《周围神经外科》（美）苏珊·E.麦金农编；易传军，朱庆棠，陈山林，王树峰，赵新译|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《周围神经外科》

【作　者】（美）苏珊·E.麦金农编；易传军，朱庆棠，陈山林，王树峰，赵新译

【页 数】 713

【出版社】 济南：山东科学技术出版社 , 2020.03

【ISBN号】978-7-5723-0215-2

【分 类】周围神经系统疾病-神经外科学

【参考文献】 （美）苏珊·E.麦金农编；易传军，朱庆棠，陈山林，王树峰，赵新译. 周围神经外科. 济南：山东科学技术出版社, 2020.03.

图书封面：

图书目录：

《周围神经外科》内容提要：

本书主要介绍了周围神经病变和周围神经周围组织病变对周围神经的影响，包括以四肢为主的周围神经手术入路、手术技术、术中注意事项、术后处理与随访等，不仅提供了翔实的手术治疗要点，还总结给出了手术操作要点与难点的处理。全书共包括超过850幅以上的精美图片，从术中照片到精美示意图应有尽有，图文并茂地展示了目前国际手外科领域的最新发展。

《周围神经外科》内容试读

1周围神经外科解剖学和生理学

著者：Matthew D.Wood,Philip J.Johnson,Terence M.Myckatyn翻译：姚执朱庆棠审校：易传军顾立强

1.1介绍

1.2

神经纤维的解剖

周围神经的大体解剖已经得到广泛的研究

正常的外周神经由无髓或有髓神经纤维的成

和阐述，神经移位术的发展也使得人们对部分

熟轴突构成（图1.1），轴突为施万细胞所包绕。

神经的神经束排列有了新的认识。人们在亚细

数根无髓纤维的轴突由来自一个施万细胞的

胞水平上对神经解剖和生理学的认知显著增长，

双层基膜所包绕，而每一根有髓纤维则被单个施

对神经变性和神经再生机制有了深入认识，治

万细胞形成的富含层粘连蛋白的多板层状髓鞘所

疗手段也不断得到更新。

包绕。轴突随即被薄层胶原纤维形成的神经内膜

正常神经

神经元

未髓鞘化

髓鞘化

2

神经内膜

神经束膜

神经系膜

内层神经外膜

/微血管

外层神经外膜

结缔组织成分

a

图1.1周围神经形态。()正常周围神经由神经组织和结缔组织构成，神经纤维有或无髓鞘包裹。(b)可见有

髓神经纤维和无髓神经纤维。施万细胞的基底膜仅在电子显微镜下才可分辨出是双层的基底膜（箭头所示）。A,

轴突；C,神经内膜胶原；M,髓鞘；NR,郎飞结：SCN,施万细胞核；ua,无髓轴突（乙酸铀酰，×4075）

周围神经外科

包绕，并进一步集合成神经束，而神经束被称为神经束膜的结缔组织鞘包绕。神经束间是内层神

1.2.1神经束解剖

经外膜；包绕所有神经束成为一条神经的结缔组

在肢体近端，神经是单束的。但即使在这个

织鞘更厚，称为外层神经外膜。由于神经外膜、

水平，运动纤维和感觉纤维在空间上也是成组排

网状结缔组织、神经系膜及脂肪组织的包裹、保

列的。在肢体近端，神经束之间相互交错形成丛

护作用，神经在肢体伸屈活动时可以伸长或缩短。

状结构；而在肢体远端，神经丛状交错变少，形

当肢体不能全范围活动时，患者发生神经牵拉和

成多束状结构。但即使是在近端，神经束已经分

卡压的风险更高（图1.2）。随着肥胖化、少运

为特定的运动或感觉成分3。在神经近端需要

动化和老龄化，这种现象越发普遍。

根据神经内部空间分布鉴别运动与感觉纤维，而这些知识主要来源于术中对正常神经的刺激以确

图1.2周围神经轴突的解剖结构。图右侧所显示的小纤维（黄色）为轴突，可为有髓鞘或无髓鞘的轴突。有髓轴突与单个施万细胞相连：而无髓轴突细小，多根无髓轴突与一个施万细胞相连。多条单根轴突随即为薄层胶原纤维所形成的神经内膜包裹，进一步汇聚成神经束，神经束则被称为神经束膜（绿色）的独立结缔组织鞘包裹。神经束之间是内层神经外膜（深黄色）。外层神经外膜是更厚的结缔组织鞘，将所有神经束包裹形成神经鞘。神经包裹在神经外膜内，有网状结缔组织、神经系膜的约束，也有保护性脂肪组织的包裹，因此可适应肢体伸屈活动时神经的缩短和拉长（引自Mackinnon SE,Dellon AL,cds.Surgery of the Peripheral Nerve.New York,NY:Thieme;1988:21.)

2

1周围神经外科解剖学和生理学

定运动纤维和感觉纤维的空间分布3,61。采用

正中神经的内部结构更为复杂，因为它包含

术中电刺激技术，我们可观察到刺激单一神经束

更多束支（图1.4）。在前臂，骨间前神经作为

所诱发的特定的运动反应。

条独立的束支位于正中神经的桡侧或后侧。正

对周围神经内部空间分布的正确认识能指导

中神经远端内部结构与其大体解剖相近，支配大

神经修复时正确对合神经束，以达到神经再生时

鱼际肌的运动束位于桡侧，而支配第三指蹼间感

纤维类型匹配和功能匹配的最优化。例如，尺神

觉束位于尺侧。

经在前臂中、远段分为手背感觉束、手掌感觉束

在小腿，腓神经跨过膝关节之后突然转向绕

和运动束（图1.3)。在前臂中段，尺神经运动

经腓骨头，支配胫前肌的运动纤维位于腓神经的

束走行于尺背侧感觉束和桡掌侧感觉束之间。背

内侧区域。腋神经的运动束位于上方，而细一些

侧感觉支在腕以近约8cm处自尺神经主干分出。

的感觉束位则位于下方。在过去20多年里，通

其运动束仍走行于掌侧感觉束的尺侧，直到进入过术中直接刺激正常或已恢复的神经，我们明确

Guyon管后才向走向背侧、桡侧，成为支配手内

了各条神经内部运动/感觉神经的独立的、恒定

肌的尺神经深支（运动支）。在此水平，尺神经

的空间分布和走向，具体内容在本文及所附视频

主干中运动束与感觉束的大小比例约为2：3。

中有详细介绍。

尺神经

一源

第四指蹼支

小指尺侧支

深支、运动支

指深屈肌肌支

第一指蹼

掌皮支

背侧皮支

:尺侧腕屈肌肌支

浅支、感觉支

第二指骥

第三指蹼

第四指

1掌皮支

感觉成分

第四指骥区、

前方

桡侧)

背侧皮支

尺侧

运动成分

后方

小指尺侧

运动成分

感觉成分

感觉成分

运动成分

深支，运动支

背侧皮支

图13尺神经内部解剖。尺神经从前臂向远端到手部的行程中有独特的神经束分布。尺神经的运动成分位于感觉支和手背皮神经束之间。在手背皮神经分支点的远端，运动支位于尺神经的内侧，从尺神经内侧/尺侧分出深部运动支，再潜行至小鱼际肌的起始缘，绕过钩骨并支配手内肌。尺神经的感觉成分是较运动成分粗大的神经束组，支配环指尺侧、小指和第四指蹼区

3

周围神经外科

正中神经

拇指桡侧

指深屈肌肌支

指深屈肌肌支

骨的

PO旋前方肌

第一指蹼区，拇指桡侧

/指浅屈肌肌支

掌侧皮支

指浅屈肌肌支

一：：美

第二指骥区

指长屈肌肌支

桡侧腕屈肌肌支

第一指

第三指蹼区

掌长屈肌肌支

旋前方肌肌支

大鱼际返支

旋前圆肌肌支

第二指澳

第三指碳

第四指蹼

PQ肌支

第一指蹼和

掌皮支第一指蹼区，拇指桡侧掌皮支

2

拇指桡侧

6

第一指蹼区，

FCF/PL肌支

拇指桡侧

FDS肌支

FDS肌支

拇长屈

指浅屈

肌肌支

肌肌支

大鱼际返支！第三指蹼区

第三指蹼区

,第三指蹼区

感觉成分

前方第二指蹼区

第二指球区

飞第二指球区

大鱼际返支

大鱼际返支

大鱼际返支

感觉成分和大鱼际返支骨间前神经

外侧○内侧

感觉成分和大鱼际返支

关节分支

桡侧】

骨间前神经

(尺侧】

PQ肌支和关节支

后方

PQ肌支和关节支FDP肌支

图1.4正中神经内部解剖。前臂近端：正中神经由若干运动束和感觉束组成。在前臂近端，支配旋前圆肌的神经

束位于最前方，然后是位于内侧的桡侧腕屈肌(FCR)肌支和掌长肌(PL)肌支；再向远端，在内侧可见指浅

屈肌(FDS)肌支。该神经束组通常为两支，分别对应支配FDS的两条分支。骨间前神经束最初位于正中神经的

后方，向远端到达分支点之前转向外侧/桡侧。该束神经包含一条到达腕关节的细小的关节感觉分支。很重要一点

是要认识在感觉成分中存在支配大鱼际肌的运动成分。前臂远端：骨间前神经包含3条神经束一拇长屈肌(FPL)

肌支、指深屈肌(FDP)肌支、旋前方肌(PQ)肌支和关节神经束。FPL肌支和FDP肌支比PQ肌支更粗大且更

靠近前方。正中神经主干内的鱼际返支位于其后外方。随着正中神经向远端行走，感觉神经束分为三大组一支配第一指蹼区（拇-示指相对侧）和拇指桡侧、第二指蹼区和第三指蹼区，这三组神经束分别在外侧、中间和内侧走行。掌皮支在正中神经的前外侧发出。手部：大鱼际返支从正中神经后外侧发出，支配大鱼际肌。由正中神经发出的三条感觉神经束组支配相应区域的感觉。外侧支在到达其分支点前则包含支配第一指蹼区和拇指桡侧的神经束

在Sunderland的研究发表后[3s],人们认

保持在独立区域，这部分神经占了正中神经总直

为运动和感觉纤维是弥散分布的，在不同神经束

径的1/6~1/3。此外，这种分布状态在左、右肢

之间穿行，呈丛状弯曲延伸，直到在肢体远端才

体间以及不同动物间也是一样的。我们曾发现在

最终分为特异性的运动束和感觉束。但最近的研

腋部分出的单一根神经束可支配手部单一的特定

究反驳了该理论，研究表明支配某一特定区域的

运动。尽管在神经近端神经纤维分布具有一定的

神经纤维在神经近端已形成特定的神经束1，刀。

区域划分，但神经内空间分布比先前所想象的更

Brushart在非人灵长类动物中采用逆行标记技术

特异、更恒定。这使得周围神经外科医生必须深

研究了正中神经内部结构，从拇、示、中指桡侧刻理解这种解剖特点，才能在神经修复后获得更指神经每隔1cm向近端取材，直到臂丛远端8】。

好功能恢复。

Brushart发现即使是在上臂段，指神经的轴突仍

A

1周围神经外科解剖学和生理学

1.3神经损伤的基础知识

延伸的再生单元形似九头蛇：一根轴突可发出多根轴芽（图1.5c)[]。有髓神经纤维的轴突在

周围神经损伤后的恢复是以损伤部位近、

称为郎飞结的髓鞘间隙发出，走行至其对应的感

远端特异性改变为特征的，受损伤部位与胞体

觉或运动靶组织（图1.5d)。

的相对距离影响（图1.5a）[91。在损伤近端，

一旦再生单元发出的轴芽形成有功能性突

轴突回缩一段距离，并经历一个短暂的潜伏期。

触，其余的轴芽会被“修剪”，从而在神经元与

在这期间启动了由损伤诱导的分子信号级联反

靶器官之间形成“一对一”的对应关系。在神经

应，在轴突再生单元形成前开始神经营养因子

远端，神经碎屑被吞噬。与此同时，施万细胞、

(neurotrophic factors,NFs)的转运（图1.5b)io。

成纤维细胞、肌细胞和损伤的轴突会在不同时间

图1.5周围神经再生。不像中枢神经系统，周围神经轴突损伤后周围神经有内在的再生能力。(a)未受损的有髓轴突示意图。(b)损伤后轴突缩回至郎飞结，神经元发生变构，变为再生表型。远端的施万细胞去分化成促进再生的吞噬细胞表型。这些激活的施万细胞同巨噬细胞一起，为来自近断端的再生轴突准备好远端，这一过程称为

Wallerian变性。(c)再生轴突从郎飞结处发芽，像九头蛇一样向靶器官再生。（d)随着轴突逐渐向远端再生，施万细胞开始对靠近损伤处的轴突进行髓鞘化（引自Mackinnon SE,Dellon AL,eds.Surgery of the Peripheral Nerve.

New York,NY:Thieme;1988:21-23.)

5

周围神经外科

表达不同浓度的各种神经营养因子，这个过程被

1.3.1

神经损伤的机制

称为Wallerian变性[2i。施万细胞转化为促进再生的表型，促进再生轴突髓鞘化，并引导再

损伤水平

生轴突沿着神经内膜管(Bungner带)正确地向

神经元对损伤的反应不仅取决于损伤的机

靶组织生长[19251」

制，也取决于其发生在成人、儿童或新生儿，以

神经营养，是指以自分泌或旁分泌方式分

及损伤部位距离胞体的远近。损伤越大，范围越

泌神经营养因子，以促进神经纤维生长和成熟的

广，越靠近胞体，胞体死亡的可能性越高。神经

能力。损伤神经的恢复取决于与相应运动终板和

损伤修复后，儿童比成年人或新生儿的功能恢复

感觉受体正确匹配的运动和感觉纤维的数量。再

更好。调控神经元损伤后胞体的反应、轴突的延

生神经纤维同时还具有神经趋向性，或称为靶器

伸和终末分支形成的机制至少有部分是发生在局

官特异性，即使得神经纤维能朝向终末靶器官生

部的。因而，近端神经受累不一定意味着更远处

长并接受可防止神经元死亡的因子【26,2)。神经

神经段的消亡。这个由Gillingwater和Ribchester2

损伤修复后，阻断神经与终端靶器官的连接会引

命名的所谓“神经变性”的区段观点，在此处用

起再生神经的明显减少，说明在神经再生中神经

于总结周围神经损伤后多个水平的反应。

趋向性的重要作用[.9)。胶质细胞源神经营养

运动神经元损伤，不管是撕脱、直接损伤或

(glial cell line-derived neurotrophic factor,

近端轴突损伤，都是毁灭性的，尤其是在新生儿

GDNF)在损伤神经远断端和失神经肌肉中短暂

中[33,34]。在啮齿类动物模型中发现，60%70%

表达，采用基因修饰的方法使神经持续表达该因

受累运动神经元死亡[35,6,3821。目前，对于这

子，可产生强烈的神经趋向性，轴突发生缠绕而

些近端损伤、细胞体可能已死亡，或近断端毁损

不能令靶器官再神经化，这很好地诠释了神经营

无法重建，或长时间失神经后失去对远端靶器官

养性与神经趋向性的差别30]

再神经化能力者，常采用远端神经移位的方法来

结合有关周围神经损伤机制、部位和时间的

重建。

准确病史以及正确的体格检查，可判断神经损伤的水平和程度，并可对神经恢复和重建的可能进

1.3.2

神经损伤分类

行预测。测定肌肉力量、萎缩及功能丧失程度，可确定运动神经损伤的程度。动态和静态两点辨

Seddon36.7和Sunderland3.4(表l.l,表1.2)

别觉测试可评价感觉靶器官再神经化的神经纤

分别于1947年和1951年提出了相应的分类系

维密度和数量。移动轻触觉测定可评估粗大的A

统，至今仍对神经损伤患者的处理有临床指导意

B神经纤维支配情况，可采用有效、可靠的“10

义。这些分类提示了预计恢复的时间和重建策

分测试法”进行快速筛查1。在这项测试中，

略，下面将详细叙述。有趣的是，在Seddon原

让患者用0~10分对患指和健侧对应指的感觉进

始的分类系统（神经失用、轴突断裂、神经断

行评分。振动器和Semmes--Weinstein单丝也被

裂)中，Seddon确实描述了轴突断裂可完全恢

用于阈值测试，以评估神经纤维的功能水平，常

复(SunderlandⅡ度)或不完全恢复(Sunderland

用于慢性神经卡压的评估。测试应在神经修复后

Ⅲ度)。此外，Seddon指出，神经断裂伤可以

进行，以评估效果和监测恢复情况。这些内容将

是连续性存在的(Sunderland IV度)或完全横断

在第二、第三章中详细介绍。

的(underland V度)（图l.6)。

6

···试读结束···