《血液病诊疗规范》王建祥主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《血液病诊疗规范》

【作　者】王建祥主编

【页 数】 472

【出版社】 北京：中国协和医科大学出版社 , 2020.06

【ISBN号】978-7-5679-1533-6

【分 类】血液-诊疗-规范

【参考文献】 王建祥主编. 血液病诊疗规范. 北京：中国协和医科大学出版社, 2020.06.

图书封面：

图书目录：

《血液病诊疗规范》内容提要：

血液病诊疗规范是以临床路径血液病相关病种为基础的临床医学指南性专著。包括七个章节，分别是白血病、淋巴瘤、贫血、出凝血疾病、骨髓增生性疾病、造血干细胞移植、儿科白血病。结合中国医学科学院血液病医院数十年对血液病研究经验和日前的临床研究前沿诊疗技术汇聚而成的指导性书籍，涉及目前常见的成人及儿童多种血液系统疾病，可以有效的帮助医务人员更好地掌握血液病的诊断及治疗过程，规范血液系统疾病诊疗行为，保障医疗质量与安全，更好地为患者服务。

《血液病诊疗规范》内容试读

第一章

白血病诊疗规范

☑第一节Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病

☑第二节急性白血病

☑第三节急性淋巴细胞白血病

☑第四节急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）

☑第五节急性早幼粒细胞白血病

☑第六节慢性髓细胞白血病

☑第七节血液科患者的抗生素使用

第一章白血病诊疗规范3

第一节

Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病

一、Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病诊断

(一)目的

确立Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)一般诊疗的标准操作规程，确保患者诊疗的正确性和规范性。

(二)范围

适用Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病患者的诊疗。(三)诊断依据与要点

1.诊断依据根据World Health Organization Classification of Tumors..Pathology and Genetic of Tumors of

Haematopoietic and Lymphoid Tissue(2016),《血液病诊断及疗效标准》（第四版，科学出版社）。

2.诊断要点及鉴别诊断

(1)诊断要点：在明确ALL诊断基础上，遗传学分析发现Ph染色体或BCR-ABL1融合基因。

(2)鉴别诊断：详见ALL规范。

(四)诊断规程

1.采集病历

(1)现病史：包括患者症状（贫血、出血、感染及髓外浸润等相关症状）初始时间、严重程度以及相关治疗情况。

(2)既往史、个人史：包括是否有肿瘤病史以及肿瘤家族史；询问其他重要脏器疾病史。

(3)体检：包括贫血、出血相关体征，肝、脾、淋巴结肿大情况，有无感染病灶等。

2.人院检查

(1)初诊时

1)必要检查

常规：血常规、尿常规、便常规+潜血、血型。

骨髓：①骨髓细胞形态（应包括三系病态造血的具体描述）。②骨髓病理：骨髓活检病理（石蜡包埋，同时进行骨髓病理免疫组织化学染色)。③骨髓细胞组织化学：全套组化。④骨髓或外周血细胞免疫表型：流式细胞仪免疫表型分析。

遗传学：①细胞遗传学：染色体核型（包括荧光原位免疫杂交：BCR-ABL1,P53)。②分子遗传学：

BCR-ABL1P210定量、BCR-ABL1P190定量、BCR-ABL1P230定量、BCR-ABL1非典型；ABL1激酶区突

变检测；血液系统疾病突变基因筛查。

血生化：肝肾功能、血脂、空腹血糖、乙肝两对半、丙肝抗体、甲肝抗体、电解质七项、乳酸脱氢酶及同工酶、心肌酶谱。

出凝血：凝血八项。

细菌、真菌培养+药敏：入院时常规送鼻、咽、肛周、痰培养及感染部位分泌物培养。住院中体温大于38.5℃，持续2天以上，非感染原因难以解释者送可疑部位分泌物培养。

其他：心电图、胸片、胸部CT、腹部B超。

4血液系统疾病诊疗规范（第2版）

2)需要检查：①若存在髓外浸润：病理活检、免疫组化、细胞遗传及分子遗传（参见骨髓项目，明确髓外病灶细胞来源是否同骨髓)。②其他：眼底、口腔、耳鼻喉检查。3)可选检查

骨髓细胞形态：电镜形态及免疫组织化学。

骨髓细胞化学：N-ALP、PAS、铁染色、巨核细胞酶标。

分子遗传学：①TCR/IGH重排、KZFI缺失、MYC重排、CRFL2重排、BAALC、EGR、MNI表达水

平。②MLL、EVI1等相关基因异常筛查。③MicroRNA筛查。④脑脊液检查[疑存在中枢神经系统白血

病(CNSL)时]：包括压力、常规、生化、B,微球蛋白、流式细胞仪白血病细胞检测。

免疫学：免疫球蛋白定量、淋巴细胞亚群、调节性T细胞

(2)诱导治疗期

必要检查：①骨髓形态：诱导治疗第14天及疗程结束后2周内。②遗传学检测：诱导治疗结束后2

周内行染色体核型（诊断时染色体核型异常者）、BCR-ABL1融合基因定量（骨髓不缓解者加ABL激酶区

突变检测)。③骨髓流式残留病监测：免疫表型分析残留病水平。

(3)缓解后治疗期

1)必要检查。①骨髓形态：每次化疗前进行，评价骨髓缓解状态；维持治疗阶段每3个月进行一次。②遗传学：染色体核型及免疫荧光原位杂交：初诊时存在异常复查至正常。③分子遗传学：分子生

物学标志检测：BCR-ABL1融合基因定量、ABL1激酶区突变检测（融合基因定量反复者）每次化疗前进

行，维持治疗阶段每3个月进行一次。④骨髓流式残留病监测（注明治疗前特点）：诱导治疗结束、早期强化结束、晚期巩固结束、维持治疗阶段每3个月进行。⑤腰穿鞘注患者进行脑脊液相关检查：包括压

力、常规、生化、B,微球蛋白(B,-MG)、流式细胞仪白血病细胞检测。

2)可选检查。淋巴细胞亚群、调节性T细胞、免疫球蛋白定量于缓解后、3、6、12、18、24、36

个月复查，维持治疗结束后每年复查1次，连续2年。

(4)复发后

1)必要检查：骨髓分类、染色体核型、流式细胞仪免疫表型分析、分子遗传学检查（参见初诊时）。

2)可选检查：周血淋巴细胞亚群、调节性T细胞、免疫球蛋白定量。

(五)治疗方案的选择

ALL初步诊断确立尽快行诱导治疗，待遗传学结果回报确认Ph(+)ALL诊断后即可加用酪氨酸激酶抑制剂(TKIs,如伊马替尼、达沙替尼等)，行HLA配型寻找潜在供者，择机于CR1期行造血干细胞移植。

1.小于等于55岁患者按照图1-1治疗。

诱导治疗

早期巩固强化

延迟强化

维持治疗

VDCLP

CAM-HD-MTX-VDCD-CAM-HD-MTX-VP/月

伊马替尼或

连续2疗程

连续2疗程

伊马替尼或达

达沙替尼

沙替尼持续至

寻找供体

颅脑

CR后2年

照射

明确诊断为P%(+)ALL者，即刻开始伊马替尼或达沙替尼治疗并停用门冬酰胺酶，建议伊马替尼或达沙替

尼诱导巩固及巩固间歇期持续使用。

诱导治疗第28-35天进行骨髓穿刺检查，判断疗效。

·诱导治疗第14天、诱导治疗结束、巩周强化每个疗程开始前进行残留病检测，维持治疗期间每3个月进行残留病检测，维持治疗结束后每6个月检测直至完全缓解5年

·早期强化结束有条件患者可进行SCT,分子残留病阴性患者可进行自体SCT,分子残留病阳性患者异基因SCT。

·巩固强化及维持治疗期间择机行腰穿及鞘注12~16次，拟进行移植患者在移植前需完成6~8次鞘注。不能或不愿进行鞘注的患者巩固治疗结束行18Gy预防性颅脑照射（照射后半年内不再鞘注预防）。

图1-1小于55岁成年人P%h(+)ALL治疗方案组成

第一章白血病诊疗规范5

(1)预治疗(CP)

环磷酰胺(CTX)200mg(m2·d),第-2~0天；泼尼松(Pred)1mg(kgd),第-2~0天。白细胞

计数(WBC)>30×10L或髓外肿瘤细胞负荷大（肝、脾、淋巴结肿大明显者）的患者建议接受预治

疗，避免肿瘤溶解综合征。同时注意水化、碱化利尿。

(2)诱导化疗方案(VDCLP.+IM)

长春新碱(VCR)1.4mg(m2·d),最大剂量每次不超过2mg,第1、8、15、22天（可依照个体情况以长春地辛每次3~4mg取代VCR)。

柔红霉素(DNR)30mg(m2·d),或去甲氧柔红霉素(IDA)6~8mg(m2·d),第1~3天，第15~16天（依照血常规、第14天骨髓情况以及患者临床情况进行调整）。

CTX1200mg(m2·d)第1天（采用预治疗者应减除已经使用的剂量）、750mg(m2·d)第15天。门冬酰胺酶(ASP)6000IU/(m2·d),第5天开始，隔日一次，明确Ph'ALL诊断后停用ASP。

Pred1mg(kg·d),第1~14天，第15~28天剂量减半。

伊马替尼(IM)400~800mgd或达沙替尼(DAS)100~140mg/d,若诱导治疗获得完全缓解则持续

应用至HSCT；若诱导治疗未缓解，行BCR-ABL1突变分析，调整TKI的使用，进入挽救治疗。诱导治疗

缓解患者行巩固治疗。

备注：基线评估不适合强烈化疗的患者可选择VIP(长春碱+TKI+泼尼松地塞米松)方案诱导治疗。

诱导治疗疗效的判断：所有患者诱导治疗第14天行骨髓穿刺，预测疗效，调整治疗，第28~35天行骨髓形态学、遗传学检测，判断血液学和分子学疗效。诱导治疗缓解者尽快行三联鞘注1~2次。

(3)巩固化疗（巩固强化期间应持续应用TKI)

CAM2个疗程：每疗程方案为CTX0.75g(m2d),第1天，第8天；阿糖胞苷(Ara-C)100mg(m2,d),第1~2天，第8~9天；6-MP60mg(m2d),第1~7天，血象恢复后（白细胞≥1×10L,血小

板≥50×10L)行三联鞘注1~2次。

(4)早期强化

HD-MTX:MTX3.0g(m2·d),第1天；注意亚叶酸钙的解救，第1天行三联鞘注；首次MTX结束2

周（第15天）可开始第二疗程MTX,前次用药后肝功能仍异常、血细胞计数仍处于抑制状态者可适当

顺延用药)。

治疗分层：有条件进行异基因干细胞移植者早期强化结束后尽早接受移植。有HLA配型相合同胞供

者或无关供者，HLA部分相合的家族供者，行异基因造血干细胞移植(lo-HSCT),TKI持续服用至预处理方案开始（估计用药周期为5~6个月）。Alo-HSCT后按照残留病情况选择TKI的使用。无供体、无条件或其他原因不能行异基因干细胞移植治疗者，分子残留病阴性患者可进行自体干细胞移植。

(5)延迟强化

1)VDCD

VCR1.4mg(m2·d),最大剂量每次不超过2mg,第1、8、15天（可依照个体情况以长春地辛每次3~4mg取代VCR)。

DNR30mg(m2·d),或IDA6~8mg(m2d),第1、8、15天或1~3天。CTX750mg(m2d),第1天，第15天。DXM8mg(kg"d),第1~7天，第15~21天。

2)CAM

CTX0.75g(m2·d),第1、8天。

Ara-C100mg(m2·d),第1~2天，第8~9天。6-MP60mg(m2d),第1~7天。

6血液系统疾病诊疗规范（第2版）

3)HD-MTX

MTX3.0g(m2·d),第1天；注意亚叶酸钙的解救，第1天行三联鞘注；首次MTX结束2周（第15

天)可开始第二疗程MTX,前次用药后肝功能仍异常、血细胞计数仍处于抑制状态者可适当顺延用药)。

(6)维持治疗：缓解后2年内，自延迟强化结束或自体移植后开始，VP每月1次；TKI持续应用，

VP维持治疗结束后仍应当持续使用TKI。

VP:VCR每次1.4mg/m2(单次最大剂量2mg)；Pred1mg(kgd),第1~5天。

(7)CNSL的预防治疗

1)三联鞘注：三联鞘注为CNSL的预防及治疗的主要方式，病程中未诊断CNSL的患者应鞘注16

次，巩固治疗结束后应完成8~12次，维持治疗阶段强化治疗同时进行预防性鞘注。诱导治疗血象恢复

后[中性粒细胞绝对值计数(ANC)≥1×10L,血小板(PLT)≥50×10L,外周血无原始细胞]进行

首次鞘内注射（三联，每周鞘注不超过2次）并用流式细胞术进行脑脊液白血病细胞分析。

病程中出现CNSL者，应每周鞘注2次直至症状体征好转、脑脊液检测正常，此后每周一次连续

4~6周，未行颅脑放射预防者行颅脑脊髓分次放疗24Gy。

鞘注方案为：液体量不足时用生理盐水补充；MTX10mg;Ara-C50mg;DXM1Omg

2)颅脑/脊髓放疗：拟行干细胞移植者移植前不建议行颅脑放疗预防CNSL,无移植条件的30岁以

上患者一般巩固强化治疗全部结束后进行颅脑分次(10~12次)照射，总量18~20Gy;如行脊髓照射，剂量为12Gy。有CNSL的证据者照射剂量为24Gy,照射野为颅脑+脊髓（脊髓照射18Gy)。

已行颅脑照射的患者，若无CNSL的证据则半年内不进行鞘注治疗。放疗期间可予TKI维持治疗。

(8)诱导及巩固治疗结束后的随访监测治疗：患者维持治疗期间定期检测血象、骨髓形态、BCR-ABL1

融合基因检测，每3个月复查一次，有条件应行免疫功能监测（包括免疫球蛋白定量、免疫细胞亚群分析)。

2.大于55岁患者治疗流程（图1-2）。

诱导治疗

巩固维持3年

VDCP

VDD

VD

第1年每月1次

第2年每2月1次

第3年每3月1次

伊马替尼或达沙替尼持续至整体治疗结束

·明确诊断为P%(+)ALL者，即刻开始伊马替尼或达沙替尼治疗，建议诱导及巩固维持间歇期持续使用。

·诱导治疗第28~35天进行骨髓穿刺检查，判断疗效。

·诱导治疗第14天、诱导治疗结束、巩固维持每个疗程开始前进行残留病检测，维持治疗期间每3月进行残留病检测，维持治疗结束后每6个月检测直至完全缓解5年。

·治疗6个月内分子残留病阴性患者可进行ASCT,分子残留病阳性患者可行alo-HSCT。

·巩固维持治疗期间择机行腰穿及鞘注8~12次，拟进行移植患者在移植前需完成6~8次鞘注。不能或不愿进行鞘注的患者巩固治疗结束行18Gy预防性颅脑照射（照射后半年内不再鞘注预防）。

图1-2大于55岁成年人Ph染色体阳性ALL治疗方案组成

(1)预治疗(CP)

CTX200mg(m2·d),第-2~0天；Pred1mg(kgd)第-2~0天。白细胞计数大于30×10L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝、脾、淋巴结肿大明显者）的患者建议接受预治疗避免肿瘤溶解综合征。同时注意水化、碱化利尿。

(2)诱导化疗方案(VDCP+TKI)

VCR1.4mg/(m2·d),最大剂量每次不超过2mg,第1、8、15、22天（可依照个体情况以长春地辛每

···试读结束···