《神经内科诊疗方法新进展》张秀玲主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经内科诊疗方法新进展》

【作　者】张秀玲主编

【页 数】 429

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2017.04

【ISBN号】7-5578-2093-0

【价 格】80.00

【分 类】神经系统疾病-诊疗

【参考文献】 张秀玲主编. 神经内科诊疗方法新进展. 长春：吉林科学技术出版社, 2017.04.

图书目录：

《神经内科诊疗方法新进展》内容提要：

本书详细介绍了一些新进展的神经内科的诊疗方法，包括了心内科、血液内科、呼吸内科、内分泌科、免疫内科、变态反应科、消化内科、神经内科等。

《神经内科诊疗方法新进展》内容试读

第一章绪论

神经内科学是专门研究人类神经系统疾病与骨骼肌疾病的一门临床医学学科。作为临床医学，它主要以求诊患者为对象，探讨疾病的诊断、治疗和预防问题。Medical neurology由内科学派生。它与神经外科的不同仅在于治疗方式上，即后者主要为手术治疗。它与精神科共同研究和治疗器质性脑病所致的精神障碍与痴呆病。Medical neurolog罗坚实地建立在神经科学的理论基础上，作为神经科学的一部分，它的发展与神经生物学、神经解剖学、神经生理学、神经化学、神经病理学、神经药理学、神经免疫学、神经外科学、神经放射学、神经眼科学神经耳科学、神经心理学、神经肿瘤学等神经科学其他组成学科的发展起着互相推动、互相渗透的作用。

神经系统疾病指脑、脊髓、周围神经和骨骼肌的疾病。在多数情况下，这些疾病都有相应的组织病理学改变。少数疾病，如特发性癫痫、偏头痛、三叉神经痛，虽无组织病理改变，但从其恒定的临床综合征及病理生理变化，可以推断它们的存在。目前临床可以诊断的神经系统疾病至少有几百种。按病变的性质，神经系统疾病可分为遗传性疾病、感染性疾病、血管性疾病、营养缺乏病、肿瘤、外伤、中毒、代谢障碍和先天发育异常等类型。但有不少神经系统疾病原因不明。习惯上将一些原因不明的神经系统慢性进行性疾病，如运动神经元病、老年痴呆症、脊髓空洞症等，归类到变性疾病这一含义不清的范围内。

神经系统疾病的症状，按其发生机制可分为缺损症状、释放症状、刺激症状和休克症状：

1.缺损症状：神经系统受到破坏性损害后，丧失了正常功能，其所产生的症状往往是瘫痪、痛觉消失、视力或听力丧失等。这类症状多指示神经结构的完全性损害。

2.释放症状：当高级中枢神经系统受到损害后，从而解除了它对低级中枢神经系统的抑制作用，例如锥体束损害后瘫痪肢的肌张力增高与腱反射亢进。

3.刺激症状：神经系统的局部病灶引起神经组织的不全性损害，或对病灶附近区域的影响，促使神经系统有关感觉或运动等结构受到刺激或尚未达到完全损害的程度所带来的症状。如脑缺氧引起的惊厥，脊神经后根早期受压所致的根性疼痛等皆为刺激症状。

4.休克症状：中枢神经系统遭受急性损害时，往往出现广泛的一时性神经功能抑制状态，亦即暂时性功能障碍，从而失去了原来的生理作用，即产生休克症状。如壳核一内囊出血后初期的弛缓性偏瘫就是大脑休克现象；又如急性脊髓炎或急性横贯性脊髓损伤后，暂时或永久丧失的反射活动，进入无反应状态，表现弛缓性截瘫称为脊髓休克等，均属休克症状。后者主要是由于丧失了中枢神经系统高级部分经常对脊髓发放的冲动。一般休克症状过后即逐渐出现受损组织的缺损症状及释放症状，如痉挛性瘫痪、腱反射亢进，并出现病理反射。

神经系统病变，按部位可分为肌肉、肌神经接点、周围神经、神经根、脊髓、脑干、丘脑、小脑、或大脑半球等类型：按部位的分布分为：

1.局限性病变：病变仅是侵及某一局限的部位。如正中神经、脊髓上胸段、小脑蚓部、额叶等。

2.系统性病变：病变仅侵及某一功能系统，如运动系统、前庭小脑系统等。系统性病变部位的确定常可指示在一定程度上特定性质的病变，如运动神经元病是运动系统上、下运动神

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神经内科诊疗方法新进展

经元的变性疾病，syringomyelia则着重损害浅感觉（痛、温度觉）系统等。

3.弥漫性病变：病变范围广泛，呈散在多发性损害，其所产生的临床症状表现多样化。弥漫性病变损害的部位多无规律，如多发性硬化、脑脊髓蛛网膜炎等」

神经系统病变的部位主要依靠神经系统的症状和体征来确定。神经系统的解剖部位和生理功能密切相关。感觉系统、运动系统、反射系统、颅神经、大脑等特定结构或部位的病变都有其特定的一些临床表现，而这些临床表现通常也能够反过来说明存在相对应的神经系统结构或部位的病变。因此，掌握不同结构和部位神经病变的临床特点，对神经系统疾病的诊断十分重要。神经系统病变首先要区别是反映原发于神经系统的疾病、还是其他系统疾病的并发症。人体各个经系统病变百先要区别是反映原发于神经系统的疾病、还是其他系统疾病的并发症。人体各个系统和器官无不受神经系统的影响与支配，大多数疾病迟早都会出现神经系统的症状，正因如此，有时使得medical neurology变得复杂化。在日常医疗实践中，头痛、头晕、感觉缺失、无力、意识障碍等神经系统症状相当常见。头痛可能是高血压、青光眼鼻窦炎等疾病的主诉。头晕也可能是贫血、心脏病等疾病的首发症状。因此，在诊断神经系统疾病时，应强调全身整体观念。

神经系统疾病的诊断神经系统疾病的诊断依靠对神经系统疾病的认识，及对有关症状和体征的方法病理生理的了解。临床医师必须仔细了解病史和进行详尽体格检查与神经系统检查，并全面掌握病情的发展过程，然后再结合必要的辅助检查做出正确的临床诊断。神经系统疾病诊断的一个基本方法是，首先进行定位诊断或称解剖学诊断，然后再进行定性诊断。这是因为许多神经系统疾病只是选择性地损害神经系统某些特定的结构或部位，而神经系统其他结构或部位不受损害。因此，如果确定了神经系统疾病的病变部位，就可将诊断缩小在较小的范围内。病史往往对神经系统疾病的诊断起着最重要的作用。病史、体格检查（包括神经系统检查)和辅助检查对确定神经系统病变的部位均有帮助。电子计算机中轴x射线

断层扫描、磁共振成像(MR)等现代先进检查手段，已能很清晰地显示脑和脊髓的结构，从而

大大地改进了神经系统疾病的定位诊断(topical diagnosis)。但辅助检查无法取代病史和体格检查（包括神经系统检查）的作用。应该全面、综合和妥善地应用临床检查方法、避免滥用和盲目依赖辅助检查。一般情况下，应该将患者的所有症状与体征归结于用一个病来进行解释。但是，同一个患者偶尔可以存在2个并不相关的神经系统疾病。

神经系统疾病的治疗是临床医学中最有挑战性的领域之一。目前，在治疗和预防神经系统疾病方面已有一些引人注目的进步，如超早期溶栓疗法治疗急性脑梗死可以避免一些患者终身瘫痪甚至死亡；采用遗传工程方法进行多巴胺基因转移和脑内移植，已被证明是一种治疗帕金森病的有效措施，将有可能从根本上治疗帕金森病。然而，在防治神经系统疾病方面尚有许多问题有待解决，至今仍有许多神经系统疾病无法治疗。从治疗的角度看，神经系统疾病可区分为3类：

1.可治愈或根治的疾病，如大多数炎症性疾病、营养缺乏病、良性肿瘤等。

2.不能根治但症状或病情能够完全得到控制或缓解的疾病，如三叉神经痛、癫痫，重症肌无力和周期性瘫痪等。

3.尚无有效治疗的疾病，如老年痴呆症、运动神经元病、遗传性共济失调、朊蛋白病、艾滋病所致神经系统损害、晚期恶性肿瘤等。

医务工作者的一个重要职责就是要区别出可治愈性和不可治愈性神经系统疾病，且千万

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第一章绪论

不可耽误可治愈性疾病的治疗时机。在临床医疗实践中，很多都是以保护脑功能为目的的有时甚至不得不因此而暂时牺牲其他脏器。因为脑组织如受损害，生命也就失去意义，而且脑组织还不能承受代谢“亏空”，如果不能通过有效循环源源不断地提供大量氧和葡萄糖，以满足代谢需要，脑组织就很容易造成不可修复的损害。因此，在紧急情况出现时，不论相继采取什么措施，首先要保护脑。

神经系统疾病患者也许比其他疾病患者更需要这样的临床医生：他不只是看到某一症状或疾病，更要透过这些，看到具体的患者：得病的是什么人？为什么会得这样的病？许多神经系统疾病患者就诊，并不是因为存在器质性疾病，而是出于一种恐惧心理：怕瘫痪、怕失去记忆和理智、怕孤独、怕疼痛、怕死。因此，Medical neurology医务工作者特别要注意心理因素对患者的影响，尤其是对那些尚缺乏特效治疗的患者，通常更需要医生的帮助而非药物或手术，医生在诊疗过程中的每一步都应注意给患者自信和希望。

急性自限性疾病，如多数急性炎症性神经炎，多在发病后几天就可预测其可能的后果。些预后中等的疾病，如多发性硬化，能否完全恢复尚不肯定，还有复发和慢性致残的危险。严重的疾病，如重型脑卒中，可能永远也不能恢复生活自理，常需要医生评估患者生活的所有方面，并指导家属来调整其未来的社会和经济计划。医生如何解决这类复杂的问题和尽早确定正确的预后，取决于其作为医生的实际能力。

除临床工作外，Medical neurology医务工作者有责任应用神经科学的方法来开展神经系统疾病的研究。研究人类神经系统疾病为医务工作者提供了一个了解人脑的极好机会，例如，正确地观察和描述各种脑血管病损害，已是诸如了解语言、言语、知觉和思维等脑功能的

一个主要来源，许多这种观察曾促进和提出了科学的一些新方向。近年来，人类对神经系统疾病的病因和发病机制的认识已有了很大的进步，如已明确100多种神经系统遗传病与染色体上的特定位点有关，并描述了其中的50多种异常基因产物：随着人类基因组序列图的完成及进入后基因组时代，可以预见人们对神经系统遗传病本质的认识将会更加迅速。目前，神经科学的发展正处在一个关键的时期，人类已有可能对脑和神经系统疾病的认识产生突破。20世纪的最后10年已被作为“脑的十年”载入史册，21世纪作为“神经科学的世纪”必将掀开更加光辉灿烂的一页。

(张秀玲)】

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第二章

神经内科常见症状与体征

第一节意识障碍

【概念】

意识是中枢神经系统对内外环境中的刺激所做出的有意义的应答能力。它通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。使人体能正确而清晰地认识自我和周围环境。对各种刺激能做出迅速、正确的反应。当这种应答能力减退或消失时就导致不同程度的意识障碍

完整的意识由两个方面组成，即意识的内容和觉醒系统。意识的内容是大脑对来自自身和周围环境的多重感觉输人的高水平的整合，是高级的皮质活动，包括定向力、感知觉、注意、记忆、思维、情感、行为等，使人体和外界环境保持完整的联系。意识的觉醒系统是各种传人神经冲动激活大脑皮质，使其维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，临床上常说的昏迷、昏睡、嗜睡、警觉即视为不同的觉醒状态。

意识的改变从概念上分为两类，一类累及觉醒，即意识的“开关”，出现一系列从觉醒到昏迷的连续行为状态。临床上区别为清醒、嗜睡、昏睡及昏迷，这些状态是动态的，可随时间改变而改变，前后两者之间无截然的界限，其中昏睡和昏迷是严重的意识障碍：另一类累及意识的内容，即大脑的高级功能，涉及认知与情感，此类意识改变涉及谵妄、精神错乱、酩酊状态、痴呆和癔症等」

【病因】

昏迷是最严重的意识障碍，并不都是原发于中枢神经系统的损害，也多见于其他各科疾病中。了解昏迷可能的病因对于临床医生工作中配合抢救、处理昏迷患者具有指导意义。

【诊断】

对意识障碍患者的评价首先要明确意识障碍的特点（如急性意识错乱状态、昏迷、痴呆、遗忘综合征等)，其次就是明确病因。现将诊断步骤概括如下：

(一)病史采集

尤其对昏迷患者的病因判断极为重要，应尽可能地向患者的朋友、家属、目击者、救护人员询问患者发病当时的情况，既往病史以及患者的社会背景、生活环境。

1.现病史注意了解患者昏迷起病的缓急。急性起病，昏迷为首发症状，历时持久常为脑卒中、脑创伤、急性药物中毒、急性脑缺氧等。急性昏迷、历时短暂，提示痫性发作、脑震荡、高血压脑病、阿-斯综合征等。慢性昏迷或在某些疾病基础上逐渐发展变化而来，提示脑膜脑炎、脑肿瘤、慢性硬膜下血肿、感染中毒性脑病、慢性代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病)等。

注意了解昏迷前出现的症状：昏迷前有突然剧烈头痛的，可能为蛛网膜下隙出血。昏迷前有突然眩晕、恶心、呕吐的，可能为脑干或小脑卒中。昏迷前伴有偏瘫的，可能为脑卒中、脑脓肿、脑肿瘤或某些病毒性脑炎、脱髓鞘脑病等。昏迷前伴有发热的，可能为脑膜脑炎、某些感染中毒性脑病、中暑、甲状腺危象、癌肿恶病质等。昏迷前伴有抽搐，可能为脑卒中、脑动静脉畸形、脑肿瘤、中枢神经系统感染、高血压性脑病、癫痫、妊娠子痫、脑缺氧、尿毒症、药物或

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第二章神经内科常见症状与体征

乙醇戒断。昏迷前伴有精神症状，可能为肝性脑病、尿毒症、肺性脑病、血电解质紊乱、某些内分泌性脑病（肾上腺危象和甲状腺功能减退）或Wernicke脑病、脑炎、药物戒断。昏迷前伴有黑便的常见于上消化道出血，肝硬化患者常可诱发肝性脑病。昏迷前有恶心呕吐的，应考虑有无中毒的可能。

2.既往史更能提供意识障碍的病因线索。应尽可能地向家属，有时是通过既往的经治医生来询问。

(1)心血管系统：卒中、高血压、血管炎或心脏病或许能提示意识错乱状态和多发梗死性痴呆的血管性原因。

(2)糖尿病史：糖尿病患者认知紊乱常由高渗性酮症状态或胰岛素诱发低血糖所致。

(3)癫痫发作：癫痫病史对持续痛性发作、发作后意识模糊状态或意识障碍伴有脑外伤患者可能提供病因诊断。

(4)脑外伤史：近期脑外伤常致颅内出血，时间久些的脑外伤可产生遗忘综合征或慢性硬膜下血肿伴痴呆。

(5)乙醇史：对乙醇依赖的患者更易出现急性意识错乱状态，原因有乙醇中毒、戒断、醉酒后、醉酒后脑外伤、肝性脑病及Wernicke脑病。酗酒患者慢性记忆障碍可能为Korsa-koff综合征。

(6)药物史：急性意识错乱状态也常常由药物所致。如胰岛素、镇静催眠剂、鸦片、抗抑郁药、抗精神病药、致幻觉剂，或镇静药物的戒断。老年人对某些药物认知损害的不良反应更为敏感。而年轻人往往有很好的耐受性。

(7)精神疾病史：有精神障碍病史的患者出现的意识障碍常常是由于治疗精神病药物过量。如苯二氯类药、抗抑郁药、抗精神病药。

(8)其他：对于性乱者、静脉注射药物者、输人被感染的血液及凝血因子血制品者及上述

这些人的性伴侣、感染母亲的婴儿都有感染ADS的危险。

发病时的周围环境和现场特点也应在病史中问及：①冬季，如北方冬天屋内生活取暖易

导致C0中毒。②晨起发现昏迷的患者，应想到心脑血管病、C0中毒、服毒、低血糖昏迷。③

注意可能发生头部外伤的病史和现场。④注意患者周围的药瓶、未服完的药片、应收集呕吐物并准备化验。⑤周围温度环境，如高温作业、中暑等。

(二)一般体格检查

目的在于寻找昏迷的可能病因。

1.生命体征。注意血压、脉搏、体温和呼吸变化。

2.皮肤及黏膜。

3.头部及颈部。

4.口部及口味异常。

5.胸、腹、心脏及肢体。(三)神经系统检查

仔细查体，搜寻定位体征，以确定病变的部位。(四)观察患者

观察患者是否处于一种自然、合适的体位，如果和自然的睡眠一样，意识障碍的程度可能不深。哈欠、喷嚏也有助于判断意识障碍的深浅。张口及下颌脱落常提示患者的意识障碍可

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神经内科诊疗方法新进展

能较重。

意识状态有以下几种情况：

1.意识模糊是一种常见的轻度意识障碍。有觉醒和内容两方面的变化，表现为淡漠、嗜睡、注意力不集中，思维欠清晰，伴有定向障碍。常见的病因为中毒、代谢紊乱，也有部分患者可以表现大脑皮质局灶损害的特征，尤其当右侧额叶损害较重时。

2.谵妄是一种最常见的精神错乱状态，表现为意识内容清晰度降低。特点为急性起病，病程波动的注意力异常，睡眠觉醒周期紊乱，语无伦次、情绪不稳，常有错觉和幻觉。临床上，谵妄必须与痴呆、感觉性失语及精神病相鉴别。

3.嗜睡觉醒的减退，是意识障碍的早期表现。对言语刺激有反应，能被唤醒，醒后能勉强配合检查，简单地回答问题，刺激停止后又人睡。

4.昏睡较重的痛觉或大声的语言刺激方可唤醒，并能做简短、含糊而不完全的答话，当刺激停止时，患者立即又进人昏睡。

5.浅昏迷仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。各种反射存在，生命体征无明显改变。

6.深昏迷自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界刺激均无任何反应，各种反射均消失，病理征继续存在或消失，生命体征常有改变。

【鉴别诊断】

(一)判断是否为昏迷

通过病史询问和体格检查，判断患者是否有昏迷。一般不会很困难，但一些精神病理状态和闭锁综合征，也可对刺激无反应，貌似昏迷，需加以鉴别。

1.醒状昏迷患者表现为双目睁开，眼脸开闭自如，眼球可以无目的的活动，似乎意识清醒，但其知觉、思维、语言、记忆、情感、意识等活动均完全丧失。呼之不应，而觉醒一睡眠周期保存。临床上包括：①去皮质综合征。多见于缺氧性脑病和脑外伤等，在疾病的恢复过程中皮质下中枢及脑干因受损较轻而先恢复，皮质广泛损害重仍处于抑制状态。②无动性缄默症。病变位于脑干上部和丘脑的网状激活系统，大脑半球及其传出通路则无病变。

2.持久植物状态是指大脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍，多见于脑外伤患者，经去大脑皮质状态而得以长期生存。

3.假性昏迷意识并非真正消失，但不能表达和反应的一种精神状态，维持正常意识的神经结构并无受损，心理活动和觉醒状态保存。临床上貌似昏迷。

4.心因性不反应状态见于癔症和强烈的精神创伤之后，患者看似无反应，生理上觉醒状态保存，神经系统和其他检查正常。在检查者试图令患者睁开双眼时，会有主动的抵抗，脑电图检查正常。

5.木僵状态常见于精神分裂症，患者不言、不动、不食，甚至对强烈的刺激亦无反应。常伴有蜡样弯曲、违拗症等，并伴有发绀、流涎、体温过低、尿潴留等自主神经功能紊乱，缓解后患者可清晰回忆起发病时的情况。

6.意志缺乏症是一种严重的淡漠，行为上表现不讲话，无自主运动，严重的病例类似无动性缄默症，但患者能保持警觉并意识到自己的环境。

7.癫痫伴发的精神障碍可出现在癫痫发作前、发作时和发作后，也可以单独发生，表现有精神错乱、意识模糊、定向障碍、反应迟钝、幻觉等。

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···试读结束···