图书名称：《机器人结直肠手术学》【作者】（美）HowardRo，SagW.Lee，Bradley.J.Chamage，AleioPigazzi，DavidE.Rivadeeira作；党诚学，袁达伟译【页数】241【出版社】北京/西安：世界图书出版公司,2020.12【ISBN号】978-7-5192-7771-0【分类】机器人技术-应用-直肠疾病-外科技术-机器人技术-应用-结肠疾病-外科手术【参考文献】（美）HowardRo，SagW.Lee，Bradley.J.Chamage，AleioPigazzi，DavidE.Rivadeeira作；党诚学，袁达伟译.机器人结直肠手术学.北京/西安：世界图书出版公司,2020.12.图书封面：图书目录：《机器人结直肠手术学》内容提要：《机器人结直肠手术学（精）》从机器人技术的发展历史开始，系统地阐述了该技术在结直肠疾病应用中的方方面面。不仅介绍了机器人在结直肠良恶性疾病中的使用方法，还详细地论述了一系列诸如机器人技术的费用、培训、并发症等问题。《机器人结直肠手术学》内容试读第一部分机器人手术概述机器人结直肠手术学图1.1达·芬奇手稿中的设计草图（来自科学史学会及博物馆，佛罗伦萨，意大利）。经允许引自yA.Volfo,JeffreyA.Stock.HitoryofRooticSurgery//JeffreyA.StockMD,MichaelP.EoitoMD,VicetJ.LateriMD,etal.CurretCliicalUrology:UrologicRooticSurgery.NewYork:Sriger.2008:3-25.Sriger逐渐成为了主流，而远程操作的概念也逐渐成Jeki与美国国防先进技术研究计划署为了现实。手术机器人被认为可以弥补腔镜手DefeeAdvacedReearchProjectAgecy术3D视角缺失和灵巧性不足等缺点。,DARPA)合作，开展高级外科技术研究项目，1985年，第一台非腔镜手术机器人装置其目的是演练一种装备了机械臂的“布兰德利"Uimatio'PUMA560系统，完成了首例机器战车（图1.5），它可以在野外对受伤的士兵人辅助经皮脑组织活检术1（图1.2）。20世进行外科手术，而医生们则可以驻扎在移动外纪90年代早期，兽医HaPaul和整形外科医科医院(MoileAdvacedSurgicalHoital,生WilliamBarger开始利用IBM公司的PumaMASH)内进行远程控制操作。1996年，一次机械臂装置研究用于关节置换的手术机器人距离超过5km的成功演示证明了该机器的实用系统。Puma系统是一种早期的机器人操作界性，然而由于城市与野外环境的本质区别，该面，它可以更精确地进行术前计划，利于股骨系统的日常实用性较差，因此最终未得以继续与假体的完美接合。这次合作继而催生了由发展。美国ItegratedSurgicalSytem公司制造的尽管ROBODOC系统取得了成功，但由ROBODOC系统，后者可将股骨干中心定位率于美国食品与药品监督管理局(FDA)的漫长由75%（人类平均水平）提高至96%（图1.3）。审批过程，真正获得实际应用的手术机器人诞伦敦的外科医生JohWickham和Bria生于腹腔镜手术中。工作于DARPA的YuluDavie利用一种近似于ROBODOC的手术系统Wag在ComuterMotio公司成功研发出了完成了经尿道前列腺切除术，该系统添加了一AESOP系统(AutomatedEdocoicSytemfor个机械固定环，从而提高了手术的安全性并保OtimalPoitioig),旨在利用机器人辅助腹证了机械臂的精确运动（图1.4）。腔镜手术时的定位和摄像（图1.6）。美国军方对远程呈现技术的研究也在在AESOP系统逐渐普及的同时，Frederick持续进行中。1992年，RikSatava和DoMol博士申请了“格林远程呈现手术装置”第1章机器人手术系统的发展历史UNIMATEA202gerRemeyer/CORBI图1.2Puma200机器人系统。经允许引自M.L.LoretziadiAShortHitoryoftheIvaioofRootiSurgeryHelleicJouralofSurgery,2014,86:3117-3121.Sriger图1.4PROBOT手术机器人系统（来自htt:/www.imerial.ac.uk/mechatroicimedicie/roject/.root/idex.html)。经允许引自IlyaAVolfo,JeffreyA.Stock.HitoryofRooticSurgery//图1.3ROBODOC外科系统。经允许引自M.LJeffreyA.StockMD,MichaelP.EoitoMD,VicetLoretziadiAShortHitoryoftheIvaioofRootJ.LateriMD,etal.CurretCliicalUrology:iSurgery.HelleicJouralofSurgery,2014,86:UrologicRooticSurgery.NewYork:Sriger,2008:3117-3121.@Sriger3-25.CSriger5机器人结直肠手术学图1.5“布兰德利”战车。经允许引自M.L.LoretziadiAShortHitoryoftheIvaioofRootiSurgery.HelleicJouralofSurgery,2014,86:3117-3121.Sriger(Gree'telereeceurgerydevice)的专利权，器人拥有了更清晰的影像和多画面显示功能。并成立了美国ItuitiveSurgical公司。经过一2009年，“Si”系统推出了双控制台技术，些改进后，达芬奇系统诞生了(thedaVici加强了达芬奇机器人的训练和合作功能，同时ytem,图1.7)。1997年4月，Hime和进一步改善了其影像系统。2014年，ItuitiveCardiere博士在布鲁塞尔使用该系统进行了第Surgical公司推出了最新的“Xi”系统，使机一台真正意义上的机器人手术。1998年，达器人的机械臂移动范围更加灵活精准，可覆盖芬奇系统完成了首台心脏瓣膜手术。很快，更广的手术部位。该系统具有强大的可扩展性，ComuterMotio公司也正式推出了自己的宙为一系列的影像和器械技术提供了无缝的连接斯系统（ZEUSytem图1.8)。该系统与达入口。同时“Xi”系统与ItuitiveSurgical公芬奇系统类似，也是使用机器人的机械臂完成司的FireflyTM荧光影像系统兼容，可以为医生手术操作，不同之处在于宙斯系统有着更符合提供实时的视觉信息（包括血管检测、胆管和人体工程学的增强界面和更好的2D显示效果。组织灌注等)。这些不同的系统将在本章进行起初宙斯系统并没有提供机械手腕装置，但后详细的介绍。来被加入。该系统首次完成了纯内镜下的机器人手术操作—输卵管的吻合。最终，ItuitiveSurgical公司在2003年1.2应用现状成功收购了ComuterMotio公司，奠定了其在手术机器人市场的垄断地位。达芬奇机器人虽然1998年在德国已成功完成了第一台手术系统于1999年推向市场，那时它包含3D机器人辅助冠状动脉分流术，但直到2000影像平台、3只机械臂和EdoWrit'"机械手腕年时美国FDA仍仅批准了一些特定的机器人装置。2003年，该系统的首次重大升级加入辅助腹腔镜手术。从那时起，机器人辅助手术了第4只机械臂，使得机器人的操作灵活性大的应用便开始飞速发展。本节回顾了过去近20大增强。2006年，“S”系统的发布使达芬奇机年手术机器人的应用领域和现状。6···试读结束···...

2022-10-21 机器人手术机械臂的位置 机器人手术机械臂

图书名称：《泌尿外科机器人手术经典案例》【作者】王增军【页数】146【出版社】上海：上海科学技术文献出版社,2021.06【ISBN号】978-7-5439-8317-5【分类】机器人技术-应用-泌尿系统外科手术-病案-汇编【参考文献】王增军.泌尿外科机器人手术经典案例.上海：上海科学技术文献出版社,2021.06.图书封面：图书目录：《泌尿外科机器人手术经典案例》内容提要：本书作者王增军，主任医师，教授，博士生导师，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）泌尿外科主任。《泌尿外科机器人手术经典案例》一书共16个经典案例，包含了许多病情棘手、手术操作难度高的病例，几乎囊括了所有泌尿外科手术类型。每一个案例都附有详细的临床资料、手术步骤要点及相关手术图片、手术结果及随访数据，形成独自的风格。本书图文并茂，内容新颖、实用性强，本书不仅涵盖了机器人手术的基本过程，每个关键步骤均配有术中照片和详细解释，还包括了患者的整个诊疗过程和术后短期随访情况，并对术中的难点及注意事项也一一详述。阅读本书可使正在接受培训的青年泌尿外科医师了解机器人手术的基本原理、知识及操作步骤，还可为已有相关机器人手术经验的术者提供处理疑难病例的经验，提高手术操作技巧，希望本书能为推动我国泌尿外科机器人手术技术的应用、普及和发展贡献一份力量，对机器人微创手术的临床实践有宝贵的参考价值。《泌尿外科机器人手术经典案例》内容试读经典案例一孤立肾多发肿瘤剜除+同侧肾上腺肿瘤切除术导读：肾细胞癌又称肾癌(realcellcarcioma,RCC)是肾脏最常见的恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%~3%)，手术切除是目前治疗肾癌唯一有效的方法，随着人们对慢性肾脏疾病了解的不断深入，对早期小肾癌患者行肾部分切除术应用越来越广泛2-3)。肾脏多发性肿瘤指在同一肾脏上具有≥2个间距≥1cm的肿物，且多为同一种病理类型，手术是首选治疗方式。考虑到多发病灶的局部复发率可能较高，且I期切除多个肿瘤的肾部分切除术难度较大，手术时间长，术中大出血风险高，故如果对侧肾脏功能正常，传统方法为行根治性切除术。孤立肾肾癌指先天性单肾或一侧肾因良性病变已切除，或者某种原因致一侧肾功能严重受损而唯一有功能的肾脏所发生的肾癌。对于孤立肾肾癌患者而言，直接行肾癌根治术会导致患者术后需要血液透析，生活质量严重受影响，故保留正常肾单位的肾部分切除术(artialehrectomy,PN)是孤立肾肾癌的主要治疗选择4-),在切除癌灶、控制肿瘤进展的同时最大可能地保留肾功能是其治疗原则。目前临床上PN的手术方式主要包括传统开放手术和微创腹腔镜手术，其中前者是标准术式，以往应用较多，近年来随着腹腔镜技术的发展和临床经验的积累，腹腔镜下肾部分切除术(LPN)逐渐取代开放手术，成为首选术式。但传统的腹腔镜手术存在二维视野、不良人体工程学等缺点，在进行肾部分切除术时，仅经验丰富的术者能顺利完成手术。相比传统腹腔镜，“达·芬奇机器人手术系统为三维视野，高清图像，可以放大10~20倍，多关节机械臂能完成多种精细动作，在体内操作比人手更灵活，术中副损伤的概率也相应减少近年来，“达·芬奇”机器人系统已广泛应用于肾癌患者手术中，自2004年第一例机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(RALPN)被报道以来6，国内外多个临床研究显示，相比LPN,RALPN中转肾癌根治术的发生率更低，能更好地保护术后肾功能，具有更短的术中热缺血时间(warmichemiatime,WIT)和住院时间。鉴于此，目前国内大的医疗中心RALPN在临床上的应用正逐渐增多。但无论何种术式，术中要在尽可能短的热缺血时间内(lt20分钟)完整切除癌灶并对肾脏进行缝合，才能达到最佳的术后功能结果。泌尿外科机器人手术经典案例【关键词】孤立肾癌：肾上腺腺瘤：机器人手术；保留肾单位手术；同侧肾多发肾癌1病案资料患者张××，男，46岁。5年前单位体检时查B超示“左肾占位”，无腰腹痛，无肉眼血尿，遂来我院就诊，进一步CT平扫+增强提示“左肾占位，Ca可能”，于2011年10月20日全麻下行腹腔镜下根治性左肾切除术，手术顺利。病理诊断：透明细胞癌Ⅱ~Ⅲ级，大小3cm×2.5cm×2.5cm,未突破肾包膜，输尿管切缘未见癌累及。术后定期复查，自述未见明显异常，2016年7月患者因“右侧肩背部疼痛”于当地医院就诊查CT示：右肾占位，右肾上腺占位。遂于次日来我院就诊，复查中腹部CT平扫+增强示（图1-1）：右肾占位，考虑透明细胞癌可能大；左肾切除术后改变；右肾上腺占位，腺瘤可能。现为求手术治疗，收住我科，病程中患者精神可，食纳正常，睡眠尚可，无血尿，大便如常，近期未见明显体重减轻。图1-1术前增强CT提示：肾上腺肿瘤(T1)右肾多发肿瘤(T2和T3),其中2紧靠肾门部入院后查肾上腺功能全套，未见明显肾上腺相关激素分泌异常，查血C132.7μmol/L,血钾3.84mmol/L。既往病史：自述“高血压”病史10余年，最高160/80mmHg,口服“硝苯地平缓释片”，2片，每天1次，控制尚可。否认“冠心病、糖尿病”病史，否认药物及食物过敏史，否认“肝炎、结核”等传染病史，8年前有“右股骨头置换”手术史，2016年3月因“尿痛伴血尿”于当地医院行TURP,术中发现膀胱占位，遂行TURBT,术后“吡柔比星”定期膀胱灌注，病理结果患者自述不详。否认输血史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期接触工业化学用品，无家族性遗传病史及肿瘤癌症家族史。专科查体：发育正常，营养良好，腹部未见明显膨隆，全腹软，未及明显包块，无压痛及反跳痛，双肾区无明显叩痛。2病情分析及治疗方案考虑到患者为男性，年仅46岁，病情特殊，虽为同侧肾多发肾占位，但患者5年前已切除左侧，现为右侧孤立肾，故行保留肾单位手术势在必行，且需要术者在切除患者多发肾肿瘤的同时最大限度的保留患者的肾功能，减少术中患肾热缺血时间，减少肾单·2·经典案例一孤立肾多发肿瘤剂除+同侧肾上腺肿瘤切除术位的丢失，以尽可能避免术后行血液透析治疗。此外，患者同侧肾上腺占位，虽CT扫描考虑腺瘤可能，但依旧不能排除肾癌转移灶可能，且患者有高血压病史10年，可能与该腺瘤相关，故肾上腺占位也需一并处理。该手术技术难度较大，术中肾多发肿瘤的剜除和缝合需要处于不受操作角度限制的理想状态才能尽可能减少正常肾单位的丢失。基于此，在机器人辅助腹腔镜平台下进行孤立肾多发肿瘤剜除+肾上腺肿瘤切除成为该患者的最佳治疗选择。考虑到同侧肾上腺占位可能为良性，术中拟先处理肾上腺占位，再处理肾多发占位，以免造成恶性肿瘤的医源性转移。3手术步骤及要点(1)患者术中体位选择及Trocar分布：麻醉成功后，患者取左侧卧位，垫高腰部。建立气腹后，于脐上偏右在气腹针引导下置入12mm机器人观察Trocar,自此孔进入镜头，并使其30°向上。自镜头孔向右约10cm肋缘下腹直肌旁位置及向左侧10cm髂前上棘下腹直肌旁位置分别在直视下置入8mm机器人手术专用金属Trocar。于镜头Trocar与肋缘下Trocar连线中点偏向右侧置人12mmTrocar,.同样，于镜头Trocar与髂嵴下Trocar连线中点偏向左侧置入12mmTrocar,该两个Trocar为辅助孔，其后连接机械臂并置入各相应操作器械。应注意：使镜头孔、肾门、“达·芬奇”机器人中心柱三点呈一直线。(2)显露肾周筋膜并切除肾上腺肿瘤：沿结肠旁沟切开右侧腹膜，并切断肝结肠韧带，将结肠翻向内下，显露出肾周筋膜，充分游离肾上极暴露出肾上腺，沿肾上腺寻及肾上腺肿瘤，见表面光整，呈黄褐色，大小3cm×3.5cm,遂以锁扣夹阻断其基底部血供，完整切除肾上腺肿瘤（图1-2）。图1-2术中先行处理肾上腺肿瘤(T1)(3)分离肾门血管：打开肾周筋膜，向内侧推开结肠，暴露肾门区域，钝性结合锐性分离，游离出肾动脉。应注意：充分游离肾动脉主干及其分支。(4)暴露肾肿瘤：在肾周筋膜内用钝性结合锐性分离的方法充分游离肾脏表面，暴露出右肾位于中极的两枚相邻肿瘤，大小约1.8cm×1.2cm和1.2cm×1.2cm,清理肾脏肿瘤周围的脂肪组织，以便在完整剜除肿瘤后能迅速进行缝合止血。·3·泌尿外科机器人手术经典案例(5)肿瘤剜除及创面缝合：血管阻断夹阻断已暴露良好的肾动脉主干，随后迅速沿肾脏肿瘤包膜，以机器人1号臂电剪在电凝下先行剜除右肾中极近肾门处肿瘤(T2),再刺除较外侧肿瘤(T3)(图1-3，图1-4)，因术中肾动脉阻断确切，几无出血。后用20VIo倒刺线连续缝合关闭肾脏肿瘤剜除后创面，松开血管阻断夹，肾脏血流恢复，创面无明显出血及渗出。整个肾动脉阻断时间约27分钟，因阻断时间较短，肾皮质恢复血供后颜色红润。在右侧肾窝旁留置腹腔引流管一根。图1-3剜除右肾肿瘤(T2和T3),术中肾动脉阻断确切，创面无明显渗血图1-4三个肿瘤大小对比注：术中完整切除肾上腺肿瘤(T1)和肾脏肿瘤(T2和T3)·4·经典案例一孤立肾多发肿瘤剜除+同侧肾上腺肿瘤切除术4手术结果及随访全程手术在两小时内即完成，依赖术者熟练精准的手术操作和机器人辅助平台的优势，实际肾动脉主干阻断时间小于30分钟，同时完整切除同侧肾上腺肿瘤。术后患者恢复良好，术后2天引流量均小于50ml,术后第3天拔除引流管：术后第2天进半流饮食，术后绝对卧床3天后下地活动，术后第4天出院。术后常规病理示：（右肾）透明细胞癌，Ⅱ级，肿物2枚，包膜完整，大小分别为1.5cm×1.0cm和1.4cm×1.0cm,切缘均未见癌组织累及；（右肾上腺）皮质腺瘤，大小3cm×3.5cm。术后第2天查血Cr207.2mol/L,术后患者3个月行血常规以及生化检测未见明显异常，血Cr150.8mol/L,患者血压降至130~135/75~82mmHg,已无需服用降压药。继续随访至6个月，查血Cr142.5umol/L,泌尿系统B超及CT均未见肾脏肿瘤复发。5讨论对于肾癌患者，有选择地实施肾部分切除术，不但可以获得和根治手术相当的肿瘤控制效果8，还可以降低患者术后长期慢性肾功能不全的风险9，最终获得更长的总生存期。根据欧洲泌尿外科学会(EAU)2018版指南，对于小肾肿瘤，开放的肾部分切除术是标准的治疗方案，而腹腔镜肾部分切除术在技术上也是可行的。但对孤立肾肾癌，如果行肾癌根治术，患者在术后则要立即接受血液透析治疗，严重影响生活质量，并增加患者的经济负担。虽然近年来出现了冷冻、射频、高能聚焦超声等非手术疗法治疗该类病例，但其疗效尚不明确。因此肾部分切除术仍是孤立肾肾癌的主要治疗方式孤立肾包括解剖性孤立肾和功能性孤立肾两种，解剖性孤立肾根据发病时间又可分为先天性与后天性孤立肾，前者指患者出生后即发现一侧肾脏阙如，后者指既往有一侧肾脏切除史：功能性孤立肾指泌尿系统影像学检查提示一侧肾脏已经发生明显萎缩或功能极差(GFRlt15ml/mi),且另一侧功能较好。该例患者2011年因左肾癌接受根治性左肾切除术，属于后天性孤立肾，且在2016年复查时发现右侧孤立肾占位。对于该孤立肾肾癌患者而言，PN是主要治疗选择，其具有肿瘤切除完全、复发风险低的优点，我科对该患者完善术前影像学检查，尤其是通过肾脏增强CT来明确癌灶周围的血管分布，以此达到降低术中失血量和尽可能减少WT的目的，并保证肿瘤切除的完整性。当前开放PN术仍然是孤立肾肾癌的首选术式，其操作难度明显低于腹腔镜手术，且在切除肿瘤的完整性、术野暴露、缝合创面等方面具有一定的优势，术中需要阻断肾血管的时间短，有利于保护患肾功能，故尽管腹腔镜手术的创伤较小、术后恢复快，以往临床对于肿瘤体积较大的或复杂性的孤立肾肾癌仍然是以开放PN为主，尤其是内生型肾癌或位置靠近肾门者10。但随着机器人腹腔镜技术的发展，以往腹腔镜手术把握不大的特殊孤立肾肾癌，现已可通过机器人平台行微创手术完成PN。和传统的腹腔镜相比，“达·芬奇”手术机器人系统突破人眼和人手局限，将微创手术推向极致。视频处理系统提供光学放大10~20倍，高清晰的三维立体视频技术，超越了人眼的局限，视野更清晰，操作更精确细致。视频速度达到同步1300次/秒，其光照范围也较腹腔镜更大为医生提供手术导航定位。床旁机械臂系统有7个自由度，手术器械可以模拟人手腕的·5泌尿外科机器人手术经典案例灵活操作，在人手不能触及的狭小空间进行精细的手术操作，超越了人手的局限，且能够滤除人手颤抖，避免疲劳操刀，使精力更集中，治疗效果更好。肾单位的减少导致的肾功能变化一直是围绕孤立肾患者PN的核心问题，如果拥有正常的对侧肾，可以不用担心急性肾衰竭的发生-。有研究报道，孤立肾患者行PW术后急性肾衰竭的发生率接近10%，且与肿瘤的大小有关，即与丢失的肾单位数量相关4-5)，一般肾功能障碍出现在孤立肾肿瘤直径大于7cm的患者6。除了肾功能的变化，肿瘤的控制能力也是肾部分切除必须考虑的问题。虽然在随访时间之内有将近30%的肾癌特异性死亡，但是只发现了小于10%的肾局部复发，这说明PN对肿瘤的良好控制能力。在多因素Cx模型分析中，只发现了肿瘤的大小（包括由此定义的T分期）是肿瘤特异性生存的独立预后因素，这也证明了之前文献报道的T,期以上肿瘤在PN术后的预后不佳5。在一项纳入了37例T期肿瘤的研究中，5年的肿瘤特异性生存率达到了100%7，这也从侧面证明了Fuhrma分级和病理类型与肿瘤导致的死亡无显著关系4。该患者虽然单个肿瘤直径较小，大小分别为1.5cm×1.0cm和l.4cm×1.0cm,但两枚肿瘤相邻，且有一枚位于肾门，采用机器人1号臂电剪沿肿瘤包膜弧形剜除，成了尽可能多的保留正常肾单位的最大技术保障，而这在以往传统腹腔镜平台下难以达到正因如此患者术前查血Cr132.7umo/L,术后6个月，查血Cr142.5mol/L,仅有轻度升高，为患者今后的生活质量提供了有力保证。肾脏肿瘤剜除是孤立肾肾肿瘤的适应证，肾肿瘤同时合并肾上腺肿瘤的较为少见，且根据术中快速病理，考虑为肾上腺原发肿瘤，即一个个体同时发生两种疾病。我们根据术前增强CT及术中情况可以了解到该患者肾脏肿瘤其中一枚位于肾门部，紧贴肾动脉，手术难度较大，容易发生副损伤。术中依赖术者熟练和精准的操作，并充分利用“达·芬奇”手术机器人机械臂可全角度旋转、精确定位的优势，快速而精准地切除肾脏肿瘤、缝合创面，最大限度减少了患者肾脏的缺血-再灌注损伤，减少患者孤立肾正常肾单位的丢失，是在“达·芬奇”机器人平台下行孤立肾多发肾肿瘤剜除术的一次成功尝试。参考文献[1]vaSroeDJ,deWeijerKJ,MulderPF,etal.Noveltreatmettrategieiclear-cellmetataticre-alcellcarcioma.AticacerDrug,2005,16(7):709-717[2]ThomoRH,KaagM,VickerA,etal.Cotemoraryueofartialehrectomyatatertiarycarece-teritheUitedState.JUrol.2009,181(3):993-997[3]GoAS,ChertowGM,FaD,etal.Chroickideydieaeadtherikofdeath,cardiovacularevet,adhoitalizatio.NEglJMed,2004,351(13):1296-1305[4]MueAC,KoretR,GravereJA,etal.Cliical,athologic,adfuctioaloutcomeafterehro-arigurgeryiatietwithaolitarykidey:amulticeterexeriece.JEdourol,2012,26(10):1361-1366·6.···试读结束···...

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图书名称：《神经外科锁孔手术原则与应用》【作者】张建民，兰青，康德智译【页数】252【出版社】上海：上海科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5478-4886-9【分类】神经外科手术【参考文献】张建民，兰青，康德智译.神经外科锁孔手术原则与应用.上海：上海科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《神经外科锁孔手术原则与应用》内容提要：在神经外科手术中，对于“锁孔”概念的理解不应是小切口、有限的入路和视野，而应是“不需要把房门卸下来，就能通过房门上的锁孔看清整个房间”。近年来，随着神经内镜技术的发展，锁孔手术变得更加可行。本书详细介绍了神经外科锁孔手术的新概念和新理论，总结了锁孔手术的原则和一般步骤，提供了各种疾病的锁孔手术以及与神经内镜手术联合运用的方法，并分享了作者的相关操作经验。本书图文并茂（约1000幅图），附有100多个手术实战视频（手机扫描书中二维码观看），无论对经验丰富的神经外科医师还是初学者，本书都非常值得阅读和参考。《神经外科锁孔手术原则与应用》内容试读第1章锁孔的概念1.1·引言00212·“锁孔”的真正含义1.3·锁孔的特性02002|神经外科锁孔手术原则与应用锁孔的概念1MichaelE.SughrueadCharleTeo1.1引言须频繁地移动显微镜。即使是微小的视角变化也会使视野发生显著变化，所以不允许出现定位错位，本章介绍锁孔概念并讨论其基本特征。“锁孔”因此在手术过程中必须确保患者可以频繁转动及一词并非手术或论文噱头，而是要求在更少的暴露移动。不允许任何因素造成关键视野和（或）操情况下进行有效手术操作时的一种理念。与本书作角度的偏离。的其他章节相比，本章通过对锁孔手术的含义进行(2)通过锁孔观察可获得广角的视野，但中间全面透彻的阐释，从而改变术者进行顿脑手术的方为最佳视野：因此，虽然视角的变化可以作为一个式。因此，在考虑尝试对患者进行最小骨窗手术之非最佳通道的补充，尤其是在骨窗的深部，但最佳前，掌握本章内容至关重要。入路往往是将主要相关区域直接置于骨窗中心。这个中心通常为肿瘤的长轴，然而其他相关区域（例1.2锁孔的真正含义如侧裂)对于确定骨窗的中心也极为重要。(3)锁孔可以很好地显示“房间”（即大脑）锁孔是指通过门上的钥匙孔可以看到整个房的内容，但不能显示门的背面（即骨窗边缘的下间的概念。当然通过整扇门甚至尽可能扩大开口可方)：图1.1反映了该特点。这点的影响是显著的，以更容易看到整个房间，但这不是一种实现目标的这意味着锁孔手术可以非常出色得处理深部病变，最佳方式。我们可以通过锁孔使用多个视角观察房但不善于处理拐角处的浅表病变。在绝大多数情况间，这样显得更为简单。下，当我们通过小直线切口扩大小骨窗时，便能完全暴露并处理表面疾病，或者安全处理大脑表面的13锁孔的特性结构。虽然有时我们可以在不完全暴露表面病变进行处理（如一些取巧的技术，我们将在其他章节讲这个比喻的精彩之处是基于对锁孔特性的深述该技术)，但一般来说，所有病变组织或距骨缘刻理解，以及对微创脑外科手术意义的理解。以下1cm以内的非病变结构都需要暴露，这意味着更是关于锁孔的特性，讨论了其基本特征：大的颅骨切开术。然而，在影像技术引导下，这些(1)要通过锁孔进行观察和操作，使用单个开顷手术仍然可以比传统入路小得多。通道是不够的：锁孔手术不同于大骨窗手术，无法(4)锁孔手术难以推行：通常是因为对锁孔在整个手术过程中将显微镜固定在同一个位置，必手术的错误认识，部分原因是缺少相关的正式培锁孔的概念003训，以帮助医生正确判断锁孔开颅手术的位置。小骨窗比大骨窗更难容忍方案上的失误。那些未经过正规培训就尝试锁孔手术的医生，通常难以进步，与其说是因为空间有限，不如说是因为锁孔开颅位置错误。因此，他们便断定锁孔手术是危险的且耗时的。以往经验显示，在锁孔入路手术正确操作时，与大骨窗的手术操作时间相差无几。当锁孔开颅手术失败时，重要的是反思此次手术入路需要进行哪种暴露，但在实践中却没有提供，并且从中吸取教训。必须坚信，坚持必有回报，因为锁孔手术可以缩短手术时间，减少切口并发症，改善患者预后。(5)锁孔是一个概念，而不是指大小：正如伟大的神经外科先驱AxelPereczky所阐述的那样，确定一个骨窗是不是一个“锁孔”的大小标准是不图1.1本示意图展示了锁孔的概念、含义和局限性。A,锁存在的。有些肿瘤或者疾病本身就需要大骨窗。进孔；B,目标；C,侧视范围行锁孔手术的主要日的是为了指导外科医生如何考虑将骨窗缩小至达到手术目的所必需的大小，并且暴露相同的结构。摆脱标准入路的概念，即不论是病理还是解剖，都(余良宏姚培森许雅纹译，康德智校)第2章锁孔手术计划制订的原则2.1·引言006锁孔手术计划制订的原则2MichaelE.SughrueadCharleTeo2.1引言免错误。一旦确定要进行锁孔手术后，整个过程不再是主刀医师告诉住院医师如何准备进行一场标准绝大多数尝试锁孔手术后放弃该手术方式的的翼点开颅大手术，然后在什么时候打开硬脑膜。2医生，是因为他们没有正确地计划和（或）执行该在锁孔手术中，手术计划对成功至关重要，一旦出手术，勉强进行手术，因而导致他们得出结论：锁现错误将导致失败。每个锁孔病例的情况略有不孔手术是危险的，并增加了不必要的难度。目前，同，进行微小的调整非常重要。因此在同样的情况很难找到关于如何设计完美锁孔开颅的文章或其他下，进行大骨窗手术难度更低，因为可以获得足够介绍的资料，因此许多外科医生没有采取锁孔手术的暴露，但从理性上看，这是一种消极的方式，医也就不足为奇了。本章将介绍锁孔入路手术计划制生在手术计划时无需投入更多的准备，但患者将不订的基本原则，在本书其他章节中针对不同疾病，得不忍受不必要的疼痛和组织损伤。还将反复强调这些原则原则二：找到肿瘤的长轴原则一：仔细研究影像学资料无论哪种类型的肿瘤，无论骨窗的大小（图本原则并非仅适用于锁孔手术，仔细研究影像2.1a),从人体工程学角度来看，找到肿瘤长轴，学资料永远是明智的。在锁孔手术中，该原则更显从长轴方向切除肿瘤是最简单的方式。沿长轴向重要，因为通过小骨窗进行手术时，必须尽可能避下切除减少了牵拉或操作的动作，尤其是将患者图2.1a、.本示意图展示了脑肿瘤的手术入路定位原理。入颅点并非最接近肿瘤表面，而是沿着肿瘤长轴延长线，与颅骨表面的相交点(a。当长轴位于垂直方向时，大脑可以在颅腔内回缩···试读结束···...

2022-09-28

图书名称：《神经外科疾病手术及诊疗》【作者】刘立军主编【页数】320【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5189-6054-5【价格】148.00【分类】神经外科手术-神经外科学-诊疗【参考文献】刘立军主编.神经外科疾病手术及诊疗.北京：科学技术文献出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《神经外科疾病手术及诊疗》内容提要：本书首先详细介绍了神经外科基础知识，然后系统介绍了神经外科常见疾病的诊治，主要包括介入治疗方法及手术治疗方法等内容。本书资料新颖，重点突出，科学实用，反映了现代神经外科疾病的诊治新观点，可供神经外科及相关专业的医护人员参考使用。《神经外科疾病手术及诊疗》内容试读第一章病史采集与神经系统查体第一节病史采集疾病诊断的第一步是获取患病信息。病史的可靠性直接影响医师对疾病的判断，因此，采集病史应尽可能做到全面、准确。(一)采集方法病史采集始于患者如何就诊。观察患者进入诊室的方式，由此判断意识状态与运动系统是否健全，但被轮椅或担架床推进诊室并非都是不能行走者。聆听患者或亲属陈述是采集病史的关键，患者陈述尤为重要，能够提供思维、记忆与语言等信息，据此判断大脑的高级功能。此外，对不确切的表述，如“肢体活动不灵或不听使唤”可能涉及锥体系统损害的无力或小脑系统损害的运动协调不良，采用质询明确神经结构定位也是诊断不可或缺的环节。(二)采集内容1.主诉患者就诊的主要原因，多为首发症状，是现病史的高度概括，包括患病症状与时间，一般不超过20个汉字。2.现病史以主诉为中心展开的患病过程描述，包括主要症状出现时间、伴随症状、起病特点、发展过程；以及曾经就医的诊治情况。现病史描述按照症状出现顺序依次记录，这有助于医师判断原发病灶部位及可能累及的范围。伴随症状是与主要症状同时或随后出现的症状，是定位依据。例如，Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ脑神经受累均可出现复视，伴随脸下垂和瞳孔变化提示动眼神经受累；是否伴随肢体无力（锥体束损害）、视力改变（视神经)或面部感觉异常（三叉神经）是动眼神经损害进一步定位在脑干或颅内眶尖、眶上裂病变的依据。伴随症状还能提供病变范围，如头痛患者在复视后出现二便障碍，提示病变从脑部波及脊髓。起病特征和进展过程为定性诊断提供线索。血管疾病起病急，进展快；变性病与肿瘤起病隐匿，渐进发展，前者病程长于后者；炎性疾病介于血管病与肿瘤之间；反复发作和散在多发病灶提示脱髓鞘类疾病，如多发性硬化症。3.既往史记录过去所患疾病（具体日期与诊治经过），为防遗漏，通常采用系统回顾。重点询问与本病相关疾病会有事半功倍的效果。例如，脑血管病更应注意以往血压、血脂和血糖等情况；癫痫发作患者，不应遗漏既往脑外伤、一氧化碳中毒等信息。4.个人史记录出生地点、居住地域（包括长期居住地与近期所到地区）、生活方式（包括烟酒嗜好详情)、生活习惯（左利或右利）、职业（工作环境与毒物接触史），甚至性格特点等。对于儿童患者，还应记录出生窒息与产伤，以及发育、成长过程。5.婚育史与月经史记录结婚年龄与生育情况。女性患者还应详细记录月经(metruatio)与孕育情况，包括月经的初潮年龄、末次月经日期、月经周期与规律性，以及出血量等；有性生活史者应详细记录妊娠与分娩时间与次数，以及有无流产等。6.家族史记录家族成员的患病情况。与家族关系密切的神经系统疾病分为两类，一类是具有家·1·■神经外科疾病手术及诊疗族遗传特征的遗传性疾病，如肌营养不良症；另一类是具有家族患病特征的非遗传性疾病，如偏头痛。因此，不应忽视家族成员相关疾病的询问与记录。(刘立军)第二节神经系统查体神经科患者的查体包括全身各系统的常规检查和针对神经系统的专科检查，后者是针对脑与脊髓等神经结构的专项检查，主要包括十二对脑神经、感觉系统和运动系统等。开始神经专项检查前，应对患者一般状况进行评估，包括意识状态、发育、营养状况与头颅、脊柱检查。一、脑神经检查十二对脑神经(craialerve)是神经科医师必须掌握的临床基本功。为防止遗漏，检查顺序依脑神经排列，便于记忆将其编为顺口溜：“一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走和副舌下全”。(一)嗅神经嗅神经(olfactoryerve)是第I对脑神经，属辨认气味的感觉神经。检查时患者闭目、堵住一侧鼻孔，将柔和气味物品（香皂或食醋）放在一侧鼻下分辨气味，逐侧检查。因鼻腔黏膜尚有三叉神经分布，应避免用氨水或葱等挥发物刺激三叉神经。嗅神经病变因损毁或刺激性质不同表现为嗅觉减退或幻嗅。单侧病变意义更大，见于颅底骨折、额叶肿瘤、炎症或痫性放电。(二)视神经视神经(oticerve)是第Ⅱ对脑神经，属感觉神经，与嗅神经是两条不经过脑干直接与大脑皮质联系的神经。视神经检查包括视力、视野和眼底。1.视神经检查(1)视敏度：在一定距离内阅读标准视力表或报纸记录视敏度，严重视力损害可用眼前数指或有无光感记录。(2)视野：分为周边视野和中心视野。周边视野指固定视点30°范围外的视野。临床检查多采用手指晃动法。检查者与患者面对面，患者用手遮挡一侧眼球，被检眼球向前平视盯住固定视点，检查者从患者被检眼球外侧向中心方向移动晃动的手指至患者能够发现为止，记录每侧眼球的可视范围（图11)。正常人周边视野范围，额55°、鼻60°、颧70°、颗90°，眼周器官可影响视野范围。中心视野是指固定视点30°范围内的视野，需用专业平面视野计检测。中心视野内有一生理盲点，正常人不易察觉，系视盘内无视细胞分布造成的生理盲区，位于注视点外侧约15°，呈竖椭圆形，平均垂直径约7°~10°，横径约5°~7°。视盘水肿时生理盲区扩大，是发现视盘水肿的方法之一。(3)眼底：检查使用专业检眼镜（眼底镜）在暗室内进行。神经科医师经瞳孔窥视眼底的重点是视盘与血管。正常人的视盘边缘清晰，呈橘黄色，中央颜色略淡为生理凹陷，自视盘向外发出的血管源自视网膜中央动脉，系颈内动脉系统的眼动脉分支，分为颗上、下动脉和鼻上、下动脉。动脉与静脉并行排列，动脉细而色淡，静脉粗而色暗，动脉与静脉管径比为2：3（图1-2）。视盘异常形式：视盘水肿，早期表现为视盘充血、颜色发红，静脉充盈或明显增粗（动、静脉比例异常），随后静脉搏动消失；晚期视盘边界模糊，生理凹陷消失。调节检眼镜分别观察血管在视盘及视网膜位置的清晰度之差可获得视盘突起的高度，通常三个折光度相当于1mm高度。视神经萎缩：视盘颜色变淡，边界清晰为原发性，边界模糊为继发性。此外，眼底血管在动脉硬化时动脉变细或视盘水肿时静脉增粗均可导致动、静脉管径比值异常，甚至因血管破裂出现火焰状出血。2.视神经病变主要表现为视物模糊，视力减退、视野缺损和眼底异常。视通路不同部位病变的视野缺损（图1-3）。·2·■第一章病史采集与神经系统查体检查者检查者图1-1视野检查方法颞上动、静脉视乳头黄斑上动、静脉、鼻上动脉黄斑鼻下动、静脉颞下动、静脉黄斑下动、静脉图1-2正常眼底（右侧)LFRF视神经1,2视束视交4.56外侧膝状体视放射→枕叶图1-3视通路病变部位与视野缺损1.视神经（黄斑纤维)；2.视神经（完全）；3.视交叉；4.视束；5.外侧膝状体；6.视放射（下部）；7.视放射（上部）；8.枕叶视觉皮质·3·■神经外科疾病手术及诊疗(三)动眼神经、滑车神经、展神经眼球运动是由多对脑神经共同协调完成，均属运动神经，统称为眼动神经，临床检查常同时进行包括第Ⅲ对动眼神经的(oculomotor)神经、第V对滑车神经的(trochlear）神经和第I对展神经(a-duceerve)o1.眼动神经（Ⅲ，Ⅳ，M)检查包括瞳孔、脸裂、眼球运动、复视等。(1)瞳孔：观察形状、大小，以及光照射或双眼球内聚时的变化，两侧对比。正常成人两侧瞳孔呈等大圆形，室内光线下直径约3~4mm,两侧直径差小于1mm。瞳孔缩小(mioi)是指直径小于2mm。瞳孔散大(mydriai)是指直径大于5mm。检查瞳孔反射：对光反射，检查者用手电筒从侧面照射患者的一侧瞳孔，分别观察照射侧和对侧的瞳孔变化。照射侧瞳孔迅速缩小称为直接对光反射，对侧瞳孔缩小称为间接对光反射。检查时应避免手电筒放在患者眼前导致注视近物引发调节反射的瞳孔缩小；调节反射：检查时让患者注视医师的手指，并从远方(30m外)逐渐移至患者眼前，观察患者瞳孔变化。注视逐渐近移物体时瞳孔随之缩小为调节反射。(2)眼脸与眼球：观察患者平视时两侧眼睑位置是否一致，睑裂大小是否对称，眼球有无突出或内陷。测试眼球按“米”字分布的各方向运动是否充分，两侧眼球运动是否协调，注意眼球运动时有无复视或眼球震颤。(3)辐辏反应：检查者伸出示指并由远处逐渐向患者眼前移动，观察患者随远物逐渐近移时双眼球是否内收汇聚，该现象称为辐辏反应。不能追视检查者手指移动时，可让患者自己移动手指代替。(4)眼球震颤(ytagmu):眼球不自主的往返运动称为眼球震颤，与前庭神经受累有关。让患者注视某方向时，观察是否出现水平或垂直，或略带旋转的眼球震颤。2.眼动神经病变第Ⅲ、Ⅳ、M脑神经损伤均可导致复视，但各神经的复视位置不同。第Ⅲ对脑神经损伤时，患侧眼球固定在外展位，复视出现在上、下与内收运动时，并伴患侧上脸下垂、瞳孔散大、直接对光反射消失。第V对脑神经损害时下视出现复视（下楼明显）。第Ⅵ对脑神经损伤后患侧眼球处在内收位，眼球外展时出现复视。(四)三叉神经三叉神经(trigemialerve)是第V对脑神经，司面部感觉、并支配咀嚼肌运动，属混合神经。三叉神经运动核受双侧皮质延髓束支配，单侧核上损害时三叉神经支配的咀嚼肌不发生瘫痪，双侧核上病变时下颌反射亢进。1.三叉神经检查包括感觉、运动及反射三部分。(1)感觉检查：三叉神经的感觉分支以眼角和口角为界，分别支配额(V,)、颊(V2)、颌(V,)的面部浅感觉。检查时选用钝针、棉絮丝或盛有冷水(3℃)或热水(50℃)的试管，分别测试面部三支区域的痛觉、轻触觉和温度觉。检查中应先两侧对比，随后从外侧缘（耳前）逐渐向中心（鼻）方向测试，鉴别核性或神经干性损伤。(2)运动检查：观察患者张口时下颌有无偏斜；检查者将双手放在患者颗部或腮部，比较咀嚼动作时两侧颞肌或咬肌的收缩力，也可让患者单侧咬住压舌板后试着拔出来检查咬肌。(3)反射检查：三叉神经参与的反射有：①角膜反射，患者注视侧上方、充分暴露角膜，检查者用棉絮丝从一侧轻触角膜边缘（避免直对瞳孔的碰触动作引发瞬目反应），观察两侧眨眼速度；②下颌反射，患者口唇微张，检查者将左手拇指置于患者下颏、并叩击左手拇指；或用压舌板盖在患者下齿上，并从上向下叩击压舌板，观察下颌上提动作。2.三叉神经病变因受累结构和病变性质而表现不同。感觉神经的刺激病变表现为患侧面部的疼痛，损毁病变表现为感觉减退；感觉异常区在神经干损害时按分支分布，核性损害时呈洋葱皮样分布。运动神经受累时，单侧病变的患侧咀嚼无力，张口下颌偏向患侧，患侧角膜反射减弱或消失；双侧病变时下颌反射亢进。(五)面神经面神经(facialerve)是第Ⅻ对脑神经，属于运动和感觉的混合神经。躯体运动纤维支配面部各表·4…■第一章病史采集与神经亲镜查体情肌；内脏运动纤维支配泪腺、颌下腺和舌下腺分泌；内脏感觉纤维司舌前2/3味觉。1.面神经检查重点在于面部表情肌运动与味觉。(1)表情肌运动：让患者扬眉、闭目、龇牙、鼓腮或吹哨等，观察两侧运动是否对称。持续用力挤眼后患侧睫毛最先暴露称为“睫毛征”，是发现轻度眼肌瘫痪的方法。(2)味觉检查：患者将舌伸出口外，检查者将沾有糖水或盐水的棉棒涂在舌体一侧，让患者在纸上标出感受的味道。避免标出感受前舌回缩（引发吞咽动作经舌咽神经支配舌后1/3味觉）混淆检查。2.面神经病变损毁与刺激的表现不同，前者引起面肌瘫痪，后者出现面肌抽搐或痉挛。损毁部位决定了面肌瘫痪类型，病灶对侧下半部面肌瘫痪是面神经核上损伤，属于中枢型面瘫；病灶同侧全部面肌瘫痪是面神经核或其神经干损伤，属于周围型面瘫。(六)前庭蜗神经前庭蜗神经(vetiulocochlearerve)是第Ⅷ对脑神经，神经干由感受听刺激的蜗神经和控制平衡的前庭神经共同组成。检查包括听力与前庭功能两部分。1.听力检查采用纯音、语音或音叉检测蜗神经。电测听是用纯音测定听力的定量方法。语音检查时患者背对检查者保持一定距离，堵住一侧耳孔，检查者耳语后患者重复。音叉检查方法：①Rie试验（骨气导比较），将振动音叉柄放在患者一侧乳突至不能听到声音后，再置于该侧耳前分辨声音。正常人气导大于骨导(Rie试验阳性)，传导性耳聋时骨导大于气导(Rie试验阴性)；②Weer试验（两侧骨导比较），将振动音叉柄置于患者前额或头顶中央，令其分辨声音位置（感音性耳聋声音偏向健侧)；③Schwaach试验（骨导敏感比较），将振动音叉柄分别置于患者和检查者的乳突，比较两者骨导持续时间（检查者须听力正常）。2.前庭神经检查包括测试平衡和观察眼球震颤。运动偏离试验：患者将示指放在检查者示指上，随后闭目、抬高上臂后再往返点击检查者示指（图1-4A)。罗姆伯格(Romerg)试验（又称闭目难立正试验)：患者两脚并拢、双臂向前平举，随后闭目保持该姿势。闭目后身体摇摆，不能维持平衡为罗姆伯格征阳性（图1-4B)。眼球震颤与前庭神经密不可分（检查详见动眼神经），头位性眩晕者应进行位置性眼球震颤诱发试验，患者仰卧，检查者双手托住患者悬空的头部分别向两侧旋转，至少持续观察30秒；随后让患者坐起，观察患者坐位和两侧转头时有无眼球震颤（图1-5）。此外，旋转和变温（冷热水）试验也是前庭神经检查方法。3.前庭蜗神经病变临床表现取决于受累纤维成分。耳鸣与听力减退是蜗神经受累；眩晕（视物旋转或自身颠簸感)与眼球震颤提示前庭神经病变。A图1-4平衡试验A.运动偏离试验；B.Romerg试验·5■神经外科疾病手术及诊疗图1-5位置性眼震诱发方法(七)舌咽神经和迷走神经舌咽神经(glooharygealerve)和迷走神经(vaguerve)是第X、X对脑神经，含运动与感觉纤维，属混合神经，主要分布于咽、腭部黏膜，司一般感觉，支配咽喉、软腭肌运动。舌咽神经尚有内脏感觉支，司舌后1/3味觉。迷走神经是脑内行程最长、分布最广的脑神经。1.舌咽神经与迷走神经检查两者同时进行：①检查软腭、咽喉肌运动时让患者发“啊”音，注意两侧软腭上举是否对称，腭垂（悬雍垂）是否居中，有无声音嘶哑与饮水呛咳；②检查舌后1/3味觉（同面神经的味觉检查）；③反射检查时刺激咽后部出现呕吐样反应统称为张口反射(gagreflex),包括软腭反射（刺激软腭弓）和咽反射（刺激咽后壁）。迷走神经参与的反射还有眼心反射和动脉实反射（见自主神经系统检查）等。2.舌咽与迷走神经病变表现为吞咽与构音障碍。单侧病损患侧软腭上举困难，腭垂偏向健侧；双侧受累腭垂居中，但不能发“哥科喝”等腭音。第Ⅸ对脑神经损害时患侧舌后1/3味觉及咽腭部一般感觉减退或消失；第X对脑神经损害时饮水呛咳，声音嘶哑。(八)副神经副神经的(cceory)神经是第Ⅺ对脑神经，属运动神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌收缩，共同完成转颈、耸肩等动作。1.副神经检查斜方肌检查时，患者耸肩，检查者双手用力下压患者双肩，比较两侧力度。胸锁乳突肌检查时，检查者将手掌置于患者一侧下颏，令其向该侧用力转头抵抗（单侧）或用手抵住患者额头，令其用力低头屈颈（双侧）。2.副神经病变单侧损伤时患侧肩下垂、耸肩无力，不能向健侧转头；双侧损伤时，转颈不能，颈项下垂，头前后下垂方向取决于胸锁乳突肌或斜方肌的损害程度。(九)舌下神经舌下神经(hyogloalerve)是第Ⅻ对脑神经，属运动神经，支配舌肌运动。1.设下神经检查观察舌静止时在口内的位置，有无舌肌萎缩、肌束震颤和异常运动：注意伸舌时舌尖运动方向是否居中。判断有无舌轻瘫时，让患者用舌尖抵住一侧颊部与检查者的手指对抗（单侧舌肌瘫痪时伸舌偏向患侧，向健侧抵抗运动力弱)。2.舌下神经病变单侧病变时舌在口内向健侧卷曲或偏斜，伸舌偏向患侧；双侧病变时舌体不能伸出。核上损害不伴舌肌萎缩，患侧舌体轻度隆起、略显肥大；核下损害时舌肌萎缩，患侧舌体较小，镰状弯向患侧。二、感觉系统感觉系统(eorytem)是人体与外界联络的信使，根据感受性质分为一般感觉和特殊感觉；根。6···试读结束···...

2022-09-28 主编 科学技术文献出版社电子书 主编 科学技术文献出版社电子版

编辑评论：疼痛疾病诊断与手术分类代码df由赵旭礼、卞鹏、傅志坚合编。全书分为两部分，第一部分针对常见的疼痛疾病，第二部分针对不同的病变部位进行了分析。关于疼痛疾病诊断与操作分类代码的作者傅志坚，主任医师，山东省立医院疼痛科主任，山东大学教授，博士生导师。现任国际疼痛学会（IASP）会员，中华医学会疼痛分会副主任委员，中华医师协会疼痛医师专业委员会副主任委员，中华医学会副会长麻醉医师分会，山东省医学会疼痛分会主任委员。.《中华麻醉学杂志》、《中国疼痛医学杂志》、《实用疼痛医学杂志》、《山东大学学报》医学版等期刊。近年来承担国家自然科学基金项目2项，省自然科学基金项目2项，获省科技进步奖6项，主编（翻译）疼痛专着5部，发表论文40余篇在国内外重要期刊发表论文。疼痛疾病诊断及外科手术分类与编码介绍在导言中，本书简要介绍了ICD-10的疾病诊断方法和ICD-9-CM-3的外科手术分类方法及其编码规则。第一部分主要关注临床常见疼痛疾病，分为脊柱疼痛疾病、神经性疼痛疾病、风湿免疫及退行性疼痛疾病、癌性疼痛疾病、血管性疼痛疾病、心因性疼痛疾病等6章，每种疾病为一个章节，从病因病理、解剖基础、辅助检查、诊断基础等方面进行描述，并根据疾病提供编码方法的依据。第二部分主要针对不同的病变，分为椎间盘、椎体、神经、椎管、骨关节、肌腱等10章。本书可作为从事疼痛诊断和治疗的医师的临床和研究工具。部分疼痛疾病诊断目录及外科手术分类代码第1部分疼痛疾病诊断和代码第1章脊椎痛症第一次颈源性头痛继发性颈椎病第三腰椎间盘突出症第四腰椎管狭窄症第5节第三腰椎横突综合征第六梨状肌综合征第七节股外侧皮神经卡压综合征第8棘滑囊炎第9节臀上皮神经痛第十脊神经卡压综合征...

2022-05-12 腰椎管狭窄与梨状肌综合症的区别 椎管狭窄与梨状肌综合征区分

图书名称：《人类中枢神经系统重大疾病灵长类动物模型手术解析》【作者】初晨宇，饶军华主编【页数】106【出版社】广州：中山大学出版社,2021.04【ISBN号】978-7-306-07098-2【价格】45.00【参考文献】初晨宇，饶军华主编.人类中枢神经系统重大疾病灵长类动物模型手术解析.广州：中山大学出版社,2021.04.图书封面：手术解析》内容提要：本书作者为解放军第九六〇医院及广东省科学院动物研究所专业人员，长期从事神经外科临床及灵长类实验动物管理及模型研发工作。本书对灵长类实验动物及其常用实验技术进行了介绍，对大脑中动脉闭塞、神经源性高血压、脊髓损伤、帕金森病等人类中枢神经系统重大疾病灵长类动物模型的手术制作进行了图文并茂的讲解。...

2022-05-04 epub出版物 epub杂志下载

编辑评论：手术刀下的历史：改变世界的27次真正手术作者：AroldvaDelar，阿姆斯特丹Slotwater医院的外科医生，专攻腹腔镜手术。Vaderlear出生于荷兰小镇Hertgeoch，在比利时鲁汶大学学习医学，然后在加勒比海圣马丁岛担任普通外科医生的第一份工作简介你知道太医为了给太阳王路易十四的臀部（准确的说是肛门）做手术，花了6个月的时间给75个“正常病人”的臀部做手术吗？你知道吗，爱因斯坦的腹主动脉瘤只有葡萄柚那么大，但当时著名的外科医生尼森用玻璃纸把它包起来，爱因斯坦又活了7年？从无麻醉放血截肢，到历代王公贵族的手术，再到今天的高科技无痛微创手术，荷兰外科医生AroldVaderlear用他的经验和专业知识讲述了更多的手术故事包括国王、总统、演艺人员和科学家在内的30多位名人，详细介绍了手术的过去、现在和未来。什么是手术？手术过程中会发生什么？当被刀、细菌、癌细胞、子弹攻击时，人体会如何反应？休克、骨折、感染、癌症和伤口愈合如何发挥作用？什么可以通过手术修复，什么不能？普通手术是如何产生的，是谁发明的？这本书的故事跨越了2000多年，既是一本流行的解剖学书籍，也是一部丰富的文化史。目录介绍治愈之手：外科医生取回阿姆斯特丹铁匠JaedeDort的石头世纪窒息气管切开术：肯尼迪总统伤口愈合皇家包皮：亚伯拉罕和国王路易十六休克女士和无政府主义者：茜茜公主胖教皇：从彼得到弗朗西斯造口术奇迹子弹：CarolWojtywaDemo博士和希腊方法的骨折：Dariu国王VicicleLucy和现代外科：阿法南方古猿腹膜炎逃脱者之死：哈里·胡迪尼麻醉女王的麻醉：维多利亚女王小湾的坏疽战役：彼得史蒂文森诊断医师和外科医生：赫尔克里·波洛和夏洛克·福尔摩斯并发症大师和伊朗国王：穆罕默德·礼萨·帕拉维用大脚趾传播两位音乐家：Luli和BoMarley腹部罗马人和腹部整形术：LuciuAaloiruSiiau动脉瘤手术相对论：阿尔伯特·爱因斯坦腹腔镜、内窥镜和微创革命阉割的历史：一个简单的手术：亚当、夏娃和法里内利在家进行肺癌胸部手术：乔治六世国王安慰剂月球上的第五个人：艾伦·谢泼德脐疝：一位丰满女士的悲惨死亡：卡罗琳王后早点回家，早日康复叛乱与革命：巴西尼和列支敦士登死在手术台上，手术的局限性：LeeHarveyOwald假肢“美好时代”的奇妙发明：面包师JulePerdue胃切除术“牛仔”和外科医生：TereaHeller夫人肛瘘大手术：路易十四国王电力600伏：Arti动物园的电鳗后记十大未来外科医生词汇表原文在线试读周五下午，在达拉斯帕克兰纪念医院，一名45岁的男子被送进急诊室，头部有一个大的开放性子弹伤口，血液和脑组织从洞里滴出来。其他病人很快被转移到别处。带着伤员进来的人都很着急，记者们在外面跑来跑去。男人的妻子就在担架旁边，满脸鲜血。伤员被推进创伤室，门关上了。他独自面对医生和护士，而他的妻子则在走廊里等着。医生是28岁的查尔斯·卡利科（CharleCalico），他作为外科住院医师的第二年当晚在急诊室值班。他一眼就认出了伤员，而躺在他面前浑身是血，脑袋上有个大洞的人正是约翰·肯尼迪总统。他失去了知觉，身体也在慢慢抽搐。看到总统呼吸困难，卡里科张开嘴，将一根呼吸管插入他的气管。他将一个点燃的钩形装置——喉镜——深入总统的嘴里，将舌头推到一边，尽可能地张开喉咙，直到看到覆盖在气管入口处的软骨瓣——会厌。他可以直视会厌后面的声带，然后设法挤压两条声带之间的塑料管。虽然总统还有其他伤病需要注意，但当务之急是让他通风。血从总统脖子中部的一个小伤口缓缓流出。门开了，走廊里一阵骚动，当晚值班的外科医生马尔科姆·佩里走进了房间。众所周知，肯尼迪并没有活着走出创伤室。当晚，总统的遗体被仓促空运到华盛顿的贝塞斯达海军医院，军事病理学家詹姆斯·休姆斯在那里对尸体进行了尸检。休姆斯意识到这是世纪的尸检，他不能犯错误，许多人注视着他的一举一动——那些身着黑色西装、身份成谜的男人。躺在他面前的不仅仅是一具尸体，更是还原事件真相的关键证据——事关国家利益。如果休姆斯发现所有的枪伤都来自同一个方向，那么枪击事件可能是一个人的工作，一个头脑混乱的疯子。但如果子弹来自不同的方向，那一定是多人暗杀行动。然而，Hume从一开始就有问题。X光没有发现子弹，也就是说子弹肯定是全部穿过了身体，在出入口都留下了伤口，但他只发现了3处子弹伤。其中，头部后方的一个小洞和右侧的一个较大的洞，明显在一条直线上。第三个小伤口在背部右侧，就在脖子根部下方。由于它是如此之小，它很可能是子弹的入口点。开口总是比开口小，但高速子弹造成的开口也可以很小。在任何一种情况下，问题都是相应的注入端口或端口在哪里。尸体上没有发现任何线索。肯尼迪的继任者是副总统林登·贝恩斯·约翰逊。肯尼迪在他的遗体从达拉斯运往华盛顿的同一架总统专机上宣誓就职。肯尼迪去世一周后，约翰逊总统做出了他上任的第一个决定，包括成立一个由首席大法官厄尔·沃伦(EarlWarre)担任主席的司法委员会来调查枪击事件。该委员会还询问了参与营救肯尼迪的医生。委员会的最终报告向公众开放，医生的证词在互联网上很容易找到。从他们的记录中可以推断出以下内容。在中弹后8分钟内，肯尼迪被紧急送往帕克兰纪念医院的急诊室，护士玛格丽特·亨奇利夫和外科住院医师查尔斯·詹姆斯·卡里科都参与其中。尽快插管并将呼吸管连接到呼吸机。就在这时，34岁的马尔科姆·奥利弗·佩里走进了房间。像卡里科一样，他注意到总统正在窒息。他看着总裁脖子正中的那个小伤口，血在缓缓流淌。他只有一秒钟的时间来评估情况并做出决定。总裁昏迷不醒，但胸口却在缓慢起伏。然而，尽管插管，他的呼吸仍然异常。可能呼吸管的位置错误，或者其他什么地方有问题，可能是气胸（肺组织塌陷）或血胸（血液充满胸膜腔）。总统的脖子前面有一个小伤口。是气管伤口吗？如果Calico插入的呼吸管在气管中，为什么没有气泡从伤口逸出？如果将错误的管子插入食道（食道）怎么办？这需要立即采取行动。佩里拿起手术刀进行了气管切开术，顾名思义，就是切断颈部的气管，让空气进入肺部。然后可以将特殊的气管插管插入气管。因为脖子上的小子弹伤正是他需要做切口的地方——脖子中部，喉结下方，佩里决定用这个孔进行气管切开术，用手术刀将其横向扩大到两侧。这就是为什么休姆斯找不到第四个弹孔的原因。佩里到达后，1号创伤室很快就挤满了其他医生。在他之后第一个到达的是查尔斯巴克斯特和罗伯特麦克莱兰，他们在现场协助他进行了气管切开术。当他们将气管插管插入总统的气管时，接下来的两名医生，一名外科住院医师和一名泌尿科医师，在每一侧放置了一根胸管。这是一根塑料管，在肋骨之间插入胸壁和胸腔，以在发生气胸或血胸时排出肺组织周围的空气或血液。麻醉师管理呼吸机，通过心电图监测总统的心脏活动，并在总统的手臂上为血液和体液提供静脉通路。血液为O阴性，液体为乳酸林格溶液——一种水和矿物质的溶液。神经外科医生威廉·坎普·克拉克检查总统大脑的损伤。因为当时他恰好站在那里，还要求他从总统嘴里取出呼吸管，以便佩里可以用气管插管代替。当他取出管子时，克拉克看到总统喉咙里有血。鼻胃管也通过食道插入他的胃中。尽管做出了这些努力，总统的呼吸并没有改善。一名护士正用纱布按着总统头上的伤口，但还是有大量的血迹。医生在地板和担架上看到了血液和脑组织。试图打开气道后，他们发现总统的脉搏已经停止。克拉克和佩里立即开始按压，但这导致更多的血液从头部伤口流出。在参加了22分钟的治疗后，克拉克医生最终停止了心肺复苏术，并在下午1点宣布总统死亡。那天。很快，特勤局特工强行将总统的尸体运走，并将其运送到华盛顿的一家军事医院。达拉斯医生和医务人员之间缺乏信息交流导致了关于枪伤的争议，这引发了许多顽固和旷日持久的阴谋论。佩里和达拉斯1号创伤室的其他10名医生没有时间把总统翻过来检查他的背部，所以他从来没有看到他脖子下面和后脑勺的伤口。那天下午的悲剧发生后，佩里在一个临时的新闻发布会上被记者包围。他将脖子上的伤口称为注射伤口，导致媒体推测在总统被暗杀后的最初几个小时和几天内从前面开了一枪或多枪。显然，这与逮捕李·哈维·奥斯瓦尔德的理由完全矛盾。这名年轻人在袭击发生不到一个半小时后被捕，并立即被确定为唯一的枪手，尽管他是从总统背后的位置开枪的。因此，总统去世的通知与尸检报告不一致，给人一种被掩盖的印象。直到第二天早上，休姆斯在听说气管上的弹孔后才打电话给佩里。对他来说，这些信息是最后一块拼图：总统后背颈部下方的子弹伤、胸腔内右肺顶部的挫伤，以及佩里气管切口处的弹孔，都完全匹配，因为头部的伤口也与从后面射门的弹道特性相匹配。这意味着总统在背后被枪杀了两次。这是暗杀，不是政变。然而，许多人更愿意相信这位英勇的年轻外科医生在总统还活着的时候看到了伤口的潜意识说法，而不是半夜在军事医院的秘密尸检报告。对肯尼迪枪伤的解释可以在亚伯拉罕·扎普鲁德的一部业余电影中找到，他感谢他的秘书，清楚地记录了车队的行进，从而记录了总统被枪杀的袭击现场。扎普鲁德因为眩晕而站在墙上寻求更好的视野，而他在拍摄时秘书一直抓住他的腿。仅在15年后发布的视频显示了现在众所周知的情况：总统的头部碎片在空中飞舞，他绝望的妻子杰奎琳爬过一辆行驶的汽车的后座。不太知名的照片是在总统被击中头部前五秒钟拍摄的。几乎没有人注意到，肯尼迪的脸突然扭曲，双手掐住他的喉咙，总统似乎哽咽了，所有人都笑着开心地挥手。这是事情的真相。总统头部的可怕伤口是由第三枪造成的。第二枪击中肯尼迪的背部，斜射在他的声带下方，穿过他的气管。这让他无法大喊大叫，也没有人注意到他已经喘不过气来。子弹从他的脖子前面射出，击中了坐在他面前的德克萨斯州州长约翰康纳利的胸部、右手腕和左大腿。这颗子弹因其怪异的轨迹而被称为“魔术子弹”，又名“沃伦委员会展览399”。不过，扎普鲁德影片还原的事实表明，子弹的轨迹并不像看上去那么奇怪。在那之前的第一枪没有命中，观众詹姆斯·塔格的右脸颊受伤。第一枪让车里的康纳利转身捡起帽子，这样他和肯尼迪第二枪的伤势就在一线。这条线甚至延伸到德克萨斯教科书仓库六楼的打开窗户。究竟是李·哈维·奥斯瓦尔德还是窗边的其他人仍不得而知，因为奥斯瓦尔德否认了暗杀并在两天后被杀。从医学的角度来看，究竟发生了什么？两处枪伤以三种不同的方式威胁着总统的生命。头部中弹炸毁了大部分右侧大脑。这部分有多少，是哪一部分，永远不得而知：约翰·肯尼迪的大脑不见了。但无论脑部伤口多么可怕，它都不一定是致命的。右半脑受损可导致瘫痪（偏瘫）、感觉减退（偏瘫）或对身体左侧的刺激缺乏注意（半空间忽视）或左脑视力下降视野（偏盲）。它还可能导致性格改变（额叶障碍）、无法执行简单的数学任务（计算障碍）、失去对音乐的欣赏（健忘症）和记忆力丧失（健忘症）。但说话和理解语言的能力主要位于大脑的左半部分，而调节呼吸和意识的更重要区域则位于脑干较远的地方。因此，虽然创伤性脑损伤会破坏肯尼迪作为人类的大部分功能，但他的身体可能会继续存活。头部失血不一定是致命的。只要心脏能维持血压，医生就可以通过补液和输血来缓解严重失血。肯尼迪到达医院时一定是血压够了，因为他的脉搏还在跳动。尸检显示没有其他意外的内出血。当然，事后很难讨论当时是否可以停止大脑开放性伤口的出血。更直接的威胁来自气管伤口。从气管中枪到卡里科被插入呼吸管的八分钟内，肯尼迪无法呼吸。长时间氧饱和度不足被称为窒息，这是呼吸困难的医学术语。它会迅速对大脑和脑干造成损害，因为在身体的所有器官中，它们在没有氧气的情况下存活的时间最短。最初，伤害是可逆的，伤者失去知觉并昏倒。之后，伤害是不可逆的，伤者永远无法恢复知觉，但仍能自主呼吸，也就是我们所说的昏迷。最终，损伤变得致命，导致维持生命的系统以及调节意识、呼吸和血压的脑干关闭。缺氧导致脑干呼吸中枢受损，导致总统在窒息时表现异常。尸检显示，肺组织没有塌陷，肺周围也没有大量血液。因此，如果他们能够更早地为总统插管或进行气管切开术，也许可以挽救他的生命。今天，失去知觉的患者在插管之前永远不会移动，而是救护人员首先将管子放置到位，因为每一秒都很重要。于是，在满屋子医生束手无策的情况下，美国第35任总统因气管切开手术来不及导致严重失血和无法控制的窒息而死。奇怪的是，美国第一任总统乔治华盛顿也在类似的情况下去世，尽管他的失血是由他的医生造成的，他也拒绝进行气管切开术，让他窒息而死。华盛顿的私人秘书托拜厄斯·李尔上校将华盛顿的最后几个小时描述为目击者。1799年12月13日星期五，华盛顿醒来时喉咙痛。前一天，他骑在雪地里。他声音嘶哑，咳嗽得很厉害，但在这个寒冷的冬天，他还是要去种植园。那天晚上，他几乎说不出话来，高烧醒来，开始出现呼吸和吞咽困难，越来越焦虑。他试着用醋漱口，但几乎窒息。星期六早上，尽管他的妻子强烈反对，他还是命令检查员给他放血。但他感觉并没有好转，所以他又请来了三位医生——詹姆斯·克拉克、古斯塔沃·理查德·布朗和伊丽莎·卡伦·迪克。他们给总统流了几次血，不到16个小时，就流了近2.5升血！最终，华盛顿太虚弱了，无法坐直，这对呼吸非常重要。到了晚上，他的呼吸越来越吃力。他的喉咙一定是感染了，导致会厌肿胀，几乎阻塞了他的气管。这往往会让患者感觉自己随时可能窒息，这是一种非常可怕的经历。尽管已经失去了近一半的血液，但华盛顿仍然相对平静。三人中最年轻的迪克医生想要进行气管切开术以挽救华盛顿的生命，但克拉克和布朗认为这样做风险太大，拒绝手术。由于喉咙感染导致严重失血和窒息，华盛顿最终在晚上10点去世。68岁。在20世纪初，气管切开术不再需要缓解急性呼吸问题，取而代之的是插管-将呼吸管通过口腔插入气管。呼吸管是现代医学中最成功的急救设备之一。它是一种结构简单、质地柔韧的一次性塑料管，直径约1厘米，长30厘米。呼吸管的末端有一个小气球，一旦管子穿过声带进入气管，气球就会膨胀，在肺和呼吸机之间形成一个真空气囊，呼吸机与呼吸机相连。管子。这种方法不仅用于缓解呼吸问题，还用于在全身麻醉下手术期间管理患者的呼吸。使用呼吸管对患者的气管进行有效插管已成为每个大手术中的基本程序。在插管不成功且患者有窒息风险的极少数情况下，气管切开术始终可以作为最后的手段。1963年11月22日星期五发生的事件将贯穿马尔科姆·佩里的一生。这一切都发生在他当外科医生才两个月，忙了好几天的时候。事件发生后，他立即被叫到手术室为康纳利州长进行手术。两天后他又回到了那里，试图控制LeeHarveyOwald的腹腔动脉出血。手术刀下的历史如今，外科手术已成为人类治愈疾病不可缺少的手段，外科手术的发展应该从人类直立行走开始。从兼职处理创伤的理发店到配备先进设备的现代化手术室，从无麻醉截肢到无痛微创手术，现代医学发生了翻天覆地的变化。这些外科医学技术创新背后有着丰富的故事。荷兰外科医生阿诺德·范德利尔（AroldVaderlear）利用其作品《手术刀下的历史》中的经验和专长，梳理了国王、总统、艺人、科学家等30多位历史名人的真实手术故事，回顾了得失27个经典手术的突破。《华尔街日报》、《出版商周刊》、《星期日泰晤士报》和《星期日邮报》等多家媒体都强烈推荐这本书。自上市以来，已在多个国家出售版权。今年6月推出并正式推出。《手术刀下的历史》27例经典手术案例，跨越历史，从古至今。从300万年前阿法南方古猿隐藏的静脉曲张，到互联网上远程腹腔镜手术的广播；从4天内700次战场截肢，到昂贵的铂金关节假体；足以改变世界的医学发明和手术也告诉你，突破也有局限。69岁的阿尔伯特·爱因斯坦患有葡萄柚大小的主动脉瘤，在用来包装糖果、面包和雪茄的玻璃纸上又活了7年；越狱艺术家哈里·胡迪尼的腹部被打了好几拳，但死因是普通的普通阑尾炎；面包师JulePerdue因工作需要拒绝了医生截肢的建议，简单的清创手术暂时保住了手臂，很快就恢复了健康。此外，这本书还介绍了医学史上令人不寒而栗的事实：“流血”已被用来治愈一切；伤口感染，发烧，甚至违反直觉的严重出血。理发师曾经兼职负责外伤治疗。手术成功后，沾满鲜血的纱布会挂在店外的一根棍子上。理发店外的红白相间的柱子现在就源于这个传统；最早，人们在手术中并没有注意“卫生”，直到19世纪才意识到“卫生”的必要性；手术的做法是打开一个伤口来治愈疾病，但长期以来没有人想到“缝合”伤口；在麻醉发明之前，减轻疼痛的唯一方法就是速度。围观者死亡，导致300%的死亡率。该书的编辑表示，虽然书中涉及的故事很荒谬，但作者的写作角度并不好奇。“他不希望这些病例被读者拿来当笑话或议论，而是想以这些故事为载体，向读者介绍专业的医学知识。”...

2022-05-03 气管伤口为什么难愈合 气管伤口闭合一般要多久