《医疗联合体绩效评估》田文华，龙俊睿著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《医疗联合体绩效评估》

【作　者】田文华，龙俊睿著

【页 数】 172

【出版社】 上海：复旦大学出版社 , 2019.01

【ISBN号】978-7-309-14153-5

【价 格】98.00

【分 类】医疗保健制度－研究－上海

【参考文献】 田文华，龙俊睿著. 医疗联合体绩效评估. 上海：复旦大学出版社, 2019.01.

图书封面：

图书目录：

《医疗联合体绩效评估》内容提要：

本论著旨在应用人工神经网络的基本原理，针对上海市医联体的特点，构建上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估的偏最小二乘BP神经网络模型，并通过实证研究验证，提出针对性的上海市医联体发展政策建议。具体可分解如下：回顾和评述既往有关医联体的文献研究；建立上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估的指标体系；建立基于偏最小二乘-BP神经网络的上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估模型，并通过实证研究，对选定医联体个体进行验证和评估，并提出相关建议。利用已经训练好的PLS-BP神经网络模型，将之固化，进而开发成相应的医联体绩效评估软件。

《医疗联合体绩效评估》内容试读

第一章导论

一、研究背景

(一)提高卫生资源利用效率的要求

早在2005年，国务院发展研究中心就曾经对中国当时的医疗卫生体制改革做出了客观评价，认为中国的医改取得了一些进展，但暴露的问题却更为严重。整体而言，改革是不成功的四。同时，该研究报告还指出，虽然中国的卫生总费用(Total Expenditure on Health,

THE)占GDP的比重已经超过5%，资金投入在发展中国家位居前列，但在现实中还是存在

着医疗资源分配不公平、浪费、流失，以及投入效率低下的问题[)。为了建立具有中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，关于深化医药卫生体制改革方案于2009年公布]。2009年的医改借鉴既往改革取得的经验和教训，提出：要加强区域卫生规划，充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，提高医疗卫生系统运行效率、服务水平和质量，并且对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合，鼓励各个医疗机构之间资源的共建共享，提高医疗卫生资源利用效率)。

根据我国《医院分级管理办法》的规定：三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院，且具有500张以上住院床位数：

二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院，且具有100~499张住院床位数；一级医院是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院，且具有20~99张以上住院床位数[)。并据此建立了现在所熟知的“城市三级医疗服务体系”。那么，从理论上来说，各级医疗机构应该是各司其职，相互配合，但事实却并非如此。

根据2013年第五次国家卫生服务调查分析报告)显示：2013年，我国居民的两周患病率为24.1%（城市为28.2%，农村为20.2%），有77.2%的病例为慢性病（城市为80.4%，农村为72.9%)，包括高血压、糖尿病、椎间盘疾病、脑血管病和胃肠炎等，且调查显示城市和农村疾病发生时间和类型的差异不断缩小。但是分析2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报61，可见：2016年，全国医疗卫生机构入院人数为22728万人，比2015年增长了

8.0%,总计增加了1674万人，年住院率为16.5%；其中，医院占比为77.1%，人数为17528万人，基层医疗卫生机构占比18.3%，人数为4165万人，其他医疗机构占比4.6%，人数为1035万人；分析医院病床使用情况，可知三级医院病床使用率为98.8%，二级医院为

84.2%,一级医院为58.0%，基层医疗机构的社区卫生服务中心为54.6%。由此推测得知，大量本应在基层医疗机构、一级、二级医院就诊的患者涌向了三级医疗机构。

2医疗联合体簧效评估

结合相关已有的研究可知，目前我国医疗卫生资源的“过度利用”和“利用不足”的两极化差异现象还是比较普遍的：一方面，大多数三级医院常年人满为患，病床周转速度较快，个别医院在收治区域内病患的同时，还要收治周边地区，甚至来自全国的患者，医务工作者长期超负荷工作，由此也很容易带来医疗资源过度利用的弊端，易引发医疗安全和质量的隐忧[？]：另一方面，大量的城市社区卫生服务中心乏人问津，虽然有国家大量的资金投人和政策倾斜，社区卫生服务中心的整体实力在不断增强，但是病床使用率仍然很低，卫生服务效率不高，存在较为严重的资源闲置问题102]。这种现象如果不能得到有效改善，长此以往，必将引发深层次的医疗服务供给和需求矛盾，并造成医疗卫生资源的巨大浪费。所以，充分优化和配置现有的医疗卫生资源，提高卫生资源的利用效率迫在眉睫。

(二)改变医疗机构服务模式的需要

资源整合，合作发展是一种国际趋势，经济的全球化和信息化加剧了市场变化，随着竞争环境的不断改变，仅仅依靠有限的内部资源越来越难以应付日益激烈的竞争3]。20世纪80年代，美国管理学家罗杰·尼杰尔(R·NigL)和DEC公司总裁简·霍普兰德(J·

Hopland)提出了“战略联盟”的概念1.l町，企业开始由相互对抗转向合作共赢，进而实现优势资源的互补，共同为企业创造价值和利润。这种整合的趋势发展到卫生领域，就表现为如今的一种国际趋势，即健康整合服务(integrated health care)6)。纵观世界各国的医疗卫生服务体系，都存在着体制、机制和结构性的矛盾以及条块分割等问题，这严重地影响了医疗资源的利用效率和医疗服务的质量，也是近些年来医疗费用高涨的原因之一8。此外，人口老龄化、慢性疾病高发等问题也给各国的医疗卫生服务体系提出了严峻挑战，各国都致力于对医疗卫生服务体系进行改革，而种种改革的措施、理念都围绕着“弥合系统裂痕，整合医疗服务资源”展开町。

截至目前，学术界对健康整合服务理念的认识，尚未达成共识。简而言之：健康整合服务强调以人的健康为中心，注重医疗系统的功能性，强调医疗机构之间的协调、互动及资源的共享，也可视为现代医学模式和整合的理念在医疗卫生服务实践中的一种具体表现，，]。在医疗卫生领域，医疗机构之间条块分割、居民无序就医容易破坏医疗服务提供体系的完整性和连续性，而且由于疾病的治疗过程涉及预防、治疗、康复和保健等环节，医疗机构个体层次的发展和竞争无益于提供连续性和整体性的医疗服务[2。从20世纪80年代开始，健康整合服务的理念开始成为医疗服务体系发展的风向标，越来越多的国家和地区开始利用整合的理念，重构本国的卫生服务系统[2

自20世纪改革开放以来，我国的医疗卫生体制发生了巨大变化：随着医疗机构所有制的改变，公立医疗机构逐步扩大了经营自主权，公益性淡化且行为越来越受到经济利益驱动的影响，不同医疗机构从原有的分工协作关系转向全面竞争，由此促成并加剧了卫生资源配置不合理现象。长久以来，我国的医疗卫生服务体系呈现出“倒三角”的形式：即，80%左右的优质医疗卫生资源集中在城市的大医院2幻。尽管近些年来，包括中央政府和各级财政部门加大了对基层医疗机构的财政补贴和技术扶持力度[，并且出台政策限制三级综合医院的规模]，但收效甚微且进展缓慢。一方面，是长久以来人们普遍认为基层医疗机构服务水平低下的“刻板印象”难以短期内纠正，且大量优质的社区全科医师人才培养也是一个

第一章导论3

缓慢的、循序渐进的过程；另一方面，则表现为医疗卫生领域，三级医疗机构“虹吸效应”的存在，无形中阻碍了其他医疗机构的发展[2，]。

随着我国改革开放的不断深化，各级医疗机构尤其是医院面临的生存环境、竞争对手和竞争形势正在发生着巨大变化。同时，针对我国医疗卫生服务体系存在的卫生资源配置不合理、各级各类公立医疗机构条块分割和功能交叉等问题，各级公立医疗机构也应对传统的服务模式做出相应的调整，以便于更好地整合和利用有限的医疗资源。一些医院也渐渐认识到合作发展的重要性，开始进行战略性调整，逐渐以合作竞争取代对立竞争。这与全球的资源整合，合作发展的主流趋势是一致的。因此，在国内外资源整合的双重背景影响下，公立医疗机构开始逐步改变服务模式，开始发展和组建医疗联合体(简称医联体)。因而，医联体这种整合医疗资源的发展模式，开始在中国产生和发展[29.30]。

(三)深化医疗卫生改革的重要路径

当下公立医院存在着条块分割、资源配置不合理、居民无序就医、各级各类医疗机构功能定位未能有效落实等问题，在一定程度上造成了医疗资源浪费，削减了医疗服务体系的整体效率[3]。而通过构建医联体的方式，可以对我国的卫生服务体系进行重构，进而缓解上述问题，故而医联体作为一种新的合作竞争方式，也是医疗领域尤其是各级医疗机构整合优势资源的一种重要机制，日益受到来自政府方面的强力推动323

2016年，中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出：要全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系，同时应创新医疗卫生服务供给模式，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，完善医疗联合体、医院集团等多种分工协作模式，提高医疗卫生服务体系整体绩效]。绩效研究是卫生服务领域的重要方面，通过研究被评价对象的绩效，可以清楚掌握和了解被评价对象的发展动态，同时对照相关的评价标准，把握被评价对象的发展方向。2017年4月26日，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）中也提出：应当建立与医联体相适应的绩效考核机制61由此可见，医联体的建立、完善和发展将成为今后我国卫生事业发展的重要举措之一，可直接影响到医改的成效，因此开展医联体绩效评估的研究具有重要的指导意义、现实意义和实际应用价值。

由相关医联体文献计量学的研究可以发现，医联体在我国的产生时间虽然较早，但是发展却一直“不温不火”，医联体真正受到各界的重视是从2013年开始373]。正是在这一年，我国政府首次明确表示要大力发展医联体39，]。近些年来，有关医联体研究数量逐渐增多。但研究内容大多为医联体模式、现状与对策分析等的实证研究，也有的研究者尝试构建医联体绩效评估指标体系[]和分析医联体绩效评估的注意事项[4们。这些研究深入地探讨了医联体绩效评估可能涉及的内容和领域，丰富和补充了我国医联体绩效评估领域的研究，具有一定的参考和借鉴意义。但是这些研究大多停留在理论层面，且并没有将研究中设计的指标应用于医联体的实际评估当中，评估方法和实证方面有所欠缺。目前，尚未见到有关对医联体绩效进行定量评估的报道。

分析现有的研究可知，大多数绩效评估是针对单个医疗机构开展的。曾经有研究者经

4医疗联合体簧效评估

过文献计量学分析后发现，一般的绩效评估采取的方法包括：平衡记分卡、TOPSIS法、关键

绩效指标法(KPI)、层次分析法，以及综合分析法[4)。然而，无论采取何种方法，现有的绩效

评估都主要依靠专家经验来确定指标和权重，导致评价标准具有一定主观性和不确定性3]。另外，针对单个医疗机构的绩效评估方法显然难以胜任对医联体整体绩效的评估。因此，有必要开发一套针对医联体运行特点和政策目标的定量评价工具，帮助决策者客观、高效、科学地评估医联体的绩效。

人工神经网络(Artificial Neural Network)又可简称为神经网络，是一种模仿生物神经网络结构和功能的一种信息处理系统，最早可以追潮至20世纪初，由德国著名物理学家赫尔曼·冯·亥姆霍兹(Hermann von Helmholtz)等提出1,4s。神经网络理论上可以实现任何函数的逼近，它可以通过设定一定样本数量的、相互对应的输人和输出数据，设定相应的分析函数和参数，分析输入和输出数据的规律，完成输入到输出的非线性映射，且具有较强的容错性。经过多年的发展，该方法在多个领域的预测、分类和评估等方面得到了较广泛的应用，而神经网络为处理非线性关系提供了有效途径，越来越多的基于神经网络及其改进的综合评价方法应用于实践，并显示出其优越性。目前，医疗卫生领域的绩效评估研究，多基于线性模型。分析医联体这样由多个机构组成的复杂组织，并且研究其绩效，理应认识这种复杂性，有必要更加多元化地、深入地探讨医联体评估模式和方法，而应用神经网络建模的方法评估医联体的绩效无疑是一种有益的尝试。

二、研究目的

研究旨在应用神经网络模型的基本原理，针对上海市医联体的特点，构建上海市区域纵

向紧密型医联体绩效评估的偏最小二乘BP神经网络模型，并通过实证研究验证，提出针对

性的上海市医联体发展政策建议。在此基础上，利用已经训练好的PLS-BP神经网络模型，

将之固化，进而开发成相应的软件。具体目标可分解如下。

回顾和评述既往有关医联体的文献；

建立上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估的指标体系；

建立基于神经网络的上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估模型。通过实证研究，对选定医联体个体进行验证和评估，提出相关建议。

利用训练好的神经网络的医联体绩效评估模型，将之固化，开发成绩效评估软件。

三、研究内容

研究内容可大体分为以下4个部分。

(一)回顾性研究。包括研究的第一章、第二章、第三章、第九章。这4章主要是经由文献的回顾，阐述了研究主要涉及的相关理论、医联体的发展动态。

(二)构建上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估指标体系。包括研究的第四章。主要论述如何经由前期文献回顾和其他定性、定量分析方法，建立上海市区域纵向紧密型医联体的绩效评估指标体系。

(三)上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估建模和实证研究。包括研究的第五章、第

第一章导论5

六章、第七章。第五章、第六章主要阐述如何通过获得的数据，构建上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估的神经网络模型：第七章则主要论述如何对选定医联体个体进行验证和评估，并提出相关的政策性建议。

(四)上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估应用研究。包括研究的第八章，这部分的

研究内容是：为了推动基于PLS-BP神经网络模型应用于纵向紧密型医联体绩效评估的发

展，项目组开发了基于Windows操作系统的“基于PLS-BP神经网络模型的纵向紧密型医联体绩效评估系统"”软件。几乎所有的操作都可以通过菜单式的操作完成。

四、研究方法

结合上述研究内容，4个部分涉及的研究方法分别叙述如下。

(一)回顾性研究

主要采用文献回顾法，通过大量文献和互联网资料的系统搜集和研读，分析国内医联体产生的背景和发展情况，特别关注医联体绩效评估研究的现状和进展；分析国外与医联体相关或类似的组织机构的评估方法和经验；分析神经网络模型在绩效评估中应用的条件和方法。在此基础上，对医联体绩效评估研究的特点、方法、现状和发展动态进行评述。

(二)上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估指标体系构建

此处可以分为两个部分：一是医联体绩效评估的理论体系研究。采用文献回顾法，总结和概括医联体的概念界定和分类等。然后依照“结构-过程一结果”模型、利益相关者分析等方法，构建医联体绩效评估的理论框架。二是基于构建的理论框架，并根据神经网络模型的要求，应用专家咨询法、层次分析法等方法建立上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估的指标体系。

(三)上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估建模及实证研究

首先，研究利用预调查获得的数据和全国卫生计生财务填报系统中的部分数据，借鉴递阶偏最小二乘回归方法的思想，对照研究构建的指标体系，构建数据预测模型，对部分的缺失数据进行模拟进而满足后期神经网络模型建模的需要。

其次，研究利用获取的上海市41个符合条件的区域纵向紧密型医联体数据，应用

SIMCA和MATLAB软件构建基于偏最小二乘-BP神经网络的上海市区域纵向紧密型医

联体绩效评估模型。参考神经网络模型仿真结果的医联体绩效评分和SMART原则，制定

上海市医联体绩效评估的评分等级，并利用训练好的神经网络模型，对选定的上海市区域纵向紧密型医联体的绩效进行预测和评估，并提出针对性的政策性建议。

(四)上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估建模应用研究

主要利用研究构建的上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估的PLS-BP神经网络模

型，将该模型固化，进而开发成相应的软件。

6医疗联合体簧效评估

五、资料来源

(一）文献数据库等互联网途径

研究在中国知网、维普、万方、Medline、PubMed等中英文数据库上进行文献检索，获得

相关的有关医联体、偏最小二乘-BP神经网络模型建模、健康整合等文献：又通过登录政府

官网等，获得有关政策和相应年份的统计资料；经由百度、新浪等中文搜索引擎，关注医联体发展的最新动态。

(二)全国卫生计生财务信息系统

基于以往与上海市卫生与健康发展研究中心、上海市医学情报研究所一贯保持的良好合作关系，研究获取了对方提供的全国卫生计生财务填报系统，从中提取研究所需部分医联体单位2010-2015年的基本经济运行和服务量等数据。该系统是各级卫生计生行政主管部门对本级、所属单位和下级上报的年度财务报表进行审核和汇总，因而数据具有较高的有效性、权威性和真实性。

(三)问卷调查

为了进一步获取与医联体单位相关的绩效评估信息，研究依照构建的上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估指标体系，设计医联体单位中不同级别医疗机构相应的调查问卷。实地调研选取的单位是浦东新区的三家医联体机构，分别是：川沙医联体、金桥医联体和外高桥医联体，研究获取上述单位2013~2015年的相关数据。基于以往与浦东区卫生发展研究院良好的协作关系，研究通过发放调查问卷的形式，获取与医联体绩效评估相关的数据，用于辅助后期的数据模拟和绩效评估建模等应用。

六、技术路线图

研究的技术路线图如图1-1所示。

首先是基础理论研究部分。经过文献回顾法，了解我国医联体的产生背景、形成原因等方面，对我国医联体的概念和分类进行界定。

其次是构建指标体系部分。采用利益相关者分析、“结构-过程一结果”模型、专家咨询法和层次分析法等构建上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估指标体系。

最后是神经网络模型建模及应用部分。论述偏最小二乘-BP神经网络模型应用于医联

体绩效评估具有可行性，然后通过财务信息系统等途径，借助偏最小二乘回归的思想，进行数据模拟，进而完成上海市区域纵向紧密型医联体绩效评估工作，并提出关于上海市医联体

发展的政策性建议。利用已经训练好的PLS-BP神经网络模型，将之固化，进而开发成相应

的医联体绩效评估软件。

···试读结束···