《实用消化内科诊疗》潘圣学主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用消化内科诊疗》

【作　者】潘圣学主编

【页 数】 140

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2019.11

【ISBN号】978-7-5189-6224-2

【价 格】68.00

【分 类】消化系统疾病-诊疗

【参考文献】 潘圣学主编. 实用消化内科诊疗. 北京：科学技术文献出版社, 2019.11.

图书封面：

图书目录：

《实用消化内科诊疗》内容提要：

消化系统疾病种类繁多，临床表现错综复杂，临床医师在诊断上常存在一定的困难，本书能够全面反映消化内科疾病诊疗相关经验，重点介绍消化系统常见的一些疾病，如食管疾病、胃及十二指肠疾病、胰腺疾病、胆道系统疾病、小肠疾病、结肠疾病等。本书结合了作者多年工作经验并参考了大量相关专业文献，具有简明、实用等特点，适合我国各级内科临床医生、医学研究生、实习医生等阅读，是一本实用性强的临床参考用书。

《实用消化内科诊疗》内容试读

第一章食管疾病

第一节反流性食管炎

反流性食管炎(RE)是指过多的胃、十二指肠内容物反流人食管引起胃灼热感、反酸、吞咽

困难等症状，并导致食管黏膜糜烂、溃疡等病变的疾病。近年来发现，幽门螺杆菌感染与反流性食管炎有一定的关系。反流性食管炎的症状易与消化性溃疡相混淆，中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大是反流性食管炎的高发人群。

【病因】

主要是由于食管下段括约肌压力低下，导致胃酸反流至食管，使食管暴露于胃酸时间过长而引起食管黏膜损害。如下疾病均可能导致反流性食管炎：

(1)食管裂孔疝。

(2)妊娠、呕吐、呃逆。

(3)外科手术，如迷走神经切断术、食管下段肌层切开术、胃大部切除术等。

(4)其他疾病：各种器质性疾病，如食管下段及贲门部肿瘤、硬皮病和各种造成幽门梗阻的疾病，均可造成反流性食管炎。

【病理】

经食管镜检查及组织学活检，依黏膜及溃疡发生情况，可对食管炎症分为由轻到重的4个等级。

【临床表现及诊断】(一)临床表现

反流性食管炎早期可无任何症状，但是随着反流时间和程度的增加，患者会有不同程度的胃灼热感、胸骨后或心前区疼痛等症状，有些患者可出现吞咽困难。

1.胸骨后烧灼感

是由于反流的胃酸化学性刺激食管上皮下的感觉神经末梢造成的。典型的烧灼痛症状位于胸骨下方，并向上放射。反流发作时症状明显，弯腰、用力或平卧时亦可引起，直立位减轻。

2.吞咽困难及疼痛

早期吞咽时可有疼痛或梗阻。吞咽疼痛可由于食物团刺激发炎的食管或食管痉挛造成。食物下咽时发生部分或全部梗阻，并不一定发生疼痛。

3.反酸

进食、用力或体位改变后均可能发生反酸。胃内容物可被吐出或咽下，在咽或口腔内残留

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一种酸味或苦味，造成口臭或味觉损害。

4.其他症状

反流并发症造成的症状，如炎性声带息肉、肺及支气管感染和食管溃疡穿孔及出血等相关症状。长期反流也会对咽部和声带产生损伤，发生慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎等。

(二)特殊检查

1.内镜检查

是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管疾病作鉴别。国内多采用LosAngeles分类法，分为A~D四级。A级：黏膜破损局限于食管黏膜皱襞，长径<0.5cm;B级：黏膜破损局限于食管黏膜皱襞，相互不融合，但长径>0.5cm:C级：破损病灶在黏膜顶部有融合，但范围小于食

管环周的75%：D级：破损融合，且范围大于食管环周的75%。

2.X线钡餐造影

可观察食管蠕动情况，并可发现食管憩室或肿瘤等病变，轻度食管炎在X线检查时无明

显征象，严重的食管炎常位于食管的下段，表现为扩张受限，黏膜纹理不规则、紊乱或中断，蠕动能力减弱，并可出现点片状钡剂残留的溃疡龛影。

3.24小时食管pH测定

可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，并了解酸反流的程度及其与症状发生的关系。注意检查前3日应停用抑酸药与促胃动力药等。

4.食管测压

有病理性反流的患者，食管下段的高压区静息压较正常者为低，有严重食管炎者可出现低振幅波或无蠕动波。由于食管下段压力有个体差异，故单从测压不能做出食管反流的诊断，但可作为抗反流手术后自身定量评价的依据。

【鉴别诊断】

应与下列疾病相鉴别，如食管癌、冠心病、胆道疾病、消化性溃疡及真菌、疱疹、药物引起的食管炎等。

【治疗】

(一)非手术治疗

反流性食管炎主要以内科非手术治疗为主，内科治疗的目的是减轻反流及减少胃分泌物对食管的刺激和腐蚀。

1.一般治疗

肥胖患者应减轻体重，可降低腹内压并减少反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm,睡前6小时勿进食，忌烟酒，避免增加胃酸的食物和液体，如咖啡、浓茶等。避免使用抗胆碱能药等，均可减轻食管反流的发作。

2.药物治疗

①制酸剂，可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。②促动力剂，对胃排空延长可用

多潘立酮、西沙必利。③抑酸药，如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂。④黏膜保护剂，如硫糖

铝、胶体枸橼酸铋盐等。系统的内科治疗对大多数轻度食管炎患者有效。

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·第一章食管疾病·

3.食管扩张术

因反流性食管炎形成的瘢痕性狭窄，对有吞咽困难症状者可行食管扩张术，可使部分患者的症状缓解，经多次扩张疗效不显著者仍需手术。

(二)手术治疗

1.外科手术的适应证

(1)充分而系统的药物治疗，历时半年至1年以上仍不能解除症状，或虽然缓解症状，但停药后症状复显著

(2)有并发症，如出血、反复发作性肺炎和哮喘等。

(3)食管消化性狭窄。

(4)Barrett食管、食管上皮有轻度不典型增生、药物治疗无效者，应行抗反流手术，重度不典型增生则是手术切除病变食管的指征。

(5)食管旁疝和混合型食管裂孔疝所导致的胃食管反流。

(6)抗反流手术后复发。

(7)儿童胃食管反流引起呼吸道并发症，如反复发作性肺炎和哮喘等。

(8)短食管。

2.术前准备

改善患者营养状态。有慢性呼吸道感染者给予抗生素及胸部理疗。拟行或可能行食管切

除术者应进行肠道准备。为减少因麻醉诱导发生反胃或呕吐的危险，术前应注射H2受体阻

滞剂或用大口径胃管吸引胃内容物。

3.手术治疗原则

治疗原发病（如食管裂孔疝等），并实施抗反流手术，有狭窄者应同时纠正。

4.抗反流手术

目的是阻止胃内容物反流入食管。最有效的办法是恢复食管远端的腹内段及在食管与胃之间构成一单向活瓣组织。常用的手术方法有Nissen胃底折叠术（是被认为除食管短缩病例外适合大多数反流性食管炎患者的术式)、Belsey Mark IV手术、Hill手术，腹腔镜下胃底折叠术等。对伴有短食管病例可应用食管延长术(Collis手术)，再加Belsey手术或Nissen手术。

5.解除食管狭窄的手术

包括食管狭窄部分切除端端吻合或食管部分切除和食管吻合术、Thal手术以及食管切除肠段间植术等。

6.微创手术

近年随着微创外科的蓬勃发展，腔镜下抗反流手术以其图像放大、光照良好、可在狭小间隙内操作的突出优势而迅速成为胃食管反流病的一种新的手术方式。

【预后】

抗反流手术的疗效与内科治疗相当，疗效满意，手术病死率在1%以下。

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·实用消化内科诊疗·

第二节

Barrett食管

Barrett食管(BE)是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠化或不伴有肠化。其中伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。至于不伴有肠化生者是否属于癌前病变，目前仍有争议。

【临床表现】

BE主要表现为胃食管反流病(GERD)的症状，如胃灼热、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困难

等。但流行病学发现一些BE患者并无GRED症状。有多个危险因素的患者（年龄50岁以

上，长期反流性食管病，膈疝，肥胖特别是腹部肥胖者)，应该筛查BE。

【诊断】

主要根据内镜检查和食管黏膜活检。当内镜检查发现食管下段有柱状上皮化生表现时称

为“内镜下可疑BE”,经病理学检查证实有柱状细胞存在时即可诊断为BE,发现有肠上皮化生

存在时更支持BE的诊断。

1.内镜诊断

发生BE时Z线（鳞-柱状上皮交界处，SCJ)上移，表现为GEJ(胃食管结合处）的近端出现

橘红色（或）伴有栅栏样血管表现的柱状上皮，即SC)与GEJ分离。内镜结合组织学检查和病

理活检，是目前诊断BE及BE癌变最有效的手段。BE监测的目的是在出现明显症状或发生

转移之前发现不典型增生或癌变：BE的长度测量应从胃食管交界开始向上至鳞柱状上皮交

界；BE中不典型增生和肿瘤是呈灶性分布的，故必须多次进行系统活检（目前常用四象限活检

法)才可能发现BE不典型增生或腺癌；色素内镜与放大内镜、窄带光谱成像内镜(NBI)、激光

共聚焦内镜已应用于BE的诊断，这些技术能清晰显示黏膜的微细结构，有助于定位，并能指

导活检。如放大内镜下可将黏膜分为三型：I型小圆凹型；Ⅱ型裂缝、网状型；Ⅲ型脑回绒毛

型，其中Ⅲ型与肠化生相关。

BE内镜下按形态可分为全周型、舌型和岛状。按化生的柱状上皮长度分为：长段BE,化

生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm;短段BE,化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度<3cm。

2.病理学诊断

(1)活检取材：推荐使用四象限活检法，即常规从GEJ开始向上以2cm的间隔分别在4个

象限取活检，每个间隔取8块以上的黏膜组织能有效提高肠上皮化生的检出率。对怀疑有BE

癌变者应每隔1cm进行四象限活检，提倡应用新型内镜技术进行靶向活检。

(2)食管下段化生的柱状上皮的组织学分型：胃底型、贲门型、肠化生型。

(3)BE伴有异型增生，包括轻度异型增生和重度异型增生。

【治疗】

原则是控制胃食管反流、消除症状，预防和治疗并发症，包括异型增生和癌变。

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·第一章食管疾病·

1.药物治疗

BE的发生与食管下端异常酸暴露有关，抑酸剂是治疗反流症状的主要药物，质子泵抑制

剂(PPI)优于H2受体拮抗药。PPI能控制症状，治愈食管炎，也可辅助内镜消融治疗。目前

尚无确凿证据表明质子泵抑制剂能逆转柱状上皮化生或预防腺癌的发生，使用质子泵抑制剂时应按照胃食管反流病常规剂量、足疗程进行。促动力药、黏膜保护剂、镇痛药、平滑肌瞬时松弛抑制剂等对控制症状和治疗反流性食管炎亦有一定疗效。

2.内镜治疗

适用于伴有重度异型增生和癌局限于黏膜层的BE患者。目前常采用的内镜治疗方法有

氩离子凝固术、高频电治疗、激光治疗、射频消融、光动力治疗、内镜下黏膜切除术和冷冻消融

等。对不伴异型增生的BE,因其癌变的概率低，不提倡内镜治疗。伴有轻度异型增生的BE

癌变率亦较低，可先行内镜随访，若进展为重度异型增生，应行内镜治疗。

3.手术治疗

对已证实有癌变的BE患者，原则上应手术治疗。伴有重度异型增生的BE和限于黏膜层

的早期癌患者，内镜治疗和手术治疗能达到同样的效果，方案选择应根据患者本人意见及医生的经验。

4.抗反流手术

包括外科手术和内镜下抗反流手术。能在一定程度上改善BE患者的反流症状，但不影

响其自然病程，远期疗效有待证实。

【监测与随访】

对不伴异型增生者应每2年复查1次，如果2次复查后未检出异型增生和早期癌，可将复查间隔放宽为3年。对伴轻度异型增生者，第1年应每6个月内镜复查1次，若异型增生无进

展，可每年复查1次。对重度异型增生的BE,有两个选择：建议内镜或手术治疗，或密切监测

随访，每3个月复查胃镜1次，直到检出黏膜内癌。

第三节食管炎

一、急性腐蚀性食管炎

急性腐蚀性食管炎即吞服各种化学腐蚀剂所引起的食管损伤和急性炎症。碱性腐蚀剂具有很强的穿透性和吸水性，它能够与脂肪起皂化作用并使蛋白溶解从而导致黏膜及其下层水肿、坏死和溃疡，甚至可引起食管广泛性瘢痕性狭窄，食管穿孔可引起心包炎及纵隔炎。酸性腐蚀剂亦有很强的脱水性，可造成食管黏膜棕色或黑色坏死，所引起的损伤较强碱为浅，但对胃黏膜损伤较重。食管狭窄50%发生1个月内，80%发生于2个月内，100%发生于8个月内。

【诊断】

1.临床表现

吞服腐蚀剂后即有口、咽及胸骨后方剧烈灼痛、咽下困难、诞液多及呕吐为本病典型症状，严重者伴发热及周围循环衰竭。

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·实用消化内科诊疗·

2.特殊检查

(1)X线检查：应在急性炎症消退后，患者能服流质方可作食管吞钡检查，如疑有穿孔或食

管瘘，最好采用碘油造影。

(2)内镜检查：应尽早检查，以判断病变范围，防止因狭窄形成梗阻。近来不少学者主张在食管损伤后24~48小时进行早期诊断性食管镜检查。检查禁忌证有：①食管穿孔：②呼吸困难：③休克：④咽喉部有Ⅲ度灼伤。

【治疗】

1.一般治疗

卧床休息，昏迷者重症监护，患者清醒而有自杀企图者应专人护理，注意生命体征的变化，严密观察有无喉头水肿，输液并补充维生素和电解质，应用抗生素预防继发感染。

2.紧急措施

立即终止接触毒物，消除胃肠道尚未吸收的毒物，并促使已吸收的毒物排出。根据毒物性质、选择应用相应的解毒剂。禁止洗胃与催吐。对服酸性腐蚀剂者立即用2%~3%氢氧化铝溶液、蛋清、牛奶或镁乳等中和：吞服碱性腐蚀剂可用稀乙酸、稀盐酸、柠檬汁、橘子水或食醋中和。另外可少量口服橄榄油或食用油，可润滑创面、防管腔粘连。吞酸性腐蚀剂忌用苏打中和，以免产出的二氧化碳增加食管、胃穿孔的危险。

3.特殊治疗

(1)保留胃管：自胃管注入食物维持营养，减少食管腔肉芽组织创面粘连，可保留3周以上。

(2)气管切开术：严重病例及有喉头水肿者应尽早施行。

(3)胃造瘘术：伤后72小时仍不能吞咽者，严重食管灼伤在纠正休克后应及时做胃造瘘。

(4)抗生素和糖皮质激素：严重灼伤后早期联合应用，但疑有食管或胃穿孔者禁用激素。

(5)扩张疗法：尽早采用水银探条扩张，其目的是防止管腔狭窄，尽早于灼伤后24~48小时进行，多为4~6周进行扩张，一般每周一次。亦可采用经胃造瘘管用线绳逆行法进行扩张，对瘢痕组织坚硬广泛、不规则或有长管状狭窄者，应警惕操作所致的食管穿孔的危险。

4.手术治疗

若扩张无效，需进行食管胃吻合和食管切除术，或用结肠代食管以恢复消化道的连续性。其手术指征如下：①食管穿孔。②完全性食管狭窄。③食管狭窄呈袋形或不规则。④患者拒绝食管扩张或不能耐受者。

【预后】

取决于误服或有意吞服腐蚀剂的浓度与剂量以及治疗是否及时、得当。高浓度大剂量服用者，常在短期内因上消化道穿孔而危及生命。

二、放射性食管炎

在胸部及头颈部恶性肿瘤放射治疗中，照射野内正常食管黏膜发生充血水肿，临床上表现为吞咽困难、胸骨后烧灼感、局部疼痛且进食后加重，称为放射性食管炎。食管癌、肺癌等常规放疗的处方剂量在60~70Gy,在这个剂量范围内绝大多数患者都发生不同程度的食管炎症状，限制了放射剂量的提高和肿瘤治疗的疗效。6

···试读结束···