《内科疾病现代诊疗技术》朱琳，何盛华主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《内科疾病现代诊疗技术》

【作　者】朱琳，何盛华主编

【页 数】 342

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.05

【ISBN号】978-7-5578-5560-4

【价 格】128.00

【分 类】内科－疾病－诊疗

【参考文献】 朱琳，何盛华主编. 内科疾病现代诊疗技术. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.05.

图书封面：

图书目录：

《内科疾病现代诊疗技术》内容提要：

本书主要阐述的内容包括心血管系统疾病常见症状、呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、内分泌系统疾病、冠心病、风湿病、高血压、老年常见心脏病、和血液学疾病共七个部分的常见病和多发病。既包含内科的基础理论和基础知识，也介绍了相关的前沿知识。本书贴近临床实践应用，对临床工作具有良好的指导作用。

《内科疾病现代诊疗技术》内容试读

第一章神经系统疾病诊疗

第一节神经系统疾病诊断方法

一、神经系统疾病诊断原则

临床医师通过周详的病史采集、细致的全身和神经系统检查以及有关的辅助检查后，根据收集来的资料，进行全面的综合分析，方可对疾病作出初步诊断。神经系统疾病的诊断原则应当包括：确定诊断方向（定向诊断），明确病变部位（定位诊断），弄清病变性质和原因（定性诊断）。只有完成了这一过程，才能制定出全面、妥善的治疗措施。

(一)定向诊断

确定某种疾病是否为神经系统疾病或病变是否主要累及神经系统是神经科医师首先需要解决的问题。及时进行定向诊断，有利于患者尽快得到恰当的处理。因为许多神经系统症状是由其他系统疾病所引起，例如，头痛可能为眼科或耳鼻喉科疾病所诱发，短暂的意识障碍可能为肝性脑病的表现等。另外，神经系统的疾病也可能以其他系统或器官的症状作为主诉，如吉兰-巴雷综合征常以四肢乏力为首发症状到内科就诊，重症肌无力的复视常到眼科就诊等。实际上，心血管、呼吸、内分泌等内、外、妇、儿科疾病常合并有神经系统损害，还有些疾病，如骨、关节、周围血管结缔组织等疾病，其症状也可类似神经系统疾病。因此，临床医师确定神经系统疾病诊断时，要强调整体观念，避免只重视局部而忽视整体的片面观点，要全面了解病情和病损可能累及的器官和系统，确定诊断方向，这样才能做出正确的诊断，才能够抓住主要矛盾，进行及时处理。

(二)定位诊断

根据临床上所表现的神经症状和体征，结合神经解剖、生理和病理等方面的知识，常可确定神经病变所在的部位。神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性、多灶性、弥漫性及系统性病变四类。局灶性病变指只累及神经系统的一个局限部位，如面神经炎、尺神经麻痹、脊髓肿瘤等。多灶性（播散性）病变系指神经损害分布在两个或两个以上的部位或系统，如多发性硬化常常在视神经、脊髓、脑部等部位有多发病灶，急性播散性脑脊髓炎可在脑及脊髓出现多处分散的病灶。弥漫性病变常比较弥漫或对称性分布，其临床表现多种多样，受侵部位的次序也无规律，因此诊断时可根据较广泛的症状和体征，做出弥漫性病变的定位，如病毒性脑炎、中毒性脑病等。系统性病变是指某些传导束或神经功能系统（锥体束、后索、脊髓丘脑束等）的细胞或纤维的变性，如肌萎缩性侧索硬化，其病变有选择性地累及脊髓前角细胞、脑神经的运动神经核及锥体束等。

在分析病变的分布和范围之后，还需进一步明确其具体部位，如病变是在中枢（脑、脊髓)还是在周围神经；病变在脑部或脊髓哪一个节段上；对于颅内病变，应分析病灶

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内科现代疾病诊疗技术

在脑膜，还是脑实质；在脑内还应进一步判断在哪一个部位；对于椎管内的病变，在定位诊断时应力求确定病灶的上界、下界、髓内、髓外、硬膜内、硬膜外。如为脑神经损伤，应确定是核上病变、核性病变抑或核下病变；周围神经病变则应判明是根性病变、神经丛病变还是神经干病变等。现将大脑、脑干、小脑、脊髓以及周围神经病变的主要特点分述于下。

1大脑病变临床主要表现有意识和精神活动障碍、失语症、失认症、偏瘫、藏痫发作、偏身感觉障碍、偏盲等。各脑叶病变亦有各自不同的特点，如额叶损害主要表现为随意运动障碍、局限性癫痫、运动性失语、智能障碍等症状：顶叶损害主要为皮质型感觉障碍；颞叶损害主要表现为精神症状、精神运动性癫痫、感觉性失语等；枕叶损害主要表现为视野缺损及皮质盲。此外，还可出现各种锥体外系症状。

2脑干病变一侧脑干病变多表现有交叉性运动障碍或交叉性感觉障碍，其病变的具体部位是根据受累脑神经临床表现来判断的。脑干两侧或弥漫性损害时常引起双侧多数脑神经和双侧长束症状。

3,小脑病变小脑蚓部损害主要引起躯干的共济失调，小脑半球损害则引起同侧肢体的共济失调。

4.脊髓病变一般以横贯性损害较多见，表现为双侧运动障碍（截瘫或四肢瘫）、传导束型感觉障碍和自主神经功能障碍症状（二便障碍）。

5.周围神经病变由于脊神经是混合神经，受损时在其支配区有运动、感觉和自主神经障碍的症状和体征。运动障碍为下运动神经元性瘫痪。

6肌肉病变病变损害肌肉（如进行性肌营养不良症）或神经一肌肉连接点时，可出现运动障碍，表现为下运动神经元瘫痪，无感觉障碍。

(三)定性诊断

定性诊断是建立在定位诊断的基础上，将年龄、性别、病史特点、体征以及各种辅助检查结果结合在一起，进行分析。病史中特别要重视起病情况和病程特点这两方面的资料。一般而言，当急性发病，迅速达到疾病的高峰，应考虑血管病变、急性炎症、外伤及中毒等。当发病缓慢，逐渐恶化，病程中无明显缓解现象，则多为肿瘤或变性疾病：呈间歇发作性发病形式，则多为癫痫、偏头痛或周期性瘫痪等。当病程中出现缓解与复发交替发病，常为多发性硬化的表现。现将神经系统几类主要疾病的临床特点列述于下。

1脑血管病起病急骤，症状可在几秒、几分、几小时或几天内达到高峰。多见于中老年人，既往常有高血压病、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病及高脂血症等病史。神经症状中以偏瘫较多见。如年轻患者突然头痛、出现脑膜刺激症状者，多为脑动脉瘤或血管畸形破裂引起的蛛网膜下腔出血。

2感染性疾病起病呈急性或亚急性，病情多于数日、少数于数周内达高峰。神经系统症状较广泛弥散，常伴有全身感染中毒的症状。有针对性地进行微生物学、血清学，寄生虫学及脑脊液等有关检查可进一步明确感染的性质和原因。

3外伤多有明显外伤史，呈急性起病。但也有外伤较轻，经过一段时间以后发病，如慢性硬膜下血肿。要详细询问外伤经过，以区别其是否先发病而后受伤，如藏痫发作

后或脑卒中后的头部外伤。X线及CT检查有助于诊断。

4肿瘤起病缓慢，病情呈进行性加重。但某些恶性肿瘤或转移瘤发展迅速，病程

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第一章神经系统疾病诊疗

较短。顿内肿瘤除常有的局部定位症状外，尚有颅内压增高的征象。脊髓肿瘤时，可出

现逐渐进展的脊髓压迫症状和脑脊液蛋白增高。X线、同位素扫描、超声波检查等有助

于发现转移瘤原发病灶。

5变性起病及病程经过缓慢，呈进行性加重，有好发的年龄段，其病理改变有系统性，如肌萎缩性侧索硬化、遗传性共济失调等。过去曾将多种原因不明的慢性进行性神经系统疾病归为变性病，由于检测手段的进展，已将其中的一些疾病逐渐确定与代谢障碍、遗传、慢性病毒感染以及免疫异常等有关。

6其他有中毒、代谢和营养障碍、遗传性疾病等。神经系统中毒性疾病可呈急性或慢性发病，其原因有化学品、毒气、生物毒素、食物及药物中毒等，诊断中毒时必须结合病史调查及必要的实验室检查方能确定。代谢和营养障碍发病缓慢，病程较长，在全身症状的基础上出现神经症状。某些代谢和营养障碍常引起较固定的神经症状，如维生素B1缺乏常发生多发性神经炎、Wemicke脑病，维生素B12缺乏发生亚急性联合变性，糖尿病引起多发性神经病等。神经系统遗传病多于儿童及青年期发病，家族中可有同样疾病，其症状和体征繁多，部分具有特征性症状，如先天性肌强直症出现的肌强直、肝豆状核变性出现的角膜色素环等，为这些疾病的诊断提供了重要依据。

(四)临床思维方法

神经科领域是整个医学领域的重要组成部分，其本身也必然符合医学科学发展的一般规律，同时神经科又有其发展的特殊性而使之有别于其他医学学科，因此，建立符合神经科本身特点的临床思维方法对神经科疾病的诊断治疗至关重要，所以神经科医生应有意识地锻炼自己的临床思维过程，使之科学合理，更加符合神经科的内在规律。

具体来讲，神经科医生宜按如下几个步骤进行临床思维的培养锻炼：①进行详细的问诊、查体以及实验室检查，获取可靠的翔实的临床资料，为进一步临床工作打下基础。

②利用所学的神经科基础知识，明确患者的症状与体征，如“三偏征”“脑膜刺激征”“失语”等，首先进行症状诊断的临床思维。③将上述症候汇总分析，利用神经解剖学、生理学的基础知识，尽可能合理地解释出病变的部位，例如：“三偏征”常定位于内囊病变，“脑膜刺激征”常定位于脑膜病变，“失语”常定位于皮层语言中枢病变等等，进行定位诊断的临床思维。④根据病变的部位、临床的病史与体征以及相关的实验室检查结果，最终分析判断疾病的病因，即为定性诊断的思维过程。⑤明确疾病性质后，可根据疾病的性质、部位、患者的综合状态等等因素进而评估疾病对患者本身生理功能、心理状况、社会适应能力等方面的影响，评定患者的预后，这一过程就是功能诊断的思维过程。

上述培养神经科临床思维地过程绝不是一成不变的教条，要始终把握“具体问题具体分析”的总原则。

在临床中，神经科医生要善于抓住疾病的主要矛盾，透过现象抓住其本质特征，这也是一个需要长期锻炼地过程。有些神经系统症候群是由于本系统疾病造成，而有时相

同的症候群则可能由于系统以外的疾病因素造成。例如，昏迷的患者，查MRI有时仅见

底节区的个别腔隙性脑梗死，再加上一侧锥体束征，即不假思索地按血管病处理，这种做法是不可取的。而有的医生善于使用矛盾分析的方法，抓住主要矛盾。对昏迷患者的神经影像学检查是完全必要的，但必须要客观判定检查结果：个别的腔隙性脑梗死灶能

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否成为昏迷的病因？一侧锥体束征是否可用腔隙性脑梗死解释？昏迷是否还有别的原因？因此，这位医生在分析病情之后，急查血糖、渗透压、胸片等，发现患者高渗，血糖增高，即按糖尿病高渗昏迷处理，患者很快痊愈。从本质上讲，临床思维地过程就是认识矛盾地过程，也是抓主要矛盾地过程，总的来说就是矛盾分析。

对疾病的认识还是一个实践过程，同时疾病也是一个不断发展变化地过程，医生的检查技巧、患者的状态、疾病所处的不同时期等因素均影响着医生对病情的判定，所以，

一次或几次体格检查、实验室检查的结果不是一成不变的，因此临床医生对疾病的掌握应通过“实践一认识一再实践一再认识”地过程获得。有效的治疗依赖于正确的诊断，而正确的诊断来自对症候的识别和分析。例如，真性眩晕和假性眩晕；部分性癫痫持续状态的异常运动与锥体外系疾病的运动异常：Homer's征与动眼神经不全麻痹等，任何两者间的混淆均可导致完全不同的诊疗结果。因此，仔细观察病情变化，反复查体以明确疾病症候是十分必要的。有人甚至说：再次体格检查是对神经系统疑难病症的一种最可靠的方法。

二、神经系统疾病的病史采集和体格检查

神经系统疾病的病史采集和体格检查是神经科医师需要掌握的重要基本功。尽管现代有着许多先进的医疗诊断仪器，如神经影像学方面的计算机断层扫描(computerizedtomo-graphy,CT)和核磁共振(Magnetic resonance imaging,MRI),神经病理学方面的光镜和电子显微镜技术，神经电生理方面的脑电图(Electroencephalogram,EEG)、肌电图(Electro-myogram,EMG)和诱发电位(Evoked potential,EP)，实验室方面的细胞、生化和分子生物学检查等，都能对诊断起到重要的辅助作用，但仍需要和临床结合，才能对患者做出正确诊断。因此，不管现代科技发展到了什么样的阶段，将来的诊断仪器多么样的先进，患者的病史采集和体格检查都有着不可替代的作用。

从另一方面讲，如果没有病史采集和体格检查，临床医师不可能对患者的病情和诊断有一个基本思路，也不可能知道下一步应该用什么样的手段和仪器来完善检查。这就意味着病史采集和体格检查是医疗实践中医师和患者发生联系的第一步，这一步所得出的信息对诊断特别重要。但必须熟练掌握病史采集和体格检查的方法，才能获得正确的临床资料和信息，才能引导出正确的诊断结果。

(一)神经系统疾病的病史采集

神经系统疾病的病史采集和一般病史采集基本相同，但因为神经系统疾病往往有着自己的独特症状和病程，在询问病史时应予以重视。完整、准确的病史是神经系统疾病诊断的重要依据，对病变的定位和定性、病情的分析及预后的推断有着重要意义。从病史了解中可抓住神经疾病的诊断线索，如：①症状是功能性还是器质性。②病变的部位及范围。③病变的性质。④病变发生的原因等。和其他临床学科相比，神经科疾病的诊断对病史的依赖性更大。许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，但确切的病史常可获得病变性质和受损部位的初步印象，如癫痫、偏头痛和三叉神经痛等常查不到阳性体征，而根据病史往往可以做出诊断。

神经系统病史采集应全面系统而又重点突出，主要注意以下几个方面：①尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦和经过，患者在陈述时一般不要打断，要集中精力地边听边思考，等患者讲完后，对病史进行综合、分析和提炼，获得一个初步印象，再沿着这

第一章神经系统疾病诊疗

一初步印象和思路对患者没有谈及的而且对诊断有意义的问题进行提问，提问时切忌暗示。②对昏迷或有智能、语言等障碍不能自己陈述病情的患者，让其家属尤其是最亲近的家属进行病情陈述。③不管患者自己还是家属陈述，检查者要善于引导患者按时间先后讲述每个症状出现的具体时间及演变情况，尤其是要善于并有耐心接待那些文化程度较低、语言表达较差的患者。④在病史采集过程中，遇有患者使用医学术语，如“眩晕”“复视”“视野缺损”“感觉障碍”等时，因有可能患者所使用的医学术语与实际病情不符，应仔细询问具体指的是什么，以免造成误解。⑤检查者在询问病史时要态度和蔼，尊重患者，如遇到涉及患者隐私的问题，要给予适当的解释，取得患者的信任，以得到可靠的病史。

在病史采集时患者的基本情况应包括：性别、年龄、职业、左利手、右利手、双利手或先左后矫正为右利手等。

1.主诉主诉是患者在患病过程中感到最痛苦的部分，包括主要症状和发病时间。因此，主诉是医师在诊断和治疗疾病过程中的主要依据之一。在临床实践中，大部分患者能直接提供明确主诉，但也有慢性多种（多种慢性）疾病重叠的患者，在叙述疾病时症状零乱，也有神经症患者在叙述时症状极为繁杂，需要临床医师进行分析、归纳。

2.现病史现病史是主诉的注释和延伸，是病史中最重要的部分，主要包括疾病中主诉症状和其他重要症状，以及每个症状发生的时间、方式和性质，有无明显的致病或诱发因素，症状的进行、发展或消失，既往治疗的方法、经过及其效果，病程是缓解还是恶化，各个症状的相互关系及与环境的关系。

在病史采集过程中一是要注意需要重点询问的问题，以免遗漏疾病的线索，造成分析错误。二是要注意神经科最常见症状，在询问时应给予充分的重视，这些症状如果存在，则要重点描述，如果不存在，也须注明。

(1)病史采集中需要重点询问的问题①初发症状的发生时间（疾病症状的起始时间)。②症状的特点及其严重程度。③发病的方式：是突然起病（患者能够正确回答出起病的日期和时间)、急性起病、缓慢起病还是发作性或周期性起病等。④症状的部位和范围。⑤症状发生的顺序。⑥伴发的全身症状（有无发热等）。⑦患者想到的可能原因或诱因。⑧症状加重和减轻的因素。⑨既往的药物治疗及其效果。⑩病程经过：有无恶化、停滞、改善、缓解复发和周期性发作。

通过对上述病史的询问，能够初步得出一个疾病类型的判断，有助于对病因的分析和对疾病的诊断。疾病突然发生，神经症状迅速出现，经治疗部分症状消失，部分遗留，可能为脑出血、脑梗死等血管障碍，或急性炎症，如急性感染性多发性神经炎、急性脑膜炎等。发病缓慢，逐渐恶化，病程中无明显缓解现象，则多为肿瘤，如脑瘤、脊髓瘤、肌萎缩性侧索硬化等，或变性疾病如阿尔茨海默病和帕金森病。间歇发病者，发作性神经症状之后迅速恢复，如间歇发生的意识障碍和抽搐，可能是癫痫的表现，间歇发生的肢体瘫痪，提示周期性瘫痪等，间歇发生的面部疼痛，提示三叉神经痛。病程中也可有愈后复发或暂时缓解，其经过呈波浪形，常为脱髓鞘病的特征。

(2)神经系统疾病的常见症状了解神经系统疾病的常见症状对问诊和病史采集特别有用，现将几个常见的症状介绍如下：

1)头痛：是神经系统疾病最常见的症状之一。在询问时需要了解：①头痛部位：整

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个头痛还是局部头痛，如为局限性，可具体询问是在一侧、前额、头顶、枕后还是部位变幻不定，如发作性一侧头痛则可能为偏头痛。②头痛时间：是早晨还是晚上，如脑肿瘤患者早晨易有头痛，丛集性头痛易在夜间入睡后发生。③头痛性质：是胀痛、钝痛、隐痛，还是搏动性痛、裂开痛、箍紧痛、钻痛、割痛等。如血管性头痛常为搏动性痛，脑瘤常为钝痛，蛛网膜下腔出血常为裂开痛等。④头痛类型：是波动性、持续性还是周期性。在询问病史时，如头痛有阵发性加重，须注意头痛与时间、体位、情绪及疲劳的关系。如有周期性发作，则应注意与季节、气候、饮食及睡眠的关系。⑤头痛加重因素：有无在用力、低头、咳嗽、喷嚏等使颅内压增高的情况下头痛加重，有无在月经周期头痛程度发生变化等。⑥头痛程度：是否到了影响睡眠和工作的程度。⑦头痛伴发症状：有无恶心、呕吐、视物不清、耳鸣、失语、瘫痪等。⑧头痛先兆症状：有无暗点、亮光、异彩、幻觉等视觉先兆。

2)视力障碍：在询问时需要了解是视物不清还是全盲。视物不清的诉说可能提示视野缺损、复视和眼球震颤，应进一步查清种类。如为全盲，有可能为眼科疾病。单眼盲有可能为眼动脉或视网膜中央动脉闭塞。

3)脑神经症状：第I对脑神经（嗅神经）损害主要产生嗅觉障碍。第Ⅱ对脑神经（视

神经)损害主要产生视力障碍、视野缺损和视盘异常。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经（动眼、

滑车和展神经)损害主要产生眼球运动障碍、复视和瞳孔异常。第V对脑神经（三叉神

经)损害主要产生面部感觉障碍和咀嚼肌瘫痪。第Ⅶ对脑神经（面神经）损害（一侧，周围性)主要产生患侧额纹变浅或消失、眼裂变大、鼻唇沟变浅、口角下垂、口角偏向健侧，皱额、皱眉、闭眼、示齿、吹哨、鼓腮等动作不能。中央前回下部一侧性损害或

皮质延髓束损害引起的中枢性面瘫仅有对侧眶部以下的面部表情肌麻痹。第VⅥ对脑神

经（听神经）损害主要产生眩晕、平衡障碍、眼球震颤、耳聋和耳鸣。第X、X对脑神

经（舌咽、迷走神经）损害主要产生发音嘶哑、吞咽困难或呛咳、咽部感觉丧失和咽反射消失等。第Ⅺ对脑神经（副神经）损害（一侧，周围性）主要产生患侧肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。由于副神经基本上受双侧皮质延髓束支配，因此一侧中枢性损害常不出现症状。第Ⅻ对脑神经（舌下神经）一侧中枢性损害主要产生伸舌偏向患侧。两侧麻痹，则伸舌受限或不能。周围性舌下神经麻痹时，常有舌肌明显萎缩。

4)眩晕：询问时应注意分清是眩晕还是头昏。眩晕是一主观症状，是机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍，是一种运动幻觉，有学者称之为运动错觉。患者感外界环境或自身在旋转、移动及摇晃。询问病史或检查时应注意患者有无平衡失调、站立不稳、眼球震颤（视物模糊）、指物偏向、倾倒、恶心、呕吐、面色苍白、出汗及血压脉搏的改变。另外应分清是前庭系统性眩晕还是非前庭系统性眩晕（假性眩晕亦称头晕)。前者为真性眩晕，常有视物旋转和自身摇晃感，由前庭神经系统病变（包括末梢器、前庭中枢及其中枢)所引起，也可由椎一基底动脉供血不足引起。后者常为头昏，有头重脚轻、眼花缭乱等诉说，但并无外界环境或自身旋转的运动幻觉，常由脑血管疾病、心血管系统疾病、全身中毒性疾病、代谢性疾病、眼病、贫血甚至神经衰弱等引起。

5)痴呆：询问时应注意智能和认知情况。痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征，具有以下精神活动领域中至少三项受损：语言、记忆、视空间技能、情

···试读结束···