《听神经瘤》吴皓主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《听神经瘤》

【作　者】吴皓主编

【页 数】 344

【出版社】 上海：上海科学技术出版社 , 2018.01

【ISBN号】978-7-5478-3701-6

【价 格】228.00

【分 类】听神经-诊疗

【参考文献】 吴皓主编. 听神经瘤. 上海：上海科学技术出版社, 2018.01.

图书封面：

图书目录：

《听神经瘤》内容提要：

本书是关于听神经瘤这一疾病的原创专著，分别从听神经瘤诊断和治疗的发展历程、基础研究、应用解剖、临床表现、评估和治疗策略、手术治疗、围术期管理等方面全面介绍了听神经瘤的相关知识，同时配以大量的解剖和手术图片，帮助读者更好的理解手术步骤。本书内容丰富、图文并茂，实用性强，可为耳显微外科和侧颅底外科的临床医师对听神经瘤的诊治提供指导，也可以作为神经外科、麻醉科、整复外科的参考用书。

《听神经瘤》内容试读

第一章

听神经瘤诊断和治疗的发展历程

第一节

听神经瘤外科的早期历史

现阵发性剧烈头痛伴呕吐，1年后出现言语含糊

一、从听神经瘤的早期认识到听神经瘤手

不清，左侧咬肌、颗肌瘫痪，伸舌偏左，左侧听力

术的早期尝试

丧失…患者消瘦、卧床，并伴脑后部疼痛，最后

奥地利考古研究小组在距今4000年前的古

患者死于误咽所致室息。经尸检发现小脑幕下

尸颅内发现听神经瘤，这是有史以来发现的最古

有一鸽蛋大小肿块，肿块内含有尿色囊液，肿块

老的听神经瘤病例。文艺复兴时期，达·芬奇等就

占据整个桥小脑角，压迫脑桥和小脑，突入内听

已阐述了关于人脑解剖和后颅窝肿瘤的解剖学知

道，三叉神经受压变扁，面神经、听神经从距脑干

识。由于当时人体解剖属于禁忌，所记载的文字相

发出0.25in(1in=2.54cm)处直至内耳门完全

当隐晦，但这可视为人类对听神经瘤的最早探索

被肿瘤包裹。

(图1-1)

1842年，Cruveihier第一次把单侧进行性听力

1777年，Eduard Sandifort第一次确切地描述了

下降与桥小脑角肿瘤（小脑脑桥角脑膜瘤）联系在

“听神经瘤”这一名词，他在尸检中描述了1例听神

一起。在对一名26岁女性病例进行尸检前，他了

经瘤，该病例生前有单侧耳聋病史，打开硬脑膜后

解到该病例有单侧听力下降和头痛、昏迷病史，因

发现与听神经粘连紧密的实性肿块并带有包膜。

此猜测该病例可能为后颅窝肿瘤，尸检结果证实

1810年，Leveque Lasource第一次描述了听

了他的猜测，同时见内耳门扩大、肿瘤相邻脑神经

神经瘤的临床症状，有眩晕、头痛、视力下降、耳

扭曲

鸣、耳聋及肢体麻木等。1830年，Charles Bell爵

19世纪初，听神经瘤的起源曾引起极大的争

士首次系统地描述了听神经瘤的症状和尸检报

论。1838年，解剖学家Theodore Schwann(图1-2)

告。他记载道，患者自20岁起出现左侧舌体烧

第一次确定肿瘤来源于神经鞘膜，后人为了纪念

灼感，在1年中逐渐加重，并蔓延至其口一面

他对听神经瘤病理的伟大贡献而将神经鞘膜肿瘤

头部…逐渐丧失左侧舌体感觉…21岁起出

命名为施万细胞瘤。但之后的大半个世纪，其神

002听神经瘤

ra时小军年9小p4令wm叶w了t,iwj=小等心mmar个siwa中ehne音nvtnnngra in esram的

1

B

图1-1达·芬奇肖像(A)和达·芬奇颅脑解剖素描(B)】

床诊断、手术器械等多学科发展的整体落后，无法开展听神经瘤的外科治疗。Morton于1846年在麻省总医院成功进行了第1例全麻手术，但入颅手术风险极大，患者往往死于感染。直到186年巴斯德研究所的Lister发现微生物与感染的关系，并提出外科手术消毒原则，医学界才真正获得了外科手术的两大有效武器一麻醉和消毒

19世纪90年代，随着Hughlings Jackson、Oppenheim、

Babinski等在颅脑生理学上的突破性进展，神经科医师对颅脑功能性解剖的认识不断深入，对听神经瘤症状有了合理的解释，能够根据临床表现如

图1-2 Schwann肖像

头痛和视神经乳头水肿来诊断听神经瘤，并能根据不对称性听力下降辨别肿瘤的侧别，以及是否

经来源却长期未能确定，直到1900年，Sternberg

伴有小脑共济失调判断幕上或幕下肿瘤。但这些

才确认听神经瘤来源于第Ⅷ脑神经，从而正式启

成果和进步仍然无法早期诊断肿瘤，患者被确诊

用听神经瘤这一专业名称。

时往往已是肿瘤末期，濒临死亡。因此，这一时期

18世纪中叶，对听神经瘤的临床探索已经开

的听神经瘤无一例外都是压迫脑干、侵犯颅底的

始，但是由于细菌学、感染学、影像学、麻醉学、临

巨大肿瘤。

第一章听神经瘤诊断和治疗的发展历程003

随着神经科学和外科学逐渐融合，各国相

术后顺利出院，并于数月后顺利生产。Cushing

继报道听神经瘤手术。1890年，von Bergmann

认为这是1例典型脑膜瘤，因此他把第一次成功

首先尝试完成第1例听神经瘤手术，但在行颅

的听神经瘤手术的巨大荣耀归于Annadale。之

骨凿开后患者即死亡，术者并未见到肿瘤，因

后，Ballance与Beevor合作在1894一1906年

此多数医师尤其是美国医师不承认这次手术探

进行了数例成功的后颅窝肿瘤手术，其中也包

索。1891年，纽约神经科医师Starr与外科医

括听神经瘤。尽管数量有限，但能证明从19

师McBurney合作行后颅窝听神经瘤手术，术

世纪末开始，成功的手术治疗听神经瘤已成为

中使用榔头和凿子打开枕下骨板后，见小脑肿

可能。

胀明显，术中必须切除多余的脑组织，但肿瘤并

二、早期听神经瘤外科的探索

未被切除，患者于术后12日死亡，尽管这次手术不成功也没有正式报道，但它是第一次真正

20世纪初，听神经瘤手术逐渐在各国开展，由

意义上的听神经瘤手术尝试。1892年，Charles

于早期所有病例均为大或巨大肿瘤，患者症状严

Balance(图1-3)报道了1例经二期手术成功切

重、濒临死亡，手术是唯一可能挽救他们生命的方

除后颅窝肿瘤的病例，且患者术后存活很长时

法，往往带有抢救性质，死亡率和严重并发症的发

间，但因该患者术前无听力下降表现，术中所见

生率相当高（图1-4）。1913年，在伦敦召开的国际

肿瘤位于岩骨背面，听神经瘤的诊断并不能明

医学大会上，Victor Horsley(伦敦)、von Eiseleberg

确，术者将其称为岩骨背面的“囊性纤维肉瘤

(维也纳)和Fedor Krause(柏林)分别报道了他们

(encapsulated fibro-.sarcoma)”。Annadale描

的手术结果。63例患者中，手术死亡率高达78%，

述了1例妊娠期女性患者，临床表现为右侧听力

大多数患者术后遗留重度残疾。鉴于极高的手

下降、后组脑神经麻痹、中枢性眼震及视神经乳

术死亡率，Cushing将桥小脑角命名为血腥三角

头水肿，符合后颅窝肿瘤的特征，于1895年5月

(bloody angle)。

3日经患侧枕下切开颅骨，一期用手指完全剥离

当时听神经瘤手术高死亡率的原因是多方

摘除肿瘤，桥小脑角处用纱布填塞止血。患者

面的，最常见的是脑组织切口疝：早期听神经瘤

Jcouetic neuron,sur☒nmI3mcs

图1-3 Balance爵士肖像

图1-4早期听神经瘤手术

004听神经瘤

手术颅骨去除范围小，导致术中往往出现大块脑

为一项异常高危的手术操作

组织自切口疝出，当时的术者并未意识到脑组织

即使患者成功耐受手术，术后脑脊液漏以及

肿胀、颅内压和脑脊液循环的生理意义，通常采

颅内感染也使很多患者在术后几周内死亡或遗留

用强行回纳或压迫，从而导致更严重的脑组织

严重残疾

肿胀或枕骨大孔疝，约有半数以上患者在术中

听神经瘤手术具有的高风险，使患者产生不

死亡

到晚期濒临死亡不接受手术的想法。但当时手术

术中出血是当时棘手而严重的难题，止血方

本身的难度并不止以上所列的几点，更重要的是

法仅有压迫和结扎，而无现代手术的单极或双极

对手术侧别的确定。由于并非所有患者都有明确

电凝，头皮和帽状腱膜的出血常难以控制，因此在

单耳听力下降，从而使侧别的确定成为困扰手术

当时只有片面强调速度，才能减少出血。但是对

医师的巨大难题，间接促使双侧枕下径路的广泛

于术中脑组织广泛渗血、颅内血管出血和肿瘤血

应用。整整半个多世纪，手术医师在术前都不敢

管出血，往往无法控制，大多数患者不幸死于手术

完全确认术侧的桥小脑角究竟有无肿瘤，这一侧

台上

别选择问题直到20世纪60年代MRI的出现才被

粗暴手术操作也是高死亡率的重要原因之

解决。

一。当时神经外科尚未独立成科，从事神经外科手

20世纪的第一个10年，手术医师开始了对

术的医师可能为内科医师，也可能为普外科医师，

听神经瘤手术径路的探索。1903年，Woolsey首

“大刀阔斧”是他们的特色，肿瘤均通过手指抠出

先采用单侧枕下径路听神经瘤手术。1904年，

(图1-5)，成功案例不多，而因此造成的严重脑干

Fraenkel详细描述了枕下径路的步骤。1905年

损伤却不鲜见

Krause顺利完成1例二期枕下径路听神经瘤摘

落后的麻醉监护技术严重威胁手术安全性。

除，并在以后数年间完成多例手术，从而将单侧

19世纪末全身麻醉技术尚处于起步阶段，有术中

枕下径路推广至全世界。Krause是一位具有开

麻醉时氧化亚氨(N,O,俗称笑气)漏出将手术医师

创精神的神经外科医师，他不仅是单侧枕下径路

一并麻醉的报道，患者术中疼痛苏醒的报道也很

的创始人之一，还是功能性脑神经根手术的创始

多。当时生命体征监护尚未系统开展，无法早期

者。早在1898年，他就为1例严重耳鸣患者做

实时发现患者血压、呼吸变化，使听神经瘤手术成

了第Ⅷ脑神经切断术，并在术中电刺激鉴别面神经，从而保留了面神经功能。在Krause的大力推广下，单侧枕下径路成为听神经瘤手术经典径路，历经百年，单侧枕下径路虽然经过许多改良但其基本手术步骤与100年前并无根本变化，目前仍是临床上最常用的手术径路，作为后颅窝和桥小脑角的经典手术径路，现在常被称为乙状窦后径路

当时单侧枕下径路听神经瘤手术的高死亡率促使手术医师开展其他手术径路的探索。1904年，

Panse第一次描述了迷路径路，他认为此径路可降

图1-5通过手指抠出听神经瘤

低死亡率，但会造成面神经不可避免的牺牲和肿

第一章听神经瘤诊断和治疗的发展历程005

瘤的不全切除。而且由于术后脑脊液耳鼻漏几乎

不少手术医师设想联合径路的可能性，但在

不可避免，该手术径路在当时被认为是“显而易见

20世纪早期已经证明，单侧枕下径路联合岩骨径

不可行”。

路的效果并不比单纯枕下径路更佳。

第二节听神经瘤外科的Cushing时代(1900一1917年)

人们把Cushing工作的年代称为Cushing时代

一、Cushing的成长及其创立的新时代

(1900-1917).

Harvey Williams Cushing(图l6)毫无疑问是

1869年，Cushing生于美国俄亥俄州

听神经瘤手术史上里程碑式的人物。他第一个开

Western Reserve的一个医学世家，从Cushing的

展了垂体手术，并将一系列内分泌疾病与垂体肿

曾祖父算起，Cushing已是他家族的第四代医师

瘤联系起来，他还是一个多才多艺的、百科全书式

后来Cushing.进入哈佛大学医学院学习。在麻

的人物，他曾因《William Olser爵士传记》获得普

省总医院实习期间，Cushing迅速显示了成为一

利策奖，若干年后Fulton也因为《Cushing传记》获

名优秀医师的潜质和远见。他对麻醉非常感兴

得该奖项。Cushing另一个足以名垂青史的重大

趣，在实习期间发明了麻醉监护单，首次对麻醉

贡献，是他于1917年出版的Tumors of the Nervus

过程中的呼吸和脉搏进行持续监护，显著降低了

Acusticus and the Syndrome of the Cerebellopontine

麻醉风险，同时他还是最先研究术中止痛技术的

Angle,这是第一部系统论述听神经瘤的巨著。由

医师。Cushing强调麻醉对手术的重要性，即使

于Cushing对听神经瘤诊断治疗各方面的贡献，

以后致力于神经外科的工作，仍然保持着对麻醉的兴趣，他第一个将术中血压监护技术引入美国，这项技术使外科手术尤其是听神经瘤手术死亡率明显降低。Cushing自述好奇心是使他成为一名伟大医师的关键。1896年德国生理学家Roentgen发现X线后数月，Cushing就提出这项技术将在医学领域带来革命性的变革，并预言医学影像学将成为一个崭新的医学分支。当时他还是一名实习生，人微言轻，他自己出资为

麻省总医院装配了世界上第一台医用X线摄片

机。从这里可以看出Cushing对于新技术有着异常敏锐的洞察力，百年来医学影像学的进展不断证明着他的远见。Cushing毕业后选择进入约翰·霍普金斯医院开始住院医师生涯，完成外科基本手术的训练，在他的老师Halsted的培训

图1-6 Cushing肖像

和鼓励下，Cushing决定选择神经外科脑肿瘤作

006听神经瘤

为专业。结束住院医师工作后，Cushing为自己

炎或呼吸衰竭。1902年，医学界虽已能从患者的

设计了一个为期14个月的欧洲游学。当时欧洲

特殊症状诊断脑肿瘤，并能够区分幕上或幕下肿

的医疗水平远高于美国，美国青年医师去欧洲游

瘤。但尚无法确认后颅窝肿瘤为小脑内或小脑外

学是一项传统，该传统迅速提高了美国的医疗水

肿瘤，同时确诊肿瘤侧别也是个难题，所以通常采

平。Cushing首先来到英国，当时Victor Horsley

用双侧枕下径路手术。当年，Henneberg和Koch

是世界上最著名的神经外科医师，他的听神经瘤

引入了“桥小脑角肿瘤”这一专业术语，强调肿瘤

手术死亡率为30%~50%，绝大多数死亡原因

所在解剖区域比组织起源更为重要。而在20世

是术后感染。Cushing对Horsley粗暴的手术操

纪早期，根治性乳突手术已相当完善，许多医师

作深感失望，他从Horsley处认识到神经外科技

投身耳外科，他们也能处理从乳突弥散至中后颅

术需要革新。

窝的脓肿以及乙状窦血栓。曾有耳外科医师通过

1902一1917年，Cushing共观察784例脑肿瘤

Krause径路（即单侧枕下径路）切除听神经瘤，但

患者，其中30例为听神经瘤，这些病例成为他在

死亡率奇高。1904年，与Cushing同时代的Panse

之后著作中的基本病例和基本经验。Cushing于

提出了更为直接的径路，即迷路径路。但在当时

1906年开始他最早的2例听神经瘤手术，相隔3个

条件下，此径路使用少，且患者往往在术中死于

月。2例手术均采用乙醚面罩弥散麻醉，而第1例

颞骨周围静脉窦出血或术后无法控制的脑脊液漏

手术使他发现手术中患者在俯卧位时的问题，从

(当时使用碘仿纱条填塞)。1911年，荷兰乌德勒

而发明了一款支架，用以在手术台之外更好地支

支的Qux用迷路径路切除了1例小型听神经瘤，

撑患者的肩部和头部。2例患者中1例死亡，1例存

患者死于术后6个月，解剖发现肿瘤仅为部分切

活。在当时，欧洲顶尖医师的听神经瘤死亡率达到

除。直到1915年，Zange和Schmiegelow较多地

70%~90%。如此高的死亡率给Cushing带来疑

使用迷路径路，才使之略有推广，但总数仍很少

问，为什么不放弃手术而让患者在肿瘤自然病程

之后迷路径路常和乙状窦后径路或枕下径路联

中自然死亡？为什么要冒80%死亡率的风险为患

合使用，患者主要死于术后脑脊液漏引起的颅内

者手术？针对这些问题，他在第3例手术中找到了

感染

答案。他这样评论：“针对本例患者渐进发展的症状，手术结果令人满意，患者获得了3年半相对舒

二、Cushing.对听神经瘤外科的贡献

适的生活，如果诊断和手术能够更早些，术后结果

Cushing时代的神经外科医师考虑的是如何

也将更好。”

改良听神经瘤的诊断方法和改善手术技术，而

20世纪初，听神经瘤患者在诊断时已处于病

Cushing对听神经瘤外科的杰出贡献主要在于通过

程晚期，症状明显，包括头痛、失明、呕吐、眩晕和

术中降低颅压、减少出血、监测生命体征以及预防

共济失调等。而他们中间仅有一小部分人被诊

术后感染显著降低死亡率

断为后颅窝肿瘤。在当时，Wasserman补体结合

手术出血是导致当时死亡率居高不下的主

试验尚未被发明，大多数无法解释的病症均被认

要原因。Cushing采用一系列技术减少术中出

为是梅毒症状。这些无法手术治疗的患者，通常

血。第一，他使用双侧枕下径路分期切除肿瘤，

采用阿片制剂（如阿片酊）做保守治疗（美国第一

以避免一期用手指抠出肿瘤时所造成的致命性

部规范麻醉药物法规直到1914年才制定)。这些

基底动脉出血和由此造成的脑神经损伤。因此，

药物可能进一步抑制患者呼吸，加速患者死于肺

早期听神经瘤往往是经二期或三期手术切除

···试读结束···