方钝性分离胸骨后方和剑突后疏松结缔组织。在胸骨切迹上方常需结扎切断1根横向行走的小静脉，切除剑突。用电锯或胸骨刀沿正中线纵向劈开胸骨全长，电锯或胸骨刀不可放人太深，以免损伤胸骨后器官组织。为减小手术创伤，在一些纵隔肿瘤手术和部分心脏手术中只做胸骨上部或下部的部分胸骨T字形劈开：先做胸骨横断，再根据需要纵行劈开上部胸骨暴露前上纵隔或劈开下部胸骨显露心脏。劈开胸骨后用骨蜡填塞骨髓腔并用电凝烧灼骨膜上出血点。放入胸骨撑开器显露前纵隔，推开胸腺和两侧胸膜，则可显露心包和心脏。心脏或前纵隔手术操作结束后，在前纵隔下方放置引流管。如术中切开心包膜，则稀疏间断缝合后于心包腔内另放1根乳胶引流管，两根引流管均从上腹部另做的小切口引出体外。切开的胸骨左右两半各在骨质穿孔3~4个，用金属线牢固对合缚扎。再缝合腹壁白线皮下组织和皮肤。胸骨正中切口能暴露前纵隔的整体和心腔大血管，最常用于前纵隔及心脏大血管外科手术，其优点是对心脏、大血管和前纵隔的显露极好，并能同时进行双侧胸腔内手术。另外，此切口对患者术后疼痛较轻，对呼吸和循环生理功能影响也较小。(六)横断胸骨双侧前胸切口置患者于仰卧位，背部垫软枕，两侧上肢外展，双侧前胸乳腺下方做横切口，切口两端到达腋中线。将切口上方皮肤、皮下组织和乳腺沿胸大肌筋膜外分离，并向上翻转后，切断双侧胸大肌、胸小肌和部分前锯肌，再切开双侧第3或第4肋间隙的肋间肌和壁层胸膜。游离结扎左、右胸廓内血管，横向切断胸骨。切开的两侧肋间各用肋骨撑开器张开，分离心包前方结缔组织，即可充分显露双侧胸膜腔和心包、心脏。肺或心脏手术操作结束后，两侧胸腔分别放置引流管，用金属线牢固缚扎对合胸骨上下段，粗缝线缚扎双侧肋间切口上下缘肋骨。再逐层缝合肋间肌和胸壁软组织。目前横断胸骨双侧前胸切口多用于双侧肺减容术、双肺移植等手术。但该切口创伤大，对心肺功能影响大，术后疼痛明显。手术切口应根据拟行的手术方式、患者以往手术史、医院的设备条件和术者的经验水平灵活选择，本文所列的手术切口不可能包罗万象，也不必拘泥于某种特定的切口。(王铮)】-5第二章胸部外科疾病的诊断方法第一节概述胸部外科疾病的外科治疗必须建立在准确及时诊断的基础之上。制订正确的治疗方案，不仅要求诊断明确，而且对患者的病变范围和全身情况都应有全面详细的了解。以支气管扩张为例，只根据症状和某一肺叶或一侧肺的支气管造影显示局部支气管扩张病变就立即采取手术治疗显然是很不妥当的。必须检查明确患者的心肺功能情况，详细了解两侧肺各个肺叶、全部肺段支气管的情况，明确支气管扩张病变的部位、范围、轻重程度。再结合全身健康状况，重要器官和系统功能状态，全面权衡后方能决定外科治疗的适应证和正确合理的手术方案。在外科临床工作中任何只见局部不见整体、简单片面地处理问题的医疗作风，都将给患者造成不应有的危害。随着科学技术的迅速发展和进步，在胸部疾病临床诊断工作中不断地涌现新的医疗装备、新的仪器和新的操作方法。许多新的诊断方法可以不侵人人体，不产生损害，诊断的精确性也进一步提高。但是，众多的诊断方法也增加了诊疗费用，并给患者带来经济上和精神上的负担。因此，选用诊断方法时必须针对病情需要，注重实效、安全，力求以较少的检查项目达到全面地了解关键性病变的情况。不应过于求全求新，增加诊断费用，延长检查时间，加重患者负担。近年来，新技术、新设备的应用，使胸部疾病的诊断取得了巨大的进展。纤维光导内镜已逐渐取代旧式硬管内镜，不仅减轻了患者痛苦，而且提高了诊断的精确度。电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MR)技术已推广应用于临床，用以诊断、检查肺和纵隔疾病。应用改进的穿刺针做经胸壁肺组织穿刺活组织检查，对诊断胸膜和肺野边缘病灶的安全性和效果均有了明显提高。对食管疾病的诊断也开展了食管生理功能检查，观察食管的运动功能，测定食管内压力改变以及贲门括约肌功能情况等。超声诊断技术的进步，已使更多的常见心脏病的诊断方法以应用超声心动图检查和脉冲多普勒超声心动图检查替代需侵入人体的心导管和心血管造影检查。然而病史、症状采集和体格检查仍然是胸部疾病临床诊断中最基本的步骤。在此基础上，通过临床分析再决定深入了解病情应进行哪些诊断措施。采集病史时应详尽地询问本次发病的主要症状，以及发生时间，发展变化的过程，曾经接受的诊断、检查和治疗，以往的疾病历史、药物应用史、居住旅游经历、家族史和过敏史等。采集病史时还不应忽视患者的居住和工作环境，从事的职业和生活习惯以及个人嗜好等。这些情况可能与疾病存在因果关系。(王铮)第二节胸部疾病常见的症状症状是提示疾病的信号，也是患者就医的主要原因。不同疾病可呈现同一症状，同一疾病又可产生不同的症状，因此必须结合查体和各项辅助检查对症状进行综合分析，做出切合实际的正确临床判断。1.胸痛胸痛是胸部疾病最常见的症状之一。胸部多种器官组织承受创伤或发生疾病时均可呈现—6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板》【作者】赵振华【页数】331【出版社】杭州：浙江大学出版社,2019.12【ISBN号】978-7-308-19853-0【价格】88.00【分类】胸腔疾病-肿瘤-影像诊断-腹腔疾病-肿瘤-影像诊断【参考文献】赵振华.胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板.杭州：浙江大学出版社,2019.12.图书封面：图书目录：《胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板》内容提要：胸腹部肿瘤是临床常见病、多发病，而医学影像学检查在胸腹部肿瘤的诊疗中发挥了越来越重要的作用。本书系统阐述了胸腹部常见肿瘤分期，具体内容包括检查技术规范、影像学评估、肿瘤分期与可切除性评价、影像学报告模板，并收录了部分病例，以期读者真正融会贯通、学以致用。本书以临床实用为目的，倡导医学影像理论化和理论知识实用化，力戒纯理论，强调实用性，避免与临床脱节。本书可以为广大医学影像科医师提供更明确的诊断思路和更准确、更方便、更快捷的报告模板，为广大临床医师提供更严谨的分期依据。《胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板》内容试读第一章原发性支气管肺癌第一节检查技术规范一、CT检查(一)检查前准备1.认真核对计算机体层扫描(CT)检查申请单，了解病情，明确检查目的和要求。对检查目的和要求不清的申请单，应与临床申请医师核准后再予以确认。2.确认受检者无CT检查禁忌证，嘱其认真阅读检查注意事项，按要求做好准备。3.在进入检查室前，应嘱受检者除去身上携带的所有金属物品、电子器件。4.告知受检者检查所需时间，嘱其在扫描过程中保持平静呼吸，不得随意运动。若有不适，可通过话筒和工作人员联系。5.对于焦躁不安者，应根据情况给予适量镇静剂或麻醉药物。(二)扫描方案CT扫描方案见表1.1.1。胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板表1.1.1CT扫描方案检查检查方式具体内容项目扫描体位受检者仰卧，双手上举抱头，身体置于床面中间扫描方式螺旋扫描，螺距≤1，机架旋转时间≤1.0定位扫描确定扫描范围、层厚、层距扫描范围肺尖至肋膈角尖端水平屏气深吸气下屏气平扫扫描视野30~40cm采集层厚5~10mm扫描间隔5~10mm矩阵512×512(具体技术参数依不同机型而定)扫描参数120kV、自动设置电流时间(100~300mA)重建算法标准算法，或软组织算法对比剂非离子型对比剂80100ml注射方式采用高压注射器行静脉注射，注射速度一般为3~4ml/增强对比剂注射60~80ml后即开始扫描，动脉期延迟20~30扫描时相扫描，静脉期延迟60~70扫描，根据需要在注射对比剂后延迟5~30mi扫描其他其他检查程序及扫描参数同平扫(三)注意事项若行增强扫描，则碘过敏者或有严重甲状腺功能亢进的患者不能使用碘对比剂。二、低剂量螺旋CT肺癌筛查(一)低剂量螺旋CT1.使用低剂量螺旋CT(LDCT)进行肺癌早期筛查的优点是可2第一章原发性支气管肺癌降低高危人群的死亡率。LDCT是肺癌筛查的一种新手段，具有辐射量低、无创、快速等特点。2.中华医学会放射学分会心胸学组推荐在国内肺癌高危人群中进行低剂量螺旋CT肺癌筛查。其将肺癌高危人群定义如下：(1)年龄50~75岁。(2)至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20包年，其中包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等的接触者)；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD或弥漫性肺纤维化病史。(二)LDCT扫描方案1.基线LDCT:第1次行LDCT筛查肺癌。年度复查（年度筛查)LDCT:在基线CT扫描以后，每年行1次LDCT肺癌筛查。随诊LDCT:如检出肺内结节，则需在12个月内行LDCT复查。2.有条件的医疗机构尽可能使用16层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。3.肺癌筛查LDCT扫描方案见表1.1.2。表1.1.2肺癌筛查LDCT扫描方案项目具体内容扫描体位受检者仰卧，双手上举扫描类型螺旋扫描，螺距≤1，机架旋转时间≤1.0扫描范围肺尖至肋膈角尖端水平屏气深吸气下屏气采集层厚尽可能采用毫米级（≤1.5mm)层距≤层厚不低于512×512（具体技术参数依不同机型而矩阵定)3胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板续表项目具体内容扫描参数迭代重建技术无迭代重建技术120kV、3050mA有迭代重建技术100~120kV、低于30mA≤0.625mm无间隔重建0.6251.250mm≤层厚的80%重建算法标准算法，或肺算法和标准算法同时重建重组常规冠状位和矢状位重建、归档4.每次随访使用相同的扫描技术非常重要，这样才能减少每次扫描之间的差异。层厚和重建滤波是最重要的两个参数。5.薄层最大密度投影技术(TS-MIP)保留了轴位CT图像上最大密度的结构，且显示周围管状、分枝状的血管结构，使结节、肺血管以及其他正常的肺内结构的识别更加准确，使影像诊断医师诊断肺结节的可靠性和准确性提高。詹浩辉等研究发现，采用TS-MIP可以观察到肺结节周围细微的血管结构，并且通过3D重建后可以进行任何角度的旋转，弥补了常规二维层面观察的不足，对肺结节良恶性的鉴别具有重要的价值。Valecia等(2006)研究显示，与传统的5mm或1mm薄层重建相比，TS-MIP对肺部小于5mm的小结节诊断的准确率更高。(三)LDCT图像阅片1.建议在工作站或PACS系统中进行阅片，并使用专业显示器。2.采用纵隔窗（窗宽350~380Hu,窗位25~40Hu)及肺窗（窗宽1500~1600Hu,窗位-650~-600Hu)分别进行阅片。3.建议采用多平面重组(MPR)及最大密度投影(MIP)阅片，MPR可以多方位显示肺结节的形态学特征。在横断位、冠状位或矢4第一章原发性支气管肺癌状位重建图像中，哪个图像显示病灶的最大值，就须采用该图像进行测量。对于超过10mm的大结节和团块，一般应同时记录长轴和短轴大小。长轴大小用于估计肺癌的T分期，并作为肿瘤对治疗反应的一项评价依据。当然，基于软件半自动容积的测量更为准确，但要考虑到不同软件对测量误差的影响，故建议使用同一软件进行测量比较。4.荷兰-比利时肺癌筛查试验(NELSON)和其他筛选试验验证了使用结节体积测量尺寸变化相对于手动二维（直径）测量的灵敏度更高。国际肺癌研究协会(IASLC)放射学工作组制定了符合手动二维和半自动三维定量评估的最佳方案，并结合结节的其他特征，使成像标准化。5.无论何时取得患者以往的影像资料，均应对比翻阅，以判断结节是否增大或稳定。在对比分析时，应注意扫描技术是否相同。第二节影像学评估一、形态学评估1.肿瘤位置：肺癌好发于肺上叶，尤其好发于右肺。腺癌和转移癌趋向分布在外周，而鳞癌则较常见于近肺门处。小的实性结节若位于肺裂周围或胸膜下，则通常为肺内淋巴结。2.肿瘤大小与形态：结节的大小与良恶性有着明确的相关性，且大小是影响处理的决定性因素。结节根据其形态可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节。3.肿瘤数量：与单发结节患癌的风险比较，多发结节的癌症发生风险降低。当结节总数lt4个时，原发性肺癌的发生风险增加；当结节总数gt≥5个时，良性结节的可能性增大。4.肿瘤生长速度：实性结节的容积倍增时间已经明确（容积倍增1倍相当于直径增加26%)，且大多数实性肺癌的倍增时间在100~400天。亚实性结节平均倍增时间为3~5年。5胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板5.常见征象：包括毛刺征、分叶征、钙化、小泡征、支气管充气征、空洞、胸膜凹陷征和血管集束征。(1)毛刺征：被认为是一种恶性征象，表现为自瘤体病灶边缘向周围呈放射状延伸、无分支的细而短的短条索影。毛刺征常见于周围型肺癌，其病理基础是病变的浸润性生长。(2)分叶征：表现为结节边缘的不规则凹陷，支气管肺癌多表现为不规则深分叶。其病理基础是瘤体在向肺小叶内扩散时，各部分的生长速度不均，以及局部被正常肺组织制约。(3)钙化：钙化好发于较大的支气管肺癌中，以斑点状钙化为主，常为数目较少的小钙化呈周边型散在分布。(4)小泡征：为结节中直径lt5mm的低密度透亮影，多呈圆形、卵圆形，形态不规则。其病理基础是肿瘤组织在快速生长时暂时未侵及的少量残存肺组织或者是肺癌病变中的小坏死灶。(5)支气管充气征：表现为小管状气体密度影或两个及以上层面气体密度小圆影。其病理基础是肿瘤组织附壁生长，不破坏肺支架结构，使病变内的支气管结构得以保存。(6)空洞：多为厚壁不规则空洞，多成偏心性，且空洞内壁凹凸不平，常可见壁结节。其病理基础是肺癌细胞生长到一定大小后缺血坏死形成(7)胸膜凹陷征：表现为病灶与胸膜之间的线形或三角形影像，在胸膜陷入部位可形成明显的凹陷。其病理基础是瘤内纤维化，瘤壁距离为重要的外因。(8)血管集束征：表现为病灶附近的血管牵拉靠向结节或将其卷入结构内。其病理基础是瘤体内纤维化灶和肿瘤增殖破坏，致使肺结构的塌陷皱缩，其并不是肺癌的供血血管和肿瘤血管。6.增强扫描表现：肿瘤多为不均匀明显强化。二、局部外侵情况评估1.血管(1)侵犯中央肺动脉：肿瘤与肺动脉间的脂肪密度增高，脂肪间6···试读结束···...

2022-09-06 刘振华电子书 赵振华讲师

图书名称：《心血管系统及胸腹部影像学》【作者】（意）卢卡·萨巴【丛书名】国际经典MRI译著丛书【页数】642【出版社】北京：中国科学技术出版社,2020.03【ISBN号】978-7-5046-8571-1【价格】260.00【分类】腹腔疾病-影像诊断-心脏血管疾病-影像诊断-胸腔疾病-影像诊断【参考文献】（意）卢卡·萨巴.心血管系统及胸腹部影像学.北京：中国科学技术出版社,2020.03.图书封面：图书目录：《心血管系统及胸腹部影像学》内容提要：本书引进自TamF出版集团旗下CRC出版公司，是在国际范围内本学科经典之作。由国际著名专家执笔，内容全面深入，配以大量高清图片，详细讲解了心血管系统及腹部影像学的基本原理和应用，特别是现代高分辨率B超和彩色多普勒、核磁技术。本书以图谱形式系统讲解了各种心血管系统及腹部病变影像学特征，编排体例独特，读者可以分别浏览图片内容和查阅诊断结果。本书对于心外科科医师、胸外科医师、放射科医师、内科医师和其他相关专业医师具有重要的参考价值。《心血管系统及胸腹部影像学》内容试读Chater1冠状动脉及心肌灌注目录CONTENTS磁共振成像概况一、冠状动脉CMR的技术挑战与一般成像策略/2二、临床应用/8三、心肌灌注成像/11Coroaryad四、总结与未来前景/13PerfuioImagigwithCardiovacularMageticReoace:CurretStateoftheArtAmedeoChiriiri,MarkuHeigo,ClaudiaPrieto,MichaelJeroch-Herold,ReeM.Botar著易妍王健译王怡宁校心血管系统及胸腹部影像学精要ImagigoftheCardiovacularSytem,Thorax,adAdome尽管在预防和治疗方面有了显著的改善四，本章概述了目前冠状动脉MRA的最新进展冠状动脉疾病(coroaryarterydieae,.CAD)仍和临床应用情况。然是西方世界死亡和致残的主要病因。目前诊断CAD的金标准是心导管检查。仅在美国，就、冠状动脉CMR的技术挑战与有16300000名患者罹患CAD,并且每年大约般成像策略进行1000000例心导管介入术。在这些接受介入术的患者中，高达40%未发现明显的冠状冠状动脉MRA需要专门的技术来优化图动脉狭窄)。因此，亟待一项无创检查用以直接像对比度并确保高信噪比(igal-to-oieratio,评估冠状动脉管腔病变及狭窄情况。心血管磁SNR),从而保证高空间分辨率以清晰地描绘出充共振(cardiovacularmageticreoace,CMR)满血液的管腔或血管壁。由于心脏血管充分显影可以对CAD患者的心肌功能、灌注和形态进行需要高空间分辨率，因此成像过程中所伴随的心全面评估。此外，磁共振血管造影(magetic跳和呼吸运动本身就是冠状动脉MRA和血管壁reoaceagiograhy,MRA)可用于直接显示成像面临的主要挑战。冠状动脉管腔，而磁共振黑血成像技术可显示冠为了克服这个难题，标准的冠状动脉MRA方状动脉血管壁6，使CMR成为能够在单次检查案包括：①心电图(electrocardiogram,ECG)门中提供所有所需诊断信息的影像技术。控触发用于实现心脏运动与数据采集同步：②呼此外，相同的MRA技术可以显示冠状静脉吸导航用于同步/补偿呼吸运动：③成像序列解剖结构，这对于心脏再同步化起搏治疗中选择本身：④自旋磁化准备预脉冲，以确保足够的图起搏导线植入的最佳位置是有意义的。像对比度（图1-1）。触发延迟T2D实时导航图像序列PREP50m65m15m60100m▲图1-1MRA的脉冲序列示意图图像采集是在心电图的R波触发延迟后，在心脏舒张中期进行。成像模块之前是对比增强自旋磁化准备(T,PREP),用于呼吸运动补偿的2D选择性实时导航脉冲和频率选择性脂肪抑制预脉冲(fat-ureioreule,FATSAT)。这些序列在每个心动周期重复进行（经许可引自Botar,RM等，Circulatio,99,3139-3148,1999.)2Chater1冠状动脉及心肌灌注磁共振成像概况CoroaryadPerfuioImagigwithCardiovacularMageticReoace:CurretStateoftheArt(一)心脏运动的补偿：ECG触发速确定相对静息期。实时心律失常抑制可以剔除不规则心跳，从而可能会进一步改善冠状动脉为了冻结心脏运动，数据采集必须与心动周MRA图像质量[I-4期同步，并在心脏运动幅度最小的时期内进行。另一个需要考虑的重要参数是静息期的持静息期发生在收缩末期(R波后280~350m)续时间。与右冠状动脉系统相比，左冠状动脉通和舒张中期（心房收缩前的短暂时间）。两种采集常静息期时间相对较长。因此，整个心脏采集的策略（收缩期或舒张期）都各有优点和缺点（表1-1）。时间窗长度由右冠状动脉(rightcoroaryartery,表1-1收缩期和舒张期冠状动脉CMR的比较RCA)静息期持续时间决定。舒张期静息期收缩期静息期(二)呼吸运动的补偿：导航优势优势由于呼吸引起的心脏移位可能超过2~3cm,较长的采集窗口对心率变异性较不敏感(100~125m/心搏)需要将图像采集与呼吸周期同步。高分辨率三维(3D)数据集与屏气采集不兼容。至今已血流量较高（梯度回波静脉血管的直径更大序列中信号较高)测试了几种方法来减少呼吸运动对图像质量的劣势劣势影响。前瞻性的实时导航门控和校正技术是目前最小化呼吸运动伪影的方法。通常在冠状对心率变异性更高的敏较短的采集窗口（约感度50m/心搏)动脉图像采集之前，用置于右侧膈肌穹顶上的笔形射束一维导航仪监测膈肌的头足方向运动最佳的触发延迟时间和采集时间窗的长度(图1-2)。根据膈肌的位置，数据要么位于某个取决于患者的心率、使用的成像序列类型、成像接收窗口内（通常为3~5mm)被接收器接收，组织（动脉与静脉）以及其他血流动力学因素。要么被拒绝。在后一种情况下，数据必须在随后尽管使用心率依赖性公式来确定舒张中期静息期的心动周期中重新测量。接收窗口的缩窄减少了对于许多受试者是有效的，但是可能会有相当多运动伪影，但由于更多的数据被拒绝，因此延长的受试者间变异[。因此，应该在冠状动脉扫了整体采集时间。5mm的接收窗通常可使采集效描前通过自由呼吸高时间分辨率电影序列扫描快率接近50%[10导航束右肺右心室左肺左心室主动脉左心室右肺左肺肝采集区B▲图1-2从冠状位(A)和轴位(B)图像确定导航位置和整个心脏成像体积笔形射束一维导航位于右侧膈肌顶。包含整个心脏的3D体积数据采集在轴位平面上进行，范围自主动脉根部上方2©m至膈肌3心血管系统及胸腹部影像学精要ImagigoftheCardiovacularSytem,Thorax,adAdome为了增加接收数据的百分比，可以将成像2.对比度增强旋转制备3D采集的使用虽区间位置预先适配于待测量的呼吸位置。通常，然能够提高SNR和空间分辨率，但同时也降低了由于呼吸引起的心脏运动不如膈肌本身的运动血液和心肌之间的图像对比度（流入效应较小）。显著，并且已经使用0.4~0.6的比例因子来进因此，对比增强旋转制备技术[0与稳态自由行最佳层面追踪。然而，在使用这些技术的情进动(teadytatefreereceio,.SSFP)技术被况下，呼吸引发的心脏运动常常不能通过沿着头研发出来，在成像过程中结合使用，能够保证足足方向的简单平移来完全建模，并且已经显示在够的图像对比度，从而达到清晰的显示冠状动脉多达30%的患者中，仿射变换模型呼吸运动更的目的。由于具有较高的固有信噪比和血液心准确21.2肌之间良好的图像对比度，对于目前1.5T磁共振其他的推荐方法包括使用基于图像的导航而言，SSFP序列要优于T,加权梯度回波序列仪直接跟踪心脏运动，监测心外膜脂肪运动的导然而，SSFP序列在3T磁共振的应用中存在重复航仪[，俯卧位扫描[5，以及使用腹部或胸时间较长的局限性[更严格的特定吸收率(ecific部束带[6]aortiorate,SAR)模型]，从而磁敏感度增加并需要更高的翻转角以获得血液和心肌之间足够(三)冠状动脉成像的对比度。在3T和更高的场强下，梯度回波1.序列3D方法需要很长的采集时间，并技术有望替代SSFP技术。且最初可行性较差。Edelma]和Maig非对比剂增强技术通常包括脂肪抑制和T等通过二维(2D)梯度回波技术进行了首次冠状制备。频率选择性预脉冲可用于饱和来自脂肪组动脉血管成像。16次心跳（单次屏息）完成一个织的信号，从而使冠状动脉显影[2。为了增图像层面的数据采集，患者可以在2次采集之间强冠状动脉管腔和背景心肌之间的对比度，可使自由呼吸。导航技术的引入使得通过自由呼吸和用T,制备技术]来抑制来自心肌的信号，因3D技术采集数据成为可行。这些序列可以用全心为血液和心肌具有相似的T,弛豫时间但不同的或目标容积成像两种方式得到（表1-2）。T2弛豫时间（图1-3）。目前可使用的方案包括两种：全心成像和T,制备也抑制脱氧静脉血液，因此不适合用针对血管的扫描方法，这些方法需要单独的计划于冠状静脉成像。其他有一些用于改善血管腔与程序。全心脏技术也被用于心脏静脉成像。心肌之间对比度的其他技术，但尚未广泛采用35。表1-2冠状动脉MRA扫描计划全心成像目标容积成像轴向，矢状面或冠状面向成像体积，规划一组轴向，右冠状动脉和左冠状动脉成像分在两个单独扫描计划矢状和冠状侦察图像以包括整个心脏中进行优选各向同性空间分辨率以允许沿冠状血管的进程更快速扫描在低分辨率自由呼吸冠状动脉定位图像上进行3D重新格式化全面覆盖（同时采集静脉系统）中心层面通过选择位于冠状血管路径上的三个点来定义采集时间长有针对性的覆盖有限的入流效应（对比度较低，特别是梯度回波技术）比全心的方法更短的采集时间典型的空间分辨率：1.3mm×1.3mm×1.3mm大小非各向同性体素，层内空间分辨率为lmm×1mm,层的各向同性体素厚为2~3mmChater1冠状动脉及心肌灌注磁共振成像概况CoroaryadPerfuioImagigwithCardiovacularMageticReoace:CurretStateoftheArtRF1801801801809090时间←血液←心肌▲图1-3内源性对比增强(T2磁化准备)T,磁化准备可抑制具有较短T,弛豫时间的组织（心脏肌肉、心脏静脉和心外膜脂肪），同时最小程度地影响具有较长T,弛豫时间的组织，如动脉血。90°射频(RF)脉冲将磁化矢量从：方向翻转到y平面。偶数个非选择性RF重聚焦脉冲使T,制备的流动灵敏度最小化，同时允许T,依赖性信号衰减。最后，一90°RF提升脉冲恢复z方向上的磁化（经许BrittaiJH,etal,Mag.Reo.Med,33.689-696,1995.:BotarRM.etal,Circulatio,99,3139-3148,1999.)其中包括自旋锁定和磁化转移技术[。磁化转移4.采集速度和分辨率的最新进展由于更制备不影响脱氧静脉血的信号，因此可用于冠状短的时间采集窗或缩短了整体数据采集时间，较静脉成像。血液和周围组织之间对比度的进一为快速的图像采集速度可以降低对运动的敏感度，步提高可以通过使用对比剂来实现。从而获得更好的图像质量。推荐采用以下方法来3.对比剂目前，通过采用细胞外、加速数据采集速度和（或）降低对运动敏感性，如血池[们和与白蛋白结合力弱【4的对比剂来使用回波平面成像实线K空间的更快编码，改善冠状动脉MRA的对比噪声和图像质量。由使用更有效的K空间螺旋采集5或采用径向轨迹于冠状动脉成像应该成为常规诊断缺血性心脏病进行采样以获得具有更小运动敏感性K空间。或CAD的成像方案的一部分，因此对比剂的选择这些技术由于具有非共振敏感性（回波平面成像和需要考虑到两方面的问题，即在增加管腔与心肌螺旋)或信噪比损失（径向）等局限性，因而尚未之间的对比度和保证延迟增强扫描钆剂在瘢痕心得到冠状动脉MRA检查的标准认可。肌中有效存留之间的平衡。由于组织间隙的快速最近开发的诸如敏感性编码(eitivityecodig,外渗，细胞外对比剂只允许有限的冠状动脉增强。SENSE)[]或同时获取空间谐波(imultaeou血池内对比剂能实现血管腔与周围组织之间的最acquiitioofatialharmoic,SMASH)L4的并行高对比度，但对于延迟强化成像可能会有限制。成像技术已经成功实现在保持图像质量的同时缩白蛋白结合力弱的对比剂由于在血液中的滞留时短整体MRA采集时间。随着2D线圈阵列（例间延长及其具有较高的松弛度（可用于改善冠状如32个通道线圈)的出现，可以应用沿层面编动脉MRA的图像质量)，同时能保持良好的延码和相位编码方向加速，由此进一步减少扫描迟强化特性[6，因此是冠状动脉和梗死心肌综合时间。然而，由于信噪比的限制和重建伪影的成像最理想的对比剂。为了发挥对比剂对冠状增加，高于4的加速因子几乎难以实现〔45。动脉MRA的优势，通常采用饱和度)或反转预脉冲1代替T2准备。在对比剂给药后，血液的T(四)冠状静脉成像快速反转恢复（血液固有T,弛豫时间=l200m,在过去的几十年中，心脏血管成像主要聚焦含有对比剂的血液T,弛豫时间=50~100m,心于冠状动脉上，随着心脏再同步化装置的出现，对肌固有T,弛豫时间=850m)使得冠状动脉管腔和冠状静脉走行的评估日益重要。因为对左心室CRT心肌之间呈现出良好的高对比度。电极的最佳位置选择的介入前鉴定有意义，冠状5心血管系统及胸腹部影像学精要ImagigoftheCardiovacularSytem,Thorax,adAdome静脉成像已经得到越来越多的关注。3DMR冠状MRI)良好的软组织对比度使血管壁可视化得以静脉血管造影图像可以被叠加到实时时间采集的实现。首先，通过2D脂肪饱和快速自旋回波技X线图像上，为导管植入提供更好的指导〔65术获得在体冠状血管壁图像[。为了改善血液由于冠状静脉血氧饱和度低（导致血T,值与血管壁之间的对比度，应用双反转恢复磁化准强烈降低)，因此T,磁化准备不适用于冠状静备序列以获得黑血图像脉成像。目前的方法包括通过磁化转移准备进该技术的进·步发展将双反转恢复预脉冲与行的无对比剂平扫“]或采用轧对比剂（包括快速梯度回波读取技术结合起来[，并且最近采血池【7)、细胞外[)和与白蛋白结合力弱的用螺旋和径向采集轨迹。临床研究证实，对比剂[o们。令人感兴趣的是，Duckett提出的在确诊冠心病患者往往具有相对管腔保留的外向正冠状静脉MRA采集期间缓慢输注高弛豫度对比性重构，而1型糖尿病和肾功能不全患者则表现剂的方法，这为在对比剂重新分布后能够获得钆为血管壁的厚度增加[则对比剂延迟增强图像提供了可能性[。对于纤维性或炎性斑块的选择性成像，己经冠状静脉成像最佳采集时间窗为收缩末期，有多项采用钆对比剂进行延迟增强技术的临床前因为此时冠状静脉直径最大6。然而，心电图触和临床研究正在开展且研究结果良好[。临床上发在心衰患者中难以施行，因为在这些患者中易批准体内应用的对比剂无论在慢性心绞痛患者发生心动过速，端坐呼吸和左心室非同步收缩，还是在急性冠状动脉综合征(acutecoroary后者可导致左心室不同区域静息期不同。在上述ydrome,ACS)患者中，可以被上述两种患情况下，采集参数应当调整，舒张末期数据采集者的冠状动脉斑块无特异性的摄取（图1-5）。可能是一种替代方法（图1-4）。稳定性心绞痛患者的对比剂摄取与多层螺旋CT(multilicecomutedtomograhy,MSCT）上(五)冠状血管壁成像的钙化或混合性斑块相关，而ACS患者的对比剂磁共振成像(mageticreoaceimagig,摄取是短暂的，因此可能与炎症更为相关。BC▲图1-4使用全心脏采集和血管内对比剂获得的冠状静脉MRA心脏静脉系统的解剖结构在冠状窦支流存在与否、相对位置和直径等方而存在广“泛的个体间变异性。对于心脏静脉系统解剖变化了解以促进心脏再同步化治疗患者左心室导联最佳定位。LA.左心房：LV.左心室：LMV.左边缘静脉：PIV.后室间静脉：PVLV.左心室后静脉：RA.右心房：RV.右心室：RCA.右冠状动脉：SCV.心脏小静脉（经许可引自ChiriiriA,ctal,Am.J.Cardiol,10l,407-412.2008.)6···试读结束···...

2022-09-06

编辑评论：你的好心一定有点犀利df免费下载，这是作者穆彦歌写的鸡汤书，全书分为六部分，读者可以在这里阅读36段不同的故事，是一本值得一读的书。你的善意一定有点犀利df介绍一本永远不会太迟打开的启蒙书。如果你习惯了不知所措，习惯了沉默，习惯了委屈自己，习惯了不排斥所有人，你就会忘记自己其实可以有态度、有见解、有能力、有冷静生活。36个感同身受的前世场景，多维度层层剥离36个隐藏的心理和生活真相。你可能没有读过这样的故事，但你绝对可以理解它。你的好心一定是有点犀利的df作者穆彦歌，一个选择拥抱世界温暖的治疗师，一个行走于文字世界的灵动舞者，感情细腻，喜欢思考，长期致力于心理学研究。他写作和翻译了很多。作品有《让未来的你感恩现在努力的自己》、《今生为自己而活》、《生活有多残酷，你该有多坚强》等。你的善意一定有点犀利df主要内容第一章立场明确，不如立场明确第2章现实如此残酷，何必装无辜第3章那些额外的牺牲是情感上的负担第4章原谅，但不要忘记第5章太在乎别人，所以只能自己受苦第6章为什么要用疲惫的身心去取悦别人你的善意一定有点犀利的df特征1、这是一本触及亿万人隐秘痛点的心灵启蒙之书。2、这也是一部直面人生共同困境的真诚之作。3、人越善良，待人的底线就越高。4、本书弘扬另一种正能量和生活智慧。...

2022-05-13 为了未来的自己而活 你要为你自己而活

编辑评论：有点意思：我的电影日记df是一本关于电影拍摄记录的书，主要讲述了演员黄渤八年电影工作的记录和人生感悟，揭示了一个演员不是为了公开你所知道的背后的心理旅程。有点意思：我的电影日记df内容黄渤曾经说过：没有人可以随便成功，命运需要你努力去接近它。记录八年的日常点点滴滴，展现黄渤在通往梦想的路上所付出的一切努力和努力，向你展示一个从未见过处女座难于选择和完美主义的处女座黄渤.包含八年的人生经历和人生感悟，带你走进黄渤的生活，走进他的内心，体验他在生活和工作中的思想感情。从八年前的一个想法，到八年步步为营，八年从头到尾揭示黄渤不为人知的心态，《好戏》全程记录，精彩图文将他从演员还原到导向器。进化过程。书籍内容阅读：我想讲一个小故事脚本：当故事落到纸上时选角：平行世界中的那些人艺术：人靠衣服，马靠鞍场景造型道具摄影：艺术家眼中的摄影摄影：梦想成真青岛的照片屋久岛摄影青岛的照片视觉和物理效果拍摄编辑：上帝之手音乐：最好的舞台标题：祝你表演愉快第一次发布会：好像有点意思额外签证厨房环保住宿基础设施图书作者信息黄渤，中国著名演员，毕业于北京电影学院。在近20年的职业生涯中，塑造了一大批知名角色，出演了《疯狂的石头》、《斗牛》、《太水两肚皮》、《鬼吹牛》等作品。灯：寻找龙”。曾获台湾电影金马奖最佳男演员奖及上海国际电影节最佳男演员奖。2018年8月10日，由黄渤自编自导主演的电影处女作《好戏》全国上映。电子书在线试读20146月9日《亲爱的》拍摄结束。这个场景对我来说有点困难，因为角色有很多情绪，我很少做需要这么多情绪的场景。这是一件非常累人又有些痛苦的事情。对我来说，这是一个挑战。演员在表演的过程中，可以使用技术，也可以使用情感。当我太投入情感时，我无法判断自己。你好吗？我不知道。但是当我看着监视器时，我忍不住想哭。俗话说，理性可以计算，但情感无法计算。忙碌等于失明。每天忙于事务性的工作，就像把头埋在一堆沙子里，慢慢地把自己埋起来。我一直很忙，似乎没有时间生活。生活中的所有空白都被工作填满。像流水线一样工作，一件一件地做，没有空闲时间去思考、分析和判断。这种节奏不适合文艺工作者。它是脑力和创造力的透支，缺乏酝酿和发酵。艺术来自休闲，而不是忙碌。忙碌的结果就是工作。20146月16日在拍摄《亲爱的》时，我向陈可欣导演提到了这个故事。拍完没多久，有一天我把故事完整地告诉了他，心里已经做好了接受打击的准备。结果陈导说：“这个故事很好，你可以拍。”我说，现在还早。他说：“我觉得很完整，我只要调整一下，写出来就可以拍了。”心里只有一个字：咦？大导演是有底气的，但那是他们多年的实战经验。伟大导演的一步对我来说是千里之外。201410月2日20146月9日《亲爱的》拍摄结束。这个场景对我来说有点困难，因为角色有很多情绪，我很少做需要这么多情绪的场景。这是一件非常累人又有些痛苦的事情。对我来说，这是一个挑战。演员在表演的过程中，可以使用技术，也可以使用情感。当我太投入情感时，我无法判断自己。你好吗？我不知道。但是当我看着监视器时，我忍不住想哭。俗话说，理性可以计算，但情感无法计算。忙碌等于失明。每天忙于事务性的工作，就像把头埋在一堆沙子里，慢慢地把自己埋起来。我一直很忙，似乎没有时间生活。生活中的所有空白都被工作填满。像流水线一样工作，一件一件地做，没有空闲时间去思考、分析和判断。这种节奏不适合文艺工作者。它是脑力和创造力的透支，缺乏酝酿和发酵。艺术来自休闲，而不是忙碌。忙碌的结果就是工作。20146月16日在拍摄《亲爱的》时，我向陈可欣导演提到了这个故事。拍完没多久，有一天我把故事完整地告诉了他，心里已经做好了接受打击的准备。结果陈导说：“这个故事很好，你可以拍。”我说，现在还早。他说：“我觉得很完整，我只要调整一下，写出来就可以拍了。”心里只有一个字：咦？大导演是有底气的，但那是他们多年的实战经验。伟大导演的一步对我来说是千里之外。201410月2日重复的词是什么，大概就是这个故事。联系了很多董事，听取了很多意见。我也逐渐感觉到和明白，导演其实是一个表达者，他内心的变化一定会渗透到他的作品中。每个导演都有自己的风格，每个故事都有自己的气质。找到合适的导演并不容易。我突然想到，也许导演自己是最好的选择。...

2022-05-09 黄渤有点意思 黄渤有点意思免费阅读

图书名称：《活着，得有点兴致》【作者】汪曾祺著【页数】213【出版社】南京：江苏凤凰文艺出版社,2021.05【ISBN号】978-7-5594-5746-2【价格】39.80【分类】散文集-中国-当代【参考文献】汪曾祺著.活着，得有点兴致.南京：江苏凤凰文艺出版社,2021.05.图书封面：有点兴致》内容提要：本书分人间草木、四方食事、自得其乐、我的世界共四部分，主要内容包括:灌园日记花园-茱萸小集二生机花·果子·旅行-日记抄冬天人间草木泰山片石昆虫备忘录夏天北京的秋花等。《活着，得有点兴致》内容试读人间草木活着，得有点兴致002灌园日记朱砂梅与百合朱砂梅一半开在树上，一半开在瓶里。第一个原因是花的性格，其次才由于人性。这种花每一朵至少有三个星期可见生命，自然谢落之后是不计算在内的，只要一点点水，不把香，红，动，静，总之，它的蕊盛开了，决不肯死，而且它把所有力量倾注于盛开，能多久就多久。有一种百合花呢，插下来时是一朵蕾儿，裹得那么紧，含着羞，于自己的美；随便搁在哪儿吧，也许出于怜惜，也许出于疏忽的偶然，你，在鬓边，过两天，你已经忘了这回事，但你的眼晴终会忽然在镜里为惊异注满光和黑。—它开了，开得那么好列荔枝荔枝有鲜红的壳，招呼飞鸣的鸟，而鸟以为那一串串红只宜远处看看，颜色是吃不得的。它不知道那层壳是多么薄，它简直忘了它的嘴是尖的唉，于是果实转因此而自喜。孤宁和密合都是本能。而神又于万物身内分配得那么势均力敌，只要那一方稍弱些，能够看到的便只一面：荔枝壳转黑了，它自己酿成一种隽永的酒味。来，再不来就晚了。一枝荔枝剥了壳，放在画着收获的盘子里。一直，一直放着。蝴蝶我有两位朋友，各有嗜好，一位毕生搜集各色蝴蝶，另一位则搜集蝴蝶的卷须。每年春天，他们旅行一次。一位自西向东，一位自东向西，某天，他们同时在我的画室里休息。春天真好，我的花在我的003人间草木园里作我的画室的城。但他们在我这里完全是一个旅客，怎么来，还是怎么走，不带去甚么。蒲公英和蜜蜂蒲公英的纤絮扬起，它飞，混和忧愁与快乐，一首歌，一个沉默。从自然领得我所需，我应有的，以我所有的给愿意接受的，于是我把自己又归还自然，于是没有不瞑目的死。一夜醒来，我的园子成了荒冷的邱地。太多的太阳，太多的月亮，园墙显得一步一步向外移去，我呆了，只不住抚摸异常光滑的锄柄，我长久的想着，实在并未想着甚么，直到一只蜜蜂嘤然唤我如回忆，我醒了。我起来，（虽然我一直木立）虽然那么费力，我在看看我的井，我重新找到我的，和花的，饮和渴。活着，得有点兴致004花园茱萸小集二在任何情形之下，那座小花园是我们家最亮的地方。虽然它的动人处不是，至少不仅在于这点。每当家像一个概念一样浮现于我的记忆之上，它的颜色是深沉的。祖父年青时建造的几进，是灰青色与褐色的。我自小养育于这种安定与寂寞里。报春花开放在这种背景前是好的。它不至被晒得那么多粉。固然报春花在我们那儿很少见，也许没有，不像昆明。曾祖留下的则几乎是黑色的，一种类似眼圈上的黑色（不要说它是青的)里面充满了影子。这些影子足以使供在神龛前的花消失。晚间点上灯，我们常觉那些布灰布漆的大柱子一直伸拔到无穷高处。神堂屋里总挂一只鸟笼，我相信即是现在也挂一只的。那只青裆子永远眯着眼假寐，（我想它做个哲学家，似乎身子太小了。)只有已时将尽，它唱一会，洗个澡，抖下一团小雾在伸展到廊内片刻的夕阳光影里。一下雨，甚么颜色都重郁起来，屋顶，墙，壁上花纸的图案，甚至鸽子：铁青子，瓦灰，点子，霞白。宝石眼的好处这时才显出来。于是我们，等斑鸠叫单声，在我们那个园里叫。等着一棵榆梅稍经一触，落下碎碎的瓣子，等着重新着色后的草。我的脸上若有从童年带来的红色，它的来源是那座花园。我的记忆有菖蒲的味道。然而我们的园里可没有菖蒲呵？它是哪儿来的，是那些草？这是一个无法解决的问题。但是我此刻把它们没有理由的纠在一起。“巴根草，绿阴阴，唱个唱，把狗听。”每个小孩子都这么唱过吧。有时甚么也不做，我躺着，用手指绕住它的根，用一种不露锋芒的力量拉，听顽强的根胡一处一处断了。这种声音只有拔草的人自己才听···试读结束···...

2022-04-28 汪曾祺全集 epub 汪曾祺小说集epub

2022年初级会计冲刺串讲课更新完毕！基础阶段课程你还没学完吗？OMG！基础知识是一定要学的，基础是“根基”，“根基”牢固了，后面的内容学起来才不费力。各位初级会计考生一定要抓紧学习啊！（以上为高效实验班课程更新进度）说明：以上课程更新进度截图于2022年4月13日。>">点击查看更多课程更新进度gtgt购课的小伙伴赶紧安排好自己的时间抓紧学习吧，学完基础，还有习题、高频考点等课程需要巩固提高，再不抽时间学习2022年的初级会计证书就不保了。还没有购课的小伙伴也不用太紧张，正保会计网校（原名中华会计网校）贴心给大家准备了考前刷题集训班和决战冲刺营的课程，陪你考前实战抢分，助你顺利拿下初级会计证书！小伙伴们一定要利用好剩下不到一个月的时间冲刺，努力一把，你拿证的几率还是很大的！赶快去了解课程详情gtgt更多推荐：【思维导图】2022初级会计各章思维导图详细版梳理知识重难点...

2022-04-14 初级会计2022年报名和考试时间 初级会计2022年准考证打印