《实用普通外科临床诊治》王科学主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用普通外科临床诊治》

【作　者】王科学主编

【页 数】 232

【出版社】 北京：中国纺织出版社 , 2020.06

【ISBN号】978-7-5180-7516-4

【价 格】88.00

【分 类】外科-疾病-诊疗

【参考文献】 王科学主编. 实用普通外科临床诊治. 北京：中国纺织出版社, 2020.06.

图书目录：

《实用普通外科临床诊治》内容提要：

本书内容全面，涉及普通外科的多个领域，内容注重临床诊断和处理，也注重实用性，注入新概念、新技术，以保证实用性为原则，以综合治疗为主线。与临床结合紧密，以疾病为中心，详细介绍了现代普外科常见病的诊断与治疗，本书内容简明扼要，结构新颖，内容翔实，特点鲜明，实用性强，充分体现科学性规范性和生动性，具有较高的理论和实用价值，治疗方法详实具体、切实可行，既体现出一定的理论深度，又写出了成熟的经验和拿来即用的实用资料，在编写过程中尽力做到简明扼要、重点突出和理论联系实际，以期望本书能对临床医务工作者起到一定的参考作用。

《实用普通外科临床诊治》内容试读

第一章外科重症检测、治疗与复苏

第一节概述

一、外科监护病房的组织结构

随着社会对医疗的要求不断提高，既往限于技术难以开展的手术逐步开展；老龄人口的急剧增加，受原有基础疾病的影响其术后恢复缓慢且容易出现并发症：工业化和交通事故的增加，各种意外创伤等发生的机会较前显著增加。在上述患者的治疗过程中，手术仅是一部分，术后处理则成了患者能否最终恢复的关键，因此，临床上迫切需要一个专门场所，由受过专业培训的医护人员负责患者的救治工作，使他们能够顺利度过围术期。

在危重医学的发展史上，一个里程碑的事件发生在19世纪中叶，先驱南丁格尔在手术室边设立了术后患者恢复病房，将术后患者集中管理，当时她撰文写道：“在小的乡村医院里，把患者安置在一间与手术室相通的小房间内，直至患者恢复或至少缓解手术的即时影响已不鲜见”。以后，这种小房间除了收住术后患者外，又进一步扩大到收住失血、休克等危重外科患者，这便是术后恢复室和早期监护病房的雏形。

随着医院规模的扩大以及病房功能的增加，出现了专科病房，用以收住专科患者。外科

监护室(SICU)或外科监护病房则是专门收住严重创伤、重大手术后生命体征不稳定或出现

外科相关严重并发症的患者的专门科室，其主要工作包括持续监测和相关治疗。

外科监护病房的床位，通常占医院外科总床位的2%~8%不等，但应视医院具体情况决定。比如，以心胸外科、神经外科等术后需严密监测生命体征的专业为特色的医院，应有较多监护床位。外科监护病房通常位于手术室附近，并有血库支持。环境整洁、隔音良好，其

附近有宽敞通道和电梯方便患者转运。SICU的空间要相对足够大，床间距应大于1.5，以

便于各种设备的摆放和救治的展开，以及减少患者之间的交叉感染与相互干扰。拥有良好的

通风条件和消毒条件，以保证SICU可以定期通风和消毒，有条件的医院可以安装层流装置，

增加独立房间。原则上，应保证所有的患者均在医务人员的严密监护之下，同时防止病员之间的交叉感染。目前较为流行的设置，其一是将医务人员工作处安置在室内的中央，工作区的两侧安排多张床位。在大病室内安排有一定数量的单间病房，以安置需要隔离的患者。其

二则是将大多数床单位放置于小房间内，且每间小房间内都有洗手装置，以求最大限度减少病员之间的交叉感染和情绪影响。

外科监护病房病床与护士比例为1：3，发达国家则高达1：4，病床与医师之比为1:0.8,并配备一定工勤人员。在一些发达国家和地区，尚有大量医技人员如呼吸治疗师、药剂师、康复师、营养师等在其中协助治疗患者。因为大量仪器设备需要维护保养，一些日常检查如血液气体分析、电解质测定等须在监护室中直接完成，配备一名专职技术人员也是必要的。

为达严密监测和有效治疗患者的目的，监护病房必然配备大量医疗仪器。一般而言，监护室须配备心电监护系统、人工呼吸机、各种液体滴注泵或药物输注泵、电击除颤仪等。此

实用普通外科临床诊治

外尚需配备血液气体分析仪、电解质测定仪、支气管镜、超声诊断仪、体温调节装置、血液净化装置以及运送患者用简易呼吸机等。对一些专科监护室，则须配置相应的监护装置，例

如，收住神经外科患者为主的IU,可以配置颅压监测装置、脑氧饱和度监测装置等；心脏

外科监护室，可以配置心脏超声仪、心功能测定仪等。

近年来，由监护系统演化出了医院内临床数据和图像传输系统，使患者的检验检查所得数据和图像得以在科室间高效传输，大大提高了临床工作效率。几乎所有的患者资料包括病史、检验检查结果等，均可以电子病历的形式整合。而远程网络切入功能使得相关医师即使远离患者，也可即时获得患者的临床治疗信息，调整治疗方案。可以预计，不远的将来，信息化将覆盖医院的几乎所有部门，而从事收住危重患者的监护室则必然走在医院信息化的前沿。

二、外科监护室主要收住患者

(1)各种类型休克

(2)与手术相关的呼吸功能衰竭需机械通气治疗。

(3)急性肾衰竭。

(4)严重多发性损伤、复合创伤伴有循环、呼吸功能不稳定需严密观察。

(5)重症胰腺炎，消化道瘘。

(6)复杂大手术或术中发生意外情况，手术后须密切观察心、肺、脑、肾功能变化者。

(7)老年患者，手术后早期需密切观察心、肺功能变化者。

(8)有心脑血管、呼吸系统疾病，手术后早期需密切观察心、肺功能变化者。

(9)颅内手术后，生命体征不稳定者。

(10)严重水、电解质、糖代谢紊乱、酸碱失衡、营养不良。但下列情况则不应收入监护室治疗：

(1)脑死亡患者，植物人状态但生命体征稳定。

(2)患有烈性传染病。

(3)晚期肿瘤患者病情无逆转可能。

(4)精神病患者病情处于不稳定期。

三、危重患者的评分系统

20世纪70年代起，一些学者为客观评价患者病情严重程度和治疗效果，对1CU的人力

资源需求进行评估，推出了一些评估系统。其中，对病情严重程度进行评估的急性生理和慢性健康评估系统(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)在临床上广泛使用，

到了1985年，将其修改后成为APACHEⅡ评分，现作简单介绍。

APACHEⅡ分为三项：①急性生理评分项(APS),根据患者生命体征变化范围、血液气

体分析、血清电解质和血常规共12个项目的变化范围，给予不同的分值1~4分，正常为0分，此外，Glasgow昏迷评分(GCS)也被列入该项计分。APS评分应选择入科后第1个24h内最高的数值。②年龄评分项，从44岁以下到75岁以上共分5个年龄段，随年龄上升分值增加，最高为6分。③慢性健康评分项，对五种器官慢性功能不全按照标准给予不同评分，

对不能承受手术或行急诊手术给5分，行择期手术后入ICU时加2分。将上述三项相加，

第一章外科重症检测、治疗与复苏

即得该患者的APACHEⅡ评分。

APACHEⅡ评分系统能较可靠地预测病情严重性和群体病员死亡风险率，APACHEⅡ分

值越高，病情越重，死亡风险越高。

另一评分系统即治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system,TISS)也常被提及，该系统原来是用来评估患者所需治疗手段，从而间接评估患者病情严重程度的评分系统，但现在已经演化为一种衡量工作人员工作负荷及指导人力资源配备的评估方法。其主要内容是将监护室内的76项工作根据其操作的复杂性和劳动负荷强度，分别记录为1~4点，计算出每个患者的点数后，即可算出整个病房内的总点数。而根据测算，一个训练有素的护士在8劭班次内的满负荷工作量为50点，由此可计算出一个班次该危重病房内需要多少护理人员，并进而推算出该危重病房需要配备多少护理人员。

此外，一些特殊的疾病，有针对该疾病的评分系统，如帮助判断急性重症胰腺炎严重程度的Ranson评分、评价肝硬化的Child分类法等，在此不一一赘述。

第二节常用监测方法

对患者实施有效、全面的监测，并根据监测结果实施有效治疗和调整治疗方案，是监护室工作的主要内容。对不同的疾病和不同的器官功能障碍，有不同的监测内容。对同一器官或系统的监测，亦应根据其病变的严重程度选择由简而繁的监测方法，另外，并非所有监测工作的完成都须由监护室承担，相关的医技科室如检验科、放射科、超声诊断科等也在其中承担了相当的工作。下面简单介绍危重患者的监测方法。

一、循环功能监测

循环功能监测常用的项目主要包括心率（心律）、血压、心电图、中心静脉压和心功能监测等。

1.对心率和心律的监测

是对循环系统最基本的监测，心率的快慢受多种因素影响，除了心脏本身病变外，心率加快通常表明患者存在血容量不够或过多、体温增高、疼痛不适、电解质紊乱等。而心率减慢可以是体温降低、颅压增高、内分祕功能下降如甲状腺功能下降所致。无论心率加快或减慢，其诊断疾病的特异性均较差，需结合患者其他情况综合考虑。心律的变化则常需通过连

续监测EKG加以确定，目前常用的监护系统都是以模拟心电图Ⅱ导联为主，故对一般心律

失常较为敏感，而对心肌缺血性改变则相对不敏感。

2.血压的监测

也是常规监测内容之一。由于危重患者和术后早期患者的血压波动较大，所以应定期对血压加以监测，其监测间隔视患者具体情况而定。比如，术后早期、患者血压可以因为手术区域的出血、术后镇痛泵设置不当等因素而出现血压下降：嗜铬细胞瘤术后早期血压变化剧烈：有些大血管手术后要求血压被严格控制等，均需在较短周期内监测血压，指导治疗。血压的监测分为无创和有创血压监测，前者可以通过袖套测压法和自动化间断测压法实现，是目前临床采用最多的方法；而有创血压测量则是将导管放置于动脉中（通常是桡动脉、也可

3

实用普通外科临床诊治

用足背动脉、股动脉或者肱动脉)，导管尾部连接冲洗装置和压力换能器，前者需以含肝素的生理盐水间断冲洗导管从而保持导管通畅，压力换能器则将动脉血流冲击导管产生的压力转化为势能并以图像和数值的形式显示于监护仪器上，从而使医护人员可以连续观察其动态变化。对血压监测的数值进行判读时应该注意：①应该结合患者的其他生命体征如心率、中心静脉压等加以判读。②应了解并结合其基础血压加以判读。③正常四肢血压有所差别，一般而言，两上肢血压差别可以在20mmHg以内，而上下肢血压的差别也有20mmHg左右，如四肢血压差别过大，则应注意患者有无大动脉方面的疾病。

3.心电图动态监测

可以及时发现患者心率和心律的变化，帮助判断患者的心律失常对药物治疗的反应，使治疗心律失常更安全。目前临床使用的心电监护系统大多可以对心律失常进行分析，对一定时间段内的心电监护资料保存储藏，必要时可取出回顾。如前所述，目前常用的监护系统都是以模拟心电图Ⅱ导联为主，对一般心律失常较为敏感，而对心肌缺血性改变则相对不敏感。因此对有其他心脏异常情况者，如心肌缺血、心肌梗死、心房和心室肥厚、洋地黄药物毒性等的诊断，则需加用完全导联的心电图检查或监测。

4.中心静脉压监测

中心静脉压(CVP)是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，可用于衡量右

心对回心血量排出的能力，也可用于粗略评估血容量、右心前负荷及右心功能，但它不能反映左心功能和整个循环功能状态。临床主要用于指导休克、脱水、失血、血容量不足等危重患者的液体复苏抢救。其正常值通常认为在6~12mmHg,必须注意，中心静脉压的测定受多种因素的影响，如机械通气、疾病引起胸腹腔压力增高、患者既往有三尖瓣反流性疾病等

均可对测得值产生影响。因此，临床上认为，CVP对治疗的反应性，以及其变化值较之其

绝对值更有意义。所谓输液试验，就是在较短时间内，向患者体内快速输入一定量液体，了解输液前后其中心静脉压的变化值，若中心静脉压快速上升，则可以判断患者容量负荷已经过多或心功能不佳；若中心静脉压上升不明显，且心率有下降趋势，则说明患者存在容量不够，可以继续输液。

中心静脉压的监测：通常选择左右颈内静脉或者锁骨下静脉做穿刺置管，而以锁骨下静脉穿刺最常使用，因该部位穿刺置管导管相关血液感染的比例较低。而股静脉测压受腹腔压力影响大，所以一般不用于监测中心静脉压。待患者生命体征稳定后，应及时撤除中心静脉压监测。如导管留置时间较长或在导管中输注其他药物，如静脉营养制剂、血制品、各种抗生素等，容易发生导管相关血液感染，应予高度关注。

5.心功能漂浮导管(Swan-Ganz catheter)监测

心功能漂浮导管是一种特殊结构的导管，其内含多个管腔，头端有小气囊及温度感受器，不同的管腔可以抽取不同部位的血液和测定导管头端的压力，小气囊充气后有利于导管头端随血流漂入肺动脉，温度感受器则在以热稀释法做心输出量测定时感受导管远端的温度变化。漂浮导管测定心输出量的工作原理，就是当导管头端放入肺动脉后，气囊充气，向导管内注入已知容积、已知温度的冰冷生理盐水，随血液稀释而使血液温度轻微降低，并由温度感受器探得，并据此由仪器算出该次右心室心输出量以及心输出量。此外漂浮导管还可测定肺毛

第一章外科重症检测、治疗与复苏

细血管楔压从而间接了解患者左心功能。此外，漂浮导管还可抽取右心房血液，测定混合静脉血氧饱和度，了解患者的组织氧耗，对病情的判断有着重要的指导意义。

漂浮导管监测虽然可测定很多指标用于指导临床工作，但漂浮导管的放置是有创操作，具有穿刺损伤、心律失常、容易出现血源性感染等并发症，因此临床使用应严格掌握适应证。

6.PCC0监测仪

是德国PULSION公司推出的容量监测仪。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和

动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO),

并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容

量(ITBV)和血管外肺水(EVLW),TBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动

脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负

荷的指标。它具有以下一些优点：损伤更小，只需利用1根中心静脉导管和1条动脉通路，不需要使用右心导管，更适合危重患者；各类参数结果可直观应用于临床，不需要加以解释：

监测每次心搏出量，治疗更及时；导管放置过程更简便，不需要做胸部X线定位，容易确

定血管容积基线，结合X线胸片判断是否存在肺水肿。

二、呼吸功能监测

1.最简单实用的监测

是胸部的望、触、叩、听监测，一个有经验的医师可以通过上述检查发现各种病情变化。

①通过望诊，可以了解患者的呼吸频率、呼吸形态、有无呼吸辅助肌动员、患者有无大汗淋漓等呼吸疲劳、有无口唇发绀等情况。②触诊可以协助了解患者气管是否居中、双侧触觉语颤是否对称、有无皮下捻发音等。③叩诊有助于了解患者有无气胸、胸腔积液等。④对肺部的听诊是医师的基本功，可以了解患者肺部各种呼吸音和各种干、湿啰音情况。

2.肺容量和动态肺容量监测

肺容量监测包括：①潮气量(Vt):平静呼吸时每次吸入或呼出的气量，成人约500mL。

②功能残气量(FRC):男性2300mL,女性1600mL。③肺活量(VC).

动态肺活量主要监测下列参数：①分钟通气量(MV):是潮气量与呼吸频率的乘积。正

常值6~8L/min,过大和过低，是为通气过度和通气不足，前者以PaCO2降低为标志，后者

以PCO2升高为标志。②用力肺活量(FVC):指以最快的速度所作的呼气肺活量。在正常人

与肺活量相接近，男性3900mL,女性2700mL。阻塞性病变时，该值减小。③用力肺活量占预计值的百分比(FVC%)以及第1秒时间肺活量(FEV1.0),FEV1.0在男性为3200mL,女性为2300mL,FEV1.0至少要大于1200mL,否则说明有阻塞性病变。④第1秒最大呼出率

(FEV1.0%)在用力肺活量曲线上可计算出1秒、2秒、3秒时所呼出的气量及其占FVC的百

分比，正常值分别为83%、96%、99%，该值减小说明小气道阻塞或者有阻塞性病变。⑤最大通气量(MVV),在限定时间内（如15秒）做最大最快的呼吸，换算出1mi内的呼吸气量，MVV受心肺功能、年龄、体力等综合因素影响，男性(104±2.7)L/min,女性(82.5±2.2)L/min。

⑥通气储备(%)其计算公式为：通气储量%=（最大通气量一静息通气量）/100%。正常值大于93%,低于86%提示通气储备不佳，胸部手术须慎重考虑，当在70%~60%或以下时为手术禁忌。

5

实用普通外科临床诊治

3.弥散功能监测

肺泡气与肺泡毛细血管中血液之间进行气体交换是一种物理弥散过程。气体弥散的速度取决于肺泡毛细血管膜两侧的气体分压差、肺泡膜面积与厚度以及气体的弥散能力。弥散能力又与气体的分子量和溶解度相关。此外，气体弥散量还取决于血液与肺泡接触的时间。肺的弥散能力系指气体在单位时间与单位压力差条件下所能转移的量。临床上多应用一氧化碳(CO)进行DLco测定。

4.VD/VT监测

VD/VT是生理无效腔和潮气量之比，主要反映肺泡有效通气量，正常值为20%~40%。

可用Bohr公式计算：VDVT=(PaCO2-PECO2)PaCO2,PECO2为混合呼出气的二氧化碳分

压，VDVT增大见于各种原因引起的肺血管床减少、肺血流减少或肺血管栓塞。

三、血液气体分析

血液气体分析包括常规动脉血气分析、组织氧合功能监测、气体交换效率的监测、经皮氧饱和度监测等，近年来，对呼出气二氧化碳分压的监测也在临床上越来越普遍开展。

常规动脉血气分析自20世纪70年代始逐步于我国开展，对临床上判断危重病患者的呼吸功能和酸碱失衡类型以及指导治疗、判断预后起了非常积极的作用。常规动脉血气分析的主要参数如pH、PaO2、PaCO2、HCO3ˉ、BE等在判断病情中均有相当重要的意义，下面分别介绍。

动脉血氧分压(oxygen partial pressure,PO2),是指物理溶解状态的氧所产生的压力，正常青壮年的PaO2正常值为90~l00mmHg,随着年龄的增加而氧分压逐渐下降，老年人的

Pa02>70mmHg仍属正常。推算正常值的公式如下：卧位PaO2=103.5-0.42×年龄；坐位

Pa02=104.2-0.27×年龄。氧气从肺泡弥散到肺泡毛细血管，并由血流携带到左心和动脉系统。其弥散依靠浓度梯度差，故肺泡毛细血管内PaO2比肺泡内低。其差值(A-a)DO2反映了弥散、通气/血流比例、静脉动脉分流的综合影响，正常人呼吸空气时P(A-a)DO2为5~l5mmHg,当呼吸肌疲劳肺泡通气减少、肺部病变广泛换气功能变差时其值可明显增加。

二氧化碳分压(carbon dioxide partial pressure,PCO2)是血液中溶解状态的CO2所占的压

力。组织代谢产生的CO2由静脉血携带到右心，然后通过肺血管进入肺泡，随呼气排出体外。

鉴于CO2的高脂溶性，肺泡气和动脉血中CO2的差值可以忽略不计，因此PCO2可直接反

映肺泡中的二氧化碳浓度，正常人平静呼吸时PaCO2在35~45mmHg,过低为过度通气、过高则为通气不足。

综合动脉血PaO2和PaCO2,可以协助临床判断患者呼吸衰竭及类型：I型呼吸衰竭：位于海平面水平平静呼吸空气的条件下PaCO2正常或下降，PaO2<60mmHg。Ⅱ型呼吸衰竭位于海平面水平平静呼吸空气的条件下PaCO2>50mmHg,PaO2<60mmHg。

血氧饱和度(oxygen saturation,SO2)是指血红蛋白(Hb)与氧结合的程度，即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比，Sa02=Hb02/(Hb02+Hb)×100%。正常值为95%~98%，Sa02和

PaO2存在一定的关联，在一定范围内，当PaO2增高时，SaO2也随之增高，但是当PaO2达到150mmHg时，SaO2达100%，即达到饱和。SaO2和PaO2的关系可用曲线表达，该曲线

称为氧离曲线（图1-1），呈S形，起始部位较陡直，表示PO2稍有变化，血氧饱和度就有显

6

···试读结束···