《神经科疑难病例讨论 第2集》任连坤，徐蔚海主译|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经科疑难病例讨论 第2集》

【作　者】任连坤，徐蔚海主译

【页 数】 324

【出版社】 北京：中国协和医科大学出版社 , 2007.04

【ISBN号】7-81072-831-8

【分 类】神经系统疾病：疑难病-病案-分析

【参考文献】 任连坤，徐蔚海主译. 神经科疑难病例讨论 第2集. 北京：中国协和医科大学出版社, 2007.04.

图书目录：

《神经科疑难病例讨论 第2集》内容提要：

本书译自美国著名的Baylor医学院定期发布的神经科疑难病例和少见病例解析。书中的每一例病例都涵盖了详细的病史和体征、完备的买验室检查、重要的影像学检查以及病理检查等资料，并在文献综述部分介绍了相应疾病的基础知识和最新进展。

《神经科疑难病例讨论 第2集》内容试读

病例

步态笨拙8年，上肢运动障碍3年

病史

患者，男性，13岁，中东人。患者在5岁时行走时出现足部肌张力障碍，表现为无痛性不自主足内翻和步态笨拙，但当时未予诊治。10岁时，患者的右手出现类似表现，为无痛性屈曲收缩，症状的出现最初与完成特定的动作任务有关（仅在试图写字时出现），但很快发展到几乎进行右手的所有动作时均有无痛性屈曲收缩。最近1年半，左手也出现了症

状，患者开始寻求诊治。当地医院行MRI检查为正常。患者用卡比多巴/左旋/多巴（信尼

麦)治疗，每日3次，症状略有改善。在得克萨斯州儿童医院就诊，未发现认知功能障碍、其他锥体外系症状及神经系统症状。无化学物质、毒物或地西泮（安定）药物接触。现服卡比多巴/左旋多巴25mg/100 mg bid,苯海索（安坦）2 mng bid。

既往史：已有几年的视力减退史。进行性脱发4~5年。否认手术史。否认药物过

敏史。

个人史：住在中东。读8年级，功课好。按时进行计划免疫。

家族史：父母为近亲（一级亲属）结婚。其父48岁，健康，其母39岁，自13岁起有“手与手臂的僵直”的症状。患者有3个姐妹，年龄分别为19、9和3岁，2个弟弟，分别为11和5岁。最年长的姐姐患有严重的全身肌张力障碍，自12岁时开始发病，她同时有严重认知功能障碍、脱发和男性化体型。最小的妹妹也有脱发症，但是其余方面正常。其余同胞健康。无其他神经系统疾病的家族史。

内科系统体格检查

生命体征：脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压111/68mmHg,体温36.8℃。神态羞怯，外貌显示较实际年龄小，查体合作。头颅正常大小，无外伤，巩膜无黄染，无异常色素沉着或皮肤病变。头顶部头发轻度减少。鼻及口咽通畅，粘膜湿润，颈软，无浅表淋巴结肿大，甲状腺不大，无颈静脉曲张。双肺呼吸音清，律齐，未闻及杂音，腹软，无触痛，无肿块及肝脾肿大，肠鸣音正常。四肢张力障碍的姿势，左较右更为显著。四肢无发绀

水肿。

神经科疑难病网例讨论

神经系统专科检查

森灵

精神智能状态：神志清楚，言语流利，无构音及理解障碍，人物、时间、空间定向力均可。梳洗整洁，神态羞怯，举止退缩，除了对病情有一定焦虑外，情感表现愉快。高级智能活动正常，查体合作。不会说英语。

脑神经：

I:未查。

Ⅱ：双眼视力20/70右，20/40左。视野粗测正常。眼底检查左视盘苍白，视盘边界模糊，血管明显。

Ⅲ、V、Ⅵ：上脸无下垂，眼球无外凸及内陷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼

球居中，眼球各向运动充分，双侧自发水平眼球震颤。

V:双侧面部针刺觉对称存在，双侧咀嚼有力，张口下领不偏，双侧角膜反射灵敏，

下颌反射(-)。

Ⅶ：双侧皱眉额纹对称，鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜。Ⅷ：双耳粗测听力正常。

Ⅸ、X:声音无嘶哑，腭重（悬雍垂）居中，双侧软聘抬举力可、对称，咽反射存在。

Ⅺ：转颈、耸肩力量5级。

Ⅻ：伸舌不偏，无舌肌萎缩、纤颤。

运动系统：肌肉容积正常，双手呈肌张力障碍姿势，左侧更为明显，行走或试图书写时严重。右手运动测试时可见左手被牵扯诱发的过度肌张力障碍。左上肢远近端均有轻微震颤。双侧远近端肌力正常。

共济运动：双侧指鼻、快复轮替试验、跟膝胫试验稳准。

步态及姿势：行走时右足出现肌张力障碍所致的内翻。步基正常，可足跟、足尖行走，但不能足跟-足尖走直线。姿势反射正常。

反射：深反射：左侧桡骨膜反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射及左侧膝腱反射、跟腱反射对称活跃。Hoffmann征(-)。浅反射：双侧腹壁反射对称存在，肛门反射未查。病理反射：双侧Babinski征、Chaddock征未引出（患者不配合），强握反射(-)，掌颌反射(-)。感觉系统：浅感觉：四肢及躯干皮肤针刺觉、轻触觉存在。深感觉：音叉振动觉及关节觉均对称存在。复合感觉：图形觉、实体觉、两点辨别觉基本正常。

辅助检查

血常规：见表1一1。血生化项目、铁三项、网织红细胞、甲状腺功能均正常。血浆铜蓝蛋白：0.50g/L（正常参考范围：0.15~0.60g/L)。垂体功能：FSH<1mU/ml（正常参考范围：20~138mU/ml);LH<1mU/ml(正常参考范围：15~62mU/ml)。

病例1笨拙8年；上肢运动障碍3年

3

表1-1血常规

检查项目

正常参考范围

患者测定值

WBC(×10/L)

4.5-11.00

5.4

RBC(×102/L)

4.2-5.50

-

Hb (g/L)

120-160

115

HCT (%

37-47

34

PLT(×10/L)

150-400

352

肌电图：正常。神经传导速度：正常。

眼科检查：无色素视网膜病，无黄斑病，无视网膜血管畸形，裂隙灯下未见K-F环。

头颅MRI:苍白球、红核和黑质的T2低信号，提示异常过多的铁沉积。大脑无萎缩。

(图1-1)。

图1-1头颅MRI

神经科难病网时论

诊断和讨论

Aliya Sarwar,MD,and

Dennis R Mosier,MD,PhD

诊断：Hallervorden-Spatz综合征(Hallervorden-Spatz syndrome)

该患者在5岁时就出现突出的肌张力障碍，呈现进行性加重的过程，从与动作任务相关的轻微症状到更持续和更严重的所有肢体受累。虽然患者没有明显的认知功能损害，但其姐却有严重的认知功能受损的症状，同时伴有进行性的全面性肌张力障碍。虽然患者的

家族史表明该病为世代连续罹患，但近亲结婚也可能出现隐性遗传的可能性。头颅MRI的

T2像提示在双侧苍白球、红核和黑质核团为低信号，与铁沉积的表现相一致。临床表现高

度提示Hallervorden-Spatz综合征，这是一个大脑内铁沉积的神经系统变性病。

目前，已经报道了Hallervorden-Spatz综合征存在不同的表型变异。一部分变异型包括视神经萎缩或视网膜变性的附加特征（在该患者眼科检查中没有发现。但是其他家族成员

的记录并不完全)，其他的变异型，如HARP综合征（低B脂蛋白血症，棘红细胞增多症，

视网膜色点，苍白球变性)，本例患者的眼科检查和血涂片检查也无明显的异常，故未作进

一步脂蛋白分析检查。另外，还有人报道了以突出的帕金森特征为临床表现，并且病理检查中发现Lewy小体的变异型。

我们注意到，在两个患病的家族成员中存在脱发的症状，但是这个表现在Hallervorden-

Spatz综合征既往未被报道过，进一步发现，患者其他的家庭成员也有脱发，所以这个症状与Hallervorden-Spatz综合征的联系不确定。有人报道了一个患有脱发症和进行性肌张力障碍的家系，疑为常染色体隐性遗传，然而，该组病例与本患者的不同点在于性腺功能低下、

面及骨间肌萎缩和MRI显示白质受累。

鉴别诊断

儿童期出现锥外系运动障碍需考虑Wilson病的可能，这是一种由于ATP7B基因（一种铜转运酶)突变的隐性遗传病，早期治疗能完全或接近完全的减轻或者改善肝或脑功能的损害。虽然Wilson病的典型表现包括球部肌肉的功能受损、强直、锥体外系及小脑的功能障碍，但也有关于肌张力障碍的报道。本例患者实验室检查提示正常的血铜和铜蓝蛋白水平，无肝酶异常，缺乏K-F环，均不支持Wilson病诊断。多巴反应性肌张力障碍(Dopa

-responsive dystonia,DRD)应该作为鉴别诊断考虑，对于任何有肌张力步态障碍、痉挛性瘫痪或帕金森症状的儿童和青少年患者都需要考虑该病，对于这类患者，低剂量的左旋多

巴治疗是必要的。DRD类型中有一种呈常染色体显性遗传，在许多家族中与GTP水解酶I

的突变相关，通常患者的症状有昼夜波动性，但在本例患者中并不显著。另外，有一种呈

常染色体隐性遗传的DRD类型，在一些家族中与酪氨酸羟化酶基因突变相关。本患者对左

旋多巴无明显反应，并且家族成员中有严重的认知功能损害，在MRI上发现有显著的铁沉

积改变，故不支持DRD诊断。青少年起病的Huntington病也需考虑，该病是常染色体显性

病例1笨批8年，上肢运动障碍3年

遗传，通常表现为突出的肢体强直、屈肌的肌张力高和语言含糊，这些症状在本例患者不明显。尽管在成人病例中典型手足徐动的表现少见或者程度轻，但是诸如情感畏缩、紧张姿势和藏痫发作在很多青少年起病的Huntington病中可以见到，在影像学上可以发现明显的壳核萎缩。此外，要考虑原发扭转肌张力障碍，由于染色体9q34的DYT1突变致病，是

典型的显性遗传病，另外还有关于DYT2和DYT3类型的肌张力障碍报道。以上这些综合

征，虽然由于轻度的胶质细胞增生，MRI的T2像中偶尔可以出现基底核区高信号，但是缺

乏突出的铁沉积的特征性表现。

戊二酸血症】型，是由于体内戊二酸辅酶A脱氢酶缺乏所致。可以在没有低血糖症状

出现时，早期表现为幼年发病的肌张力障碍和手足徐动。影像学显示早期的皮质萎缩，在

岛盖区及前颗叶更明显，巨顿及白质受累多见，伴基底核病变，表现为T2信号增高和体积

减小，但不是铁沉积的低信号。存在岛盖区和前颞叶萎缩改变的进行性肌张力障碍儿童，即使缺乏其他异常表现，也提示有机酸血症的可能。虽然锥体外系病的患者可以有基底核

T2高信号，在其他的有机酸血症病中均无铁沉积。Lafora小体病的不典型表现，以肌阵挛、癫痫发作和痴呆为突出，可伴帕金森运动障碍，与该患者是不会混淆的。在Leber遗传视神经病中，也有报道存在突出的儿童发作肌张力障碍。如果患者有视神经病、家族史，并且符合母系遗传方式，伴有或者不伴有斑片状的白质受累表现，将提示线粒体病。同样，

Leigh病可伴有进行性强直和双侧壳核的坏死，与本例患者不同。

学城城6心2

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论

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Hallervorden-Spatz综合征，或称为脑内铁沉积的神经变性病(1型)，是儿童或青少年早期以锥体外系和皮质脊髓症状和体征为表现的一种常染色体隐形遗传病，缓慢进展，但也有68岁发病的晚发病例报道。往往本病的症状首发于腿部，但也有患者的发病与so病的典型功能障碍相似，以球部症状为首发。本病多合并认知功能的损害，但可以在运动功能损害多年后才出现。临床上，本病的表型可以并不完全，进展速度也可不同。Halvorden-Spatz综合征在多个人种均有报道。

根据报道，Hallervorden-Spatz综合征的MRI表现具有特征性，最突出的为双侧苍白球

T2低信号，表明铁沉积，其中存在小的高信号（病理检查证实为腔隙性病变)，称为“虎眼

征”。因此，结合临床和影像学发现，要考虑Hallervorden-Spatz综合征的诊断。然而，在本

病的早期，脑MRI往往是正常的，一些病例尽管有显著的铁沉积但其中无显著的高信号（虎

眼征)。在Hallervorden-Spatz综合征，铁沉积的部位除了苍白球，还发生于黑质和红核。

Hallervorden-Spatz综合征的脑神经病理检查，除了上述提及的MRI特征，还存在与神经轴索萎缩相似的轴球，同时也观察到了神经缺失和受累区域的胶质增生。Hallervorden-

Spatz综合征的患者易于出现基底核区的铁沉积，文献中对Hallervorden-Spatz综合征突出的脑的铁沉积的机制也进行了探讨。一方面，铁超负荷的系统性疾病，如血色病，并不伴显著的脑功能异常或铁在基底核的沉积；另一方面，对Hallervorden-Spatz综合征进行铁螯合治疗也不能获得临床改善。此外，帕金森的患者及其他累及黑质纹状体系统的变性疾病，

神经科疑难病刚时论

也存在明显的铁沉积。因此，以上的现象提示Hallervorden-Spatz综合征中的铁沉积的原因可能不仅仅是铁超负荷，还有其他的因素。

Hallervorden-Spatz综合征致病基因目前被定位于染色体20pl2.3~20pl3的D20S06

和D20S116之间。此外，该综合征还有多个位于其他区域基因致病的证据。本病的临床表

现甚至在同一家庭中也不尽相同，提示基因修饰或环境因素共同在Hallervorden~Spatz综合征的表达中起作用。

Hallervorden-Spatz综合征的治疗主要是对症治疗。许多患者，特别在疾病的早期，可能对左旋多巴有轻度反应。肌张力障碍的治疗，包括药物治疗、局灶肉毒素注射以及苍白球损毁术可能有用。要想更深一步治疗该病，只有了解该病的病理生理，才能发现更有效的治疗。

(彭炳蔚译史丽丽校)

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