《实用内科疾病诊治与护理》王姗姗主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用内科疾病诊治与护理》

【作　者】王姗姗主编

【页 数】 296

【出版社】 青岛：中国海洋大学出版社 , 2019.10

【ISBN号】978-7-5670-2432-8

【分 类】内科-疾病-护理-内科-疾病-诊疗

【参考文献】 王姗姗主编. 实用内科疾病诊治与护理. 青岛：中国海洋大学出版社, 2019.10.

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图书目录：

《实用内科疾病诊治与护理》内容提要：

本书内容全面，主要包括感染科常见疾病诊治、风湿免疫性常见疾病诊治、肾内科常见疾病诊治、血液透析、呼吸系统疾病患者的护理、循环系统疾病患者的护理以及老年保健护理等方面的内容。每个疾病的内容大致包括病因、发病机理、临床表现、并发症、实验室与其他检查、诊断和鉴别诊断、治疗、预防、预后与护理等方面，使读者能够较全面系统地学习治疗及护理等方面的知识。读者对象为临床内科医护人员。

《实用内科疾病诊治与护理》内容试读

第一章消化内科疾病

第一节，急性胃黏膜病变

急性胃黏膜病变(acute gastric mucosal lesion,AGML)是以胃黏膜浅表性损伤为特征的

一组急性胃黏膜出血性病变，近年来发病有上升趋势，又称急性糜烂性胃炎或急性糜烂出血性胃炎。本病已成为上消化道出血的重要病因之一，约占上消化道出血的20%。

一、病因与发病机制

(1)引起急性单纯性胃炎的各种外源性刺激因子尤其是酒精与非甾体类抗炎药均可破坏

胃黏膜屏障，使H+及胃蛋白酶逆向弥散入黏膜而导致胃黏膜的急性糜烂。但一些危重疾病

如严重创伤、大面积烧伤、败血症、颅内病变，休克及重要器官的功能衰竭等严重应激状态更是常见的病因。

(2)应激状态时去甲肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加，内脏血管收缩，胃血流量减少，

不能清除逆向弥散的H+;缺氧和去甲肾上腺素使前列腺素合成减少，黏液分泌不足，HCO3

分泌也减少；应激状态时胃肠运动迟缓，幽门功能失调，造成胆汁反流，胆盐进一步损伤缺血的胃黏膜上皮，使胃黏膜屏障遭受破坏，最终导致黏膜发生糜烂与出血。

二、临床表现

(1)发病前有服用非甾体类消炎镇痛药、酗酒以及烧伤、大手术、颅脑外伤、重要脏器功能衰竭等应激状态病史，临床症状多为上腹部的隐痛或剧痛，伴恶心等症状，由药物所致者，亦称为药物性胃炎。

(2)少数患者由于原发病症状较重，因此出血前的胃肠道症状，如上腹部隐痛不适、烧灼感常被忽视或无明显症状，常以上消化道出血为首发症状。

表现为呕血和（或）柏油样便，出血常为间歇性，部分患者表现为急性大量出血，病情较重，可出现失血性休克。

三、临床检查

(1)实验室检查。血液分析均有失血后贫血，其程度取决于失血量。大便检查潜血试验

(OB)呈阳性。

(2)急诊内镜检查。在出血后的24~48h做急诊内镜检查，可见以多发性糜烂和出血灶为特征的急性胃黏膜病变，有确诊价值。

四、诊断与鉴别诊断(一)诊断标准

依据病史和临床表现可作出初步诊断，确诊依赖于48h内急诊胃镜检查。

实用内科疾病诊治与护理

(二)鉴别诊断

(1)消化性溃疡并出血。消化性溃疡可以上消化道出血为首发症状，需与急性糜烂性胃炎鉴别，急诊胃镜检查可鉴别。

(2)肝硬化食管静脉曲张破裂出血。患者多有肝炎病史，并有肝功能减退和门脉高压表

现，如低蛋白血症、腹腔积液、侧支循环建立等，结合X线钡餐和胃镜检查，可与急性糜烂性胃

炎相鉴别。

(3)其他。急性糜烂性胃炎还需与引起上消化道出血的其他疾病，如胃癌、食管贲门黏膜

撕裂、胆道疾病等鉴别，通过这些原发疾病的临床表现和胃镜、B超、CT、MRI等辅助检查，一

般可做出鉴别。

五、诊疗原则

(1)应去除诱发病因，治疗原发病，迅速降低胃内酸度，同时进行有效的药物止血治疗

(2)对伴上消化道大出血者应立即建立静脉通道，积极补液，酌量输注新鲜血液，迅速纠正休克及水电解质紊乱。

六、治疗措施(一)黏膜保护剂

无明显出血者，可应用黏膜保护剂，如硫糖铝混悬剂两包口服，3~4次/日：铝碳酸镁3片口服，3~4次/日。近年来多应用替普瑞酮（商品名：施维舒）胶囊50mg口服，3次/日或前列腺素E2衍生物米索前列醇(Misoprostol,商品名：喜克溃)，常用量为200g,4次/日，餐前和睡

前口服，还可选用胶体果胶铋、吉法酯或麦滋林-S颗粒等黏膜保护剂。

(二)H2受体拮抗剂

轻者可口服H2受体拮抗剂，如西咪替丁1.0~1.2g/d,分4次口服；雷尼替丁300mg/d,分两次口服；法莫替丁40mg/d,分两次口服。重者可静脉滴注用药。H2受体拮抗剂可有效

抑制胃酸的分泌，减轻H+逆弥散，使用中需注意H2受体拮抗剂的不良反应。

(三)质子泵抑制剂

一般而言，其抑酸作用要强于H2受体拮抗剂。轻者可选用口服制剂，如奥美拉唑

20~40mg/d,兰索拉唑30~60mg/d,潘托拉唑40mg/d。近年来抑酸作用更强的制剂已应用于临床，主要有雷贝拉唑(Rebaprazole,商品名：波利特)10~20mg/d,因其药代动力学的特

点属非酶代谢（即不依赖肝细胞色素P5同工酶CYP,C1进行代谢），故其抑酸效果无个体差

异性；埃索美拉唑(Esomeprazole),20~40mg/d,口服。

(四)大出血者应积极采取以下治疗措施

(1)补充血容量。输液开始宜快，可选用0.9%氯化钠注射液、林格氏液、低分子右旋糖酐等，补液量根据失血量而定，但低分子右旋糖酐24h不宜超过1000mL。输血指征为：①血红蛋白<70g/L,红细胞计数<3×1012/L或红细胞压积<30%。②收缩压<10.67kPa(80mmHg)①。③脉率>120次/分。

(2)局部止血。留置胃管，可观察出血情况、判断治疗效果、降低胃内压力，也可经胃管注

①临床上仍习惯用毫米汞柱，1kPa=7.5mmHg。全书同，

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第一章消化内科疾病

入药物止血。①去甲肾上腺素：6~8mg加于0.9%氯化钠注射液100mL中，分次口服或胃内间歇灌注。②凝血酶：1000~4000U加水稀释，分次口服或胃管注入。③云南白药：0.5g加水溶解后口服，3次/日。④冰盐水：注入3℃~5℃冰盐水，每次约500mL,反复冲洗，直至

冲洗液清亮，总量不超过3000L,可清除胃内积血，使黏膜下层血管收缩，有利于止血。

(3)止血剂。①安络血：可以减低毛细血管的渗透性并增加断裂毛细血管断端回缩作用，每4~8h肌内注射10mg。②止血敏：能促使血小板凝血活性物质的释放，并增加其集聚活性与黏附性，可用2~4g加入5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠注射液中输入。③也可酌情选用立止血、6-氨基己酸、抗血纤溶芳酸等药物。

(4)抑酸剂。抑酸剂可以减少胃酸分泌，防止H中逆向弥散，pH上升后，可使胃蛋白酶失

去活性，有利于凝血块的形成，从而达到间接止血的目的。①H2受体拮抗剂：如西咪替丁每

次600~1200mg,1~2次/日；法莫替丁每次20~40mg,1~2次/日，加人葡萄糖或0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。②质子泵抑制剂：奥美拉唑静脉滴注40mg,1~2次/日；潘托拉唑40mg静脉滴注，1~2次/日。

(5)生长抑素。人工合成的生长抑素具有减少胃酸和胃蛋白酶分泌及降低内脏血流量的作用，常用奥曲肽(8肽，Sandostatin,善宁)首剂100g,皮下或静脉注射，然后以20~50μg/h的速度静脉维持24~48h;Somatostatin(思他宁，14肽)，首次以250g静脉注射，再以2504g/h静脉持续滴注，必要时剂量可加倍。

(6)内镜下止血。可用5%~10%孟氏液30~50mL或去甲肾上腺素、凝血酶局部喷洒止血，也可酌情选用电凝、激光、微波凝固止血，常规止血方法无效时可选用内镜下止血方法。

(7)选择性动脉内灌注垂体后叶素。常规止血方法无效时可考虑应用放射介入治疗，方法为经股动脉穿刺插管，将垂体后叶素灌注入腹腔动脉及肠系膜上动脉，每5min0.1~0.3U,维持18~24h。近年来多选用特利加压素每次1~2mg灌注，疗效更好且不良反应少。

七、疗效评价

急性胃黏膜病变患者在给予有效的药物止血措施后，出血症状可好转并逐渐停止；若能同时去除病因，往往可以痊愈；少数伴有应激性溃疡出血者经24~48h内科积极治疗无效，仍难以控制出血时。在急诊胃镜检查后基本明确诊断的基础上，可选用外科手术治疗。

八、出院医嘱

(1)照护原则。患者应卧床休息，禁食或流质饮食。加强护理，密切观察神志、呼吸、脉搏、血压变化及出血情况，记录24h出入量。

(2)注意事项。药物因素诱发的患者应停服有关药物如非甾体抗炎药。

第二节功能性消化不良

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲缺乏、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除了引起这些症状的胃肠道、肝胆道及胰腺等器质性

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实用内科疾病诊治与护理

疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，症状发作时间每年超过一个月。

FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。欧美的流行病学调查表明，普通人群中有消

化不良症状者占19%~41%，我国发病率约为20%~30%

一、病因与发病机制

(1)健康人在消化间期表现为特征性的移行性复合运动波(MMC),其中MMCⅢ期起清

道夫的重要作用，餐后进入消化期，近端胃呈适应性舒张，容纳食物，远端胃收缩、蠕动，消化食

物，使其变为细小的颗粒。胃窦、幽门与十二指肠的协调运动在排空过程中起重要作用。FD

患者的胃窦、幽门与十二指肠动力异常，不仅存在于消化期，而且见于消化间期，后者包括

MMCⅢ期出现次数减少，MMCⅡ期的动力减弱和十二指肠胃反流等，因此患者空腹就有症

状，餐后也不减轻，甚至加重。

(2)FD的病因和发病机制至今尚不完全清楚，可能与多种因素有关。目前认为，上胃肠

道动力障碍是主要的病理生理学基础，精神因素和应激因素也一直被认为与其发病有密切关系。

FD患者存在个性异常、焦虑、抑郁积分明显高于正常人群和十二指肠遗疡组。

二、临床表现

(一)症状

(1)FD的症状有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲缺乏、恶心、呕吐等，常以某一个或某一

组症状为主，至少持续或累积4周/年以上，在病程中症状也可发生变化。

(2)起病多缓慢，病程常经年累月，呈持续性或反复发作，不少患者由饮食、精神等因素诱发。部分患者伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。无贫血、消瘦等消耗性疾病表现。

(3)临床上将FD分为3型：溃疡型（上腹痛及反酸为主）、动力障碍型（早饱、食欲缺乏及

腹胀为主)和非特异型。

(二)体征

FD的体征多无特异性，大多数患者的上腹有触痛或触之不适感。

三、临床检查

(1)胃排空测定技术。核素扫描被认为是测定胃排空的金标准，25%~50%患者胃半排空时间延长，主要是对固体食物半排空时间延长

(2)内镜检查、B超及其他影像学检查（包括X线检查、CT、MRI等）。其意义在于排除器

质性疾病，有利于与胃及十二指肠溃疡、食管炎，肝、胆、胰腺疾病和肿瘤等器质性病变鉴别。

X线、MRI成像技术在一定程度上还可以反映不同时间的胃排空率。

四、诊断与鉴别诊断(一)诊断标准

FD的诊断标准如下：①上述消化不良的症状在一年中持续4周或3个月以上。②内镜

检查无食管、胃和十二指肠遗疡、糜烂和肿瘤性病变，也无这类疾病病史。③B超、X线、CT、

MRI和有关实验室检查排除了肝、胆、胰腺疾病。④无精神病、结缔组织病、内分泌和代谢疾

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第一章消化内科疾病

病及肾脏病存在。⑤无腹部手术史。

(二)鉴别诊断

诊断FD患者时，必须除外器质性消化不良，后者经有关检查能显示相关病因，如消化性

遗疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等。FD需与下列疾病鉴别：①慢性胃炎：慢性胃炎的症

状与体征均很难与FD鉴别。胃镜检查发现胃黏膜明显充血、糜烂或出血，甚至萎缩性改变，

则常提示慢性胃炎。②消化性溃疡：消化性溃疡的周期性和节律性疼痛也可见于FD患者，X

线钡餐发现龛影和胃镜检查观察到溃疡病灶可明确消化性溃疡的诊断。③慢性胆囊炎：慢性

胆囊炎多与胆结石并存，也可出现上腹饱胀、恶心、嗳气等消化不良症状，腹部B超、口服胆囊

造影、CT等影像学检查多能发现胆囊结石和胆囊炎征象可与FD鉴别。④其他：FD还需与其

他一些继发胃运动障碍疾病，如糖尿病胃轻瘫、胃肠神经肌肉病变相鉴别，通过这些疾病特征性的临床表现与体征一般可做出鉴别。

五、诊疗原则

FD主要是对症治疗，要遵循综合治疗和个体化治疗的原则。治疗包括避免可能的诱发

因素，缓解症状，减少复发以提高生活质量。

六、治疗措施

FD尚无特效药，主要是经验性对症治疗。

(1)抑制胃酸分泌药。适用以上腹痛伴有反酸为主要症状者，可选择碱性制酸剂或酸分泌

抑制剂，如西咪替丁等H2受体拮抗剂或奥美拉唑等质子泵抑制剂等。

(2)促胃肠动力药。适用于以上腹饱胀、早饱、嗳气为主要症状者。多潘立酮为周围性多巴胺受体阻滞剂，常用剂量为10mg,每天3次，饭前15min服，西沙必利为5-羟色胺受体激动剂，用量为5~10mg,每天3次，餐前15~30min服用，疗程2~8周。但西沙必利可致腹

鸣、稀便或腹泻、腹痛和心肌QT间期延长等不良反应，故现已较少应用，心脏病患者更应慎

用。甲氧氯普胺（胃复安）为中枢性及周围性多巴胺受体阻滞剂，因长期服用锥体外系不良反应大，故现已少用或不用。近年来新的促胃肠动力剂如莫沙必利、依托比利等也可选用，莫沙必利常用剂量为每次5mg,3次/日，于餐前30min服用。对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可轮换用或合用。

(3)抗幽门螺旋杆菌(Hp)治疗。对小部分FD伴有(Hp)感染的患者应加用杀灭(Hp)药物，一般采用二联或三联药物疗法。

(4)抗抑郁药。上述治疗疗效欠佳而伴随明显焦虑、紧张、抑郁等症状者可试用抗抑郁药，但起效较慢。常用药有二环类抗抑郁药，如阿米替林25mg,每天2~3次；具有抗5羟色胺作用的抗抑郁药，如氟西汀20g,每天1次，宜从小剂量开始，注意药物不良反应。

(5)其他。可用黏膜保护剂，如氢氧化铝凝胶、铋剂、硫糖铝、麦滋林-S等。

七、疗效评价

FD患者经上述治疗，症状一般可得到有效控制。大多数患者在去除焦虑、紧张等情绪因

素并通过系统的药物治疗后，可痊愈出院。据报道约3%患者可发展成消化性溃疡，约25%患者可多年不愈，甚至终身罹患。

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实用内科疾病诊治与护理

八、出院医嘱

(1)照护原则。建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。由于心理因素可引起发病，应进行解释和劝告，调整患者的心理状态。

(2)注意事项。注意根据患者不同特点进行心理治疗，消除患者对所患疾病的恐惧和疑

虑。若有失眠、焦虑者可于睡前口服适当镇静催眠药。少数FD患者药物治疗疗效不佳，可采

用多种药物联合治疗，同时进行心理行为治疗，必要时可结合暗示治疗

(3)常规用药。根据患者的临床表现，一般给予抑酸剂、促动力药和黏膜保护剂。若伴随明显焦虑、紧张、抑郁等症状者可加用抗抑郁药物。

第三节上消化道大量出血

从食管到直肠称为人体的消化道。以十二指肠和空肠的交点为界，上面为上消化道，下面为下消化道。因此，上消化道应包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血，统称为上消化道大量出血。其中遗疡病约占半数，食管胃底静脉曲张占25%，近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长，有5%左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。其临床表现以呕血和黑粪为主，常伴有血容量不足的临床表现，是常见的急症。

一、病因

1.炎症与溃疡性因素

(I)食管炎、食管糜烂或溃疡（包括Barrett食管）、反流性食管炎。

(2)急、慢性胃炎，尤急性糜烂出血性胃炎（急性胃黏膜病变或称应激性溃疡，其中如系重度烧伤后引起的应激性溃疡常称为Curling溃疡；出血性脑血管病变及脑肿瘤所致的遗疡称之为Curling溃疡)。急性胃黏膜病变引起的出血占上消化道出血的20%左右。

(3)胃、十二指肠溃疡病，是引起出血的最常见病因。尤其是十二指肠溃疡病，占上消化道出血的70%一80%。

(4)胃十二指肠溃疡手术后（毕罗I或Ⅱ式手术）所致的吻合口炎或溃疡，残胃炎或残胃溃

疡也是较多见的出血病因。

(5)强酸、强碱及酚类等化学物质引起的食管、胃与十二指肠的烧伤，必然会导致黏膜的糜烂与溃疡形成，最终发生出血。

(6)急性坏死出血性胰腺炎，当发生坏死出血后，血液可经主胰管进人十二指肠，也可因并发出血性十二指肠炎所致。

(T)其他炎症性病变尚有胃及十二指肠结核、克罗恩病(Croh病)、胃血吸虫病及胃嗜酸性肉芽肿等。

2.机械性因素

(1)食管裂孔疝：当食管下端炎性水肿明显或已发生糜烂、遗疡时常可引起较大量出血

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