《整合医学 理论与实践 7》樊代明作|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《整合医学 理论与实践 7》

【作　者】樊代明作

【页 数】 195

【出版社】 北京/西安：世界图书出版公司 , 2021.04

【ISBN号】978-7-5192-8483-1

【分 类】医学-研究

【参考文献】 樊代明作. 整合医学 理论与实践 7. 北京/西安：世界图书出版公司, 2021.04.

图书封面：

图书目录：

《整合医学 理论与实践 7》内容提要：

这一年来，樊代明有过很多思考，也参加过很多次学术讨论，从而写出了几篇有关整合医学的文章，其中反映整合医学研究方法的《医学的反向研究》和反映整合医学未来研究方向的《自然力与医学干预》，着实花了不少工夫。以上文章连同他指导的两个博士后门伟莉和海沙尔江·吾守尔的两篇论文《整合医学教育》和《从整合医学理论看整合药学的发展》，以及《经济参考报》王小波等记者对他的五次采访，汇集成了这本《整合医学-理论与实践⑦》，呈现给同道参考。

《整合医学 理论与实践 7》内容试读

医学的反向研究

⊙樊代明

从历史看，现代医学为人类的繁衍和健康做出了不可磨灭、无与伦比的贡献。但是，现代医学研究和实践一味向技术化发展，一味向微观领域深入，由此导致了专业过度分化(Over specialization)、专科过度细化（Over division)和医学知识碎片化(Fragmented knowledge),我们称之为O,F,。O,F,使医学研究技术化的同

时，忽略了对人文的重现；O2F,使研究微观化的同时，忽略了对整体的把握。技

术化和微观化的医学研究已使医学的初衷和走向出现了偏离，已经引发自身难以解决的难题。为了纠正这种偏离，为了解决这些难题，现代医学首先推出了循证医学，继而推出转化医学，近年又推出精准医学。这些医学模式具有特定的针对性，都有其积极意义，但都是从一个方向或一个角度去纠正偏离、去解决难题。最后结果有可能是从纵偏成了横偏，偏上加偏：一难成了多难，难上加难。要充分认识这个问题，必须先找出现代医学存在的问题。

一、现存问题

1.基础研究领域的问题

医学基础研究的显著特点是：①研究从宏观不断向微观深入，但微观层面的发现并不能代表整体；②将活体标本拿到体外研究，体外研究结果难以反映体内状况；③使劲在剖析结构上下功夫，但结构研究中的发现不能反映生命功能…

这种研究获得的数据很多、结果很多，但对临床诊疗帮助不大。比如在SCI刊物发

表的海量论文，据统计不到3%有使用价值，97%未见使用价值。有人统计过，10年前在Cell、Nature、Science发表的101篇与医学有关的论文，10年后发现只有3篇对医学有用。近10年，各种文献报道过15万个经基础研究发现的生物靶标，文章发表时都说有潜在应用价值，结果10年后被证实有一定价值者不到50个。医学

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整合医学—理论与实践⑦

本应该以诊疗疾病是否有效为标准，而现在是看谁发了多少论文，看谁的论文被引用得多。开始强调篇数，后来强调点数，即影响因子Impact Factor。但好多论文是“High Impact Factor,No Impact'”,即“高影响因子却没影响”。这种以论文为导向(Paper driven)的医学研究或以论文反映医学发展的研究逐渐与医学的初衷出现了偏离。欧美开始这样做，中国正在这样做，俄罗斯从不这样做，但不能说他们的医疗没水平。

2.临床实践领域的问题

目前临床实践中主要是专业过度分化和专科过度细划造成的突出问题。医生的知识面窄，只熟悉三级甚至四级亚专科，结果把局部的病灶治好了，但患者却死亡了。据美国、德国、英国及中国1000例以上的尸检报告，结果有25%~35%临床诊断与之不符合，生前诊断是错的，难说治疗是正确的。治疗不正确，很容易导致医源性死亡。美国2017年发布的消息称，对医院里的死因分析显示，第一死因为心脑血管疾病，第二死因为肿瘤，第三死因为医源性死亡，高达9.5%。中国情况怎样可想而知。2017年中国患者就诊达81亿人次，比10年前多了34亿人次。医生越来越累，药品越用越多，患者越治越多，疗效越来越差。如不及时加以纠正，这种状况将会越演越烈。

3.药品应用领域的问题

在药品研发及应用领域，目前一个鲜明的特征是药品越来越多。我老师92岁离开了我，他一辈子就用二十几个药品，来回调整就当了一辈子医生。现在的药品，心血管科200多个，消化科100多个，治肿瘤的药品近1000个，仅中国生产肿瘤药的公司就有几百个。药品越多越说明没有好药。这么多药品，疗效怎样呢？

美国食品药品监督管理局(FDA)2013年发布过一个白皮书：在九大类药品中，

疗效最好的是抗抑郁的药品，但对40%的患者无效；最差的是抗肿瘤药，约对75%的患者无效。所以在美国临床药品试验中，抗肿瘤药品只要对30%的患者有效就可获批准上市。

面对上述现状，我们医务人员，特别是医生，是不是应该深刻思考我们的能力及义务了。我们都常讲该做什么，但我们是否想过不该做什么；我们都经常欣赏我们做成了什么，但我们一般不去考虑自己没有做成什么。

造成这种现状的根源在哪里？原因是什么？我个人觉得可能和现代医学的发展方向有关。现代医学的理论及研究方法都是基于第一次卫生革命获得的经验。第一次卫生革命，主要针对的是传染病。那时，鼠疫或霍乱可使欧洲一个国家在

一周内死亡人数超过全国人口的1/2甚至2/3。当时引人了科学的方法和技术，取得了革命性胜利。但是，传染病是一个病因一个病，一个药品（疫苗）就搞定。这种方法用到体内自生的疾病，也就是现在遇到的慢性疾病中就显得无能为力，甚至是束手无策。比如，抽烟、喝酒、吃肥肉、精神紧张既是冠心病的病因，又是糖尿病、高血压或者肿瘤的病因，某个因素在某一疾病甚至某一患者中的权重，

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医学的反向研究

很难说清，甚至计算不出来，只是提供一种可能性。治疗也只是针对一种可能性在治疗。慢性病是多病因、多阶段、多机制发病，是人体功能平衡状态出了问题这种状况不能靠抗，而是要调，研究策略应与对付传染病有很大不同。

二、潜在原因

第一次卫生革命的胜利及其引入科学技术建立的医学研究技术或方法，一直在促进其后医学的发展，取得了举世瞩目的成绩。但它引起的弊端到今天也显而易见，其局限性越来越突出。在这些方法的建立中，有很多著名的学者。我认为，培根、科赫、笛卡尔三位学者的贡献最大，我很尊敬他们，但也想谈谈他们创立的学说及技术用到当今医学的局限性。

培根指出，科学是万能的，无所不能。其实任何方法技术都有其局限性。科学作为天底下的一种方法学，尽管用得很多，但不是一切问题都能搞定。培根说，知识就是力量。不是团结（整合后）才是力量吗？知识还不是力量，中间还有很多环节，一直到有用才是力量，知识只有通过有机整合才是力量。图书馆里装的全是知识，它不是力量，它只是重量，压迫下一层楼的重量。医学研究的论文数量从20世纪初开始，每10年成倍甚至成几十倍的增加。这些东西不加以整合其实无用，甚至把医学导入歧途。有学者急于把它用到临床，提出了转化医学的概念，但美国搞了20年，结果是收效甚微，进展缓慢，因为大量科学数据很难用于临床。临床要吃的是“熟饭”，可科学研究的数据或结果只是一堆“生米”，有的还可能是“霉米”，甚至根本不是“米”，而是一堆“沙子”而已。

科赫是伟大的医生和细菌学家，霍乱弧菌是他发现的。他提出的病因学三原则一直沿用至今，并成了目前同行评阅论文的标准，不够就得补实验。简单地说，

要证实A-B之间存在因果关系：①A和B必须同时存在；②有A必须引起B;③

把A去掉，B得消失。这种规则对外来病因引起的疾病比如传染病，是正确的。

例如结核病是由结核杆菌引起的，它符合科赫三原则：①结核菌杆与结核病同时存在；②有结核杆菌引起结核病；③用链霉素根除结核杆菌，结核病会痊愈。但这种规则用到多病因的慢性病则行不通，比如用到饮酒与高血压的因果关系就不灵了。按科赫三原则套：①饮酒与高血压同时存在，而有很多高血压患者不饮酒；

②饮酒引起高血压，有很多饮酒的人一辈子也没有高血压；③禁酒后高血压消失，多少人禁酒后血压依然高，甚至更高。为什么科赫三原则不灵？因为慢性病由多种原因引起，绝非单一因素。解决一个因素，甚至是主要因素，其他因素会出现，甚至演变成为主要因素。科赫三原则的基础是逻辑，逻辑讲的是两个因素一个方向的结果。我们经常把逻辑当成因果。因果含若干逻辑，不止两个因素，而是很多因素；不止一个方向，而是多个方向，甚至是网络。各因素各逻辑间既相互支撑，也可能相互抵消，若干因素或逻辑的总量共同形成了整体结果，所以绝不能把逻辑当成因果。

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整合医学—理论与实践⑦

笛卡尔是哲学家、数学家、物理学家，也是科学研究的方法学家。他将科学研究方法引入医学研究，引发了医学革命，也为医学研究规定了很多清规戒律老师这样教我，我这样教学生，学生再教徒孙。其中很多是对的，但对医学研究也有三个方面不对。第一，身心二元论。他把心理与身体分开，把灵与肉分开这对于医学脱离神学走向科学起了重要作用。但从一个人的细胞、组织得到的结果和其在同一个生命体内的结果是一样的吗？显然不一样。身心二元论导致大量脱离了生命、剥夺了生命、离体的细胞或组织学研究来反映生命，通常事与愿违，实事难以求是，求真并不务实。第二，他提出“我思故我在”，对一切事物持普遍怀疑的原则，似乎只有被证实了的才为真理。人的认识是有限的，看不见不等于没有，不等于唯心主义。一个事物的状态，包括一个人的状态，观察者的角度不同，看到的结果通常不同。他的理论导致了目前很多重复性的研究，每每小题大做，很多是细枝末节，大家都去重复证实，其实是抓住了芝麻丢了西瓜。第三，他认为研究人体要像做科学研究一样，把复杂的事物分解到最简单，然后从最简单开始研究，把研究结果加起来就是一个整体。这对科学研究是正确的，就像小孩拼图，把所有局部加起来就是一个整体，但对人体则不然，你把所有局部加起来并不等于一个人体，人的整体一定要有生命。有生命的整体我们叫整体：没有生命的整体，我们叫尸体。反之，一个有生命的整体，随着无限剖分，最后，所有局部都存在，但生命没有了。这就是专业过度分化、专科过度细划、医学知识碎片化导致医生能力越来越局限，把患者当成病灶来治的原因，也是其结果。

三、解决思路

怎样解决上述问题？我们在用现今的顺向方法继续开展医学研究的同时，应该换一种思维，这就是反向医学研究(Reverse medical research)。就像我们开车，要从北京去上海，科学没有高速路，不止一条路，要走走看看：而且没有路标

也没有GPS,还从来没有人走过。如果你不顾一切，硬着头皮执着地开下去，那很

难开到上海，有的能到，但或许只有“3%”（前面说的3%的论文有用）的可能性。说不定你转了很多圈，回到了原地，或者开到郑州去了。怎么办？最好的办法是问对面反方向的车，是不是从上海开过来的。是的话，看着对方的反方向开，你肯定能到上海。对我们来说，他们是反向，但对他们来说，我们是反向，互为对照。其实双方都是向前，都是创新。单向的跑车总是片面，只有把两者结合起来、整合起来，才是一种“规”（归），才能体现全面、体现正确。医学上只有用这种方法形成的共识、指南或经验才不致偏颇，才能有用有效，才能持久，闭环式的研究才能得到真理。

我们现在习惯了一种研究方法，对一种病的研究，先发现病因、机制或靶点，然后据其研制药品，其后进人临床试验，最后形成指南推广。但慢性病并没有确切的病因，可有多种机制，还有无数靶点，只抓住一个机制、一个靶点得到的药

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医学的反向研究

品，只能解决一个病某类分子某类细胞在某个时段的问题，开始用对某些有效但很快可能就抗药或失效了。问题出在哪里？出在这种单一的顺向研究方法。因为从机制入手，只抓住了事物的少数因素，解决的是少数问题，而且这样下去是永远解决不完的。如果换一种思维，反过来，从经验到临床，再到机制（或靶，点，甚至病因)，能研究出来后者更好，研究不出来，只要有效即可，有效不一定有理。比如板蓝根治疗感冒效果很好，但找不到抗病毒的特效成分，这就是我过去说的，“没有药效有疗效，没有药理有道理”。屠呦呦研究员分离出青蒿素获得诺贝尔奖，其实东晋的葛洪已发现青蒿能治疗“打摆子”，但那时根本不知道药物有效成分，也不知道有疟原虫。以后分离出青蒿素，然后依此化学合成了青蒿素，这是一个典型的与顺向医学研究相反的研究方法。再比如很早就有中医大家发现砒霜能治疗血液病，首先是得到经验，那时并没有显微镜，后来才知道急性早幼粒细胞性白血病。那时候没有分子生物学，再后来才知道凋亡机制。又比如用胎粪治疗顽固性腹泻，那时没有显微镜，后来才知道细菌，才知道肠道微生态，才知道难辨梭状芽孢杆菌肠炎会致100%的患者死亡，也才知道正常人体的肠菌移植能使92%的患者痊愈，而且并未清除也无法清除那种高毒性致病菌。还有心律失常，要么快跳（心动过速），要么慢跳（心动过缓），要么乱跳（房颤），要么不跳（死亡）。如果以现代医学抗心律失常的理念，快跳给慢药，慢跳给快药，停跳就复律，用相应的药物去针锋相对，可以解决问题。但如在同一个心脏快跳、慢跳、乱跳及不跳同时出现，而且间断出现，怎么办？这时用通心络或复方丹参滴丸有的患者就可奏效，这两种中药按西医的原理说不清楚机制，但确实能治病。心律失常古来有之，在西医没有引进中国时，不是也在治吗？不过不叫心律失常罢了。

反向医学研究涉及的内容很多，所用的方法应该有所不同，评价结果也有不同。研究从结构到功能的要想想功能到结构；探索从离体到在体的，要想想从在体到离体；挖掘从数据到事实的，可试试从事实到数据；寻找从证据到经验的，可试试从经验到证据：关注从宏观到微观的，可想想从微观到宏观…以上所述，反之亦然，举不胜举，就看你当下从事的路线。如果将自己现在从事的研究路线看成正向研究，你一定要想一下反向的结果，不要只站在自己的立场上，只认为自己的路线才是正确的路线，自己的结果才是正确的结果，其实路线和结果都不是唯一的。

最后举一个例子，为何最近50年世界上出的好药很少？一个药品，世界市场年销售达500亿~600亿美元，可一旦发现其有明显的副作用就立即撤市，这在消化内科有很多案例，比如普瑞博思（西沙必利）、吗丁啉等，在其他科更多。其中很多都是因为抽样与全样本的差别造成的，是抽样误差导致的错误放到大众实践出的问题。我们经常在做前瞻性研究，老认为这种研究科学性强；殊不知，前瞻性研究人为因素更多，把所有因素控制了，只留下两个因素进行研究，所得结果

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整合医学—理论与实践⑦

一定是人为结果。抽样就像抓彩球，抓到的机会很少。即便你做了随机处理，但这种处理是在小范围的随机，实际上放到大范围依然是随意，甚至是随便。我当过20年临床药品研究基地主任，大约1000多种国内外药品是经过我们的试验，最后经我的手签署后报出去的。现在所用的临床试验方法的确存在很大弊端，比如

一个治疗溃疡病的药，应该是针对所有溃疡病患者去试用。但按循证医学方法，要先来一个纳入标准，去掉一部分患者：再来一个排除标准，又去掉一部分患者，最后剩下少数符合自己标准的，做出来的结果用除法得到一个平均数，最后落到

一个人身上去了。这个人明天还会变化。所以在一个人身上得到的结果，尽管加了标准误或标准差，但拿到上亿人中去用，会遇到数不尽的例外和意外，要么无

效，要么有毒。目前全世界的随机对照试验(RCT)研究结果，很少有完全一样

且可重复的。《新英格兰医学杂志》曾在同期发表了两篇文章，是对同一个药用同种方法做的同一种试验，关键是结果完全不同，一个有效，一个没效。请问你信哪一个？为了解决这个问题，数学家想了一个方法叫Meta-analysis,也叫荟萃分析。怎么分析？比如一个药品文献上有两篇文章报道有效，两篇报道无效，有一篇既有效也没效，怎么办？把患者数加起来，把结果加起来，统一分析，求平均数，偏向右边就有效，偏向左边就无效，这不等于和稀泥吗？再说，一个药品登记注册试验，一般都有20个左右，最后只有2个组有效，且发表了文章，其他18个要么没效，要么杂乱无章。如果把这18个没发表的数据加到2个发表的中去算，什么结果可想而知。因此，数学对一元的线性的数据是可以算的，但对多元非线性且可变的数据是难算的，多数情况下是人算不如天算。所以，对于医学研究，特别是对慢病的医学研究或药学研究，一定要重新创立研究方法，整合考虑正反双向的结果，才能得出正确的答案。

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···试读结束···