《血液病临床检验诊断》高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《血液病临床检验诊断》

【作　者】高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳编

【页 数】 388

【出版社】 北京：中国医药科学技术出版社 , 2021.03

【ISBN号】978-7-5214-2190-3

【价 格】298.00

【分 类】血液病-医学检验-血液病-诊断

【参考文献】 高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳编. 血液病临床检验诊断. 北京：中国医药科学技术出版社, 2021.03.

图书封面：

图书目录：

《血液病临床检验诊断》内容提要：

本书为血液病临床检验诊断专著。全书内容包括两部分。第一部分是血液病诊断常用的检验技术，详细讲解了各项检查技术的原理、临床应用及操作规范，包括外周血细胞检验分析、骨髓细胞形态学、细胞遗传学、分子生物学、血细胞数字成像与图像分析技术和流式细胞术。第二部分是血液病检验诊断评估，将血液病按照血细胞的不同类别对疾病进行分类叙述。首先介绍疾病的相关理论知识及诊断该疾病所用的临床检验技术，同步编发了作者们在多年临床工作中收集的未曾发表的代表性图片，并依据2017版WHO指南，结合一线医生的临床经验，创造性地描绘出疾病诊断及鉴别诊断的思维导图，让读者可以从一张血常规的报告单人手，学会如何给疾病分类，熟练运用各项检查，树立起综合诊断的思维。每章还附有两个以上典型且完整的病例，作为读者的练兵场，对案例详细的分析和讲解将使读者有身临其境之感，全方位模拟诊断的过程。最后，给出了血液病临床工作者在临床实践中总结的经验，指出应该避免的陷阱。这种理论到实践的编写架构符合临床实际工作程序，踏踏实实，一步一个脚印地带领读者深入到血液病学丰富多彩的世界中来。

《血液病临床检验诊断》内容试读

木进德限腰殖限快

第一部分

血液病诊断常用的检验技术

个小方的二的示保的国

第一章外周血细胞检验技术

章节概述：本章主要介绍外周血涂片显微镜下检查的重要价值、少见病外周血形态学病例分析及血细胞分析仪流水线的自动审核。

自20世纪50年代起，人们开始使用自动血细胞分析仪分类和计数外周血细胞，后逐步发展成通过分析血细胞组成检测外周血的方法，也逐步形成了因异常血常规结果引起临床关注患者病情的主要途径。全自动血细胞分析仪由于其快速、便捷、准确和结果重复性好等特点，为临床检验工作带来了诸多便利。尤其是它的出现改变了血常规检测方法与流程。人工分类计数外周血细胞往往费时、费力，结果缺乏一致性和重复性。而凡事总有利弊！虽然仪器的出现带来了革命性的进步，但是其对于异常样本检测的准确性还有待提高。因为自动化时代的到来，人工镜检的必要性往往被忽视，致使异常样本漏检和错检时常发生。好在临床检验一线的有识之士也意识到这一问题的严重性，外周血涂片镜检已成为临床检验工作的重点。为什么要涂片镜检，意义何在？本章就这一问题将详细地阐述。

第一节外周血涂片检查的价值

一、血涂片检查与血细胞分析仪互为补充

外周血涂片常常是重要的诊断线索之一。全自动血细胞分析仪除了可以提供红细胞计数(red bloodcell count,RBC)、入血红蛋白(hemoglobin,Hb)、人血细胞比容(hematocrit,HCT入、红细胞平均体积(meancorpuscular volume,MCV入红细胞平均血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin,MCH入、红细胞平均血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)等红细胞相关参数外，还能测量红细胞分布宽度(red cell distribution width,RDW)、血红蛋白分布宽度(hemoglobin distribution width,

HDW)。一般大多数仪器均能计数网织红细胞，有些仪器甚至能提供低色素性或高色素性红细胞的百分

率，还能提示红细胞碎片警告，计数有核红细胞(nucleated red blood cell,NRBC)。此外，所有全自动血细胞分析仪器都能提供红细胞直方图，有的能显示红细胞体积与凸浓度分布状况的二维散点图和白细胞分类的二维散点图。尽管仪器已提供如此多的信息，但对某些疾病的诊断仍需要通过观察血涂片来获得更多依据。

二、核实仪器结果并排除人为假性结果

通过血涂片观察血细胞特征而对仪器测定的参数进行验证，不符合时积极查找原因，及时发现问题，排除人为假性结果。例如，红细胞相关参数不合理时要进行血涂片观察，核实有无其他因素导致，如高脂血症或胃肠外脂肪乳剂、白细胞数增多引起标本浊度增加，标本存在副蛋白或冷球蛋白、标本受热或冷冻、体外产气荚膜梭菌引起的标本败血症及标本放置时间过长和皮下脂肪污染。红细胞明显减

低，H凸正常或升高，伴MCV异常升高时应进行血涂片观察，核实是否为冷凝集引起的假性MCV升高；

血小板升高、减低或其他情况也需要进行外周血涂片观察，核实是否为红细胞的异常改变，如脾功能减低、小球形红细胞引起的血小板假性升高，同时会发现其他一些引起红细胞形态变化的疾病，如肝脏疾病、巨幼细胞贫血或骨髓增生异常综合征等。

临床医生申请外周血细胞形态检查往往依据患者的临床症状和异常的外周血全血细胞计数

第一章外周血细胞检验技术《

(complete blood count,.CBC):实验室涂片检查则是因为异常的CBC或者是对仪器的报警(lag)作出的反应。国际实验血液学会已经详细地制定出了全血细胞计数的阅片标准。所有实验室均应该以国际血液学标准委员会(International Committee for Standardization in Haematology,ICSH)的标准为基础，详细、合理地制定出合乎自身情况的阅片规则。外周血涂片在快速诊断某些特定的感染、贫血和血小板减少的鉴别诊断以及白血病和淋巴瘤的识别与确认中的作用十分明显。

临床医生申请外周血涂片检查的原因：①患者出现贫血、无法解释的黄疸或二者兼而有之的临床表现；②儿童出现指（趾）炎、面色苍白，青少年或成人出现四肢、腹部或胸痛等镰状细胞贫血的临床表现；③患者出现血小板减少（如瘀点或异常的青紫）或者中性粒细胞减少（如严重的感染）；④患者出现淋巴瘤或其他淋巴增殖性疾病如淋巴结病、脾大，胸腺肿大（纵隔肿块入、其他淋巴器官的肿大、皮肤病变提示浸润、骨痛加之其他全身症状（发热、出汗、瘙痒和体重减轻等）：⑤骨髓增殖性疾病的症状，如脾大、多血症，皮肤瘙痒和体重减轻；⑥高度怀疑弥漫性血管内凝血；⑦急性或新近发病的肾衰竭或者儿童发生的不能解释的肾肿大。⑧怀疑发生了可通过血涂片检查确诊的细菌或寄生虫感染；⑨患者出现弥漫性非造血性癌症状，如体重减轻，全身不适和骨痛；⑩发热、全身不适等病毒感染、炎症反应和其他恶性疾病的症状。

三、血涂片检查与红细胞疾病的诊断

临床医生往往基于贫血患者的一些症状、体征或者CBC结果申请血涂片检查，例如出现不明原因

的黄疸。外周血涂片复检意指异常CBC结果的核实不需要再次取样就可解决。全自动血细胞分析仪可

以提供许多以前只有血涂片可提供的红细胞参数，包括红细胞分布宽度(DW)入、血红蛋白分布宽度

(DW)、低色素和高色素红细胞百分比，这些参数与红细胞色素不均、低血红蛋白和高血红蛋白密切

相关。红细胞的这些特点可以通过各种直方图和散点图显示出来。尽管如此，红细胞的某些特点，例如细胞的形状、细胞内容物（如帕彭海姆小体含铁血黄素颗粒）（图1-1）等仍须镜下确认（表1-1）。

表1-1红细胞内含物名称及鉴别

新亚甲蓝

包涵体

内容物

瑞氏-吉姆萨染色

【或其他体外活体染色)

普鲁士蓝（铁）

Howell--Joly小体

DNA

细胞核

DNA

嗜碱点彩

RNA

网织红细胞

胞质内残存核糖体RNA

Pappenheimer

Iron

Cabot环

有丝分裂纺锤体残留物

Heinz

变性的血红蛋白

HBH小体

B珠蛋白四聚体

Fessus小体

α珠蛋白四聚体

品体

血红蛋白C

1.溶血性贫血血涂片检查对溶血性贫血（图1-2）具有明确诊断或鉴别诊断的价值，尤其是对诊断遗传性椭圆形红细胞增多症、东南亚卵圆形红细胞增多症和遗传性热异形红细胞增多症（图1-3）最有意义，根据血涂片特征性红细胞形态可以对这些疾病做出明确诊断。然而，血涂片中增多的球形红细胞没有特异的诊断价值，遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、同种免疫性溶血性贫血(新生儿溶血病或迟发性输血反应)等均可出现此类细胞比例增高，如果结合患者的临床症状和间接胆红素增多等特点，一般可以做出正确的诊断。

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■》血液病临床检验诊断

另一类值得关注的球形红细胞是小球形红细胞（高色素与体积明显减小），常出现于微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia,MAHA)。及时发现和诊断MAHA临床意义重大。妊娠高血压、慢性弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC入、溶血尿毒综合征(hemolyticuremic syndrome,HUS)以及血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)等与

MAHA关系密切。由于全自动血细胞分析仪易把红细胞碎片误以为血小板，所以观察此类患者的血涂片

时需要再次确认血小板的计数是否正确。绝大部分血细胞分析仪不能正确区分红细胞碎片和血小板，极少部分可以借助特异的检测平台对二者进行区分。特别需要强调的是，碎片报警信息足够敏感，但并不

特异。因此，仍然需要通过血涂片检查确认。机械性溶血性贫血的外周血涂片形态学特征和MAHA相似。

例如心脏瓣膜病、巨大血管瘤及心脏和血管内装置均可能导致机械性溶血而产生红细胞碎片。鉴别要点

是MAHA除了红细胞碎片外常伴有血小板减少（图1-4），而机械性溶血则没有血小板减少（表1-2）。

表1-2可见裂红细胞(schistocyte)的疾病

伴血小板减少

不伴血小板减少

弥散性血管内凝血(DIC)

自体心脏瓣膜或人工瓣膜的损伤

血栓性血小板减少性紫藏(TTP)

恶性高血压

溶血尿毒综合征(HUS)】

急性肾小球肾炎

HELLP综合征

肾脏移植排斥

先兆子痫

肾皮质坏死

恶性高血压

药物（环孢素、他克莫司）

在

系统性红斑狼疮(SLE)

血管炎

血管炎

系统性红斑狼疮(SLE)

硬皮病危象

2015ICSH分级

抗磷脂抗体危象

1级：<1%（偶见，个别或少许）】

药物（环孢素、他克莫司、丝裂霉素C)

败血症

2级：1%-2%（较多）

播散性肿瘤（分泌黏蛋白）

3级：>2%（大量）】

体外循环

血管畸形

不规则皱缩红细胞缺乏中央苍白区，形态类似球形红细胞，可凭借不规则外形与球形红细胞区别意义不同于球形红细胞和小球形红细胞，提示氧化剂诱导或不稳定Hb存在。正常机体服用氧化性药物(如氨苯砜)导致葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase,G-6-PD)缺陷引起的急性溶血或某些Hhb病存在这种特征性红细胞形态。也见于Zive's综合征（乙醇中毒高脂血症溶血综合征)。少数情况如Wlso's病晚期肝脏受损后铜释放会导致不规则皱缩红细胞产生（图1-5)。

G-6-PD缺乏是第一个被发现的红细胞酶缺乏，也是全球发病率位居首位的单基因疾病（图1-6）。

外周血涂片检查之所以对于该病十分重要，主要基于以下两种原因：①依据患者的种族和临床表现高度

怀疑此酶缺乏时，血涂片检查的速度优于酶活性检测的速度；②部分急性溶血患者G-6-PD活性检测正

常，而血涂片已出现上述特征性的红细胞形态，此时血涂片检查对G-6-PD的诊断更有意义。为何会出

现外周血涂片见典型的异常红细胞而酶活性检测正常呢？原因有二：①溶血后网织红细胞计数升高使酶活性表现为正常；②异常细胞易发生溶血，留在血液循环中的大多是一些表达正常表型的细胞了。当溶血过程结束后，可以通过观察血涂片来确认是否需要再进行酶活性检测。

此外，还有一些红细胞形态学特征有助于鉴别溶血的原因。红细胞凝集表明有可能存在冷凝集素，红细胞吞噬现象表明有可能出现了阵发性冷性血红蛋白尿症。

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第一章外周血细胞检验技术《

2.大细胞性贫血外周血涂片对于大细胞性贫血的鉴别诊断至关重要。由于叶酸和维生素B2缺乏，

我们通过血涂片不但可以看到大红细胞，甚至还可以看到卵圆形的大红细胞和多分叶的中性粒细胞。当贫血日趋严重时，泪滴形红细胞和红细胞碎片等异形红细胞可明显增多。尽管贫血的情况可以通过检测

叶酸和维生素B2来证实，但是血涂片检查仍然十分重要：对于需要及时治疗而不能快速提供其他实验

室检测结果的重症贫血患者来说，血涂片可以提供快速诊断的线索；有时候会出现实验室检测结果正

常，而临床却表现为典型的维生素B2缺乏；同样，急性叶酸缺乏时，患者可能症状典型而血清叶酸水平

正常。所以，对于血涂片形态典型而实验室检测结果正常的患者来说，形态学检查可以为诊断性治疗提供线索。肝病和酗酒患者的大红细胞呈圆形，中性粒细胞无分叶过多现象，靶形和口形红细胞却可以见到。

骨髓增生异常综合征常常是老年患者出现大细胞性贫血的重要原因之一。血涂片中除大细胞外，还可见少颗粒和少分叶中性粒细胞、原始细胞、大或少颗粒血小板、帕彭海姆小体以及部分低色素的小红细胞。大细胞性贫血伴血小板增多须怀疑5q一综合征。先天性红细胞生成异常性贫血是一种罕见的大细胞性贫血，主要特点是红细胞大小不均、异形红细胞、有核红细胞、幼红细胞核间桥明显增多。溶血性贫血引起大红细胞增多时可见嗜多色性红细胞和网织红细胞计数升高，伴或不伴其他特异性表现。

3.小细胞性贫血血涂片对于小细胞性贫血的鉴别诊断价值没有大细胞性贫血明显。仅凭外周血涂片检查不能很好地区分缺铁性贫血和严重慢性病贫血，但红细胞指数、血清铁蛋白、炎症标志物等有助于鉴别诊断。小细胞性贫血有价值的形态学改变包括色素不均、帕彭海姆小体、嗜碱性点彩红细胞、双相性红细胞、红细胞缗钱状排列和脾功能低下相关形态学改变（图1-7）。色素不均是缺铁性贫血治疗前的典型红细胞形态，红细胞双相性则提示缺铁性贫血治疗有效或铁粒幼细胞贫血，先天性铁粒幼细胞贫血常伴小红细胞增多，获得性则同时出现小细胞低色素和大细胞正色素红细胞，嗜碱性点彩红细胞提示地中海贫血或铅中毒。

4.血红蛋白病和地中海贫血血涂片对于镰状细胞贫血的诊断和鉴别诊断十分有用。特别是在临床需要快速诊断而血红蛋白电泳或高效液相色谱分析不能快速提供检查结果时，血涂片的诊断价值非常明显。H山病是一组Hb肽链结构与合成异常的遗传病，多表现为镰状细胞贫血或珠蛋白生成障碍性贫血。血涂片中通常出现靶形红细胞，有时出现不规则皱缩红细胞。镰状细胞贫血可出现靶形红细胞和脾功能低下相关形态学改变〔有核红细胞与Howe-Joly小体、不规则皱缩红细胞、镰状细胞HhC细胞(HhSC病，HbS和HbC杂合子型)和“拿破仑”盔形红细胞(HhS-Oman存在)〕。镰状细胞贫血和HbSC病可通过Hb电泳和血涂片检查来鉴别（图1-8，图1-9）。纯合子型HbC病血涂片上同时存在靶形红细胞与不规则皱缩红细胞，及棒状HhC结晶等特征性改变，偶尔与镰状细胞HbC病形态改变相似，故在紧急情

况下（如术前）可进行镰状细胞溶解实验以鉴别。不规则皱缩红细胞是不稳定H凸和少数纯或杂合子型

HbE的特征形态，也可见于少量杂合型B-地中海贫血。α-地中海贫血嗜碱性点彩红细胞增多高度提示HCS存在。血涂片发现明显小红细胞低色素、异形红细胞显著增多常提示HbH病可能，相比杂合子

型地中海贫血，其网织红细胞计数升高和MCHC降低更明显。

5.血小板减少和血小板增多显示血小板减少的外周血样本必须进行涂片镜检。原因有二：确认血细胞分析仪计数结果的准确性和寻找血小板减少的原因。血小板计数假性减少的原因通常为血液凝固、血小板聚集、血小板卫星现象和大/巨血小板的干扰。因采血不畅导致外周血出现纤维蛋白丝裹挟血小板也可导致血小板假性减少（图1-10)。真性血小板减少可见于May-Hegglin异常，外周血涂片见到巨血小板和特征性的中性粒细胞胞质蓝色包涵体（图1-11）。微血管病变血栓形成、白血病和淋巴瘤也是血小板减少常见的原因（图1-12）。

除此以外，外周血血小板计数增多也需要通过镜检来复核。常见的血小板假性增多的原因包括红细胞碎片、白血病细胞的浆质体（常见于急性淋巴细胞白血病）和真菌感染，因为与血小板体积大小相似而被血细胞分析仪计数为血小板（图1-13，图1-14)。真性血小板增多也需要进行血涂片复核以寻找骨髓增殖性疾病的线索，比如大血小板和增多的嗜碱性粒细胞（图1-15）。血细胞分析仪计数嗜碱性粒细

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胞的结果并不可靠，因此血涂片复核显得十分重要。如果出现与近期历史结果相比明显的变化，人为因素造成的血小板计数减少也要考虑。

6.白血病、淋巴瘤和骨髓衰竭当外周血出现无法解释的白细胞增多、淋巴细胞增多或单核细胞增多以及血细胞分析仪提示有原始细胞增多时，血涂片复核十分必要。当血细胞分析仪报警提示异常或变异淋巴细胞时建议也进行涂片镜检，原因在于这些细胞有可能是原始细胞。除高白细胞计数需要镜检外，低白细胞计数同样也需要。再生障碍性贫血、毛细胞白血病以及肿瘤细胞侵犯骨髓时，外周血白细胞计数常表现为减低。

对于白血病或淋巴瘤患者来说，外周血涂片的作用在于提供有可能的诊断方向和范围，提示下一步检查的方向。尤其对于急性早幼粒细胞白血病患者来讲，外周血检见异常早幼粒细胞非常有利于早期快速治疗。

7.有可能人为的结果如果血常规出现某一项数值异常增高或减低时，这些结果有可能是人为因素造成的。血涂片镜检是唯一确认核实的方法。影响因素通常包括血样突然加热或冷冻、脂血、冷凝集素或冷球蛋白。例如，有些血细胞分析仪利用髓过氧化物酶的方法分类计数中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞，如果样本出现胞质髓过氧化物酶缺乏的粒细胞，那么很有可能造成粒细胞计数的假性减少。除此以外，中性粒细胞或血小板聚集导致相应的细胞减少，血小板卫星现象也是血小板假性减少常见的原因。

(陈雪艳刘琰刘丽亚)】

第二节少见病外周血形态学病例分析

丙酮酸激酶缺乏症

【临床资料】

女性患儿，6月龄，因生后反复皮肤黄染6个月余，要求输血入院。

【实验室检查】

(1)）血常规：WBC6.78×10L,RBC1.66×102L,Hb52g/L,PLT285×10L,CRP<0.499mg/L。（2)总胆红素95.9umol/L,间接胆红素71.8μmol/L,直接胆红素24.1μmol/L。生后24小时内总胆红素

355.3μmol/L,间接胆红素309.8μmol/L,Hhb53g/L。

(3)新生儿溶血筛查、不规则抗体筛查、G-6-PD、地中海贫血基因检测、TORCH和相关病毒检测

均为阴性。

(4)骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒系19%，红系58.5%，红系比例升高，以中、晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不一，中心淡染区扩大，可见较多嗜多色性红细胞。巨核系：全片共见巨核细胞7个，其中成熟无血小板形成巨核细胞5个，裸核巨核细胞2个，血小板少见。

(5)分子生物学检查：丙酮酸激酶缺乏症(c.1096C>7,c.724733d)。

【诊断】重度贫血，丙酮酸激酶缺乏症（图1-16)。

上

【病例解析】

丙酮酸激酶缺乏症（pyruvate kinase deficiency,PKD)可导致成熟红细胞能量供应缺乏、上游代谢产物堆积、红细胞寿命缩短，是目前已知最常见的无氧酵解途径酶缺乏导致的溶血性贫血。

丙酮酸激酶(pyruvate kinase,PK)是糖酵解过程中的3种重要限速酶之一，催化磷酸烯醇式丙酮酸和ADP反应，生成丙酮酸和ATP。PKD可导致遗传性非球形红细胞溶血性贫血(hereditary nonspheroeytichemolytic,HNHA)的发生。PKD是一种隐性遗传的纯合子或杂合子突变疾病，目前发现的突变类型已超过200种。PK缺乏导致的代谢异常是由ATP生成减少和2,3-二磷酸甘油酸(diphosphoglycerate,

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···试读结束···