图书名称：《基于地理实体的全息要素采集与建库》【作者】顾建祥，杨常红，郭功举主编【页数】322【出版社】上海：上海科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5478-4889-0【价格】80.00【分类】测绘-地理信息系统【参考文献】顾建祥，杨常红，郭功举主编.基于地理实体的全息要素采集与建库.上海：上海科学技术出版社,2020.05.图书封面：《基于地理实体的全息要素采集与建库》内容提要：本书结合上海超大型城市精细化管理的实际需求，在总结上海新型基础测绘体系建设试点项目经验的基础上，创新性地提出了“智能化全息测绘”的概念。本书指定的相关标准定完善了现阶段地理信息广泛共享的重要基础之一，即地理实体数据库，有助于城市深度开发地理信息资源，促进地理空间基础数据库在自然资源领域的应用，优化信息资源结构，促进地理空间信息共享。本书主要内容为五个相关团体标准的合集，在相关领域具有较强的权威性和实用性。...

2023-12-21

坐姿哑铃推举（哑铃推举）概述：坐姿哑铃推举是一种上半身力量训练练习，主要针对胸肌、三角肌和肱三头肌。它可以帮助您增加肌肉质量、力量和功能。动作步骤：坐在哑铃凳上，双脚平放在地上，背部挺直，核心收紧。将哑铃举起至与肩膀同高的位置，双手掌心相对。保持上臂不动，用力将哑铃向上推起，直到手臂伸直。慢慢将哑铃放下至与肩膀同高的位置。重复上述动作，完成所需的组数和次数。提示：在整个动作过程中，保持背部挺直，核心收紧。不要耸肩或弯曲肘部。保持哑铃在肩膀正上方。如果您感到疼痛，请立即停止锻炼并咨询医生。常见错误：耸肩。弯曲肘部。将哑铃推得太高。使用过重的哑铃。好处：增加肌肉质量、力量和功能。改善姿势。减少肩部和颈部疼痛。降低受伤风险。注意事项：适合所有健身水平的人。如果您有肩部或肘部问题，请在进行该练习之前咨询医生。从轻重量开始，并逐渐增加重量。每次锻炼后，都要进行伸展运动。...

2023-12-21 哑铃推举手肘角度 哑铃推举肘关节疼

期货对冲是指利用期货市场来锁定或管理未来的价格风险。期货对冲能有效地管理因价格波动而带来的风险。期货对冲的定义期货对冲是指通过在期货市场上买卖期货合约来锁定未来某一时间点上的价格，从而规避价格波动的风险。期货对冲是以商品的现货交易为基础，以期货市场为工具，把现货市场和期货市场结合起来，对冲某一特定日期的商品价格变动风险的交易。期货对冲的特点锁定价格：期货对冲可以锁定未来某一时间点上的价格，从而规避价格波动的风险。降低风险：期货对冲可以降低因价格波动而带来的风险。套期保值：期货对冲可以实现套期保值的目的，即通过在期货市场上买卖期货合约来锁定未来某一时间点上的价格，从而规避价格波动的风险。期货对冲的种类买入对冲：当投资者预计未来价格会上涨时，可以在期货市场上买入期货合约，从而锁定未来某一时间点上的价格，规避价格上涨的风险。卖出对冲：当投资者预计未来价格会下跌时，可以在期货市场上卖出期货合约，从而锁定未来某一时间点上的价格，规避价格下跌的风险。期货对冲的例子农产品期货对冲：农民在播种之前，可以根据当时的市场价格在期货市场上卖出期货合约，从而锁定未来某一时间点上的价格，规避价格下跌的风险。石油期货对冲：石油公司在开采石油之前，可以根据当时的市场价格在期货市场上买入期货合约，从而锁定未来某一时间点上的价格，规避价格上涨的风险。外汇期货对冲：企业在进行国际贸易时，可以在期货市场上买入或卖出外汇期货合约，从而锁定未来某一时间点上的汇率，规避汇率波动的风险。期货对冲的意义期货对冲可以有效地管理因价格波动而带来的风险，从而为企业和个人提供了一种有效的价格风险管理工具。...

2023-12-21 期权对冲期货 对冲期货

图书名称：《南方高价值用材树种栽培与木材利用》【作者】沈云，詹定举，黄伯高，梁瑞龙编【页数】130【出版社】南宁：广西科学技术出版社,2022.07【ISBN号】978-7-5551-1825-1【价格】69.00【分类】用材林-经济林-树种-木材-加工-研究-中国-用材林-经济林-树种-栽培技术-研究-中国【参考文献】沈云，詹定举，黄伯高，梁瑞龙编.南方高价值用材树种栽培与木材利用.南宁：广西科学技术出版社,2022.07.图书封面：《南方高价值用材树种栽培与木材利用》内容提要：本书选取楠木、香合欢、大叶榉树、榔榆、红椿、黄连木、降香黄檀、柚木等我国南方高价值用材树种，从形态特征与分布生物生态学特性、良种资源，以及采种、育苗、造林、四旁植树、间伐与主伐、有害生物管理、用途及发展前景等方面全面系统介绍了树种栽培与木材利用方面的知识，不仅提供了可供参考的高价值用材树种先进种植技术，同时对于人们增加对高价值用材树种重要性，促进我国南方高价值用材树种人工造林发展都具有重要意义。本书可供林业科研、教学及生产单位和广大林农参考。...

2023-12-12 木材经济林树种 木材林和经济林有什么区别

课程介绍课程来自于鲍艳举-经方六经辨证理论体系与临床应用（我的经方之路）文件目录鲍艳举-经方六经辨证理论体系与临床应用1.m4鲍艳举-经方六经辨证理论体系与临床应用2.m4鲍艳举-经方六经辨证理论体系与临床应用3.m4鲍艳举-经方六经辨证理论体系与临床应用4.m4鲍艳举-经方六经辨证理论体系与临床应用5.m4鲍艳举-经方六经辨证理论体系与临床应用6.m4鲍艳举-经方六经辨证理论体系与临床应用7.m4中医学...

2023-05-20

催老师文举盲派四期...

2023-02-07

刘天麒高一数学课程来了，初中与高一的数学基本无关，所以初中数学即使不是那么优秀也不影响你高中的优秀，好好学，一定会有收获！高一数学无非是集合，逻辑，函数，数列，每一章都有代表题型，例如函数，求定义域，值域，反函数等，这些得不用思考就知道怎么做，只有考试的本东西会了才行，然后适当拔高，高一数学很好学，没必要多做，要有选择，一，理解掌握基本常考的，二多做自己一看就没思路的，当然除了奥数。数学必修一还只是高中课程的开始，所以不会太难，但是基础要打好。比如第一章：集合与函数概念。这一部分概念的记忆比较重要，而考试的时候很容易因为概念模糊而失分，所以上课的时候一定要认真听讲。老师讲课讲得快也不代表讲得不好，反而可以提高学生的思维速度。第二章：基本初等函数。第三章：函数的应用。函数是高中阶段非常关键的一个知识点，什么单调性、最值、周期性、对称性都会在后面的学习中有广泛的应用。建议函数这一章多做一点练习，一边练习一边归纳。想要知道一道题该用什么方法做这是问不出来的，题目做多了自然而然就成了自己的经验，看到题目就会非常自然的做出来啦。预习、复习，有兴趣就提前学一下，不想看也没事，等开学了跟着老师学，一定要很认真哦！课上听不懂，就看看网课视频，反反复复看，肯定有收获！...

2022-12-16 函数反函数的关系 函数反函数的求法

此课件来自作业帮网校，滕建举2022寒假高二物理寒假尖端班8讲完结。此课件主要知识点包括：楞次定律、法拉第电磁感应定律、单杆的动力学与能量问题、交流电的产生与描述、理想变压器、动量定理与动量守恒定律、碰撞的分类与计算等等视频课程。截图202202211624065260.g(34.83KB,下载次数:3)下载附件保存到相册[百度云网盘]作业帮滕建举2022寒假高二物理寒假尖端班8讲完结2022-2-2116:24上传截图202202211624009628.g(36.03KB,下载次数:3)下载附件保存到相册[百度云网盘]作业帮滕建举2022寒假高二物理寒假尖端班8讲完结2022-2-2116:24上传截图202202211623454524.g(22.86KB,下载次数:3)下载附件保存到相册[百度云网盘]作业帮滕建举2022寒假高二物理寒假尖端班8讲完结2022-2-2116:23上传...

2022-12-11 作业帮相册设置 作业帮相册在哪里

作业帮滕建举高二物理课程，本课程共2.3G，VIP会员可通过网盘转存下载或者在线播放。此“滕建举高二物理2022年寒假尖端班”课程由教育盘收集整理。课程目录：├──讲义|├──第1讲-楞次定律-讲义.df1.22M|├──第2讲-法拉第电磁感应定律-讲义.df1.29M|├──第3讲-单杆的动力学与能量问题-讲义.df1.13M|├──第4讲-交流电的产生与描述-讲义.df1.30M|├──第5讲-理想变压器-讲义.df893.21k|├──第6讲-动量定理与动量守恒定律-讲义.df873.18k|└──收心课：碰撞的分类与计算-讲义.df650.57k├──课堂笔记|├──【0112课堂笔记】法拉第电磁感应定律.df12.63M|└──【课堂笔记】主讲课中笔记.df2.54M├──题型精练|├──答案||├──第1讲楞次定律-题型精练答案.df192.47k||├──第2讲法拉第电磁感应定律-题型精练答案.df290.69k||├──第3讲单杆的动力学与能量问题-题型精练答案.df360.71k||├──第4讲交流电的产生与描述-题型精练答案.df226.28k||├──第5讲理想变压器-题型精练答案.df207.47k||├──第6讲动量定理与动量守恒定律-题型精练答案.df226.00k||└──收心课：碰撞的分类与计算-题型精练答案.df232.83k|├──第1讲楞次定律-题型精练.df305.91k|├──第2讲法拉第电磁感应定律-题型精练.df412.43k|├──第3讲单杆的动力学与能量问题-题型精练.df342.65k|├──第4讲交流电的产生与描述-题型精练.df337.01k|├──第5讲理想变压器-题型精练.df276.51k|├──第6讲动量定理与动量守恒定律-题型精练.df283.66k|└──收心课：碰撞的分类与计算-题型精练.df271.89k├──00.学习规划课.m4101.02M├──01楞次定律.m4252.01M├──02法拉第电磁感应定律.m4314.21M├──03.单杆的动力学与能量问题.m4291.71M├──04.交流电的产生与描述.m4296.01M├──05.理想变压器.m4252.91M├──06.动量定理与动量守恒定律.m4273.14M└──07.收心课：碰撞的分类与计算.m4273.43M...

2022-12-11 变压器能量守恒定律 变压器的能量守恒

作业帮助课程目录：├──推理秘籍-第一讲_合集六大天坑.df1.62M├──推理秘籍-第二讲-不等式.df1.48M├──第三讲-10种方法考查函数的概念.df1.69M├──Lecture4-Fouraicroertieoffuctio.df1.83M├──Lecture5-QuadraticFuctio.df2.17M├──Lecture6指数与指数函数.df1.61M├──第八讲-方程与零点.df1.93M└──第七讲-对数与对数函数.df1.51M/强gt...

2022-12-10 对数函数指数函数的转换 对数函数指数函数幂函数大小比较

【2022寒季】高二物理尖端班（滕建举）目录：│1.学习规划课_ev.m4│2.楞次定律_ev.m4│3.法拉第电磁感应定律_ev.m4│4.单杆的动力学与能量问题_ev.m4│5.交流电的产生与描述_ev.m4│6.理想变压器_ev.m4│7.动量定理与动量守恒定律_ev.m4│8.收心课：碰撞的分类与计算_ev.m4│├─基础资料包├─必看！续报精品小灶课│└─精品课│1.m4│10.m4│11.m4│12.m4│13.m4│2.m4│3.m4│4.m4│5.m4│6.m4│7.m4│8.m4│9.m4│├─续报资料││13个高中物理常见问题解题锦囊.df││物理电路题怎么写？方法指导教给你.df││高一物理公式总结.df││高中物理16种常见题型的解题方法和思维模板.df.df││高中物理机械能知识点总结.df││高中物理超强解题法.df.df││高考物理100个易混知识点.df││高考物理常遇问题汇总.df││高考物理必备之曲线运动.df│││├─大招笔记││4-10【答题模板】推论法解示波管问题.df││4-11【解题技巧】五点法解波形迭加问题.df││4-12【解题技巧】节点法化简电路.df││4-13【速解口诀】串反并同.df││4-14【解题技巧】巧解电路差量.df││4-1【速解口诀】速解三点电荷问题.df││4-2【高级思维】对称法解场强迭加.df││4-30【速解口诀】口诀速解“双球电摆”问题.df││4-3【高级思维】挖补法解场强迭加.df││4-4【高级思维】迭加法解电势问题.df││4-5【解题技巧】列表法解等差等势面问题.df││4-6【解题技巧】等分法解匀强电场.df││4-7【高级思维】正交法解匀强电场.df││4-8【速解口诀】口诀法速解电场中的轨迹问题.df││4-9【解题技巧】图像法解交变电场问题.df││6-1【速解口诀】电表接法-伏安法测电阻.df││6-2【速解口诀】电表接法-伏安法测电源电动势与内阻.df││6-3【速解口诀】速算电表改装.df│││├─百套精选││百套精选-高二-答案.df││百套精选-高二.df│││└─高二物理超强学习资料包│├─压轴视频││第一周1-电学实验.m4││第一周2-电学实验.m4││第三周1-重电复合场的竖直圆问题.m4││第三周2-电磁拼接场中最小面积问题.m4││第二周1-电场偏转比例问题.m4││第二周2-电磁迭加场中的临界范围问题.m4││第五周1-电路最大功率问题.m4││第五周2-拼接磁场中的临界和最小面积问题.MP4││第四周1-交变电场中的往返偏转问题.m4││第四周2-圆形磁场中的临界问题.m4│││├─大招笔记││4-10【答题模板】推论法解示波管问题.df││4-11【解题技巧】五点法解波形迭加问题.df││4-12【解题技巧】节点法化简电路.df││4-13【速解口诀】串反并同.df││4-14【解题技巧】巧解电路差量.df││4-1【速解口诀】速解三点电荷问题.df││4-2【高级思维】对称法解场强迭加.df││4-30【速解口诀】口诀速解“双球电摆”问题.df││4-3【高级思维】挖补法解场强迭加.df││4-4【高级思维】迭加法解电势问题.df││4-5【解题技巧】列表法解等差等势面问题.df││4-6【解题技巧】等分法解匀强电场.df││4-7【高级思维】正交法解匀强电场.df││4-8【速解口诀】口诀法速解电场中的轨迹问题.df││4-9【解题技巧】图像法解交变电场问题.df││6-1【速解口诀】电表接法-伏安法测电阻.df││6-2【速解口诀】电表接法-伏安法测电源电动势与内阻.df││6-3【速解口诀】速算电表改装.df│││├─手写神图││10电场中的平行线结论.g││11非匀强电场判断中点电势高低(1).g││11非匀强电场判断中点电势高低.g││12等分法解匀强电场.jg││13通式法解电容器动态分析.jg││14示波器结论.jg││15口诀法解交变电场.jg││16歪脖法解竖直圆.jg││17含容电路的分析.jg││18电路动态分析三个口诀.jg││19电动机的功率.jg││1力矩平衡法解电摆问题.g││21功率最值问题.jg││2口诀巧解带电体动态平衡.g││3场强迭加特殊角结论.g││4挖补法解场强迭加.g││5电场中的重要物理量.g││6等量电荷电场线.g││7非等量电荷的电势（电势的迭加）.g││8口诀解一般轨迹.g││9口诀法解点电荷吸斥.g│││├─电磁感应选修视频+资料│││1.楞次定律＋磁通量.m4│││2.法拉第电磁感应定律.m4│││3.动生电动势.m4│││4.机械振动.m4│││5.机械波.m4│││││└─电磁感应+交流电+选修知识清单││交变电流.df││光.df││原子结构.df││机械振动.df││机械波.df││波粒二象性.df││电磁感应.df│││└─百套精选│百套精选-高二-答案.df│百套精选-高二.df│└─课上每节课的小灶资料更新在此【0112课堂笔记】法拉第电磁感应定律.df【课堂笔记】主讲课中笔记.df收心课：碰撞的分类与计算-讲义.df收心课：碰撞的分类与计算-题型精练.df收心课：碰撞的分类与计算-题型精练答案.df第1讲-楞次定律-讲义.df第1讲楞次定律-题型精练.df第1讲楞次定律-题型精练答案.df第2讲-法拉第电磁感应定律-讲义.df第2讲法拉第电磁感应定律-题型精练.df第2讲法拉第电磁感应定律-题型精练答案.df第3讲-单杆的动力学与能量问题-讲义.df第3讲单杆的动力学与能量问题-题型精练.df第3讲单杆的动力学与能量问题-题型精练答案.df第4讲-交流电的产生与描述-讲义.df第4讲交流电的产生与描述-题型精练.df第4讲交流电的产生与描述-题型精练答案.df第5讲-理想变压器-讲义.df第5讲理想变压器-题型精练.df第5讲理想变压器-题型精练答案.df第6讲-动量定理与动量守恒定律-讲义.df第6讲动量定理与动量守恒定律-题型精练.df第6讲动量定理与动量守恒定律-题型精练答案.df...

2022-12-10 楞次定律能量守恒定律 楞次定律 能量守恒

图书名称：《肘关节外科关键技术》【作者】（西班牙）SamuelAtua，杨春喜，何勇，岳冰主译【页数】115【出版社】上海：上海科学技术出版社,2018.05【ISBN号】978-7-5478-3918-8【价格】128.00【分类】肘关节-外科手术【参考文献】（西班牙）SamuelAtua，杨春喜，何勇，岳冰主译.肘关节外科关键技术.上海：上海科学技术出版社,2018.05.图书封面：图书目录：《肘关节外科关键技术》内容提要：肘关节严重创伤与退行性变是骨科治疗的难点。本书的每一章重点围绕一个主题进行介绍，囊括了肘关节外科中的难点与最新技术，例如肘关节置换、肘关节镜等。本书所附图片均为尸体解剖图或病例手术过程图，解剖结构显示清晰、画质精美，能够帮助读者学习肘关节外科技术的精髓，迅速提高手术技术水平，同时减少并发症发生。本书是肘关节外科技术进阶不可多得的参考书，值得创伤骨科、关节外科、运动医学等各领域医师及相关临床工作者阅读。《肘关节外科关键技术》内容试读避免肘关节手术并发症：再次聚焦解剖学RaulBarcoadSamuelAtu本章提要肘关节手术相较于其他主要关节有较高的并发症发生率，虽然它们大多是短暂、不严重的，但对于患者和医师而言却是令人烦恼的，而且会改变某些病症已计划好的治疗方案，包括再次手术。神经并发症是所有并发症中最可怕的，因为它的结局常常是不可预测的，并且，解决方案涉及复杂的处理过程。总之，必须注意降低神经并发症的发生率，本章节会关注在进行肘关节手术时如何避免这种损伤，对其他并发症也会进行回顾。关键词肘关节手术；并发症；解剖学；显露肘部创伤的处置中，时常难以评估并发症的起源，简介究竞是原发创伤还是手术操作导致，所以在急诊室时正确记录神经状况十分关键，不管是在手术实施相对于其他主要关节，肘关节的手术治疗有较前还是后续治疗中。高的并发症发生率。虽然它们大多是短暂且不严重本章内容经过精心组织计划，以便将更多常用的，但对于患者和医生来说却是令人烦恼的，这些处置方法和神经并发症的风险纳入范围之内并发症会改变某些病症的治疗方案和计划，包括再次手术。体位神经并发症在所有并发症中是最令人害怕的，正确的患者体位是确保安全处置的关键，人们这是因为它的结局可能是不可预测的，有时是毁灭发现不当的体位是导致周围神经损伤的原因，其中性的。解决神经并发症涉及复杂的处置过程，必须最常受到影响的是尺神经。包括肘部在内的所有慎重采取措施降低其发生率，本章会聚焦如何避免骨性突起，都需要合适的衬垫进行保护。在持续长肘关节手术中的神经损伤」时间的肘部手术过程中，限制肘关节屈曲小于90并且轻度旋后不仅会减小神经内压力，而且会降低尺神经无意中损伤的风险。另外，适当的头与躯干神经并发症对齐在预防臂丛神经损伤方面也是至关重要的（图1.1)大多数神经并发症是轻微和短暂的，并且会随着时间推移完全恢复。然而，它们总是医生忧虑的体表标志和切口根源，并且，预防神经损伤的策略已经建立Ⅲ。在当进行肘部手术时，画出适当的体表标志可以2丨肘关节外科关键技术B图1.1尺神经的保护是预防围手术期意外并发症的关键，骨性表面必须被充分地衬垫(A。患者取侧卧位，头与躯干的合适位置可以减小臂丛神经的张力(B。帮助定位，也可以提升我们对接近神经入路所有可瘤手术中。能关系的认识，特别是尺神经，并且可以帮助我们选择皮肤切口的正确位置，同时我们应该使软组织肘关节后侧入路切割量减少到最小。在肘管处触诊尺神经并感知有肘关节后侧入路适用于显露肱骨远端和关节后可能存在的半脱位总是明智的」方。关节的显露可以通过处理肱三头肌和肌腱牵拉肘部通常的皮肤切口是后正中直切口，此切口向一侧，或是两边将其从鹰嘴转向一侧，或是通过避开了鹰嘴尖端，这是所有后侧入路中被推荐的切中线劈开肌肉B1(表1.1)。这是远端而非近端的口。通过提起全层皮肤筋膜可以进行软组织层的冲安全入路，但位于内侧的尺神经和外侧的桡神经会洗，并且可以安全地延伸至肘关节外侧进行Kocher处于危险之中（图12）。切口入路，或者向内侧显露尺神经、肱三头肌内侧在近端，尺神经走行于肱三头肌内侧缘的内及屈肌旋前肌群。这种切口入路在肘关节创伤的处侧，向远端进入尺神经沟和尺侧腕屈肌两头形成置中非常有用，尤其是当需要同时显露肘关节的内的弓状韧带。在术前触诊尺神经并检查是否有向外侧面时。前的半脱位（可能存在于多达15%的患者中）总后侧入路将对前臂内侧皮神经(MABCN)和是非常明智的。当选择肘关节后侧入路时，贯穿前臂外侧皮神经(LABCN)的损伤降低到最小。全程的定位、分离、保护神经是十分必要的。如通过该入路，皮肤愈合会有令人满意的效果，似乎果手术最后发现神经不稳定或是与其他硬的组织也没有因皮下剥离而发生血肿。但是，为了降低血直接接触，我们通常进行尺神经皮下前置。当神肿发生率，一些外科医师更喜欢直接外侧或内侧入经被移位时，内侧肌间隔应当被部分切除以防手路。然而，很有必要认识到内侧入路会有更高的损臂伸展时发生撞击。伤前臂内侧皮神经和术后神经瘤的风险，这可能会桡神经由内向外、由近及远穿过手臂后方。导致非常严重的残疾（图1.2）。在三角肌附着处水平，桡神经紧贴肱骨中段的后肘关节前侧入路更常用于肱二头肌远端的修侧，这片区域通常和肱三头肌部分肌腱止点一致。复，偶尔用在Frohe弓处的骨间后神经的减压和肿然后神经继续沿肱骨外侧走行并穿过肱肌与肱桡1避免肘关节手术并发症：再次聚焦解剖学|3AB外侧柱外上保□桡骨头软点内上髁鹰嘴外上髁尺神经肌间隔前臂内侧皮神经尺神经鹰嘴图1.2肘关节后侧入路的标志(A,外侧(B)和内侧(C)。肌之间前侧骨筋膜室（图1.3）。当进行肘关节手钢针时，桡神经有被损伤的可能。据估算，桡神经术时，在这一水平对神经来说最危险的操作便是在距外上髁外侧的近端以大约外上髁横径1.5倍的向近端沿外侧肱三头肌旁延伸切口入路以进行肱骨宽度穿过。这些参考资料在手术中用于定位和保远端的复位和固定。此外，当进行外固定放置经皮护桡神经是非常有帮助的。表1.1肘关节后侧入路入路适应证延伸注释神经并发症风险肱骨远端骨折：切开复近端保护外侧桡神经和内侧尺神经Aloo-Llame位内固定（关节外）肘远端通过尺侧腕屈肌肘容易转换成鹰嘴截骨尺神经、桡神经关节置换肌的间隙劈开肱三头肌肱骨远端骨折，全肘关近端受桡神经的限制在中线或稍偏内侧节置换进行尺神经、桡神经鹰嘴截骨肱骨远端骨折近端直到桡神经多个固定选项尺神经近端偏内侧（至肱三头必须保护尺神经，尤Brya-Morrey肘关节置换、僵硬肌)，远端在尺侧腕伸肌尺神经和尺侧腕屈肌之间其在肘关节脱位时注：改编自Barco和Atual"l4丨肘关节外科关键技术B图13肘关节后侧入路，经肱三头肌两侧入路。注意尺神经与肱三头肌内侧的紧密关系(A。手术全程尺神经必须被游离和保护。如果向近端进行延伸，在三头肌外侧桡神经同样必须被游离和保护(B)。肉劈开的入路肘关节外侧入路Kocher入路大概是在避免神经损伤方面最安肘关节外侧入路是肘关节手术的主力军。此入全的入路，因为桡神经在远端被尺侧腕伸肌所保路使用的适应证包括：肱骨小头和桡骨头骨折的内护（图1.4）。如果Kocher入路需要向近端延长，固定，关节囊切除术，骨赘和游离体的摘除，桡骨距离桡神经仍然有很长一段，当切开关节囊进入头的切除与外侧副韧带的修复或重建。关节中时，Kocher人路有损伤外侧副韧带复合体在这片区域有几种入路可供我们使用（表(LCLC)的潜在风险。此外需要重点预防的是在1.2)。Kocher切口入路利用肘肌和尺侧腕伸肌桡骨头周围操作时确保骨间后神经的安全，避免的间隙，是所有外侧入路中最全能、通用的m。在桡骨颈周围使用Hohma拉钩：使手臂旋前，避Kala描述了一种在指总伸肌与桡侧腕长伸肌、免在距离肱桡关节远端4cm处显露桡骨颈。这桡侧腕短伸肌之间间隙的入路，我们也可以在些操作同样适用于Kala入路和肌肉劈开入路桡骨头中间部分处上述2种入路之间进行一个肌(图1.5)。表1.2肘关节外侧入路入路适应证延伸注释神经并发症风险Kocher桡骨头和颈的骨折，肱骨小近端和远端有限的部分Kocher入向近端延伸：桡神经头骨折，外侧肘关节不稳Mayo改良了Kocher入路包含肱三头肌肌腱13的剥离路可以被使用远端：骨间后神经Kala桡骨头骨折向近端有限的适应证骨间后神经注：改编自Barco和Atual1避免肘关节手术并发症：再次聚焦解剖学|5AC图1.4Kocher的肘关节外侧入路。利用肘肌和尺侧腕伸肌间隙(A)。桡神经在远端有尺侧腕伸肌保护，是安全的。这一入路外侧韧带复合体必须得到保护，当切开关节囊时需要在外上髁中间以上(B)在Kocher入路的变异中，Mayo扩展入路需要在近端对桡神经进行保护(C。图1.5Kala经典入路如上图所示。它利用了伸肌总腱与桡侧腕短伸肌、桡侧腕长伸肌之间的间隙(A),临床上只有切口和入路的近端部分被广泛应用，因为骨间后神经走行于旋后肌之下，当此入路向远端延伸时，骨间后神经有损伤的风险(B,分离时必须十分小心，因为与骨间后神经的紧密关系，在桡骨颈的前方应避免使用Hohma拉钩。6|肘关节外科关键技术路。对于延伸至骨干的冠突骨折，从尺骨剥离尺侧肘关节内侧入路腕屈肌是更可取的。虽然有所争议，但所有入路中肘关节内侧入路相对于外侧入路应用较少，主最通用的可能还是经尺侧腕屈肌两头的间隙。要用于骨折、内侧副韧带重建、僵硬以及尺神经的尺神经位于此间隙并且与内侧副韧带有着直接处理。的关系，对神经的辨识和适当保护是必要的，必须后内侧皮肤切口是优先选择的入路，这是因为它全程确保神经的完全游离和保护。在手术结束时，降低了损伤前臂内侧皮神经的风险。如果选择直接内根据尺神经半脱位倾向和与金属内植物的相对位侧切口，前臂内侧皮神经在切口的远端，通常是分叉置，神经可以被留在原处或者前置。如果前置时，状（图1.6），必须小心仔细地加以辨认和保护必须进行远端肌间隔的部分切除以避免在尺神经由根据对屈肌旋前肌群的分离程度，可以选择3后侧穿至前侧骨筋膜室处形成卡压，非常小心地避种入路。关节的显露从前到后可以得到：免在尺神经穿过尺侧腕屈肌的地方产生撞击是可取(1)通过旋前肌和旋前-屈曲肌群之间的间隙的。在优先选择肌肉下前置尺神经的情况下，神经(Hotchki入路)：必须放置在深处并靠近正中神经。(2)通过从尺侧腕屈肌的肱骨头中间劈开：当我们进行内侧副韧带重建时，如果撤走后侧缝(3)通过尺侧腕屈肌两头之间或者剥离尺侧腕线的话，必须在尺神经沟及肱骨近端处保护尺神经。屈肌的两个头0-1☒（表1.3）。在我们使用Hotchki入路的情况下，对关节选择何种入路需要基于周密的术前计划和手术的显露是“过顶”，意思是我们从上方观察它。沿所需的结构，从而使手术视野能够更好地显露。总旋前肌与屈肌群的间隙进行分离，并向近端将旋前之，对肘关节僵硬的关节囊松解可以使用Hotchki肌从肱骨剥离下来留下袖状的组织供以后修复。骨入路，内侧副韧带重建可以使用肌肉劈开人路，冠膜剥离子可以用来从肱骨剥离肌肉，同时要意识到突重建对于尖端使用肌肉劈开入路，对于影响基底正中神经位于肱肌的另一侧。在手术的最后，肌肉或前内侧部分的冠突骨折则使用尺侧腕屈肌间隙入必须被修复回原来的位置。B图1.6肘关节内侧入路。当行此内侧入路时前臂内侧皮神经处于危险之中，特别是使用内侧皮肤切口(A)。经尺侧腕屈肌的肱骨头与尺骨头之间的间隙已经很成熟。注意内侧副韧带与尺神经的密切关系。尺神经的基底部是内侧副韧带的后束，尺神经与内侧副韧带的前束平行。尺神经必须全程被严格保护(B)。剥离尺侧腕屈肌、肱骨头并在内侧副韧带之前切开关节囊之后，肘关节的内侧面可以获得满意的显露（C)。···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《四大名著大搜索三国演义大搜索》【作者】张民举编绘【丛书名】四大名著大搜索【页数】88【出版社】长春：吉林摄影出版社,2016.06【ISBN号】978-7-5498-2533-2【价格】14.80【分类】智力游戏-少儿读物【参考文献】张民举编绘.四大名著大搜索三国演义大搜索.长春：吉林摄影出版社,2016.06.图书封面：图书目录：《四大名著大搜索三国演义大搜索》内容提要：四大名著是中国古典文化的精华，让孩子从小接触这些名著，对孩子身心成长有极大好处。《四大名著捉迷藏》是一场智力大挑战，也是一次耐力大考验。读名著，做游戏，边学边玩练脑力；小物品，书中藏，火眼金睛考眼力；巧构思，看仔细，寻找之旅比耐力；快点翻开书，比比谁找得又快又全吧！《四大名著大搜索三国演义大搜索》内容试读古典名著大阅读黄巾军揭竿起义极限视觉大挑战东汉未年，汉灵帝昏庸无能，听信宦官的谗言，杀害了很多忠臣。再加上天灾不断，时局动荡，老百姓生活在水深火热之中。巨鹿的张角等人趁势成立了“黄巾军”，发动了起义。羊角田脚好割刑用#旗子帽子短刀颜料贝壳直尺放大镜①☒馒头苹果梳子铃铛金元宝花生桃子1古典名著大阅读刘关张桃园结义极限视觉大排战幽州太守下令在百姓中招募愿意当兵的人，来扩充军队。刘备、关羽、张飞都决定去参军，报效国家。三人相识后，志趣相投，交谈甚欢，于是就在一处桃园中，结拜为兄弟。●)蜡烛豌星星云彩音符老鼠数字6古典名著大阅读张翼德鞭打督邮极限视觉大排战因破敌有功，刘备被封为安喜县的县尉。督邮来巡视，因刘备没有给他送礼，就奚落、辱骂刘备是个害民的官。张飞见了很生气，当着百姓的面，用柳条狠狠地鞭打了督邮一顿。月亮急救包锁试管铃铛0叶子西瓜陀螺心形花足球蘑菇3古典名著大阅读曹操请愿除董卓极限视觉大挑战董卓官居高位，专权残暴。大臣们对他都很不满，于是就聚集在王允家，商议对策要除掉董卓。这时曹操主动站出来说，他可以利用职务之便借机除掉董卓。0蝴蝶荷包蛋单鞋梨帽子鸟牙刷钱包胡萝人4铅笔冰激凌瓢虫眼镜包仔苹果古典名著大阅读进献宝刀欲行刺极限视觉大挑战曹操带着宝刀来到了相府，见到身材臃肿的董卓正躺在长榻上休息。曹操拔刀去刺杀他时，却被董卓从镜子中看到了。曹操连忙跪下，谎称他有口宝刀要献给董卓。茄子柠檬。耙子书螺丝刀碗雪糕饺子体重秤衣服锅戒指字母c5古典名著大阅读曹操疑心杀亲朋极限视觉大挑战曹操怕董卓报复，连夜逃出城后，来到了父亲好友吕伯奢的家中借宿。但是曹操疑心太重，他怀疑吕伯奢去报官抓他，一怒之下，杀死了吕家老小一共九口人。+xOyceyewxAL角板袜子6勺子橡皮笔帽字母引面包菜刀···试读结束···...

2022-10-17 四大名著三国演义作者 中国四大名著三国演义

图书名称：《四大名著大搜索西游记大搜索》【作者】张民举编绘【丛书名】四大名著大搜索【页数】92【出版社】长春：吉林摄影出版社,2016.06【ISBN号】978-7-5498-2535-6【分类】智力游戏-少儿读物【参考文献】张民举编绘.四大名著大搜索西游记大搜索.长春：吉林摄影出版社,2016.06.图书封面：图书目录：《四大名著大搜索西游记大搜索》内容提要：读名著，做游戏，边学边玩练脑力。张民举编绘的这本《西游记大搜索》把四大名著之一的《西游记》和寻找图案的捉迷藏游戏结合在一起，选取有代表性的情节，配上生动有趣的叙述和一幅幅精美的图片，让孩子们在阅读中细细品味名著的魅力，在识图寻物的过程中充分发挥自己的各种能力，从而快速、准确地将目标图案全部找出。本书适合不同类型的孩子阅读：它可以让淘气的孩子安静下来，让缺乏耐心的孩子，懂得坚持自我，让不爱思考的孩子学会开动脑筋，让内向害羞的孩子变得活泼自信……《四大名著大搜索西游记大搜索》内容试读古典名著大阅读惊天动地小石猴极限视觉大挑战很久以前，花果山的山顶有一块仙石，石中有一个仙胎，它吸收了日月精华，日久天长就有了灵性。一天，仙石突然进裂，从里面蹦出来一个小石猴。他和同伴们整天嬉戏耍闹，十分快活。匕首铅笔酒瓶茄子回旋镖手套蜗牛壳螺钉烟斗叶子串珠针信封桃子1古典名著大阅读水帘洞里当大王极限视觉大挑战小石猴在山涧中玩耍时，发现了水帘洞。从那以后，他就带着猴子们住进了洞里，并封自己为“美猴王”。他们过着自由自在、无忧无虑的生活。葫芦灯泡字母香萧桃手菜刀锤子喇叭88阗孙酸2曲奇蝴蝶结叶子帽子叶子葡萄古典名著大阅读三星洞拜师学艺极限视觉大挑成美猴王听说三星洞的菩提祖师法术高强，就离开了花果山，前去拜师学艺。菩提祖师给他取名孙悟空。悟空在师父那里学到了七十二般变化和如何驾驭筋斗云。搋子皮球叶子西瓜戒指酒瓶铅笔三角板锯条金元宝蛇字母M心形鱼磁铁3古典名著大阅读悟空打败恶魔王极限视觉大挑战悟空辞别师父回到了花果山，猴子们告诉他，混世魔王趁他外出学艺时，不但要强行霸占水帘洞，还捉走了许多小猴子。悟空听了十分气恼，找到了混世魔王，打败了他。凳子磁铁骨头4钩子菜刀心形骷髅蛇螺钉帽子古典名著大阅读喜得如意金箍棒极限视觉大挑战悟空到了东海龙宫，找老龙王借兵器。龙王拿出了刀、叉和戟等神兵利器，悟空都不喜欢。最后，他选中了可大可小的如意金箍棒，高高兴兴地回到了花果山。直尺棒棒糖葫芦月亮盒子镜子饺子帽子马鞍网球梳子斧头蛇5古典名著大阅读酒后大闹幽冥界极限视觉大挑成一天，勾魂鬼趁着悟空喝醉了，把他的魂魄引到了幽昊界。悟空发现自已阳寿已尽，十分气恼，于是挥舞着金箍棒一通乱打，惊动了冥王。悟空拿到了生死簿，用毛笔把猴类的名字全勾掉了。号角红包锤子游泳圈直尺月亮蜡烛6蛇桃子钉子盆戒指皇冠针···试读结束···...

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图书名称：《现代医学急诊与重症监护》【作者】丁宏举主编【页数】178【出版社】开封：河南大学出版社,2019.09【ISBN号】978-7-5649-3893-2【价格】35.00【分类】急诊-险症-护理【参考文献】丁宏举主编.现代医学急诊与重症监护.开封：河南大学出版社,2019.09.图书目录：《现代医学急诊与重症监护》内容提要：本书详细叙述了急救与转运、急救常用操作技术及急诊常见疾病的诊断与治疗等内容，阐述了临床常见急症的发病机制、临床特点、诊断依据、鉴别诊断及治疗等内容。紧扣临床，简明实用，内容丰富，资料新颖，适用于急诊、ICU及危重症相关科室的医护人员，尤其是主治医师、研究生和医学生。《现代医学急诊与重症监护》内容试读第章心肺脑复苏“死而复生”谓之“苏”。复苏（reucitatio)本义是指人体的细胞、组织、器官等在生理功能极度减低后又恢复正常的生命活动的过程。心肺复苏(cardioulmoaryreucitatio)是指患者发生心脏骤停后，救护人员为恢复其生命活动和智能所采取的一切抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，主要目的是为脑和其他重要脏器提供含氧血流，最终目的是恢复智能即脑复苏。脑复苏(cereralreucitatio)是指对脑受缺血、缺氧损伤以后所采取的减轻CNS功能障碍的措施。追溯历史，无论成功与失败，人类从未停歇过探索挽救生命措施的脚步，从原始到现代，从无知到有知，每一次变化，每一次革新，都凝结了先辈们的心血与智慧，为肺复苏技术进一步发展铺平了道路。第一节心肺脑复苏发展史一、古代心肺复苏公元前三千年，玛雅文明和印加文明都推崇用“直肠烟熏法”对患者进行复苏。公元前896年，圣经中首次描述了成功复苏的案例。一对夫妇的儿子因为头痛而死亡，先知以利沙“祈祷后俯身向小孩，嘴巴对着小孩的嘴巴，眼晴看着小孩的眼睛，手放在小孩的手上。小孩的身体随后慢慢暖和起来。先知便在房中来回走动，然后再次俯身向小孩。小孩打了七个喷嚏后睁开了双眼”。这是最早的关于心肺复苏的文字记录，似乎有了口对口人工呼吸的雏形。公元500一1500年，各种方法（包括鞭打法、体外加温法、马背颠簸法以及木桶滚体法）在不同的地域应用。鞭打法即通过鞭打的方式唤醒患者的意识。体外加温法的出现是由于当时人们意识到人死后体温会降低，因此将生命与温度联系在一起，为患者加温成了当时防止患者死亡的重要方法。加温的方法包括热炭灰、燃烧的排泄物或热水体表加温等。马背颠簸法是将患者置于马背上，然后让马在空旷的地方奔跑，以期通过颠簸使气体进出患者肺内。木桶滚体法是让患者俯卧在大木桶（如红酒桶）上，来回滚动木桶，以帮助挤压患者的胸部，使气体呼出；然后去除胸部压力让胸部扩张，使气体吸入。由于这项技术引入了通过胸部压力变化影响肺内气体呼出、吸入的理念，因而成为现代心肺复苏技术的前身技术之一。实验性气管插管最初于公元1000年左右由穆斯林哲学家和医学家阿维森纳报道：“必要时将一根金、银或其他材质的管子插入喉部。”安德雷亚斯·维萨里在其出版的书籍中也提到“向管中吹气使动物复苏”。这是气道管理最早的雏形。16世纪初，人们开始使用风箱法对患者进行复苏，延续了近300年。由于壁炉风箱携带极不方便，不少制造业人员萌生了球囊面罩复苏器的创意。1829年，研究者发现用风箱使肺部过度膨胀，可能导致动物死亡，故停止使用风箱法。18世纪初，烟草燃烧的烟雾灌入患者直肠一一种新的复苏方法悄然兴起，在北美印第安人中运用得非常广泛。1767年，被美国殖民者引入英国。1881年，本杰明·布罗迪的研究发现四盎司烟草可能视代医学急诊与重症盟护使狗致死，一盎司烟草可能使猫致死，此法不再被使用。18世纪，溺水者的数量呈上升趋势，溺水逐渐成为当时引起猝死的首要原因。为此，人们开始使用“倒挂法”抢救溺水。倒挂法是捆住溺水者的脚部将溺水者倒挂起来，并对其胸部间断加压以帮助溺水者吸气和呼气。18世纪40年代，法国巴黎科学院正式推荐对溺水的患者进行口对口吹气。1767年，荷兰溺水者复苏协会成立。1774年，英国皇家溺水者营救会成立。该协会推荐的溺水者救治方法包括：①将溺水者移近燃烧的火堆旁、埋在热沙中、浸入热水中或置入有1~2名志愿者供暖的被窝中，为患者保暖。②将溺水者置于头低脚高位，挤压其腹部，并用羽毛挠其咽喉壁催吐，清除患者吞入胃内或吸入肺内的水。③通过直肠内灌入烟草烟雾或其他强刺激性的气体刺激溺水者的双肺、胃和肠。④用风箱帮助患者恢复呼吸。⑤放血。最早出现的低温治疗始于19世纪初，俄国人将患者的身体埋在雪和冰中，以降低机体的代谢。当时人们尚未认识到最重要的需要降低代谢的器官是大脑，只对身体进行降温。19世纪50年代，人工通气并未得到足够的重视，人们把注意力主要集中在如何保持体温上。100年前荷兰人提出的保温方法仍在继续沿用，直到马歇尔·霍尔提出长时间转运的患者，如果不进行呼吸支持而仅仅是单纯保暖，对患者有害无益，保暖的方法才受到了挑战。新鲜空气对患者是最重要的，但患者仰卧、舌根后坠可能阻塞气道。由于风箱在当时已经不再使用，马歇尔·霍尔提出将患者从仰卧位到侧卧位来回滚动，每分钟16次，并且当患者处于俯卧位时，在患者的背部加压，以便患者呼气。通过这种方法，患者可以获得300~500mL的潮气量。该法很快被英国皇家溺水者营救会所采纳。后来，随着麻醉药物的使用，医院内发生呼吸骤停的患者数量增加，口对口人工呼吸的技术逐渐成熟。19世纪后期，西尔维斯特复苏法开始出现。让患者仰卧，将双上肢举向头的两侧，再收回并按压胸部，每分钟重复16次。1892年，法国学者还提出了伸拉舌头复苏法，即打开患者口腔，有节奏地将其舌头向外拉，为开放气道奠定了基础。1932年，霍尔格和尼尔森对西尔维斯特复苏法进行了改进，改进后仍是让患者取仰卧位，其双手置于头后，通过按压胸部让气体呼出，拾高肘部使气体吸入。1954年，詹姆斯·埃兰首次提出了正常人呼出的气体足够维持患者的氧合的理论。1956年，与彼得·沙法共同研发了现代口对口人工呼吸技术。1957年，美国军方开始采用该技术复苏意识丧失的患者。同年，彼得·沙法教授撰写了《心肺复苏的基础》一书，提出口对口人工呼吸是复苏医学领域里一场革命性的进展。1960年，闭胸心脏按压技术出现，技术的关键在于产生一定的心脏搏出量和血液循环将氧气带到患者的大脑，减轻大脑的缺血缺氧，是复苏医学领域又一个标志性的里程碑。二、电除颤技术的发展历程电除颤技术的发展有赖于当代医学对心室纤颤的认识。18世纪末一19世纪初，人们逐渐认识到心脏电活动对心脏正常工作的重要性，电治疗也作为一种重要的治疗手段逐渐兴起。1879年，一位德国医生研究了感应电和直流电对外科手术中的心脏的影响，提出直接电击心脏或者将直流电施加在胸壁上均可改变心脏的频率和节律。1887年，马克·威廉首次阐释了“心室肌纤维状收缩”的病理生理特点和临床意义，认为心室肌肉不规则、无节律、不协调的颤动时，不能产生前向血流，心室将充血扩大，动脉血压将显著下降。提出不规则的纤维状收缩是心室内发生了物质变化所导致的，与心脏结构和心外神经的活动无关。首次描述了室颤阈值的概念，同时发现某些物质（如高浓度的溴化钾)注射人血循环后更容易引起室颤。同年，马克·威廉提出对哺乳动物的心脏给予一系列适当强度的电击，可能重新恢复心脏搏动，并且首次提出将直接心脏按摩和人工通气结合起来对心脏骤停的患者进行复苏。1889年，马克·威廉将心脏骤停的原因分为心脏停搏和心室纤颤，各种心脏状态下发生的室颤是猝死的重要原因，并提出大部分心源性猝死都是在心肌缺血的基础上发生心室纤颤而引起的。1887年，奥古斯都·沃勒开始用毛细血管静电计记录人的心脏活动。1897年，威廉·埃因托芬开始用线性检流计记录人类心脏电活动，从而成为心电图发展的先驱。1911年，奥古斯都·霍夫曼发表了第一份室颤的心电图。同年，托马斯·刘易斯等人采用该方法记录心电图，发现室颤是氯仿麻醉时发生猝死的常见原因。2第一章心肺脑复苏0随着电力在社会大众中的广泛应用，意外触电身亡的危险明显增加。1882年，发现250V的交流电可以致命。1899年，日内瓦大学的生理学家普雷沃斯特和巴提丽观察发现，室颤时可以通过心脏按摩和人工通气来暂时维持血压，同时让比较强的电流经过颤动的心脏，可以使颤动的心肌恢复规则的节律，有助于成功救治触电身亡的患者。遗憾的是复苏所需的最佳电压和电流强度仍为未知数，且在现场和很短的时间内提供符合要求电压下的电流也实为不易。因此，该理论与技术难为临床所用。20世纪初，英国、欧洲和美国的解剖学家、病理学家和生理学家开始应用连续的心电监护设备来研究心脏搏动形成和传导的异常。20世纪20年代，贝尔电话试验室开展了对于室颤和除颤非常有价值的研究。1933年，约翰·霍普金斯大学的威廉等报道狗诱发室颤后进行电除颤的研究结果，首次提出了对实验动物进行闭胸电除颤的可能性。但该研究并没有在霍普金斯大学继续进行下去，有幸的是克利夫兰市的WeterReerve大学的研究者们仍继续在进行相关研究，卡尔·维格尔发表了一系列关于采用氯化钾、氯化钙混合溶液血管内注射和心脏按摩结合起来治疗狗室颤的文章，同时提出将人工心脏按压和电除颤相结合，可以增加除颤的成功率。1936年，在美国生理协会年会上，卡尔·维格尔阐释了这种方法可用于增加心脏手术中突发室颤后复苏成功的可能性。1937年，弗雷德里克·莫茨报道了在电除颤前静脉使用局麻药物普鲁卡因可以增加电除颤的成功率，首次对室颤时有效使用抗心律失常药物进行报道。尽管如此，大家仍然对室颤患者的心脏复苏持怀疑态度。1941年，WeterReerve大学的外科医生克劳德·贝克报道了2例术中发生室颤的患者，使用上述药物治疗和电除颤，但未成功。1947年，贝克医生为一位患有严重先天性漏斗胸的14岁小孩进行手术。关胸时，患儿发生心脏骤停，贝克医生再次为他开胸，进行心脏按摩，发现患儿心室肌颤动，立即使用肾上腺素、洋地黄和普鲁卡因等药物。医务人员从贝克医生的实验室推来了一台除颤器，在患儿心脏骤停45mi时进行了第一次电除颤。几次除颤后，患儿心脏恢复了窦性心律。3h后患儿神志恢复，能正确回答问题。最后患儿完全康复出院。该病例是人类首次除颤成功的病例，证明除颤器是挽救心脏骤停的有效工具。此后，贝克医生开设了一系列复苏培训课程，指导3000余人参加课程学习和使用除颤器。至此，将人类心室颤动转复为窦性心律的电除颤技术诞生了。但是，贝克医生的除颤器大而笨重，必须使用交流电源和开胸直接电击心脏，极大地降低了临床应用的可行性。1956年，保罗·卓尔成功进行了闭胸式电除颤。持续心电监护的出现提高了识别致命性心律失常的高危患者的可能性，经过心肺复苏和电除颤技术培训的急救小组的组建，提高了心脏骤停的复苏成功率，这两者都对电除颤技术至关重要。1962年，有研究者报道了直流电除颤，并发症更少、更为安全，可以用电池为除颤器供电。1969年，第一台可移动除颤器上市。1979年，第一台自动体外除颤器（u-tomatedexteraldefirillator,AED)投入临床使用。随着社会经济的发展和公众自救意识的提高，AED将逐渐从临床走向社区，从社区走向家庭，进入个人的生活。三、现代心肺复苏的发展历程1960年，口对口人工呼吸和闭胸式心脏按压两种技术结合，开启了心肺复苏的新纪元，标志着现代心肺复苏的诞生及现代心肺复苏体系和学说的建立。同期，口对口人工呼吸、闭胸式心脏按压和闭胸式电除颤共同成为现代心肺复苏的三大里程碑。1974年，美国心脏学会(AHA)制定了第一个心肺复苏指南[StadardforCardioul--moaryReucitatio(CPR)adEmergecyCardiacCare(ECC)]。198O年，AHA对指南进行了第一次更新。1985年，第四届全美复苏会议对CPR标准进行了评价和修改，强调复苏的成功并非仅仅指心脏泵功能和呼吸功能的恢复，还包括神经系统功能的恢复，提出心肺脑复苏的概念。1986年和1992年，AHA又分别对指南进行了两次更新。1992年的指南中首次提出“生命链”的概念，指在心脏骤停患者抢救的过程中“早期识别”“早期心肺复苏”“早期电除颤”“早期高级支持”是至关重要的四个环节，环环相扣，紧密相连，成为延续生命的链条，每一个环节的成功实施，有助于降低心脏骤停患者的死亡率。“生命链”的概念很快得到了推广和普及，成为众多急救医疗服务(emergecymedicalervice,EMS)体系抢救院外心脏骤停患者的基石。规代医学意诊与重症盟护02000年，AHA和国际复苏联合会(LCOR)联合推出《2000心肺复苏和心血管急救指南》，首次采用循证医学方法对世界范围内的复苏医学证据进行系统评价和分级，形成了基于证据的推荐指南。该指南很快成为全球复苏医学的纲领性文件。中国将心肺复苏技术总结成为A~I法：A(alrway,开放气道)、B(reathig,人工呼吸)、C(circulatio,胸部按压)、D(dug,药物治疗)、E(ECG,心电监护)、F(firillatio,电击除颤/复律)、G(gauge,病情评估)、H(hyothermia,低温保护脑)、I(iteivecareuit,重症监护)。此后，AHA和ILCOR采用同样的评价方法每五年对指南进行一次更新。《2005心肺复苏和心血管急救指南》重在简化心肺复苏的程序，增加每分钟按压次数和减少CPR期间对按压的中断。目前，最新的《2010心肺复苏和心血管急救指南》则在既往四环生命链的基础上增加了“心脏骤停后综合治疗”的环节，将生命链拓展为五环，通过各种技术进一步强调了帮助脑功能恢复在复苏中的重要性。该版指南还对心肺脑复苏的技术细节进行了简化和修订。四、2000一2010年心肺复苏和心血管急救指南的主要变化心肺复苏技术从古至今、从原始到现代、从蒙昧到科学，其发展、变迁和革新都与人类的文明和进步密不可分。同时，心肺复苏技术有医学家、生物医学家和生理学家的通力合作，更有电力业、电器业和电话业的技术支撑，才让这项拯救成千上万生命的实践性技术日臻完善。然而，心肺复苏技术还远未达到完美的境地，它并不像其在电视或电影中被神化的那样，有那么高的抢救成功率。时至今日，院外发生的、无目击者的心脏骤停的存活入院率不过6%，而存活出院率则更低。另一方面，即使现在指南中推荐的意见和建议，也有很多是源自专家共识、动物实验或临床观察性实验，并非大规模临床随机对照试验。因此，心肺复苏的未来还有很长的路要走，每一次指南的更新，其实都是人类积跬步至千里的一次实践。也许我们可以从历史的回顾中学习一些经验，加强多学科的合作、交叉和融合，让心肺复苏技术进步的每一步都迈得坚实而有力，让心肺复苏技术的每一个小小进步都转化为千千万万的生命和尊严。（一)心肺复苏程序的变化在现代心肺复苏学诞生之初，经典的心肺复苏一直以开放气道为起点，即通常说的“A-B-C”，也是2000指南和2005指南推荐的心肺复苏程序。近年来，越来越多的研究证实延误或中断胸外按压会降低存活率。因此，2010年指南将心肺复苏程序从“A-B-C”改为了“C-A-B”(胸部按压-开放气道-人工呼吸)，即先开始胸部按压，再开放患者气道和实施人工呼吸。(二)成人胸部按压推荐意见的主要变化按压产生的血流灌注能为大脑和心脏等重要脏器输送氧和养供。因此，心脏骤停后胸部按压尤为重要。指南在不断地更新中，对按压的要求越来越高（表1-1）。表1-12000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人胸部按压推荐意见的主要变化指南按压深度(cm)】按压频率（次m)按压通气比仅胸部按压的CPR2000指南4510015:2未做推荐2005指南4~51030:2施救者不愿或无法提供通气，则应进行单纯胸外按压2010指南至少5至少10030:2未经CPR培训的非专业人员，应进行单纯胸外按压的CPR(三)成人人工呼吸推荐意见的主要变化（表1-2）表1-22000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人人工呼吸推荐意见的主要变化指南检查呼吸方法吹气时间吹气前准备环状软骨加压2000指南看、听、感觉检查呼吸2左右深吸气2~3名施教人员时可采用2005指南看、听、感党检查呼吸大于1平静呼吸2~3名施教人员时可采用2010指南扫视患者呼吸状态，取大于15平静呼吸不建议常规采用消看听感觉检查方法一4第一章心肺脑复苏(四)电除颤推荐意见的主要变化（表1-3）表1-32000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人电除颤推荐意见的主要变化指南儿童使用AED连续除颤方法除颜能量2000指南仅推荐8岁以上患儿使用3次（首次除颤后，检查心律，若不单相波：成功，立即进行第二次除颤，再检查首次：2001心律，若仍不成功，进行第三次电除再次：200~300J颤)第三次：360J双相泼：未做推荐2005指南1至8岁的儿童，应使用儿科型剂1次（除颜后立即恢复胸外按压与人单相波：量衰减AED。如果无此机型，可使工通气，2mi后检查心律，若仍需除每次除颤均推荐360J用普通AED。是否为1岁以下的要颤心律，进行再次除颤)双相波：儿使用AED,尚无足够证据。首次：120~200J再次：相同或更高的能量2010指南1至8岁儿童应使用儿科型剂量1次（除颤后立即恢复胸外按压与人单相波：衰减AED。如果没有，应使用普通工通气，2mi后检查心律，若仍需除每次除颤均推荐360)AED。对于1岁以下婴儿，建议使颜心律，进行再次除颜)双相波：用手动除颤器。如果没有，需使首次：制造商为其对应波形用儿科型剂量衰减AED。如果也没建议的能量剂量(120]至有，可以使用普通AED。200J)再次：相同或更高的能量(五)成人高级生命支持推荐意见的主要变化（表1-4）表1-42000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人高级生命支持推荐意见的主要变化用药方案指南二氧化碳波形图阿托品腺苷有症状的心动过缓用药2000指南建议使用呼出二氧化碳检测PEA或心脏停博时建议用于稳定的、规则的、在阿托品或起搏无效时，器确认气管插管位置。监测常规使用窄ORS心动过速可使用多巴胺和肾上腺素呼气未二氧化碳(PETCO2)可以用于了解心肺复苏过程中产生的心输出量2005指南建议使用呼出二氧化碳检测PEA或心脏停搏时建议用于稳定的、规则的、在阿托品或起搏无效时，器确认气管插管位置。监测常规使用窄ORS心动过速可使用多巴胺和肾上腺素PETCO2可以用于了解心肺复苏过程中产生的心输出量2010指南使用二氧化碳波形图确认气不推荐PEA或心脏停搏用于稳定型、规则的、在阿托品无效或不适合使管插管位置，根据PETCO,值时常规使用单型性、宽OS心动过用阿托品时，可使用多巴监测心肺复苏质量和检测自胺、肾上腺素和异丙肾上主循环是否恢复腺素代替经皮起搏规代医学急诊与重症蓝护0(六)成人复苏后治疗推荐意见的主要变化（表1-5）表1-52000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人复苏后治疗推荐意见的主要变化指南重要性亚低温治疗经皮冠脉介入治疗脑电监测2000指南心胜骤停后治心脏骤停后自助循环恢复对于复苏后的患者未做对于复苏后的患者未做疗涵盖在高级血流动力学稳定者，自发产推荐推荐生命支持中生的轻度低温(gt33C)无须积极复温2005指南心脏骤停后治院外发生的室颜所致心脏骤对于复苏后的患者未做对于复苏后的患者未做疗涵盖在高级停，复苏后仍昏迷但血流动推荐推荐生命支持中力学稳定者，推荐诱导亚低温治疗2010指南形成综合的、院外发生的室颜所致的心脏对于STEMI致心脏骤对于ROSC后仍昏迷的思多学科的心脏骤停，自主循环恢复后仍昏停的患者，无论复苏者，应频繁或持续监测骤停后治疗体系迷，但血流动力学稳定者，后意识如何，都推荐脑电情况，以诊断癫滴推荐诱导亚低温治疗急诊冠脉造影和血管并及时处理再通治疗五、2010一2015年心肺复苏和心血管急救指南的主要变化(一)急救系统和持续质量改进指南更新提供了一个审视救治体系的新视角，区分了院内心脏骤停(HCA)和院外心脏骤停(OHCA)(图1-1)。要点包括：(1)救治体系通用分类。(2)将AHA成人生存链分为两链：院内救治体系和院外救治体系。(3)检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据的评估，集中在心脏骤停、ST段抬高型心肌梗死和卒中问题上。院内心脏骤停监测和预防识别和启动即高质量快速除高级生☆维持和成急反成系统心脏复苏骤停后护理初级急救人员高级生命牙管gt重症监护家院外心脏骤停即时高质量快速除预心肺复苏非专业施救者MS急救H队急诊到道鬱图1-1院内心脏骤停(IHCA)和院外心脏骤停(OHCA)生存链···试读结束···...

2022-09-29 急诊科医生 急诊室故事