《儿科急危重症救治手册》王丽杰主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《儿科急危重症救治手册》

【作　者】王丽杰主编

【页 数】 540

【出版社】 郑州：河南科学技术出版社 , 2019.08

【ISBN号】7-5349-9580-4

【价 格】46.00

【分 类】小儿疾病-急性病-诊疗-手册-小儿疾病-险症-诊疗-手册

【参考文献】 王丽杰主编. 儿科急危重症救治手册. 郑州：河南科学技术出版社, 2019.08.

图书目录：

《儿科急危重症救治手册》内容提要：

遵循“生命第一，时效为先”的急救理念，从临床实用出发，笔者编写了一套《临床急危重症救治手册系列》，共8个分册，每册分别介绍了诊断、鉴别诊断、急救要点、抢救相关基本操作技术、药物应用等。本册重点介绍新生儿急危重症，包括呼吸系统、心血管系统、神经系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、内分泌与代谢系统、感染性疾病、急性中毒及意外事故诊断治疗等。本书内容实用，文字精练，临床针对性强，适合各级医院的儿科医师、医科院校实习生及护师阅读参考。

《儿科急危重症救治手册》内容试读

第1章

新生儿常见急危重症

第一节新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)又称新生儿肺透明膜病(HMD),多发生于早产

儿，其胎龄愈小，发病率愈高。该病是由于肺表面活性物质(PS)

的产生和释放不足引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低，临床表现为生后不久出现进行性呼吸困难、发绀、呼气性呻吟、吸气性三凹及呼吸衰竭，是引起早产儿早期呼吸困难及死亡的常见原因。

近30年来，通过产前对肺成熟度的评估及糖皮质激素的预

防性给药、NICU的建立、呼吸支持的加强及肺表面活性物质的应

用，使NRDS的病死率显著降低，但NRDS仍然是早产儿呼吸衰

竭的最常见病因之一。

【病因】

1.早产儿早产儿肺表面活性物质(PS)合成不足，使肺功

能残气量降低，肺泡萎缩，出现低氧血症和呼吸窘迫。

2.围生期室息围生期室息可能影响肺表面活性物质(PS》

的产生和肺动脉痉挛，是增加NRDS的发病率和影响其严重程度

的重要因素。

3.糖尿病母亲新生儿糖尿病母亲新生儿NRDS的发病率

为无糖尿病母亲的同胎龄新生儿的5~6倍。糖尿病母亲的胰岛

素水平升高，具有拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用，可

延迟胎儿的肺发育成熟。

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儿科急危重症救治手册

4.急症剖宫产婴儿正常分娩的子宫收缩可使肾上腺皮质激素水平升高，促进肺发育成熟，剖宫产缺乏这种刺激。

5.其他危险因素如较罕见的遗传性疾病，也可能引起表面

活性物质合成或分泌障碍，如SP-A、SP-B基因变异或缺陷。

【发病机制】

本病多数为肺泡表面活性物质产生、释放不足所致，极少数由于肺泡表面活性物质遗传缺陷所致。肺表面活性物质，具有降低肺表面张力、保持呼气时肺泡张开的作用。表面活性物质缺乏时，肺泡表面张力增高，肺泡半径缩小，吸气时必须增加压力，半径最小的肺泡最先萎陷，导致进行性呼吸困难和肺不张。低氧血症等又抑制肺表面活性物质的合成，由于肺组织缺氧、毛细血管通透性增高、细胞外液漏出、纤维蛋白沉着于肺泡表面形成透明膜，严重妨碍气体交换。

肺表面活性物质成分中85%是由脂类组成，在胎龄18~20周时出现，35周后迅速增加，故本病多见于早产儿。

【临床表现】

出生后不久开始或在6h以内出现呼吸急促、吸气性三凹征及呼气性呻吟、呼吸暂停、发绀，病情呈进行性加重，可致呼吸衰竭。出生后24~48h病情最重，病死率较高。存活3d以上者肺成熟度增加，可逐渐恢复，但不少患儿因并发肺部感染或动脉导

管未闭(PDA)使病情继续加重。轻型病例可仅有呼吸困难、呻

吟，而无发绀。

【辅助检查】(一)肺成熟度检查

1.磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值胎儿肺内液体与羊水相通，故

可测羊水中磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值(L/S)。L/S<1.5表示肺未

成熟，NRDS发生率可达58%；L/S=1.5~1.9,表示肺成熟处于

过渡期，NRDS发生率约17%；L/S=2.0~2.5,表示肺基本成

熟，NRDS发生率仅0.5%。

。2·

第1章新生儿常见急危重症

2.泡沫试验从出生后1h内的新生儿胃内抽出胃液

0.5ml,加等量95%乙醇溶液在试管内，振荡15s,然后静置15min,观察管壁内泡沫多少来判断结果。“一”为管壁无泡沫；“+”为气泡占管周<1/3；“++”为>1/3管周至单层泡沫；“+十十”为有双层气泡排列者。“一”者表示肺泡表面活性物质

不足，易发生NRDS;“+十十”表示可排除NRDS;“十”~“十十”

表示可疑。

3.磷脂酰甘油(PG)<3%表示肺未成熟，敏感度较高，假

阳性率较L/S低。

(二)X线检查

X线检查是目前确诊NRDS最重要的手段。本病X线检查

有特异性表现，须在短期内连续摄片动态观察。通常按病情程度

将NRDS的X线所见分为4级。

1.I级肺野透亮度普遍减弱，细小网状及颗粒状阴影分布

于两肺野，无肺气肿。

2.Ⅱ级除全肺可见较大密集颗粒阴影外，出现支气管充气征。

3.Ⅲ级两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影。

4.Ⅳ级双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界消失。

【诊断】

新生儿呼吸窘迫综合征常发生于早产儿。通过典型的临床

表现、胸部X线片特征及血气分析结果可做出诊断。

【鉴别诊断】

1.湿肺（又称新生儿暂时性呼吸困难，TTN)多见于足月

儿或近足月的剖宫产儿，出生后很快出现呼吸急促，一般状态良好，反应好，吃奶佳，病程较短，呈自限性，多在24h内恢复，预后良好。

2.B组溶血性链球菌肺炎临床表现及X线所见有时与

·3.

儿科急危重症救治手册

NRDS难以鉴别。但前者母亲妊娠晚期多有感染、羊膜早破或羊

水有臭味史；母血或宫颈拭子培养有B组溶血性链球菌生长；患

儿病程与NRDS不同，抗生素治疗有效。

3.膈疝出生后不久表现为阵发性呼吸急促及发绀。腹部

凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；胸部X线片

可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。

【治疗】

(一)肺表面活性物质(PS)替代疗法

1.应用指征

(1)已确诊的NRDS或产房内预防性用药。

(2)NRDS早期给药，即不要等X线出现典型NRDS表现，一

旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。

2.时间和剂量

(1)时间：对母亲产前未使用激素或需气管插管维持的极早

产儿应在产房内使用；对已确诊NRDS者，应尽早使用PS。

(2)剂量：根据所用表面活性物质的不同，其剂量及重复给药的间隔亦不相同，一般首剂100~200mg/kg,第2剂或第3剂给予100mg/kg。有证据提示，对已确诊的NRDS首剂200mg/kg较100mg/kg更为有效。视病情轻重，可重复给予2~3次。

3.给药方法PS用前应充分解冻摇匀，患儿需充分吸痰、清

理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内，用复苏气囊加压或适

当增加机械通气的压力使PS在肺内均匀分布，给药后数小时禁

止吸痰。预防性应用PS时，气管插管时间不宜过长。

(二)支持疗法

1.加强监护

(1)保温：有条件者收入NICU,置新生儿于适温的保暖箱或

辐射式远红外线保暖床上，保持腹部皮温36.5℃或肛温37℃，相对湿度50%为宜。

·4·

第1章新生儿常见急危重症

(2)监测：使用心电监护仪及经皮脉氧仪，动态监测体温、呼吸、心率、血压和动脉血气。

(3)及时吸痰，保持呼吸道通畅。

2.静脉营养较长时间不能经口喂养者，应给予静脉全营养。初始，用5%~10%葡萄糖注射液供应热量，静脉滴注速度为5~8mg/(kg·min),应用微量注射泵输液。第3、4天仍不能经口喂养，可加多种氨基酸，由1g/(kg·d)开始。如尿素氮不高，可按0.5g/(kg·d)的梯度增加至3g/(kg·d)。一旦开始经口喂养，并能维持全日需要，则停止静脉营养输液。

3.维持血压及心功能

(1)血压下降提示患儿病情恶化，可用多巴胺3~15μg/(kg·min)静脉滴注。

(2)血细胞比容<40%，可输成分血或输全血。

(3)心力衰竭，毛花苷C饱和剂量0.025~0.03mg/kg的一半，余量再分2次给予，依病情隔4h以上使用，可同时加用呋塞米，每次1mg/kg,葡萄糖液稀释后静脉注射。

4.维持液体及电解质平衡多数患儿生后3d内因缺氧伴肠蠕动减弱及肠麻痹，不宜经口喂食或鼻饲，而需静脉补液，液体量不宜过多，以免发生肺间质水肿和全身水肿。一般生后第1天补液量为70~80ml/kg,以后逐渐增加；在热辐射下呼吸加速或相对湿度不足者，增加液量20%，而机械通气吸入气体为水蒸气饱和者应减少总液量50~60ml/(kg·d);第2天起补钠3mmol/(kg·d),或生理盐水占1/5~1/4；第3天补钾1~2mmol/(kg·d)。白蛋白低于25g/L时，应输血浆或白蛋白0.5~1g/kg。已排胎粪并有肠鸣音者，可用鼻饲管喂奶，由少量逐渐增多，静脉补液量相应减少。血钙低于1.5mmol/L,给予10%葡萄糖酸钙2ml/(kg·d),连用45d.

5.纠正酸中毒呼吸性酸中毒可随通气改善而好转，不应用碱性药物。代谢性酸中毒严重者可给5%碳酸氢钠(ml)=BE×

·5。

儿科急危重症救治手册

体重(kg)×0.5,先用1/2~2/3，以等量的5%~10%葡萄糖液稀释，30min滴完，余量4~6h后再给予，24h用量<6~8mmol/kg。无条件测血气时可按5%碳酸氢钠每次3~5ml/kg计算，静脉滴注速度<1mmol/min。

6.防治感染由于NRDS易与B组溶血性链球菌感染等宫

内肺炎相混淆，且常急剧恶化。经气管插管做机械通气时，也可

能使呼吸道黏膜损伤而发生感染，故所有NRDS均应用抗生素治

疗。根据呼吸道分泌物培养药敏试验选用有效抗生素。

(三)氧疗和辅助通气

1.一般氧疗轻症可选用鼻导管、面罩、头罩吸氧，使PaO2维持在50~80mmHg,吸人氧浓度应根据PaO2值调整，一般为40%~60%。如吸氧浓度达60%，PaO2仍低于50mmHg(6.67kPa),发绀无改善，应及早选用持续气道正压给氧(CPAP)。

2.持续气道正压给氧(CPAP)多适用于轻、中度NRDS患

儿。对于已确诊的NRDS,越早使用CPAP,越能避免后续经气管

插管的应用。

(1)应用指征：NRDS需氧浓度<40%，PaCO2为55~60mmHg。

(2)方法：开始压力4~6cmH2O,最大8cmH2O,流量5~10L/min。

3.机械通气

(1)指征：对严重NRDS或用CPAP后仍有：①FiO2=0.6,

Pa02<50mmHg(6.7kPa),或TcSO2<85%;②PaCO2为6070mmHg(7.8~9.3kPa)伴pH<7.25;③频发呼吸暂停且药物治疗无效者。具备上述任意一项者即可经气管插管机械通气。

(2)呼吸及参数：吸气峰压(PP)视患儿胸廓起伏设定，一般

为20~25cmH2O,呼气末正压呼吸(PEEP)4~6cmH2O,呼吸频率每分钟20~40次，吸气时间(TI)0.3~0.4s,FiO2依据目前

TcSO2调整，15~30min检测动脉血气，依据结果调整参数。。6·

···试读结束···