《实用外科临床诊治精要》董立红等编著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用外科临床诊治精要》

【作　者】董立红等编著

【页 数】 664

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.05

【ISBN号】978-7-5578-3844-7

【价 格】228.00

【分 类】外科-疾病-诊疗

【参考文献】 董立红等编著. 实用外科临床诊治精要. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.05.

图书封面：

图书目录：

《实用外科临床诊治精要》内容提要：

《实用外科临床诊治精要》首先介绍了外科总论，其次介绍胸外、普外、泌尿外、骨外科的常见病和多发病的诊断技术和治疗方法。《实用外科临床诊治精要》编写过程中，参阅了大量相关专业文献书籍。同时注重实用性，并力求详尽准确。希望对从事外科的临床工作者提供帮助。

《实用外科临床诊治精要》内容试读

第一章围手术期处理

第一篇外科总论

第一章

围手术期处理

一、术前准备

【常规术前准备】

1.术前检查

(1)取血：查血常规、肝肾功、血型、Rh因子、HBsAg、HIV抗体，HCV、RPR、凝血功能。

(2)心电图、胸片。

(3)超声心动图：对于既往有心脏病、高血压或年龄大于65岁的老年人应常规作此项检查。

(4)肺功能、动脉血气分析：适合于有肺部疾患或高龄患者。

2.备血大中型手术术前1天送血样备血，用血量多(>2000ml)或需用特殊品种（如单采血小板者）需提前申请。

3.谈话签字医务人员应注重与患者及其家属的沟通，并就疾病的诊断、手术的必要性、手术方式、术中术后可能出现的不良反应、并发症、意外情况及其相应处理、术后治疗及预后估计等方面做详细解释和介绍。使患者对手术治疗及可能出现的手术相关并发症有客观充分的认识。一方面，解除患者对手术治疗的恐惧心理。另一方面，应避免患者对手术治疗效果的盲目乐观，致使对可能出现的手术并发症无法接受。恶性肿瘤患者心理反应强烈，对疾病和手术存有不同程度的恐惧、不安或消沉等，尤其是肛管、直肠癌患者对于手术后腹壁结肠造口、性生活障碍等的顾虑，往往会影响手术方案的实施。因此，术前适度的说明病情，针对性的手术方式介绍，必要的心理辅导，使患者能够积极地配合治疗。对于必须行肠造口的患者，术前需详细耐心地向患者解释手术的必要性，使患者理解肠造口可能带来的生活不便及心理障碍。取得患者本人或家属（需在患者的授权下）的同意，并签署手术知情同意书。

【特殊术前准备】

1.完善检查消化道肿瘤患者术前查CA系列，肝癌患者查AFP,甲状腺患者查甲状腺功能，胃癌患者

术前行胃CT重建，评估肿瘤与周围重要脏器及血管关系，结直肠癌患者术前未行全程结肠镜检查的，应根

据病情进一步行结肠CT重建，了解未做结肠镜部分结肠情况，除外多原发肿瘤，避免遗漏相关治疗。根据

不同疾病选择B超、CT、MRI、血管造影等。

2.体位锻炼术前练习在床上大小便，甲状腺手术患者术前练习仰卧伸展颈部体位等。

3.胃肠道准备一般手术术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁水。结直肠手术提前2天行肠道准备，口服泻药、进要素饮食，术前1天禁食，静脉营养支持：幽门梗阻患者提前2~3天置胃管洗胃。

4.输血和补液凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应纠正。对于高龄有冠心病，心肌缺血表现的患者，手术前应维持血红蛋白在10g/L以上，以保证在围术期心脏有充分的血氧供应。

5.预防感染术前注意预防上呼吸道感染及术野皮肤感染，下列情况需预防性应用抗生素：

实用外科临床诊治精要

(1)涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术

(2)肠道手术。

(3)操作时间长、创面大的手术

(4)开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤致实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者。

(5)癌肿手术。

(6)需要植人人工制品的手术

(7)脏器移植手术。

6.营养支持对于择期或限期手术的患者，术前通过口服或静脉途径提供充分的热量、蛋白质和维生素。

7.其他手术前夜给予镇静处理，询问妇女月经史，以便安排手术时间。根据不同手术需要放置胃管和尿管。

【并发症处理】

1.高血压术前请内科会诊，选择合适的降压药物，使血压稳定在一定水平。除急诊手术外，择期手术应在高血压控制后进行，使舒张压≤100mmHg。

2.心脏病

(1)心律失常者，如房颤或心动过缓，术前应通过有效的内科治疗，尽可能将心率控制在正常范围。

(2)急性心肌梗死患者发病后6个月内，不宜行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术

(3)心力衰竭患者，最好在心衰控制3一4周后再施行手术」

(4)对于长期服用阿司匹林的患者，手术前应停用阿司匹林1周后再行手术。

3.呼吸功能衰竭哮喘和肺气肿是最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。

(1)戒烟：练习深呼吸和咳嗽，增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。

(2)应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂。

(3)痰液稠厚的患者可用蒸气吸入或药物使痰液稀薄、易咳出。

(4)麻醉前给药应适当，以免抑制呼吸。

(5)重度肺功能不全及并发感染者，应在改善肺功能及控制感染后才能手术

(6)急性呼吸道感染者，如为择期手术应推迟，如为急诊手术，应及时应用抗生素，尽量避免吸入麻醉

4.肝疾病肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。

(1)术前给予高糖、高蛋白饮食或少量输新鲜血、白蛋白等，改善营养状况

(2)有胸、腹水时，应在限钠的基础上适当利尿。

(3)肝功能严重损害，表现为明显营养不良、腹水、黄疸者或急性肝炎患者，除急症抢救外，多不宜施行手术。

5.肾疾病肾功能不全患者术前应查24小时肌酐清除率，血尿素氮，如肾功能重度损害，需在有效的透析治疗后方能施行手术。

6.糖尿病施行大手术前应将血糖控制在轻度升高状态(5.6一11.2mmo1/L)较为适宜，术前应请内分

泌科会诊，协助围术期血糖的调节处理。

7.免疫性疾病、炎性肠病白塞病、血管炎、克隆病、遗疡性结肠炎等疾病在实施外科手术前，在不影响原发病的情况下，尽可能减少激素用量、停用免疫抑制剂。而在手术过程中应适当增加激素用量，以避免因手术应激导致原发病加重。

第一章围手术期处理

3

二、术后处理

【监测生命体征】

1.施行中、小手术且病情平稳的患者，手术当日每隔2一4小时测定脉搏、呼吸和血压1次。大手术或有可能出现大出血、气管压迫者，需行持续心电、血氧、血压监测直至生命体征平稳。危重患者、特殊手术

患者应送入ICU病房，直至平稳再转回普通病房。

2.循环监测

(1)心率：根据心排血量=每搏量×心率，心率可以敏感地反映循环功能。心率在一定范围内增快，可以使心排血量增加。当心率过快，导致心室充盈不足，心排血量反而降低。而心率过低，心排血量同样会减少。因此，控制心率在适当范围时，心排血量可达到最佳

(2)血压：血压与心排血量和外周血管阻力成正比。血容量减少，而相应血管收缩可使血压维持不变。因此，血压有时不能及时反映出血容量的变化和组织灌注情况。

(3)中心静脉压(CVP):中心静脉压是反映右心功能和有效循环血容量负荷的指标。CVP的正常值为

6~I2cmHO。CVP降低主要是因为有效循环血容量不足，CVP升高常见于右心功能不全和输液过量，左心衰影响到右心功能等。

3.心电监测：心率和心律的监测，在围术期可以发现可能影响到血流动力学变化的心率变化，以及心律失常和传导异常。心电图的变化也可以提示心肌缺血的改变。

4.呼吸监测

(1)呼吸监测通常观察患者呼吸频率、节律、呼吸运动幅度、胸腹式呼吸活动度。

(2)血氧饱和度反映血液中血红蛋白与氧结合的百分率。手术后持续血氧饱和度的监测可以及时反映机体有无低氧血症。正常Sp(O2在95%一100%，Sp(O2<95%表示机体有缺氧表现，SpO2<90%表示机体有严重缺氧。

(3)血气分析用于判断机体氧合、酸碱平衡以及肺通气情况。动脉血pH:7.35~7.47,PCO2:35~45mmHg,PaO2:80~100mmHg。动脉血的PaO2是评判机体是否存在低氧血症的重要指标。PaCO2>45mmHg常有通气不足，可出现高碳酸血症并导致呼吸性酸中毒：PaCO2<35mmHg常有过度换气并导致呼吸性碱中毒。

5.肾功能监测：肾功能的监测不但可以了解肾脏本身功能在围术期的变化，而且可以通过肾灌注的情况了解机体血流动力学的变化。

(1)尿量：通常出现的问题是少尿。少尿是指尿量小于400m/d。应明确少尿的原因是肾前性、肾性还是肾后性。对于肾前性少尿应通过心率、血压、中心静脉压以及出入量判断是否存在灌注不足。肾后性少尿应排除尿路梗阻或损伤。

(2)尿比重：尿比重>1.020提示肾灌注不足，考虑肾前性肾功能衰竭。尿比重<1.010提示肾性肾功能衰竭。

【体位】

1全麻患者尚未清醒时应平卧，头转向一侧，使口腔分泌物或呕吐物便于流出，避免误吸。

2.硬膜外麻醉患者去枕平卧4~6小时。

3.蛛网膜下腔麻醉患者，应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。

4.施行颈、胸手术后，采用高半坐卧位，便于呼吸及有效引流。

4

实用外科临床诊治精要

5.腹部手术后多采用低半坐卧位或斜坡卧位，减少腹壁张力。

6.腹腔内有污染的患者，病情允许时，应尽早改为半坐位或头高脚低位，避免形成膈下脓肿。

7.休克患者应取平卧位，或下肢抬高20°，头部和躯干拾高5的特殊体位。

【活动和起床】

1.原则上应早期活动，有利于增加肺活量，减少肺部并发症，并减少深静脉血栓形成的发病率。

2有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术患者，则不宜早期活动。

【饮食和输液】

1非腹部手术一般体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食。手术范围较大，全身反应较大者，需待2~4日后方可进食

2.腹部手术尤其是胃肠道手术后，需禁食24一48小时，待肠蠕动恢复、肛门排气后，可进少量水及流质饮食，一般术后第5~6日开始进半流食，第7~9日恢复普食。禁食及少量流食期间，应通过静脉输液来提供水、电解质及营养

【缝线拆除】

1.拆线时间根据切口部位、局部血供情况、患者年龄决定。一般头、面、颈部4一5天拆线，下腹部、会阴6~7天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部7~9日拆线，四肢10一12日拆线（近关节处适当延长），诚张缝线14天拆线。青少年患者可缩短拆线时间，年老、营养不良患者可延迟拆线时间。

2.切口分类初期完全缝合的切口可分为以下三类：

(1)清洁切口(I类切口)：指缝合的无菌切口，如甲状腺手术

(2)可能污染切口（Ⅱ类切口）：指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等，皮肤不容易灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合，新缝合的切口再度切开者

(3)污染切口（Ⅲ类切口）：指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻坏死的手术。

3.切口愈合分级

(1)甲级愈合：用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。

(2)乙级愈合：用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。

(3)丙级愈合：用“丙”字代表，指切口化脓，需要做切开引流等处理。

【引流物的处理】

1.引流物种类有很多种，可分别置于切口、体腔（如胸、腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管、导尿管等)。

2.拔除时间每日记引流量，观察颜色、性状变化，引流量减少可拔除。乳胶片引流一般术后1~2日拔除，烟卷式多在4~7日拔除，引流管根据部位及引流目的不同决定拔除时间，如胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后拔除。腹腔引流管通常放在手术创面、吻合口、腹腔较低位置，观察引流液的颜色、量、味道以决定拔除引流管的时间。胃造瘘、空肠造瘘术后需使用一段时间，拔除时间相对较长。

3.直肠癌手术后尿管拔除直肠癌手术后患者应在术后5天开始通过间断夹闭尿管训练膀胱功能待膀胱功能恢复后再拔除尿管，拔除尿管当天应询问患者排尿情况，如出现尿潴留，需导尿并保留尿管2

周后再次间断夹闭尿管训练膀胱功能。如有必要可做B超测患者膀胱残余尿量评判膀胱功能。

【各种不适的处理】

1.疼痛一股24小时内最剧烈，可用镇静止痛药，咳嗽、翻身、活动肢体时应保护好切口。

第一章围手术期处理

2.高血压术后高血压通常为伤口疼痛，胃管、尿管刺激不适引起，可给予镇静、止痛药物对症处理。如患者有高血压病史，术后需静脉药物控制血压。常用静脉药物有硝普钠，主要为动静脉扩张剂。硝酸甘油，扩张静脉为主，大剂量应用也可扩张动脉。

3.发热术后3天内发热为手术后正常反应，体温较高时可予对症处理，术后3一6日发热，要警惕感染的可能性，如手术切口、腹腔积液、吻合口瘘、肺部、泌尿系感染等。

(1)伤口换药，检查伤口有无存在感染

(2)胸片、尿常规，除外肺部、泌尿系感染。

(3)胸腹部CT,判断是否存在胸腔积液、肺不张，腹腔积液。

(4)观察引流液的性状，除外吻合口瘘引起的腹腔感染

根据检查结果进行针对性治疗。

4.恶心、呕吐常见原因为麻醉反应，其他原因有急性胃扩张、胃猪留、肠梗阻、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等，除应用镇静、止吐药外，应查明原因后针对治疗。

5,腹胀早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，可持续胃肠减压，术后数日未排气，伴腹胀、肠鸣音消失，可能为腹膜炎或其他原因引起的肠麻痹，如腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，是早期肠粘连或腹内疝引起的机械性肠梗阻，必要时需二次手术。

6.呃逆原因为神经中枢或膈肌直接受刺激引起，可压迫眶上缘，短时间吸人二氧化碳，镇静、解痉等，

顽固性呃逆应警惕膈下感染的可能，应及时行CT和介人穿刺等。

7.尿潴留手术麻醉使排尿反射抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，患者不习惯在床上排尿均为常见原因。下腹部热敷，轻按摩如无效，可导尿或留置尿管。

三、术后并发旅的处理

1.术后出血术后出血可发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。术后应监测患者生命体征：心率、血压、皮肤和结膜颜色，仔细观察引流液的颜色和引流量。如患者烦躁，排除高热、心脏病等原因，心率持续增快、中心静脉压低于0.49kPa(5cmHO),输血和足够的液体后，休克征象无好转，腹腔引流液持续增多，颜色红，提示腹腔内出血。

预防和治疗：手术时严格止血，结扎牢靠，关腹前仔细检查手术创面、吻合口，在缝合肌层和腹直肌后鞘时应避免损伤腹壁血管。对于术后出血一旦确诊，在应用止血药物等保守治疗无效时，需再次手术止血

2切口裂开主要原因有患者既往长期应用激素、免疫抑制剂，营养不良，切口缝合技术有缺陷，腹内压突然增高等。通常发生于术后】周左右，表现为患者一次腹部用力时，自觉切口疼痛和突然松开，大量淡红色液体从切口流出，腹腔内容物自腹腔涌出达到皮下。

预防和治疗：在良好麻醉、腹壁松弛的条件下缝合切口，加用减张缝合，及时处理腹胀张，患者咳嗽时平卧，适当的腹部加压包扎，切口裂开一旦确诊，应立即上台重新缝合。

3切口感染指清洁切口和可能污染的切口并发感染。表现为术后3~4日，切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有体温升高、脉率加快，白细胞计数增高，体检时发现伤口局部有红、肿、热、压痛，或有波动感等典型体征。

预防和治疗：严格遵循无菌原则，手术操作轻柔仔细，严格止血，避免切口渗血，切口各层缝合避免留有无效腔，防止积液存留。加强术前术后处理，增进患者抗感染能力。对明确有感染的伤口应及时敞开切

6实用外科临床诊治精要

口，充分引流脓液，待创面清洁时，可考虑二期缝合。

4.应激性溃疡泛指患者在大手术和重病的应激情况下，特别是并发休克、感染或多器官功能障碍时，胃十二指肠黏膜所出现的糜烂及溃疡性病变，主要临床表现为上消化道出血。

预防和治疗：对于大手术或严重感染患者术前静脉应用抗酸药，如发生溃疡，除继续治疗病因、补充血容量、控制感染外，应放置胃管，冰盐水加凝血酶灌注，使用抗酸药物、生长抑素等，必要时行胃镜检查或手术治疗。

5.下肢深静脉血栓形成手术创伤或静脉输液可造成静脉壁损伤，卧床或制动使血流缓慢，手术创伤可引起反应性血液凝固性增高，高龄、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等患者，术后特别容易发病。

预防和治疗：预防应防止血流滞缓和血液高凝状态，卧床期间作踝关节伸屈活动，早期下床活动，给予小剂量肝素。出现血栓后可采用溶栓和抗凝疗法，必要时手术取栓治疗。

6,肺栓塞指空气、脂肪或血栓等物质经由静脉途径至右心，再进入肺动脉并使其部分或完全阻塞，从而引起呼吸和循环障碍的一种疾患，死亡率很高。临床表现为呼吸困难、胸痛和咳嗽、咯血三大症状，三大体征为肺部啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进和奔马律。

预防和治疗：预防包括预防下肢深静脉血栓形成和中断下腔静脉，治疗方面有抗凝、溶栓和手术疗法。

(徐波)

···试读结束···