《探寻对与错的真相 重新审视麻醉学中的经典内容》（美）科里·S.谢尔等主编；张鸿飞译|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《探寻对与错的真相 重新审视麻醉学中的经典内容》

【作　者】（美）科里·S.谢尔等主编；张鸿飞译

【页 数】 489

【出版社】 上海：世界图书出版上海有限公司 , 2021.05

【ISBN号】978-7-5192-8430-5

【分 类】麻醉学

【参考文献】 （美）科里·S.谢尔等主编；张鸿飞译. 探寻对与错的真相 重新审视麻醉学中的经典内容. 上海：世界图书出版上海有限公司, 2021.05.

图书封面：

图书目录：

《探寻对与错的真相 重新审视麻醉学中的经典内容》内容提要：

《探寻对与错的真相 重新审视麻醉学中的经典内容》内容试读

第一部分常规内容

近期的临床研究能否改变有心脏

1.

危险因素患者的围术期管理？

科里·S.谢尔

正方：我认为你的计划非常合理：我也很想知道这个计划如何进行。在重要临床研究的基础

病例

上，我认为你可以采取更多措施来改善患者的治

患者：男性，75岁，已知有缺血性心肌病史，

疗。首先，如果患者服用他汀类药物，我相信他会

拟行肝脏恶性肿瘤切除术。过去1年半里患者接

从中获益。CARE试验(Cholesterol and

受了2次心脏支架植入术，服用药物包括螺内酯、

Recurrent Events,CARE trial)清楚地显示，使用

赖诺普利、吡格列酮和阿托伐他汀，同时每日还服

他汀类药物降低低密度脂蛋白(low-density

用阿司匹林81mg。最近心导管检查显示其心脏

lipoproteins,LDL),从而降低了心脏病患者发生

支架开放，同时存在弥漫性心脏动脉疾病的证据，

心脏事件的风险。需要注意这并非麻醉的研

不适合接受支架植入术和外科手术。超声心动图

究，而只是一项关于他汀类药物对血脂和心脏病

显示心脏舒张功能不全，射血分数为32%：

影响的研究。与安慰剂组相比，他汀类药物组心肌梗死发生率更低。当选择支架植入术或外科手

问题

术等干预措施时，使用他汀类药物降低了梗死和

对于并存多种心脏危险因素的患者，最好的

卒中的发生率。随着时间的推移，越来越多的证

麻醉管理方案是什么？

据表明，围术期服用他汀类药物可以预防并发

反方：根据现有信息，我想我有足够的理由

症)。虽然CARE试验的成功归因于降低LD

选择全身麻醉、术前胸段硬膜外穿刺和诱导前清

及其相应斑块的形成，他汀类药物可能也影响了

醒动脉置管术。我会使用脉压变异度(pulse

冠状动脉的炎症程度

pressure variation,PPV)来判定容量状态，如果

反方：每名患者均应采取个体化治疗。尽管

处于Starling曲线陡峭部分，提示必须给予液体，

CARE试验的结果很有趣，但我不会因为该患者

我会使用羟乙基淀粉或白蛋白。PPV>13%表示

术前使用脂蛋白治疗而推迟手术。如果患者运动

心脏每搏量随着吸气和呼气而变化，这些变化提

耐量和一般功能良好，我今天就会实施麻醉。癌

示前负荷量减少，意味着PPV>13%的患者会出

肿切除手术对患者的生存肯定更有利。手术时给

现容量反应。PPV<13%时我不会补液，否则

予他汀类药物的证据并不明确，因为这项研究比

会有容量负荷过重和充血性心力衰竭的风险。我

较陈旧，心脏支架是比他汀类药物更有效的预防

会少用一点晶体液，多给一点血液制品或胶体液

措施

去提高每搏量。另外，我会找同事进行经食道超

正方：我认为你还应该在患者的治疗方案中

声心动图(trans-esophageal echocardiogram,

加入B受体阻滞剂。POISE试验(Perioperative

TEE)检查

Ischemic Evaluation,POISE)是一项随机对照

探寻对与错的真相

研究，探讨围手术期3受体阻滞剂对心脏死亡、非

心力衰竭患者中使用螺内酯

致死性心肌梗死和非致死性心脏骤停的影响。该

反方：听起来，即使存在高钾血症的风险，其

研究发现，美托洛尔降低非致命性心肌梗死的风

成本效益比似乎也在朝着有利于阻断醛固酮的方

险，但提高了卒中和死亡的风险。我有多年B

向发展

受体阻滞剂使用经验，从未见过因灌注不足而导

但是，我如何避免液体过量呢？我不能让这

致卒中的病例，但我仅在持续性高血压患者中使

个患者容量负荷过重，我会依据脉压变异度来滴

用B受体阻滞剂，并未在低血容量患者中使用。

定生理盐水的滴速

我会仔细调节使用剂量。使用B受体阻滞剂时，

正方：液体治疗是一个非常重要的话题。给

应对每位患者进行个体化评估，以确定风险效益

予生理盐水(normal saline,NS)没有意义，因为

比。这个病例中我显然会使用B受体阻断剂。

这些患者最终总是发生高氯代谢性酸中毒，与发

正方：我很高兴这名患者正在服用螺内酯。

病率和死亡率升高有关

反方：为什么这也是一个影响因素？你必须

我还想说，从我过去两年所读到的文献来看，

有理由来说服我。

胶体也不是很好。

正方：有良好证据表明醛固酮抑制剂对收缩

反方：那么你读了些什么文献让你得出这个

期心力衰竭患者有效。

结论的呢？在我看来，很明显，胶体复苏后需要的

反方：然而，如您所说，来自射血分数正常的

容量更小，患者看起来也更好

心力衰竭(heartfailure and a preserved ejection

正方：我们不能把理论和实际混为一谈。至

fraction,HFpEF)患者的证据有限。HFpEF患

少有一些强有力的数据表明胶体复苏的间题较

者中螺内酯的作用受到关注。有研究比较了接

多。佩尔(Perel)等人最近的一项荟萃分析中，作

受螺内酯治疗的HFpEF住院患者与未接受螺内

者指出，“没有随机对照研究的证据表明，创伤、烧

酯治疗的HFpEF住院患者的疗效，分析1年时出

伤或手术患者中，胶体复苏比晶体复苏更能降低

院后死亡率和再入院率。运用多变量生存分析，

死亡风险。此外，使用羟乙基淀粉还可能提高死

对平均年龄79岁的1212例HFpEF患者进行研

亡率。由于胶体并未提高存活率，而且比晶体昂

究。多数患者(50.7%)患有高血压心脏病。结果

贵得多，因此很难看出胶体在临床实践中继续使

发现，HFpEF患者服用螺内酯与全因再人院的比

用的合理性。”)这个问题的讨论已经非常多，纳

例增加有关，可能与高钾血症的发生率较高有关。

入的78个研究中包括了数千名患者

正方：AIdo-DHF随机对照研究，醛固酮拮

反方：我开始接纳这个观点了，因为我还没

抗剂用于治疗心功能正常的心力衰竭的研究

有见过任何关于胶体随机对照研究的有力数据。

(Treatment of Preserved Cardiac Function Heart

我现在在怀疑我的临床实践了。

Failure with an Aldosterone Antagonist trial)

另外还有一件事困扰着我。虽然胶体似乎没

其超声心动图的亚组研究显示，服用螺内酯的患

有多大用处，但与晶体相比有区别吗？

者超声心动图舒张功能的测量有所改善。在第一

正方：实际上这是一个很重要的问题。平衡

个试验中，螺内酯治疗可显著降低由心力衰竭引

盐溶液比如复方电解质溶液、乳酸林格钠和等张

起的住院率；因心血管死亡的主要结果并无差异。

溶液的复苏优于生理盐水。我将公开声明生理盐

高危患者中，心血管死亡率可能降低。虽然仍没

水在现代医学中不再占有一席之地。简单地说

有得出最后结论，但越来越多的证据支持稳定的

这是麦克劳斯基(McCluskey)等6人2013年发表

···试读结束···