《现代临床麻醉学》种朋贵主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《现代临床麻醉学》

【作　者】种朋贵主编

【页 数】 144

【出版社】 昆明：云南科技出版社 , 2020.01

【ISBN号】978-7-5587-2637-8

【分 类】麻醉学

【参考文献】 种朋贵主编. 现代临床麻醉学. 昆明：云南科技出版社, 2020.01.

图书目录：

《现代临床麻醉学》内容提要：

本书详细介绍了各种主要临床麻醉操作技术，涵盖了椎管内麻醉、新生儿和早产儿麻醉、胸部外科手术麻醉、神经外科手术麻醉、腹部外科手术麻醉、麻醉术前评估与准备、实施过程管理等内容。书中以现代临床麻醉技术应用为重心，理论结合临床实际，汇总了临床麻醉较先进的理论成果，较全面、系统地介绍了麻醉基础知识、麻醉基本操作、麻醉期间管理及各种手术或特殊病情的麻醉处理等内容。

《现代临床麻醉学》内容试读

第一章椎管内麻醉前准备及术前用药

麻醉前准备总的目标是提高患者的麻醉耐受力和安全性，保证麻醉及手术顺利进行，有利于患者术后迅速恢复。广义的麻醉前准备包括术前访视患者、体格检查、术前对患者的评估、患者知情同意并签署同意书、术前用药、麻醉方式与用药的选择和麻醉器材与药品的准备等。而狭义的麻醉前准备主要是指麻醉急救器材与药物的准备、监测设备的准备和麻碎实施（诱导）前即刻的检查与准备。不论何种麻醉方式，麻醉前准备的原则和内容相同，但不同的麻醉方法所需的器材、药物亦有不同，而且还要结合患者和手术的特殊性进行准备。

第一节麻醉前的一般准备

麻醉前的一般准备主要包括患者的准备，麻碎医师对麻醉计划的准备和麻醉相关器材、药物的准备三个方面

一、患者的准备

1.心理准备接受手术和麻醉的患者术前常常存在不同程度的顾虑、紧张、焦虑甚至恐惧等心理。由于心理波动和情绪过于紧张会导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力降低。在椎管内麻醉下，患者处于清醒或轻度镇静状态，医师、护士的语言、手术室环境和麻醉手术操作均可对患者产生不良刺激。为此，术前一天或数天，麻醉医师应访视患者，以关心、帮助的态度了解其思想顾虑，通过恰当的语言告知手术目的、麻醉方式、手术体位以及麻醉手术中可能出现的不适等情况。对患者提出的问题进行适当的解释和交流，并鼓励患者，使患者充分理解，消除其思想顾虑和恐惧心理，争取患者的信任和合作，使其勇敢面对疾病和接受手术麻醉。

2.全身情况的准备由于疾病的影响，部分患者术前可能存在营养不良、贫血、低蛋白、水、电解质或酸碱失衡。以上情况可导致患者的循环代偿能力下降，椎管内麻醉后低血压。凡有以上异常者，根据具体情况术前应给予适当治疗，尽可能作补充和纠正。

3.术前禁食择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉者外，其他不论采用何种麻醉方式，均需要常规排空胃，目的是防止术中或术后呕吐、反流，避免误吸、肺部感染或者室息等意外事件的发生。椎管内麻醉时由于迷走神经兴奋性相对增高和腹部手术时的牵拉反应，可能引起呕吐，尤其在辅助静脉镇静情况下，可抑制患者的各种反射，包括咽喉反射和咳嗽反射，使误吸的风险增加。此外，椎管内麻醉有时由于麻醉不全或失败或手术范围扩大需临时改为全身麻醉。因此，椎管内麻醉应与全身麻醉一样，应常规术前禁食。成人一般在麻醉前8小时，最好在12小时开始禁饮、禁食，以保证胃彻底排空；小儿麻醉前至少禁饮、禁食8小时：乳婴儿术前4小时可喂一次清饮料（葡萄糖水)。最近有学者提出对乳婴儿术前禁饮时间适当放宽，但从安全角度来看，还是控制严格为好。

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二、麻醉医师的准备

1.思想准备麻醉是一种高风险的职业，不论何种麻醉方式均潜在存在一定的危险。因此，麻醉者在术前访视和检查患者后必须对患者的重要器官功能、麻醉风险的大小、麻醉实施的难度和可能出现的问题做出充分的估计和思想准备。选择椎管内麻醉时，对患者心血管功能和脊柱解剖结构(特别是穿刺椎间隙)的评估特别重要。此外，还必须评估必要时行面罩通气和气管插管是否有困难。

2.麻醉计划麻醉前制订麻醉计划的目的是争取最好的麻醉效果和最大的安全系数。选择性手术时，麻醉者应在手术前一天作出麻醉计划。急诊手术时，亦要争取在实施麻醉前最短时间内作出基本的麻醉计划。选择椎管内麻醉时，麻醉计划主要包括：①穿刺点（椎间隙）的选择：②穿刺进路的选择：③局麻药的选择（种类、浓度、剂量等）：④穿刺困难时的替代穿刺间隙和进路：⑤椎管内麻醉失败时的替代麻醉方法：⑥循环和呼吸功能（氧合）的维护：⑦麻醉并发症的预防和处理：⑧术后镇痛等。

三、器材及药物的准备

椎管内麻醉时器械、用具及药物的准备不仅是椎管内麻醉专用的器材和药物，还应准备急救复苏所必须的器材和药物。

(1)麻醉机：在实施硬膜外麻醉穿刺前必须准备和详细检查麻醉机，能随时满足实时给患者人工辅助或机械通气的需要。

(2)辅助通气设备：准备与患者相匹配的面罩、咽喉镜、气管导管、喉罩、口鼻咽通气道、牙垫、胶布、听诊器、吸引设备等，尤其要检查喉镜并处于备用状态。

(3)监测仪器：必须准备实施最低标准监测项目的仪器：包括无创血压(NBP)、心电图示波

(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。特殊患者或重大手术需准备呼气末CO2分析仪(PrCO2)、体温监测等。

(4)椎管内麻醉专用器材：目前不论硬膜外麻醉或腰一硬联合麻醉均有专用的灭菌麻醉包（套

件)。硬膜外麻醉包应包括：硬膜外穿刺针(16G或18G)1枚；12号静脉注射针头1枚，供穿透皮

肤使用；20mL塑料注射器和5mL玻璃注射器各1付：毛细玻管1个，供观察硬膜外间隙负压使用：硬膜外导管1~2根及相应的接头；过滤器各1个：纱布数块、消毒盘1个附消毒刷3个。腰一硬联

合麻醉包除硬膜外阻滞使用的基本用具外，配有专用的25~27G腰麻针（一般为笔尖式腰麻针）及

相匹配的硬膜外穿刺针（一般为Touy针）、3mL注射器（脊麻注药用）。需仔细检查生产日期、适用类型、是否有破损。

(5)局麻药：硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞常用的局麻药为2%利多卡因、0.5%或0.75%布比卡因、1%或0.75%罗哌卡因等和稀释局麻药用的氯化钠注射液。麻醉前准备应认真检查生产日期和保存时间。

(6)急救复苏药物：椎管内麻醉和手术期间可能出现与麻醉相关或与患者相关或与手术相关的意外。因此，必须准备急救复苏药物，主要包括肾上腺素、麻黄碱、阿托品、多巴胺、苯肾上腺素等血管活性药物：镇静、抗惊厥药和容量治疗液体血浆代用品等。这些药物应放置在显眼和容易取用的地方。椎管内麻醉，尤其高平面阻滞和年老体弱患者易出现麻醉后低血压和（或）心动过缓。应特别准备好麻黄碱和阿托品。

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第一章椎管内麻醉前准备及术前用药

(7)辅助麻醉药物：椎管内麻醉时由于患者精神紧张、心理波动、手术牵拉反应、寒战和恶心、呕吐等情况需要使用辅助药预防或处理。常用的药物有咪达唑仑、哌替啶、芬太尼、氟哌利多、氯胺酮、曲马多（舒敏）、昂丹司琼等。

(8)其他：椎管内麻醉手术期间，由于多种因素，患者可能发生心搏骤停。因此，在手术室或麻醉科必须经常备有心脏除颤仪，并在每日工作前常规检查。

第二节术前用药

一、术前用药的原则

目前，术前用药的观念已发生很大改变，术前用药不仅是针对麻醉方法，而且要根据患者的病情、手术种类、用药目的等多种因素来选择用药的种类、用量、给药途径和时间。一般来说，以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛者加用麻醉性镇痛药，不仅可以缓解疾病的疼痛，还可以减少硬膜外麻醉穿刺疼痛。术前心动过缓患者、行上腹部或盆部手术者，除有使用阿托品的禁忌证外，均应选用阿托品。一般情况差、年老体弱者，恶病质及甲状腺功能低下者，对催眠镇静药及镇痛药都较敏感，用药量应减少：而年轻体壮或甲亢患者，用药量应酌增。麻醉前用药一般在麻醉前30~60分钟肌内注射。精神紧张者可于手术前晚口服催眼药或地西泮镇静药，以消除患者的紧张情绪。

二、麻醉性镇痛药

麻醉性镇痛药亦称阿片类药，适用于术前诊断明确而存在疼痛的患者，如复合创伤或心脏病、心脏手术，术前需完善镇静、镇痛的患者。术前最常用的阿片类药物为吗啡和哌替啶。芬太尼因其效能不及前者和作用时间较短，不是最佳选择。不管选择何种阿片类药物，应控制剂量，因过量可出现呼吸抑制。老年或体弱患者应减量。

1.吗啡成人剂量为5~10mg,肌内注射。

2.哌替啶成人剂量为25~50mg,1~1.5mg/kg,肌注或静脉注射。

三、镇静及抗焦虑药

临床常用的镇静药有巴比妥类及苯二氮卓类药物。(一)苯巴比妥是常用的术前用药

苯巴比妥为长效的巴比妥，具有中枢抑制作用，特别抑制运动区皮质，消除半衰期平均达90小时，75%经肝脏代谢，代谢产物及25%的原型经尿排出。术前用药：1~1.5mg/g肌内注射：或

0.1~0.2g术前30分钟肌内注射。

(二)苯二氮卓类

包括地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮。

1,地西袢具有镇静、抗焦虑、催眠、肌松和抗惊厥作用，临床剂量对呼吸、循环影响轻微，消除半衰期为20~40小时，经肝脏代谢且由尿液排出，该药可通过胎盘屏障。麻醉前晚睡前用药

2.5~5mg,术前用药5~10mg,口服，除镇静作用外，还可以预防局麻药中毒。

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2.咪达唑仑为苯二氮卓类衍生物，有镇静、抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌肉松弛和遗忘作用。常规剂量对呼吸和循环轻度抑制。单次静脉注射，分布半衰期为(0.31±0.21)小时，消除半衰期为(2.4士0.8)小时，通过肝脏代谢，代谢产物由尿排出。麻醉前用药：10~15mg,术前晚睡前口服；或5~10mg,术前30分钟肌内注射；儿童0.3~0.4mg/kg,术前40分钟口服：老年人57.5mg口服。

3.劳拉西泮又称氯羟安定，具有较强的镇静、抗焦虑、催眠作用，其抗焦虑作用效力为地西泮的5倍，有很强的顺行性遗忘作用，静注5g产生的遗忘作用可持续24小时。临床剂量对呼吸无抑制。消除半衰期为10~16小时，经肝脏代谢，大部分由尿排出。术前用药：15g,睡前45~60分钟才出现最大效应，有效药浓度可维持24~48小时。

四、抗胆碱药

1,阿托品抑制腺体分泌，抑制心血管迷走神经反射，减低胃肠道张力和防止支气管痉挛。术前用药：成人0.5mg,肌注；小儿0.01~0.02mg/kg,肌注。甲亢、预激综合征、二尖瓣狭窄有心房扑动、心房颤动者及高热患者最好不用：青光眼及眼压升高者禁用。

2.东莨菪碱具有良好的镇静作用，抑制腺体分泌，对心率作用较阿托品轻。术前用药：成人

0.3mg,肌注：小儿0.01mg/kg,肌注。老年人慎用。

3.盐酸戊乙奎醚（长托宁）对M胆碱受体具有选择性作用，主要作用于M1、M亚型受体，

面对M受体无明显作用，与阿托品比较，其毒副作用少、轻，且抗胆碱作用强、全面，持续时间长。

术前用药：0.01~0.02mgkg,肌注。老年人慎用。

五、预防性止吐药

术后恶心呕吐(PONV)是手术麻醉后常见的问题，其发生率为18%~96%，因麻醉方式、手

术种类和患者性别、年龄、心理状态等因素而不同。PONV不仅使患者难受，而且可能影响呼吸功

能和伤口愈合。最常用于预防和治疗PONV的止呕药物有氟哌利多、昂丹司琼和甲氧氯普胺：

1.氟哌利多成人剂量为0.625~1.25mg(15μg/kg),静脉滴注。

2.昂丹司琼为5-HT拮抗药，成人静脉注射4mg,口服8~16mg。一般在椎管内麻醉前使用或麻醉恢复期使用。

3.甲氧氯普胺为促胃肠动力药，可口服、肌内注射和静脉注射，用量10g。一般在椎管内麻醉开始之前或麻醉后恢复期使用。

要点：①麻醉前准备的总目标是提高患者的麻醉耐受力和安全性，保证麻醉及手术顺利进行，有利于患者术后迅速恢复。②麻醉前准备包括患者的准备、麻醉者的准备和麻碎急救器械与药物的准备。③麻醉前准备要做到一丝不苟，一件不漏。④应根据患者因素、手术种类、麻醉方法、用药目的等多种因素选择术前用药：镇静药、抗焦虑药、抗胆碱药、镇痛药、止吐药。⑤根据患者的具体情况选药。椎管内麻醉行剖宫产手术或者是术前心动过缓患者宜给予抗胆碱药，可在术前由病房肌注或入手术室后静脉注射。⑥股骨颈骨折并疼痛剧烈者，术前可以肌注哌替啶25~50g或口服非阿片类镇痛药或非甾体抗感染药。

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第二章新生儿和早产儿麻醉

新生儿系自出生后脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿期是婴儿出生后离开母体适应外界环境开始独立生活的阶段。生理上出现血液循环的改变并建立自主呼吸，但是生理调节和适应能力还不够成熟。此期发病率与死亡率均较高，疾病以产伤、室息、顿内出血、溶血、感染和先天畸形为主。此外，新生儿能感知疼痛，因而手术必须在麻醉下施行。虽然随着医学的进步，小儿麻醉也有了很大的发展，先进麻醉机和监测仪器的应用，使麻醉死亡率已显著降低。然而，新生儿和早产儿是一个发育尚未完善的机体，在解剖生理、尤其是对手术创伤的反应与成人有明显的差异，早产儿和出生低体重的新生儿麻醉危险性更大。有资料显示，早产儿与足月新生儿相比仍有较高的死亡率(42%:18%),因此，新生儿和早产儿的围术期管理对于麻醉医师而言是不小的挑战。

第一节与麻醉有关的解剖生理特点

绝大多数新生儿是足月分娩的，其胎龄超过37周，出生体重超过2500g:而任何胎龄<37周的新生儿为早产儿：部分新生婴儿出生体重可能<2500g,但却是足月儿或过期产儿，属于小于胎龄儿。体重<1500g的新生儿为极低出生体重儿，其中绝大部分为早产儿，胎龄<32周。早产儿死亡率与胎龄和体重有关，胎龄愈低，体重愈低，死亡率愈高，新生儿的胎龄决定其生理系统的成熟程度。了解和熟悉新生儿特殊的解剖和生理特点以及发育情况，并遵循其生理特点和规律，选用适合新生儿的麻醉方法和监测设备，是新生儿和早产儿麻碎和手术安全的关键。

一、中枢神经系统

近年的研究发现，机体的表皮伤害感受器大约在孕20周时生长已完全。至孕26周，即使极低出生体重儿在伤害性刺激下也可以体现出屈曲退缩反射，提示这一时期脊髓神经连接已经形成了。然而，出生时髓鞘的形成尚未完善，下行抑制通路不成熟，容易引起疼痛敏感性增加，对中枢神经系统的反应积极有效，脑电图可记录到大脑皮质的活动。新生儿能感受到疼痛的刺激，表现有心动过速、血压升高、骨骼肌张力增加等特征。新生儿神经系统功能不稳定，缺乏控制系统，对呼吸、肌肉活动及体温调节不稳。新生儿皮质下中枢兴奋性较高，且对皮质下中枢的调控不足，遇到强烈刺激后的兴奋过程易扩散，表现为惊厥、躁动。然而，新生儿的自主神经系统发育良好，副交感神经系统占优势，易发生心动过缓。早产儿神经系统的成熟程度与胎龄有密切关系，胎龄越小，上述的原始反射很难引出或反射不完整。

二、呼吸系统

(一)解剖特点

新生儿头大、颈短，颈部肌肉发育不完全，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻碎，若体位不当也可阻塞呼吸道。新生儿多经鼻呼吸而不会口腔呼吸，但因鼻腔狭窄，鼻塞时常可致呼吸困

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难。口小舌大，会厌长而硬，喉头位置较高且前移，气管插管时喉部暴露困难。可选用直喉镜片暴露声门，有时需采用修正体位，即将头部处于中间位或颈部轻度屈曲使气管插管容易完成。新生儿气道最狭窄的部位在声门下区环状软骨水平，年龄越小越明显。新生儿总气管长度4~5cm,内径4~5mm,气管长度随体重增加而增长。气管分叉位置较高，新生儿位于3~4胸椎水平，成人在第5胸椎下缘。对45例新生儿气管、支气管应用解剖的测量发现，左、右主支气管夹角分别为47.5±7.1°和28.9°±4.5°，气管导管插入过深或异物进入右主支气管的机会多于左侧，此与成人相似，而非以往认为的3岁以下小儿双侧主支气管与总气管的分叉角度基本相等。

新生儿胸廓相对狭小，骨及肌肉菲薄，肋骨呈水平位，肋间肌不发达，因此胸廓扩张力小，主要靠膈肌上下运动，易受腹胀等因素影响。纵隔在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩张，因此新生儿呼吸储备能力较差。

(二)生理特点

新生儿潮气量仅15~20mL,足月婴儿肺总量约160mL,功能性残气量(FRC)约为其1/2，无效腔量约5mL。与静态肺容量对比，新生儿肺泡通气量[100~150mL/(kg·min)]与成人[60mL/(kg·min)]比相对较大。要满足机体代谢的需要，只有采取消耗能量最少的方式进行浅快的呼吸，故呼吸频率较快，安静时约40次min,60~80次min亦不少见，偶尔可达100次min,易

呼吸衰竭，麻碎时必须给氧辅助或控制呼吸。新生儿闭合容量比年长儿高，正常呼吸时可能超过RC

而影响潮气量，因而新生儿PaO2正常值较低(60~80mmHg)。

肺泡在孕17~28周形成，而肺毛细血管在孕28~36周形成。出生时肺泡总数只有20万个，出生后，肺泡数量急剧增加，8个月时肺泡总数已经发展为300万个。然而，胎儿时期气道的发育先于肺泡的发育，因此新生儿肺的传导部分多，呼吸部分少，无效腔/潮气量比例大，呼吸效率低。呼吸道阻力与管道半径4次方成反比，由于管径细小，新生儿呼吸道阻力绝对值明显大于成人，在呼吸道梗阻时尤为明显。孕32~34周以前，有助于维持肺泡开放的肺泡表面活性物质的产量是不足的，成为发生新生儿呼吸窘迫综合征的生理基础，故早产儿更易呼吸衰竭。新生儿胸壁柔软，弹性阻力甚小，胸廓的顺应性大，此时肺顺应性比其他年龄组更接近总顺应性。新生儿肺容量少于成人，但

按FRC计算的比顺应性不同年龄差别不大。

(三)早产儿呼吸暂停

呼吸暂停的定义为单纯呼吸停止>20秒或呼吸暂停<20秒伴心动过缓（静息心率每分钟下降>30次)或伴发绀、四肢苍白和肌张力低下。早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则，甚至在正常吸奶后，可因头颈位置不当、会厌阻挡而发生暂时性发绀或呼吸暂停，需弹击足底等触觉刺激而引发呼吸。

人体对缺氧的反应有两相，即缺氧后的高通气(【相)以及其后的低通气或称呼吸暂停（Ⅱ相），但由于早产儿的化学感受器对外界的反应是迟钝的，因而早产儿缺氧时只表现为其中一相，即只存在Ⅱ相呼吸暂停。低出生体重儿的呼吸暂停发生率为25%，而极低出生体重儿的发生率为84%。中枢性呼吸暂停包括对高碳酸血症、低通气的反应消失或存在抑制性反射亢进；阻塞性呼吸暂停则包

括咽下部软组织阻塞或鼻阻塞：而混合性呼吸暂停是最常见的。另外，早产儿膈肌所包含的I型纤

维仅为足月儿的25%，更容易在生理性窘迫情况下引起呼吸暂停。低糖血症、缺氧、贫血、低体温

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···试读结束···