《泌尿外科临床实践》黄翼然著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《泌尿外科临床实践》

【作　者】黄翼然著

【页 数】 120

【出版社】 上海：上海科学技术出版社 , 2021.06

【ISBN号】978-7-5478-5353-5

【分 类】泌尿外科学-诊疗

【参考文献】 黄翼然著. 泌尿外科临床实践. 上海：上海科学技术出版社, 2021.06.

图书封面：

图书目录：

《泌尿外科临床实践》内容提要：

《泌尿外科临床实践》内容试读

第一章

初心与使命

医生是一项高尚的职业，是治病救人、拯救人类生命的工程师。我在30余年行医历程中逐步形成的基本价值观是“Patient First(病人优先)”，看起来比较空洞，其实这个理念真是我们能做好医生必须遵循的基本原则。如果我们真诚对待病人，除了碰到极端情况，基本不会有医患冲突。我在行医过程中遇到这样或那样的问题，我的思路非常简单，就看医疗行为是否有利于病人，有没有把病人利益放在第一位。对病人来讲，如果我和他(她)是站在一边的，就能得到他们的信任与配合。从医疗专业角度来讲，我们处理必须是符合治疗原则的。我常问一个问题，这个刀开下去，如果出了意外，医疗鉴定能通得过吗？这样想就是我们真正掌握了手术的适应证和禁忌证。对病人不能“忽悠”，医疗上的问题不懂没关系，去看书，去问。我现在已经是“大医生”，但是当碰到不懂或不清楚的医疗问题时，我也会打电话去咨询相关专业的同事，或回去查资料、看专业书，搞清楚后再回答病人或制订治疗方案。不懂装懂，害了病人也害了自己。“忽悠”一时，不能“忽悠”一世，欠的总要还的，这是做医生的原则。

保持良好的心态面对我们的病人。讲大道理，医生是人类生命与健康的保护神，拯救生命是我们的使命。从我们医生个人来讲，每天都在做好事，心里有满足感，“救人一命胜造七级浮屠”。但是医生也是人，也有七情六欲，生活在繁杂的社会中，也有普通人的烦恼。在中国，尤其是大型医院，看门诊是极其繁重的工作，面对众多病人，静下心来看病不是一件容易事。我们的医生进入门诊面对病人可能有三种心态：一种是“烦躁心态”，对病人态度不好，同时也影响自己的身心健康：一种是“麻木心态”，出于生活所需对付过去即可；一种是“天使心态”，帮助病人，解除他们的疾苦，自己也获得满足感。本人虽然没有崇高的思想境界，但是我持有良好的心态，把看病当成一件开心的事去干，为病人尽力做点事。良好的心态是我们看好病的基础。

真诚是对病人的关键词。真诚配上良好的仪表和谈吐，更容易获得病人的信赖。国外医师都是穿西装、打领带，或穿洗手衣，给人以一种专业的印象。医师穿着随意，给人种很随意的感觉，如果穿着邋遢，白大衣又旧又脏，这样的医师你敢信任吗？真诚表现的

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范围很广，归根到底在于你的言行可以让病人放心与信任。我们的谈吐不能有敷衍口气或吓唬口气，或者像做生意一样，在医师与病人之间人为设置一道屏障。在临床上最常见的情况是医生让病人做选择，比如病人的疾病可以有三种处理方法，即使你将各种治疗方法都解释清楚，最后请病人去做多选题，这对病人来说也是非常艰难的。病生在病人身上，他（她）若没有医学背景，让他们选择真是为难他们。我都是根据我掌握的知识，结合病人的实际情况给病人建设性意见：如果是我（的什么人），或如果是我父母·，这样病人往往对你高度信赖。

医生的职业是与人打交道，怎样看病是一门艺术。就诊病人中绝大多数是理智的、善良的人，也懂得尊重医生，能直面疾病并且接受医疗救治。但是，也有少数病人是“马大哈”，不能认识到自己疾病的严重性或治疗的必要性，对于这类病人必须加重叮嘱的语气，甚至要“吓唬”。也有少数病人是紧张型性格，面对自己的病觉得天要塌下来一样，与这类病人讨论病情时要往积极正向上引导。在行医过程中特别要警惕有过激倾向的病人。如在泌尿生殖系疾病中，慢性前列腺炎的病人可能伴有不同程度的心理障碍，病程长，治疗的疗效不好，病人的心理压力较大，一旦感到绝望，容易有过激行为。对这类病人

一要告知确实有疾病存在：二要告知现阶段治疗效果有限；三要强调慢性前列腺炎不会引起严重后果：四要尽量让病人少花钱。身体疾病伴心理障碍是伤医事件发生的主要原因之一。医师的态度凶恶或冷漠是对病人人格的不尊重，也是最常见的医疗纠纷的导火索。多数病人经治疗后疾病能治愈或控制，不会去追究医生不好的态度。但是，一旦病人出事了，病人及家属的第一反应就是医生的态度。良好的心态去面对病人可以大大减少医疗纠纷的发生，也能保护医护人员自身的安全。

在中国看病，特别是三甲医院，医生面对的病人数量太大，认真听取病人叙述，耐心解答病人的问题，实际是非常困难的。但在看病过程中尊重病人，不粗暴打断病人叙述，抓重点，把与病人接触的有限时间用在点子上，尽量满足病人的需求，这是可能也应该做到的。这是在中国行医必须要训练的能力。医生要养成对待每个病人一视同仁的习惯，不能阴阳两面，认识的、有关系的就热情：反之就态度冷淡。作为人之常情，虽可以理解，但不能伤害病人，尽量做到对病人都和蔼友善。尊重病人的隐私，保护医疗机密信息，没有病人及亲属允许，不能透露相关医疗信息。尊重病人选择接受何种诊断和治疗的权利，可以解释，但不能强求；不能因为医生提出的诊断和治疗意见没有被接受，就不管病人，或给病人脸色看。在对病人的医疗活动中没有偏见和私心，不滥用医生的职权，不能用医疗活动作交易，获得个人利益。最后，我认为医生必须要有自知之明，任何人的专业能力是有限的，不能为了自己的面子，耽误病人的诊断和治疗，没有能力治愈的病人，果断采取相应措施，转给其他能处理的医生或医疗单位。

第二章

行医基本思路

行医是漫长的过程，医生的执业生涯大致分为三个阶段：学习期、掌握期、提升期。从不懂到懂，从不会做到会做，所有临床医师都能完成。然而从会到精，则是非常艰巨而困难的历程。就临床医师如何打通“最后一公里”，我谈一些体会。

一、认真与精细

临床上遇见的疾病大部分是常见病、多发病，少数是复杂性或严重疾病；大部分手术是常规手术，少数是高难度手术。能诊断和治疗复杂性疾病的医师是医学权威、医学家，能做高难度手术的医师大多也是具有天赋的专家。医学大家是“神”，我们绝大多数医师则是“凡人”。对于“凡人”而言，每天都在看常见病、多发病，做常规手术，怎么才能成为医学大家呢？关键是在长期的平凡工作中做到“认真”与“精细”。为什么我们常说工作15年的医师和25年的医师区别不大？那是因为做15年医师后，日常医疗工作己得心应手，很容易滑入“粗”的怪圈，处理病人比较随意，做个常规手术术前与术后处理不上心，医疗水平停滞不前。“半桶水”就自我满足，是很多医师行医的现状。因为“半桶水”基本满足了日常诊断和治疗的需求。如果我们不能在医师职业的“平台期”有所改变或升华，那么15年资历的医师、25年资历的医师、35年资历的医师的临床水平区别不大。我认为渡过职业“平台期”没有捷径可走，只有脚踏实地看好每个病例，做好每台手术。在认真和细致对待平凡工作的过程中，临床水平会得到质的升华。我常告诫我的学生，做大手术是外科医师，做小手术也是外科医师，关键是做精、做细每台手术。具备这种心理素质，你的职业生涯才能走得更好，走得更长。那些临床高手都具备扎实的临床基础，在精通常见病、多发病和常规手术的基础上，临床思路得到升华，逐步成长为医学大家。我们泌尿外科的梅骅教授是我心目中的泌尿外科医学大家，他主编的《泌尿外科手术学（第二版）》就充分体现了他镇密的临床思维，这本书也是我从事泌尿外科职业生涯中翻阅最频繁的参考书。

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二、夯实基础

作为一名临床医生，必须认真学习并掌握泌尿外科基本理论、基本知识、基本技能，熟悉相关实验室检查、影像学、解剖学、病理学、药理学等知识，没有这些基础知识的支撑，不将这些基础知识与临床实践有机结合，是做不好泌尿外科医师的。比如我在泌尿外科急诊磨炼多年，对于任何泌尿外科急诊病人，特别是危重病人，脑子里都有清晰的临床诊断和应对思路。又比如我的影像学、解剖学、病理学基础较好，与这些基础相关的泌尿外科领域就做得较好，但是我的药理学基础较差，泌尿外科用药方面一直是我的弱项。

能够进入三级甲等医院的医师很多都是硕士或博士研究生毕业，他们起点高，对基础知识和基本训练容易不屑一顾。我看到的医师中不论学历多高，没有经过标准住院医师培训的都不是完整的医师进阶过程。另外，学科发展和带教老师的科研需要，常迫使年轻医师放弃“三基”训练，过早从事单项研究。同时，中国临床医师的晋升制度，使得年轻医师花大量的精力和时间去申请课题或发表论文。虽然获得高职称和高荣誉，但是作为泌尿外科临床医师，行医早期的基础训练是非常重要的过程，真是“过了这个村就没有这个店”，错过之后是很难弥补的，有可能成为终生遗憾。

三、理论与实践融合

理论一实践一再理论一再实践，这是行医的过程，然而有些医师容易停留在某一个阶段，业务止步不前。我在行医过程中养成了用基础理论知识去解释临床现象的习惯，通过这条思路找到一些规律，从而指导临床诊断和治疗。比如肾癌为什么选择做肾脏部分切除？因为常见肾癌在病理上是膨胀性生长而不是浸润性生长，肿瘤与正常肾脏组织有明确界限，所以可以做肾脏部分切除。在这个认识的基础上经过数年临床探索，我和同事们建立了早期肾癌的“球冠状”切除法。手术操作关键是如何找到肿瘤切除的平面，沿着这个平面分离就可以完整地切除肾脏肿瘤，并且降低并发症，保留尽可能多的肾单位，手术的难度也大幅下降。我做所有手术都是基于局部解剖学的概念，然后建立手术的路径。只要找到手术解剖平面，手术的损伤最小，出血最少，手术就会变得容易。生理、生化、药理、病理生理等知识都是临床疾病诊断和治疗的基础。一定要擅长抓住关键临床资料，习惯剖析临床现象的原因，打通理论与实践联系的“最后一公里”，提高诊断和治疗能力。

现在有些医生常用实验室检查和影像学检查来替代体格检查。比如遇见前列腺疾

病，常用B超替代经直肠指检DRE),实际上超声诊断前列腺疾病的准确性远低于DRE。

又比如前列腺特异性抗原(PSA)是前列腺癌的肿瘤标志物，但是除了前列腺癌外，前列腺

增生、前列腺炎也可能导致PSA升高。有些医生不懂这些基本知识，在病人患急性前列腺

炎时查PSA,PSA必然由于炎症关系显著升高，引起病人的恐慌。更有甚者，以此作为前

列腺癌的诊断依据去做前列腺穿刺活检，往往会造成脓毒血症，甚至危及病人生命，此类

|5第二章行医恭本思路

教训临床上屡见不鲜。

四、辩证唯物论

医学知识的积累需要辩证的学习和应用教科书、临床论文、荟萃分析、疾病诊疗指南或共识，要能在共性中发现不同的个性，掌握广义的精准医疗的精髓。书本的知识是我们行医的基础，必须认真学习领会，但是，我们每天遇到的病人都有其个体特点。比如根治性手术或放疗都是早期前列腺癌治疗选项，但60岁早期前列腺癌和80岁早期前列腺癌在处理上就有很大的区别，前者我们采取根治性治疗，后者则选择保守治疗。但是，如果80岁早期前列腺癌患者全身情况良好，有长寿家族史，根治性治疗也是选项之一。所以在临床实际诊疗过程中不能机械地照搬书本知识，而要根据病人具体情况选择最合适的诊疗方法。我们的医生往往会拿普遍的共识来作为处理个别病例的依据，常得不到预期的结果。有机地将临床与理论相结合，临床与科学研究相结合，是临床医师的最高境界。矛盾的特殊性存在于矛盾的普遍性之中，在矛盾的普遍性中发现矛盾特殊性，找到解决矛盾特殊性的方法，这也是医生所需要培养的唯物辩证法的能力。

这里要引申一下“治病”与“治病人”的概念。“治病”就是按教科书、指南或科室常规的诊疗方法去处理疾病。而“治病人”则是在治病的基础上，结合病人具体情况制订针

对该病人最合适的诊疗方案。比如T1期肾癌，做肾脏部分切除是临床首选，但是如果病

人肝功能不全失代偿，处理措施就会出现很大的区别。对于肝功能不全失代偿的T1期

肾癌病人，常规治疗将可能产生严重的并发症，甚至导致术后死亡。如果我们选择肾脏肿瘤消融术，就能在保证病人安全的基础上消除肿瘤。我认为医师“治病”是基础，“治病人”才是我们行医的最终目标。

五、临床思维的基本原则

1.医疗安全第一的原则行医过程第一是医疗安全，然后才是治疗疗效，之外再考虑损伤小的微创手段、降低医疗费用、病人就医便利等。道理非常简单，病人安全没有保障，其他做到百分之百满意都没有意义，这是做医师的基本原则。

2.“逆向”思考、“顺向”处理的原则诊断上人说“是”时需要考虑可能“不是”，人说“不是”时需要考虑“是”，以此提升疾病诊断水平。比如我处理过一个病人，中年男性，后腹膜巨大肿块，体重下降约20kg,恶病质，肿块穿刺活检没有明确诊断。几乎所有看过的医师都诊断为晚期恶性肿瘤，建议放弃治疗。我没有顺从既往诊断结果，“逆向”思考促使我做出剖腹探查的决定，即使恶性肿瘤也要拿到病理诊断，或许还有治疗希望。结果这个肿块是巨大脓肿，放出1000mL黏稠脓液，这个“逆向”思考过程挽救了一个病人。“顺向”处理是指在诊断明确基础上，治疗必须按常规执行，无须别出心裁。比如髂血管周围融合的转移性淋巴结，失去了淋巴结清扫的指征，若强行手术将损伤骼血管，引起

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严重并发症。

3.“万一”与“一万”的原则“万一”是指你的医疗行为出现意外时，能否经得起医疗事故鉴定。我们外科医师天天在河边走，怎么可能不湿鞋？关键是对手术指征与反指征综合把握的问题，还有手术方法是否合理，术后观察与处理是否及时到位。一切都是合规的前提下，如果出现特殊情况只能是意外。问题是有些医师违反常规处理病人，如尿

频、前列腺增大就做经尿道前列腺切除术(TURP),术后症状加重，产生医疗纠纷，这就是

手术指征掌握不严造成的，这个医疗纠纷医方肯定要承担主要责任。对于大多数此类不合规现象，临床上都没有事情，自然而然医师也习以为常。但是“万一”出现问题，可能对医师的职业生涯造成严重的影响。在临床上“唯手术论”是出问题的常见原因。“一万”则是另一个概念，是指没有希望的病例经过你的努力救过来了。有万分之一的希望，我们就要尽百分之百的努力，这是作为医师的职责，就像电影“Mission Impossible(《碟中谍》)”，很多医疗奇迹会发生。

4.注重“轻重缓急”的原则面对病人错综复杂的病情，医师必须有轻重缓急的思路，先处理对生命影响最大的问题，然后处理对器官功能影响大的问题，最后处理附带产生的问题。比如上尿路结石引起梗阻，继发严重感染，临床面临结石、梗阻、感染三大问

题，首先要输尿管逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘(PCN)引流，结合敏感的抗生素治疗，

感染控制后再去除结石，解除病因。有时患者同时患多种疾病，哪种疾病对生命安全影响最大，就先处理哪种疾病。比如男性老人同时患输尿管癌和早期前列腺癌，我们首先处理输尿管癌，前列腺癌放在以后处理。

5.禁忌随意处理“失败病例”行“二进宫”手术，必须在充分讨论的基础上，选择最合适的治疗计划，避免“再失败-再进宫”。临床上的第一次失败，还可以向病人与家属解释原因，第二次或第三次失败，就很难交代了。

6.遇到困难要积极寻求帮助病史不清晰、症状不典型、诊断比较模糊、医师自己心里不踏实时，不要轻易做决定，医疗失误往往就从这里产生。可以暂时放一下，回去查资料，找同事商量，请示上级医师，或提请科室讨论。诊断和治疗线路图不清晰不能随意处置，这是规避医疗纠纷或风险的重要诀窍。

···试读结束···