《内科急症与重症》戴景斌主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《内科急症与重症》

【作　者】戴景斌主编

【页 数】 254

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2018.09

【ISBN号】978-7-5189-4655-6

【价 格】60.00

【分 类】内科-急性病-诊疗-险症

【参考文献】 戴景斌主编. 内科急症与重症. 北京：科学技术文献出版社, 2018.09.

图书目录：

《内科急症与重症》内容提要：

本书主要介绍急诊急救的治疗方法，全书共分二十一章。从临床实用性出发，介绍了有关急诊医师日常医疗活动的必备知识，具有启蒙性和实践指导性，对各种疾病的病理生理、诊治流程、治疗措施和操作技能进行了准确、详尽而又与时俱进的描述，适用于从事院前急救和院内急救的医务工作者。由于编者水平有限，书中不足之处在所难免，恳请各位读者、专家批评指正。

《内科急症与重症》内容试读

第一章感染性疾病急重症

第一节流行性感冒

流行性感冒(mfluenza,简称流感)是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。其临床特点为起病急，全身中毒症状明显，如发热、头痛、全身酸痛、软弱无力，而呼吸道症状较轻主要通过飞沫传播，传染性强，但病程短，常呈自限性。婴儿、老年人及体弱者易并发肺炎及其他并发症，可导致死亡。

【诊断要点】

1.流行病学特点

本病为突发性流行性疾病，在同一地区，1一2天内即有大量患者同时出现，邻近地区亦可同时暴发和相继发生。在散发流行时以冬、春季较多，大流行时则无明显季节性。

2.临床表现特点

本病潜伏期1~3天，短者仅数小时。突然起病，主要以全身中毒症状为主，而呼吸道症状轻微或不明显。依临床表现不同，可分为以下几种类型：

(1)典型流感（单纯型流感）：最常见。急性发病，患者畏寒、发热，体温可达39~40℃，有明显头痛、乏力、全身酸痛等症状，同时亦可有咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状。一般全身症状重而呼吸道症状相对较轻，少数患者可有腹泻呈水样便。体检可见眼结膜轻度充血、咽部充血、肺部可有十啰音。病程4~7天，但咳嗽和乏力可持续数周。病程中可并发呼吸道细菌感染，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌为常见。

(2)肺炎型流感：为流感病毒向下呼吸道蔓延引起。主要发生在老年人、婴幼儿、有慢性心、肾、肺等慢性疾病及用免疫抑制剂治疗者。病初与典型流感相似，但发病1~2天后病情加重，持续高热、咳嗽，胸痛较剧，咳片块状淡灰色黏痰。体检可发现双肺呼吸音低，满布哮鸣音，

但无实质性病变体征。X线检查可见两肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。一般

可在1~2周后症状逐渐消失，炎症消散。重症者持续高热，病情日益恶化，并可出现气急、发绀、咯血等，于5~10天内可因心力衰竭或周围循环衰竭而死亡。病程可延长至3~4周，易并发细菌感染，尤其是葡萄球菌感染

(3)轻型流感：体温不高，全身症状及呼吸道症状较轻，一般病程2~一3天。

(4)其他类型：流感流行期间，患者还可伴其他肺外表现，特殊类型主要有以下几种：胃肠型伴呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状：脑膜脑炎型表现为意识障碍、脑膜刺激征等神经系统症状：若病变累及心肌、心包，分别为心肌炎型和心包炎型。还有以横纹肌溶解为主要表现的肌炎型，仅见于儿童

·内科急症与重症·

3.辅助检查

(1)外周血象：白细胞总数不高或偏低，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增加，大单核细胞也可增加，此种特殊血象在发病最初数日即出现，常持续10一1天。合并细菌性感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加

(2)胸部影像学检查：重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔

积液。

【治疗要点】

1.一般治疗

①加强支持治疗和预防并发症：休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别对于儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗生素仅在明确或有充分的证据提示继发细菌感染时才考虑应用。②及早应用抗流感病毒药物治疗：抗流感病毒药物治疗只有早期（起病1一2天内)使用，才能取得最作疗效。©合理应用对症治疗药物：病程已晚或无条件应用抗病毒药物时，可对症治疗，应用解热药（对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬）、缓解鼻黏膜充血药物(伪麻黄碱、茶甲唑啉、羟甲唑啉)、抗组胺药（氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定）、止咳祛痰药物等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症，即Reye综合征相关，偶可致死

2.抗流感病毒药物治疗

(1)神经氨酸酶抑制剂：国内使用的是奥司他韦，能特异性抑制甲、乙型流感病毒的神经氨酸酶，从而抑制病毒的释放，减少病毒传播。应及早使用国内外研究均证明它能有效治疗和预防甲、乙型流感，在普通人群和患有慢性心、肺基础疾病的高危人群.于流感发病48小时内早期使用均可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率，并显示明显减少家庭接触者流感二代发病率。成人75mg,每日2次，连服5天。儿童按体重给药：体重15kg者用30mg;16~23kg者用45mg;24~40kg者用60mg:>40kg者用75mg。1岁以下儿童不推荐使用。

(2)离子通道M2阻滞剂：代表药物是金剐烷胺，但只对甲型流感病毒有效。推荐用量：成

人200mg/d,老年人100mg/d.小儿4~5mg/(kg·d)(最高150mg/d),分2次口服，疗程3~4天

(3)中医中药治疗：早期用药，辨证施治。可按辨证分别选择清热、解毒、化湿、扶正祛邪等不同治则和处方及中成药。

第二节人禽流感

人禽流感(human avian influenza)是由甲型流感病毒某些感染禽类亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。主要表现为高热、咳嗽和呼吸急促，病情轻重不一，其中高致病性禽流感(highly pathogenic avian influen7a.HPAI)常中H5N1亚型引起，病情严重.可出现毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭以及R©ye综合征等多种并发症。病死率为30%~80%

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·第一章感染性疾病急重症·

【诊断要点】

1.流行病学特点

人禽流感的传染源是感染禽流感病毒的各种家禽，主要是鸡和鸭（包括火鸡、珍珠鸡和鹅)。主要经呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被感染。人群普遍易感。从事家禽养殖业者，在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群

2.临床表现特点

潜伏期一般在7天内，通常为2一4天。不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的

临床症状。感染H,N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至无任何

症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。

患者起病急，早期表现类似普通型流感，主要为发热，大多持续39℃以上，热程1~7天，多为3

一4天。可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛、全身不适。常在发病1一5天后出现

呼吸急促及明显的肺炎表现。重症患者病情发展迅速，发病1周内出现ARDS,肺出血，胸腔

积液及Rye综合征，肾哀衰竭，脓毒症及休克而很快死亡。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化系统症状。极少数患者只有腹泻及昏迷的表现

3.实验室检查

①外周血象：白细胞总数一般不高或降低，但淋巴细胞常减少，部分患者白细胞总数及淋巴细胞数均减少。②病毒抗原及基因检测：早期取患者鼻咽分泌物等呼吸道标本，采用免疫荧

光或酶联免疫法检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)、M,蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗

原。还可用A(H5N1)特异血凝素基因以RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H及N抗

原基因。③病毒分离：从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上

皮细胞)中用鸡胚或MDCK细胞分离禽流感病毒。④血清学检查：用血凝抑制试验或酶联免

疫等血清学方法检查发病初期和恢复期双份血清，抗禽流感病毒抗体呈4倍或以上升高有助于回顾性诊断

4.胸部影像学检查

H51亚型病毒感染者可出现肺部浸润，肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大

片毛玻璃状影及肺实变影像。病变后期为双肺弥漫性实变，少数可合并胸腔积液。

5.诊断标准

根据流行病学史（即：①发病前】周内曾到过禽流感暴发疫点；②与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触者：③从事禽流感病毒实验室工作人员)、临床表现及实验室检查结果，排除其他疾病后，可做出人禽流感的诊断

(1)医学观察病例：有流行病学史，】周内出现流感样临床表现者定为医学观察病例

(2)疑似病例：有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物或尸检肺标本中型流感病毒

H亚型抗原检测阳性或核酸检测阳性者。

(3)临床诊断病例：疑似病例排除其他诊断，无法进一步取得实验室证据，与其有共同接触史的患者已被诊断为确诊病例者。

(4)确诊病例：有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物或尸检肺标本中分离出特

·内科急症与重症·

定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽

流感病毒抗体滴度4倍或以上升高者。

6.诊断注意事项

临床应注意与流感，普通感冒，细菌、支原体、衣原体、军团菌性肺炎，传染性单核细胞增生

症，SARS,巨细胞病毒等病毒性肺炎进行鉴别，鉴别主要依靠病原学检查

【治疗要点】

1.隔离治疗

对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例均应进行隔离治疗。

2.对症治疗

可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。

3.抗病毒治疗

应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。包括神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（达菲）和离

子通道M2阻滞剂金刚烷胺，用法见本章第1节“流行性感冒”部分。

4.中医药治疗

5.加强支持治疗和预防并发症

注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用，

6.重症患者的治疗

处理要点：①营养支持；②氧疗与呼吸支持：③防治继发细菌感染；④防治其他并发症等

第三节流行性腮腺炎

流行性腮腺炎(mumps,epiderruc parontis)是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道传染病以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。好发于儿童、青少年甚至成人中的易感者。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统及各种腺体组织，引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎卵巢炎和胰腺炎等。患儿易并发脑膜脑炎，成人患者易并发睾丸炎或卵巢炎以及其他诞腺的非化脓性炎症。预后良好，病死率为0.5%~2.3%，主要死于重症腮腺炎病毒脑炎。患病后免疫力持久，再感染者偶见。

【诊断要点】

1.流行病学特点

早期患者及隐性感染者均为传染源。全年均可发病，但以冬春季为高峰，呈流行或散发，于2~3周前有与流行性腮腺炎患者接触史。

2.临床表现特点

潜伏期14~25天.平均18天。多数病例无前驱症状而以耳下部肿大为最早表现。少数患者有前驱症状如畏寒、发热、头痛、食欲不振、全身不适等，数小时或1~2天后腮腺即逐渐明

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·第一章感染性疾病急重症·

显肿大，此时体温可上升达39℃以上，甚至40℃，成人患者症状一般较重。腮腺肿大以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清，同时伴有周围组织水肿，局部皮肤紧张发亮，但无明显发红无化脓，具有弹性感，表面灼热并有触痛，张嘴、咀嚼或进酸味饮食时疼痛加重。通常一侧腮腺肿大后2~4天又累及对侧，但也有双侧同时肿大。肿胀于2~3天达高峰，再持续4~5天后逐渐消退，全程10~14天。颌下腺和舌下腺亦可被累及。颁下腺肿大时颈部明显肿胀，颌下可扪及柔软而具轻触痛的椭圆形腺体；舌下腺肿大时可见舌及颈部肿胀，严重者引起吞咽困难。腮腺四周的组织也呈水肿，可上达颗部及颧骨弓，下达颌部及颈部，甚至波及胸锁乳突肌。有时可伴胸骨前水肿，因而使面貌变形。腮腺管口（位于上颌第二白齿对面黏膜上）在早期可红肿，有助于诊断。

少数不典型病例可始终无腮腺肿胀，而以单纯脑膜脑炎、睾丸炎的症状出现，也有仅见颌下腺或舌下腺肿胀者

本病可有以下儿种并发症：

(1)神经系统并发症：①脑膜炎、脑膜脑炎：有症状的脑膜炎发生在15%的病例，为小儿患者中最常见的并发症，可发生于腮腺肿大前6~7天至腮腺肿大后2周内，大多数在腮腺肿后1周内出现。有的患者脑膜炎先于腮腺炎。主要表现有头痛、嗜睡和脑膜刺激征，一般症状在1周内消失，预后良好。脑膜脑炎或脑炎患者，常有高热、谵妄、抽搐、昏迷，重症者可致死亡可遗留耳聋、视力障碍等后遗症。②多发性神经炎：偶于腮腺炎后1一3周内发生。此外尚可有暂时性面神经麻痹、平衡失调、三叉神经炎、偏瘫、截瘫、上升性麻痹等。预后多良好。

(2)胰腺炎：成人中约占5%，儿童中较少见。常发生于腮腺肿大后3一7天内。因腮腺炎本身可引起淀粉酶增多，故测定血清脂肪酶价值更大。

(3)生殖系统并发症：成人男性14%一35%可并发睾丸炎，常见于腮腺肿大开始消退时患者又出现发热，攀丸明显肿胀和疼痛，可并发附睾炎、鞘膜积液和阴囊水肿。睾丸炎多为单侧，约1/3的病例为双侧。急性症状持续3~5天，10天内逐渐好转。部分患者睾丸炎后发生不同程度的睾丸萎缩，这是病毒引起睾丸细胞坏死所致但很少引起不育症。幼年患者很少发生睾丸炎。成人女性中5%~7%合并卵巢炎，一般不影响生育能力。

(4)肾炎：轻者仅有少量蛋白尿或血尿，重者与急性肾炎的表现及过程相同，多数预后良好。个别严重者可发生急性肾损伤甚至死亡。

(5)心肌炎：约4%~5%患者发生心肌炎，多见于病程的5~10天，严重者可致命。但大多数仅有心电图改变而无明显临床症状

(6)其他：乳腺炎、甲状腺炎、胸腺炎、血小板减少、荨麻疹、急性滤泡性结膜炎等均少见关节炎发生率为0.44%，主要累及肘、膝关节等大关节，可持续2天至3个月不等，能完全恢复。多发生于腮腺肿大后1一2周内，也有无腮腺肿大者

3.实验室检查

①血象：白细胞总数多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。②血淀粉酶：90%的患者血清淀粉酶在早期有轻至中度增高。③血清学检查：补体结合试验和血凝抑制试验，双份血清效价增高4倍以上有诊断价值。④病毒分离：早期病例，唾液、尿液、血、脑脊液以及脑、甲状腺等其他组织中可分离出病毒。

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4.诊断注意事项

本病尚应与化脓性腮腺炎（本病常为一侧性，肿大的腮腺表现红、肿、痛、热均明显，严重时可有波动感，挤压腮腺时腮腺导管口常可见到脓液流出)，颈、耳前或颌下淋巴结炎，其他病毒所致的腮腺肿大，症状性腮腺肿大等疾病进行鉴别。

【治疗要点】

1.一般治疗

呼吸道隔离及卧床休息·应隔离至热退、腮腺肿大完全消失之后。饭后用生理盐水漱口，保持口腔清洁。饮食以流质软食为宜，应避免进酸味饮料及食物，以减少睡液腺的分泌。高热

不退可用物理降温，或用退热药物如APC片等

2.中医中药治疗

以清热解毒、软坚消痈治疗为主。局部用紫金锭或青黛散调醋外敷1日数次；或金黄散芙蓉叶各30g研末，菊花9g浸汁加蜜糖适量拌和，每日2次外敷；或蒲公英、鸭跖草、水仙花根、马齿克等捣烂外敷，可减轻疼痛。内服普济消毒饮方为主，随症加减。也可口服板蓝根冲剂1一2袋，每日2一3次。

3.氦氖激光局部照射

能减轻局部胀痛，并可缩短局部肿胀时间。

4.抗病毒治疗

早期可使用利巴韦林（病毒唑），成人每日0.751.0g,儿童15mg/kg静脉滴注.疗程5~7天，可缩短病程及减少并发症发生。亦有报道应用干扰索治疗成人腮腺炎合并睾丸炎患者，有较好效果

5.肾上腺皮质激素

一般患者尽量不用，但对重症患者如有高热不退，或合并严重中枢神经系统并发症、心肌炎、严重的睾丸炎或胰腺炎等，可考虑短期(5~7天)应用。

6.并发症的治疗

①脑膜脑炎时按病毒性脑炎处理。②合并睾丸炎时应以丁字带将睾丸托起，以减轻疼痛，局部间歇冷敷，必要时可用镇痛剂。③心肌炎时应绝对卧床休息，并按心肌炎常规治疗。④并发胰腺炎时应禁食，并按胰腺炎常规处理。⑤预防睾丸炎：男性成人患者在本病早期应用已烯雌酚（乙蔗酚），每次1mg,每日3次口服，有预防睾丸炎发生的作用。

第四节麻疹

麻疹(measles)是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、颊黏膜有麻疹黏膜斑及皮肤出现红色斑丘疹等为主要表现。

【诊断要点】

1.流行病学资料

儿童多见。任何季节均可发病，以冬、春季为最多。急性期患者为本病最重要的传染源。

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···试读结束···