《神经重症管理工作手册》江文主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经重症管理工作手册》

【作　者】江文主编

【页 数】 371

【出版社】 西安：陕西科学技术出版社 , 2019.11

【ISBN号】978-7-5369-7689-4

【分 类】神经系统疾病-险症-诊疗-手册

【参考文献】 江文主编. 神经重症管理工作手册. 西安：陕西科学技术出版社, 2019.11.

图书目录：

《神经重症管理工作手册》内容提要：

神经重症医学是神经病学一个新兴的亚专业，致力于神经系统重症疾病的监护、诊断与治疗。本工作手册为空军军医大学西京医院神经内科江文主任领衔编撰。江文主任从医近30年，专注神经重症领域临床基础研究十余年，并培养了大批专科人才。创新性建立神经重症患者INCNS管理流程，以“感染（Infection）、营养（Nutrition）、意识（Consciousness）、神经功能缺损（Neurologicaldysfunction）、系统（System）”作为区块划分，应用于临床取得良好临床效果。编者为总结临床经验、推动专科规范化教育、帮助专科医师进行凌晨工作、促进神经重症患者的临床获益，特将该管理流程编写成册，全书分为九个章节，共21万余字。关注医学前沿动态，同时涉及神经科及重症医学临床知识，希望为神经科、重症医学科临床医师们提供帮助。

《神经重症管理工作手册》内容试读

第一章概述(Overview)

第一章概述(Overview)

第一节NCU发展历程

神经重症医学致力于神经系统重症疾病的监护、诊断与治疗，并以提高护理细节为重要目标，最大限度地提高病人存活率和功能预后，目前已成为神经病学

一个新兴的亚专业，发展迅速并逐渐走向成熟。

任何一段历史都不是由几个人书写的，它需要先驱们和他们的后继者共同缔造。

20世纪40年代，呼吸机的出现使得神经科医师可以应用机械通气管理少数需辅助呼吸的神经重症患者，并开始进行气管插管及气管切开术等有创操作。20世纪50年代初期，美国的部分医院首先出现了针对复杂危重患者设立的特殊治疗病房，并要求具有受过专业化培训的护士对病人进行一对一护理。同时期，因呼吸机更广泛的应用，使因脊髓灰质炎所致呼吸衰竭及延髓性麻痹患者急性期死亡率从80%下降至50%。这促进了对神经重症病房及高级护理的需求，并使之作为一种医疗模式保留下来。

1958年，为管理脑部术后及重症脑损伤等患者，神经外科监护室在美国梅奥诊所应运而生，经过综合治疗监护的患者术后并发症降低，生存率显著提高。直至1985年，美国神经外科董事会认证并批准建立神经外科监护室。

在神经重症患者的管理中，对神经系统专业知识需求极高，使得神经内外科间协作配合尤为重要。70年代末80年代初，美国开始建立有神经重症专科医生直接参与的脑科综合监护病房。自此，神经重症医学作为独立亚专业逐渐成长。同时，在神经外科与麻醉科的辅助支持下，以神经内科医师为主导的神经内科监护病房逐渐形成，使得包括昏迷在内的多种神经内科重症疾病的诊疗研究有了

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神经重症管理工作手册一NCNS临床实践

长足进展。

1983年神经危重症学第一本教科书由哈佛医学院出版发行。2002年美国神经重症学会成立，并创办了学会刊物《Neurocritical Care》,神经重症专业获得了与神经内外科的其他众多领域同等的地位。

美国的神经重症医师需通过美国神经科学院的行政机构一联合神经学专

门委员会(UCNS)的认证考试，方能执业。考核前需经过为期两年的专科培训，

执业者除具备完善的神经科训练和重症医学训练外，还需要拥有NCU紧急医疗

处理的知识和技能，以应对神经重症患者的医疗问题并给予恰当的决策。目前，

美国近百所医学院校建立了独立的10~20床位的NCU,多数中心具备培养神经

重症临床研究员(clinical fellow)的能力和资质。

2000年前后，德国和日本等国开始注重独立NCU的建立，神经重症监护逐

渐发展为相对成熟的亚专业。

神经重症在中国，起步相对较晚。1986年解放军总医院建立我国首个神经外科重症监护室，此后的10余年间，神经重症医学主要依托于神经外科发展。

1999年，我科成立了西北地区首个NCU,开始在神经重症领域积累经验。2014

年中华医学会神经病学分会神经重症协作组成立。自此，基于神经内科医师主

导的NCU开始有了规模化的长足发展。但迄今为止，无论是神经重症专业培训

还是资质考核，都不甚成熟和完备。未来之路还很长，我们将秉承医道，以大悲侧隐之心，行至精至微之事，普救含灵之苦。

第二节NCU的评估与管理

在NCU临床工作中常常需要使用各类量表对患者进行评估，以便实现语言

统一、功能标准化和缺失量化。这些量表对疾病严重程度分层、预后判断和病人管理的质量评价具有积极作用，也可为临床试验的数据分析提供切实可靠的资

料。表1-2-1中列举了NCU日常使用的一些评分量表。

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第一章概述(Overview)

表1-2-1NCU常用量表举例

应用领域

量表

格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)

意识障碍

全面无反应性评分(Full Outline of Unresponsiveness Scale,FOUR)昏迷恢复量表-修订版(Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)

急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health

健康状况综合评估

EvaluationⅡ，APACHEⅡ)

美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke

神经功能损伤

scale,NIHSS)）

蛛网膜下腔出血

Hunt-Hess分级

营养风险筛查2002(nutrition risk screening,NRS2002)

营养

危重患者营养风险评分(Nutrition Risk in the Critically Ill,NU

TRIC)

疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)

疼痛

重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,

CPOT)

Richmond躁s动-镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,

镇静

RASS)

Ramsay镇静-躁动评分(Sedation Agitation Scale,SAS)

格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS),改良Rankin评

预后

分(mRS),Barthel指数

此外，重症病人监护也是NCU的复杂而艰巨的内容之一，除了严密观察心

脏、呼吸等生命体征外，还需测量中心静脉压、血流动力学、血气分析等循环参数以及各种体液生化指标，以确保生命支持措施的安全实施。作为神经专科，脑及

神经功能的监测技术也日益成熟，成为CU的特色项目，包括颅内压与脑灌注

压监测、视频脑电图、诱发电位、经颅多普勒超声，神经生化标志物等。近年来，

一些新的技术手段应运而生，如脑组织血氧监测（近红外光谱仪）、热弥散血流监

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神经重症管理工作手册一NCNS临床实践

测等。积极、精准的监测可以帮助医生判断病情、指导治疗以及评估预后。

2014年美国神经重症监护协会联合欧洲重症危重病医学会、美国危重症医学、拉美脑损伤联盟合作发表了关于神经重症监护的多模式监测专家共识，对临床评估、实验室及影像学检查、连续生理学指标监测进行了相关指导及推荐，以服务于诊断及治疗方案，为进一步改善患者预后及生存质量。

过去的10年期间，基于大量确实的循证医学依据，神经重症经历了许多监测和治疗手段的进展和革新，有效地改善了患者的预后，减少了不良结局的发生。比如，昏迷病人的脑功能多模式监测，急性缺血性脑卒中的静脉溶栓及动脉取栓治疗，脑出血的微创治疗及血压管理，心搏骤停后昏迷病人的低温治疗，脑电监护指导治疗难治性癫痫持续状态等。但人体是复杂而精密的，医学是极具实践性且尚不完善的，许多疾病在诊断、治疗方面仍存在大量争议，亟须临床从业者以严谨的态度、科学的方法、持续不懈的努力探索真相，寻找更新、更有效的办法。

在患者治疗及护理流程方面，我们推荐通过使用INCNS一感染(Infec-tion)、营养(Nutrition)、意识(Consciousness)、神经功能缺损(Neurological dysfunc-tion)、系统(System)一核查清单（表1-2-2）进行监督，确保治疗的规范与标准化，避免看似简单但非常重要的步骤被忽略及遗漏。必要时，建议联合专业化的营养师、呼吸治疗师、药剂师、康复治疗师及相关医疗服务人员，进行综合临床管理。

在对NCU患者长期系统化管理的过程中，本团队基于ICU广泛应用的

APACHEⅡ和SAPSⅡ评分，结合神经重症疾病专科特点，建立了一个评估NC

患者出院3个月功能预后的评分系统，即NCNS评分（表1-2-3）。该评分共

44分，包含I-感染(4分)、N-营养(2分)、C-意识(6分)、N-神经功能(15

分)、S-系统功能(17分)5部分。于2013年1月至2016年6月期间，共募集

941例患者对INCNS评分进行验证，结果表明，患者入NCU24h及72 h INCNS

评分≥9分提示出院3个月功能预后不良，其功能预后预测能力明显优于A

PACHE IⅡ和SAPSⅡ评分，而与入NCU24h评分相比，入NCU72h评分的预测能力更优。上述结果已在CNS Neuroscience&Therapeutics杂志刊发，其临床有效性和实用性有待进一步推广验证。

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第一章概述(Overview)

表1-2-2NCU住院患者每日INCNS核查清单

评估时间：

住院日：

床号：

医生：

姓名：

性别：

住院号：

身高：

体重：

年龄：

诊断：

T:

BP:

P:

R:

生命

血气分析：

体征

气道：口咽管口/气管插管口/气管切开口是否机械通气：部位

血常规WBC

N%

感染

培养结果

抗生素

PCT

hs-CRP

其他

NRS2002

目标热量

实际热量

蛋白摄入

营养

喂养途径：经口▣/EN口/PN口/EN+PN口

是否鼻肠管：

PA

Alb

胃肠道耐受性：

感知：

意识

觉醒：

意识状态：

瞳孔

角膜/睫毛反射

神经功肌力或痛刺激运动反应能缺损吞咽功能

语言功能

Wells评分：

血凝

DVT/PE

血栓

措施

出入量

目标

水电解质

离子

目标

各系统循环系统

血压目标

呼吸系统

消化系统

泌尿系统

内分泌系统

其他

备注：患者自入院起每天评估I次。DVT:deep vein thrombosis,PE:pulmonary embolism

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神经重症管理工作手册一NCNS临床实践

表1-2-3INCNS评分系统

变量

分值

0

2

3

白细胞

2.93.9.

≤2.8，

4-10

10.125.0

感染

(10°/L)

≥25.1

体温

≤35.9，

36~38.4

38.5~40

≥40.1

(腋下，℃)

营养

白蛋白(g/L)

≥35

2534.9

≤24.9

觉醒度

自发睁眼

呼唤睁眼

刺痛后睁眼

无反应

意识

正确回答问题

意向性回答问题

非反射性

感知力

或完成指令·

或完成指令·

运动”

无反应

瞳孔对光反射

双侧灵敏

单侧迟钝/消失双侧迟钝/消失

角膜反射

双侧灵敏

单侧迟钝/消失双侧迟钝/消失

语言反应

回答切题

回答不切题答非新问/不能言语

单侧/双侧

单侧/双侧

单侧肌力

双侧肌力

肌力4-5级

肌力2-3级

0-1级

0-1级

神经

运动反应*

痛刺激定位/

痛刺激屈曲

功能

遵嘱动作

躲避

伸展

不能活动

洼田饮水试验

洼田饮水试验

吞咽功能

I-Ⅱ级Ⅲ-V级/无法评估

未插管，呼吸未插管，呼吸频率呼吸频率高于呼吸频率等于

呼吸功能

频率12~24

≤11/≥25

呼吸机设置

呼吸机设置

频率

频率/无呼吸

年龄(years)

≤44

45~64

65-74

≥75

40~59,

心率

60-100

101~149

≤39，≥150

收缩压

90~140

7089,

(mmHg)

141~199

≤69，≥200

血糖

2.23.8,

3.911.1

系统

(mmol /L)

11.219.3

≤2.1，≥19.4

功能

血钠

120~129

130-150

(mmol /L)

151~159

≤119，≥160

血钾

2.53.4.

3.55.5

≤2.4，≥7.0

(mmol /L)

5.6≈6.9

血肌酐

44132

pmol /L)

≤43,133~171

≥172

总胆红素

≤34.1

34.2102.5

mol /L)

≥102.6

·检查者可询问患者的名字或者选择让患者执行移动眼球和/或手的指令。·”包括视觉追踪或.非偶然性行为，例如对家庭成员而非其他人员呈笑。*每位患者都要进行肌力强度测试或对疼痛刺激的运动反应

(杨方，马晨，江文)

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···试读结束···