《实用临床医学基础与进展》吕霞霞主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用临床医学基础与进展》

【作　者】吕霞霞主编

【页 数】 408

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.03

【ISBN号】978-7-5578-5104-0

【价 格】110.00

【分 类】临床医学

【参考文献】 吕霞霞主编. 实用临床医学基础与进展. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.03.

图书封面：

图书目录：

《实用临床医学基础与进展》内容提要：

本书主要内容包括:上消化道出血、食管疾病、胃肠疾病、胰腺疾病、甲状腺疾病、糖尿病、代谢性疾病、女性感染性疾病、多囊卵巢综合征、生理产科与产科疾病、医学整形、医学美容、临床麻醉进展等章节。主要介绍疾病的诊断与治疗，注重临床医学的实用性，兼顾医学基础研究与进展方面的相结合。

《实用临床医学基础与进展》内容试读

第一章上消化道出血

上消化道出血(hemorrhage of upper digestive tract)的典型症状是呕血(hematemesis)和黑粪。消化道以屈氏韧带为界，以上的消化道出血称为上消化道出血。包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。也可分成非静脉曲张出血和静脉曲张出血。消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8%的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。上消化道出血是临床常见的急症，其年发病率约为(50~150)/10万，病死率高。迅速确定出血部位，找出病因，采取行之有效措施是抢救成功的关键。

一、病因

(一)消化系统疾病

1.食管疾病食管一胃底静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管溃疡、食管癌、食管损伤、食管一贲门黏膜撕裂出血(Mallory-Weiss综合征)等。

2.胃及十二指肠疾病胃十二指肠溃疡、急性胃黏膜病变、杜氏病(Dieulafoy)、胃或十二指肠克罗恩病、十二指肠憩室炎、卓一艾综合征、胃黏膜脱垂症、胃或十二指肠平滑肌瘤、息肉、淋巴瘤、胃动脉硬化、胃扭转、胃结核、胃血吸虫病等。

3.胆道、胰腺疾病胆结石、胆道肿瘤、胆囊及胆管炎、肝癌破溃至胆管、胰腺癌及壶腹周围癌、急性胰腺炎、异位胰腺等。

4.药物致上消化道黏膜损伤“非留体类抗炎药、肾上腺皮质激素、抗生素、萝芙木制剂等。

(二)其他疾病

血液病、应激性溃疡、血管瘤、腹主动脉向消化管腔穿破、遗传性出血性毛细血管扩张症、结缔组织病、钩端螺旋体病等。

二、发病机制

向强网中血，加出大班了

(一)炎症

多种致病因子作用于胃肠黏膜产生炎症，形成糜烂、溃疡而导致出血。包括：①胃酸过度分泌或胃黏膜防御能力降低，形成消化溃疡。②幽门功能紊乱，致胆汁反流，胆盐破坏胃黏膜屏障，产生炎症。③幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染，Hp的

代谢产物、毒素、酶类，尤其是氨、磷脂酶A可引起上皮细胞损伤：此外，D还可吸引

吞噬细胞而引起炎症细胞浸润和抗体反应，导致慢性胃炎和溃疡形成。④应激状态至急性胃黏膜损伤、出血。⑤药物作用，如非甾体类消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、酒精等损伤胃黏膜。

非西为东[资边4中，六音面

y

(二)血管病变

最常见的血管病变是门脉高压引起侧支循环形成，食管一胃底静脉曲张破裂出血。门脉高压常见于肝硬化、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)、肝外门静脉梗阻、遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、猩红热、流行性出血热等，可因毛细血管异常或通透性增加而致出血。造成致命性大出血的疾病，如梅毒性和动脉性胸、腹动脉瘤破入食管或

十二指肠。此外，少见于杜氏溃疡(Dieulafoy’s ulcer)或杜氏损害(Dieulafoy’slesion),发病与胃黏膜血管病变有关，病因为黏膜下血管先天性发育异常，在胃黏膜损伤或糜烂时累及黏膜下层恒径动脉破裂出血。

(三)损伤

食管一贲门撕裂综合征往往因在刷烈呕吐时胃窦部与幽门括约肌痉挛，膈肌与腹肌痉挛，胃内压力突然增加，造成胃与食管连接处黏膜撕裂引起大出血。此外，食管裂孔疝、食管异物、胆道结石、吞服强酸强碱及器械检查均可引起出血。

(四)全身疾病

常见全身疾病包括①血液病：血浆凝血物质异常，血小板数量与质量改变；②尿毒症：胃肠道分泌大量尿素腐蚀胃肠黏膜致出血；③结缔组织病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等导致小动脉壁炎症，类纤维蛋白性坏死及血栓形成，导致局部黏膜缺血性坏死及出血。

(五)肿瘤

上消化道良、恶性肿瘤均可因肿瘤表面糜烂、坏死、溃疡或侵蚀血管而出血。

三、临床表现

(1)呕血或黑粪

(2)失血性周围循环衰竭：急性大量失血出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干，患者起立时晕厥，四肢冰凉，脉搏会增快，血压偏低等。严重者呈休克状态

(3)贫血和血象变化：上消化道大量出血后均有失血性贫血，在出血早期没有明显变化。经过3~4h才出现贫血，其程度取决于失血量。出血后24h内网织红细胞升高。上消化道大量出血后3~5h白细胞计数可达(10~20)×10°/L。

(4)发热：大量出血后，24h内有低热，不超过38.5℃，可持续3~5d。

(5)氮质血症

在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度升高。约24~48可达高峰，大多不超出14.3mo1/L,3~4d后降至正常。如持续超过35.7mo1/L则表示病情凶险。

四、诊断要点

(一)病史

有慢性上腹疼痛史，疼痛有周期性和节律性，与饮食有关系，服用制酸药或进食可使腹部疼痛减轻或缓解者，提示出血可能与溃疡病有关。年龄在45岁以上患者，出现食欲减退，消瘦、无规律上腹疼痛、呕血、黑粪则应考虑胃癌。有肝炎、长期饮酒、血吸虫病史、肝硬化者，急性上消化道出血可能与门脉高压、胃底或食管静脉曲张破裂出血有关。剧烈呕吐后即呕血，提示可能为贲门黏膜撕裂症。长期应用非甾体和肾上腺皮

2

质激素等药物可突发上消化道出血。伴有吞咽困难者呕血多因食管癌、食管溃疡或食管炎。畏寒发热、黄疸，右上腹绞痛伴呕血者提示可能胆道出血。严重败血症、颅脑手术、烧伤患者伴上消化道出血，可能为应激状态引起的胃黏膜病变出血。膏

(二)症状和体征

1.上消化道出血的确诊上消化道出血主要表现为呕血和（或）黑粪和血容量降低，严重者出现周围循环衰竭。幽门以上部位出血往往为呕血，幽门以下部位出血则多为黑粪。若幽门以下部位出血量多，并反流入胃也可出现呕血。如果出血量多而且迅速常可呕出鲜红色或暗红色血液并兼有血凝块。如血液在胃内停留时间稍长与胃酸起作用则呕吐物为咖啡样。上消化道出血量大于50m1时由于血红蛋白的铁与肠内硫化物结合形成硫化铁而排出黑粪或柏油样便。若出血量多而排出较快时，可排出暗红色血便。

2.出血量的判定根据呕血和黑便的量，包括胃内血液经胃管等引流出的量对判定出血量有一定的作用，但最有价值的是观察是否有血容量不足的表现。粪潜血阳性时，提示出血量大于5ml/:排柏油便时，出血量大于60ml/d;出现呕血时，表示胃内积血量大于250~300m1:出血量小于400~500m1时，一般不引起全身症状。出血后脉搏的变化对判定出血量很有作用，脉搏变化常出现在血压下降之前，但应注意大量失血，有时因迷走神经反射性减慢心率可引起心动过缓。起立时血压下降（血压下降≥10mmHg,1mmHg=0.133kP)伴有明显头晕、出汗等症状提示血容量至少减少20%。血液丧失接近全血容量40%可出现休克，患者表现烦躁不安、皮肤苍白、低血压和脉搏细数等症状。休克指数即脉搏(/mi)与收缩压(mmHg)的比值，也可作为估计失血量的方法，指数正常值为0.58。若指数为1.0，大约失血量8001200m1(占血容量的20%~30%)：指数>1.0失血量在1200~2000m1(占血容量的30%~50%)。见表1一1。

表1一1上消化道出血程度的分级标准

分级

临床表现

BP(收缩压，P(次/分)

休克指数Hb(g/L)

出血量(ml)

mmHg）

重度

颜面苍白，四肢厥

<90

>120

>1.0

<70

>1500

冷，烦躁不安，淡漠恍惚少或无尿

中度颜面苍白、多汗烦正常血压~正常脉率~0.5~1.070100

500~1500

躁、头晕、眼黑、90

120

烦渴、少尿

轻度轻度口渴或头晕无变化

无变化

<0.55无变化音<500

或无症状

急性出血的患者失血后细胞外液立即进入血管内补充血容量，但完全达到平衡需要24~48h。因此，急性出血早期红细胞、血红蛋白及红细胞压积变化不明显，反映出血程度的作用较差。

3.判断是否为活动性出血持续监测血压、脉搏等生命体征，身体一般状况，听诊肠鸣音，观察胃管的抽出液，测量血尿素氮等，根据其动态变化来观察出血的进展、转

3

归情况，被视为常规的观察指标。临床上往往根据呕血及黑粪的性状及频数来估计，若排便次数减少或黑粪由稀薄变为成形，则出血可能减缓或停止，但以黑粪转黄来判断则时间上有误差。鼻胃管插入有一定的临床价值，抽吸液为血性可确定上消化道出血的诊断，持续抽吸可监测有无再出血，且通过胃肠减压有助于止血，同时也可作为给药途径：抽吸液为非血性液体通常排除食管、胃的活动性出血，有资料显示16%的上消化道出血尤其是十二指肠部位的出血可为非血性液体，甚至胆汁样抽吸液也不能排除幽门后病变的出血。一般来说，食管或胃底静脉曲张破裂出血者不易自行止血，上消化道动脉出血恤亦难以自动止血，慢性消化性溃疡反复出血者，高龄伴有动脉粥样硬化患者，上消化道出血均不易自行止血，在判断出血进展情况时应考虑这些因素。目前公认的可靠方法为纤维胃镜诊断。纤维胃镜检查目前己是一种很普及的技术，大部分上消化道出血的原因都可以通过纤维胃镜检查得以确诊。但病史、体征、实验室检查仍十分重要。上消化道出血行急诊纤维胃镜检查可明确95%以上的出血部位和原因，更重要的它也是一种有效的治疗手段。在行急诊纤维胃镜检查术前要全面地评估病情，出血的严重程度，预测出血的部位、性质，预先作纤维胃镜治疗止血的充分准备，否则，则有可能延误甚至加重病情，达不到止血的效果。急诊纤维胃镜前行血常规、血型、血尿素氮、肝功能、肝炎病毒标志物、腹部超声等检查，对全面评估病情，为纤维胃镜下止血作准备均十分重要。

4.可能再出血的判断再出血的危险因素：

(1)首次出血量大者，易再出血。

(2)呕血比仅有便血者，易于再出血。

(3)门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张易于再出血。④消化性溃疡发生上消化道出血后，腹痛仍未缓解甚至加重者。

(4)老年患者的上消化道出血易再出血。(⑤)肿瘤患者所致上消化道出血者易再出血。

5.确定出血部位和病因询问病史和仔细查体通常可对上消化道出血的病因做出初步诊断。病史：详细询问有无消化道疾病：包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病的病史及病情的严重程度和病程长短。注意了解出血的前驱症状，是否有剧烈呕吐、情绪不安、饮食失调、疲劳过度、受寒、感染及是否用过水杨酸制剂、激素等刺激胃肠黏膜的药物。是否发生过同样的出血及发病后的治疗情况。体征：从患者的临床体征上，可提供病因诊断的依据。肝硬化患者有肝病面容、腹水或腹壁静脉怒张、蜘蛛痣、肝掌、脾肿大等，其呕血常呈呕吐或喷射状、色鲜红；胃炎及溃疡病患者，常有上腹部压痛、痛苦病容：胃癌或其他肿瘤可触及上腹部肿块和锁骨上淋巴结肿大。根据临床症状通常较容易确定出血部位是否来源于上消化道，但有时鉴别诊断也比较困难。上消化道出血的临床症状主要为呕血和黑便及由于大量出血而引起的全身症状。一般来说，幽门以下出血，常以黑便为主，而幽门以上出血则引起呕血，并伴有黑便，量小时可不引起呕血。

十二指肠出血量较多时，部分血反流至胃内，亦可引起呕血。呕血是诊断上消化道出血的主要症状，呕出物可呈红色或咖啡色。出血速度快、量大时可呕出暗红色或新鲜血，有血凝块。血液进入肠道，血红蛋白转变为正铁血红蛋白或被肠道细菌降解为其他血红蛋白时，粪便呈黑色。黑便呈柏油状，常提示上消化道出血，但当出血速度快、量大时，可呈鲜血便。部分上消化道出血患者无呕血仅有黑便，出血部位常位于十二指肠降部或

4

降部以下，此时要与下消化道出血相鉴别。小肠乃至近回肠端的结肠出血亦可有黑便，见于结肠运动功能减弱或缓慢出血，但临床上右半结肠出血呈黑便者少见。有尿素氮升高时，提示上消化道出血。也可以通过上消化道出血患者留置的胃管或三腔二囊管来判断出血部位，抽吸出血性液体可确定为上消化道出血，但无血性液体者不能除外诊断，特别是十二指肠出血。确定上消化道出血的部位主要依靠内镜检查，极少数病例内镜不能发现出血来源。如内镜呈阴性结果，又无呕血症状，下消化道出血可能性大，须进一步做其他检查以明确诊断。

6.体征消化性溃疡在上腹有轻至中度压痛。如有蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张及腹水等体征，有助于肝硬化、门脉高压、食管一胃底静脉曲张破裂出血的诊断。上腹部触及肿大的包块，应考虑胃癌的可能。出血伴左锁骨上淋巴结肿大应考虑胃癌并发转移。胆囊大有触痛伴黄疸，应高度警惕出血来自胆道或壶腹周围癌。在皮肤及口腔黏膜等部位毛细血管扩张，应考虑遗传性毛细血管扩张出血。，

(三)辅助检查

1.化验检查红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定有利于评估出血程度及判断出血持续或停止。血小板及各种凝血障碍的检查有助于全身性出血性疾病导致上消化道出血的诊断。肝功能异常有助于肝硬化、食管一胃底静脉曲张破裂出血的诊断。

2.消化道内镜检查胃镜检查对上消化道出血病因确诊率达95%。急诊内镜检查应在出血后1.2~24进行，可及时发现活动性出血灶，及时获得正确的病因诊断，如急性胃黏膜病变、贲门撕裂伤及血管性病变、遗传性出血性毛细血管扩张症等。小肠镜可明确小肠疾病出血的病因，此外，可在内镜直视下进行治疗。

3.胶囊内镜胶囊内镜亦称无线胶囊内镜，是近几年才兴起的一项消化系统无创性

诊断技术，2001年8月胶囊内镜获美国FDA批准开始在临床上使用。特别是对原因

不明的消化道出血和小肠疾病具有诊断价值。德国Hartnann等在一项前瞻性研究中证实，胶囊内镜可用于不明原因胃肠道出血的定位定性诊断，其病因诊断的敏感性为95%，

特异性为75%。其适应证有：无法解释的怀疑为肠源性的腹痛、腹泻：炎性肠病(TBD)

包括克罗恩病等；慢性失血；肠营养吸收不良病（如口炎性腹泻、乳糜性腹泻）；肠道易

激综合征：小肠肿瘤（良性、恶性）、肠道息肉；原因不明消化道出血；血管畸形(AVM、

毛细血管扩张、血管瘤)。禁忌证：怀疑有肠道狭窄或梗阻的患者：怀疑有肠瘘者：孕妇及婴幼儿：有严重的吞咽困难者。其缺点有：不能很好地定位、定向，对肠腔不能充气，不能活检，不能治疗。

4.X线检查适用于胃镜检查禁忌或不愿意行胃镜检查的患者。该项检查应在出血

停止后2周进行。吞钡检查对于诊断食管一胃底静脉曲张、消化性溃疡及食管癌、胃癌具有重要价值，而对于胃炎、贲门撕裂、杜氏损害等血管疾病则往往诊断价值不大。

5.超声波、CT、MRI、MRA检查对于确诊出血病因有较大帮助，如肝硬化、脾大、

门脉高压、胆囊、胰腺疾病等。

6.选择性动脉造影经胃镜等检查未能确诊病因的隐源性急性上消化道出血，可行选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影检查。一般检查须在活动性出血及出血速度在

0.5ml/min以上时才可发现出血病灶。该检查对血管异常、血管扩张、血管瘤及动静脉瘘有较大帮助。卧出年51明去费等火四限南迎件多血中，

5

7,放射性核素扫描检查对于经过上述各种检查仍未能确诊病因者，可用放射性核

素得(TC)标记的红细胞静脉注射后，在腹部做扫描探查核素是否从血管内渗出及渗

出的大致部位，对进一步进行腹腔造影有定位意义。

8.手术探查出血量大、迅速，非手术治疗不能稳定病情，而诊断仍不明确时，可在输血补充血容量后，积极进行手术探查和治疗。

五、鉴别诊断

的的阳合码灯叶，

潮（一）消化系统疾病园品中，帝，

1.食管疾病

(1)食管一胃底静脉曲张破裂出血：食管或胃底静脉曲张破裂出血，是肝硬化门静脉高压的严重并发症，在上消化道出血疾病中，其发病率仅次于溃疡病出血。根据患者过去曾有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒历史，有明显的肝功能损害与门静脉高压病征，如巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉怒张、腹部移动性浊音等，肝功能试验异常，则甚有助于食管与胃底静脉曲张破裂出血的诊断。食管或胃底静脉曲张破裂出血最突出的主诉常为呕血。呕出的血往往为鲜红色，量很多，涌吐而出，有些患者呈喷射状。患者呕血前大多有上腹部饱胀感。一般而论，食管或胃底静脉曲张破裂出血比其他出血严重，患者因急性上消化道出血而迅速发生休克。但需注意此类患者出血，约40%系因消化性溃疡、出血性胃炎、十二指肠炎等引起。此外，特发性门脉高压症仅有门脉高压表现而无明显的肝功能损害和肝硬化的组织学改变，当发生食管一胃底静脉曲张破裂出血时，急诊内镜检查可明确诊断，而且可在内镜下止血。出

(2)食管炎、食管溃疡：由于胃食管反流而形成反流性食管炎，在此基础上发生食管消化性溃疡，临床表现为胃灼热、反酸、胸骨后烧灼痛、反食，餐后或平卧位时症状明显。食管炎可有少量呕血，而食管溃疡可突然呕血和黑粪。

(3)食管一贲门撕裂伤：诱因为反复剧烈呕吐或腹压突然增加引起，如咳嗽、喷嚏和举重等。本病确诊需紧急内镜检查。内镜下可见在胃食管交界处有纵行的黏膜撕裂，

一般长3~20mm,宽2~3mm,深度达黏膜下层，甚至达肌层。在撕裂的黏膜上常有血凝块附着。

(4)食管癌：一般为持续性少量呕血，常伴有吞咽困难。X线钡剂造影及胃镜检查可

以确诊。

2.胃及十二指肠疾病

(1)胃及十二指肠溃疡：据我国临床资料，上消化道出血48.7%~52.75%由于溃疡病所致，其中以十二指肠球部溃疡出血占多数。根据慢性病程、周期性发作及节律性上

腹痛，一般可作出初步诊断，进行上消化道X线钡餐检查，如见典型的龛影，则诊断确

立。如鉴别溃疡属良、恶性有困难时，或当X线检查阴性而临床上需要明确诊断时，应

进行纤维胃镜检查并作活检。溃疡病出血常在病情恶化时发生，许多患者在饮食失调过度精神紧张、体力劳累、受寒或感染之后突然发生出血。阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物、抗凝剂等，均可为溃疡病出血的激发因素。多数溃疡病患者在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药物的止痛效果不佳，出血后疼痛方见减轻。呕血时多有强烈的恶心感。大多数（可达90%）患者有长期节律性胃痛史，此点与食

6

···试读结束···