《重症超声 第2版》（美）亚历山大·B.，莱维托夫，（美）保罗·H.，梅奥，（美）安东尼·D.，斯洛宁主编；钱传云，吴海鹰主译|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《重症超声 第2版》

【作　者】（美）亚历山大·B.，莱维托夫，（美）保罗·H.，梅奥，（美）安东尼·D.，斯洛宁主编；钱传云，吴海鹰主译

【页 数】 314

【出版社】 上海：上海世界图书出版公司 , 2018.05

【ISBN号】978-7-5192-4551-1

【分 类】险症-超声波诊断

【参考文献】 （美）亚历山大·B.，莱维托夫，（美）保罗·H.，梅奥，（美）安东尼·D.，斯洛宁主编；钱传云，吴海鹰主译. 重症超声 第2版. 上海：上海世界图书出版公司, 2018.05.

图书封面：

图书目录：

《重症超声 第2版》内容提要：

本书主要是为重症科、非超声专业医师编写的一本极为实用的超声类书籍，涉及方面极广，囊括了最常用的心脏彩超、颈部彩超、躯体彩超及四肢超声。本书从最基础的超声原理、图像解读、超声培训法则等方面开始编写，为没有超声基础的医师提供了掌握超声技能的可能性。同时，本书涉及到目前国际较为先进的肺脏超声，以及儿童超声在ICU中的使用。每个章节的编写，都遵循着基本介绍、操作原则、基本图像解读、常见疾病超声学表现、以及各系统疾病的特殊表现，内容上描述详细，语言上简洁务实、通俗易懂。为广大医务工作者特别是急诊、危重症方面的医师提供了一个可查阅的文献资料，对于短期内想要提高超声操作技能的医师提供了捷径，有益于临床工作的开展。尽管超声技术的掌握需要一定时间的学习与积累，但是在ICU中，超声因其无创性、可携带性、易操作性，最大程度的避免了ICU患者因检查需要承受的有创性伤害，或因转运患者而不可避免的风险。在平时临床工作中，通过超声及时诊断出常见病、避免误诊、延误疾病的最佳治疗时机、评估患者病情程度、监测患者病情变化，都能最大程度优化治疗方案。如果ICU医务工作者能够熟练掌握此项技术，都将使医患最大程度获益。

《重症超声 第2版》内容试读

第一部分

超声的基本原则及超声检查法

运用于ICU中的影响

危重症护理医学中的超声检查法：改进对患者监护和降低医疗成本

娜娜·E科尔曼安东尼·D.斯洛宁

引言

安全

十几年前，医学研究院在《跨越质量鸿沟：21世

高效

有效

纪新健康系统》一书中提出了医疗护理提供者和系统改进医疗保健的6个基本方面：安全、有效、高效、及

以患者

为中心

时、公平和以患者为中心（图1一1）。在此目标建立

及时

公平

前，《人非圣贤孰能无过：建立较健康的体系》这本书中就提到过建设一个更安全的医疗卫生系统，这样每年有多达10万的住院患者可以避免，而这些不必要的死亡通常是因为可避免的医疗事故导致的。尽管国家、当地政府、医疗卫生系统及某些个人都提供了丰富的资源，去提高患者的安全性和减少医疗事故的发生，但是，研究提示，我们还没有取得足够好的成

质量

绩。医疗事故继续以惊人的速度不断出现，而不易被

图1-1医学研究院6个质量改进领域

接受的，由医院导致的不良事件的定义继续扩大到包括一些并发症，如医院获得性感染、褥疮以及护理工

的健康目标和降低成本的战略。“三重目标计划”在

作的可避免的延误，这都导致美国医疗保健目标与现

个人卫生健康亲身体验方面不仅优先考虑之前提到

实之间的差距更加明显。

的《跨越质量鸿沟》一书中的6个目标，而且它进一

最近，改善医疗卫生保健的标准转变为既对患者

步的整合了更好的医护服务、改善社区卫生及降低

医疗质量改善，又包含对广大民众医疗质量改善。重

成本（表1-1）。

点是要减少医疗健康总成本，优化目标人群健康，提高

随着医疗技术和临床实践的发展，当务之急是要

患者的亲身体验。即改善医疗保健研究所(Institute

在患者亲身感受、大众健康和降低成本组成的框架内

for Healthcare Improvement,IHI)推出“三重目标计

考虑“三重目标计划”（图1-2）。只有这样，才能让健

划”，旨在一定范围内，将患者安全和质量改进策略

康的消费者们确信我们的最大利益是要保持这种创

统一的合作医疗服务模式，这样的模式比以前更

新的最前沿性。而如果说有这样一种医学工具，能够

好。另外，制订了几个主要元素帮助指导实现

对以上所提的任何一个因素都能够产生广泛的影响，

这些目标，包括重组初级医疗服务，强调以人为基础

那么就是床旁危重超声显像。作为一种快速、无创、高

第一部分超声的基本原则及超声检查法运用于1CU中的影响

益的诊断，床旁超声可能是一个变革性的医疗手段。为了方便在这3个目标的模式内对重症监护超声价值有一定的认识，首先有必要了解目前超声检查在重

症监护病房(ICU)的实际应用。

个人和家庭

超声在ICU中的实际应用

人回

健康体系

目前的文献表明：重症监护超声提高了医技人员的技术熟练程度、改善了医疗行为结果。在一些情况下，相比传统射线照相的方法，能更及时地诊断医疗

图1-2H三重目标管理示意图

问题。而且，随着时间的推移，人们不断对床旁超声

改善了个人和家庭的健康，整体人口的健康水平就会提示，因此健康体系的耗费也会大幅度减少。

固有的优点和缺点进行经验总结，使得这项技术被更加理性和有效的应用。目前发布的指南明确床旁超

表1-1医学研究院6个领域的定义

声是各种诊断和治疗疾病加权法的理想使用方法。

领域

定义

与侵入性或有辐射性的技术相比，超声的安全性使得

安全

控制与医疗卫生转运有关的非故意性伤害

它成为许多临床治疗的替代方案，包括肺部、心脏和

有效

运用循证医学，临床经验和耐心，使患者获

创伤。

取最大的受益

◆目前实践概述

高效

尽可能提供完善的医疗卫生服务，避免不必要的浪费

床旁胸部超声检查现在几乎常规用来评估胸腔

公平

提供免费的医疗，避免性别、种族、道德、经

积液，至少是作为胸部X射线摄片的一种辅助检查，

济地位或者收入歧视

而且，在一些情况下，床旁胸部超声是作为主要评估

及时

提供医疗卫生服务，避免不必要的等待，保证患者尽可能得到需要的服务

方法。它对于评估气胸也很有价值，有足够的分辨

以患者为中心根据患者的需要提供医疗服务，包括体谅、

率，用于评估和鉴别其他的肺泡或肺间质病变。目前

同情和尊重

有3种手提式超声设备用于重症监护的患者，甚至有人主张这3种设备可用作肺疾病常规床旁评估的一

收益的影像学形态，超声检查几乎是普遍用于产科和

部分。鉴于胸超声兼具有诊断和治疗的优点，在适当

妇科异常评估的金标准诊断工具。此外，在指导局部

的时候使用它可以降低医疗整体的支出。最近国际

麻醉和导管置入方面它也已经得到了广泛的认可，并

指南提出了使用肺部超声的循证共识。在所有循证

成为诊断新生儿颅内病变的一线方法。鉴于其独特

共识中，第一点就是与胸部X射线摄片相比，胸部超

的功能，便携式、无创性、无辐射和实时动态性—在

声能更准确地帮助诊断气胸；第二点就是在儿科患者

用于优化患者卫生健康体验、降低医疗成本和提高人中，对于肺炎的诊断，超声与胸部X射线摄片具有同

口的福利时，超声波是一种理想的工具。特别是对于

样的准确性。同时还认为：肺超声检查在监测整个肺

危重患者群来说，他们需要及时的、最小风险和高收

实质性肺疾病谱的通气变化也很有价值。

降低成本：

医疗系统应

人口健康：

该能承担得

起，可持续

健康的目标

性，高产性

患者体验：

是以预防为

并减少浪费

基础，倡导

护理应该

医疗护理

高质量、可获

得、可靠

图1-3三重目标模型中质量的关键因素

1危重症护理医学中的超声检查法：改进对患者监护和降低医疗成本

尽管快速评估诊断超声心动图(Fast Assessment

但即使是最有耐心的人，面对多种程序尝试的失败，

Diagnostic Echocardiography,FADE)没有肺部超声

他们都会心灰意冷。这就不难理解为什么大多数新

应用广泛，但是它也在危重病医学中逐步发展起来

生儿和儿科重症监护病房都对中心血管通路超声引

了。以前超声心动图只是心脏科医师的一项基本技

导青睐有加了。

能，现在重症监护医师和麻醉医师都已开始利用快

·重症监护超声面临的挑战

速、有侧重性的超声心动图，来评估容量状态、心肌功能、心包和心脏瓣膜病变及血流动力学。尽管床旁诊

尽管重症监护超声对患者的健康管理提供了优

断超声心动图不能取代正规的超声心动图，但是，在

质优效的服务，但是这种新兴技术相关的固有风险也

紧急情况下，尤其是缺少ICU以外的专科医师时，床

不能忽视。要培训高技术专业技能，统一培训这种新

旁诊断超声心动图是非常有价值的。训练非心脏病

技术，还是有相关的潜在风险。虽然重症监护医师经

专家进行超声心动图是培养他们运用恒定的技术操

过多年的训练，可以成为临床专科医师，并拥有丰富

作水平应对不同机型维持这种技能水平的能力。不

的专业知识，但是，一旦他们完成从新手到高手学习

像心脏病专科医师那样，他们经常做这项操作，有机

进阶的时候，众所周知，再培训学习对他们来说还是

会随时更新和强化技术专长。那些不经常操作的医

非常困难的。新技能预示着新的技术，概念和智力上

师，如重症监护医师，如果他们的诊断能力不好，反而

的挑战，这并不是所有的医师都愿意花费时间来克服

会使患者处于危险之中。而且，不像胸部超声那样，

的。另外，保持实践技能在一定水平上也是有困难

有较少的潜在解剖变异体，在心脏超声中，即使区别

的：第一，当一个人并未接受正规培训，他对技能的掌

于正常心脏解剖结构很小的变异，尤其在儿童或心脏

握是有限的：第二，如果在本质上，当下存在的技能操

手术后患者中，都可能有变异的视图平面，从而影响

作的规范性没有得到广泛的认可，那么最初发展就有

诊断的准确性。

可能受限制。由此可见，对于任何新技术及操作的应

重点评估创伤部位超声检查（即“FAST”)的应用

用都有一个学习曲线。不幸的是，鉴于危重医学诊断

已经得到广泛的认可，而且，在很多情况下，特别是在

错误或临床所致严重的后果，这个误差范围比较窄。

患者临床情况不稳定，或者那些因为转诊到外院导致

这也就是说，当从业人员想要提高他们的超声技术，

患者病情加重的情况下，超声评估已经成为急诊医学

在他们锤炼技能的过程中，有多少患者可能要不幸遭

和创伤医学的实践标准。对于识别胸腹联合伤后遗

遇一些因延误时间、不准确及不完整的诊断和直接伤

症和指导快速干预和治疗，FAST是一个很有用的工

害带来不可控制的后果就不得而知了。

具。鉴于其具有高度的特异性和中度的敏感性特点，

在传统超声检查的操作者，比如，放射科医师、心

可以帮助临床医师进行分层风险评估以及对随访患

脏病医师、超声影像医师和重症监护医师之间还存在

者进行评估，尤其是对那些诊断不是很明确的患者。

这样的内在关系，有些医师可能会尝试模仿专业超声

些教育研究声称，对外科和急诊医学人员进行专门

专家做相同的诊断或治疗，但是，他们却没有足够的

超声培训，当学员水平达到一定程度后，FAST是可以

专业培训或专业知识。相比于以往只有专业的B超

施行的。

医师才能提供这项检查的时候，我们不能忽视这种成

对于新生儿和儿童，这些相关方面的研究显得更

本更低，更微创的模式所带来的潜在的负面经济影

有意义。儿科患者群体更易受到医疗程序错误影响，

响。辩证地说，让更多的医师能够执行此操作，对卫

因为与成年人相比，他们体型更娇小。正常解剖标志

生系统具有临床上甚至是财政上收益，但可能会牺牲

频繁的变异往往发生于正常解剖结构的血管重叠，受

其他医疗系统部门的利益。

他们的解剖大小的影响，在没有适当的镇静及有相关危险因素的情况下，儿科患者很难配合相关的检查体

。提供培训和数育

位。婴儿和儿童病重时，通常呼吸和血流动力学崩溃

重症监护超声的培训模式有各种形式，从专有的

的國值较低，这可能与他们的基础疾病所致疼痛的生

补充课程到非正规的床旁“一对一”教学模式，再到高

理心理压力应激反应增加有关，也与镇静和镇痛引起

仿真教学。所有教学形式，参与者的范围可从高年资

的全身反应加重疾病的进程有关。此外，虽然大多数

医师到高级从业人员到医学毕业生。在正规的教育

家长都会支持和协助那些对孩子有帮助的治疗措施，

经验中常见的是一种围绕超声和技术理论上的讨论，

6

第一部分超声的基本原则及超声检查法运用于CU中的影响

介绍在CU中直接应用超声，并联合观察到的介质，

通过总结某种形式的经验认证这一理论。这些课程在学术和临床严谨性上都具有多样性，在对教学与实践经验的分配上也不尽相同，在花费上更是不同。在

改进患者护理

现实中，更普遍的超声教育方法是通过直接观察有经

一较低风险

验的重症监护运营商一系列的试验，及在学习中对反

更少的辐射

增加准确性

复出现的错误进行总结。虽然这种方法有提供真实和动态实时的优点，但是在一定范围内，无法真正量化实际操作者的能力。

重症护理超声

·总结

改善认可健康

改善花费

显然，在ICU引进床旁超声已经改变了重症监护

一更安全

更简便

更有效率护理

更容易获得

管理方式。最佳做法的支持者大多会主张使用超声进行血管的定位指导。在一些危重情况下，包括肺部病变，心脏异常以及外伤时，如果没有能够进行明确

图1-4重症护理超声和三重目标

诊断的金标准，可以将超声作为一个现成的辅助诊断

候，相比较传统的方式，如CT或MRI,超声设备和

工具。话虽如此，除了在使用工具中所预料到的那些

技术人员可能更容易获取。虽然，超声检查的操作

变化，在超声培训和继续教育中出现的分歧也是存在

者在技术上有某种程度上的差异，但是超声检查的

的。当然，进一步研究重症监护超声对危重患者的获

可靠性可以通过标准化的培训和后续的技能锻炼得

益，应考虑以下因素，如操作可靠性，超声培训的标准

到显著提高。精准应用时的超声波可以减少患者不

化，超声技术的其他用途，以帮助促进重症健康管理

适时间，和风险入侵患者的时间，从而有助于改善患

实践中更好地使用这个工具

者护理体验

·超声检查对公众卫生健康的影响

更好地护理、健康和成本：重症护理超声的新典范

重症监护超声检查对患者个体的潜在好处是相当明显的，然而，这项技术对公众的其他利弊还有待

HⅡ最近提出努力实现质量和患者安全的目标，

权衡。综合考虑时，危重患者有更高的风险，尤其是

为更好地管理患者，做好卫生健康和减低医疗成本，

病理生理的紊乱，他们是弱势群体，这些紊乱的病理

我们在实践中设计了许多医疗干预路径，除了要深入

生理主要表现为他们的病程变化、有效的治疗管理困

了解这些路径，还需要更广泛的认识“三重目标”。考

难和狭窄的治疗窗，而这些都是健康保健的基础。对

虑到重症监护超声在实际工作中的应用范围，现在关

这些人来说，临床上选择无创性、准确的工具，如超声

注在这些特定的框架下（三重目标），这一重要技术如

检查，可能会减少危重病的发病率。

何影响患者的亲身体验、公众整体健康及成本效率

儿科患者代表另一个重要的群体，最近的文献表

(图1-4)。

明，超声医学有革新当前医疗实践标准的潜力，尤其是对那些长期暴露于电离辐射的儿童。最近的证据

·超声检查对患者体验的影响

表明，即使短期暴露于电离辐射也可能增加一生中罹

显然，任何能及时准确地诊断病情而又具用最

患癌症的风险，甚至有损儿童期神经心理的发展。儿

小的风险的临床工具，对忠者都是有吸引力的，前提

科的一些设备及超声发展是放射影像学有用的另

是它们不是乌托邦。尽管也存在挑战，但是重症医

个替代品，无论他们是什么疾病。当更多的疾病暴露

学超声至少满足最低标准的治疗目标。对于在ICU

于原始治疗诊断的电离辐射从而增加罹患癌症的风

的危重患者行床旁超声影像学评估，可以显著减少

险时，重新评估当前的实践标准是肯定的，而且也是

转运不稳定患者和急转运相关性重症患者的发生。

今后发展壮大的趋势。

此外，由于这些设备的便携性，当诊断条件合适的时

即使对于普通人群，将常规床旁超声应用到急救

···试读结束···