《临床心电图诊断与应用》翟向红等主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床心电图诊断与应用》

【作　者】翟向红等主编

【页 数】 194

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.03

【ISBN号】978-7-5578-3675-7

【价 格】50.00

【分 类】心电图-诊断

【参考文献】 翟向红等主编. 临床心电图诊断与应用. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.03.

图书目录：

《临床心电图诊断与应用》内容提要：

本书首先详细介绍了心脏基础内容，如心脏解剖生理学、心脏电生理特点等内容，其次介绍了心脏疾病的心电图检查，如心脏起搏器与起搏心电图、心肌梗死心电图、心律失常心电图等内容。

《临床心电图诊断与应用》内容试读

第一章烟

心脏解剖生理学

第一节心脏的解剖

一、心脏的位置与外形

心脏的大小如本人的拳头。其位于胸腔内左右两肺之间，约2/3在胸腔左侧；前面与胸骨体及第3~6肋软骨相邻，后面与第5~8胸椎椎骨相接近，斜置于横膈之上。

心脏由冠状沟分为上方的心房和下方的心室。心脏的右上方称心底部，左下方称心尖。心脏的前表面大部分为右心室和右心房，小部分为左心室和左心房；膈面主要为左心室；心脏的后表面主要为左心房、小部分为右心房；心脏的右缘为右心房；左缘上方一小部分为右心房，下方是左心室（图1-1、图1-2）。

主动脉弓

上腔静脉

主动脉升部

肺动脉干

左心耳

右心耳

前室间沟

左心室

右心室

心尖

图1-1心脏的前面观

主动脉

上腔静脉

左肺动脉

右肺动脉

左肺静脉

左心房

右肺静脉

右心房

左心室

心尖

右心室

图1-2心脏的后面观

1

二、心脏的大体结构

(一)右心房

右心房上、下连接上、下腔静脉，下腔静脉左侧为右房室口，其间有冠状静脉窦口。由房间隔将左右心房分开。

(二)右心室

右房室口周围绕以纤维环，将心房与心室分开。右房室口周径约10m。三尖瓣分为前瓣、后瓣与隔瓣，各瓣的基底部附于纤维环上，瓣尖向下连于腱索乳头肌，构成一个整体。右心室壁较薄，为5~8mm。右心室向肺动脉方向逐渐平滑呈圆锥形，称肺动脉圆锥或右心室漏斗部。此部下端有一横行肌嵴，称为室上嵴。室上嵴将流入道及流出道分隔开。

(三)左心房

主要在后方，与食管前壁紧贴。有4个肺静脉口，每侧2个。肺静脉口无瓣膜。向前下方有左房室口通入左心室。

(四)左心室

左房室口周径约9cm,直径3~3.5cm,左房室口周围有纤维环，上附二尖瓣，分别称前瓣（大瓣，前内侧瓣)和后瓣（小瓣，后外侧瓣）。前后瓣在基底部连合在一起，左心室乳头肌通过腱索与二尖瓣相连。左心室壁最厚，为10~15mm。

二尖瓣前瓣是血液的分流界，其左侧称房室口，为左心室的流入道，其右侧为流出道。紧接流出道上方为主动脉瓣，有3个半月形瓣膜，分别称为左瓣、右瓣及后瓣，瓣与主动脉壁之间为主动脉窦(乏氏窦)。

(五)室间隔

分隔左、右心室，上面一小部分为纤维组织，称为膜部，其余都是肌肉组织，称为肌部。(六)心壁

心壁由心内膜、心肌层和心外膜（心包）构成

1,心内膜被覆于心腔内表面，为一层光滑的薄膜。心内膜与血管内膜相延续，并构成心瓣膜心内膜深面有血管、淋巴管、神经和心脏的传导组织。

2.心肌层是心壁的主要组成部分。由心肌和心肌附着的纤维支架组成。心肌层纤维支架由结缔组织构成4个纤维环、2个纤维三角和1个膜性室间隔。4个纤维环是左、右房室口纤维环和主动脉口、肺动脉口纤维环。在左、右房室口与主动脉口纤维环之间的三角区称右纤维三角。在左房室口与主动脉口的左侧，为左纤维环三角。

心肌由3种细胞构成，即特殊分化的细胞组成传导系统、普通的心肌细胞和心肌M细胞。普通的

心肌细胞呈短柱状，粗10~20um,长40~100μm。呈端端连接，在光学显微镜下有横断的浓染条纹，称为闰盘(Intercalate disc)。闰盘处有桥粒，可紧密连接和缝隙连接。缝隙连接是两个心肌细胞的连接处有3mm左右的缝隙，在心肌细胞膜中各有一个线轴形状的管道微粒，它的中间有贯穿两端的直径约2m的小管；两个相对的管道微粒的管口是密封对合的，两个心肌细胞的细胞质可以通过这个小管互相沟通；分子量在1O00以下的物质如水、各种离子、低分子量有机物、cAMP等皆可自由通过，形成了

一个电阻很低的部位。这样，心肌细胞之间可以形成局部电流，造成兴奋的传导。M细胞位于心肌的

中层，由Mo发现，其电生理特点很像浦肯野细胞和普通心肌细胞的杂交体。心房和心室的心肌分别附着在纤维支架上方和下方，互不相连，故心房和心室可不同时收缩

3.心包有两层，即脏层和壁层。两层间有心包腔，其中有少量液体，约25mL,起润滑作用。

·2·

三、心脏的传导系统

(一)正常的传导途径

心脏正常传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左束支、右束支和浦氏纤维网（图1-3）。

窦房结

上腔静脉

前结间束

房间支

左心房

中结间束

后结间束

房室束

房室结

迂回束

右心房

左束支

冠状窦瓣

右束支

室间隔

浦肯野纤维

左心室

右心室

图1-3心脏的传导系统

1.窦房结窦房结是心脏的最高起搏点，它是由Keith和Flack于I907年发现的，又称Keith和

Flack结。它位于上腔静脉与右心房交界处的界沟附近，并沿界沟的长轴排列，埋在心外膜下1~2mm处，呈椭圆形，中央切面为底朝心房、尖指上腔静脉的等腰三角形，长约15mm,宽约2mm,厚约2mm。分头、体、尾三部分，前部为头，中间为体，后部为尾。成人窦房结的形状、大小和位置可有变异。因心房壁很薄，仅3mm左右，故窦房结紧靠心内膜与心外膜之间。病变累及心内、外膜者，可影响到窦房结的功能。

在电镜下窦房结可见4种类型细胞，即：①P细胞：为具有起搏性能的小圆形细胞，含肌纤维和线

粒体很少，而基本无收缩功能，但具有传导性。成群的P细胞位于窦房结中央，结周围P细胞渐少，

它具有自动产生节律性兴奋（冲动）的能力。②过渡细胞：位于P细胞外周而终于心房细胞，其结构

介于起搏细胞和工作心肌细胞之间，位于窦房结周边，它主要具有传导功能，兴奋性低，且不具收缩功能。③心房工作细胞：即普通心肌纤维。④浦氏细胞：位于窦房结外周，深入心房肌和结间束。正常情

况下，由P细胞产生激动，后三型细胞向外传递激动而达心房。

窦房结中有大量结缔组织，包括胶原纤维、弹力纤维和网状纤维。随着年龄的增长，弹力纤维不断增加，而胶原纤维仅在40岁以前逐年增加。大量的胶原纤维和弹性纤维交织成网状，构成窦房结的支架。这些成分无起搏和传导功能，特殊情况下窦房结区域应包括相邻的心房组织，因在解剖方面属于心房的这些区域都具有窦房结的功能，甚至可能是发挥窦房结功能的最主要区域。

在窦房结内有丰富的自主神经系统的胆碱能和肾上腺素能纤维末梢，神经末梢与其他心肌纤维不直接接触，但在窦房结几乎每个窦房结细胞都分布有神经末梢。与房室结不同，窦房结主要受右迷走神经和右交感神经丛的控制。右迷走神经对窦房结有抑制作用，刺激右交感神经丛可使心率明显加快。自主神经系统的张力变化调节窦房结的起搏频率。窦房结的电活动又可通过其固有的频率反过来影响神经的调节。迷走神经对窦房结的调节作用反映在每次窦性心动周期上，而交感神经对窦房结的调节缓慢，通常在20s以后才起作用。窦房结功能障碍既可以是内源性固有窦房结功能障碍，也可以是外源性自主神经功能障碍

窦房结的血液供应：窦房结动脉位于窦房结中央，多为单支型，相对较粗大，约60%起自右冠状动脉近端，约40%来自左冠状动脉回旋支近端，很少由双侧冠状动脉供血（有文献报告为3.2%）。窦房结内动脉分支丰富，血液供应相当于附近心房肌的15倍，不易缺血。窦房结的静脉血向上在右心房入口处引流人上腔静脉，向下直接流入右心房。其淋巴管位于结组织外侧的心内膜下。

2.结间束在组织结构上，结间束由浦氏细胞和普通心肌细胞构成。James和Titus的研究提出，

·3·

窦房结和房室结之间有3条传导束。

(1)前结间束：从窦房结头部发出，向左呈弓状绕过上腔静脉和左心房前壁再分成两支，一支进入左心房称为上房间束，即Bachmann束，另一支下行沿房间隔前部，在主动脉根部后方进人房室结顶部。

(2)中结间束：从窦房结尾部发出，绕过上腔静脉口后下行，沿房间隔右侧入房室结上缘，该束相当于Wenckebach束。

(3)后结间束：从窦房结尾部发出，绕过下腔静脉口，经冠状窦，进人房室结。该束相当于

Thorel束。

这3条结间束抵达房室结时相互交织，前、中结间束的大部分和后结间束的小部分纤维进入房室结上部，后结间束的大部分和前、中结间束的小部分纤维共同过房室结而止于房室结的下部或希氏束，后者为James首先提出，故又称James束。

3.房室结位于冠状窦口、卵圆窝和三尖瓣隔瓣附着处形成的三角形区域，即在房间隔下部右侧冠状窦开口与三尖瓣隔瓣之间。房室结呈长椭圆形，稍扁平，长5~7mm,宽2~4mm,厚1~1.5mm。

房室结细胞交织成网状，包埋于致密的结缔组织中，围绕在一条或多条动脉的周围，这些动脉是房室动脉的分支，多起源于右冠状动脉。目前，根据解剖和功能一致的原则，把结间传导束进入房室结部分、房室结和希氏束未分叉部分称为房室交界区(Atrioventricular junction)。房室交界区是心脏传导系

统位于心房与心室相连接部位的特殊心肌结构，位于房室隔内。房室交界区可分为房区(A区)、房结

区(A-N区)、结区(N区)、结希区(N-H区)和希区(H区)5个区。房室交界区的范围基本上

与房室隔右侧面的koCh三角一致（图1-4）。目前，对房结区(A-N区)的研究有了较大的进展。

Becker和Anderson将心房肌与真房室结之间的移行细胞区分成3个小区，即表浅区、后区和深区。表浅区汇人房室结的前上部分，后区汇入房室结的后下部分，深区将左心房和房室结的深部连接在一起。

Enoue和Becker在人类房室结的解剖重建研究中发现，房室结存在着2条后延伸，右侧后延伸(Rightposterior extension)和左侧后延伸(Left posterior extension)(图I-5)。分别相当于Becker和Anderson早期研究的后区和深区。

研究发现，表浅区有较短的传导时间和较小的递减特性，为房室结快径的传人和传出途径。后区(右侧后延伸)和深区（左侧后延伸），尤其是后区，更明显的递减特性和更长的传导时间，为房室结

慢径的解剖学基础。根据以上解剖特点，逆向传导的Pˉ波形态和QRS波群的关系如下：①房室结快径

逆传：逆行P波与QRS波群非常接近。②房室结慢径逆传：逆行Pˉ波与QRS波群距离较远。③分别

经房室结快径和慢径逆传：心电图有上述两种表现。④无交界一心房传导：表现交界区产生的QRS

波群与窦性或房性心律分离。

房室结的心房扩展部

卵圆窝

冠状窦口

房结区

室间膈膜部

房室束

分叉部

结区

房室结动脉

结束区

右束支

房室束穿部房室束未分叉部左束支图1-4房室交界区的位置和分部

4

左侧后延伸

(深区

尖避环

图1-5人类房室交界区的可能范围（虚线内区域）

房室交界区和房室结的功能如下：

(1)兴奋传导功能：正常人心房肌和心室肌并不互相直接延续，它们分别止于心肌纤维环的上方或下方，心房肌的兴奋不能直接传导到心室肌。因此，心房肌的兴奋只能由房室交界区传到心室肌，有时心室肌的兴奋也可传到心房肌，即房室交界区的传导是双向性。兴奋经房室交界区可以分离成为快慢两条传导径路。兴奋在房室交界区传导速度最慢（房室传导延搁），可以使心房肌先兴奋和收缩，心室肌后兴奋和收缩，防止发生房室收缩重叠。

(2)过滤冲动的作用：由于房室结细胞兴奋的不应期很长，可以使由心房传来的高频冲动有的落在房室结兴奋的有效不应期内而不能下传心室，使进入心室的冲动大为减少，以保证心室肌的正常兴奋和收缩频率，有利于心脏的泵血功能

(3)起搏作用：房室交界区为潜在起搏点区，房室交界区的每个部位（房室结的结区除外）都有起搏作用。

4.房室束该束于1893年由Hs首先描述，故又称希氏束。房室束是房室结的延伸部分，穿过中心纤维体，进入室间隔膜部的下缘，并在其中走行一段距离，于室间隔肌部上缘开始发出分支，末端延续为右束支。房室束的长度取决于室间隔膜部的大小，一般为10~20mm,其直径为2~4mm,宽约3mm,呈圆柱状略扁平。房室束与三尖瓣、主动脉瓣及室间隔部关系密切。上述这些部分损伤易影响房室束。

5.房室束支房室束在心室间隔肌部上缘分成左右束支

(1)左束支：由房室束分出后穿过室间隔膜部下缘，下行于肌性室间隔的左侧心内膜深处，行约15mm后即分散成三组：①左前分支：主干长约35mm,宽约3mm,在心内膜下前行，经心尖附近的肉柱抵达前乳头肌处。它连续分出无数细支形成内膜下浦肯野纤维。该分支分布的范围主要为室间左侧面的前半部、左心室前壁和侧壁以及前乳头肌。②左后分支：分支较近，犹如左束支主干的直接延续。长约30mm,宽约6mm,在心内膜下走行，直达后乳头肌区，其沿途分支形成浦肯野纤维。该支分布的范围主要为室间隔左侧面后半部、左心室后下壁及后乳头肌。③间隔支：较为细小，一般认为该支在室间隔的中下部形成纤维网，部分纤维可经过心底抵达左心室游离壁。

(2)右束支：它是由一组细长的纤维组成，起始于膜性中隔的下缘，前行在室间隔右侧面的心内膜下，通过锥状乳头肌后下方，向下进入节制索内，至右心室前乳头肌根部散成分支。全长10~20mm,直径1~3mm,因其细长，故而较易损伤。

6.浦肯野纤维由左右束支分支的末梢部分再反复分支形成的终末细小纤维在心内膜下交织而成，纤维网在心室间隔的中下部、心尖、乳头肌的基底部分布较丰富，而在心底部、动脉口周围和心室间隔上部则分布较少，所以兴奋是由心尖经游离壁向上传导，心脏收缩顺序是由心尖向心底部进行。

（二)异常的传导途径

心脏除上述的传导系统外，尚有下列3种传导纤维，它们在一定条件下可传导兴奋，称旁路传导。

·5·

当心脏激动沿旁路传导时可表现为心电图异常和（或）快速型心律失常（图1-6）。旁路传导当前有两种分类：

James束

房结区

结区

右侧kent束

结希区

,左侧kent束

左束支

希氏束

左侧Mahaim束

右侧Mahaim束

左后分支

右束支

左前分专

图1-6旁路传导束示意图

1.习用的分类法

(I)肯氏束(Kent's Bundle):它是直接连接心房心室的肌肉传导束，可位于右心房和右心室、左心房和左心室之间，也可位于心房和心室间隔之间，故兴奋可经该束提前到达心室的某一部分而使之先

期激动，结果心电图上出现典型的预激综合征图形，即PR间期缩短，QRS综合波增宽，有δ波，简

称W-P-W综合征。

(2)金氏束(James Bundle)：它实际上是后结间束纤维的部分延续，再汇合部分前结间纤维、中结间纤维组成一条旁路，绕过房室结体后进入房室结下部，或直接与房室束相连接。因此，来自窦房结

的兴奋不经房室结而直接传人房室结下部房室束，从而心电图上表现为PR间期缩短，QRS综合波正

常，无8波，简称短P-R综合征或L-G-L综合征(Lowm-Ganong-Levine Syndrome)。

(3)马氏纤维(Mahaim's Fiber):因Mahaim于1938年首先报道而得名。它由房室结下部或房室束

或左右束支发出纤维，进入室间隔肌部，形成传导短路，故也称结室或束室旁路。心电图上表现为P

R间期正常，QPS综合波增宽，有（希文）6波。

2.艾氏(Anderson)分类法晚近由Anderson和Davies提出的解剖法分类如下：

(1)房室旁路：即Kent束。

(2)结室旁路：连接房室结的下部和室间隔的上部，多由特殊传导组织构成。

(3)束室旁路：起自希氏束，穿过中心纤维体而与心室肌连结，相当于Mahaim纤维，多由特殊传导组织构成。

(4)房束旁路：由心房肌纤维组成，连接心房下部和希氏束的贯穿部或分叉部。

(5)结间旁路：起自窦房结，经心房达房室结的下部，它与房束旁路一起，相当于Jams束。

(6)房室结异常：房室结发育不良，如先天性小房室结、位置异常及缺乏递减传导功能而致快速传导等。

(三)关于交界性心律一些错误观点的澄清

1.上、中、下房室结性心律目前认为，P波和QRS波群前后的关系，不仅仅取决于节奏点的位

置，更重要的要考虑激动逆向心房及下行心室的传导速度。

2.冠状窦性心律目前趋向认为，是起源于冠状静脉窦附近的房性节律或房性心动过速，而非交界性心律或交界性心动过速

3.冠状窦结性心律目前认为，“Lown-Ganong-Levine综合征”是预激综合征的变异型或由于房室结传导功能增强所致。

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···试读结束···