《实用小儿神经科急诊 基础与临床》卢亮，赵明祥主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用小儿神经科急诊 基础与临床》

【作　者】卢亮，赵明祥主编

【页 数】 444

【出版社】 贵阳：贵州科技出版社 , 2008.09

【ISBN号】978-7-80662-733-4

【价 格】58.00

【分 类】小儿疾病-神经系统疾病-急性病-诊疗-小儿疾病-神经系统疾病-急性病

【参考文献】 卢亮，赵明祥主编. 实用小儿神经科急诊 基础与临床. 贵阳：贵州科技出版社, 2008.09.

图书封面：

图书目录：

《实用小儿神经科急诊 基础与临床》内容提要：

本书共32章，介绍了足月儿和早产儿的神经系统检查、婴儿和儿童的脑死亡、婴幼儿急性呼吸衰竭、胆红素脑病、脑的发育及其畸形发生、婴幼儿急性共济失调、小儿头痛等内容。

《实用小儿神经科急诊 基础与临床》内容试读

第一章新生儿至2岁以内的婴幼儿的神经系统检查

第一章

新生儿至2岁以内的婴幼儿的神经系统检查

从新生儿至2岁以内的婴幼儿的神经系统检查首先应与该阶段的正常婴幼儿的发育指标作比较。现将新生儿至2岁以内的儿童发育指标列表如下（表1-1）：

表1-1

从出生后2个月至2岁阶段的婴幼儿的发育

2个月

双手经常握拳

若俯卧位可将头拾起数秒对高声有惊恐反应

双眼和头部可跟随别人的指示而转动，在90弧形范围之内可以逗笑

可发出单声

3个月

偶尔举起握拳的手

仰卧时可将头拾高于身体平面若将某物体置于手心可短时间握住

头部可指向某物体，双眼可在各个不同方向注视该物体对他说话，他可以发声并微笑自己瞧自己的手发出大声笑声

4个月

若让其坐着可稳稳地竖着头部别人出示某物体，他可以握住送到嘴中头部可随声音而转

村地的感需册出

自发地发出笑声

。1…

实用小儿神经科急诊—基础与临床

5至6个月

平卧时可拾头

从俯卧位翻转到仰卧位在俯卧位时可将头部胸部抬高

可将一只手中物体转换到另一只手中桥的限四牙牙学语

扶着可以坐起会向发声方向寻找

7至8个月

扶着可以站起

会将物体在桌面上撞击可以说“爸”、“妈”

9至10个月

不需扶着可以平坐起需扶着方能站立学着招手“拜拜”在帮助下可从杯中喝水

11至12个月

扶着可以走路会说两三个词的短语在帮助下学会穿衣会懂简单的指令语言

13至15个月

自己会走路，容易跌倒

会说几个词的短句，也有一些说出听不懂的短句学着用颜色粉笔涂画会指出他需要的物体

·2

第一章新生儿至2岁以内的婴幼儿的神经系统检查

18个月

扶着会爬楼梯

会丢球

学会堆砌2~4块积木成塔自己吃饭

会脱衣服

会指出身体上2~3个部位会说短句子

24个月

可以单独跑，单独上下楼梯可以说2~3个词的长句会翻书页

学会堆砌4~6块积木成塔会踢球

可以学会用代名词“你”、“我”

第一节第一阶段的检查

检查者开始接触婴幼儿时应该态度和蔼，语言温柔，轻手轻脚。被检查的儿童应抱在父母怀中，面向检查者。一边询问病史，一边让婴幼儿熟悉环境。让儿童的体位越自然越好，让儿童的心情越平静越好。此时，检查者应观察他的面部运动和眼睛活动以及肢体运动，同时也观察儿童对环境的反应及其敏捷程度。儿童的发声应与其年龄相当。

一、头部

首先观察儿童头部形状，扪其囟门、颅缝。前囟门的宽度应仔细测查。在不惊扰儿童的情

况下测量其头围大小。倘若怀疑有脑积水存在则应做超声检查，或者CT、MR肛检查。

在儿童直坐时，测试其前囟门的紧张度及其大小。前囟门的搏动应与其心跳一致。当小儿哭时，前囟门就紧张凸出。在颅内压增高时，前囟也是如此。后囟门在刚出生时约一指宽，一般在出生后2个月就扪不到。其他囟门除非在病理状态下，一般都扪不到。

检查儿童头颅应进行听诊，有无颅内杂音。不过，在小儿时期，颅内都可以听到杂音，所以对这种杂音是否为病理性，应特别谨慎地解释。若杂音是非对称性，而且在压住颈动脉时，杂音消失，则表明系病理性质。血管异常，例如Galen静脉畸形可产生大声杂音。Galen静脉畸形，还可伴有头围增大，心力衰竭。该患儿于仰卧位时，出现烦躁不安以及惊厥发作。

对新生儿作头颅超声波检查和CT检查可以知道是否存在颅内出血及脑室大小等情况。当然

MRI检查也可进行，但需使小儿在镇静状态下才可获得有价值的信息。若进行这些检查条件都不

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实用小儿神经科急诊一基础与临床

具备时，可用电筒照射头颅，检查颅内有无液体聚集之处[在脑穿通畸形，先锋头分娩时胎儿头皮内或头皮下水肿、脑积水等都可以发生颅内异常的液体聚集]。

二、脑神经

对于2岁以内的幼儿做脑神经检查很难获得满意的信息。现将对较大儿童的脑神经检查中所能得到的信息叙述如下：

1.第1对脑神经（嗅神经）。在儿童期极少遇到嗅觉障碍。其检查方法与成人相同，只是要使用嗅物品的刺激性更小。儿童期的嗅觉障碍大都发生在上呼吸道感染或头部外伤之后。下额叶肿瘤或筛板肿瘤也可造成嗅觉消失。

2.第2对脑神经（视神经）。由于视觉传导的神经路径是经由脑从前到后相当长的一段途径，所以视觉检查成为神经系统检查中十分关键的一个部分。对于较大儿童来说，可以用视力表来测出其视力敏度。视力和视野检查都应将患儿安置在照明适度的房间内进行。若经初查发现患儿的视野出现问题，则应把视力靶物的颜色与背景颜色对比弄得更小，以便在较模糊的对比下进一步确诊有无视野缺陷：

对于很小的儿童，其视觉功能很难作出准确判断。迨至3~4岁可用各种大小不同容易辨

认的物体来测试其视力。4岁以上的儿童才能使用E视力表检查。

视乳头水肿的早期不会造成视力下降，除非视神经乳头已经形成瘢痕。视神经炎则在早期就有视力下降。

较大儿童的视乳头是呈浅橙色，边界清楚的，而婴幼儿的视乳头是浅灰色的。若视盘中心凹陷较深则视盘的中心颜色较为苍白。视乳头萎缩后的苍白色则范围更大，累及整个视盘，而且视盘边界的细动脉数量减少。通常，视乳头水肿伴随视盘凸出、静脉扩张以及静脉搏动消失。围绕视盘边界可见出血。视乳头水肿早期，视盘鼻侧边缘已显得模糊不清，视乳头有充血现象。检查瞳孔应置患儿于较暗的光线下，以便瞳孔稍稍扩大。检查时应注意瞳孔大小、边界是否规整及对光反应如何。上眼脸常盖着瞳孔的上缘。由于一侧交感神经通路故障造成贺纳综合征(Horner's syndrome)将使该侧瞳孔缩小，轻度上脸下垂和一侧面部汗液分泌障碍。若一侧瞳孔固定散大则提示该侧动眼神经功能障碍，往往由于小脑扁桃体疝造成。

瞳孔对光反射是否存在，可作为鉴别脑皮质盲或视神经盲的证据。若是前视路病损（亦即从视网膜至外侧膝状体的视觉通路)，将使对光反射的输入通路损伤，故对光反射减弱或丧失。前视路损伤后将使一眼弱视，如果该眼在直接光刺激下瞳孔不缩小，而交感反射（另一侧眼受刺激后，将使双眼瞳孔缩小)仍然存在。

3.第3对、第4对和第6对脑神经（动眼神经、滑车神经和外展神经）。动眼、滑车和外展神经系调控眼外肌的运动，故此3对脑神经必定同步活动。动眼神经支配眼的上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌和提上脸肌。滑车神经支配眼的上斜肌，外展神经支配眼的外直肌。眼外肌的运动功能与两眼的注视方向有关系。简而言之，外直肌收缩令眼球外展，内直肌收缩令眼球内收。上直肌收缩使眼球上抬，下直肌和上斜肌的收缩使眼球下压。当眼球内收时，斜肌是在垂直面发挥运动功能。当眼球外展时，直肌是在垂直面发挥作用。当双眼向前看（原位），斜肌可使眼球沿着前后轴做旋转运动。任一条眼肌瘫痪所产生的眼球位置改变，如（表1-2所列）。

。4.

第一章新生儿至2岁以内的婴幼儿的神经系统检查

表1-2

眼外肌瘫痪

瘫痪的肌肉

受累的脑神经

眼的偏斜

下斜肌

动眼神经

向下向外

下直肌

动眼神经

向上向内

外直肌

外展神经

向内

内直肌

动眼神经

向外

上斜肌

滑车神经

向上向外（头歪斜）

上直肌

动眼神经

向下向内

在很多病理状态，例如脑干损害、神经、神经肌肉接头或肌肉本身病患都可以产生眼外肌瘫痪。在这些病患中以眼外肌瘫痪性偏头痛、海绵窦、脑干胶质瘤、重症肌无力以及先天性肿瘤为重要的范例。不管什么原因引起的高颅压均可造成外展神经麻痹。内斜视(esotropia)往往伴随着婴幼儿的视力下降。

动眼神经麻痹导致眼外肌瘫痪和眼脸下垂。

完全性动眼神经麻痹并不常见，若已发生则眼球位置向下向外，内收和上拾功能不良。在儿童期由于脑干受损而造成双眼共扼运动不良的眼球偏斜，例如，中脑的顶盖病损可造成双眼垂直性注视麻痹。患松果体瘤或脑积水的儿童双眼不能向上注视运动。脑干病损，尤其是中脑损害可造成内侧纵束损伤而引起核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia)。这种损害造成内收眼的内直肌无力，伴随外展眼的眼球震颤。或者是外展眼的外直肌瘫痪。脱髓鞘疾病、脑干血管疾病或者血红蛋白病都可以造成双侧内侧纵束损害。

动眼神经及其核或者膝状体受损可产生眼内肌麻痹(internal ophthalmoplegia),此时瞳孔完全扩大，失去对光反射和调节反射，而眼外肌的运动功能正常。

外眼肌麻痹(external ophthalmoplegia)则造成眼外肌瘫痪以及下垂，而瞳孔活动正常。最常见的病变为重症肌无力，甲状腺机能亢进，眼外肌瘤，Mobius综合征，脑干肿瘤或血管病，Wernicke脑病，肉毒中毒或铅中毒等。

眼球震颤，尤其是垂直性眼震，绝大多数是由于药物中毒造成，其中最著名者如巴比妥、苯妥因、卡马西平、苯氮杂草等。若非药物中毒性垂直眼震则提示脑干病损。当眼做极度地外展运动时可引起轻微水平性眼震，此属一种正常现象。持续的水平性眼震则表明小脑病损或者脑干的前庭系统病损。

4.第5对脑神经（三叉神经）。三叉神经既是运动神经又是感觉神经。三叉神经的运动支配咀嚼肌肉一咬肌、翼状肌和颞肌。颞肌萎缩使面部颞窝凹陷。咬肌的体积可让儿童咬紧来扪颞部坚实情况。翼状肌的肌力可令患儿张口做下颌的偏斜运动，检查者用手抵抗其向某侧偏斜的肌力。下颌反射的引出方法与检查成人相同。

三叉神经感觉支分布在整个面部及头皮的前部。要查出儿童三叉神经受损伤而产生的面部分节性感觉丧失很不容易。角膜反射的感觉输人也是三叉神经感觉支的功能。在骨外伤，小

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实用小儿神经科急诊一基础与临床

脑桥脑角肿瘤、脑干肿瘤或者儿童其眼肌组织疾病等情况下，角膜反射可以引不出来。

5.第7对脑神经（面神经）。面神经司职所有面肌的运动，舌前2/3的味觉、泪腺和唾液腺的分泌。

当面神经核受损或其桥脑内通路或其周围神经受损后，一侧面肌的运动功能均丧失。此时患儿不能皱额、闭眼和将患侧嘴角抬起。中枢性（核上性）面瘫则只有面上部肌肉瘫痪，此侧的鼻唇沟消失，嘴角下垂，眼裂增大。前额的肌肉因受双侧面神经支配，故其运动功能并不丧失。测试儿童的味觉非常困难。

6.第8对脑神经（听神经）。听神经应称为位听神经，因其司职听觉和身体平衡两种功能。从采集病史开始就可获悉患儿听觉有无障碍。要查出患儿听觉障碍程度也非常困难。只是当患儿说话迟缓时，才可能怀疑他有听觉困难。此时，脑干听觉诱发电位将有助于判断听觉传导在哪个平面受到损伤。

患儿主诉恶心，共济失调、眩晕或不明原因的呕吐则提示其走路或前庭系统受到损伤。变温试验，一般用冰水灌人外耳道。此时令患儿平躺着，头部弯曲约30°，用10ml的冰水于30秒内注入某侧外耳道内。患儿的意识状态会影响此试验的反应强度。意识清醒的患儿产生向同侧的粗大眼震，而眼球并不偏斜。若患儿的意识有障碍则无眼震发生。深度昏迷的患儿则冰水刺激后，双眼毫无反应。

7.第9对和第10对脑神经（舌咽神经和迷走神经）。咽反射是用压舌板刺激患儿的咽后壁引起作呕反应。正常人的反应可以有两种极端的表现。有的人在刺激后反应非常强烈，有的人则否。所以对此反射的临床意义评估相当困难。此反射消失表明舌咽神经和迷走神经功能缺如。

8.第11对脑神经（副神经）。第11对脑神经支配斜方肌和胸锁乳头肌。

对斜方肌的功能检查可让患儿做耸肩动作，试者用手加压对抗。对胸锁乳头肌的检查是让患儿旋转头颈，而试者对抗其旋转运动。在患儿做这种运动时，试者一方面可以领会此肌肉的收缩力量，一方面还可以扪出该肌肉的体积。引起副神经麻痹的原因大都是枕大孔区的疾患。

9.第12对脑神经（舌下神经）。舌下神经支配舌肌。若某侧的舌下神经或其核受到损伤将造成该侧舌肌萎缩和肌纤维震颤。伸舌时将见到舌向受伤侧偏斜。

由于一侧或双侧皮质球束损害而造成核上性舌下神经麻痹，其表现与核下性麻痹不同之处在于舌肌并不萎缩也没有肌纤维震颤。

三、感觉

在小儿清醒状态下，用压舌板轻轻划过他的肢体，可见肢体缩回。小儿多会注意到受刺激的部位。用振动的音叉接触幼儿的骨骼突出部位时，幼儿将用肢体动作来制止而且面部表情惊愕。在此年龄虽不能确切测试到婴幼儿的本体觉，但从坐姿、站立、体态各方面仍能评估到其本体觉如何。痛觉的检查对婴幼儿应极其谨慎施行。

因婴幼儿皮下脂肪较丰富，所以很难确定肌肉的体积，故应仔细扪出肌肉的发育情况。应特别仔细观察婴幼儿的皮肤，有些神经皮肤综合征的体征就表现在皮肤上。检查脊柱以便观察有无脊柱侧弯，有无皮肤损害、浅窝或血管痣。脊柱旁生长毛发往往提示该处有发育异

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···试读结束···