《临床医学概要》王郑矜主编；张金亮，吴惠珍，杨峥等副主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床医学概要》

【作　者】王郑矜主编；张金亮，吴惠珍，杨峥等副主编

【丛书名】全国高职高专药学类专业规划教材

【页 数】 527

【出版社】 北京：中国医药科技出版社 , 2019.08

【ISBN号】978-7-5214-0917-8

【价 格】88.00

【分 类】临床医学-高等职业教育-教材

【参考文献】 王郑矜主编；张金亮，吴惠珍，杨峥等副主编. 临床医学概要. 北京：中国医药科技出版社, 2019.08.

图书封面：

图书目录：

《临床医学概要》内容提要：

本书包括：第一章病史采集；第二章体格检查；第三章辅助检查等。

《临床医学概要》内容试读

第一篇

临床诊断基础

诊断是治疗的第一步，没有准确的诊断就没有正确的治疗。在该篇中简要介绍与临床诊断有关的概念、内容、程序等基本知识。

第一章

病史采集

扫码“学一学”

学习目标

1.掌握病史采集的内容。

2.熟悉病史采集的概念。

第一节病史采集的概念与重要性

病史采集，又称问诊，是指医生通过向病人及有关人员（病人的亲属、亲友、同学、同事等)询问病情，借以了解疾病的发生、发展、现状，既往健康状况，有关生活经历等病史资料的过程。将问诊所获得的资料通过筛选，去伪存真，去粗取精，并使之条理化、系统化后记录下来即成为病史。病史是临床诊断的重要依据之一。临床诊断通常是从问诊开始的，是诊断的第一步。问诊所获得的资料是疾病诊断的重要依据，特别是在疾病的早期和那些病情复杂而又缺乏典型体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些疾病做出准确的诊断。对病情较为复杂的病人，通过对问诊中得到的病史特点进行分析，除可获取初步诊断外，还可以为下一步进行体格检查或辅助检查提供重要的线索，为明确临床诊断奠定良好的基础。

第二节病史采集的方法与技巧

由于病人缺乏对医院环境、设备及本身疾病的了解，加上面对医护人员的紧张情绪在叙述病情时，很容易造成病情的遗漏。所以要求医生在问诊时要讲究方法与技巧，注意做到以下几个方面。

1.要有高度的同情心和强烈的责任感医生应有高尚的医德，治病救人、救死扶伤是医生的神圣职责。病人求医，都抱着美好的愿望一自己的痛苦与烦恼能够被消除，疾病能够被治愈。医生对病人的这种心情应给予同情和理解，认识到自己对病人、对社会的责任，尽自己最大的能力帮助病人战胜疾病，表现出和蔼的态度、亲切的语言、细致的作风、负责的精神。尊重病人的人格和感情，涉及病人隐私的内容，应依法为其保密。真正取得病人的信任，建立良好的合作关系。

2.要语言通俗，防止暗示问诊可以先从日常情况开始，以消除病人的恐惧或紧张心

3

临床医学概要

理。如“你家里有几口人？”“今年多大啦？”“哪儿不舒服？”问诊语言应通俗易懂，最好不用医学术语，如“端坐呼吸、里急后重”等。如病人诉说肚子痛，医生插问时，不应说“你是右下腹痛还是肝区痛？”应该问“你肚子哪地方痛，指一指痛的地方我看看？”

问诊切忌暗示性套问或有意识地诱导病人提供合乎医生主观印象所要求的资料。例如：病人诉说右上腹痛，你怀疑为胆囊疾病时，马上就插问：“腹痛向右肩放射吗？”这样是错误的，很容易使病人信口附和，影响病史的可靠性。正确的方法是这样问：“这地方痛时，还有其他痛的地方吗？”又如病人诉说咳嗽、咳痰，你接着询问“还伴有午后发热、盗汗、消瘦吗？”这也是不对的

3.要全面了解，重点突出问诊时，全面了解是指对问诊的项目不要遗漏，如既往史个人史等，以便为疾病的诊断收集完整的资料，从中寻找到发病的原因等。重点突出是指初步判定病变的原因或性质后，要在主要症状的深度及广度上下功夫，要细致，要准确。病人诉说离题太远时，要及时巧妙地引导病人回到与疾病有关的话题中来，不要生硬地打断病人的话，引发病人的对抗情绪。病人不能够主动陈述病情，医生应耐心启发；病人诉说病情较为零乱，医生应注意分析归纳。

4.要注意病史的可靠性，及时核实可疑情况病史叙述者一般应是病人本人，小儿昏迷病人可询问监护人或知情者。少数病人对自己的疾病疑虑重重，时常夸大其感觉或推想，或出于某种原因隐瞒病情。医生应仔细分析病人当时所处的环境与心理状态，以科学的态度，运用医学知识进行取舍。病人诉说过去曾患某病时，医生应对该种疾病的主要症状进行询问核实，以保证临床资料真实可靠。其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要是重要的参考资料，但临床医生不能依此逃避病史询问。

5.对危重病人不能按常规状态进行危重病人，在扼要询问、重点检查后立即抢救。详细的病史待病情缓解或脱离危险后再补充询问。如果病人不能支持过久的谈话，可分次询问。

6.要善于应对特殊情况和特殊病人当遇到残疾病人、精神疾病病人等特殊病人或病人怀有敌意与愤怒等特殊情况时，要沉着、冷静、细心、耐心，创造机会，巧妙应对。对于缄默与忧伤，要给予安抚、理解、适当等待和减慢问诊速度。对于愤怒与敌意，要注意寻找和发现其原因，是否是因为医生举止不得体或语言不恰当，或问了病人认为十分敏感或隐私问题所引发。弄清原因后，恰当处理。如果属于医生的责任，医生要表示歉意并请病人理解。医生一定不能失态、发怒，要提醒自己担负的职责，采取坦然、理解的态度。在语言不通时，最好能先找到翻译，以免发生误解；如果找不到翻译，在使用不熟练的语言时，要特别注意发挥体语及手势的作用，并反复核实。对于残疾病人，除更多的同情」关心之外，更需要的是耐心和时间。例如，对聋哑人，一是使用简单明了的体语及手势特别注意病人表情的回应；二是请其亲属、朋友解释或代叙；三是必要时，通过书面交流进行。对精神疾病病人除一般的问诊技巧外，特别注意倾听、接受、肯定、澄清、重构、代述、鼓励、表达等技巧。倾听是指医生尽可能花时间耐心、专心和关心地倾听病人的诉说，使病人有充裕的时间描述自己身体的症状或痛苦，取得病人的信任。接受是指无条件接受病人，无论什么样的病人，医生必须如实地加以接受，不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。肯定这里是指肯定病人感受的真实性，但医生并非是赞同病人的病态信念或幻觉体验，但表示理解病人所叙述的感觉。澄清就是弄清事情的实际经过，从事件开

4

第一章病史采集

始到最后整个过程中病人的情感体验和情绪反应。重构是指把病人的话用不同的措辞和句子加以复述或总结，但不改变病人说话的意图和目的。代述是指医生将察觉到的，而病人不愿意说出的、重要的症状替病人表达出来。鼓励表达是指医生通过多种方式（谈话、手势、眼神、频频点头等)让病人描述自己的感受，完成医患沟通。

第三节病史采集的内容

病史应详细全面地询问，问诊的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史

l.一般项目(general data)姓名、性别、年龄（记录年龄时要写实足年龄，不得用“儿童”或“成人”来代替)、婚姻、国籍、出生地、民族、职业（工种）、工作单位、现住址、电话号码、病史叙述者、可靠程度等。

2.主诉(chief complaints)症状是病人主观上的异常感觉或不适。主诉是指病人感觉最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，应包括其持续的时间。

主诉应用一两句话简要地加以概括，使人一看即能明确初诊的方向。主诉若为几个症状，可按先后顺序排列。例如：①上腹部疼痛反复发作5年，2小时前呕血约200ml。②反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重两年。③活动后心慌气短8年，下肢水肿半月。主诉的描述一般避免用诊断术语或病名。有时病人所述的主要症状不突出或含糊不清，医生应归纳整理、高度概括出疾病的主要症状作为主诉。例如：某病人自述头昏、乏力、失眠、记忆力减退、食欲不振、右上腹痛、腹胀1个月。经综合归纳后得出以头昏、失眠、记忆力减退等神经系统症状为一组，以食欲不振、腹胀、右上腹痛、乏力等消化系统症状为另一组的两组症状。再经分析推理后认为，消化系统中的肝脏疾病可能性最大，故消化系统的症状为主要症状。进而概括出该病人主诉为：右上腹痛、腹胀、食欲不振1个月。可见，确定主诉的过程，也是医生思考诊断的过程。对当前无症状表现，诊断资料和人院目的又十分明确的病人，也可以采用直接方式记录主诉。例如：①白血病复发2周，要求入院化疗。

②发现胆囊结石2个月，入院接受手术治疗。

3.现病史(history of present illness)是指某一疾病自发生至就诊时的全过程。如反复发作多年的慢性疾病，现又复发就诊，则应从第一次出现症状开始描述。现病史是病史中最重要的部分，包括起病时情况、主要症状及伴随症状、病情的发展与演变、诊治经过、

一般情况。

(1)起病时情况包括起病的地点环境、时间（年、月、日、时）、起病急缓、原因及诱因。这些均与疾病的诊断有关。例如，突然发作的夜间阵发性呼吸困难，应考虑左心衰竭；睡眠醒来后发现语言不清、偏瘫，考虑脑血栓形成等；急性胃肠炎有生冷不洁饮食史而急骤起病；遭大雨淋浇可诱发肺炎球菌肺炎等。

(2)主要症状及伴随症状主要症状要注意其部位、性质、程度、持续时间等特点。如腹痛，应询问腹痛的部位，是急性还是慢性，是剧痛还是隐痛，是持续性还是间歇性，每次发作持续与间歇的时间等。弄清主要症状的特点，对临床的诊断与鉴别诊断十分重要。同时，也要注意伴随症状及其特点。某一疾病通常有一组症状，临床上同时或相继出现。所以，发现某一主要症状时，要弄清是否伴随其他症状，伴随症状的特点如何。例如，病

·5.

临床医学概要

人主要症状为咯血，应注意是否伴有盗汗、低热、午后颜红、乏力等结核中毒症状。某病人出现发热、咳嗽、胸痛，如果伴有咯铁锈色痰，且在发热之后，则提示肺炎球菌肺炎的诊断。

(3)病情的发展与演变自疾病发生后，病情发展是呈进行性还是间歇性，是逐渐加重还是反复发作，缓解与加重的因素是什么，主要症状如何发展或变化，又出现哪些症状或表现，这些应仔细询问清楚。例如，胰头癌引起的胆汁淤积性黄疸常为持续性，并呈进行性加重；而胆总管结石引起的胆汁淤积性黄疸则可时重时轻。吞咽困难，如持续存在，呈进行性加重，则食管癌可能性大；如间歇性发作，每次发作与情绪激动、精神紧张、食物性质等有关，则应想到食管贲门失弛缓症的可能。

知识链接

食管贲门失弛缓症

食管贲门失弛缓症是由于食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，

食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。主要临床表现是咽下困难、食物反

流和下端胸骨后不适或疼痛。食管吞钡X线检查典型特征是食管蠕动消失，食管下端及贲门部

呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液平，钡剂不能通过贲门。治疗措施主要有口服药物治疗（钙通道阻滞剂、硝酸酯类、抗胆碱能药物）、食管镜下局部注射肉毒毒素（通过毒素阻断贲门括约肌的神经-肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放）、食管镜下置入舒缓型扩张器（利用食管镜将小型扩张器置入食管-责门处，缓慢扩张该处的环行肌）、手术治疗(食管黏膜下环行肌肌层切开术)等。

(4)诊治经过：自发病以来，曾到何处诊治；做过何种检查，结果怎样；诊断是什么；服过何种药物，其剂量、用法、时间、效果与反应等，均应问清。

(5)一般情况：包括发病以来病人精神状态、饮食、睡眠、体力、体重、大小便的变化。

另外，为了防止遗漏，保证病史的完整性，除病人诉说的症状外，还需要按系统问诊要点进行回顾。

现病史示例：2007年7月16日下午，病人在田间劳动时突遭大雨淋浇，当天晚上半夜时分突然出现寒战、高热，并感右侧轻度胸闷。病情呈进行性加重，高热不退，胸闷加重。至第二天下午出现咳嗽、咳白色黏液性痰，右侧胸痛，疼痛于咳嗽、呼吸、活动时加重」曾到某乡卫生院求治，诊断为“支气管炎”，给予“复方新诺明”，每次2片，每天2次口服，共服2天。病情无好转，于今天上午来我院就诊。自病后病人精神可，睡眠差，大便稍干燥，小便少呈黄色，食欲减退，全身乏力，体重无明显改变。

4.既往史(past history)是指病人从出生至这次发病为止的健康状况。其内容包括：既往健康状况、所患疾病情况、预防接种史、手术史、中毒史、过敏史等。与现病史有关的既往史应重点询问，这对于现疾病的诊断、鉴别诊断、治疗都有帮助。例如，一个哮喘病人，如有心脏病病史，则心源性哮喘可能性大；如有对花粉或皮毛过敏的病史，应考虑支气管哮喘的可能。若病人自己诉说曾患过某种疾病，在记录时应将其病名加引号注明，

·6

···试读结束···