《神经科急症诊断治疗学》杨明山等主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经科急症诊断治疗学》

【作　者】杨明山等主编

【页 数】 597

【出版社】 武汉：湖北科学技术出版社 , 1995.04

【ISBN号】7-5352-1253-0

【价 格】$38

【分 类】神经系统疾病-急症(学科: 诊疗) 急症-神经系统疾病(学科: 诊疗)

【参考文献】 杨明山等主编. 神经科急症诊断治疗学. 武汉：湖北科学技术出版社, 1995.04.

图书目录：

《神经科急症诊断治疗学》内容提要：

《神经科急症诊断治疗学》内容试读

第一章神经科病史采集和神经系统检查

【概述】

神经科急症的正确治疗，取决于正确的诊断，正确的诊断来源于可靠的病史采集、认真的体格检查（包括神经系统检查）和有关辅助检查的结果。本章主要介绍神经科病史采集的注意事项和神经系统检查的方法。

【神经科病史采集注意事项】

(1)病史应主要来源于病人，只有因故（病人意识不清，不能说话或系小儿）病人不能叙述时，才由家属或其他知情人提供。

(2)首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史。询问病史应避免做暗示性提示。

(3)听取病人叙述时，应注意明确其所用名词的实际含义，如“头晕”、“昏倒”、“意识不清”、“昏迷”、“瘫”、“麻痹”、“麻木”等。

(4)现病史应具有明确的时间概念：按症状出现的顺序反映主要症状的出现、发展、演变（如是突然起病还是隐袭起病；是由轻到重，还是由重到轻；是时轻时重还是时好时发等)、前驱症状、伴随症状、病程长短、病情高峰时期。

(5)病史应反映出影响主要症状的条件，如诱发因素、加重因素、减轻因素。

(6)病史也应有空间概念，如疼痛的具体部位、无力的部位、头痛的部位，导致眩晕出现的体位等。

(7)请病人描述症状的性质，对诊断可有帮助，如规则的跳动性疼痛一般提示有血管因素参与疼痛的发病机制，而闪电样不规则出现、剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。

(8)应注意追问病前的近期有无发热、“感冒”、腹泻等全身感染史、外伤史、过劳史，以及既往有否与现病症类似的症状。

(9)现病史内应简要概括病人来院前为本病经历过的诊疗情况，但不能将此内容作为病史的主体。

(10)过去病史应记载病人在患现病以外一生中所患过的疾病，其中重要的应注明患病时间或年龄。

(11)个人史包括月经初潮年龄、经期长短及周期、妊娠生育史；小儿、癫痫病人和神经精神发育不良者尚应有出生史（是否足月、顺产还是难产、是否有过新生儿窒息及围产期其他不顺利的情况)：个人烟酒嗜好或特殊饮食嗜好。

(12)家族史主要指直系亲属和近旁亲属有无与病人同样的或属同一系统的疾病。

(3)采集急症病人病史，更应抓住重点，把握轻重缓急，不能长时间拘泥于细节问题上。必要时，应针对病人出现的紧急情况先采取急救措施，再继续详问病史。

【神经系统检查】

检查神经系统前必须问清病史，得到初步印象，不致盲目检查。但在问病史的同时，就

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应观察病人的情况，如姿势、表情、步态、动作等。特别对急症病人不能先在一旁按部就班地向家属了解病史，置病人于不顾，应同时观察病人意识状态，有无瞳孔不等大、频繁呕吐、频繁抽搐、精神运动性兴奋，有无呼吸困难、紫绀等，以便及时抢救。待采取了措施后再进行有针对性的重点检查。

一、感觉功能的检查

1.检查注意事项：

(1)环境需安静，尽量避免各种外界刺激，检查中病人应闭目，以使病人注意力集中。

(2)了解病人是否意识清楚，能否合作。

(3)应向病人说明检查的要求，以取得其配合。一次检查不宜过久，否则病人疲劳，结果不准。

(4)不暗示病人；如查痛觉，不应这样问：“你觉得哪边痛些？”而是：“你感觉怎样？”“注意两侧比较一下，是否相等？”

(5)由于各种感受器在全身不同部位有不同的分布，同一强度的刺激，在不同部位感受的灵敏度也就不同，故应注意对称部位的对比。为此先刺激健侧，以其感觉为标准再刺激患侧。感觉不对称有重要意义。

(6)检查分两步进行：先一般，了解在身体哪些部位有感觉障碍，然后再精细地确定障碍的性质，界限、程度。

(7)刺激的强度，一般稍超过正常的应激阈即可，不宜过强。力求对称部位刺激强度相等。为了确定感觉障碍的程度，可用不同强度检查患区。

(8)为了判断病人的注意力是否集中在检查上，或对问答的要求体会是否正确，有时可故意作姿态而不真刺激，或刺激很轻。如病人的回答不随刺激的变化而改变，则说明病人的合作有问题。

(9)在四肢，皮肤的节段支配与肢体的长轴相平行，呈带状分布，在躯干则呈腰带状包围躯干：故检查肢体感觉时，须呈环形施加刺激；查躯干则与躯干长轴相平行的方向施加刺激，以便所有的皮肤节段均受到检查。

(10)检查所得结果应用图表绘出。

2.感觉检查法：

(1)皮肤感觉：

1)痛觉：用骨针短促轻刺皮肤进行检查。

2)温度觉：用普通试管分别盛热水（不超过50℃）、冷水（不低于10℃）进行检查。3)触觉：用棉条或毛笔轻触皮肤，忌以棉条或毛笔在皮肤上拖，其效应取决于刺激的面积的大小。

(2)深感觉（即本体感觉）：

1)振动觉、又名音叉觉：用振动的音叉（常用每秒振动128次之音叉）进行检查。置音叉柄于接近皮肤之骨骼隆突、看病人有无振动的体会·并在对称部位比较感受的强度及持续的时间。检查的部位通常在指（趾）骨、桡骨茎突、尺骨鹰嘴、锁骨、肋骨、髂前上棘、胫骨前缘、内外踝等处。

2)被动运动觉：医生将病人肢体各关节轻微屈曲或伸展，看病人是否有运动的体会及能否辩出运动的方向。检查时、病人应闭目。

3)姿态觉：病人闭目，医生将其-肢体置于一定姿态、然后令其以另侧肢体仿效取同样

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侧对比，患侧可见示弱现象。

第四，Mingazzini试验：病人仰卧，双下肢抬起，髋、膝关节屈曲成90°，互不靠拢，维持此姿势，观察有无下肢摇晃下降。

第五，Barre I试验：病人俯卧，双下肢于膝关节屈曲至90°，维持该姿势2分钟，一肢出现摇晃下落的倾向，表示该肢有轻瘫。为使此试验更加敏感，可将小腿屈曲与床面形成45°角。第六，Barre【试验：病人俯卧，双下肢膝关节极力屈曲，踝关节极力伸直，使双足跟尽量接近臀部，如此坚持2分钟。医生从旁侧观察两侧足跟离臀部的距离，有无一侧距离逐渐拉大的示弱现象。

3.呼吸运动检查：对截瘫、四瘫病人及昏迷病人一定不能忽略观察其呼吸功能。除了注意唇色、肤色、指（趾）端颜色、呼吸频率、节律、深浅以及语音强弱以外，还要检查主要呼吸肌的运动。

(1)观察自然呼吸。正常情况下，即使男女胸腹式呼吸表现程度不同，胸式和腹式呼吸是同相进行的，即吸气时胸廓和腹部都提起，呼气时都伏下，如疑有异常，则需作进一步检查。

(2)深呼吸一嘱病人作深呼吸，看病人的胸廓上部和下部是否都有运动，胸部和上腹部是否都有起伏，有无吸气时胸廓提起（扁下），而上腹部下陷（鼓起）的异相运动。

(3)咳嗽一令病人咳一声。这是一个继吸气后急促的猛然呼气动作，参与的有喉头肌肉、胸部和腹壁肌肉。注意咳嗽时喉部有无声带开闭的声音，咳嗽的声音是否有力。观察吸气时是否胸、腹部都提起，咳出时是否胸腹都用力收缩。

4,共济功能的检查：

(1)指鼻试验：病人一上肢外展平举，再以食指尖触鼻尖，如此以各种速度，先快后慢，先睁眼，后闭眼，多次重复，左右对比。观察其动作是否准确、圆滑，有无手之震颤和摇晃，接触鼻尖是轻是重。

(2)轮替试验：病人两手半屈于胸前，连续反复地作前臂旋前旋后的动作（即嘱病人将手掌面一会儿朝上，一会儿朝下地交替翻转)，观察两手动作是否对称，有无笨拙，翻转不够或过分的现象。

(3)跟膝胫试验：病人仰卧，以一下肢高举，再缓缓地放下，将足跟准确地置于另一下肢膝盖，再沿胫骨前缘，徐徐滑下至足背为止。如此以各种速度多次重复，左右对比。观察其动作是否准确、圆滑，有无摇晃，接触膝盖有无撞击。

(4)Romberg(昂堡)试验：病人立正，双足并拢，看其能否站稳，分别以睁眼及闭眼作试验。深感觉障碍的病人，在睁眼时尚能借视觉维持平衡，但在闭眼后即表现摇晃不定，为典型的昂堡征阳性。小脑受损的病人在睁眼及闭眼时，均失去平衡，表现向一定方向倾斜，甚至倾倒，此为昂堡氏（并足直立）姿势不稳。为使该试验更加敏感，可令病人将双上肢向前平举。

三、反射功能的检查

1.深反射：

(1)注意事项：

1)病人全身肌肉放松，坐卧舒适，肢体对称安放，避免紧张。2)如病人肌肉紧张不松、可与其交谈或用其他方法转移注意力。

3)检查次序由上至下，两侧对比，应先检查健侧、以得标准，再查患侧。两侧对比的反4

射应以同等强度的刺激引出。

4)检查腱反射及骨膜反射须用叩诊锤叩击，叩击短促，断续而有节律，叩击力量应有强有弱，以观察反射的效应与其是否相应。

5)如腱反射呈现可疑的不对称，即宜用最弱的，刚可以引出反射的即击力量来检查对比。

(2)肌光力检查法：

1)视法：看两侧各肌肉的肌腹轮廓是否对称，有无松弛下垂现象。2)按法：检查者用手掌面轻轻按压肌腹，一压一放地反复数次。

3)捏法：用全手掌抓捏肌腹，反复一捏一放，以上两种方法都是注意和比较肌肉的弹性。4)被动运动法：检查者在屈、伸病人四肢关节（分别作快、慢被动运动）时，体会各肌肉被牵拉时产生的阻力。

(3)腱反射及骨膜反射：叩击时，观察反射之幅度、速度、力量。注意勿以叩肌腹代替叩击肌腱或骨膜。

1)肱二头肌反射：病人面对检查者坐着，将放松的上肢置于检查者左前臂上，检查者用左手托住病人的肘部，上臂托着其手背，大拇指放在病人肘弯处的肱二头肌肌腱上，用右手叩击该大拇指。反应是前臂屈曲，除肉眼可见之屈曲以外，尚于拇指下可感到肱二头肌腱的紧张。检查仰卧位病人，应令其将两上肢于肘关节屈成120°，双手分放于左右两下腹部，检查者将拇（或食）指放在肌腱上，叩击拇（食）指，

2)肱三头肌反射：检查者用左手将病人之上臂外展，前臂松弛下垂，再叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应是前臂伸直。

3)桡骨膜反射：检查者用左手握住病人之手，略上提，以使其肘部屈成120°，前臂置于中间位，再叩击桡骨茎突，反应是前臂屈曲。病人仰卧时，其姿势应同查肱二头肌反射一样。4)膝反射：病人坐着，两脚略向前伸，检查者左手置于病人股四头肌腹上，右手叩击膑骨下方的股四头肌腱，反应是小腿伸直，左手下有股四头肌收缩的感觉。病人仰卧时，应将两腿屈曲成钝角，检查者可用与前述同样方式检查或用左手臂于双胭窝部将双小腿轻微托起检查。

当病人下肢放松不够时，可用Jendrassik解除阻抑法：嘱病人双手手指互相钩住，先不用力，检查者即开始连续地叩击股四头肌腱，数次后令病人将钩住的双手向两侧用力拉，而检查者仍连续不停地仰击，此时可见膝反射较易引出。

5)跟腱反射：病人跪在椅子上，背对检查者，足伸出椅之边缘下垂，检查者用左手轻轻抵住病人足跖前端，使跟腱轻度牵张，再叩跟腱。病人仰卧时，应使其髋、膝关节轻度屈曲，股外旋，检查者用左手抵住足跖前端，于踝关节轻度背伸，再即跟腱。反应是足跖屈。

2.浅反射：检查浅反射要观察其强度、速度及持久性，为观察持久性，应将该反射反复多次地连续引出，注意其是否出现减弱或消失的现象。浅反射也要两侧进行对比。

(1)上腹壁反射：病人仰卧，两下肢略屈，检查者手持骨针（勿用尖锐的别针），轻而迅速地划肋弓下的皮肤，方向由外向内，引起相应腹肌收缩，使肚脐向外上方移动。为避免损害皮肤、骨针不应竖着拿，而应使针杆尽量与腹壁平行。

(2)中腹壁反射：条件如上，检查者划肚脐水平的皮肤，由外向内、引起相应腹肌收缩。使肚脐向外牵动。

(3)下複壁反射：条件同上、检查者划腹股沟上方的皮肤，方向与腹股沟平行、由外向内、引起相应腹肌收缩，使肚脐向外下方牵移。

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腹壁过松者，可用左手将松弛的腹壁向下拉紧，以使反射明显化。

(4)提睾反射：病人仰卧，两下肢略分开外旋，检查者用骨针或叩诊槌柄轻划大腿上段内侧皮肤，引起同侧睾丸急速上提。

(5)跖反射：病人仰卧，下肢伸直，检查者用左手轻按病人小腿下端，右手则用骨针沿跖外缘自足跟向前方划，快达第五趾跖处时陡然转向内方，形成120°的角度，最后终止于第

一趾跖处，反应是诸足趾的短暂轻微屈曲。

3.病理反射：上肢的病理反射，常查的有以下两种：

(l)Hoffmann征：病人手背旋前，检查者以左手持病人的手，拇指持其掌面，四指放于背面，且将其前臂略抬起，使手于腕关节背伸，用右手食、中指夹住病人的中指，向背侧提起，再用拇指尖从病人中指的指甲刮下来，阳性反应为病人拇指屈曲，有时其他手指亦屈曲。

(2)类Rossolimo征：检查者持病人手同前，不过再向远端一些，将病人【~V指的基节

也握在手中，与手掌成一平面，手于腕关节背伸，I~V指的远端松弛屈曲；检查者的右手

翻掌、以屈曲【~V指的动作用指尖的学面短促地叩击病人【一V指尖的掌面，阳性反应为

病人所有手指急快的轻度屈曲。该反射常可于健康人两侧引出，如无其他相应体征，无何意义。单侧的阳性反应则有病理意义。

下肢病理反射常查者有以下几种：

(1)Babinski征：检查法同跖反射，然阳性反应应非为足趾屈曲，而是拇趾紧张性上翘，其余趾呈扇形展开。

(2)Oppenheim征：病人仰卧，下肢伸直，检查者用右手拇指重压胫骨前面，由上端推向下端，阳性反应同Babinski征。

(3)Rossolimo征：病人体位同上，检查者用I~V指端短促有力地叩击病人诸趾端的跖侧，阳性反应为诸趾迅速的屈曲。

(4)Gordon征：病人体位同上，检查者用双手抓握或挤压病人腓肠肌，阳性反应同Babins-ki征。

(5)Chaddock征：病人体位同上，检查者以钝骨针沿病人外踝自后下向前向上划足背皮肤，阳性反应同Babinski征。

四、颅神经检查

1.第一对一一嗅神经：

(1)首先要明确病人有无鼻部疾患，注意鼻道是否通畅。

(2)问病人有无自觉的嗅觉减退或幻嗅。

(3)检查所用的芳香物可制成液状（如香水、樟脑液、缬草酊等），用棉签蘸着使用，亦可用手边的香物，如香皂、牙膏、润肤脂、洗衣皂、卫生丸、水果等。

(4)氨水、醋酸、高浓度的薄荷液等同时刺激三叉神经末梢的物质不宜使用。

(5)检查法：令病人闭目经鼻吸气，检查者左手手指压住病人右侧鼻孔，右手持芳香物由远至近缓慢移向左侧鼻孔·直到病人感到气味为止，再换手查另一侧。两侧比较最初感到气味的距离、强度，并让病人说出香物的名称。

2.第二对一视神经：

(1)要除外近视、老花、散光等屈光不正及角膜翳、白内障等眼疾对视力的影响。

(2)问病人有无视力减退、幻视、视物变形等自觉症状。

(3)视神经分视力、视野、眼底三方面检查：

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···试读结束···