图书名称：《临床胸心外科疾病手术实践》【作者】王铮主编【页数】168【出版社】哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5388-9747-0【价格】88.00【分类】胸部外科手术-心脏外科手术【参考文献】王铮主编.临床胸心外科疾病手术实践.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《临床胸心外科疾病手术实践》内容提要：本书分九章，内容包括:胸部外科基础胸部外科疾病的诊断方法胸部创伤胸壁手术纵隔手术肺外科先天性心脏病后天性心脏病心血管外科。《临床胸心外科疾病手术实践》内容试读第一章胸部外科基础第一节胸部外科发展概况胸部包括心脏、肺、食管、纵隔、大血管等重要脏器，如果没有妥善的措施，胸部手术必然导致呼吸系统和循环系统的严重功能障碍，因此胸外科在外科学中发展相对较晚，直到19世纪末期，胸腔仍是外科手术的禁区。但是随着气管内插管麻醉技术的发展，人们对解剖和生理认知程度的提高，胸部外科逐步得到发展。随着外科技术的完善以及术前准备、术后处理方法的改进，已使胸部手术死亡率和并发症发生率明显下降，治疗效果也显著提高。(一)普胸外科发展概况食管外科手术从食管部分切除后经胃造瘘饲食发展到同期施行食管部分切除和食管胃吻合术或结肠、空肠代食管术。1913年Tork经左胸切口行食管鳞癌次全切除术，并通过一橡胶管道连接颈部食管和胃造瘘口。1938年Marhall施行了胃食管切除术并通过端-侧吻合重建了消化道，患者术后可经口进食，改善了患者生活质量。1942年Churchill和Sweet强调了胃血供的保留和细密的吻合技术，奠定了经左胸食管切除和胃代食管手术的基础。I954年Mahoey和Sherma用结肠代替整个胸内食管，使结肠成为另一种食管替代物。20世纪90年代以来，内镜技术飞速发展，使食管疾病诊断水平不断提高，同时内镜下黏膜切除、射频等技术改变了一些食管早期恶性病变和部分良性疾病的治疗方式。1933年Graham完成了首例左全肺切除，奠定了外科切除在肺癌治疗中的基石。但当时采用肺门大块结扎法，术后大出血、支气管胸膜瘘和脓胸的发生率和死亡率均很高，而且牺牲了可保留的健康肺组织。之后肺切除的操作技术改进为肺动脉、肺静脉和支气管分别结扎处理，肺组织切除的范围也从一侧全肺改进为按病变情况施行肺叶或肺段切除术。20世纪50年代早期，Shaw和Paulo提出术前放疗后整块切除肿瘤的技术，为肺上沟瘤的手术治疗做出了巨大贡献。Pearo和Gierg等为纵隔镜在纵隔淋巴结分期中的应用莫定了基础。气管外科也得到了发展，支气管成形术可以切除支气管内的肿瘤，而保留更多的肺组织。目前气管环形切除、气管隆嵴切除、主支气管袖状切除等重建术已较为普遍。肺癌的治疗目前采用以外科手术为主的多学科综合治疗方案，对于晚期肺癌，还开展了肺切除并发心脏大血管（心房、腔静脉）、食管、胸壁等的部分切除。在肺气肿的治疗方面，1995年Cooer等重新将肺减容术用于部分肺气肿患者，在符合手术适应证的患者中，术后短、中期效果满意。目前国内肺减容术采用开胸手术和胸腔镜下手术的各占一半。2002年以来出现经气管镜的肺减容术，成为外科治疗肺气肿的全新方式。1946年Hardy等施行了第一例人肺移植手术，患者术后17d死亡。1986年Cooer等应用环孢素替代皮质激素并用大网膜包绕气管吻合口，并报道了最初手术成功的2例患者，分别生存14个月和26个月。目前肺移植术后1年存活率达90%，5年存活率为55%左右，我国自2002年以来已有数个中心开展肺移植工作，但和国际先进水平相比仍有差距。以电视胸腔镜手术及其辅助下以小切口手术为代表的普胸微创外科发展迅速，目前应用最多的是胸1临床胸心外科疾病手木实鞋腔镜下做肺大疱切除术、肺部分切除术，胸膜肿瘤切除术、胸交感神经切除术及积血积液清除术和粘连疗法等，另外还开展了腔镜下食管肿瘤切除和贲门肌层切开术等。微创技术的应用减少了并发症的发生，提高了治疗效果(二)心脏外科发展概况肺和食管外科的发展推动了心脏和胸内大血管的外科治疗。先天性心脏病的外科手术治疗始于1937年，JohStreider医师首次成功阻断了未闭的动脉导管。在之后7年内，动脉导管未闭、主动脉狭窄和血管环等三种先天性心脏病相继被外科手术攻克。其中1944年AlfredBlalock医师为一位法洛四联症患儿施行了左锁骨下动脉-肺动脉分流术(Blalock-Tauig术)，手术对复杂心内畸形采取了姑息治疗的原则，并注意到了心脏病的病理生理变化。伴随Lillehei交叉循环或Kirkli心肺机的临床应用，开辟了常见先天性心脏病心内修补手术的先河，首先开展了改善生理循环的姑息性手术，包括改良锁骨下-肺动脉分流术、创建人工房间隔手术和上腔静脉-肺动脉分流术。随着体外循环安全性的提高，外科医师施行了更复杂的心脏畸形矫治。在瓣膜疾病方面，1925年Suttar医师成功地用手指施行了二尖瓣分离术。但之后未曾开展更多的心脏瓣膜手术。直至1948年，CharleBailey、DwightHarke和RuelBrock等医师分别开展了更多的二尖瓣交界分离术，为心内手术奠定了基础。1947年ThomaHoleSeller成功进行了肺动脉瓣手术。1952年Trace等第一次开展了多瓣膜手术。1953年人工心肺机的发展、低温以及心肌保护技术使心内直视手术成为可能。首次临床成功的病例是DwightHarke完成了主动脉瓣球笼人工瓣膜置换术。I960年Star和Edward应用球笼瓣膜成功地进行了二尖瓣置换术。1967年Ro首次报道应用自体肺动脉瓣置换主动脉瓣的手术技术。制造瓣膜的其他生物材料还包括心包、阔筋膜和硬脑膜，I965年Caretier报道首次应用异种瓣膜置换术。瓣膜修复术也受到人们的重视，Caretier和Dura研制了成形环，并分析了瓣膜病理的重要性，详细描述了几种瓣膜修复的技术。在冠状动脉外科方面，1946年ArghurVieerg通过在心肌打隧道并植入乳内动脉，但并非真正将乳内动脉与冠状动脉吻合。1960年RoertHGoetz进行了第一次有明确记录并成功的人体冠状动脉旁路手术。1960一1967年冠脉搭桥术仅有个案报道。1967年V.I.Koleov发表了其采用乳内动脉-冠状动脉旁路移植术的报道，1968年ReeFavalaro应用大隐静脉作为旁路材料。之后随着心脏表面固定器的发明，出现了不停跳冠状动脉旁路移植术(OP℃ABG),1994年首度开展了微创小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCABG),1998年完成了首例机器人辅助下冠脉搭桥术，目前冠脉外科正向着微创方向发展。第一例人体心脏移植是Hady等进行的，当时用黑猩猩的心脏作为供心。1967年南非开普敦的ChritiaBarard完成了第一例人-人心脏移植，患者术后18d死亡。之后的一年内，全世界进行了99例心脏移植手术，但到1968年末，多数外科小组由于排斥反应所致的高病死率而放弃了心脏移植手术1970年Sadoz实验室的研究人员发现环孢素，1980年环孢素应用于心脏移植手术中，使并发症明显减轻。1981年Ritz开始了心肺联合移植的临床研究，第一例患者恢复良好出院，并健康生存超过5年。1958年Harke首次提出主动脉内球囊反搏的概念，但直至1962年才应用于临床。1957年Akutu和Kolf发明全人工心脏，并应用于动物实验，DetoCooley等第一次应用全人工心脏作为等待心脏移植的替代装置。1982年DeVrie等第一次完成了永久性全人工心脏的植人手术，其中一例患者术后生存620dAlexiCarrel的“缝合技术和血管移植”研究工作大大促进了血管、心脏和移植外科的进展，研究者们应用新鲜和冷冻移植物进行动脉和静脉血管的吻合和移植术。之后ArthurVoorhee发明合成血管移植物，DeBakey发明涤纶织物取代了动脉血管自体移植物。另一主动脉外科的进展是1955年DeBakey等报道采用更具侵袭性的手术治疗方法治疗主动脉夹层分离，并和DetoCooley、StaleyCrawford等系统发展了切除和替换升主动脉、降主动脉和胸腹主动脉的手术技术。近年来，主动脉瘤手术明显增多，采用的深低温停循环及顺行或逆行脑灌注等方法，降低了主动脉弓部手术的死亡率和并发症率。体外循环技术和心脏停搏技术仍是心内直视手术的基本方法，但人们始终致力于消除体外循环和各种操作技术或手术途径对机体的损害，微创心脏手术发展迅速，包括不用体外循环（如OPCABG)、用—2胸部外科基础第一章体外循环但不停跳、闭式体外循环等技术，以及改变手术途径（如右侧腋下进胸）或缩小切口等。历史将永远记住这些勇敢的开拓者们的不朽贡献，现在成千上万的临床医师、科学家和工程师在包括生物学、化学、药物学、组织工程和计算机技术等基础学科的支持下，正以不懈的努力研制更新和更安全的手术方法、新的生物材料和新的生命支持系统。胸心外科的历史将继续被书写，外科医师将创造更光明的未来。(王铮)第二节胸心外科手术切口手术切口决定手术路径，为完成手术提供必要条件，也是决定手术效果的重要因素之一。选用手术切口应满足以下条件：①有满意的术野暴露，有利于手术操作。②切口对组织创伤小，出血少。③手术切口对心肺功能影响少。④手术方法简便，易于掌握。切口长度决定于手术范围和手术者的操作技巧。常用剖胸切口的技术操作和对切口应用的评价如下。(一)后外侧剖胸切口这是胸外科最为常用的切口。置患者于侧卧位，术侧向上，适当垫高健侧胸部，使术侧肋间隙增宽。健侧下肢髋、膝屈曲，术侧下肢伸直，两膝及小腿之间垫以软枕。腰部前后各置支撑架，以免手术过程中体位移动影响操作。常规消毒皮肤，铺放手术巾及剖胸单，从肩胛间区起做与肩胛骨后缘平行切口，到达肩胛下角下方约一横指处。根据手术需要，沿第5至第7肋骨方向到达腋中线或腋前线切开皮肤、皮下组织。在肩胛下角背阔肌后缘与斜方肌前缘之间，切开组织薄、血管少的听诊三角区筋膜，然后术者用示指和中指抬起胸壁浅层和深层肌肉分别向前、向后用电刀切开。切开的第一层肌肉为斜方肌和背阔肌，第二层为菱形肌、前锯肌。逐一结扎出血点或者电凝止血。牵开肩胛骨，手掌伸人肩胛下辨认肋骨，第一肋骨一般不能触及，因此摸到的最高一根肋骨是第2肋骨。进入胸腔的方式如下：1.切除肋骨经肋床进胸目前已少用。用电刀沿拟进胸肋骨上、下缘中间部切开骨膜，再用骨膜剥离器推开骨膜，从后向前推开肋骨上缘骨膜，从前向后紧贴肋骨推开肋骨下缘骨膜。注意避免损伤肋间血管。剥离肋骨内侧面骨膜，用肋骨剪切断肋骨前后端，修平肋骨断端，最后切开肋骨床和壁层胸膜，进入胸膜腔。2.保留肋骨经肋床进胸可在肋骨的后端、中间或前端切断肋骨。中断肋骨剖胸切口又分为前上型和前下型，前者在切开皮肤肌肉后，剥离所选前半段肋骨下缘骨膜及后半段肋骨上缘骨膜，在切口中位处后上斜向前下呈60°角斜形剪断选定的肋骨，从肋床进胸。前半段肋骨位于撑开器上方，故称前上型：后者肋骨横断线方向及肋骨骨膜剥离部位与前上型相反。在食管、贲门手术时，一般选用前上型，因其头足方位距离长，切口后端易于暴露主动脉弓上食管，切口前端易于分离胃。行肺切除术时宜采用前下型，因切口宽度大，切口前后端与肺门距离近，易于解剖前后肺门结构。中山医院胸外科经过3000余例临床应用，表明中断肋骨剖胸切口有如下优点：①暴露面积优于一般的保留肋骨的剖胸切口，而与切除肋骨的切口相仿。②切口撑开后呈梭形，最宽处位于腋中线处，有利于处理位于术野中部的胸内重要结构，而且可以根据需要选用前上型和前下型两种方式，优化术野显露。③骨性胸廓损伤小，出血少。④关胸后肋骨对位佳，胸壁稳定性好，无胸壁凹陷畸形。⑤手术方法简便。3.经肋间进胸根据需要，以电刀紧贴选定肋骨的上缘或下缘切开肋间肌及壁层胸膜。手术中，也可根据患者的年龄和实际情况切断选定肋骨的后缘以增加胸腔切口撑开的显露范围，避免撑开器造成不规则的肋骨骨折。胸内操作完成后根据需要在胸膜腔下部第7或第8肋间腋中线前后做胸壁小切口，经此放入引流胸管1~2根，缝线固定引流管，以防脱落。用肋骨合拢器将切口上下缘肋骨互相拉拢对合，分层跨肋骨缝合肋间肌、肋外肌层、皮下组织和皮肤。缝合肋外肌层及皮肤时应注意对位良好，缝针应穿过肌肉全—3化临床胸心外科庆疾病手术实鞋层以免残留空隙。后外侧切口能够暴露术侧整个胸腔、肺和食管，处理胸腔粘连非常方便。前后纵隔手术、胸段的气管、支气管和胸主动脉手术均可采用。但手术切断胸壁肌肉多，创伤较大，尤以切除肋骨的后外侧切口创伤最大。(二)前外侧剖胸切口患者仰卧位，术侧肩、背、臀部用软枕垫高30°~45°。术侧上肢前举，肘关节屈曲90°，悬挂于手术台头架上。从胸骨缘第3、第4或第5肋间沿乳房下缘做弧形切口达腋中线，用电凝或结扎皮肤和皮下出血点。女性患者在乳腺后方分离疏松的结缔组织后，将乳腺上翻，显露拟切开的肋间隙。切断胸大肌、胸小肌和部分前锯肌。在选定的上下两肋骨间隙中间部位切开肋间肌及壁层胸膜，用肋骨撑开器显露胸膜腔。为扩大术野显露，可切断一根切口上缘或下缘的肋软骨，进一步扩大切口。可切断胸廓内血管后横断胸骨达对侧前胸壁。如不需要进入对侧胸膜腔，则可推开对侧胸膜。胸内操作完成后，经胸壁下部小切口于胸膜腔内放入引流管，用肋骨合拢器拉拢对合切口上下两肋骨。先用粗缝线缚扎对拢切口上下方肋骨，再逐层缝合肋间肌、肋外肌和皮肤。横断胸骨者，则先在距胸骨切缘上下缘1©m处穿孔放置钢丝2或3根，缚扎固定后，再对拢肋骨，缝合肋间肌和胸壁切口。前外侧切口适用于前纵隔肿瘤、部分肺手术、食管切除和部分心血管手术。此切口对于患者心肺功能影响小，并利于肺门结构的解剖；虽然胸壁肌肉切断少，创伤小，术后疼痛较轻，但不利于暴露后纵隔结构。(三)保留肌肉的胸壁小切口随着微创观念的推广，国内外不少学者设计并实施了各种胸壁小切口，通常位于腋下，不切断胸背肌群从肌间隙径路进胸。患者取侧卧位，上臂抬高外展90°左右，肘关节弯曲固定，对侧胸部略垫高。在肩胛骨下方2cm处向前至腋前线做水平切口，或于腋下背阔肌前缘做垂直切口，切口长度10~15cm。切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣。游离背阔肌前缘向后牵开，沿前锯肌肌纤维方向钝性分离至其肋骨附着处，经选定的肋骨上缘切开肋间肌进胸；或显露前锯肌后缘，切开前锯肌后缘筋膜组织，游离前锯肌并向前牵开，经肋骨上缘切开肋间肌进胸。此切口可保留胸背神经和胸长神经。撑开肋间，同时取另把撑开器撑开皮肤和肌肉。关胸时间断缝合肋间和前锯肌。胸大肌和背阔肌自然复位，间断缝合皮下组织、皮肤。另外还有一种听诊三角切口：横跨听诊三角区，绕过肩胛骨下缘，做一弧形皮肤切口，长度8~10cm。切开听诊三角筋膜，显露斜方肌、背阔肌及前锯肌，将斜方肌向后牵拉，背阔肌及前锯肌向前牵拉，于第5或第6肋骨上缘切开肋间肌进胸。此类切口较短，可以避免胸壁肌肉的横断损伤，关胸方便。多数学者同意具有美观、创伤小、恢复快及术后疼痛轻的优点。可用于简单的肺叶或全肺切除、肺楔形切除、肺大疱切除、某些纵隔肿瘤切除以及食管良性肿瘤切除等胸外科手术。右腋下直切口还可完成某些心脏手术操作，如动脉导管结扎、房间隔缺损心内修复术、心脏瓣膜修复或置换术等。不过，这种切口较小，显露不如标准后外侧切口，不适合胸壁肌肉发达、胸膜腔粘连严重、肺门解剖困难的患者。(四)胸腹联合切☐置患者于45侧卧位，术侧臀部用软枕垫高，并保持固定，术侧肩部略后仰。上肢前举，肘关节屈曲90°。悬挂于手术台头架上。通常沿第7或第8肋间自腋中线或腋前线切开胸壁皮肤并横行延伸至腹中线。切开胸、腹壁肌层，切断肋弓，注意结扎胸廓内动脉。切开膈肌，即可显露胸腔和腹腔。胸、腹内手术完成后，经胸壁小切口于胸腔下部放置引流管，缝合膈肌切口，肋弓用粗线或Mxo缝线缝扎固定，分别缝合肋间肌及胸壁、腹壁切口。临床上常用的左侧胸腹联合切口能充分显露胸腔和上腹部，适用于贲门癌广泛侵犯胃体需做全胃切除、食管空肠吻合或结肠代食管手术，或以往有腹部手术史的病例以及胸腹主动脉病变手术。但此切口较长，创伤大，对患者心肺功能影响大，且肋弓难以对位愈合易造成肋软骨感染。-4购部外科基础第一章(五)胸骨正中切口患者仰卧，背部垫以软枕，从胸骨切迹起向下做直切口或弧形切口，到达剑突附近处再沿腹中线向下延长切口至剑突下2~3cm,显露胸骨。沿胸骨正中线用电刀切开胸骨全长骨膜，切开腹壁白线上段。紧贴胸骨后方钝性分离胸骨后方和剑突后疏松结缔组织。在胸骨切迹上方常需结扎切断1根横向行走的小静脉，切除剑突。用电锯或胸骨刀沿正中线纵向劈开胸骨全长，电锯或胸骨刀不可放人太深，以免损伤胸骨后器官组织。为减小手术创伤，在一些纵隔肿瘤手术和部分心脏手术中只做胸骨上部或下部的部分胸骨T字形劈开：先做胸骨横断，再根据需要纵行劈开上部胸骨暴露前上纵隔或劈开下部胸骨显露心脏。劈开胸骨后用骨蜡填塞骨髓腔并用电凝烧灼骨膜上出血点。放入胸骨撑开器显露前纵隔，推开胸腺和两侧胸膜，则可显露心包和心脏。心脏或前纵隔手术操作结束后，在前纵隔下方放置引流管。如术中切开心包膜，则稀疏间断缝合后于心包腔内另放1根乳胶引流管，两根引流管均从上腹部另做的小切口引出体外。切开的胸骨左右两半各在骨质穿孔3~4个，用金属线牢固对合缚扎。再缝合腹壁白线皮下组织和皮肤。胸骨正中切口能暴露前纵隔的整体和心腔大血管，最常用于前纵隔及心脏大血管外科手术，其优点是对心脏、大血管和前纵隔的显露极好，并能同时进行双侧胸腔内手术。另外，此切口对患者术后疼痛较轻，对呼吸和循环生理功能影响也较小。(六)横断胸骨双侧前胸切口置患者于仰卧位，背部垫软枕，两侧上肢外展，双侧前胸乳腺下方做横切口，切口两端到达腋中线。将切口上方皮肤、皮下组织和乳腺沿胸大肌筋膜外分离，并向上翻转后，切断双侧胸大肌、胸小肌和部分前锯肌，再切开双侧第3或第4肋间隙的肋间肌和壁层胸膜。游离结扎左、右胸廓内血管，横向切断胸骨。切开的两侧肋间各用肋骨撑开器张开，分离心包前方结缔组织，即可充分显露双侧胸膜腔和心包、心脏。肺或心脏手术操作结束后，两侧胸腔分别放置引流管，用金属线牢固缚扎对合胸骨上下段，粗缝线缚扎双侧肋间切口上下缘肋骨。再逐层缝合肋间肌和胸壁软组织。目前横断胸骨双侧前胸切口多用于双侧肺减容术、双肺移植等手术。但该切口创伤大，对心肺功能影响大，术后疼痛明显。手术切口应根据拟行的手术方式、患者以往手术史、医院的设备条件和术者的经验水平灵活选择，本文所列的手术切口不可能包罗万象，也不必拘泥于某种特定的切口。(王铮)】-5第二章胸部外科疾病的诊断方法第一节概述胸部外科疾病的外科治疗必须建立在准确及时诊断的基础之上。制订正确的治疗方案，不仅要求诊断明确，而且对患者的病变范围和全身情况都应有全面详细的了解。以支气管扩张为例，只根据症状和某一肺叶或一侧肺的支气管造影显示局部支气管扩张病变就立即采取手术治疗显然是很不妥当的。必须检查明确患者的心肺功能情况，详细了解两侧肺各个肺叶、全部肺段支气管的情况，明确支气管扩张病变的部位、范围、轻重程度。再结合全身健康状况，重要器官和系统功能状态，全面权衡后方能决定外科治疗的适应证和正确合理的手术方案。在外科临床工作中任何只见局部不见整体、简单片面地处理问题的医疗作风，都将给患者造成不应有的危害。随着科学技术的迅速发展和进步，在胸部疾病临床诊断工作中不断地涌现新的医疗装备、新的仪器和新的操作方法。许多新的诊断方法可以不侵人人体，不产生损害，诊断的精确性也进一步提高。但是，众多的诊断方法也增加了诊疗费用，并给患者带来经济上和精神上的负担。因此，选用诊断方法时必须针对病情需要，注重实效、安全，力求以较少的检查项目达到全面地了解关键性病变的情况。不应过于求全求新，增加诊断费用，延长检查时间，加重患者负担。近年来，新技术、新设备的应用，使胸部疾病的诊断取得了巨大的进展。纤维光导内镜已逐渐取代旧式硬管内镜，不仅减轻了患者痛苦，而且提高了诊断的精确度。电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MR)技术已推广应用于临床，用以诊断、检查肺和纵隔疾病。应用改进的穿刺针做经胸壁肺组织穿刺活组织检查，对诊断胸膜和肺野边缘病灶的安全性和效果均有了明显提高。对食管疾病的诊断也开展了食管生理功能检查，观察食管的运动功能，测定食管内压力改变以及贲门括约肌功能情况等。超声诊断技术的进步，已使更多的常见心脏病的诊断方法以应用超声心动图检查和脉冲多普勒超声心动图检查替代需侵入人体的心导管和心血管造影检查。然而病史、症状采集和体格检查仍然是胸部疾病临床诊断中最基本的步骤。在此基础上，通过临床分析再决定深入了解病情应进行哪些诊断措施。采集病史时应详尽地询问本次发病的主要症状，以及发生时间，发展变化的过程，曾经接受的诊断、检查和治疗，以往的疾病历史、药物应用史、居住旅游经历、家族史和过敏史等。采集病史时还不应忽视患者的居住和工作环境，从事的职业和生活习惯以及个人嗜好等。这些情况可能与疾病存在因果关系。(王铮)第二节胸部疾病常见的症状症状是提示疾病的信号，也是患者就医的主要原因。不同疾病可呈现同一症状，同一疾病又可产生不同的症状，因此必须结合查体和各项辅助检查对症状进行综合分析，做出切合实际的正确临床判断。1.胸痛胸痛是胸部疾病最常见的症状之一。胸部多种器官组织承受创伤或发生疾病时均可呈现—6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》【作者】姚磊编【页数】216【出版社】北京：中国纺织出版社,2021.12【ISBN号】978-7-5180-9238-3【价格】88.00【分类】外科-常见病-诊疗；外科手术【参考文献】姚磊编.临床常见外科疾病诊疗与手术技巧.北京：中国纺织出版社,2021.12.图书封面：图书目录：《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》内容提要：本书介绍了外科常见疾病的临床诊疗以及手术步骤与要点指导，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、预后以及预防等。从手术概述、适应证、手术步骤、术中注意事项和并发症等方面加以叙述和讨论。对于外科手术的适应症、手术前的评估、手术的技巧与方法、术后的注意事项、手术的并发症与预后等问题方面进行了着重讲解。本书内容系统丰富，病种齐全、简明扼要、切合实际，是一本具有较强的实用性和科学性的外科疾病诊疗专著，可供外科及相关医务人员参考阅读。《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》内容试读第一章乳房疾病第一节急性乳腺炎急性乳腺炎，是由病菌侵染而引起的乳房的急性炎症，通常出现于产后哺乳期的3~4周内，尤以初产妇多见。致病菌主要是金黄色葡萄球菌，少数是由链球菌引起。病菌通常由乳房破口或皲裂部进入，也可径直进入乳管，继而传播至乳房实质。一般来说，急性乳腺炎病程比较短，且预后很好，但如果处理不善，则会使病情进一步迁延，甚至可诱发全身性的化脓性感染。一、病因和病理1.乳汁淤积乳汁淤积有助于入侵病菌的生长。乳汁淤积的原因：乳房过小或内陷，妨碍喂奶，或者孕妇在生产前未能及早矫正乳房内陷：新生儿吸奶障碍：奶水太多，或排泄不完全，产妇无法把乳房里的奶水尽快排空；乳管不通或乳管自身炎症，或肿块以及外在的压力；内衣掉落的化纤物，也可能堵塞乳管而引起乳腺炎。2.病菌进入急性乳腺炎的主要传染途径：①病原菌直接进入乳管，再上行到腺体小叶，腺体小叶中的乳汁潴留，使病菌更易于在局部生长，进而传播到乳房的实质并产生炎症反应；②金黄色葡萄球菌侵染时常常造成乳房脓肿，而感染则可沿乳房纤维间隙迅速扩散，最后造成多房性的脓肿：③病原菌直接从乳房表层的小损伤处、裂缝进入，沿淋巴管迅速扩散至腺体小叶以及小叶之间的脂肪细胞、纤维等组织，从而产生蜂窝织炎。其中金黄色葡萄球菌往往造成较深层的脓肿，而链球菌感染则往往造成弥漫性的蜂窝织炎。二、临床表现1.急性单纯性乳腺炎本病的初期阶段，常见乳房皮肤皲裂现象，哺乳时感到乳房上有蜇伤，并伴有奶水淤积不畅或乳房扪及小包块。继而胸部发生局部水肿、触痛，或患乳触及痛性硬块，边界不清，且质地略硬，逐步发展后可产生畏寒、高热、体温骤升、食欲欠佳、倦怠无力、感觉异常等身体表现。见图1-1。图1-1急性乳腺炎的肉眼观临床常见外科疾病诊疗与手术技巧2.急性化脓性乳腺炎患乳的局部区域肌肤红、肿、热、痛，并形成较明显的小结节，且触痛较强烈，患者出现寒战、高热、头痛、下肢无力、脉速等症状。此时在患侧腋窝下可发现肿大的淋巴结，有触痛，较重时可合并败血症。3.脓肿形成急性化脓性乳腺炎因处理措施不当或病变逐渐加剧，局部细胞组织出现坏死、液化，大小不等的感染性病灶彼此融合构成脓肿。较浅表的脓肿极易找到，但较深层的脓肿波动感并不强烈，且无法找到。脓肿的临床表现通常与脓肿部位的深度相关。部位较浅时，早期可有局部红肿、隆起，且皮温较高：而深部脓肿的早期局部表现常不明确，以局部疼痛和全身体征为重。在脓肿形成后，浅部可扪及有波动感。脓肿可以是单房性或多房性，可以先后或同时产生；浅部脓肿破溃后从肌肤的破溃口流出脓液，而深部脓肿也可通过乳房流出脓液，也可以进入乳房后空隙中的疏松组织，从而产生乳房后脓肿。当乳腺炎患者的症状表现不突出、对局部区域的处理效果也不突出时，就可以在痛点部位进行皮下穿刺，抽出脓即可确诊。见图1-2。乳房内脓肿乳房后脓肿乳晕下脓肿图1-2乳房脓肿的位置三、辅助检查血常规检查见白细胞明显增加，中性粒细胞百分比增加。影像学及超声检查可探及乳腺包块，形成脓肿可探及液性暗区。四、诊断急性乳腺炎大多出现在初产妇的哺乳期，起病迅速，早期时乳房内发生包块，有红、肿、热、痛，较重时可有畏寒、高热等全身中毒反应。病情如未得到及时控制，数天后可在局部形成脓肿，有波动感，穿刺可抽出脓液急性乳腺炎的包块注意与乳腺癌的肿块相鉴别。炎性乳腺癌患者乳房内可扪及肿块，皮肤红肿范围广，局部压痛及全身炎症反应轻，细胞学检查可资鉴别。五、治疗1.早期处理注重休养，停止患侧乳房哺乳，并清洗乳头、乳晕，以刺激乳汁重新分泌（用吸乳器或吸一2第一章乳房疾病吮)，凡需要切开引流者则停止哺乳。局部热敷或用鱼石脂软膏外敷，应用头孢或青霉素类广谱抗生素预防感染。2.术后处理对有脓肿形成者，宜立即进行切开引流。对深层脓肿波动感不明显者，可先行B超探查，用针头反复穿刺定位后再继续进行切开引流。术后切口时可沿乳管方向做辐射状切口，以防止乳管破裂造成乳瘘，对乳晕附近的脓肿可沿乳晕做弧形切开引流。若有多个脓腔，则应适当分隔脓腔的间隙，适当引流，必要时也可做一对口或几个切口引流。而深层脓肿如乳房后脓肿，可于乳房下的皱褶部做弧形切开，从乳房后隙和胸肌筋层之间剥离，直通脓腔，可避免损伤乳管。见图1-3。心心UWe教图1-3乳腺脓肿切开引流方向(1)术后适应证：乳头附近以及乳房周边的炎性细胞硬块已开始变软或产生震荡感觉，且经B超检查有深部脓肿或脓液穿破乳腺纤维囊流入乳腺后的蜂窝组织内者，须及时切开引流。(2)手术前的准备工作：使用广谱抗生素防治感染，并局部热敷以促使脓肿的局限化。(3)麻醉方法及体位：多采取局部麻醉或硬膜外麻醉治疗，患者多采取仰卧位或侧位，有利于彻底引流。局部麻醉镇痛效果差，适于浅表的脓肿引流。(4)手术操作：对乳头平面以上部位的脓肿多做圆形切口，也可做放射状切口：乳头平面下方的脓肿多做放射状切口，切口两端不超过脓肿的边界，否则可引起乳瘘；乳头或乳晕周围的脓肿多做沿乳晕的弧形切口：深部脓肿可做乳房皱襞下的胸部切口，引流畅通，瘢痕少针头穿刺，抽取脓液后在脓腔顶部切开，再适当剥离皮下组织，然后插人血管钳至脓腔，放出脓液。在刀口处伸入手指以分离脓腔间隔，将大小间隙充分打通后，清除分离的坏死组织。等渗生理盐水或过氧化氢清洗脓腔，凡士林纱布或橡皮片引流。如脓肿面积很大，且切口位置较高，则宜先在重力最佳部位再做切口，以便对口引流或置人引流管引流。脓液做细胞培育，对于慢性乳房脓肿反复发作者应切取脓腔壁做病理检验，排除其他病变。(5)术后管理：在伤口覆盖好消毒手术敷料后，使用宽胸带及乳罩将乳房托住以缓解下坠疼痛感，并继续给予抗生素等抗感染处理，以抑制感染直至患者体温正常：在术后第2天换用3临床常见外料疾病诊疗与手术技巧纱布敷料和引流物；若放置吸引管，可在每天换药时以等渗温生理盐水清洗脓腔；引流量慢慢下降，直至仅有少许分泌物时拔除吸引物；术后可用热敷及理疗，促使炎症吸收。(6)注意：术后伤口要及时换药，并每1~2天更换一次敷料，以确保有效引流，并避免遗留脓腔、切口经久不愈以及闭合过早：创腔内用过氧化氢、生理盐水等清洗，排除的脓液要送细菌培养，确定是何种细菌感染，指导临床用药：哺乳期应该停止吮吸喂奶，用吸奶器定时吸尽乳汁；若有漏奶并自愿断奶者，可口服给药乙底酚5g,每天3次，3~5天；而对病毒感染严重、伴有全身中毒症状者，宜积极进行抑制病毒感染，并予以全身支持治疗。六、乳腺炎的预防避免乳头皲裂，乳头皲裂既容易导致乳汁淤积，也有机会因创伤而引起病菌感染。妊娠6个月之后，每天用毛巾蘸清水擦拭乳房。不要让孩子形成含乳头入睡的习惯。在哺乳后，用水冲洗乳房，并用细软的纱布衬于乳房与衣服之间，以防止擦伤。要积极处理乳头皮肤皲裂，防止出现并发症。轻微乳头破损但仍能哺乳，可于哺乳后局部涂敷10%复方苯甲酸酊或10%鱼肝油秘剂，并于下次哺乳前清洗掉。若重度乳房破损，在哺乳时痛感较严重，用吸乳器吸出乳汁后，用奶瓶哺喂孩子。对于乳房上的痂皮，不能强行撕净，用植物油涂布，待其软化，再慢慢撕掉。为了避免乳汁淤积，产后应该及时哺乳。哺乳前先热敷胸部可促使乳汁畅通。一旦产妇感觉胸部肿胀更要进行热敷，热敷后可用手指按捏胸部，提升乳房。若婴儿的吸吮力不够或因婴儿食量较小而乳汁分泌多，要用吸乳器吸尽乳汁。宜常做乳房自我按摩。产妇要培养自己按摩胸部的良好习惯。具体方法：一手用热手巾托住乳房，另一手置于乳房的最上方，以顺时针方向旋转按摩乳房。当乳房感觉胀痛，或是乳房上有硬块时，手法可以稍重一点。第二节乳腺结核乳腺结核是乳房组织被结核杆菌感染所导致的乳房慢性特异性感染，多继发于肺结核、肠结核及肠系膜淋巴结结核，经血行方式传播于胸部，又或者由相邻的结核灶（肋骨、胸骨、胸膜或腋窝淋巴结病变等)经淋巴管逆行或直接传播所引起，但临床上较罕见。一、病因和病理乳腺结核多数是由别处的结核病灶血行转移或直接传播所引起，其主要传染机制包括：①通过接触传染，即结核菌经乳头或乳房皮肤创口的直接传染；②血行性传染，如通过肺中结节经血道传播；③邻近灶扩散，如肋骨、胸骨、胸膜结核等的扩散④经淋巴道逆行播散，如同侧腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结等逆行播散到乳腺。二、诊断和鉴别诊断乳腺结核早期诊断比较困难，常须经活检确诊。此病大多发生在20~40岁女性，但病情发展较慢。初期限制在乳腺一处或多处，为小结节或硬块，不疼痛，但边界不明显，与皮下粘连后硬块完全液化形成寒性脓肿，破溃后形成单一或若干小窦道或溃疡，排出物较稀薄并伴豆渣样物。溃疡皮肤表面边缘多呈潜行性，以分一4第一章乳房疾病泌物或涂片染色偶可发现抗酸菌；患侧腋窝、腹股沟淋巴结也可肿大；可伴低热、盗汗、红细胞沉降率加快；可伴有其他部位的结核杆菌感染。乳腺结核和乳腺癌有时很难分辨，辨认要领如下：①乳腺癌患者的发病年龄比乳腺结核患者大；②除有乳腺包块之外，乳腺结核患者可见其他部位的结核感染；③乳腺结核患者乳腺皮肤无橘皮样改变；④乳腺结核患者病程长，局部皮肤有溃疡、坏死，甚至有窦道形成；⑤乳腺癌患者破溃后分泌物有恶臭，乳腺结核患者则无恶臭。三、辅助检查X线检查可发现肺部的结核灶：乳腺B超可探及乳腺包块，形成冷脓肿后可探及液性暗区，无特异性。乳腺细胞学及病理学检查可发现结核杆菌。见图1-4。26图1-4乳腺结核四、治疗增强身体营养，注意休息，以及服用抗结核药治疗。病灶局限一处且范围小者，可做病灶局部区域整体摘除术或局部区域整体象限切除法；范围较大者，可做单纯性乳腺切除法；若患侧淋巴结肿大者也可一并摘除，术后标本常规送病理检查，一般应尽量避免切除乳房。有原发灶的患者，在治疗手术后仍要坚持抗结核药物治疗。第三节乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病，是女性常见的乳房病变。该病是由于乳腺小叶、小导管或末端导管细胞高度扩大而产生的囊肿，乳腺组成成分增生，在结构、数量及组织形态上表现出异常。由于乳腺囊性增生常和不典型增生共存，具有恶变的风险，应当视为癌前病变。一、病因该病的发生与卵巢内分泌的影响密切相关。早在1903年即有研究者证实给摘除卵巢的家鼠注入雌激素后，可形成乳腺囊性增生病。在人体，雌激素作用不但能够促使乳腺上皮细-5临床常见外料疾病诊疗与手术技巧胞增生，而且能够引起腺管扩大，从而产生多囊体。但有研究却表明高泌乳素血症是乳腺囊性增生病的主要成因，国外学者研究绝经后的女性若患有乳腺囊性增生病，常不适合使用雌激素替代疗法。二、病理单侧或双侧乳房组织内有大小不等、软硬不均的囊样结节或肿块。囊肿大小不一，最大直径超过5c,呈现灰白光或蓝光，称为蓝光圆顶囊或蓝顶囊肿。小囊肿则多见于大囊肿附近，直径仅2m,有些只能在显微镜下看到。切开大囊肿可看到内含物多为清亮无色、浆液状褐黄色的液态，有时候为血性液态。其内富含蛋白质、激素（泌乳素、雌激素、雄激素、人绒毛膜促性腺激素、生长激素、卵泡刺激素等)、多糖、矿物质和胆固醇。切面如蜂窝样，囊壁较厚，或有小粒子状或乳突状瘤样物，向囊腔内凸出。三、临床表现1.乳房肿块肿块可见于单侧乳房，也可见于双侧乳房，但以左侧乳房更为常见。肿块既可单发，也可多发，且形态不一，可以是单个结节，也可以为多个结节样。单个结节常呈小球状，界限不甚明显，能随意推动，有囊性感。较多结节者则常累及双乳或全乳，结节大小不等，囊体活动通常有限，但质地中等而有弹性，其中最大的囊体在靠近表面时常能触及囊性感。有的呈条索状绕乳管散布，直径多在0.5~3cm。按照肿块所在的区域，可分成弥漫型（即肿块分布于全部乳腺内）、混杂型（即多种不同形状的肿块，如片状、结核状、条索状、颗粒状散在于全乳)。2.乳房疼痛多不明确，其与月经周期的关联也不紧密，但偶有多种形式的疼痛表现，如隐痛、刺痛、胸背痛和上肢疼痛等。有患者疼痛似针刺样，可累及肩部、上肢以及胸背。通常于经期到来之前显现，月经来潮后疼痛逐渐缓解或消失，临床经验显示有此改变者大多为良性。3.乳房溢液5%~15%的患者可有乳房溢液，常为自发性乳房排液。多表现为草黄色浆液、咖啡色浆液或血性溢液。一旦溢液呈浆液血性或血性，多提示乳管乳头状肿瘤。四、诊断患者症见乳房发胀疼痛，轻者为针刺样，可累及肩部、上肢以及胸背。查体在乳房内有散在的圆型结节，大小不等，质韧，往往有强烈触痛。结节与周边组织分界并不明显，不与皮下及胸肌相粘连，往往显示为界线不清的增厚区。病灶通常在乳房的中外上象限，也可累及全部乳腺组织。有的患者仅显示乳房内有溢液，常为咖啡色、浆液性或血性液体。依据病史、临床症状和体征所见，通常可作出诊断，若确诊困难可综合辅助检查。五、辅助检查1.细针抽取细胞学检测乳腺囊性增生病的肿物大多呈多肿块性质，通过多点细针抽取细胞学检测，常可全面反6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《肝脏外科动态手术教程》【作者】（日）大河内，信弘等著；郑允文，李遇梅主译【页数】52【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2019.12【ISBN号】978-7-5679-1448-3【价格】20.00【分类】肝疾病-外科手术-教材【参考文献】（日）大河内，信弘等著；郑允文，李遇梅主译.肝脏外科动态手术教程.北京：中国协和医科大学出版社,2019.12.图书封面：图书目录：《肝脏外科动态手术教程》内容提要：模拟出肝脏内部组织及血管结构及出血等情况。通过反复虚拟模型训练可使手术医师完全熟悉患者肝脏情况，从而提高手术成功率，减少出血及术后并发症。本书还包括最新肝脏手术特殊器械、手术操作方法及手术操作误区等相关视频内容，通过大量教授的真实手术实时视频配合相关讲解，使初学者真实感受到肝切手术过程，准确掌握手术操作技巧、手术具体细节及注意事项，从而更准确快速掌握肝脏手术操作技巧。《肝脏外科动态手术教程》内容试读●第一章肝脏解剖学肝胜外科动态手术教程1.肝脏解剖一位健康成人的肝脏重量为1.0~1.5kg,约占体重的1/50。肝脏血液来自肝动脉及门静脉两个系统，经肝窦后自肝静脉出肝并进入下腔静脉。肝动脉系统由肝固有动脉的两个分支左肝动脉和右肝动脉构成，分别汇入肝脏。肝固有动脉是由自腹主动脉发出的腹腔干的分支—肝总动脉延续而来。同时，肝脏通过肝总管及其延续的胆总管，开口于十二指肠乳头，从而同消化道相连接。在此途中，胆总管先同从胰腺而来的胰管相汇合。1.1肝分段1.1.1解剖学分段解剖学意义上，肝脏可以被分为四大区域：右叶、左叶、方叶以及尾状叶。肝脏的构造为肝脏各个区域的诊断提供了线索。肝门是一条位于左内叶与尾状叶之间的缺口，它形成了门静脉、肝动脉以及胆管的出入口。肝圆韧带裂内有肝圆韧带（胎儿期为脐静脉）通过，同时形成了左外叶和左内叶的边界。静脉韧带裂是静脉导管〔阿朗希乌斯(Aratiu)管〕在胎儿出生前通过的裂隙，是尾状叶和左外叶之间的分界。1.1.2Couiaud(奎诺)分段法奎诺将肝脏分为8个段，并将它们分别命名为S1至S8(图1-1)。S1,尾状叶；S2,左外叶上段；S3,左外叶下段；S4,左内叶；S5,右前叶下段；S6,右后叶下段；S7,右后叶上段；S8,右前叶上段。肝内血管的基本走向为：门静脉贯穿各肝段中心，肝静脉则沿各肝段边界走行。肝动脉、胆管与门静脉并行，一直持续到肝小叶水平。肝静脉由左、中、右3个基本属支组成。肝左静脉的主干穿过左外叶(S2、S3)的中心，并且形成了左外叶上段(S2)和下段(S3)之间的界线。肝中静脉的主干形成了左内叶(S4)和右前叶(S5、S8)之间的界线。这与雷克斯-坎特里(Rex-Catlie)线分布几乎相同。肝右静脉的主干穿过肝右叶中心并且形成了位于的右前叶(S5、S8)和右后叶(S6、S7)之间的界线。门静脉分为左支（左主干）和右支（右主干），左支先经过肝圆韧带在S2段形成分支，之后延伸至腹面后再次分支并分别进入S3与S4,这部分因为与脐静脉交叉而称为U点。右支分为前支和后支，前支再分支分别进入在S8和S5,后支再分支分别进入S7和S6。门静脉、肝动脉和肝静脉可以可以按其支配的段以Px、Ax、Vx表示，如进过右后叶上段中心(S7)的门静脉被称为P7,进入左内叶上段(S4a)的肝动脉被称为A4a。3梁符；（毒）euio【-I图9289S38tSES85S卧ES去牌通H享一数肝脏外科动态手术教程1.2肝周韧带肝脏在肋骨与膈肌形成的穹隆部由肝周韧带（镰状韧带、冠状韧带以及左右三角形韧带)固定。覆盖在肝脏上的腹膜脏层在头侧形成了肝脏的冠状韧带，并与膈肌一起附着于上层肌腹壁。在前侧，腹膜形成了肝脏的镰状韧带，并附着于肝圆韧带上（图1-2）。右冠状韧带肝脏镰状韧带左冠状韧带左三角韧带胆囊十二指肠韧带肝圆韧带肝胃韧带图1-2肝周韧带···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《胸外科手术要点与技巧》【作者】（英）达克什什·帕瑞克（DakhehParikh），（英）帕拉B·拉杰什（PalaB.Rajeh）主编【页数】448【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5591-1582-9【分类】胸部外科手术【参考文献】（英）达克什什·帕瑞克（DakhehParikh），（英）帕拉B·拉杰什（PalaB.Rajeh）主编.胸外科手术要点与技巧.沈阳：辽宁科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《胸外科手术要点与技巧》内容提要：胸外科是高风险的专业，需要注意细节。这本书由来自世界各地的专业外科医生编写，在如何改善手术效果以及如何减少不必要的并发症方面提供了智慧结晶。本书包括37章，涵盖了成人和儿童的所有常见胸腔手术，并且处理了许多罕见的适应症。这本书将成为胸外科日常问题和偶发性问题的参考资料，适用于各个级别的医师。《胸外科手术要点与技巧》内容试读第1部分肺部手术1引4胸外科手术要点与技巧在产前常规超声检查中被发现。临床症状从无症状到危及生命各不相同。对于所有这些死亡率和发病率相对较低的病症，手术治疗起着关键作用21.2肺发育不全肺发育不全非常罕见，包括支气管、肺实质和肺血管的缺失。文献中描述了约200种案例。超过50%的肺发育不全患者可能在生命的最初几年即死亡。然而，些患有单侧病变的儿童却存活下来，预期寿命正常（图1.1）。相关的生存预后因素与心脏、肠道和泌尿道的异常有关。其主要症状有呼吸困难、胸廓不对称和继发性脊柱侧弯5。临床症状取决于单侧或双侧感染的存在，常见有呼吸窘迫综合征，但如果有双侧系统感染者则很难存活。肺动脉高压是判断疾病严重程度的主要标准。图1.1新生儿先天性左侧肺发育不全。X线显示纵隔完全向右移位()；相应的CT扫描示左侧肺完全缺失()肺发育不全意味着肺泡数量的减少和肺动脉的发育不全。肺发育不全的发生与波特综合征、双侧肾发育不良、先天性膈疝、弯刀综合征、13/15/18三体综合征或重度脊柱侧弯有关6。肺发育不全可通过胸部X线片、CT扫描、超声心动图和支气管镜检查确诊。其初步治疗包括一系列广泛的措施，从支持治疗如简单的氧气应用，到体外膜肺氧合(ECMO)治疗。进一步的治疗方法取决于其潜在的疾病，必须考虑相关先天性畸形的外科矫正7.8)。第1章先天性肺畸形51.3肺囊性病变孤立性肺囊肿是终末呼吸道的畸形，组织学上包括软骨、平滑肌和腺结构。它们一般以单发或多发囊肿的形式出现（图1.2）。唐氏综合征合并先天性心脏病的发生率较高。a图1.22岁女童，先天性肺囊肿，因单纯的呼吸道感染后确诊。CT扫描示孤立囊肿扩张(，)胸腔镜下切除的完整标本(c)新生儿期的临床症状因病变程度而异，从无症状到患有严重呼吸窘迫综合征不等。囊肿破裂引起的纵隔移位性气胸可为各年龄组的急症。疾病后期，感染（肺炎或肺脓肿)是其主要症状。肺囊性病变的治疗取决于临床症状和囊肿大小。该病变可自愈，但如果有症状，可选择手术切除。在可能的情况下，应行肺保留手术（囊肿摘除或肺楔形切除）。单肺叶多发囊肿可行肺叶切除术。胸腔镜手术(VATS)是优先选择的手术方式。然而，对于行胸腔镜检查时胸腔内压力不耐受或炎症后粘连导致的严重呼吸系统损害或感染，由于难以确定解剖结构，应优先考虑常规开胸手术0.。1.4先天性肺气道畸形“先天性肺气道畸形”(cogeitalulmoaryairwaymalformatio,CPAM)一词新近被引入命名法，用于描述先前的同源囊性腺瘤样畸形(cogeitalcyticadeomatoidmalformatio,CCAM)。其发病率为1：(25000~35000)。这种畸形占所有先天性肺畸形的25%，主要位于左侧肺(60%)。双侧受累少见，约占所有病例的6%。在多达25%的病例中，可以发现混合性病变(CCAM+肺隔离症)。CPAM有不同的临床和组织病理学分类（表1.1）。6胸外科手术要点与技巧表1.1CPAM分类解剖学分级（产前超声）Stocker分类法（经典）】囊肿大小大囊肿：gt5mmI:gt2cm微小囊肿：lt5mmⅡ：lt2cmⅢ：实体瘤相关畸形微小囊肿Ⅱ预后·良好大囊肿·不良微小囊肿Ⅲ超声回声·实性微小囊肿Ⅲ·囊性大囊肿I,I组织学上，CPAM主要有四种表现，包括黏膜息肉样改变、黏液分泌细胞的存在、软骨缺失和炎症。在妊娠中期进行常规超声检查诊断结果比较可靠。MRI可提高产前诊断先天性肺病变的准确性。在临床风险分级方面，产前超声能够区分大囊肿（直径gt5mm的单发或多发囊肿，预后良好)和微小囊肿（囊肿lt5mm的实性结节，预后较差）》亚型。同时，CPAM体积与头围的比率(CVR)对风险分级起着额外的关键作用。CVRgt1.6是预测高危险的积水与预后不良的指标。这个参数预示可进行一种产前干预（激光消融，经胸-羊膜穿刺），包括产前治疗(exuteroitraartumtheray,EXT)过程中的肺切除。然而，在高达90%的病例中可首先采用母体类固醇给药，母体类固醇给药可显著提高胎儿存活率2.321产后临床症状包括急性呼吸窘迫综合征（占所有病例的60%~80%）、CPAM区域的迟发性复发性肺部感染、发育不良和反应性气道疾病。以前的研究假设CPAM的间充质组织具有潜在的成瘤性，其转变成恶性肿瘤（支气管肺泡癌、肺母细胞瘤、横纹肌肉瘤和黏液肉瘤)的发生率为2%~14%[13-15]大多数作者推荐年龄较大的儿童在出生后行对比CT扫描或MRI成像，以准确描述畸形和鉴别混合病变或非典型血供。新生儿呼吸衰竭通常是急诊肺叶切除术的适应证，通过传统的肌肉非损伤性(mucle-arig)开胸术或胸腔镜手术来进行（图L.3)。在少数多肺叶受累病例中，可能需要行全肺切除或保留肺组织的局部切除术。婴幼儿全肺切除术是一种高危手术，可导致患儿死亡。···试读结束···...

2022-10-26 胸外科囊肿10毫米风险大不是怎么开刀 胸外科囊肿开刀成功高吗

图书名称：《基于碳排放责任的政府政策与两级供应链减排研发的效果》【作者】魏守道，孙铭【丛书名】广东金融学院工商管理论丛【页数】187【出版社】北京：中国经济出版社,2021.03【ISBN号】7-5136-6429-5【价格】68.00【分类】二氧化碳-排污交易-研究【参考文献】魏守道，孙铭.基于碳排放责任的政府政策与两级供应链减排研发的效果.北京：中国经济出版社,2021.03.图书目录：《基于碳排放责任的政府政策与两级供应链减排研发的效果》内容提要：以二氧化碳为主的温室气体排放造成的环境问题是国际社会面临的一个重要问题。从根本上看，降低碳排放需要企业积极开展减排研发。本书从碳排放责任视角划分政府政策，研究两级供应链减排研发策略选择的效果。具体而言，本书首先以两个制造商和一个零售商组成的两级供应链为研究对象，根据研究对象的碳排放责任，分别考虑政府不干预、从生产端制定政策和从消费端设计政策，以及制造商之间可以选择不合作、半合作和完全合作等情景，并构建出相应的博弈模型；然后从减排研发水平、净碳排放量和企业利润三个方面，比较各政策情景下供应链选择不同减排研发策略的效果；最后总结出各研究对象在不同情景下的策略选择。本书可以为政府制定和完善环境规制政策提供理论依据，也可以为企业应对环境规制政策提供借鉴，还可以为进一步研究提供参考，适合环境规制政策制定人员、行业以及学术界同仁阅读。《基于碳排放责任的政府政策与两级供应链减排研发的效果》内容试读第一章没有政府干预下两级供应链减排研发的效果随着各国碳减排行动的实施，消费者具有的低碳偏好意识逐渐增强，单位产品的碳排放日益成为产品的一项重要属性(Duet.al,2013)。由埃森哲在全球范围内的调研显示，超过80%的消费者在做出购买行为时会考虑产品的碳足迹(Acceture,2009),消费者也愿意承担更高的价格购买低碳产品(Chitra,2007CoheadVadeergh,20l2Michaudet.al,2013)。而且，碳排放量较低的产品有利于扩大企业的市场占有率(IaezadGrolleau,2008)。因此，消费者具有较高的低碳产品偏好时，供应链企业也有自愿实施减排研发的动机。第一节文献综述一、供应商与制造商组成的两级供应链减排的研究在不同学者考虑的供应商与制造商组成的两级供应链中，主要包括单个供应商和单个制造商。王芹鹏等(2014)比较了供应商和制造商都不减排、供应商减排且制造商不减排、供应商不减排且制造商减排、供应商减排且制造商承担部分减排投资成本的效果。结果表明：供应商和制造商都不减排时两者的利润均最低；当减排成本较低且制造商分担减排成本的意愿较弱时，供应商不减排且制造商减排时供应商的利润最大，供应商减排且制造商不减排时制造商的利润最大；当减排成本较高且制造商分担减排基于碳排放责任的政府政策与两级供应链减排研发的效果成本的意愿较强时，供应商减排且制造商承担部分减排投资成本时供应商的利润最大，供应商减排且制造商不减排时制造商的利润最大。赵道致等(2016)比较了制造商占主导、供应商跟随、制造商与供应商纵向合作减排的效果。结果表明：制造商与供应商纵向合作减排时双方的减排水平均较高，供应链的总利润也较高。叶同等(2017)比较了制造商主导的分散决策、集中决策的效果。结果表明：在这两种决策下，随着消费者低碳偏好程度的提高，供应商和制造商的减排水平也会提高；与制造商主导的分散决策相比，集中决策下供应商和制造商的减排水平和供应链的利润现值均较高。赵丹和戢守峰(2020)考虑供应商和制造商均不进行减排研发、仅供应商进行减排研发、仅制造商进行减排研发、供应商和制造商均进行减排研发四种策略，研究了消费者低碳偏好程度、供应商和制造商公平关切对供应链研发策略和收益的影响。结果表明：从碳系数的角度，只有一方进行减排研发时，研发方迫切希望另一方也能进行减排研发；随着供应商公平关切程度的提高，其减排水平会下降，但制造商的减排水平不会随其公平关切程度的变化而变化。二、制造商与零售商组成的两级供应链减排的研究在制造商与零售商组成的两级供应链中，多数学者考虑的供应链包括单个制造商和单个零售商。Zhag等(2015)比较了集中决策、分散决策、有回购协议的分散决策的效果。结果表明：与分散决策相比，有回购协议的分散决策可以增加制造商和零售商的利润，有助于制造商和零售商达到集中决策下的利润。徐春秋等(2016)比较了集中决策、无成本分担的分散式决策、成本分担契约下的分散式决策的效果。结果表明：成本分担契约在一定条件下可以增加制造商、零售商以及供应链的利润；当制造商的边际收益足够大时，成本分担契约可以更加明显增加制造商的利润，制造商更有动力利用2第一章没有政府干预下两级供应链减排研发的效果成本分担契约激励零售商进行低碳宣传。李友东和谢鑫鹏(2016)比较了零售商参与减排成本分摊契约、双方Nah讨价还价成本分摊契约的效果。结果表明：这两种契约都可以提高制造商的碳减排率和供应链的利润，而且，双方Nah讨价还价成本分摊契约下供应链的利润较高。此外，随着消费者低碳偏好意识的增强，零售商会更多地分摊制造商的减排成本。王一雷等(2017)比较了批发价格契约、成本分摊契约、约束批发价格的成本分摊契约的效果。结果表明：三种契约模式下碳减排水平的比较取决于碳减排成本零售商分摊的比例，约束批发价格成本分摊契约下供应链的利润最大，成本分摊契约与批发价格契约下供应链的利润比较关系不确定，也取决于碳减排成本零售商分摊的比例。曹二保和胡畔(2018)比较了集中式决策、制造商主导和零售商跟随的分散化决策（制造商和零售商先后确定决策）的效果。结果表明：与分散化决策相比，集中式决策下制造商和零售商的减排水平均较高，期望销售量也较高。孙嘉楠和肖忠东(2018)比较了分散决策和集中决策的效果。结果表明：分散决策下制造商的低碳决策会受消费者渠道偏好的影响，但集中决策下制造商的低碳决策不会变化。Hog和Guo(2019)比较了没有成本分担的分散决策、制造商分担零售商低碳促销成本的分散决策和集中决策的效果。结果表明：与没有成本分担的分散决策相比，制造商分担零售商低碳促销成本的分散决策和集中决策都会增加制造商的减排水平，且集中决策下制造商的减排水平最高；制造商分担零售商低碳促销成本的分散决策和集中决策都会增加制造商的利润，制造商分担零售商低碳促销成本的分散决策会降低零售商的利润，集中决策不会改变制造商的利润。李友东等(2019)比较了分散决策与合作决策的三种渠道权力结构下供应链的减排策略问题。结果表明：制造商主导和垂直纳什结构下的合作决3基于碳排放责任的政府政策与两级供应链减排研发的效果策会导致较高的减排水平，零售商主导的分散决策比合作决策更有助于减排，分散决策下制造商的利润高于合作决策下制造商的利润。在制造商与零售商组成的两级供应链中，少数学者考虑的供应链包括两个制造商和单个零售商。梁玲等(2019)以两个制造商和单个零售商组成的两级供应链为研究对象，比较了制造商主导、零售商主导、制造商和零售商同时决策的效果。结果表明：制造商和零售商同时决策下制造商的减排水平和产量均是最高的，制造商主导下制造商的减排水平和产量最低，零售商主导下制造商的减排水平和产量均介于两者之间；制造商主导下制造商的利润最高，零售商主导下制造商的利润最低，制造商和零售商同时决策下制造商的利润介于两者之间；零售商主导下零售商的利润最高，制造商主导下零售商的利润最低，制造商和零售商同时决策下零售商的利润介于两者之间。熊榕等(2019)以两个制造商和单个零售商组成的两级供应链为研究对象，比较普通产品制造商是否进行减排的效果。结果表明：当具有低碳偏好的消费者对普通产品的接受度较低时，普通产品制造商进行减排可以获得较低的定价和较高的利润；当具有低碳偏好的消费者对普通产品的接受度较高时，普通产品制造商不进行减排可以获得较低的定价，但进行减排可以获得较高的利润。在制造商与零售商组成的两级供应链中，刘名武和王霖(2019)研究了单个零售商分担制造商的减排成本和两个零售商都分担制造商的减排成本的决策问题。结果表明：单个零售商分担制造商的减排成本总是可以增加每个零售商的利润，没有分担制造商的减排成本的零售商的利润与溢出系数成正比。在制造商与零售商组成的两级供应链中，还有个别学者考虑了不同结构的供应链。Lu等(2012)考虑了单个制造商和单个零售商组成的供应链两个制造商和单个零售商组成的供应链、两个制造商和两个零售商组成的供应链。结果表明：随着消费者低碳偏好程度的提高，零售商和环境友好4第一章没有政府干预下两级供应链减排研发的效果程度较高的制造商的利润会增加，环境友好程度较低的制造商的利润变化还要取决于产品市场的竞争情况。三、其他供应链减排的研究在其他供应链中，有学者以单个供应商和单个零售商组成的两级供应链为研究对象。杨宽和刘信钰(2016)比较了零售商主导的分散决策、供应商主导的分散决策和集中决策的效果。结果表明：零售商主导的分散决策下消费者低碳偏好和内外部融资税率的提高都会增加供应链的总利润，单位碳减排成本和外部投资利率的增加会降低供应链的总利润；供应商主导的分散决策下只有批发价格与内部融资利率相关；集中决策下的利润随着消费者低碳偏好的增加而增大，但随着单位碳减排成本的增加而降低。也有学者以单个供应商、单个制造商和单个零售商组成的三级供应链为研究对象。向小东和李肿(2019)求得了分散决策和集中决策情形下的动态均衡策略和减排量的最优轨迹，运用数值算例及灵敏度分析比较两种情形。结果表明：与分散决策相比，集中决策下的减排量稳定值明显较高，供应商和制造商的减排水平、零售商的低碳促销水平的稳定值也较高，供应链的总利润还是较高。张星伟(2020)比较了协同控制的集中式决策（以供应链整体收益最大化为目的确定决策水平)、无成本分担契约的分散式决策（以各自收益最大化为目的确定决策水平)以及成本分担契约下的分散式决策（零售商向制造商提供一定比例的补贴)三种策略的效果。结果表明：如果供应商、制造商和零售商的边际收益率满足一定条件，成本分担契约下的分散式决策可以改善三者的利润以及整个供应链的利润，改善的程度等于成本分担的比例，而该比例受双方的边际收益率的影响。因此，学术界对没有政府干预下供应链减排研发有了较多的研究成果，但是也存在一些不足之处。第一，多数学者研究供应链中的单个成员之间的策略，如单个供应商与单个制造商、单个制造商与单个零售商、单5基于碳排放责任的政府政策与两级供应链减排研发的效果个供应商与单个零售商的策略，只有少数学者考虑到两个制造商和单个零售商组成的供应链。第二，学者们对供应链减排研发的策略主要是上下游企业之间的减排成本分担、低碳促销成本分担等，基本没有研究同一类型成员之间的策略。第三，这些研究对供应链减排形式的划分较为简单，研发形式不够丰富。本章以两个制造商和单个零售商组成的供应链为研究对象，考虑消费者具有低碳产品偏好，制造商之间可以选择不合作（制造商单独确定批发价格水平和减排研发水平)、半合作（制造商之间仅进行减排研发合作)和完全合作（制造商合作确定批发价格水平和减排研发水平），研究供应链策略选择的效果。第二节模型构建与求解一、基本假设本章考虑由两个制造商和单个零售商组成的两级供应链。其中，制造商m(m=1,2)生产同质产品，产量为qm,以批发价格wm销售给零售商R,零售商R最后以零售价格P销售给具有低碳产品偏好的消费者。为简化计算，不考虑制造商的生产成本，并设生产单位最终产品排放单位碳排放量。为减少碳排放量，制造商m可实施减排研发。在产品定价和减排研发形式方面，制造商之间可以选择不合作、半合作和完全合作。借鉴Poyago--Theotoky(2007)的研究，设制造商m的减排研发水平为xm时，研发成本为Cm=x/2,研发成果可在制造商之间免费溢出，设研发溢出率为B(0lt1)。从而，制造商m的净碳排放量为em=gm-xmBx.(m,=1,2,m≠)。借鉴Poyago-Theotoky(2007)的研究，设碳排放造成的环境损害函数为D=(e1+e2)2/2,设消费者从最终产品的消费中获得的效用函数为U=91+q2-(91+q2)2/2,从而可求得消费者剩余函数为CS=(9,+q2)2/2。6···试读结束···...

2022-10-25 排放双减政策指什么 综合排放二级标准

图书名称：《机器人结直肠手术学》【作者】（美）HowardRo，SagW.Lee，Bradley.J.Chamage，AleioPigazzi，DavidE.Rivadeeira作；党诚学，袁达伟译【页数】241【出版社】北京/西安：世界图书出版公司,2020.12【ISBN号】978-7-5192-7771-0【分类】机器人技术-应用-直肠疾病-外科技术-机器人技术-应用-结肠疾病-外科手术【参考文献】（美）HowardRo，SagW.Lee，Bradley.J.Chamage，AleioPigazzi，DavidE.Rivadeeira作；党诚学，袁达伟译.机器人结直肠手术学.北京/西安：世界图书出版公司,2020.12.图书封面：图书目录：《机器人结直肠手术学》内容提要：《机器人结直肠手术学（精）》从机器人技术的发展历史开始，系统地阐述了该技术在结直肠疾病应用中的方方面面。不仅介绍了机器人在结直肠良恶性疾病中的使用方法，还详细地论述了一系列诸如机器人技术的费用、培训、并发症等问题。《机器人结直肠手术学》内容试读第一部分机器人手术概述机器人结直肠手术学图1.1达·芬奇手稿中的设计草图（来自科学史学会及博物馆，佛罗伦萨，意大利）。经允许引自yA.Volfo,JeffreyA.Stock.HitoryofRooticSurgery//JeffreyA.StockMD,MichaelP.EoitoMD,VicetJ.LateriMD,etal.CurretCliicalUrology:UrologicRooticSurgery.NewYork:Sriger.2008:3-25.Sriger逐渐成为了主流，而远程操作的概念也逐渐成Jeki与美国国防先进技术研究计划署为了现实。手术机器人被认为可以弥补腔镜手DefeeAdvacedReearchProjectAgecy术3D视角缺失和灵巧性不足等缺点。,DARPA)合作，开展高级外科技术研究项目，1985年，第一台非腔镜手术机器人装置其目的是演练一种装备了机械臂的“布兰德利"Uimatio'PUMA560系统，完成了首例机器战车（图1.5），它可以在野外对受伤的士兵人辅助经皮脑组织活检术1（图1.2）。20世进行外科手术，而医生们则可以驻扎在移动外纪90年代早期，兽医HaPaul和整形外科医科医院(MoileAdvacedSurgicalHoital,生WilliamBarger开始利用IBM公司的PumaMASH)内进行远程控制操作。1996年，一次机械臂装置研究用于关节置换的手术机器人距离超过5km的成功演示证明了该机器的实用系统。Puma系统是一种早期的机器人操作界性，然而由于城市与野外环境的本质区别，该面，它可以更精确地进行术前计划，利于股骨系统的日常实用性较差，因此最终未得以继续与假体的完美接合。这次合作继而催生了由发展。美国ItegratedSurgicalSytem公司制造的尽管ROBODOC系统取得了成功，但由ROBODOC系统，后者可将股骨干中心定位率于美国食品与药品监督管理局(FDA)的漫长由75%（人类平均水平）提高至96%（图1.3）。审批过程，真正获得实际应用的手术机器人诞伦敦的外科医生JohWickham和Bria生于腹腔镜手术中。工作于DARPA的YuluDavie利用一种近似于ROBODOC的手术系统Wag在ComuterMotio公司成功研发出了完成了经尿道前列腺切除术，该系统添加了一AESOP系统(AutomatedEdocoicSytemfor个机械固定环，从而提高了手术的安全性并保OtimalPoitioig),旨在利用机器人辅助腹证了机械臂的精确运动（图1.4）。腔镜手术时的定位和摄像（图1.6）。美国军方对远程呈现技术的研究也在在AESOP系统逐渐普及的同时，Frederick持续进行中。1992年，RikSatava和DoMol博士申请了“格林远程呈现手术装置”第1章机器人手术系统的发展历史UNIMATEA202gerRemeyer/CORBI图1.2Puma200机器人系统。经允许引自M.L.LoretziadiAShortHitoryoftheIvaioofRootiSurgeryHelleicJouralofSurgery,2014,86:3117-3121.Sriger图1.4PROBOT手术机器人系统（来自htt:/www.imerial.ac.uk/mechatroicimedicie/roject/.root/idex.html)。经允许引自IlyaAVolfo,JeffreyA.Stock.HitoryofRooticSurgery//图1.3ROBODOC外科系统。经允许引自M.LJeffreyA.StockMD,MichaelP.EoitoMD,VicetLoretziadiAShortHitoryoftheIvaioofRootJ.LateriMD,etal.CurretCliicalUrology:iSurgery.HelleicJouralofSurgery,2014,86:UrologicRooticSurgery.NewYork:Sriger,2008:3117-3121.@Sriger3-25.CSriger5机器人结直肠手术学图1.5“布兰德利”战车。经允许引自M.L.LoretziadiAShortHitoryoftheIvaioofRootiSurgery.HelleicJouralofSurgery,2014,86:3117-3121.Sriger(Gree'telereeceurgerydevice)的专利权，器人拥有了更清晰的影像和多画面显示功能。并成立了美国ItuitiveSurgical公司。经过一2009年，“Si”系统推出了双控制台技术，些改进后，达芬奇系统诞生了(thedaVici加强了达芬奇机器人的训练和合作功能，同时ytem,图1.7)。1997年4月，Hime和进一步改善了其影像系统。2014年，ItuitiveCardiere博士在布鲁塞尔使用该系统进行了第Surgical公司推出了最新的“Xi”系统，使机一台真正意义上的机器人手术。1998年，达器人的机械臂移动范围更加灵活精准，可覆盖芬奇系统完成了首台心脏瓣膜手术。很快，更广的手术部位。该系统具有强大的可扩展性，ComuterMotio公司也正式推出了自己的宙为一系列的影像和器械技术提供了无缝的连接斯系统（ZEUSytem图1.8)。该系统与达入口。同时“Xi”系统与ItuitiveSurgical公芬奇系统类似，也是使用机器人的机械臂完成司的FireflyTM荧光影像系统兼容，可以为医生手术操作，不同之处在于宙斯系统有着更符合提供实时的视觉信息（包括血管检测、胆管和人体工程学的增强界面和更好的2D显示效果。组织灌注等)。这些不同的系统将在本章进行起初宙斯系统并没有提供机械手腕装置，但后详细的介绍。来被加入。该系统首次完成了纯内镜下的机器人手术操作—输卵管的吻合。最终，ItuitiveSurgical公司在2003年1.2应用现状成功收购了ComuterMotio公司，奠定了其在手术机器人市场的垄断地位。达芬奇机器人虽然1998年在德国已成功完成了第一台手术系统于1999年推向市场，那时它包含3D机器人辅助冠状动脉分流术，但直到2000影像平台、3只机械臂和EdoWrit'"机械手腕年时美国FDA仍仅批准了一些特定的机器人装置。2003年，该系统的首次重大升级加入辅助腹腔镜手术。从那时起，机器人辅助手术了第4只机械臂，使得机器人的操作灵活性大的应用便开始飞速发展。本节回顾了过去近20大增强。2006年，“S”系统的发布使达芬奇机年手术机器人的应用领域和现状。6···试读结束···...

2022-10-21 机器人手术机械臂的位置 机器人手术机械臂

图书名称：《泌尿外科机器人手术经典案例》【作者】王增军【页数】146【出版社】上海：上海科学技术文献出版社,2021.06【ISBN号】978-7-5439-8317-5【分类】机器人技术-应用-泌尿系统外科手术-病案-汇编【参考文献】王增军.泌尿外科机器人手术经典案例.上海：上海科学技术文献出版社,2021.06.图书封面：图书目录：《泌尿外科机器人手术经典案例》内容提要：本书作者王增军，主任医师，教授，博士生导师，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）泌尿外科主任。《泌尿外科机器人手术经典案例》一书共16个经典案例，包含了许多病情棘手、手术操作难度高的病例，几乎囊括了所有泌尿外科手术类型。每一个案例都附有详细的临床资料、手术步骤要点及相关手术图片、手术结果及随访数据，形成独自的风格。本书图文并茂，内容新颖、实用性强，本书不仅涵盖了机器人手术的基本过程，每个关键步骤均配有术中照片和详细解释，还包括了患者的整个诊疗过程和术后短期随访情况，并对术中的难点及注意事项也一一详述。阅读本书可使正在接受培训的青年泌尿外科医师了解机器人手术的基本原理、知识及操作步骤，还可为已有相关机器人手术经验的术者提供处理疑难病例的经验，提高手术操作技巧，希望本书能为推动我国泌尿外科机器人手术技术的应用、普及和发展贡献一份力量，对机器人微创手术的临床实践有宝贵的参考价值。《泌尿外科机器人手术经典案例》内容试读经典案例一孤立肾多发肿瘤剜除+同侧肾上腺肿瘤切除术导读：肾细胞癌又称肾癌(realcellcarcioma,RCC)是肾脏最常见的恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%~3%)，手术切除是目前治疗肾癌唯一有效的方法，随着人们对慢性肾脏疾病了解的不断深入，对早期小肾癌患者行肾部分切除术应用越来越广泛2-3)。肾脏多发性肿瘤指在同一肾脏上具有≥2个间距≥1cm的肿物，且多为同一种病理类型，手术是首选治疗方式。考虑到多发病灶的局部复发率可能较高，且I期切除多个肿瘤的肾部分切除术难度较大，手术时间长，术中大出血风险高，故如果对侧肾脏功能正常，传统方法为行根治性切除术。孤立肾肾癌指先天性单肾或一侧肾因良性病变已切除，或者某种原因致一侧肾功能严重受损而唯一有功能的肾脏所发生的肾癌。对于孤立肾肾癌患者而言，直接行肾癌根治术会导致患者术后需要血液透析，生活质量严重受影响，故保留正常肾单位的肾部分切除术(artialehrectomy,PN)是孤立肾肾癌的主要治疗选择4-),在切除癌灶、控制肿瘤进展的同时最大可能地保留肾功能是其治疗原则。目前临床上PN的手术方式主要包括传统开放手术和微创腹腔镜手术，其中前者是标准术式，以往应用较多，近年来随着腹腔镜技术的发展和临床经验的积累，腹腔镜下肾部分切除术(LPN)逐渐取代开放手术，成为首选术式。但传统的腹腔镜手术存在二维视野、不良人体工程学等缺点，在进行肾部分切除术时，仅经验丰富的术者能顺利完成手术。相比传统腹腔镜，“达·芬奇机器人手术系统为三维视野，高清图像，可以放大10~20倍，多关节机械臂能完成多种精细动作，在体内操作比人手更灵活，术中副损伤的概率也相应减少近年来，“达·芬奇”机器人系统已广泛应用于肾癌患者手术中，自2004年第一例机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(RALPN)被报道以来6，国内外多个临床研究显示，相比LPN,RALPN中转肾癌根治术的发生率更低，能更好地保护术后肾功能，具有更短的术中热缺血时间(warmichemiatime,WIT)和住院时间。鉴于此，目前国内大的医疗中心RALPN在临床上的应用正逐渐增多。但无论何种术式，术中要在尽可能短的热缺血时间内(lt20分钟)完整切除癌灶并对肾脏进行缝合，才能达到最佳的术后功能结果。泌尿外科机器人手术经典案例【关键词】孤立肾癌：肾上腺腺瘤：机器人手术；保留肾单位手术；同侧肾多发肾癌1病案资料患者张××，男，46岁。5年前单位体检时查B超示“左肾占位”，无腰腹痛，无肉眼血尿，遂来我院就诊，进一步CT平扫+增强提示“左肾占位，Ca可能”，于2011年10月20日全麻下行腹腔镜下根治性左肾切除术，手术顺利。病理诊断：透明细胞癌Ⅱ~Ⅲ级，大小3cm×2.5cm×2.5cm,未突破肾包膜，输尿管切缘未见癌累及。术后定期复查，自述未见明显异常，2016年7月患者因“右侧肩背部疼痛”于当地医院就诊查CT示：右肾占位，右肾上腺占位。遂于次日来我院就诊，复查中腹部CT平扫+增强示（图1-1）：右肾占位，考虑透明细胞癌可能大；左肾切除术后改变；右肾上腺占位，腺瘤可能。现为求手术治疗，收住我科，病程中患者精神可，食纳正常，睡眠尚可，无血尿，大便如常，近期未见明显体重减轻。图1-1术前增强CT提示：肾上腺肿瘤(T1)右肾多发肿瘤(T2和T3),其中2紧靠肾门部入院后查肾上腺功能全套，未见明显肾上腺相关激素分泌异常，查血C132.7μmol/L,血钾3.84mmol/L。既往病史：自述“高血压”病史10余年，最高160/80mmHg,口服“硝苯地平缓释片”，2片，每天1次，控制尚可。否认“冠心病、糖尿病”病史，否认药物及食物过敏史，否认“肝炎、结核”等传染病史，8年前有“右股骨头置换”手术史，2016年3月因“尿痛伴血尿”于当地医院行TURP,术中发现膀胱占位，遂行TURBT,术后“吡柔比星”定期膀胱灌注，病理结果患者自述不详。否认输血史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期接触工业化学用品，无家族性遗传病史及肿瘤癌症家族史。专科查体：发育正常，营养良好，腹部未见明显膨隆，全腹软，未及明显包块，无压痛及反跳痛，双肾区无明显叩痛。2病情分析及治疗方案考虑到患者为男性，年仅46岁，病情特殊，虽为同侧肾多发肾占位，但患者5年前已切除左侧，现为右侧孤立肾，故行保留肾单位手术势在必行，且需要术者在切除患者多发肾肿瘤的同时最大限度的保留患者的肾功能，减少术中患肾热缺血时间，减少肾单·2·经典案例一孤立肾多发肿瘤剂除+同侧肾上腺肿瘤切除术位的丢失，以尽可能避免术后行血液透析治疗。此外，患者同侧肾上腺占位，虽CT扫描考虑腺瘤可能，但依旧不能排除肾癌转移灶可能，且患者有高血压病史10年，可能与该腺瘤相关，故肾上腺占位也需一并处理。该手术技术难度较大，术中肾多发肿瘤的剜除和缝合需要处于不受操作角度限制的理想状态才能尽可能减少正常肾单位的丢失。基于此，在机器人辅助腹腔镜平台下进行孤立肾多发肿瘤剜除+肾上腺肿瘤切除成为该患者的最佳治疗选择。考虑到同侧肾上腺占位可能为良性，术中拟先处理肾上腺占位，再处理肾多发占位，以免造成恶性肿瘤的医源性转移。3手术步骤及要点(1)患者术中体位选择及Trocar分布：麻醉成功后，患者取左侧卧位，垫高腰部。建立气腹后，于脐上偏右在气腹针引导下置入12mm机器人观察Trocar,自此孔进入镜头，并使其30°向上。自镜头孔向右约10cm肋缘下腹直肌旁位置及向左侧10cm髂前上棘下腹直肌旁位置分别在直视下置入8mm机器人手术专用金属Trocar。于镜头Trocar与肋缘下Trocar连线中点偏向右侧置人12mmTrocar,.同样，于镜头Trocar与髂嵴下Trocar连线中点偏向左侧置入12mmTrocar,该两个Trocar为辅助孔，其后连接机械臂并置入各相应操作器械。应注意：使镜头孔、肾门、“达·芬奇”机器人中心柱三点呈一直线。(2)显露肾周筋膜并切除肾上腺肿瘤：沿结肠旁沟切开右侧腹膜，并切断肝结肠韧带，将结肠翻向内下，显露出肾周筋膜，充分游离肾上极暴露出肾上腺，沿肾上腺寻及肾上腺肿瘤，见表面光整，呈黄褐色，大小3cm×3.5cm,遂以锁扣夹阻断其基底部血供，完整切除肾上腺肿瘤（图1-2）。图1-2术中先行处理肾上腺肿瘤(T1)(3)分离肾门血管：打开肾周筋膜，向内侧推开结肠，暴露肾门区域，钝性结合锐性分离，游离出肾动脉。应注意：充分游离肾动脉主干及其分支。(4)暴露肾肿瘤：在肾周筋膜内用钝性结合锐性分离的方法充分游离肾脏表面，暴露出右肾位于中极的两枚相邻肿瘤，大小约1.8cm×1.2cm和1.2cm×1.2cm,清理肾脏肿瘤周围的脂肪组织，以便在完整剜除肿瘤后能迅速进行缝合止血。·3·泌尿外科机器人手术经典案例(5)肿瘤剜除及创面缝合：血管阻断夹阻断已暴露良好的肾动脉主干，随后迅速沿肾脏肿瘤包膜，以机器人1号臂电剪在电凝下先行剜除右肾中极近肾门处肿瘤(T2),再刺除较外侧肿瘤(T3)(图1-3，图1-4)，因术中肾动脉阻断确切，几无出血。后用20VIo倒刺线连续缝合关闭肾脏肿瘤剜除后创面，松开血管阻断夹，肾脏血流恢复，创面无明显出血及渗出。整个肾动脉阻断时间约27分钟，因阻断时间较短，肾皮质恢复血供后颜色红润。在右侧肾窝旁留置腹腔引流管一根。图1-3剜除右肾肿瘤(T2和T3),术中肾动脉阻断确切，创面无明显渗血图1-4三个肿瘤大小对比注：术中完整切除肾上腺肿瘤(T1)和肾脏肿瘤(T2和T3)·4·经典案例一孤立肾多发肿瘤剜除+同侧肾上腺肿瘤切除术4手术结果及随访全程手术在两小时内即完成，依赖术者熟练精准的手术操作和机器人辅助平台的优势，实际肾动脉主干阻断时间小于30分钟，同时完整切除同侧肾上腺肿瘤。术后患者恢复良好，术后2天引流量均小于50ml,术后第3天拔除引流管：术后第2天进半流饮食，术后绝对卧床3天后下地活动，术后第4天出院。术后常规病理示：（右肾）透明细胞癌，Ⅱ级，肿物2枚，包膜完整，大小分别为1.5cm×1.0cm和1.4cm×1.0cm,切缘均未见癌组织累及；（右肾上腺）皮质腺瘤，大小3cm×3.5cm。术后第2天查血Cr207.2mol/L,术后患者3个月行血常规以及生化检测未见明显异常，血Cr150.8mol/L,患者血压降至130~135/75~82mmHg,已无需服用降压药。继续随访至6个月，查血Cr142.5umol/L,泌尿系统B超及CT均未见肾脏肿瘤复发。5讨论对于肾癌患者，有选择地实施肾部分切除术，不但可以获得和根治手术相当的肿瘤控制效果8，还可以降低患者术后长期慢性肾功能不全的风险9，最终获得更长的总生存期。根据欧洲泌尿外科学会(EAU)2018版指南，对于小肾肿瘤，开放的肾部分切除术是标准的治疗方案，而腹腔镜肾部分切除术在技术上也是可行的。但对孤立肾肾癌，如果行肾癌根治术，患者在术后则要立即接受血液透析治疗，严重影响生活质量，并增加患者的经济负担。虽然近年来出现了冷冻、射频、高能聚焦超声等非手术疗法治疗该类病例，但其疗效尚不明确。因此肾部分切除术仍是孤立肾肾癌的主要治疗方式孤立肾包括解剖性孤立肾和功能性孤立肾两种，解剖性孤立肾根据发病时间又可分为先天性与后天性孤立肾，前者指患者出生后即发现一侧肾脏阙如，后者指既往有一侧肾脏切除史：功能性孤立肾指泌尿系统影像学检查提示一侧肾脏已经发生明显萎缩或功能极差(GFRlt15ml/mi),且另一侧功能较好。该例患者2011年因左肾癌接受根治性左肾切除术，属于后天性孤立肾，且在2016年复查时发现右侧孤立肾占位。对于该孤立肾肾癌患者而言，PN是主要治疗选择，其具有肿瘤切除完全、复发风险低的优点，我科对该患者完善术前影像学检查，尤其是通过肾脏增强CT来明确癌灶周围的血管分布，以此达到降低术中失血量和尽可能减少WT的目的，并保证肿瘤切除的完整性。当前开放PN术仍然是孤立肾肾癌的首选术式，其操作难度明显低于腹腔镜手术，且在切除肿瘤的完整性、术野暴露、缝合创面等方面具有一定的优势，术中需要阻断肾血管的时间短，有利于保护患肾功能，故尽管腹腔镜手术的创伤较小、术后恢复快，以往临床对于肿瘤体积较大的或复杂性的孤立肾肾癌仍然是以开放PN为主，尤其是内生型肾癌或位置靠近肾门者10。但随着机器人腹腔镜技术的发展，以往腹腔镜手术把握不大的特殊孤立肾肾癌，现已可通过机器人平台行微创手术完成PN。和传统的腹腔镜相比，“达·芬奇”手术机器人系统突破人眼和人手局限，将微创手术推向极致。视频处理系统提供光学放大10~20倍，高清晰的三维立体视频技术，超越了人眼的局限，视野更清晰，操作更精确细致。视频速度达到同步1300次/秒，其光照范围也较腹腔镜更大为医生提供手术导航定位。床旁机械臂系统有7个自由度，手术器械可以模拟人手腕的·5泌尿外科机器人手术经典案例灵活操作，在人手不能触及的狭小空间进行精细的手术操作，超越了人手的局限，且能够滤除人手颤抖，避免疲劳操刀，使精力更集中，治疗效果更好。肾单位的减少导致的肾功能变化一直是围绕孤立肾患者PN的核心问题，如果拥有正常的对侧肾，可以不用担心急性肾衰竭的发生-。有研究报道，孤立肾患者行PW术后急性肾衰竭的发生率接近10%，且与肿瘤的大小有关，即与丢失的肾单位数量相关4-5)，一般肾功能障碍出现在孤立肾肿瘤直径大于7cm的患者6。除了肾功能的变化，肿瘤的控制能力也是肾部分切除必须考虑的问题。虽然在随访时间之内有将近30%的肾癌特异性死亡，但是只发现了小于10%的肾局部复发，这说明PN对肿瘤的良好控制能力。在多因素Cx模型分析中，只发现了肿瘤的大小（包括由此定义的T分期）是肿瘤特异性生存的独立预后因素，这也证明了之前文献报道的T,期以上肿瘤在PN术后的预后不佳5。在一项纳入了37例T期肿瘤的研究中，5年的肿瘤特异性生存率达到了100%7，这也从侧面证明了Fuhrma分级和病理类型与肿瘤导致的死亡无显著关系4。该患者虽然单个肿瘤直径较小，大小分别为1.5cm×1.0cm和l.4cm×1.0cm,但两枚肿瘤相邻，且有一枚位于肾门，采用机器人1号臂电剪沿肿瘤包膜弧形剜除，成了尽可能多的保留正常肾单位的最大技术保障，而这在以往传统腹腔镜平台下难以达到正因如此患者术前查血Cr132.7umo/L,术后6个月，查血Cr142.5mol/L,仅有轻度升高，为患者今后的生活质量提供了有力保证。肾脏肿瘤剜除是孤立肾肾肿瘤的适应证，肾肿瘤同时合并肾上腺肿瘤的较为少见，且根据术中快速病理，考虑为肾上腺原发肿瘤，即一个个体同时发生两种疾病。我们根据术前增强CT及术中情况可以了解到该患者肾脏肿瘤其中一枚位于肾门部，紧贴肾动脉，手术难度较大，容易发生副损伤。术中依赖术者熟练和精准的操作，并充分利用“达·芬奇”手术机器人机械臂可全角度旋转、精确定位的优势，快速而精准地切除肾脏肿瘤、缝合创面，最大限度减少了患者肾脏的缺血-再灌注损伤，减少患者孤立肾正常肾单位的丢失，是在“达·芬奇”机器人平台下行孤立肾多发肾肿瘤剜除术的一次成功尝试。参考文献[1]vaSroeDJ,deWeijerKJ,MulderPF,etal.Noveltreatmettrategieiclear-cellmetataticre-alcellcarcioma.AticacerDrug,2005,16(7):709-717[2]ThomoRH,KaagM,VickerA,etal.Cotemoraryueofartialehrectomyatatertiarycarece-teritheUitedState.JUrol.2009,181(3):993-997[3]GoAS,ChertowGM,FaD,etal.Chroickideydieaeadtherikofdeath,cardiovacularevet,adhoitalizatio.NEglJMed,2004,351(13):1296-1305[4]MueAC,KoretR,GravereJA,etal.Cliical,athologic,adfuctioaloutcomeafterehro-arigurgeryiatietwithaolitarykidey:amulticeterexeriece.JEdourol,2012,26(10):1361-1366·6.···试读结束···...

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图书名称：《神经外科锁孔手术原则与应用》【作者】张建民，兰青，康德智译【页数】252【出版社】上海：上海科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5478-4886-9【分类】神经外科手术【参考文献】张建民，兰青，康德智译.神经外科锁孔手术原则与应用.上海：上海科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《神经外科锁孔手术原则与应用》内容提要：在神经外科手术中，对于“锁孔”概念的理解不应是小切口、有限的入路和视野，而应是“不需要把房门卸下来，就能通过房门上的锁孔看清整个房间”。近年来，随着神经内镜技术的发展，锁孔手术变得更加可行。本书详细介绍了神经外科锁孔手术的新概念和新理论，总结了锁孔手术的原则和一般步骤，提供了各种疾病的锁孔手术以及与神经内镜手术联合运用的方法，并分享了作者的相关操作经验。本书图文并茂（约1000幅图），附有100多个手术实战视频（手机扫描书中二维码观看），无论对经验丰富的神经外科医师还是初学者，本书都非常值得阅读和参考。《神经外科锁孔手术原则与应用》内容试读第1章锁孔的概念1.1·引言00212·“锁孔”的真正含义1.3·锁孔的特性02002|神经外科锁孔手术原则与应用锁孔的概念1MichaelE.SughrueadCharleTeo1.1引言须频繁地移动显微镜。即使是微小的视角变化也会使视野发生显著变化，所以不允许出现定位错位，本章介绍锁孔概念并讨论其基本特征。“锁孔”因此在手术过程中必须确保患者可以频繁转动及一词并非手术或论文噱头，而是要求在更少的暴露移动。不允许任何因素造成关键视野和（或）操情况下进行有效手术操作时的一种理念。与本书作角度的偏离。的其他章节相比，本章通过对锁孔手术的含义进行(2)通过锁孔观察可获得广角的视野，但中间全面透彻的阐释，从而改变术者进行顿脑手术的方为最佳视野：因此，虽然视角的变化可以作为一个式。因此，在考虑尝试对患者进行最小骨窗手术之非最佳通道的补充，尤其是在骨窗的深部，但最佳前，掌握本章内容至关重要。入路往往是将主要相关区域直接置于骨窗中心。这个中心通常为肿瘤的长轴，然而其他相关区域（例1.2锁孔的真正含义如侧裂)对于确定骨窗的中心也极为重要。(3)锁孔可以很好地显示“房间”（即大脑）锁孔是指通过门上的钥匙孔可以看到整个房的内容，但不能显示门的背面（即骨窗边缘的下间的概念。当然通过整扇门甚至尽可能扩大开口可方)：图1.1反映了该特点。这点的影响是显著的，以更容易看到整个房间，但这不是一种实现目标的这意味着锁孔手术可以非常出色得处理深部病变，最佳方式。我们可以通过锁孔使用多个视角观察房但不善于处理拐角处的浅表病变。在绝大多数情况间，这样显得更为简单。下，当我们通过小直线切口扩大小骨窗时，便能完全暴露并处理表面疾病，或者安全处理大脑表面的13锁孔的特性结构。虽然有时我们可以在不完全暴露表面病变进行处理（如一些取巧的技术，我们将在其他章节讲这个比喻的精彩之处是基于对锁孔特性的深述该技术)，但一般来说，所有病变组织或距骨缘刻理解，以及对微创脑外科手术意义的理解。以下1cm以内的非病变结构都需要暴露，这意味着更是关于锁孔的特性，讨论了其基本特征：大的颅骨切开术。然而，在影像技术引导下，这些(1)要通过锁孔进行观察和操作，使用单个开顷手术仍然可以比传统入路小得多。通道是不够的：锁孔手术不同于大骨窗手术，无法(4)锁孔手术难以推行：通常是因为对锁孔在整个手术过程中将显微镜固定在同一个位置，必手术的错误认识，部分原因是缺少相关的正式培锁孔的概念003训，以帮助医生正确判断锁孔开颅手术的位置。小骨窗比大骨窗更难容忍方案上的失误。那些未经过正规培训就尝试锁孔手术的医生，通常难以进步，与其说是因为空间有限，不如说是因为锁孔开颅位置错误。因此，他们便断定锁孔手术是危险的且耗时的。以往经验显示，在锁孔入路手术正确操作时，与大骨窗的手术操作时间相差无几。当锁孔开颅手术失败时，重要的是反思此次手术入路需要进行哪种暴露，但在实践中却没有提供，并且从中吸取教训。必须坚信，坚持必有回报，因为锁孔手术可以缩短手术时间，减少切口并发症，改善患者预后。(5)锁孔是一个概念，而不是指大小：正如伟大的神经外科先驱AxelPereczky所阐述的那样，确定一个骨窗是不是一个“锁孔”的大小标准是不图1.1本示意图展示了锁孔的概念、含义和局限性。A,锁存在的。有些肿瘤或者疾病本身就需要大骨窗。进孔；B,目标；C,侧视范围行锁孔手术的主要日的是为了指导外科医生如何考虑将骨窗缩小至达到手术目的所必需的大小，并且暴露相同的结构。摆脱标准入路的概念，即不论是病理还是解剖，都(余良宏姚培森许雅纹译，康德智校)第2章锁孔手术计划制订的原则2.1·引言006锁孔手术计划制订的原则2MichaelE.SughrueadCharleTeo2.1引言免错误。一旦确定要进行锁孔手术后，整个过程不再是主刀医师告诉住院医师如何准备进行一场标准绝大多数尝试锁孔手术后放弃该手术方式的的翼点开颅大手术，然后在什么时候打开硬脑膜。2医生，是因为他们没有正确地计划和（或）执行该在锁孔手术中，手术计划对成功至关重要，一旦出手术，勉强进行手术，因而导致他们得出结论：锁现错误将导致失败。每个锁孔病例的情况略有不孔手术是危险的，并增加了不必要的难度。目前，同，进行微小的调整非常重要。因此在同样的情况很难找到关于如何设计完美锁孔开颅的文章或其他下，进行大骨窗手术难度更低，因为可以获得足够介绍的资料，因此许多外科医生没有采取锁孔手术的暴露，但从理性上看，这是一种消极的方式，医也就不足为奇了。本章将介绍锁孔入路手术计划制生在手术计划时无需投入更多的准备，但患者将不订的基本原则，在本书其他章节中针对不同疾病，得不忍受不必要的疼痛和组织损伤。还将反复强调这些原则原则二：找到肿瘤的长轴原则一：仔细研究影像学资料无论哪种类型的肿瘤，无论骨窗的大小（图本原则并非仅适用于锁孔手术，仔细研究影像2.1a),从人体工程学角度来看，找到肿瘤长轴，学资料永远是明智的。在锁孔手术中，该原则更显从长轴方向切除肿瘤是最简单的方式。沿长轴向重要，因为通过小骨窗进行手术时，必须尽可能避下切除减少了牵拉或操作的动作，尤其是将患者图2.1a、.本示意图展示了脑肿瘤的手术入路定位原理。入颅点并非最接近肿瘤表面，而是沿着肿瘤长轴延长线，与颅骨表面的相交点(a。当长轴位于垂直方向时，大脑可以在颅腔内回缩···试读结束···...

2022-09-28

图书名称：《神经外科疾病手术及诊疗》【作者】刘立军主编【页数】320【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5189-6054-5【价格】148.00【分类】神经外科手术-神经外科学-诊疗【参考文献】刘立军主编.神经外科疾病手术及诊疗.北京：科学技术文献出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《神经外科疾病手术及诊疗》内容提要：本书首先详细介绍了神经外科基础知识，然后系统介绍了神经外科常见疾病的诊治，主要包括介入治疗方法及手术治疗方法等内容。本书资料新颖，重点突出，科学实用，反映了现代神经外科疾病的诊治新观点，可供神经外科及相关专业的医护人员参考使用。《神经外科疾病手术及诊疗》内容试读第一章病史采集与神经系统查体第一节病史采集疾病诊断的第一步是获取患病信息。病史的可靠性直接影响医师对疾病的判断，因此，采集病史应尽可能做到全面、准确。(一)采集方法病史采集始于患者如何就诊。观察患者进入诊室的方式，由此判断意识状态与运动系统是否健全，但被轮椅或担架床推进诊室并非都是不能行走者。聆听患者或亲属陈述是采集病史的关键，患者陈述尤为重要，能够提供思维、记忆与语言等信息，据此判断大脑的高级功能。此外，对不确切的表述，如“肢体活动不灵或不听使唤”可能涉及锥体系统损害的无力或小脑系统损害的运动协调不良，采用质询明确神经结构定位也是诊断不可或缺的环节。(二)采集内容1.主诉患者就诊的主要原因，多为首发症状，是现病史的高度概括，包括患病症状与时间，一般不超过20个汉字。2.现病史以主诉为中心展开的患病过程描述，包括主要症状出现时间、伴随症状、起病特点、发展过程；以及曾经就医的诊治情况。现病史描述按照症状出现顺序依次记录，这有助于医师判断原发病灶部位及可能累及的范围。伴随症状是与主要症状同时或随后出现的症状，是定位依据。例如，Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ脑神经受累均可出现复视，伴随脸下垂和瞳孔变化提示动眼神经受累；是否伴随肢体无力（锥体束损害）、视力改变（视神经)或面部感觉异常（三叉神经）是动眼神经损害进一步定位在脑干或颅内眶尖、眶上裂病变的依据。伴随症状还能提供病变范围，如头痛患者在复视后出现二便障碍，提示病变从脑部波及脊髓。起病特征和进展过程为定性诊断提供线索。血管疾病起病急，进展快；变性病与肿瘤起病隐匿，渐进发展，前者病程长于后者；炎性疾病介于血管病与肿瘤之间；反复发作和散在多发病灶提示脱髓鞘类疾病，如多发性硬化症。3.既往史记录过去所患疾病（具体日期与诊治经过），为防遗漏，通常采用系统回顾。重点询问与本病相关疾病会有事半功倍的效果。例如，脑血管病更应注意以往血压、血脂和血糖等情况；癫痫发作患者，不应遗漏既往脑外伤、一氧化碳中毒等信息。4.个人史记录出生地点、居住地域（包括长期居住地与近期所到地区）、生活方式（包括烟酒嗜好详情)、生活习惯（左利或右利）、职业（工作环境与毒物接触史），甚至性格特点等。对于儿童患者，还应记录出生窒息与产伤，以及发育、成长过程。5.婚育史与月经史记录结婚年龄与生育情况。女性患者还应详细记录月经(metruatio)与孕育情况，包括月经的初潮年龄、末次月经日期、月经周期与规律性，以及出血量等；有性生活史者应详细记录妊娠与分娩时间与次数，以及有无流产等。6.家族史记录家族成员的患病情况。与家族关系密切的神经系统疾病分为两类，一类是具有家·1·■神经外科疾病手术及诊疗族遗传特征的遗传性疾病，如肌营养不良症；另一类是具有家族患病特征的非遗传性疾病，如偏头痛。因此，不应忽视家族成员相关疾病的询问与记录。(刘立军)第二节神经系统查体神经科患者的查体包括全身各系统的常规检查和针对神经系统的专科检查，后者是针对脑与脊髓等神经结构的专项检查，主要包括十二对脑神经、感觉系统和运动系统等。开始神经专项检查前，应对患者一般状况进行评估，包括意识状态、发育、营养状况与头颅、脊柱检查。一、脑神经检查十二对脑神经(craialerve)是神经科医师必须掌握的临床基本功。为防止遗漏，检查顺序依脑神经排列，便于记忆将其编为顺口溜：“一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走和副舌下全”。(一)嗅神经嗅神经(olfactoryerve)是第I对脑神经，属辨认气味的感觉神经。检查时患者闭目、堵住一侧鼻孔，将柔和气味物品（香皂或食醋）放在一侧鼻下分辨气味，逐侧检查。因鼻腔黏膜尚有三叉神经分布，应避免用氨水或葱等挥发物刺激三叉神经。嗅神经病变因损毁或刺激性质不同表现为嗅觉减退或幻嗅。单侧病变意义更大，见于颅底骨折、额叶肿瘤、炎症或痫性放电。(二)视神经视神经(oticerve)是第Ⅱ对脑神经，属感觉神经，与嗅神经是两条不经过脑干直接与大脑皮质联系的神经。视神经检查包括视力、视野和眼底。1.视神经检查(1)视敏度：在一定距离内阅读标准视力表或报纸记录视敏度，严重视力损害可用眼前数指或有无光感记录。(2)视野：分为周边视野和中心视野。周边视野指固定视点30°范围外的视野。临床检查多采用手指晃动法。检查者与患者面对面，患者用手遮挡一侧眼球，被检眼球向前平视盯住固定视点，检查者从患者被检眼球外侧向中心方向移动晃动的手指至患者能够发现为止，记录每侧眼球的可视范围（图11)。正常人周边视野范围，额55°、鼻60°、颧70°、颗90°，眼周器官可影响视野范围。中心视野是指固定视点30°范围内的视野，需用专业平面视野计检测。中心视野内有一生理盲点，正常人不易察觉，系视盘内无视细胞分布造成的生理盲区，位于注视点外侧约15°，呈竖椭圆形，平均垂直径约7°~10°，横径约5°~7°。视盘水肿时生理盲区扩大，是发现视盘水肿的方法之一。(3)眼底：检查使用专业检眼镜（眼底镜）在暗室内进行。神经科医师经瞳孔窥视眼底的重点是视盘与血管。正常人的视盘边缘清晰，呈橘黄色，中央颜色略淡为生理凹陷，自视盘向外发出的血管源自视网膜中央动脉，系颈内动脉系统的眼动脉分支，分为颗上、下动脉和鼻上、下动脉。动脉与静脉并行排列，动脉细而色淡，静脉粗而色暗，动脉与静脉管径比为2：3（图1-2）。视盘异常形式：视盘水肿，早期表现为视盘充血、颜色发红，静脉充盈或明显增粗（动、静脉比例异常），随后静脉搏动消失；晚期视盘边界模糊，生理凹陷消失。调节检眼镜分别观察血管在视盘及视网膜位置的清晰度之差可获得视盘突起的高度，通常三个折光度相当于1mm高度。视神经萎缩：视盘颜色变淡，边界清晰为原发性，边界模糊为继发性。此外，眼底血管在动脉硬化时动脉变细或视盘水肿时静脉增粗均可导致动、静脉管径比值异常，甚至因血管破裂出现火焰状出血。2.视神经病变主要表现为视物模糊，视力减退、视野缺损和眼底异常。视通路不同部位病变的视野缺损（图1-3）。·2·■第一章病史采集与神经系统查体检查者检查者图1-1视野检查方法颞上动、静脉视乳头黄斑上动、静脉、鼻上动脉黄斑鼻下动、静脉颞下动、静脉黄斑下动、静脉图1-2正常眼底（右侧)LFRF视神经1,2视束视交4.56外侧膝状体视放射→枕叶图1-3视通路病变部位与视野缺损1.视神经（黄斑纤维)；2.视神经（完全）；3.视交叉；4.视束；5.外侧膝状体；6.视放射（下部）；7.视放射（上部）；8.枕叶视觉皮质·3·■神经外科疾病手术及诊疗(三)动眼神经、滑车神经、展神经眼球运动是由多对脑神经共同协调完成，均属运动神经，统称为眼动神经，临床检查常同时进行包括第Ⅲ对动眼神经的(oculomotor)神经、第V对滑车神经的(trochlear）神经和第I对展神经(a-duceerve)o1.眼动神经（Ⅲ，Ⅳ，M)检查包括瞳孔、脸裂、眼球运动、复视等。(1)瞳孔：观察形状、大小，以及光照射或双眼球内聚时的变化，两侧对比。正常成人两侧瞳孔呈等大圆形，室内光线下直径约3~4mm,两侧直径差小于1mm。瞳孔缩小(mioi)是指直径小于2mm。瞳孔散大(mydriai)是指直径大于5mm。检查瞳孔反射：对光反射，检查者用手电筒从侧面照射患者的一侧瞳孔，分别观察照射侧和对侧的瞳孔变化。照射侧瞳孔迅速缩小称为直接对光反射，对侧瞳孔缩小称为间接对光反射。检查时应避免手电筒放在患者眼前导致注视近物引发调节反射的瞳孔缩小；调节反射：检查时让患者注视医师的手指，并从远方(30m外)逐渐移至患者眼前，观察患者瞳孔变化。注视逐渐近移物体时瞳孔随之缩小为调节反射。(2)眼脸与眼球：观察患者平视时两侧眼睑位置是否一致，睑裂大小是否对称，眼球有无突出或内陷。测试眼球按“米”字分布的各方向运动是否充分，两侧眼球运动是否协调，注意眼球运动时有无复视或眼球震颤。(3)辐辏反应：检查者伸出示指并由远处逐渐向患者眼前移动，观察患者随远物逐渐近移时双眼球是否内收汇聚，该现象称为辐辏反应。不能追视检查者手指移动时，可让患者自己移动手指代替。(4)眼球震颤(ytagmu):眼球不自主的往返运动称为眼球震颤，与前庭神经受累有关。让患者注视某方向时，观察是否出现水平或垂直，或略带旋转的眼球震颤。2.眼动神经病变第Ⅲ、Ⅳ、M脑神经损伤均可导致复视，但各神经的复视位置不同。第Ⅲ对脑神经损伤时，患侧眼球固定在外展位，复视出现在上、下与内收运动时，并伴患侧上脸下垂、瞳孔散大、直接对光反射消失。第V对脑神经损害时下视出现复视（下楼明显）。第Ⅵ对脑神经损伤后患侧眼球处在内收位，眼球外展时出现复视。(四)三叉神经三叉神经(trigemialerve)是第V对脑神经，司面部感觉、并支配咀嚼肌运动，属混合神经。三叉神经运动核受双侧皮质延髓束支配，单侧核上损害时三叉神经支配的咀嚼肌不发生瘫痪，双侧核上病变时下颌反射亢进。1.三叉神经检查包括感觉、运动及反射三部分。(1)感觉检查：三叉神经的感觉分支以眼角和口角为界，分别支配额(V,)、颊(V2)、颌(V,)的面部浅感觉。检查时选用钝针、棉絮丝或盛有冷水(3℃)或热水(50℃)的试管，分别测试面部三支区域的痛觉、轻触觉和温度觉。检查中应先两侧对比，随后从外侧缘（耳前）逐渐向中心（鼻）方向测试，鉴别核性或神经干性损伤。(2)运动检查：观察患者张口时下颌有无偏斜；检查者将双手放在患者颗部或腮部，比较咀嚼动作时两侧颞肌或咬肌的收缩力，也可让患者单侧咬住压舌板后试着拔出来检查咬肌。(3)反射检查：三叉神经参与的反射有：①角膜反射，患者注视侧上方、充分暴露角膜，检查者用棉絮丝从一侧轻触角膜边缘（避免直对瞳孔的碰触动作引发瞬目反应），观察两侧眨眼速度；②下颌反射，患者口唇微张，检查者将左手拇指置于患者下颏、并叩击左手拇指；或用压舌板盖在患者下齿上，并从上向下叩击压舌板，观察下颌上提动作。2.三叉神经病变因受累结构和病变性质而表现不同。感觉神经的刺激病变表现为患侧面部的疼痛，损毁病变表现为感觉减退；感觉异常区在神经干损害时按分支分布，核性损害时呈洋葱皮样分布。运动神经受累时，单侧病变的患侧咀嚼无力，张口下颌偏向患侧，患侧角膜反射减弱或消失；双侧病变时下颌反射亢进。(五)面神经面神经(facialerve)是第Ⅻ对脑神经，属于运动和感觉的混合神经。躯体运动纤维支配面部各表·4…■第一章病史采集与神经亲镜查体情肌；内脏运动纤维支配泪腺、颌下腺和舌下腺分泌；内脏感觉纤维司舌前2/3味觉。1.面神经检查重点在于面部表情肌运动与味觉。(1)表情肌运动：让患者扬眉、闭目、龇牙、鼓腮或吹哨等，观察两侧运动是否对称。持续用力挤眼后患侧睫毛最先暴露称为“睫毛征”，是发现轻度眼肌瘫痪的方法。(2)味觉检查：患者将舌伸出口外，检查者将沾有糖水或盐水的棉棒涂在舌体一侧，让患者在纸上标出感受的味道。避免标出感受前舌回缩（引发吞咽动作经舌咽神经支配舌后1/3味觉）混淆检查。2.面神经病变损毁与刺激的表现不同，前者引起面肌瘫痪，后者出现面肌抽搐或痉挛。损毁部位决定了面肌瘫痪类型，病灶对侧下半部面肌瘫痪是面神经核上损伤，属于中枢型面瘫；病灶同侧全部面肌瘫痪是面神经核或其神经干损伤，属于周围型面瘫。(六)前庭蜗神经前庭蜗神经(vetiulocochlearerve)是第Ⅷ对脑神经，神经干由感受听刺激的蜗神经和控制平衡的前庭神经共同组成。检查包括听力与前庭功能两部分。1.听力检查采用纯音、语音或音叉检测蜗神经。电测听是用纯音测定听力的定量方法。语音检查时患者背对检查者保持一定距离，堵住一侧耳孔，检查者耳语后患者重复。音叉检查方法：①Rie试验（骨气导比较），将振动音叉柄放在患者一侧乳突至不能听到声音后，再置于该侧耳前分辨声音。正常人气导大于骨导(Rie试验阳性)，传导性耳聋时骨导大于气导(Rie试验阴性)；②Weer试验（两侧骨导比较），将振动音叉柄置于患者前额或头顶中央，令其分辨声音位置（感音性耳聋声音偏向健侧)；③Schwaach试验（骨导敏感比较），将振动音叉柄分别置于患者和检查者的乳突，比较两者骨导持续时间（检查者须听力正常）。2.前庭神经检查包括测试平衡和观察眼球震颤。运动偏离试验：患者将示指放在检查者示指上，随后闭目、抬高上臂后再往返点击检查者示指（图1-4A)。罗姆伯格(Romerg)试验（又称闭目难立正试验)：患者两脚并拢、双臂向前平举，随后闭目保持该姿势。闭目后身体摇摆，不能维持平衡为罗姆伯格征阳性（图1-4B)。眼球震颤与前庭神经密不可分（检查详见动眼神经），头位性眩晕者应进行位置性眼球震颤诱发试验，患者仰卧，检查者双手托住患者悬空的头部分别向两侧旋转，至少持续观察30秒；随后让患者坐起，观察患者坐位和两侧转头时有无眼球震颤（图1-5）。此外，旋转和变温（冷热水）试验也是前庭神经检查方法。3.前庭蜗神经病变临床表现取决于受累纤维成分。耳鸣与听力减退是蜗神经受累；眩晕（视物旋转或自身颠簸感)与眼球震颤提示前庭神经病变。A图1-4平衡试验A.运动偏离试验；B.Romerg试验·5■神经外科疾病手术及诊疗图1-5位置性眼震诱发方法(七)舌咽神经和迷走神经舌咽神经(glooharygealerve)和迷走神经(vaguerve)是第X、X对脑神经，含运动与感觉纤维，属混合神经，主要分布于咽、腭部黏膜，司一般感觉，支配咽喉、软腭肌运动。舌咽神经尚有内脏感觉支，司舌后1/3味觉。迷走神经是脑内行程最长、分布最广的脑神经。1.舌咽神经与迷走神经检查两者同时进行：①检查软腭、咽喉肌运动时让患者发“啊”音，注意两侧软腭上举是否对称，腭垂（悬雍垂）是否居中，有无声音嘶哑与饮水呛咳；②检查舌后1/3味觉（同面神经的味觉检查）；③反射检查时刺激咽后部出现呕吐样反应统称为张口反射(gagreflex),包括软腭反射（刺激软腭弓）和咽反射（刺激咽后壁）。迷走神经参与的反射还有眼心反射和动脉实反射（见自主神经系统检查）等。2.舌咽与迷走神经病变表现为吞咽与构音障碍。单侧病损患侧软腭上举困难，腭垂偏向健侧；双侧受累腭垂居中，但不能发“哥科喝”等腭音。第Ⅸ对脑神经损害时患侧舌后1/3味觉及咽腭部一般感觉减退或消失；第X对脑神经损害时饮水呛咳，声音嘶哑。(八)副神经副神经的(cceory)神经是第Ⅺ对脑神经，属运动神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌收缩，共同完成转颈、耸肩等动作。1.副神经检查斜方肌检查时，患者耸肩，检查者双手用力下压患者双肩，比较两侧力度。胸锁乳突肌检查时，检查者将手掌置于患者一侧下颏，令其向该侧用力转头抵抗（单侧）或用手抵住患者额头，令其用力低头屈颈（双侧）。2.副神经病变单侧损伤时患侧肩下垂、耸肩无力，不能向健侧转头；双侧损伤时，转颈不能，颈项下垂，头前后下垂方向取决于胸锁乳突肌或斜方肌的损害程度。(九)舌下神经舌下神经(hyogloalerve)是第Ⅻ对脑神经，属运动神经，支配舌肌运动。1.设下神经检查观察舌静止时在口内的位置，有无舌肌萎缩、肌束震颤和异常运动：注意伸舌时舌尖运动方向是否居中。判断有无舌轻瘫时，让患者用舌尖抵住一侧颊部与检查者的手指对抗（单侧舌肌瘫痪时伸舌偏向患侧，向健侧抵抗运动力弱)。2.舌下神经病变单侧病变时舌在口内向健侧卷曲或偏斜，伸舌偏向患侧；双侧病变时舌体不能伸出。核上损害不伴舌肌萎缩，患侧舌体轻度隆起、略显肥大；核下损害时舌肌萎缩，患侧舌体较小，镰状弯向患侧。二、感觉系统感觉系统(eorytem)是人体与外界联络的信使，根据感受性质分为一般感觉和特殊感觉；根。6···试读结束···...

2022-09-28 主编 科学技术文献出版社电子书 主编 科学技术文献出版社电子版

图书名称：《企业组织中建设性偏差的内容结构、形成机制与影响效果》【作者】孙建群著【页数】315【出版社】吉林人民出版社,2021.10【ISBN号】978-7-206-18603-5【分类】企业组织-组织管理学-研究【参考文献】孙建群著.企业组织中建设性偏差的内容结构、形成机制与影响效果.吉林人民出版社,2021.10.图书目录：效果》内容提要：《企业组织中建设性偏差的内容结构、形成机制与影响效果》内容试读第一篇研究现状：企业组织中的建设性偏差丨企业组织中建设性偏差的内容结构、形成机制与影响效果第一章建设性偏差研究述评在组织管理研究的文献中，学者们将组织成员超越或违反组织规范的行为称作工作场所偏差（worklacedeviace)(Aleaumetal.,2007)，并认为此种行为是有害的，会威胁组织或组织中其他成员的福祉(RoioBeett,1995)。长期以来，大多数研究者都聚焦于自利性或破坏性动机驱动下的偏差行为（如蓄意破坏、怠工等），相关实证研究也证实不公正知觉、工作不满意、价值观差异、社会排斥以及某些人格特征等因素均会触发偏差行为(Vardamaetal..,2014),进而带来诸多负性的后果，包括造成经济损失、妨碍决策过程、影响生产率等等(Aleaumetal..,2007)。然而，尽管员工遵循组织规范有利于组织的平稳运作，但是刻板地坚守所有的规范则可能会抑制员工主动性和创造性的发挥，阻碍员工寻找创新性的问题解决方法(Galeri,2003Vaderaetal.,20l3)a而且由于组织内外部环境的变化，一些规范本身也会因“不合时宜”而需要变革和发展，此时固守这些规范反而会损及组织的利益或福祉。因此在现实中，员工在有些情境下也会出于亲社会性(ro-ocial)或非自利性意图而展现出违背规范的偏差行为，但这类偏差行为在很长一段时间里却处于相对被忽视的地位。随着积极组织学(oitiveorgaizatioalcholarhi)和积极组织行为学（oitiveorgaizatioalehavior)运动的兴起，才有研究者开始较为深入地探讨建设性偏差(cotructivedeviace)和积极偏差(oitivedeviace)的概念及相关问题(Galeri,2003SreitzerSoeheiWarre,20O3)。因此，本章首先在总结国内外对建设性偏差界定的基础上，提出本研究对建设性偏差的理解；然后在总结文献的基础上，构建建设性偏差多层次的形成过程与作用效果模型。002第一篇研究现状：企业组织中的建设性偏差丨第一节建设性偏差的概念和测量一、建设性偏差行为的概念界定作为积极组织管理研究的三大理论基础之一，员工的建设性偏差行为得到越来越多学者的关注(Camero,Brigh,Caza,2004)。Pacale和Steri(2005)提出每个组织或者每个社会里，总有一部分人试图运用自己独特的行为方式来更好地解决问题，这种行为就是建设性偏差行为。Warre(2003)认为建设性偏差行为是超越组织规范但服从于世界范围内普遍认同的价值观或信仰的一种行为。Sreitzer和Soehei(2004)从组织行为学的角度提出建设性偏差行为是一种以受人尊敬的行为方式违背组织行为规范的故意行为。进一步地，Sreitzer和Soehei(2004)强调亲社会意图是识别建设性偏差行为的重要标准，而非依据行为结果的好坏，这种令人尊敬的意图将建设性偏差与主要甚至完全受自利或报复动机驱动的破坏性偏差区分开来。Galeri(2012)指出建设性偏差行为应聚焦于组织内成员，并将其定义为一种为了提升组织或其利益相关者的福祉而违背重要规范或规章制度的自愿行为。还有学者认为建设性偏差并非一个独立构念，而是一类背离参照群体规范，同时符合超规范的行为总称，包括创新绩效、建言、揭发行为、角色外行为、亲社会行为、亲社会规则违背、反角色行为等(Vadera,Pratt,Mihra,2013)上述定义在行为者的亲社会意图这一点上是一致的。例如，某公司的一位猎头发现竞争对手公司有一位适合本公司岗位、近期又准备离职的高级技术人员，此技术人员同时也受到多家公司的邀请，该公司猎头抢先一步与该人员谈判完毕并达成协议，但此时管理者外出出差联系不上，为了避免高级人才的流失，该猎头决定抢先独自谈下合同；某公司的一位客服代表接到一个重要大客户的紧急订单，要求在24小时内完003丨企业组织中建设性偏差的内容结构、形成机制与影响效果成，公司规定紧急订单的承接必须经由管理者确认和同意，但该客服代表的管理者那天刚好一直在开会无法联系上，为了避免客户将订单转向竞争对手，这个客服代表自己决定将订单承接下来；某公司的一位预算与财务分析员为了获得更为低廉的价格从而为公司节约成本，从尚未经公司认可的供货商那里购买办公用品(Morrio,2006李锐、田晓明、柳士顺，2015)。上述场景在企业中并不鲜见，正如王艳子和王聪荣(2020)所言，公司一线员工与客户互动时通常需要遵守某些规则标准，但在试图充分响应客户需求时，有时必须偏离这些既定的流程和标准。这些由亲社会意图驱动的规则违反行为都会被认为是建设性偏差行为。需要指出的是，同样的行为也可能出自不同的行为意图。例如：经常光顾餐馆的顾客提供过期的优惠券，雇员可以决定遵循程序并拒绝它，或违反规则并接受它。违反规则的决定可能由于动机不同而发生。在这个例子中，如果员工选择接受优惠券（如因为这样他可能获得一笔更大的小费)或者因为他希望这会损害组织损失，那么该违反规则的行为将被认为是破坏性的偏差行为；另一方面，如果员工出于帮助顾客和组织的动机选择接受优惠券来帮助顾客和组织（这个顾客很重要，如果拒绝，他将不会再光顾，从长远来看，成本更高)，那么此时违反规则的行为将被认为是建设性偏差行为（DahligGutworth,2017)。因此，建设性偏差与主要甚至完全受自利或报复动机驱动而做出的破坏性或消极偏差行为的区分需依据行为动机，它常常反映了员工经常面临的这样一种现实选择困境：一方面，组织规章制度被认为与组织的目标是一致的，因而需要遵循：另一方面，在某些情境下违反规章制度事实上对组织有益并能够提升组织的有效性。但是现有研究对建设性偏差的理解仍存在一些分歧。第一，建设性偏差行为是一类行为的总称，还是一个独立构念？Warre(2003)提出判断偏差行为的两条标准：超规范和参照群体规范，由此认为建设性偏差行为是偏离参照群体规范，但遵守超规范的一类行为的总称。Vadera,Pratt和Mihra（2013)在Warre（20O3)的理论基础上新增一条建设性偏004第一篇研究现状：企业组织中的建设性偏差差行为的判断标准，即偏离参照群体规范、遵守超规范并能使参照群体受益的行为属于建设性偏差行为。然而，组织中积极的自发行为都带着使参照群体受益的初衷，可见Warre(2003)和Vadera等(2013)的观点并无本质差异。依此判断标准，我们也容易得出破坏性偏差行为（同时偏离超规范和参照群体规范)也是一类行为的总称，包括反生产行为、不当行为、组织报复行为、反社会组织行为等。显然，这与以往研究的观点不符。尽管这些积极的或消极的组织自发行为间内涵存在不同程度的重叠，然而它们的理论视角和分类系统却各不相同，这些不同视角的探讨，有助于我们获得对组织中的自发行为(volutaryworkehavior)的全面了解。因此，我们认为建设性偏差行为是相对于传统的破坏性偏差行为而言的，同破坏性偏差行为一样，建设性偏差行为也应作为一个独立构念，有其特殊的结构和专门的测量工具。表1-1建设性偏差的内涵研究者定义构念性质超越组织规范但服从于世界范围内普遍认同的价Warre2003)伞状构念值观或信仰的一类行为的总称。Sreitzer种以受人尊敬的行为方式违背组织行为规范的独立构念Soehei(2004)故意行为。PacaleSteri每个组织或者每个社会里，试图运用自己独特的独立构念(2005)方式来更好地解决问题的行为。种为了提升组织或其利益相关者的福祉而违背Galeri(2012)组织规范或规章制度的自愿行为。独立构念一类背离参照群体规范，同时符合超规范的行为Vadera,Pratt,总称，包括建言、揭发行为、角色外行为、亲社伞状构念Mihra(2013)会行为等。第二，建设性偏差行为偏离的标准是什么？大部分学者在界定建设性偏差行为时，认为行为违背的是组织规范（Warre,2003SreitzerSoehei,2004Galeri,2012)。然而，他们对规范的定义并不明确，一些学者认为组织规范包括组织政策、程序或规则等(Galeri,2012),，而Morrio(2006)指出建设性偏差行为不同于亲社会规则违背，它偏离了组织中的非正式规范。Roio和Beett(1997)在界定005丨企业组织中建设性偏差的内容结构、形成机制与影响效果偏差行为时指出，偏差行为聚焦于组织规范以及管理层对员工行为的期待。显然，Roio和Beett（1997)的观，点既包含了由书面形式指定的正式组织规范（如组织政策、规章或禁令），也包含了约定俗成的非正式组织规范（包括习俗、惯例、文化、社会期待和共享的工作价值观等)。正式规范需要明文规定，条文类的规范往往呈僵化特征，而员工常常需要做出权变性的组织活动，此时，正式规范难以给员工提供细化的行为准则，而非正式规范发挥着较大作用(Crozier,.2009)。此外，组织的正式规范往往需要组织机构的强制约束和实施，没有给组织成员太多想象和自由裁量的空间（周雪光，2010）。由此可见，非正式规范的违背成本小、风险低，这给建设性偏差行为的普遍存在提供了可能性。因此，对非正式规范的强调应是建设性偏差行为区别于其他规则违背行为（如亲社会规则违背）的重要特征。此外，理解建设性偏差的定义须考虑行为主体、行为客体和行为性质三个要素。(1)行为主体。组织是一个开放的系统，其构成要素包括：组织成员、股东、客户、供应商、经销商/代理商等。显然，如果不对行为的主体加以限定，研究必然失去准心。Galeri（2012)指出，建设性偏差应聚焦于组织内成员，而非组织外部人员（如客户、供应商)。同时，组织成员也是组织最为关注的，是组织最有可能影响和控制的。基于此，研究认为，应将建设性偏差的主体确定为组织成员。(2)行为客体。行为客体是行为主体所采取行为的作用对象，它可以是人，亦可以是物，但必须隶属于组织。(3)行为性质。对行为性质的确定，首先，需要考虑行为的意识水平或自觉性，即建设性偏差行为必须是组织成员有意识采取的，是故意的、自主决定的行为。其次，偏差意味着偏离某些标准，我们必须确定一个适宜的标准以确定组织成员某项有意识的行为是否违背规范。本研究将规范定义限制在那些组织内居于主导地位的管理联盟所信奉的规范上，而不是那些为组织内其他群体或亚文化所信奉的规范。这样做的原因在于：违反组织内的主流规范通常会被视为是对组织有害的，也是组织最有兴趣去控制的，即便这种违反在客观上有益于组织；主流规范是为组织内大多数成员所共同信奉的，006···试读结束···...

2022-07-28 企业组织 偏差分析 企业组织 偏差包括

从2021年开始，注册注册和支付将分为两个时期。这一举措一方面为冲动报名的考生节省了报名费，另一方面也有利于政府合理配置资源，提升考生的考试体验。中注协近日发布了2021年全国注册会计师统一考试分析报告。从2021年注册会计师考试成绩可以看出，报名冷静期的效果已经凸显！■2023CPA听力课是新的！多班轮班聆听你的心声＞＞＞■2022年小班冲刺训练营，>>">名师领衔学习，课题突破gtgtgt更多报名，更少应试者CPA证书一直被公认为会计行业的高端证书。直到2020年，CPA考试的申请人数一直在迅速增加。其中不仅有会计行业的从业者，还有很多其他行业的朋友，在对证书和考试了解不多的情况下，一时冲动完成了注册。图片来源：AICPA但是，大多数冲动的考生都不太愿意参加考试并获得证书，这也是历年考试平均考试率不高的原因之一。从上图可以看出，2013年到2018年，考试专业阶段的平均通过率并不高，均低于40%，2013年最高为37.67%。只交费不参加考试，不仅浪费考生自己的钱，而且极大的浪费了配置考试的人力、财力、物力等资源！设置冷静期，效果已经可见考虑到资源的合理配置，从2021年开始，CPA考试的报名和缴费将分为两个时间段。■2021年CPA考试报名时间：2021年4月1-30日（3月4日、5日法定节假日除外）■2021年CPA考试缴费时间：2021年6月15-30日从注册到付款有一个半月的时间。这个1个半月的“冷静期”，可以让冲动报考的考生冷静下来，也让其他考生对是否报考有更充分的评估。图片来源：AICPA根据《2021年全国统考《注册会计师分析报告》，注册冷静期有效引导考生理性报考。准时完成缴费的考生多为考试准备相对较好、参加考试意愿较高的考生。与往年相比，期末考试率显着提高。表现如下：随着报考人数整体减少，2021年专业阶段考试六门科目平均考试率达到44.58%，比上年提高8.63%.报名冷静期的效果已经开始显现。2022年考试报名缴费仍将采用这一措施，并在此基础上进行了进一步的优化升级！体验优化，2022年新增虽然设置了“冷静期”2022年AFC考试的注册和支付仍在使用，它不是一成不变的。相比2021年报考缴费情况，2022年考试报考缴费有新办法！2022年考试也将采取先报名后缴费的形式。但在缴费期间，考生可以在考区期间调整自己报考的科目保持不变。考生缴费后，报名信息不可更改。在开始缴纳报名费之前，考生已经对自己申请的科目进行了深入的学习。在深入学习的过程中，考生结合自身的学习效率，对自己申请的科目有了新的考量。2022年报名费缴纳后，考生可根据自身情况重新调整申请科目。因此，本次缴费的优化让考生有了更多的选择余地，相信各科的考试率也会因此受到积极的影响！●●●2023年东澳也在创新升级中，无忧课堂将迎来新变化！2023年，为充分利用空窗时间，东澳D班再次升级创新，开发“零基础入门班”+“恒考中心基础班”两个班，22考季结束后，2022年9月开新班，学校将提前半年开学！现在购买2023无忧课程，免费获得2022课程，troggt购买课程并聆听、购买和学习！gtgtgt2022CPA考试时间是8月26-28日，CPA专业在高质量发展的道路上，我们锐意前行，考试不断升级并优化。想报名考试的朋友，请速速行动！lttrogtyle="color:rg(255,0,0)"gt(本文为东澳会计在线原创文章，仅供考生学习使用，禁止任何形式的转载)gt...

2022-07-06 2021年2022年时事政治 2021年2022年期末数学考试

PS人物转手绘：如何用电脑画手绘效果，成为手绘高手赚大钱（18课）课程目录：01.【第一节】人物转手绘PS的基础知识02.【第二节】PS人物转手绘皮肤处理的讲解03.【第三节】PS人物转手绘眼睛画画（一）04.【第四节】PS人物转手绘眼睛画画（二）05.【第5话】PS人物转手绘唇画（一）06.【第6话】PS人物转手绘唇画（二）07.【第七节】PS人物转手绘发图08.【第八节】PS人物手绘头发问题的解决方法09.【第九节】PS人物到手绘服装的处理10.【第十节】PS字符到手绘综合处理11.【第十一期】字符转手绘案例（上）12.【第12节】字符转手绘的案例（下）13.【第13节】PS+SAI审美风格案例（上）14、【第14节】PS+SAI美学风格案例（下）15.【第15话】PS+SAI娃娃造型案例（上）16、【第16节】PS+SAI娃娃造型案例（二）17.【第17节】PS+SAI暗黑风格案例（上）18.【第18节】PS+SAI暗黑风格案例（下）下载地址：百度网盘...

2022-05-25 手绘PS 手绘 ps版本

编辑评论：疼痛疾病诊断与手术分类代码df由赵旭礼、卞鹏、傅志坚合编。全书分为两部分，第一部分针对常见的疼痛疾病，第二部分针对不同的病变部位进行了分析。关于疼痛疾病诊断与操作分类代码的作者傅志坚，主任医师，山东省立医院疼痛科主任，山东大学教授，博士生导师。现任国际疼痛学会（IASP）会员，中华医学会疼痛分会副主任委员，中华医师协会疼痛医师专业委员会副主任委员，中华医学会副会长麻醉医师分会，山东省医学会疼痛分会主任委员。.《中华麻醉学杂志》、《中国疼痛医学杂志》、《实用疼痛医学杂志》、《山东大学学报》医学版等期刊。近年来承担国家自然科学基金项目2项，省自然科学基金项目2项，获省科技进步奖6项，主编（翻译）疼痛专着5部，发表论文40余篇在国内外重要期刊发表论文。疼痛疾病诊断及外科手术分类与编码介绍在导言中，本书简要介绍了ICD-10的疾病诊断方法和ICD-9-CM-3的外科手术分类方法及其编码规则。第一部分主要关注临床常见疼痛疾病，分为脊柱疼痛疾病、神经性疼痛疾病、风湿免疫及退行性疼痛疾病、癌性疼痛疾病、血管性疼痛疾病、心因性疼痛疾病等6章，每种疾病为一个章节，从病因病理、解剖基础、辅助检查、诊断基础等方面进行描述，并根据疾病提供编码方法的依据。第二部分主要针对不同的病变，分为椎间盘、椎体、神经、椎管、骨关节、肌腱等10章。本书可作为从事疼痛诊断和治疗的医师的临床和研究工具。部分疼痛疾病诊断目录及外科手术分类代码第1部分疼痛疾病诊断和代码第1章脊椎痛症第一次颈源性头痛继发性颈椎病第三腰椎间盘突出症第四腰椎管狭窄症第5节第三腰椎横突综合征第六梨状肌综合征第七节股外侧皮神经卡压综合征第8棘滑囊炎第9节臀上皮神经痛第十脊神经卡压综合征...

2022-05-12 腰椎管狭窄与梨状肌综合症的区别 椎管狭窄与梨状肌综合征区分

编辑点评：100个Photoho数码照片艺术效果实例PDF版本书的100个精彩例子，带你轻松走进数字艺术的殿堂；100种艺术效果让您在处理数码照片时随时查阅；100种制作方法让你掌握。《数码照片艺术处理基础》，介绍数码照片处理的基本知识，有兴趣的请下载。总结本书分为4个部分：“数码照片艺术处理基础”部分，介绍数码照片处理的基本知识；第二部分“恢复美丽的瞬间”，介绍了缺陷数码照片的处理技术；gt第三部分“有一个艺术时刻”，全面介绍如何将数码照片加工成具有艺术品味的作品；第四部分“个性化数码作品”，介绍了具有个性和品味的数码照片作品的制作。方法。为了让读者更好地理解和掌握技术知识，本书附赠《4U2V多媒体视频教学课件》光盘。光盘中的内容是各个实例的现场操作程序。此外，本书的CD-ROM中还包含每个示例的材料文件。本书可为家庭用户、个人数码爱好者和专业摄影工作室提供个人实用的数码照片处理技术参考。相关内容部分预览目录部分数码照片艺术处理基础知识1示例1将照片导入数码相机2示例2普通照片数字化3示例3即时使用-在计算机上拍照5示例4扫描数码照片的简单调整7示例5使用ACDSee管理数码照片10示例6提取精华-裁剪数码照片14示例7大转变-旋转数码照片16示例8兼容性-数码照片的简单合成18示例9照片拼接21示例10调整亮度和对比度23示例11调整色调和饱和度24示例12使用渐变工具调整图片26第二部分还原美丽瞬间31示例13去除红眼32示例14去除黑眼圈34示例15去除脸上小痘痘36示例16美白牙齿38例17祛斑41例18舞台前独舞43E示例19修复鼻子43示例20去除和修复重叠的数字45示例21去除面部皱纹49示例22固定面部强光52示例23给心爱的宠物化妆58示例24修饰和突出眼睛62示例25修复红眼64示例26修饰眉毛和睫毛66示例27个性纹身秀69示例28数字增强73示例29调整黑白照片的锐度76示例30将柔化的照片调整为锐利77示例31修复有皱纹的照片80示例32修复破损的照片83示例33修复曝光过度的照片85示例34去除背景88示例35修复散景照片88第三部分享受艺术时刻93示例36站在长城顶部94示例37骑马的男孩在老虎的背上97示例38与远方网友合影100示例39和自己合影105例40坐在荷叶上的小鬼106例41中国娃娃卡通110例42把白天变成黑夜118例43明眸皓齿119示例44灵波仙子123示例45小画家127示例46微笑131示例47上口红134示例48小酒窝137示例49丰胸139示例50妩媚腰部143例51杯具亲子趣145例52白嫩肌肤151例53学士制服写真154例54毕业剪影159例55我在金凤凰树下164示例56个性化名片164示例57海上奇观168示例58乌黑的头发169示例59去除脸上的皱纹171示例60消除眼袋173示例61消除臃肿的身体175示例62为旧照片着色177示例63合成婚礼照片179示例64走路一样一只苍蝇184示例65合影187示例66瀑布下凉快下来190示例67美丽的雪山古村落193示例68制作数码相框195示例69脸-变大法199例70百花盛开206例71浪战207例72梦中的九寨沟207例73可爱小精灵211例74玛瑙甲虫215示例75大能的小剑客219示例76婚纱照艺术贺卡223第四部分个性化数码作品229示例77定制证件照230示例78自制贴纸图片230示例79制作个性明信片231示例80超广角照片232示例81时尚换衣服236示例82制作桌面图像242示例83设计CD封面242示例84制作黑白艺术照片243示例85复古照片245示例86自画像246示例87速度瞬间实例249实例88漂亮的汽车253实例89去除背光256实例90透明人259实例91彩虹效果265实例92灯光效果268实例93降雪275ltrgt示例94电影效果277示例95制作视频动画278示例96照片优化281示例97使用ACDSee制作电子相册283示例98制作WEB相册287示例99使用ImageReady创建用于管理多个专辑的网页290示例100制作VCD/DVD专辑293...

2022-05-06 数码照片回执 数码照片回执单怎么弄

图书名称：《人类中枢神经系统重大疾病灵长类动物模型手术解析》【作者】初晨宇，饶军华主编【页数】106【出版社】广州：中山大学出版社,2021.04【ISBN号】978-7-306-07098-2【价格】45.00【参考文献】初晨宇，饶军华主编.人类中枢神经系统重大疾病灵长类动物模型手术解析.广州：中山大学出版社,2021.04.图书封面：手术解析》内容提要：本书作者为解放军第九六〇医院及广东省科学院动物研究所专业人员，长期从事神经外科临床及灵长类实验动物管理及模型研发工作。本书对灵长类实验动物及其常用实验技术进行了介绍，对大脑中动脉闭塞、神经源性高血压、脊髓损伤、帕金森病等人类中枢神经系统重大疾病灵长类动物模型的手术制作进行了图文并茂的讲解。...

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