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2022-04-02 阳明病伤寒论原文 阳明病伤寒论

作者：陈明出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT伤寒论讲堂实录(下册)试读：版权页图书在版编目（CIP）数据伤寒论讲堂实录．下册／陈明著．—北京：人民卫生出版社，2014（中医名师讲堂实录丛书）ISBN978-7-117-18659-9Ⅰ．①伤…Ⅱ．①陈…Ⅲ．①《伤寒论》－研究Ⅳ．①R222.29中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第034065号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！中医名师讲堂实录丛书伤寒论讲堂实录(下册)著者：陈明出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年4月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-18659-9策划编辑：曾纯责任编辑：孔烈打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。作者简介陈明，男，1962年生，医学博士，北京中医药大学著名教授，博士研究生导师，主任医师。中华中医药学会仲景学说委员会副主任委员兼秘书长。北京中医药大学“首届教学名师”及“十大我最喜爱的老师”。师从于我国著名中医药学家、伤寒论研究大家刘渡舟教授，自1983年始从事中医的医、教、研工作，潜心研究张仲景学术思想，主张中医临证与科研必须以中医理论为指导，充分体现中医整体观念、辨证论治的传统特色，理论联系实际。临床上灵活运用经方治疗脾胃疾病、肠道疾病、肝胆疾病、心脏病、咳嗽、气喘、发热类疾病、糖尿病、痛风、高血脂、痤疮及各种皮肤痒疹、妇女月经不调、带下病、乳腺病、小儿厌食、消化不良、小儿发热等内科、妇科、儿科、皮科疾病及多种疑难杂证。著有《中医四大经典临证指要》丛书等学术专著13部；发表学术论文70余篇；主持研究科研课题5项；获科研成果奖4项。序一部《伤寒》大论，倾倒无数中医学者，历时变迁而魅力不减，可谓彪炳古今。《伤寒论》以外感病为锲入门径，意在阐明疾病发生发展之规律，其内涉诸证实为杂病范畴，可谓开中医辨证论治之先河，所创的六经辨证方法是具普遍指导意义之中医辨证思维方法，为后世诸多辨证方法诞生之摇篮。纵观《伤寒论》，既有揆度谨严之理，亦有圆通活变之法，更有精当灵验之方，自宋以后，即为中医教育之核心，迄今更倍受珍视，成为中医院校之必修课程。余挚爱中医，尤醉心于中医经典。自1978年始，忝列中医门墙三十余载，并有幸执掌中医经典教鞭，先后讲授过《黄帝内经》、《伤寒论》与《金匮要略》课程。1994年，攻读北京中医药大学伤寒论专业博士，受业于我国著名伤寒学家刘渡舟先生门下，白日侍诊于师侧，夜晚苦读于案旁，承蒙恩师谆谆教诲，加之余之以勤补拙，使伤寒学业大有长进，之后便主要从事《伤寒论》的教学与临床实践。在不断的教学实践活动中，余深深体会到，中医教学乃临床实践之总结，《伤寒论》教学更是中医临床之升华，若教学脱离临证，譬犹鱼儿离水，瓜儿断秧，虽碌碌费事，终鲜有所获，恐误莘莘学子，徒为悲啼！鉴于此，余不敢丝毫怠慢，悉将教纲付诸临证，检验理法，实践方药，偶有所得，便记录在案，久而久之，对仲景之学也小有所悟。遂不断将余所悟贯彻于教学之中，并针对不同听课对象变化教学内容，所谓因材之施教也，力使伤寒课程丰满生动，深得不同层次班级诸多学子之共鸣。2012年，余之不懈努力得到鼓励，荣获北京中医药大学“首届教学名师”称号。2010年，有人民卫生出版社同仁邀我将课堂授课内容出版发行，荣幸之余又诚惶诚恐，恰逢余当时有本硕连读七年制班级授课任务，门生闻之，全程录制，后经弟子高卫平、高亮、胡东升、王芳、姚海强、刘芳、马召田、张水馨、毛萍等整理成文，共36讲，72学时长，名为《伤寒论课堂实录》，交之付梓。其课堂讲授使用教材为王庆国教授主编、2007年12月出版的“十一五”全国高等中医药院校规划教材《伤寒论讲义》。限于讲者水平，书中挂漏之处难免，诚望读者诸君批评指正！陈明2013年仲夏于北京中医药大学第三章辨阳明病脉证并治第二十一讲辨阳明病脉证并治在讲具体的条文之前，让我们先来了解一下阳明病的基本概况。从原文的顺序上讲，第179～262条属于阳明病的范围，共84条。这是除了太阳病篇以外的又一个比较大的篇章。阳明病，我们在了解它的病理之前，首先还是要讲阳明的生理，阳明的经以及它所涉及的腑。同样，阳明经有两条，足阳明胃经和手阳明大肠经。大家需要把它们背熟。记这些（经脉循行路线）有什么用处呢？主要是了解它的发病规律。比如说，足阳明经行于面部，我们认为“阳明主面”，所以脸上有好多病啊，尤其是胃热导致的一些面部的疾病，比如痤疮、面疖，甚至口眼斜等，可考虑从阳明论治。这是因为足阳明胃经的循行路线，是“起于鼻旁，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，循颊车，经耳前，上发际至额颅”。是面部中的主要经脉，阳明经在面部实际上是转了一圈。所以，这些部位的一些病症，我们要从阳明经来考虑治疗。足阳明经还有一条支脉，“从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾”；还有一条直脉，“从缺盆下循胸腹至足”。所以阳明胃经的总体循行规律有二：一是绕面部，二是走人体的前面。前面我们讲的足太阳膀胱经，主要行于人的背部；而阳明经是行于人体之前；少阳经，是行于人体两侧。这是三阳经部于体表的规律。因此，背部属于阳，前面属于阴，或者讲背部属于表，腹部属于里。所以太阳经主表，阳明经主里。而两侧的少阳经主半表半里。所以为什么说少阳主半表半里，与它的经脉循行密切相关。因为人体两侧既邻太阳之表，又邻阳明之里，位于表里之间，故为之半表半里。手阳明大肠经，起于食指，然后循手臂外侧的上沿，往上走到肩膀，下缺盆，络肺，下膈，属大肠。有关经脉循行路线上出现的一些症状，属于哪个经，我们首先可以用哪个经去判断，找出这个病位在哪里？比如说头疼，我们学过太阳经头疼了，头后项痛，是吧？甚至连及项背，因为那是太阳经的位置；阳明经由于它主面，如果头疼，以额头部位最为突出；当然，少阳走两侧，头痛的位置往往是在头之两侧，经常表现为偏头痛。临床辨证治疗时根据头痛的部位，来判断属于何经，以开相应的方药，或者加入相应的引经药。了解经脉以后，我们还要了解阳明的腑。阳明腑当然也有两个，一个胃，一个大肠。胃是水谷之海。大肠是什么“官”呢？（在《素问•灵兰秘典论》中）“传道之官”，（有学生诵：化物出焉）什么？“化物出焉”？No，这些得背会啊，不能出错误。小肠是“化物出焉”，大肠是“变化出焉”。“化物”跟“变化”是不一样的，“化物”是讲饮食水谷在小肠一分为三：水谷精微、食物糟粕、代谢的水液。所以我们说小肠有泌清别浊的作用：水谷精微由脾输送到全身；代谢的水液输送给膀胱；食物糟粕传送到大肠。所以大肠主管接收从小肠传送来的糟粕，再吸收其中多余的水分，把糟粕变成粪便，排出体外，这就叫做“变化出焉”。所以阳明的胃和大肠是人体消化、传导的重要器官，在六腑中的作用举足轻重。那我们可以想象到，如果是阳明病，它所出现的症状，要么跟它的经脉循行有关系，要么跟胃肠的功能失调有关系。所以你只要知道胃和大肠的生理功能，就能推出阳明病的一些症状，对吧？无非就是消化受到阻碍了这样一类病症。关于阳明的特点，《黄帝内经》把它称为“多气多血”之经，主管人体的消化，为人体的“后天之本”，所以气血比较旺盛。对阳明而言，生理特点是主燥，所以它喜润恶燥，加之多气多血，正气旺盛，所以邪气传到阳明，正邪斗争往往比较剧烈，从而表现出实证、热证这样一些特点。也就是说，邪入阳明，容易出现里、热、实的证候，《伤寒论》称为“胃家实”，这是阳明病的总体特点。所以，我们治疗阳明病，也要多从“胃家实”的特点去考虑。那阳明病是怎样形成的呢？无非是两个途径：一是传经而来。常见有三种传变方式：比如由太阳经传来，太阳病时，如果邪气得不到祛除，就有可能转入到阳明，《伤寒论》把这样一种传变途径形成的阳明病，叫做“太阳阳明”；还有从少阳病传经而来，由于少阳病的失治、误治，或者是自身的内传，形成阳明病，这个途径导致的阳明病，叫做“少阳阳明”。二是邪气也可以直接传到阳明经，阳明自身直接受病。比如说，素体比较燥热的人，阳热体质，邪气侵袭到人体以后，容易入里化热直接到阳明去，形成阳明病，这个发病途径《伤寒论》叫做“正阳阳明”。但是还有一个传经的方面，我们别忘了阳明和太阴相表里，尤其是足阳明胃和足太阴脾的关系相当的密切，太阴脾的病，也可以转到阳明。但是这种几率比较小，为什么呢？因为太阴病大多是虚寒的病，太阴虚寒证要转变成一个阳明实热证，这个中间需要一个很大的变化过程，所以几率比较低。但是并不是没有，《伤寒论》提到了这个发病途径，说明临床上还是有的。现今的临床中，也实际存在。前面我给大家说过这样一些例子，比如说经常拉肚子的人，你可能给他理中汤，由于体质的差异，或者病轻药重，在用量上比较大，那么这个病人就有可能吃完理中汤以后，由于温燥太过，就会使虚寒转变成燥热，原来的大便溏泄变成了大便燥结，就会有可能由太阴病转成阳明病。所以，阳明病的另一个成因，它还可以来自三阴，尤其是太阴。还有，在少阴病的热化证里，随着病情的发展变化，会出现“阳明三急下证”，这是由于一些少阴病热化以后，水竭土燥，少阴不是属于水吗？水太少了，使土也燥，这时少阴热化证就有可能转到阳明。所以，少阴病中出现阳明三急下证，《伤寒论》指出用大承气汤治疗。这种阳明病证，是由少阴病发展而来。这是阳明病的成因。阳明病的证候特点，就是条文中所说的“胃家实”。所谓“胃家”，是统指肠胃。这个“实”，包括热实、燥实。前者指无形的邪气壅盛，以“四大热症”为主要临床表现（大热、大渴、大汗、脉洪大）；后者指有形的邪气堵塞，以“阳明腑实证”为主要临床表现（所谓痞、满、燥、实）。阳明热证、实证，是阳明病的本证特点。但事物都有正反两个方面，阳明病多热证、实证，但也有虚证、寒证。比如临床上我们经常见到的胃病，有热，当然也有寒。但是，从外感热病这个角度来讲，传到阳明经、腑的邪气，往往是化燥成实了，所以它的热、实证比较多，虚寒证比较少。在阳明病的发展变化过程中，阳明的热邪有时会与其他邪气结聚形成新的病邪，导致相应的病证，一般称为阳明病变证。比如阳明热可以与太阴湿邪结聚在一起，形成湿热，后者壅滞于肝胆，可以导致发黄证；如果阳明热窜入血分，会形成血热证，表现为衄血、便血、蓄血等等。基于以上所述，对阳明病的治疗我们就很清楚了，比如说它只是无形的邪热结聚，即阳明热证，我们就要使用清法来治疗，代表方剂像白虎汤系列；那如果说阳明无形的邪热与有形的实邪相结合，比如说胃中的热与大肠中的糟粕相结合，就会形成一种新的病因“燥屎”，堵塞到大肠，导致阳明腑实证。在治疗方法上，清法已经力所不及了，因为这时的热隐于有形的糟粕中，结聚不解，这种热我们还能用石膏、知母清掉吗？已经清不掉了，必须采用泻下的方法，把糟粕给泻掉，这个热便会随之而去，代表方剂是三承气汤。中医治病就是这个道理，只要是无形的邪气钻入到有形的邪气之内，必然先去除有形的邪气，有糟粕的泻大便，有湿的利小便，有痰饮的采用温化，有瘀血的当然就要活血化瘀了。因为阳明病多热证、实证，所以治疗阳明病，清、下两法是它的主要治法。当然，如果是阳明虚寒证的话，我们也是要用温补的，代表方剂像吴茱萸汤。关于阳明病的转归，《伤寒论》说：“阳明居中，属土，万物所归，无所复传。”就是邪气传到阳明，化燥成实以后，不再传向其他经。后世有人解释为阳明的“固化”作用，是由于燥热使阳明土出现燥、实、坚的现象，所以说它不传向其他经，称“万物所归，无所复传”。就像阳明主土，万物到最后都要归到大地、土一样。但这里是讲主燥热的阳明土而言的，燥化后土地固化了，所以不传了。那如果说是主寒湿的脾土，（属于）阴土，邪气传到脾土的话，往往会寒化、湿化，形成水湿，就容易使水土流失。所以你看，邪气伤及阴土（脾土）的时候，人就容易拉肚子；而传及阳土的时候，人就容易大便干结啊，这是相对而言的。所以，我们理解“万物所归，无所复传”这句话，不要理解为阳明病一点不传，而是相对于太阴湿土而言，它容易固化，不容易传。但阳明病也可以波及其他的一些经，或者是脏。比如说，阳明热最容易伤肾阴，而出现少阴病，后世的温病学家发现这个规律了，认为阳明邪热传到下焦，就会伤肝肾之阴。我们在学具体的阳明热证时，就会看到里面也有一些方证牵涉到少阴病了，比如说猪苓汤证即是，我们到时还会详细讲解。阳明病热、实证，大部分预后良好，都可以痊愈。当然在其发展变化的过程中，也可以造成变证，像我刚刚说到的发黄证、血热证等等。第一节阳明病辨证纲要一、阳明病提纲下面我们讲具体的条文，先看阳明病辨证纲要，第180条的提纲证。陽明之為病，胃家實是也。（180）这是阳明病的提纲证，和其他五经提纲证不同的是，这一条并不是阳明病篇的第一条，而是第二条。前面的第179条，是讲阳明病的成因的。这个提纲证啊，是六经病提纲证中行文最简单的了，看了以后一辈子都不会忘。有一个毕业好多年的学生，有一次在外地我碰到他，见面可亲了，令我倍感欣慰。聊到在学校上课时的情景，他说：陈老师，你这《伤寒》上得好，我们印象很深啊！我说：是吗？他说：对啊。随即背了这一条，“阳明之为病，胃家实是也。”我说：太阳病的提纲证呢？他有点不好意思，背了半天，丢了一个脉象。后来他说，就阳明病提纲证这一条熟（学生笑），说明这一条最容易掌握了。不过，我在这里要求大家，咱们毕业以后，《伤寒论》至少要一年看一遍，就是临床再忙，你也要坚持看它一遍，每看一遍你的意境就会不一样，就会更上一层楼。（学生点头）阳明病证候特点主要是“胃家实”。什么叫“胃家”？是统指肠胃，《黄帝内经》有一句话叫做“大肠、小肠皆属于胃”，也就是说胃是六腑的源头，是一家之长。所以有时在讲到六腑功能或病理变化的时候，只称“胃”。这一点如果不理解的话，有时就没法理解它的内涵了。比如说“阳明病篇”有一条讲，当肠中燥屎形成以后，医生可以切诊病人的腹部摸到，《伤寒论》表述为“胃中有燥屎五六枚也。”医生摸到的几块燥屎，真是胃中的燥屎吗？大家一看就知道，肯定不是！那燥屎的位置在哪里呢？应该在大肠，不可能是胃里有燥屎五六枚啊。所以这就是它的一个表述，“胃”统指肠胃，可以看出来这是中医的整体观念思想。那肠胃是什么样的一个病证特点呢？“实”，这是阳明病的特点，这个字我们要抓住。也就是说，阳明病大多是属于实证。什么样的实证呢？可以是无形的邪气导致的实证，也可以是有形的邪气导致的实证。那么无形的邪气在阳明病里主要是热邪了，而有形的邪气主要是热与糟粕形成的燥屎。所以习惯上我们把阳明病的实证分为两大类：一类就是无形的邪热聚集形成的实证，这个实际上就是实热证；另外一类，就是热与糟粕结聚形成燥屎，导致的阳明腑实证，我们把它叫做燥实证。所以把阳明病主要分成阳明热证、阳明实证两大类，但是这个阳明热证，我们要知道啊，它也是实证的一个范围。阳明热，为无形的邪热充斥于全身，上下内外都热透了，从里往外热，所以这种阳明热，《伤寒论》叫做“大热”，这是邪正斗争剧烈的一种结果。它的临床表现主要是我们后世讲的“四大热症”：大热、大渴、大汗和脉洪大。阳明实，是无形邪气、有形邪气相互结聚的反映。阳明燥热与肠中糟粕结聚，形成燥屎，堵塞肠胃，令腑气不通，形成阳明腑实证。临床表现为腹胀，腹痛，而且拒按，同时大便燥结；全身的症状表现为潮热、汗出、谵语，脉沉实有力。这就是“阳明之为病，胃家实”的内涵，这是阳明病的主旋律，有关阳明病的主要方证，也大多是阳明热和阳明实的表现。二、阳明病病因病机有关阳明病的病因病机，这里有三条相关原文，我们先看第179条。問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。（179）这一条是“阳明病篇”的第一条。“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？”就是说阳明病按照其发病的途径，可以分为三类：由太阳病传来称“太阳阳明”；由少阳病传来称为“少阳阳明”；邪气直接侵入阳明称“正阳阳明”。并用证候的临床表现来区别这三种阳明病：“太阳阳明者，脾约是也。”由太阳病误治，或者是本身内传，所形成的阳明病，可以导致脾约证。所谓“脾约”，简单地说就是脾的功能被约束了。被什么约束了？被阳明的燥热。由于阳明胃和太阴脾相表里，所以一旦脾的转运功能被阳明胃热约束以后，就会出现一种特殊的现象——津液偏渗。我们说，脾主运化水湿（津液），如果说脾的这种转运的功能被约束了，不能均匀地把水湿运转到全身中去，有可能有些地方给多了，有些地方没有得到，使津液前渗，叫偏渗，就是偏渗到膀胱去了，使大肠的水分就减少，于是就会小便特别多，而大便干燥，这就是脾约证的特点。是因为脾的功能受约束，所以叫做“脾约证”。这里讲，脾约证是太阳阳明的一种表现。“正阳阳明者，胃家实是也。”就是邪气直接侵犯阳明，形成阳明病，会导致我们刚才说的“胃家实”证。“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”少阳病本应和解，禁用汗吐下。若少阳病误用发汗或利小便的方法，就会使邪气入里化热，传入阳明，导致胃中燥烦实，而出现大便难。所谓“大便难”，就是大便困难，但不一定是大便干结，大便干结可以是大便难的一种，有时病人可能大便不一定干，只是解出困难而已。还有些大便难的患者，大便不但不干，甚至是不成形，但是排出无力，大便的时间比较长，也可以称为“大便难”。但从阳明病的特点而言，所涉及的大便异常症状，临床上仍是大便干燥为主要症状。整个这一段我们综合分析一下，说“太阳阳明”会形成阳明病的脾约证；“正阳阳明”会形成阳明的热证、实证；“少阳阳明”会导致大便难。是这样理解吗？比如说太阳阳明病，就一定表现为脾约证吗？就不可能是阳明腑实吗？同样，由少阳病发展到阳明病，就不可能是脾约吗？我们不能这样机械地去对号入座。你从后面第247条脾约证看，这个脾约证也不是从太阳病发展而来的。那怎样理解这一条所讲的意义呢？这是一种什么（文字）现象啊？这是一种“互文”的方式。互文，也叫互辞，是古诗、文中常采用的一种修辞方法。古文中对它的解释是：“参互成文，含而见文。”具体地说，它是这样一种形式：上下两句，或一句话中的两个部分，看似各说两件事，实则是互相呼应，互相阐发，互相补充，说的是一件事。是上下文义互相交错，互相渗透，互相补充来表达一个完整句子意思的修辞方法。最有代表性的互文形式是《素问•生气通天论》中的一句话，“湿热不攘，大筋短，小筋弛长。”乍一看，写的有问题，湿热不除，患者的大筋就会缩短，而小筋就会弛缓变长，可能吗？对一个机体而言，要么大筋、小筋都缩短，要么大筋、小筋都弛长，绝不会有的短，有的长啊。所以这就是互文，是因前后互见而省略了某些词语，完整的意思应是“湿热不攘，大筋小筋短，大筋小筋弛长。”但在书写的时候，如果这样写就显得很啰嗦，况且古人写完文章以后啊，他要念一念，看看是不是朗朗上口，一般都是每句四个字四个字的，讲究对仗。《素问•四气调神大论》：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生。”文字非常优美、生动，朗朗上口。同样，念这一句话：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长。”也觉得很上口。如果是这样念，“湿热不攘，大筋小筋短，大筋小筋弛长”，就不那么有节奏感，而且文字不优美。所以就改成前面说大筋，后面说小筋，相互省略一下就完了。这就告诉你，湿热不除，有可能会导致人的筋脉拘挛而短，也可能会导致筋脉弛长而痿。也就是说，拘挛也好，松弛也好，都可以由湿热引起。那咱们看看这一段，是不是这个意思？应该这么理解，就是“太阳阳明者，脾约是也，胃家实是也，大便难是也。”同样后面，“正阳阳明者，脾约是也，胃家实是也，大便难是也；少阳阳明者，脾约是也，胃家实是也。”你看，这样一念，你觉得是不是很罗嗦啊，不舒服。而用互文的形式写出，文字既精练，又朗朗上口，也比较容易理解其内涵。那么，这一段告诉我们了什么呢？第一，这里讲了阳明病的三种发病途径：一种从太阳来，一种从少阳来，一种直接到阳明。第二，讲了阳明实证的一个分类。同是阳明病，有表现为胃家实的，有表现为脾约的，还有仅表现为大便难的。从后面给的方证而言，这里的“大便难”，是特指的后面的“蜜煎方”证；而“脾约证”是麻子仁丸证；“胃家实”是三承气汤证。虽同是阳明实证，但表现却不尽相同：三承气汤证是燥屎内结所成，表现为阳明腑实的特征（当然“胃家实”中也包括阳明之热证）；脾约证是脾的转运功能被胃热约束而成，表现为小便数，大便难；还有一种是什么呢？蜜煎方证，是纯粹的津枯肠燥便秘所导致的大便难。所以这里所说的，就是阳明病的一些主要临床表现，也即后面所讲的白虎汤证系列、承气汤证系列、脾约证、麻子仁丸证和蜜煎方证，这是阳明病的主要表现。所以这一条主要讲的是这些，而并不是说太阳阳明病只形成脾约，正阳阳明病只形成胃家实，少阳阳明病只形成大便难。下一条原文，就是举例说明这一点的。大家看第181条：問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，内實，大便難者，此名陽明也。（181）大家看，这种阳明病的发病渠道，是一个什么阳明病啊？明显就是太阳阳明病，对吧。本条详细介绍了太阳阳明病的发病过程。太阳病使用不正当的发汗，或者误用下法、利小便的方法。总而言之说，损伤了人体的津液。“亡”是损伤的意思。津液损伤，邪气从热化燥，转到阳明。所以说：“此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”这就是太阳阳明的形成过程。我们看这个太阳阳明病形成后的临床表现，前面第179条讲“太阳阳明者，脾约是也。”这里讲太阳阳明病可以表现为“不更衣”，可以表现为“内实”，可以表现为“大便难”。“不更衣”，即不大便。古人登厕前须更衣。所以不更衣者，即不大便之意。在这里指的是脾约证。脾约证的表现是小便频数，而大便硬，但是“腹无所苦”，就是没有明显的腹胀腹痛症状。病人有可能是几天、甚至十几天不大便。在国内我治疗过一个17天不大便的患者，没有腹胀、腹痛，饮食正常，按脾约证辨治，用麻子仁丸加味治疗一个月而愈。国外碰到一个患者34天不大便，仍然用麻子仁丸加味治疗，有明显缓解，服用2周，可达三四天一次大便。在日常门诊中，1周解一次大便的患者很常见。当然，便秘的原因很多，但脾约是最常见的一种。根据临床体会，我认为这里的“不更衣”，是代指前面的脾约证。“内实”，是指什么呢？指前面（第179条）提到的“胃家实”。“大便难”，仍与第179条一样。所以，大家看这个太阳阳明病，脾约、胃家实、大便难的表现，是不是都有？所以从这一条我们可以看出来啊，进一步说明第179条讲的是互文的意思。就是这三种阳明实证（脾约、胃家实、大便难）的病变，无论是太阳阳明、正阳阳明还是少阳阳明，都可以引起。我们再看第185条：本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（185）“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。”告诉我们这仍是一个太阳阳明病，只是与上条讲的发病形式（误治原因）略有不同。上条是发汗太过，亡津液了，导致太阳邪气内传阳明。而本条是发汗不彻底，发汗不到位，导致了邪气内传。所以我们看，太阳病发汗要得当，既不能发汗太过，也不能发汗不到位。本证就是发汗不到位，没有把邪气一下子铲除，反而是姑息养奸，加上病人可能是燥热体质，于是邪气就入里化热，转到阳明。这个在临床上是存在的，有些人感冒了，吃点感冒药，可能是没有吃好，治疗不彻底，余邪逐渐积累，蕴发为热，形成热证了。所以，有时治病，尤其是外感病，包括服用西药，首次治疗要求药量加倍。其用意就在于什么呢？治病要尽早铲除病邪，不留后患。当然了，我们在治疗过程中，还要掌握发汗的一个火候，要按照桂枝汤后面那个要求去做。再往下看，“伤寒发热无汗”，这是太阳伤寒证。“呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”呕吐、不能吃饭，另外又出现了汗出濈濈然。“汗出濈濈然”是汗出连绵不断的意思，这是阳明病的出汗特点，因内热逼迫津液外泄，所以汗出连绵不断，什么时候把内热撤了，这出汗就好了。临床上可根据汗出的状况，来判断汗出的病机。一般而言，阵发性汗出，属于营卫不和的较多，就像《伤寒论》第54条所讲的那样，“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。”若是持续性出汗，即汗出连绵不断，则多属于内热所致。正如《伤寒论》第188条所说：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”当然，出汗究属营卫不和，还是内有蕴热，这还要结合全身的症状表现综合判断。本来是太阳伤寒证，没有出汗，但随着病情的发展，汗出连绵不断，说明太阳病转到阳明了。那我们看，这里所说是误治了吗？没有误治。太阳病没有被误治也会转入阳明，当然这跟人的体质是有关系的，素体燥热的人，感受邪气容易化热入里，导致阳明病。所以我们看，就太阳阳明病而言，就有三种不同的发病情况，是不是啊？第一种，是发汗太过，或者误用下法，或者误用利小便，损伤了津液，使邪气入里化燥成实，形成阳明病；第二种，是发汗不得当，发汗不彻，姑息养奸，导致邪气入里转到阳明；第三种，是没有经过误治，可能由于体质的原因，太阳病也可以转到阳明去。所以一个太阳阳明证，就有这些不同的情况。那其他像少阳阳明病，会不会也有这种情况啊？当然也可以存在这些情况。所以说，从发病原因上，疾病的原因是相当复杂的，那我们说无论是从哪个途径来的，只要表现为脾约，表现为胃家实，表现为大便难这样一些阳明病的特点，我们就按阳明病去辨证论治，就是这个意思。这是关于阳明病病因病机的几条原文，这几条我们主要是掌握阳明病的发病途径和它的临床上的一些主要表现。三、阳明病脉证下面是关于阳明病的脉证的条文，这几条我们需要背诵的，重点一个是第182条，讲阳明病的外在表现的。一个是第186条，是讲阳明病的主体脉象。我们先看第182条：問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（182）“阳明病外证云何？”“外证”，是指在外的表现，而不是指表证。自问：阳明病在外表现为什么症候？“答曰，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”给了这样几个症状特点，临床上辨别阳明病，非常重要。第一是身热，就是发热，但是我们说这个发热和太阳病的发热不尽相同，当然从总体上来讲，外感发热都是邪正相争的结果，但是在阳明病，由于它的气血比较盛，邪正斗争得比较剧烈，所以发起热来往往是大热、高热，或叫壮热。阳明发热的病机我们可以概括为这几个字，就是：阳明热盛，充斥于表里。实际上就是热由里往外发，由里透于表，俗称热透了，这是阳明热的一个特点。而阳明身热的特征，是肌肉有蒸热的感觉。这个跟太阳病的发热有所不同，有经验的一些大夫啊，他会通过触摸病人的皮肤，来分辨这个热是在表还是在里。如果是太阳病的发热，一般刚摸上去很烧，但是如果说触摸一定的时间以后，就会感到这个热或许有所减轻了，这种往往是表证的热。当然，病人往往在发热的同时有恶寒。而如果是阳明的热，你用手触摸到病人的肌肤上，放的时间越长，就会感到里面越热，而且有蒸热的这样一种感觉，这个往往是阳明的热。有经验的大夫，甚至用手一摸就能知道体温是多少度。我在大学实习的时候，转到儿科，跟过一个儿科大夫，这个老师很有经验，孩子发烧，就拿他的脑门对着小孩的脑门，这样一触碰，他就能说出这个孩子发烧多少度，39.2℃，38.5℃，我们学生不服气，就拿体温计量，基本上都比较准，他看发烧的病多了，非常有经验了，不需要拿体温计量就知道（热度）。当然这需要丰厚的临证经验，比如说像阳明病发热的特征，这种热就是肌肉有一种蒸热的感觉，这是它的一个特点。还有一个，汗自出。又一个自汗，大家想想啊，在太阳病桂枝汤证里面也有自汗，阳明病也有自汗。比如说来个病人，发热，汗出，如果仅凭这两个症状，你可能辨不出来它是桂枝汤证还是阳明证，是不是啊？但是二证的病机却大相径庭。桂枝汤证的病机，是什么呀？我们叫营卫不和。什么样的营卫不和啊？卫气不能外固，营阴不能内守，是吧？因卫气不固营阴，所以汗出来了。但是阳明病的出汗，是阳明的内热引起来的，由内热炽盛，迫津外泄所致。就是内热把津液逼迫出来了，所以这种出汗的特点是全身汗出，连绵不断。而桂枝汤的出汗，往往表现为阵发性的，有时候动则出汗，不动可能就不出了。但是阳明病的这种出汗，它也是自汗，是全身的汗出，连绵不断地出，就像原文里面讲的，“汗出濈濈然”。什么时候把内热清掉了，这个出汗才会止。所以说阳明病出汗，能止汗吗？当然不能。如果用止汗的药物，比如说用牡蛎散，想想会出现什么后果啊？内热就出不去了，内热出不去当然就会在里面折腾，甚至内闭心包，会出现昏迷。所以《黄帝内经》指出：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。暑当与汗皆出，勿止。”讲的就是这个意思。所以内热所导致汗出，千万不能止汗，一定要去清热，内热一清，这个汗就自止了。另外一个症状是个阴性症状，原文特别提到“不恶寒”，阳明病发热的时候没有恶寒，不但不恶寒，而且反恶热，这是阳明内热炽盛引起来的。但是关于这个“不恶寒”，我们到第183条再讲。先看第186条：傷寒三日，陽明脈大。（186）阳明病的主脉，是大脉。什么叫大脉呀？什么？比小脉大的叫大脉，（学生笑）那肯定是。大脉是脉形宽大，为什么阳明病会出现大脉呢？是因为内热壅盛。热胀冷缩啊，对吧？内热涌动气血，所以脉来宽大。你看同一条河，夏天河水多，就显得河面很宽，一到冬天水少了，河面就显得窄了。阳明内热炽盛，鼓动气血，所以说会出现脉大的现象。所以大脉是阳明热甚，气血沸腾，血脉充盈的结果，表现为大而有力。那我们还学过一个类似的脉象，洪脉或洪大脉，阳明的四大热证总说是大热、大汗、大渴、脉洪大。那什么是洪脉啊？来盛但是去衰，注意，脉象去衰就代表正气受到损伤了。那么在一个热证里面，什么正气容易受到损伤啊？首先肯定伤阴津，还伤什么啊？伤气。所以说热邪的致病特点是伤津、耗气，如果有津气损伤，这个脉象就不是来去都大了，是来的时候大，去的时候小，这是正气损伤的迹象。所以洪脉的出现，表示体内有津气损伤了。所以说当阳明邪热亢盛的时候，其主脉并不是洪，而是大。而一旦出现洪大脉，就说明他体内津气有损伤了。当然在治疗上也就有所不同。阳明邪热内盛的时候，脉来大，治应辛寒清热，用石膏、知母，代表方剂是白虎汤；但如果阳明热盛的同时，有津气两亏，脉会见洪或洪大，治疗上就必须在白虎汤中加入益气生津之品，当用白虎加人参汤了。所以后世讲的四大热证，大热、大渴、大汗、脉洪大，不是指的白虎汤证，而应该是白虎加人参汤证。真正的四大热证的出现是在白虎加人参汤证里面出现，就是体内的津气已经受到损伤了，所以这一点我们要提醒大家一下。这是阳明病外证的一些表现。下面再看第183条和第184条：問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（183）問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（184）“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？”前面我们讲了嘛，阳明病一般是不恶寒，反恶热，因为它里热炽盛，对吧？但是也有一些人刚开始得阳明病的时候，就是阳明病的初期，也会出现不发热而恶寒的现象，但是“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”尽管阳明病的初期会出现恶寒，但毕竟它是一个内热炽盛的病，很快这个恶寒就消失了，随之而来的就会出现自汗和恶热的一些表现。那阳明病的初期为什么会出现恶寒呢？大家想想看啊，有一些病人，在阳明病早期会有一些轻微的恶寒，这是阳明初感邪气的时候，经气未得及时的伸展所致。实际上还是邪气影响到了卫气的功能，凡是恶寒，就是卫气的温煦功能降低或受到了障碍。在阳明经证初期，也会有表证，邪气干扰卫气的功能也会恶寒，只不过这种恶寒时间可能比较短，程度比较轻，因为毕竟阳明内热的本质很快就会显现出来。所以我们说，阳明病在早期阶段，可以出现恶寒，但即使有，也是程度轻、时间短。这说明了什么呢，即使是热证，在外感的初期，不管是寒邪还是热邪，都会影响到卫气温煦体表的作用而出现恶寒。我们前面讲的太阳温病，“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”就是如此。你看阳明病还有恶寒呢，何况太阳温病呢。所以那个“不恶寒”是相对而言的，不是绝对的一点恶寒没有。这一条主要是强调的这个问题。再看第184条，这一条是对183条进行解释。“问曰：恶寒何故自罢？”就是阳明病的恶寒可能不需要治疗，或者还没来得及治疗，它就先消失了，而且很快呈现出一派热象。“答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”阳明属于阳土，邪气传到阳明，容易化燥成实，就像万物最后要归于大地一样，所以它“无所复传”，这是我们前面说过的，属于阳明的“固化”作用。胃为阳土，脾为阴土。胃是阳土，主燥，所以邪入阳明，易燥化成实，这就导致实则秘固，固秘了，热邪损伤津液，使肠中糟粕更加坚硬，排不出来了，所以叫“万物所归，无所复传”。有人把这句话解释为是因为阳明腑实证的原因，有一定道理，因为形成腑实证，胃肠就蠕动不开了。而脾为阴土，主湿，邪入太阴，易湿盛中寒，容易生寒，容易生湿，生水，所以说邪气到脾的话，往往是表现为“水土流失”的现象，表现为大便溏泄，在太阴病提纲里面就提到这了，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚……”所以这就是阳明与太阴的特点问题，一个是属阳，一个是属阴。同样是土，阳土和阴土表现出来的症状不一样，阳土在病理情况下容易秘固，那就容易大便秘结；阴土在病理情况下容易水土流失，所以表现为大便溏泄。这是它们的一些不同特点。当然，这只是临床上一个主要的发病规律，也不是绝对的。比如说阳明病实证的时候，也会出现下利，我们把它叫做“热结旁流”，对吧？而脾虚的时候，脾不能运化的时候，肠胃蠕动差，也会出现大便秘结的现象。当然，这些属于反常的一些表现了。“始虽恶寒，二日自止。”就是尽管开始有恶寒的现象，但是过两天或者是一天，恶寒就自罢了。这就是阳明病的特点。也就是说，这一段话讲的是，阳明这个阳土，容易化燥成实，第一，（邪气）不容易传变到他经；第二，即使有轻微的恶寒，很快就会消失。傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。（188）太阳伤寒证，若转到阳明了，首先会表现为出汗。当然出汗有轻有重，这里讲的是微汗出，是刚转到阳明。但是这个微汗出一定是汗出濈濈然，连绵不断的。本来太阳伤寒证是无汗的，转到阳明了，邪气入里化热了，热迫津液外泄，就会表现为出汗，由无汗转成微汗出。这是阳明病的脉证。另外，我们讲到阳明病，讲到阳明外证的话，有发热，有出汗，很像桂枝汤证。都是发热，汗出啊，我们怎样进行区别？临床上这个并不难区别。就是伴有的症状不一样，比如发热，阳明病是壮热，有蒸蒸热的这样一种感觉，热从内蒸，按着（皮肤）愈久，则热感愈甚。太阳中风的发热是翕翕发热，热在体表，刚开始触摸的时候有热感，如果时间长了热感就不是那么明显了，这种往往是表证的发热。出汗，阳明病是大汗出，必然伴有烦渴，甚至有时时恶风，背微恶寒，这是因为出汗太多了，造成一时的肌表腠理不固所致，微微的有些恶寒。但是它不像太阳中风证，汗出动则甚，多伴有明显的恶风、恶寒的现象，而且口一般不渴。如果要再看病人腹部的症状，阳明热则腹满，阳明实则腹满胀痛、不大便，就是阳明热证、实证都会出现腹满。而太阳中风证一般没有。再从脉象来讲，一个是大脉或者洪大脉，一个是脉浮缓。这就是它们的主要区别点。第二节阳明病证一、阳明病热证那下面我们就讲阳明病具体汤证，首先是阳明热证，先看栀子豉汤证。（一）栀子豉汤证陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。（221）陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饥不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（228）栀子豉汤证这两条，不详细讲，在太阳病变证中已经讲了。那么阳明病中，也有栀子豉汤证，见于阳明病的初期，主症当然仍是虚烦不得眠，甚至心中懊。病机仍是无形邪热扰于胸膈所致。前后两个栀子豉汤证是一样的，只不过是发病过程不一样罢了。前面我们讲栀子豉汤证，是属于太阳病误治造成的，太阳病误治，邪气入里化热，停留于胸膈这个位置。那我们说本证已经离开太阳表了，但是还没有完全入里（阳明），可以看做半表半里的这样一个阶段。若再往下跨一步，就是阳明了。所以栀子豉汤证，我们也可以把它看做阳明病的前驱期，可以由太阳病转变而来。既是阳明的前驱期，就可以在阳明的早期看到，阳明病篇的这两条，就是讲的在阳明病初期所见到的栀子豉汤证。也就是说，阳明病一开始发作，有可能先表现为本证。所以前后两个栀子豉汤证是不矛盾的，只不过一个是太阳病误治变化而来，一个是直接见于阳明病，发病途径不同而已。但是不管是从太阳病过来，还是直接从阳明病出现，只要是无形的邪热扰于胸膈，出现虚烦不得眠，出现心中懊，就可以使用栀子豉汤治疗。第228条中特别讲到本证可见有“但头汗出”这样一个症状，我就此说一下。“但头汗出”一症并非只见于本证中，《伤寒论》里有数个证中都提到了它，比如我们前面学的大结胸证，也有这个，“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”，对吧。这就需要辨证了，也就是说，临床见到只是头部出汗的患者，你要进行详细的辨证。从栀子豉汤证而言，为热郁胸中所致，所以这种热是属于“郁热”，正是因为热邪郁遏，不容易往外发散，所以才表现为只是头部汗出。还有一些情况，就是当无形邪热与有形邪气结聚在一起的时候，这个热也不容易向外发散，也容易出现“但头汗出”的情况。比如热与湿合形成湿热，湿热为病，往往是身热不扬，这种发热很难受，湿郁热遏，不得发散，就像夏天遇到桑拿天的那种热，很难受，汗出不来。即使出汗，也只是头部出汗。像《伤寒论》中湿热发黄的茵陈蒿汤证，本篇后面我们将学到，也有“但头汗出”的表现。还有刚刚说到的大结胸证，属于水热互结，热不得散。湿热也好，水热也好，都是无形的邪热和有形的邪气结合起来，才会出现这种“但头汗出”的现象。再有一种就是火逆病中，也有出现“但头汗出”，是因为火热伤阴，残阴被阳热上蒸所致，也就是说它没有足够的阴分来表现为全身出汗，只是勉强头部出汗。由此看来，我们如果在临床上碰到有头汗出为主要表现的病人，要考虑到什么呀？是不是这个热有郁滞的现象？是不是这个热跟有形的邪气有结聚的现象？是不是这个热已经伤阴了？要从这几种情况来进行分析和区别，去采用不同的方法治疗。这两条我们就讲这里，大家课后自己再看一下。（二）白虎汤证第二十二讲阳明热证阳明热证的第二个方证——白虎汤证，是重点方证，看第176条：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。（176）白虎湯方知母六兩石膏一斤(碎)甘草二兩(炙)粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。我们先看第176条原文，大家认真读一读，有没有发现问题？里有寒，能用白虎汤吗？绝对不可以。宋代的林亿在校注《伤寒论》的时候就发现了这个问题，他认为，“表”和“里”这俩字位置颠倒了，应该是“里有热，表有寒”。“表有寒”在阳明病中是可以出现的，就是我们前面讲的第183条，所以这个观点尚可以解释通。还有一个观点就是将后一个“有”改成“无”，即“表有热，里无寒”，当然也可以理解。总之这里有明显的错误，“表有热，里有寒”决不是张仲景的意思，因为仲景在白虎加人参汤证里面说得很明白，白虎汤证是“热结在里，表里俱热”（第168条）。既然有明显的错误，为什么不直接改过来呢？这是读古书的规矩，尤其是经典书籍，要求保持原貌，一个字都不能动，但你可以注释，可以评说，可以探讨。否则，你改改，他改改，后代就看不到原貌了。其实这里的错误可能是《伤寒论》经多人辗转传抄导致的，我们当然要全面分析，以方测证地去理解和运用了。按照第179条所讲阳明病发病途径，这个应该是太阳阳明病证，经过误治了吗？没有。开始是太阳伤寒证，自行传为阳明病。注意脉象，脉浮滑，浮在这里是主热，热涌于表所致；滑也是主热，主内热壅盛。浮是热盛在外，滑是热炽于里。所以，浮滑脉正是反映了白虎汤证“表里俱热”这样一个特点。当然这种浮滑是大而有力的脉象，所谓“阳明脉大”，正是包含这样的脉象特点。本条比较简单，理解这一条我们还要参考第168条的白虎加人参汤证，还有第182条的阳明病外证的一些表现。我们可以把白虎汤证的病机总结为：无形邪热，充斥表里。或者概括为简单的四个字：表里俱热。病证有身热、汗出、不恶寒反恶热、脉浮滑或者是脉大有力。此外还要结合219条白虎汤证，下面我们看这一条。三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）“三阳合病，腹满身重”，此言三阳合病，当是太阳、阳明、少阳三经同时发病，但从症状表现看，实以阳明热盛为主。腹满并非是阳明燥屎所为，而是无形的阳明邪热壅滞气机所造成的。正如我们前面学过的栀子厚朴汤证，“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”其腹满的症状是胸膈的邪热波及腹部，造成腹部的气机壅滞所造成的，本条与此相同。这种腹满往往不伴有大便秘结、腹痛这样的症状，只是胀，与阳明腑实的腹满不同。身重，就是身体有沉重感，这是阳明热邪耗气的表现。“口不仁”，就是吃什么都没有味道，这其中一个原因是阳明热上蒸于口（所致），脾胃开窍于口，阳明热上蒸于口，会导致口不仁的感觉。其实我们在日常的生活中，也会见到这种现象，比如说一到夏天，人的胃口怎么样啊？不好。有些同学就给我说，老师，夏天这食堂我都不敢进去，闻到那种菜味就恶心。胃口不开嘛，为什么呢？内热积聚所形成的这样一种情况。当然口不仁的原因很多，这是阳明胃热可以引起，也可以由其他原因引起。“面垢”，垢，就是像洗不干净的脸一样，是吧？这是因为阳明经主面，所以阳明热上蒸，迫津外出郁于面部，就会出现面垢的这样一种现象。有一些人，脸上经常出油，油性体质，还有的脸上总长疙瘩，并出油，这些往往是阳明内热的现象。如果说有人找你去看病，看这样的病，油性皮肤的，我们往往是从清阳明热开始，甚至就可以用白虎汤去治，那这是阳明主面的一种结果。如果阳明内热炽盛扰于心神，甚至会出现谵语，这热一般很重了，以至于闭阻心包。此外，阳明热证还有可能出现遗尿，一般的阳明内热证是小便短赤，如果反而出现遗尿了，什么原因呢？这就是脱证的表现了，属于邪气内盛，正气不足。大热导致的昏迷，有闭证、脱证的不同。什么是闭证？两手握固，牙关紧闭。脱证则是目合口开，手撒遗尿。热证出现脱象，是病情由阳转阴，正气大衰的表现，多是病情危重，大家一定要注意。出现邪热炽盛的时候，没有及时地使用白虎汤等辛寒清热的方剂，致使病情转变。所以，当热邪壅盛的时候，应及时用白虎汤清热泻火，故说：“若自汗出者，白虎汤主之。”但绝对不能用发汗或泻下的方法治疗，因为本证已脱离太阳之表，而又没有形成阳明腑实证，所以汗、下两法皆不适用，当用清法。若误用辛温发汗，等于是火上浇油，或促使谵语等神志症状加重。若过早使用下法，则必然竭阴，导致阳无依附而脱于上，出现额上冷汗自出、手足厥冷的危证。这就是白虎汤证的情况。所以，对阳明热证尚未成实的时候，当治以辛寒清热，白虎汤为的对之方。方中石膏是大寒之药，清热泻火，除烦止渴。石膏的清热作用无与伦比，尤其是治疗外感发烧，更是药到病除，因为石膏不仅寒凉，而且具有辛味，是辛寒药，辛味药都具有能行、能散的特点，所以石膏能将体内的热邪透发出去，不至于因其寒凉而使热邪郁闭于内，不能外达。很多人因为石膏的寒凉不敢使用，即使用也只用三钱、五钱，这是没有用的，石膏一定重用，张仲景在白虎汤中用了一斤，我们现在临床使用石膏退热通常在30g以上，有时甚至达到90g、120g或更多，特别是伴有肿痛的时候，更是要重用，目的是借石膏的辛散来达到消肿止痛的效果。石膏是矿物类药，主要成分是水硫酸钙，现在用石膏多先煎半小时以上，但《伤寒论》中并未要求先煎，现代药理研究认为，石膏中的主要成分水硫酸钙是不溶于水的，高温下更是如此，所以先煎到底有无意义，还需进一步研究。张仲景在《伤寒论》中使用石膏主要在于清热：①治外感发热，有表寒的，与麻黄配伍，无表寒的，与知母配伍；②用于热病后期的余热不尽，低热不除，与益气养阴药同用，如人参、麦冬。石膏的清热作用迅速，用于发热类疾病比较得心应手，因此受到后世许多医家的推举，最著名的就是近代的张锡纯先生，善用石膏治发热疾病，最高一个方用石膏达数斤之多，人送绰号“张石膏”。他还善于中西药结合在一起使用，如退外感高烧用石膏加上西药阿司匹林，名为“石膏阿斯匹林汤”，（学生笑）很有意思。本方用石膏又配上知母，配知母起什么作用呢？（学生：清热）知母不光清热，对吧？第一，它是清阳明的，它可以清阳明热，以助石膏；第二，知母还有滋阴的作用。知母滋什么阴呢？胃阴、肺阴，更重要的是滋肾阴。所以知母实际上在这里的主要作用，除了清阳明热以外，主要是护少阴之阴，是既清阳明，又护少阴。那为什么这里要配伍一个保护肾阴的药呢？因为在大热的过程中，就容易伤气耗阴，尤其是肾阴，肾阴是一身阴液的根本，阳明胃热，最容易跑到下焦伤肾阴了，为什么？因为“胃肾相关”。《素问•水热穴论》说：“肾者，胃之关也。”就是肾是胃的关口，为胃把关的。无论胃是吃的还是喝的，到最后是肾说了算，对吧？所以肾又主二便嘛，那么这就说明胃肾之间的关系非常密切，糖尿病即是一个很好的例子，开始肺胃燥热口渴，发展下去必伤肾阴，多尿，甚至导致糖尿病肾病，可以说肾病是糖尿病的一个必然结局。所以，治疗胃热时，要时时刻刻注意保护肾阴。咱们要注意，中医讲整体观念的思想，一定要讲脏腑之间的这样一种联系。比如说我们讲过心肾之间的关系——心肾相交。如果心肾不交，会引发多种病症。在《伤寒论》里面就（提到）心肾不交会引起好多疾病，像我们前面说的奔豚病。还有我们讲的痞证，热痞，实际上也是心肾不交，心火下不来了，肾阳得不到补助，从而造成上热下寒的局面。《黄帝内经•素问•刺禁论》里讲“肝升于左，肺藏于右”，肝从左升，肺从右降，形成一个气机的小周天，还有像脾胃，脾胃是气机升降的枢纽，等等，这个方面的例子就很多了。那么在这里，我们看白虎汤里面，用知母实际上是考虑到“胃肾相关”的这样一种关系了，这个在临床上是非常重要的，大家一定要注意。在治疗某一个脏器疾病的时候，要想到这个脏器和周围脏器之间的一种关系，就是时刻要以我们中医的整体观念思想为指导，所以白虎汤里用知母护肾阴，以防止阳明中热下劫。还有甘草和粳米，益气养阴，保护胃中气阴，制约石膏、知母的寒凉伤脾胃的弊病，白虎汤中石膏、知母是寒药，就借炙甘草、粳米来缓和其寒性。大热最易伤阴耗气，故在治疗大热时一定注意保护气阴，未雨绸缪，防患未然，是中医的精髓。我们从白虎汤的药物组成可以看到古人组方思路，就是祛邪的药物往往跟上扶正的药物，以保护正气。一个白虎汤用石膏大清阳明热的同时，配上知母保护阴津、保护肾阴、保护胃阴。同时我们看，又配合甘草、粳米益气生津，以防止气阴两伤。就像打排球，前排进攻的同时，要有后排防守，咱们开方子，在祛邪的时候一定要注意这个问题。当然加什么样的保护正气的药物，要看邪气的致病特点，热邪容易伤阴，容易耗气，所以护正的药物要跟上益气和生津的。这是白虎汤组成的临床意义。病机：无形邪热，充斥表里病证：身热、汗出、不恶寒反恶热、脉浮滑或脉大有力。或见腹满、身重、口不仁、面垢、甚则谵语、遗尿治法：辛寒清热方药：白虎汤我们再看本方的煎服方法，“上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。”凡方中带粳米的，只要米熟了，药汤就成了，就可以滤出服用了。本方仍然是一次服一升，一日三次服用。关于白虎汤的临床运用，这个方子临床上是很常用的，当然运用的眼目是看有无热象，阳明经热而无实邪者，用白虎汤清之。当然有些热象比较明显，就是我们说的四大热症。关于白虎汤治疗阳明大热，曹颖甫《经方实验录》载：江阴缪姓女，予族侄之妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤：桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。汗出，头痛瘥，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱，知母五钱，生草三钱，粳米一撮。服后，病如故。次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：石膏二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大、小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减，翌日停服。至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重：第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。但在临床实际使用白虎汤的时候，我们不能仅看有没有明显的热象，有些阳明热郁滞得比较深，在外表没有明显的热象，我们通过综合分析，也可以按阳明经热治疗。再者，阳明经有热，就会有一些症状可能与阳明经脉循行有关，比如阳明经跟牙齿的关系比较密切，上试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-04 阳明病伤寒论原文 阳明病伤寒论

作者：冯志远出版社：辽海出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT海洋怪象实录试读：前言广阔而蔚蓝的海洋，是一个神奇的领域。那奥妙无穷，神秘莫测的海洋，似乎隐藏着许许多多的难解之谜。人类社会和自然世界是那么丰富多彩，使我们不得不密切关注和无数次地发出疑问。人们总是不断地去认识它，勇敢地去探索它。海洋是地球上广大而连续的咸水水体的总体，其总面积约为3.6亿平方公里，约占地球表面积的70%。海洋拥有许多陆地上没有的动植物种类，且种类数量甚至比陆地更多，而且海洋内仍有相当多未被发现的生物品种和许多陆地上没有或稀有的矿藏、金属。放眼全球，世界上最发达的国家都是海洋大国，经济最活跃的地区都在沿海地区。在当今国际社会，开发海洋、拓展生存和发展空间，已成为世界沿海各国的发展方向和潮流。海洋是一个富饶而未充分开发的自然资源宝库。海洋自然资源包括海域（海洋空间）资源、海洋生物资源、海洋能源、海洋矿产资源、海洋旅游资源、海水资源等。这一切都等待着我们去发现、去开采。青少年认真学习海洋知识，不仅能为未来开发海洋及早储备知识，还能海洋研究事业做出应有的贡献。为了便于青少年系统地学习和掌握海洋知识，我们特地选编了这套“海洋馆漫游”，分别是：《海洋知识浏览》、《海洋科技看台》、《海洋生物天地》、《海洋动物乐园》、《海底世界大观》、《海上历险探险》、《海底宝藏新探》、《海洋怪象实录》、《海洋谜底解析》和《航海家档案馆》10册。这些内容涵盖了海洋知识的各个方面，集知识性、趣味性、新奇性、疑问性与科学性于一体，深入浅出，生动可读，通俗易懂，图文并茂，目的是使青少年在兴味盎然地领略海洋知识的同时，加深思考，启迪智慧，开阔视野，增加知识，激起热爱科学和追求科学的热情，掌握开启人类世界的金钥匙，以不断推动人类社会的向前发展。本套丛书根据具体内容进行相应归类排列，具有很强的系统性和知识性，是青少年提高素质、激发探索精神的良好科谱读物，也是各级图书馆珍藏的最佳版本。海底“浓烟”之谜1979年3月，美国海洋学家巴勒带领一批科学家对墨西哥西面北纬21度的太平洋进行了一次水下考察。当科学家们乘坐的深水潜艇“阿尔文”号渐渐接近海底时，透过潜艇的舷窗，他们看到了浓雾弥漫下的一根根高达六七米的粗大的烟囱般的石柱顶口喷发出滚滚浓烟。“阿尔文”号向“浓烟”靠近，并将温度探测器伸进“浓烟”中。一看测试结果，科学家们不禁吓了一跳：原来这里的温度竟高达近千摄氏度，经过仔细观察，他们发现“浓烟”原来是一种金属热液“喷泉”，当它遇到寒冷的海水时，便立刻凝结出铜、铁、锌等硫化物，并沉淀在“烟囱”的周围，堆成小丘。他们还注意到，在这些温度很高的喷口周围，竟形成了一种特殊的生存环境，这里就像是沙漠中的绿洲，生活着许多贝类、蠕虫类和其他的动物群落。巴勒等人的发现引起了科学界的极大兴趣。美国密执安大学的奥温认为，这种海底“喷泉”可能与地球气候的变化有着密切的联系。奥温在研究了从东太平洋海底获取的沉积物和岩样以后，发现在2000～5000万年前的沉积物中，铁的含量为现在的5～10倍，钙的含量则为现在的3倍。为什么沉积物中钙、铁等的含量这样高？奥温认为这可能与海底喷泉活动的增强有关。据此，奥温又进一步认为，当海底喷泉活动增强时，所喷出的物质与海水中的硫酸氢钙发生反应，析出二氧化碳。已知现在的海底喷泉提供给大气的二氧化碳，占大气中二氧化碳自然来源的14%～22%。因此，当钙的析出量为现在的3倍时，大气中二氧化碳的含量必将大大增加，估计大约相当于现在的二倍左右。众所周知，二氧化碳含量的增加将会产生明显的温室效应，从而使全球的气温普遍升高，以至极地也出现温暖的气候。在海底“浓烟”中还隐藏着什么秘密呢？对于科学家们新的发现，人们正拭目以待。海洋中的淡水河人们在广袤无垠的大海上航行，最大的遗憾莫过于眼睁睁地看着那清澈碧蓝的海水却不能饮用解渴。于是，常年生活在海洋上的水手、渔人渴望能有那么一个似水井的宝贝，只要将这个宝贝往大海里一放，那又苦又涩的海水就变成甜美可口的淡水，咕咚咕咚地往上冒，以滋润航海者那干渴的心田。最先提出这个大胆而美好设想的是中国宋朝名叫周密的人。他写了本《癸辛杂谈》，书中描写了一个会造淡水的“宝贝”的故事。故事说，有一家杂货店，院子一角放着一个奇特的东西。说它像大缸，可是没有底；说它似烟囱，却又太粗大。再仔细一看，发现它非竹亦非木，非金属亦非砖石。店主也叫不出它的名字，不晓得它的用途。因此，一直将它丢在墙角。有一天，一名海船商人路过此地到杂货店选购物品，偶然发现这一奇物。他看了又看，摸了又摸，舍不得离开。店主好奇地走来，问商人买不买此物。海商忙说：“买！你要多少银子？”店主想敲这海商的竹杠，就说：“这是我店祖传的物品，非十两银不卖。”海商二话没说，付了十两银，就叫人将奇物抬走。店主纳闷问道：“你花那么多银子买此物何用？”海商告之：“这是一件宝贝，名字叫‘海井’，是一口专造淡水的井。在海上，只要将它放到海里，就不愁没有淡水喝。”说完，海商又取出一百两银子赠给店主。这毕竟是人们的美好想像和传说。随着科学技术的发展，今天人们已造出了海水淡化机，将“画井解渴”的想像变成了现实。可是茫茫大海中，究竟有没有淡水呢？1489年，意大利出生的航海家哥伦布在完成了第三次横渡大西洋的航行之后，向人们谈起这样一件事：在这次航行中，当他的船航行到南美洲委内瑞拉的奥里诺科河口外面时，船上的淡水几乎用尽了，干渴难忍的船员们为了争夺一点淡水而殴斗起来。激战中，一名船员被扔进大海。同情这名船员的人急忙拿起救生圈，正准备抛给落水的船员时，只听见这位落水船员惊奇地叫着：“淡水！淡水！”他不时喝着海水，又挥动双臂呼喊着。船员们顿时停止了殴斗，有的拿着水桶汲水，有的干脆跳入海中喝个够。在海里遇见淡水河的事还有呢。曾经有一支日本捕鱼船队在南美阿根廷沿岸作业。当时，正值阿根廷革命战争爆发，船队不准靠岸补给，只好在拉普拉塔河口外面抛锚。几天过去了，船队的食物、淡水快用尽了，只得向岸上发报求救。很快，阿根廷派交通艇送来了粮食、蔬菜，却没送一滴淡水。船队只好再次向岸上发出了请求补给淡水的电报。回电却说：“贵船即在淡水之中。”“什么？我们明明泊在海上，哪会是在淡水中？”船员们将信将疑地提上一桶水，一尝，果然是淡水！可见，这里又是一块海中的淡水区。人们还发现，美国佛罗里达半岛以东海面上也有一块直径约30米的淡水区。看上去，它的颜色和周围海水不大一样，仿佛是深蓝色的软缎上镶了一块圆圆的绿宝石。摸一摸，它的水温和周围的海水也不一样，捧上一掬尝尝，一点也不咸。如今，随着遥感技术的发展，人们利用红外航空摄影，又找到了许多大海中的淡水河。如日本若狭湾和千叶县东京湾侧一带海域就有淡水区。据查，仅太平洋夏威夷群岛附近浅海区就发现了200多处淡水渗水点。在中国闽南的漳浦县古雷半岛东面，有一个盛产紫菜的小岛叫菜屿，距菜屿约500米的海面上也有一处奇异的淡水区，叫“玉带泉”。在广袤的大海中，四周海水皆咸，而唯独此处是淡水，过往的船只都到这里补充淡水，以解燃眉之渴。说起这个“玉带泉”，还有一段民间传说。据《漳浦县志》记载：相传南宋行将灭亡时，杨太后携赵景、赵易二子由海路逃到福州，与陆秀夫、张世杰等大臣会合。后因元兵攻破了建宁府，福州危在旦夕。杨太后、陆秀夫等人率万余名士卒，乘船出海，打算迁到广东崖山建临时行宫。船行至菜屿时，晨饮乏水，杨太后就取少帝玉带投入海中，并祈祷曰：“天未亡宋，愿海中涌出甘泉。”话毕，甘泉即出。因此后人称其为玉带泉。这段传说显然是没有科学依据的。那么，大海中的淡水河是怎样来的呢？原来，濒临海洋的陆地表面渗入雨水后，如果地下的透水岩层或裂隙向海里倾斜，而且海底岩层又有不透水层，那么，渗入地下的水就会形成一个河流。在重力的作用下，这条河流就流入海底的地层下面。一旦遇到出口，地下水就会像泉水一样喷涌而出。像美国佛罗里达半岛那块淡水区的海底是一个锅底状的小盆地，盆地中间深约40米，周围的深度为15米至20米。盆地中央有水势极旺的淡水泉，昼夜不停地向海里喷涌着泉水。据科学家考察计算，这个海中淡水泉涌出的水量为每秒40立方米，要比陆地上的泉大得多。就这样，泉水在海中日夜喷涌，在风力流的影响下，从泉眼斜着上升到海面，从而形成了奇特的海中淡水河。除了海底喷泉能产生淡水河之外，在流入海洋的大江大河的入海口，由于水量巨大，往往也能形成类似的淡水河。比如在非洲西海岸刚果河河口附近航行的船舶，虽然远离大陆150千米，却能在海洋里汲取淡水。原来在海水下面有一条宽阔的海底河谷，它是刚果河河槽的延伸。由于刚果河的流量和流域面积均占世界第二位，每秒钟流出的水竟有3.9万多立方米。大量的淡水不断沿着海底河槽向洋中涌来，所以就在海洋上形成了一片奇特的淡水区。前不久，人们在黑海西北部又发现了一处淡水区，其面积约为900～1000平方米，由于它位于多瑙河口，人们推测它可能是多瑙河延伸造成的。20世纪80年代末，前苏联科学家在太平洋一个水域发现大片海底淡水。这种海底淡水不是海底泉水喷涌出的，也不是大河河口的延伸。科学家认为，这是降水积聚引起密度升高而造成的离子渗透现象。海底岩石中有水汽，沉到海底的降水中也有水汽。当沉入海底的降水团在水压作用下密度升高被压入海底岸石层时，水汽会产生异常高压，海底仿佛处于沸腾状态，淡化了的蒸汽水就会从海底不断渗透出来，形成了一条海底淡水河。中国长江、黄河、珠江等河流的入海口也有淡水存在。中国大陆架海底也蕴藏着淡水资源。1993年1月，浙江省廊泅附近海域就发现了海底淡水资源。钻探结果证明，有8个砂层含淡水，单井出水量可达1000吨。这里的淡水是长江古河道的延伸。这些淡水资源开发出来，可缓解海岛淡水缺乏的状况。水是人类的“生命之泉”。按用量标准最高的国家计算，每人每年需要1500～1800吨水。工业上生产1吨合成橡胶需要2500吨水，炼1吨钢要100吨水。农业上生产1吨稻谷要5000吨水。无论工农业还是人类生活用水都必须是淡水。据估计2010年，世界淡水用量约为70年代的3倍多！地球上总储水量约13.6亿立方千米，但其中97.5%为海洋咸水，陆地上的淡水约占2.5%。淡水中又有约70%在南极、北极和雪山冰川，实际可利用的淡水只占淡水总量的0.34%。加上河流污染，实际能利用的淡水已出现危机。因此，开发利用海洋中的淡水资源已十分必要。20世纪60年代，美国地质学家就曾围绕海洋淡水的勘察和利用向世界各国海洋学家提出报告。他们认为，开发海洋中的淡水资源要比海水淡化来得经济。相信随着陆地“水荒”的日趋加重，人们是不会让大海中的淡水资源白白流掉的，海洋中的淡水资源也必将会得到充分的利用。使人失踪的岛有座使人失踪的岛位于加拿大，名为萨博岛。这个小岛方圆仅数英里，但人们都称它“恶魔岛”。萨博岛之所以被称为“恶魔岛”，是因为最近300年来，这座岛周围的海面简直成了灾祸之地，前后大约有大小五百余艘船只，在那里莫名其妙地失去控制而沉没在北大西洋底，共有水手、乘客、渔民一万余人葬身鱼腹。据有幸逃生的人形容：当船只挨近“恶魔岛”时，人们便会听见令人心悸的哭声或呻吟声，有时还会看见一艘模样恐怖的“鬼船”在迷雾中急驶而来，这时，船只便会犹如陷入漩涡而失控，加拿大海运局的专家也告诫国内外的船只：“恶魔岛”实际上是比“恶名远扬”的百慕大三角洲更可怕的地方，不要轻易接近它。但“恶魔岛”的形成原因至今仍是一个谜。来自海底的电视信号据说在几千年前随着火山爆发而沉下海底的超级文明古国阿特兰蒂斯，并没有从这个世界消失，它目前仍然在大西洋深海某一处，而且还不断发出电视信号，向世人说明它仍然存在！一位居住在北欧挪威的妇人碧姬·法兰克，就接收到了这么一个神秘电波，在她的电视机上清楚见到这个文明古国的近貌。碧姬的古怪遭遇最先发生在某年的8月11日，当时她正坐在电视机前，欣赏她最喜爱的电视剧。忽然画面受到一阵电波干扰，跟着出现的，便是一个她从未见过的海底景象。这位33岁的妇人被电视上突然出现的神秘画面给惊呆了。她后来告诉笔者：“我饲养的猫也无故尖叫和四处跑来跑去，而电视机内的画面。就仿佛出自一套科幻电影，那座城市的建筑物是那么新颖和光亮，就如未来世界一样。”“当我凑近看时，见到海水覆盖在那座建筑上。”“我尝试按动选台键，但每一个频道都只收到同样的画面，我看了几分钟，它便突然消失了，而正常的电视节目也恢复过来。”随后的每一个晚上，这景象不停重复出现，到了最后，任职于一家科学院做秘书的碧姬决定找专家来看一究竟。“我的上司是一位物理学家，于是我拿了几张我拍下的照片给他看。”碧姬回忆着。“他看了一会，便对我说，这个真的像‘阿特兰蒂斯。’”“接着他叫我去找华许斯博士，他也是全世界少数对‘阿特兰蒂斯’有深入研究的专家之一。他一见到照片，整个人几乎高兴得跳起来。”这位兴奋莫名的考古学家，立即连同他的一位同事，历史学家夏拿·拉幸博士到碧姬家里观看她的电视。“它确是‘阿特兰蒂斯’，这绝对错不了。”拉幸博士说。“我们并不知道为何会这样，我们只知道那些出现在碧姬女士电视上的画面，的确就是那个失踪了千百年的古国。”华许斯博士说。“从那些画面上所见，它似乎是一度繁华的大城市，地点就在大西洋海底某处。“过去人们一直都认为阿特兰蒂斯只不过是个神话传说，但现在有了这些画像，便可以证明这个科技水准超越现在的文明古国，至今仍然存在。”“盖奥特”之谜海底平顶山在太平洋的中部至西部，即夏威夷群岛、加罗林群岛、马绍尔群岛和斐济群岛一带的深海底，它们的顶部像被截掉一样，都是平坦的，非常奇妙。20世纪40年代，美国海洋地质学家赫斯对此进行一j较系统的研究，为纪念他的老师普林斯顿大学地质系教授阿罗尔德·盖奥特，他把平顶海山命名为“盖奥特”，并著文阐述平顶海山的特征。这种海山不仅太平洋有，大西洋和印度洋中亦存在，它们有的孤独耸立于海底，有的成群出现。平坦的顶部为圆形或椭圆形。直径一般从几百米至20～30公里，顶部离海面最浅为400米，最深为20O0米，平均1300米。赫斯认为，平顶海山是沉没了的岛屿，就像神话中描述的“阿特兰蒂斯”王国那样。但坦赫斯无法说明它的顶部为什么是如此平。后来，从平顶山的顶部打捞到了呈圆形的玄武岩块，表明它们是火山弹的原有形状，因而，有人认为，它们可能是一座海底火山，顶部是火山口，被火山灰等物质填平了，所以呈现平顶。年龄测定表明，它们形成于距今1亿年至2500万年之间的火山大量喷发时期，这就给火山说提供了一个依据。20世纪60年代，从太平洋西南的凯普—约翰平顶海山的顶部打捞到6种造礁珊瑚、厚壳蛤以及层孔虫等生物化石，以后在太平洋中部又有类似的发现，表明平顶海山的顶部过去有过珊瑚礁发育。造礁珊瑚要求生活在有光照的水体里，因而其生存的最大水深在50米左右，可见，曾经有一段时间，海山顶部的水深不超过50米。由于此时的海山顶部离海面近，风浪就有可能将其削平，并在其上发育造礁珊瑚。以后，海底山下沉，沉到水深400米以下的地方，所以平顶海山上就残留着以前发育的造礁珊瑚和其他喜礁生物。但美国学者德利提出，海底火山不一定发生过上升和下沉，而是在天气寒冷的冰川时期，海平面大幅度下降，使海底火山的顶部出露海面被风浪削去。但天气能否冷到使海面下降几百米以至2000米，目前还没有找到可靠的证据。况且，有些平顶海山的顶部宽达40～55公里，说它是被风浪削平的似乎难以使人相信。现代著名海洋地质学家孟纳德认为，太平洋中的平顶海山都位于一片原来隆起的地壳上，他称之为“达尔文隆起”。这些隆起上的许多海山，其顶部接近海面，被风浪削平，尔后，整个隆起下沉，便形成今日平顶海山的面貌。但温泰勒尔等不同意孟纳德的见解，他们认为没有事实证明“达尔文隆起”存在过。“盖奥特”的存在由于缺乏深海调查资源，已提出的说法都没有足够的说服力，因此还有待于科学家作进一步的研究。海底为何会下潜我们都知道，海洋中最深的地方是海沟，它们的深度都在6000米以上。海沟附近经常发生十分强烈的地震。据统计，全球80%的地震都集中在太平洋周围的海沟及其附近的大陆和群岛区。这些地震每年释放出的能量，可与爆炸10万颗原子弹相比。有趣的是，海沟附近发生的都是浅源地震，向着大陆方向，震源的深度逐渐变大，最大深度可达700千米左右。把这些地震源排列起来，便构成一个从海沟向大陆一侧倾斜下去的斜面。1932年，荷兰科学家万宁·曼纳兹利用潜水艇测定海沟的重力，发现海沟地带的重力值特别低。这个结果使他迷惑不解，因为根据地块漂浮的地壳均衡原理，重力过小的地壳块体应当向上浮起，而实际上海沟却是如此的幽深。经过一番研究，万宁·曼纳兹认为，可能是海沟地区受到地球内部一股十分强大的拉力的作用，所以才有下沉的趋势，从而形成幽深的海沟。上个世纪中叶，人们认识到大洋中脊顶部是新洋壳不断生长的地方，在中脊顶部每年都要长出几厘米宽的新洋底条带（面积约3平方千米），而地球表面面积却并没有逐年增大，可见，每年必定有等量的洋底地壳在别的什么地方被破坏消失了。地球科学家发现，在100～200千米厚的坚硬岩石围之下，是炽热、柔软的软流图，在那里不可能发生地震。之所以有中、深源地震，正是坚硬岩石圈板块下插进软流圈中的缘故。这些中、深地震就发生在尚未软化的下插板块之中。海沟地带两侧板块相互冲撞，从而激起了全球最频繁、最强烈的地震。也正因为洋底板块沿海沟向下沉潜，才造成了如此深的海沟。通过以上分析，可以看出曼纳兹的理论是非常正确的。那么，是什么力量导致洋底板块俯冲潜入地下的呢？日本地球科学家上田诚也等人认为，洋底岩石围密度较大，其下的软流圈密度偏低，所以洋底岩石圈板块易于沉入软流圈中。俯冲过程中，随着温度、压力升高，岩石圈发生变化，密度还会进一步增大。这就好比桌布下垂的一角浸在一桶水中，变重了的湿桌布可能把整块桌布拉向水桶。海沟总长度最长的太平洋板块在全球板块中具有最高的运动速度，上田诚也等人据此认为海沟处下擂板块的下沉拖拉作用可能是板块运动的重要驱动力。如果确实如此，洋底板块理应遭受扩张应力作用，而近年来的测量发现，洋底板块内部却是挤压应力占优势。这一事实对于重力下沉的学说是一个有力的驳斥。另有一些学者提出地幔物质对流作用的观点，认为大洋中脊位于地幔上升流区，海沟则处在下降流区，正是汇聚下沉的地幔流把洋底板块拉到地幔中去的。这一看法与上述万宁·曼纳兹的见解如出一辙。但是，目前我们还缺乏地幔对流的直接证据。也有一些学者强调地幔物质粘度太高，很难发生对流。众说纷纭，但究竟海底为何会下潜，仍没有一个足以能使人信服的证据，因此，尚有待于科学家继续努力。海底峡谷究竟是怎样形成的人们经常会在大洋边缘的大陆架和大陆坡上发现坡度陡峭、极其壮观的海底峡谷。有专家认为，海底峡谷是由地震引起的海啸侵蚀海底而成的。可是，在没有海啸的地区也发现有海底峡谷，可见，海啸之说不能用来解释所有海底峡谷的成因。另一种说法海底峡谷是由河蚀造成的。他们认为这些海底峡谷所在的海底过去曾经是陆地，河流剥蚀出的陆上峡谷，后来由于地壳下沉或海面上升，才被淹没于波涛之下成为海底峡谷。日本学者星野通平就认为历史上海平面曾一度比现今低数千米，大陆架和大陆坡那时均是陆地。不过，现代地质学研究表明，全球海平面大起大落幅度达数千米，是根本不可能的。至于某些陆架、陆坡区地壳大幅度升降的说法，倒是可以接受的，但海底峡谷也广泛见于地壳运动平静的构造稳定区，所以陆上峡谷被淹没的说法不能作为海底峡谷的普遍成因。1885年，科学家发现。富含泥沙的罗纳河河水注入清澈的湖水之下，沿湖底顺坡下流。以后科学界把这种高密度的水流称做浊流。1936年，美国学者德利在阅读一篇描述日内瓦湖浊流现象的文章时，猛然意识到，海底峡谷很可能就是由海底浊流开拓出来的。携带大量泥沙，沿海底斜坡奔腾而下的浊流，应具有强大的侵蚀能力。不过，当时还从未有人观察过海底蚀流现象，所以人们对这一说法仍然将信将疑。直到20世纪50年代，海洋地质学界通过深入研究，才得出浊流具有强大的侵蚀能力的结论。1952年，美国海洋学家希曾等人研究了1929年纽芬兰岸外海底电缆在一昼夜间沿陆坡向下依次折断的事件，判定肇事者正是强大的海底浊流。希曾等人还根据海底电缆依次折断的时间，推算出这股浊流在坡度最大处流速高达28米/秒，在到达水深6000米的深海平原时，流速仍有4米/秒。自陆坡至深海洋底浊流长驱达数千里之遥。这个理论逐渐被科学家认可。但也有学者怀疑，海底浊流虽有较强的侵蚀能力，只是那么大的海底峡谷，仅靠浊流能否切割出数百米乃至数千米的深度，仍是一个未知数。埃弗里波斯海峡之谜埃弗里波斯海峡，是位于希腊本土与希腊第二大岛——埃维厄岛之间的一条长长的海峡。早在古希腊时代，大哲学家、科学家亚里士多德和许多的科学家就对这里的奇异的水流产生了浓厚的兴趣，企图解开这令人迷惑的水流之谜。原来，在埃弗里波斯海峡中部的卡尔基斯市附近，海水的流向反复无常，一昼夜之间往往要变化6至7次，有时甚至要变化11至14次。与此同时，海水流速可达每小时几十海里，这给过往船只带来了很大的危险。有时候，变幻莫测的海面突然变得十分宁静，海水停止了流动，然而可能不到半个小时，海水又汹涌澎湃、奔腾咆哮起来。也有的时候，海水竟能一连几个小时朝着一个方向奔流而去。继亚里士多德以后，2000多年来，许多国家的各方面专家，纷纷对埃弗里波斯海峡令人费解的水流进行了研究和探索，最终均一无所获。近来，希腊科学家提出，这种现象是地中海海水的自然波动、起伏所致。然而，这种看法早在2000多年前时亚里士多德即已提出，并不是什么新的理论，更无法具体说明埃弗里波斯海峡水流异常的原因。因此，要破译埃弗里波斯海峡之谜还需付出艰苦的努力。大海中的间歇水柱之谜1960年12月4日，地中海海域。一艘名叫“马尔模”的轮船正在航行，忽然，船长和船员们看到一个奇异的、好像白色积云的柱状体从海面垂直升起，但几秒钟后就消失了。几秒钟后，它又再次出现。于是船员们用望远镜观察，发现它是一个有着很规则的周期间隔的升入空中的水柱，每次喷射的时间约持续7秒钟左右，然后消失；大约2分20秒后又重新出现。用六分仪测得水柱高度为150.6米。“马尔模”号发现的这股奇异的水柱是怎样形成的？科学界争论不休。有人认为它是“海龙卷”。威力巨大的龙卷风经过海面上空时，会从海洋中吸起一股水柱，形成所谓的“海龙卷”。但“海龙卷”应成漏斗状，这与船员们观察到的情况不同。而且从有关的气象资料来看，当时似乎无形成“海龙卷”的条件。于是，有人提出，水柱的产生是火山喷气作用的结果。理由是，地中海是一个有着众多的现代活火山的地区，但在水柱产生的海域却又没有发现火山活动的记录。而且，“马尔模”号的船员们在看到水柱时，也没听到任何爆炸的声音。再者，如果确是水下火山喷发，周围的海域也不会如些平静。于是又有人推测，这是一次人为的水下爆炸所造成的。但水柱周期性间歇喷发的特征和当时没有爆炸声，排斥了这种可能。那么，“马尔模”船员发现的水柱到底是如何产生的呢？至今都还没有人找到答案。大洋中真的出现过陆桥吗科学家在100多年前就发现，远隔重洋的两大陆有着非常相似、甚至完全相同的生物种属。根据同一个物种有着同一的起源的观点，这些既不会飞又不会游的生物是如何远渡重洋来到大洋彼岸的呢？有人提出陆桥说，认为大洋中曾存在过一些狭窄的好像桥一般的陆地，称为“陆桥”，生物正是通过这种陆桥从一块大陆来到另一块大陆的。后来，地壳变动，陆桥被海水淹没。但我们仍可以根据一些分散的小岛和水下高桥找到它们的踪迹。另外一些学者坚持大陆漂移说，认为生物并不是通过什么陆桥迁移的，而是驮载在漂移的大陆上，从这里漂到那里。这种学说在20世纪60年代后，曾一度盛行。不久前，我国一位学者对陆桥说提出了新的评论。认为，尽管大陆漂移说已得了许多重要证据，但陆桥说也不是完全没有道理。特别是新生代以来的一些生物化石，之所以能在不同的大陆出现，就是通过陆桥迁移的。因为根据大陆漂移说，新生代以来的大陆早已相互漂离，生物迁移只有通过陆桥才能完成。今天各大洲都有些浅海区相连，如亚洲与北美洲之间的白令海峡，最深处只有52.1米；亚洲大陆与苏门答腊岛之间的马六甲海峡，最深处113米，但绝大多数水深不过几十米。澳大利亚与新西兰之间的托雷斯海峡，最浅处仅5米。因此，只要海水面比现在下降100米，这些陆块之间就会出现陆桥。在第四纪冰川期最盛期，由于大量水变成冰，海面很有可能出现比现在低100米的局面。因此，不难设想，在第四纪冰川期最盛期，除南极洲外，地球上各大洲均可连成一片，相互沟通。虽然陆桥说很有道理，但因无进一步的证据论证，所以，大洋中的陆桥仍是一个待解之谜。神秘恐怖的地震海啸在海底或大陆边缘发生的地震、火山爆发、岛弧地区的滑坡、沿岸地区山崩引起的海水剧烈波动。被人们称之为地震海啸。山崩造成的海啸，有些国家则称为“山崩波”。地震海啸的波长很长，短者也有几十千米，最长的可达五六百千米，而且传播速度快。在水深三四千米的大洋中，每小时可传播几十千米，有时甚至达数百千米。另外，地震海啸在大洋中传播时，一般波高在l～2米，加之波长很长，所以不易被人察觉。但当它传至浅海地带或近岸时，波浪叠加，波峰隆起，有的高达20米左右，最高者可达40米。此时，由于波浪能量不断集中，其巨大的破坏力是人们难以想象的。从实测得知，地震海啸对被冲击的海岸每平方米的波压可达20～30吨；美国比斯开湾的一次大海啸，拍岸浪波压竟达每平方米90吨。由此不难想像，强大的地震海啸将对一些沿岸国家和地区的人民和财产构成巨大的威胁，也给地震海啸发生地区，甚至是波及地区造成无可挽回的损失。每当地震发生时，海底地壳的急剧升降就会迫使有几千米深的海水水柱发生运动，同时在海水上层形成巨大而迅猛的波浪，当波浪涌进浅水海域时，浪头会骤然增高，放慢速度，似海中巨人立起身来，并像一扇墙似的倾倒在岸上。如果遇到漏斗形深水港湾峡谷，或沿河谷逆流而上，海啸的浪头会更大更猛，高高的水墙以迅雷不及掩耳之势奔腾而来，将沿途遇到的一切房屋树木、人畜财产都吞噬下去。随即，海啸波又夹带着它所吞噬的一切退却下去，然后再返回来。就这样一进一退，数次往返，犹如摧枯拉朽，一切障碍物都会被荡涤一空。有时海水急剧地流去，形成大退潮，使从不露面的近岸海底礁石显露出来。随之，海水再猛烈地上涨。这种情况一般是由海底地壳急剧陷落而形成的海啸。相反，如果海啸波最初到达海岸时像一堵水墙向岸上袭来，那么这种海啸一般都是由海底地壳急剧隆起造成的。夏威夷渔民在1946年4月1日曾目睹了一幕前所未有的奇景：海水急剧退却，从未露过面的洋底一下子暴露在光天化日之下，许多海鱼和海洋生物在洋底乱蹦乱跳。这些渔民以为发生了奇迹，都争先恐后地去捉鱼。结果，猛然袭来的海浪使119人葬身鱼腹。这次事件使人们认识到，当海水突然大落时，应当警惕“地震海啸”的袭击。据史料记载，1755年11月1日，大西洋欧洲沿海的葡萄牙首都里斯本发生大地震时，也引起了一次大海啸。只见海水先退后进，巨浪高达18米，海岸附近的大量建筑物被怒涛摧毁，许多船只沉没。里斯本全城的建筑，在6分钟内几乎倾毁殆尽，10万人死于巨浪之中，一座繁华的城市顷刻间变成了废墟。历史上最有名的地震海啸有两次。一次发生在地中海。约在公元前1450年，希腊东南有一西雷岛，由于火山爆发，整个岛屿被抛向空中，随后坠入海底。巨大的海啸使西雷岛上的米若阿文化毁于一旦。有的学者认为，《圣经》上说的摩西分红海的故事就与这次海啸有关，柏拉日曾提到过的“大西洲”也是以此为基础的。另一次巨大的地震海啸就是上面提到的葡萄牙首都里斯本发生的地震海啸，这次地震引起的海啸波高近30米。那天正是“万圣节”，许多信徒正在教堂内做祷告，也未能逃过此劫。这场悲剧引起了许多人对宗教信仰的怀疑。法国启蒙思想家卢梭曾举此例，劝导人们不要进入教堂。1883年8月27日在印度尼西亚苏门答腊附近的喀拉喀托火山爆发，导致了近代史上的最大一次地震海啸，随之而来的巨浪高达30多米，把整个村庄从地图上抹掉，死亡人数达3.6万。其后的1890年，日本秋田地区的地震海啸也使2.7万人丧生，2万多所房屋被毁，海水还淹没了大片土地。1960年5～6月在南美洲智利附近的海底发生了一系列大地震。其中10次超过了7级，3次超过了8级。最强烈的一次8.9级，发生在智利奇洛埃地区，并且引起了世界上最大的一次海啸。1960年5月23日智利的海底发生8.9级地震，随即在700千米范围内引起了海底地壳的变动，震中地壳最大上升量达3～4米，最大下沉量达2米。地震有感范围达1000千米以上。由于海底地壳的急剧升降，使海水随之升降而发生海啸。这次海啸在智利500千米沿岸上的平均波高为10米，最大波高为25米。当然，就海啸波的高度来说，它并不是地震海啸中最高的，但是它的波及范围之广和能量之大，却是其他几次海啸难以比拟的。海啸生成后，首先冲向智利海岸，毁坏港口设施，吞没渔民村镇，使数以千计的人遭灭顶之灾，数以万计的人无家可归。海啸引起的巨浪以极快的速度涌向整个太平洋海域，扑向南太平洋的新西兰、澳大利亚，在悉尼港形成强大的漩涡，使港内的船只受到了重大的损失。海啸扑向菲律宾、夏威夷和日本海岸。它以707千米每小时的平均速度，只用了14小时56分就走完了1660千米的路程，到达了太平洋中的夏威夷群岛，简直比得上飞机的速度了。在夏威夷观测到的海啸波高为9米。当它用21个多小时走完17000千米的路程到达日本时，最大波高仍有8.l米。这次海啸把日本本州岛的太平洋沿岸洗劫一空，把日本北部一个地方的整个海岸都堆上了各种轮船的残骸。智利海啸在到达日本之前，尽管早已发出了警报，人们已经有了准备，但仍然造成了相当大的破坏，毁坏房屋1500多幢，伤亡达千余人。海啸万里奔袭，威力却不减，仍保持着极大的破坏力。这次海啸一直影响到前苏联境内的鄂霍次克海后才收兵回营。海底地震和海底火山爆发海底地震是对航行在海上的人们的又一大威胁。1959年春，前苏联客货轮“库鲁”号在勘察加沿海海域航行，突然受到震动，好像有只大铁锤不停地敲打船底，每打一次，船身就剧烈地抖动一下，船上的舵轮、雷达全部失灵，罗盘也出了故障。海面上腾起无数水柱，周围一片白色的泡沫。1964年3月21日，美国阿拉斯加地震发生时，前苏联“坚定”号救护船正在距安克雷奇市250海里的公海上。它在5分钟之内竟受到3次剧烈震动，就好像全速前进的船只，猛地撞上了大块礁石一般。在海底地震中，船只损失的大小取决于地震强度，也取决于船只与震中的距离。科学家认为，由海底传递到海面的地下震动，在震源地区感觉最明显，5～6级的地震便可以毁坏船体，掀掉锅炉和发动机。对停留在港内的船只来说，最危险的则是海底地震造成的海啸。地壳急骤升降，迫使几千米长的水柱发生运动，在海水上层形成巨大而迅猛的波浪，当波浪涌进浅水海域时，浪头骤然增高，速度放慢，像一面墙一样倾倒在岸上。狭长的海湾和楔形港口里，海啸的浪头尤其大。1958年7月9日晚，美国阿拉斯加东南的里都亚港发生了一次地震。潮水所到之处，淹没山坡，冲毁树林。潮水过后，只留下一片光石秃岭。海底火山爆发也常常给海上船只带来惨重的灾难。1952年9月23日，东京南225海里的一座礁石附近，火山爆发。首先来到这里的一艘日本海上防卫厅的考察船，发现海面上出现了一个新岛，海拔高度30米，直径150米。几天之后，小岛却消失了，但火山口还在继续喷射，火山熔岩流入海里，蒸汽变成云彩升上天空。这时，东京渔业研究所的一艘水文考察船又驶近火山爆发区，正当船上人员开始摄影、测定火山威力、选取当地水土样品时，第二次火山爆发，考察船当即被蒸汽和灰烬吞没了。火山喷射物散落以后，海面上再也不见船的踪影。直到过了很久，船的残骸才被找到。人们往往并不知道，有时来自火山的危险并非是火山本身，而是火山的喷发物——火山灰、水蒸气等，它们像浓雾一样，降低能见度，使船只陷入死亡境地。海洋微地震之谜一种能在地震仪中接收到的暴发性干扰，就是海洋微地震。这种暴发性干扰是由大量周期约为2～10秒的微小的地壳震动波群所组成的。微地震的一个明显特点是它常常伴随附近海洋风暴的出现而爆发。它所包含的波动频率则恰好是它所伴随的风暴激起的波浪频率的2倍，这就是所谓的“信频现象”。此外，人们还观察到，当风暴由大陆吹向海洋时，这种微地震常能持续很久；反之，当由海洋吹向大陆时，一旦风暴登陆，它就很快减弱以至消失。至于海洋微地震究竟是怎样产生的，人们曾作过许多猜测。有人认为这是海浪冲击海岸的结果，也有人想用波浪起伏施加在海底的压力发生变化来解释，但这些说法都不能解释前面说的信频现象。地球物理学家斯科特、海洋学家迈克和流体力学家朗吉等人，在对微地震进行研究的过程中，经过复杂的计算发现，两列相同频率沿几乎相反方向行进的波浪相撞时确能产生一种向水中各个方向辐射的微弱声波。它不是通常的驻波，也不随深度而衰减，而且它的频率很接近波浪频率的2倍。计算结果还表明，由于风暴会在广阔的洋面上掀起波涛，其中含有许多相反方向的波动成分。由所有这些成分相互作用所产生的合成声波的能量相当可观，足以激起微地震。这种理论被称为非线性相互作用，它虽然能解释许多重要的现象，可是却不能解释为什么当风暴登陆后海上波涛依然存在而微地震却很快平息的现象，因此海洋微地震的发生依然是一个未解之谜。为什么印度洋洋面上有一个洼坑一次，科学家在观察人造卫星在印度洋上空飞过时，注意到在某一海域卫星轨道稍稍向上隆起。这说明下面的地球引力较小。进一步研究发现，这一海域的洋面上有一个深达90米的奇异洼坑。在宽1900多千米的洋面上，水面缓缓地下降。船只经过这一海域时，难以发现这一洼坑现象。水面上为什么会出现洼坑呢？这似乎令人难以置信。因为谁都会说，水是往低处流的，直流到水面一样平为止。然而，这仅是在地球引力保持一致的情况下才如此。按照万有引力定律，物体间引力的大小，决定于其质量和距离。汪洋大海的海底是起伏不平的，有的地方存在着海底山。局部地壳质量比周围要大，引力自然也要大一些；而在海底谷的区域，引力就相应略为减弱。地球物理学家对印度洋上出现洼坑的解释是，在洼坑下面的海底地壳质量比周围要小，引力当然也小，使周围引力较高区域的水不能流进去将洼坑填平。大洋的洋面上既然会形成洼坑，同样也会出现“山头”。当水下有海底山脉时，那里的水会将周围引力较低区域的海水牵拉过去而呈隆起状态。深海平顶山之谜在神秘的深海世界里，颇令人迷惑不解的，要算是平顶山。平顶山的顶巅，就像是被快刀削过似的那么平坦。它的名字就是这么得来的。第二次世界大战期间，美国普森顿大学赫斯教授在美海军任舰长时，曾对太平洋的深度进行过一些探测，每一次都发现了从夏威夷到马里亚纳群岛一带四、五千米的深海海底，耸立着许多平顶的山峰。以后的进一步测量证实，这些顶巅平坦的山峰，顶巅的直径约有5海里，把周围的山脚计算在内，形成直径约9海里左右的高台。山腰最陡的地方倾斜约达32°，再往下形成缓坡，并呈现阶梯状，这些情况是所有海底平顶山的共同特征。这些深海平顶山，分布在除了太阳和星星以外就看不见其他任何目标的太平洋海底。在这里，由于它们的形状独特，便成了极为突出的海底航标。航行在这一带的船只，只要有一幅反映海底平顶山分布位置和水深情况的海图使用方位仪和声波测深仪，就可准确地测定出船位。就这样，深海平顶山为现代航海作出了贡献。凡是存在深海平顶山的地方，一般都是良好的天然渔场。因为当深层水流冲击深海平顶山时，便产生一种上升水流，深海里的营养物质随着上升水流浮至浅层海面，海水中营养物质一多，就会聚集起众多的浮游生物，从而吸引鱼群到这里来觅食，形成良好的渔场。深海平顶山是怎样形成的呢？这是正在探索中的一个未解之谜。无底洞之谜地球上是否真的存在“无底洞”？按说地球是圆的，由地壳、地幔和地核三层组成，真正的“无底洞”是不应存在的，我们所看到的各种山洞、裂口、裂缝，甚至火山口，也都只是地壳浅部的一种形态。事实上地球上确实有这样一个“无底洞”。它位于希腊亚各斯古城的海滨。由于濒临大海，在涨潮时，汹涌的海水便会排山倒海般地涌入洞中。据测，每天流入洞内的海水量达3000万千克。奇怪的是，如此大量的海水灌入洞中，却从来没有把洞灌满。有人怀疑它有一个出口。然而从20世纪30年代以来，人们做了许多努力，企图寻找它的出口，却都是枉费心机。为了揭开其中的秘密，1958年美国地理学会派出一支考察队，他们把一种颜色经久不变的深色颜料溶解在海水里。这种颜料随海水灌入“无底洞”中。接着他们又查看了附近海面以及岛屿上的河流、湖泊，满怀希望地去寻找这种带颜色的海水，可结果令他们非常失望。难道是海水量太大把颜料稀释得太淡，以致人们无法发现？几年后美国人又进行了一种新的试验，他们制造了一种浅玫瑰色的塑料小粒。这是一种比水略轻，能浮在水上不沉底，又不会被水溶解的塑料粒子。试验者把130千克重的这种肩负特殊使命的物质，统统掷入到打旋的海水里。片刻功夫，这些小塑料粒就像一个整体，全部被无底洞吞没。试验者想，只要有一粒在别的地方冒出来，就可以找到“无底洞”的出口了。然而他们在各地水域整整搜寻了一年多时间，仍一无所获。至今谁也不知道为什么这里的海水没完没了地“漏”下去。每天大量的海水究竟都流到哪里去了呢？海底玻璃之谜我们每天都要与各种各样的玻璃制品打交道，如玻璃杯、玻璃灯管、玻璃窗户等等。普通的玻璃，以花岗岩风化而成的硅砂为原料，在高温下熔化，经过成型，冷却后便成为我们所需要的玻璃制品了。然而，在很难找到花岗岩的大西洋深海海底，居然也发现了许多体积巨大的玻璃块，这真是一件非常奇怪的事。为了解开这个海底玻璃之谜，英国曼彻斯特大学的科学家们进行了多方面的分析和研究。首先，这些玻璃块不可能是人工制造以后扔到深海里去的，因为它们的体积巨大，远非人工所能制造。有些学者认为，这种玻璃的形成，有可能是海底玄武岩受到高压后，同海水中的某些物质发生一种未知的作用，生成了某种胶凝体，从而最终演变为玻璃。如果这是属实的话，今后的玻璃生产就可以大大改观了。现在我们制造一块最普通的玻璃，都需要1400～1500摄氏度的高温，而熔化炉所用的耐火材料受到高温玻璃溶液的剧烈侵蚀后，产生有害气体，影响工人的健康。假如能用高压代替高温，将会彻底改变这种状况。由于这个设想，有些化学家把发现海底玻璃地区的深海底的花岗岩放在实验室的海水匣里，加压至400个大气压力，结果是根本没有形成什么玻璃。那么，奇怪的海底玻璃到底是怎样形成的呢？迄今仍然是一个未能解开的自然之谜。死海之谜死海不是海，而是一个内陆湖，它位于巴勒斯坦和约旦之间的裂谷中，湖面比海平面低392米，是世界上陆地最低的地方。在希伯来语中，死海被称为“盐海”。这是因为湖水中含盐度为22%，比一般海水高七八倍，是世界上含盐分最多的一个水域。在这样高盐度的湖水中，不仅没有鱼虾，甚至连四周岸边都没有任何植物能生存。由于水的密度大，游人们可以像躺在床上一样舒适地仰卧在水面上。长期以来，在死海的前途命运问题上，一直存在着两种截然不同的观点：一种认为，死海在日趋干涸，不久的将来，死海将不复存在；另一种观点则认为，死海并非是没有生命的死水，它的前途无量，是未来的世界大洋。持前一种观点的人认为，在几千年漫长的岁月中，死海日复一日，年复一年地不断蒸发浓缩，湖水越来越少，盐度越来越高。加上那里终年少雨，夏季气温高达50℃以上。唯一向它供水的约旦河，还要被用于灌溉，所以它面临着水源枯竭的危险。1976年，死海水位迅速下降，其南部开始干涸。以色列曾想用“输血”的方式——打通死海与地中海——来挽救死海，但地中海本身的平衡也很脆弱，亦有入不敷出之忧。所以，从长远看，死海似乎只有死路一条了。持后一种观点的人则认为，死海位于著名的叙利亚——非洲大断裂带的最低处，这个大断裂带还处于幼年时期，终有一天，死海底部会产生裂缝，从地壳深处冒出海水，而随着裂缝的不断扩大，会生长出一个新的海洋。这一观点的有力佐证是，与死海处于同一构造带上的红海，其海底已发现了一条深2800米的大裂缝，并且还在缓慢发展，从地壳深处正不断地冒出水来。80年代初，人们又发现死海之水正不断变红，科学家们经过分析，发现其中正迅速繁衍着一种红色的小生命——“盐菌”。其数量之多也十分惊人，大约每立方厘米湖水中含有2000亿个盐菌。此外，人们发现死海中还有一种单细胞藻类植物。看来，死海已名不副实了。海滨奇石东山岛位于福建省东南部，古称铜山，是著名的海滨风景区。东山岛的闻名，除了美丽的热带海滨风光外，还因为岛上有一块奇石——风动石，它被誉为“天下第一奇石”。风动石，危立于铜山古城东门海滨。石高4.73米，宽4.57米，长4.69米，重20多万千克，外形像一只雄兔，斜立于一块卧地盘石上，两石吻合点仅有几厘米见方。当海风从台湾海峡吹来的时候，强劲的风流会使风动石微微晃动，让人觉得其岌岌可危，可风停后，风动石也随之平稳如初了。风动石不仅在风的吹拂下会摇晃，而且人力也能使其晃动。如果找来瓦片置于石下，选择适当的位置，一个人就能把这硕大的奇石轻轻摇动起来。此时，瓦片“咯咯”作响，顷刻间化为齑粉，奇石摇动的轨迹清晰可见。1918年2月13日，东山岛发生7.5级地震，山石滚落，屋倒人亡，可风动石却安然无恙。“七七事变”后，日军企图搬走风动石，日舰“太和丸”用钢丝索系于风动石上，开足马力，可多条钢丝索被拉断了，风动石却纹丝未动，最后日军只得放弃这一企图。风动石历经沧桑，依然斜立如故。海中颅骨之谜这件事发生在1975年。有一天一位名叫奥里夫耶·杰温捷尔的法国人正在波斯湾的一处海滨浴场散步。突然，被海水卷到岸上来的一个东西引起了他的注意。他走过去，俯身拾起来一看，原来是一个颅骨。杰温捷尔无法弄清这是什么动物的颅骨，便把它带回了法国。为了解开这个谜，他买了一本让·扎克·巴尔鲁阿著的名为《海蛇和水中怪物》的书，一口气把它读完。然后，他就写信给巴尔鲁阿，把自己的发现告诉了他。同时，他还把这个颅骨的照片分别寄给一些著名的科学家，请他们进行鉴定。后来，他又把这个颅骨拿给科学家们看，听取他们的意见。这个小小的头颅骨引起了人们的极大兴趣，因为谁也不曾见过这种颅骨。看起来它只不过是一块普通的骨头，长10.5厘米，呈鸟喙状，上面没有牙齿。它究竟是什么动物的颅骨呢？学者们有各种不同的回答，可说是意见纷纭。有人说它是已经绝迹的古代大鱼，有人说是某种鲸鱼的颅骨，也有人认为它是一种不为人们所知的乌龟的颅骨，还有人说它是传说中的海怪的颅骨。不过，多数人认为这是一种古代硬骨鱼的颅骨，很可能它是三亿年前生活在地球上的一种由鱼类向两栖类动物过渡的一个种属。“这种谜永远也解不完”，当巴尔鲁阿收到另一位爱尔兰人寄来的又一张颅骨照片时感叹地说。是的，由于地球很大，历史悠久，许多物种产生以后又绝灭了，会有许多东西还没有被人们发现和认识。至今，人们也还不知道这个奇怪的颅骨究竟是什么动物留下的。东非大裂谷之谜东非大裂谷北抵西亚，从靠近伊斯肯德伦港的南土耳其开始，向南一直延伸到非洲东南贝拉港附近的莫桑比克海岸，总长超过6500千米，人们称它是“大地上最大的伤疤”。裂谷底部有些地方深不见底，积水形成40多个与众不同的条带状或串珠状湖泊群。其中就有全球最深的湖泊——东非坦噶尼喀湖，水深超过1400米。而在未被湖水占据的裂谷带，则是一条巨大而狭长的凹槽沟谷，两边都是陡峻的悬崖峭壁。同时裂谷带也是大陆上最活跃的火山带和地震带。在那里，人们不断会发现一些意想不到的东西。例如在裂谷带的基伍湖下层，发现了无机成因的甲烷，储量高达500多亿立方米。大多数人认为这些甲烷来自地球深部，溢出地壳溶解于水体中聚集成天然气藏。尽管它的形成机制人们还不清楚，但对于有机成因论无疑是一个有力的挑战。东非大裂谷也是已知的古人类的最早发源地。1959年，英国人类学家李基夫妇在坦桑尼亚奥杜韦峡谷，发掘到175万年前的东非人头盖骨，打破了人类历史不超过100万年的传统观点。以后，人们又在坦桑尼亚、肯尼亚和埃塞俄比亚境内的裂谷带中，接二连三找到更多、年代更久远的古人类骨骼化石。东非人的来龙去脉，以及他们为什么选择在裂谷带生活，一直是人类学家潜心探索、孜孜求解的课题。东非大裂谷未来的命运，同样吸引着人类的视线。1978年11月6日，地处吉布提的阿浩尔三角区地表突然破裂，阿尔杜科巴火山在几分钟内平地突起，把非洲大陆同阿拉伯半岛又分隔开1.2米。科学家们认为，红海和亚丁湾就是这种扩张运动的产物。他们还预言，如果照这种速度继续下去，再过2亿年，东非大裂谷就会被彻底撕裂开，“分娩”出一条新的大洋，就像当年的大西洋一样。但是，反对板块理论的人却认为大陆和大洋的相对位置无论过去和将来都不会有重大改变，地壳活动主要是做上下的垂直运动，裂谷不过是目前的沉降区而已。在它接受了巨厚的沉积之后，将来可能转向上升运动，隆起成高山而不是大洋。东非大裂谷究竟会怎样，看来人类也只有拭目以待了。南极超级地下湖里隐藏着多少秘密在南极4000米厚的冰层下，静静地躺着一个巨大的湖泊，厚厚的冰盖将它与外面的世界隔绝长达数千万年。因此，这里可能是我们所不知道的很多种生物的家。我们能否不进行任何的破坏而揭开它们隐藏的秘密呢？南极最大的淡水湖南极大陆坐落在一处冰冻地带，它被好几千米厚的冰层覆盖，这层冰雪已经将其他生动鲜活的生物圈与它隔绝了千百万年。在2007年国际极地年期间，科学家希望从这座神秘的不为人知的世界里发现一些亮点。他们面临的其中一个大疑团是，在南极这座被冰雪封冻的大陆下，被封冻在一处大约是约克郡面积的两倍的地面下的南极巨湖里是否有生命存在？这个湖名叫沃斯托克湖，被封冻在4000米的冰层下，它是俄罗斯科考站在30多年前发现的，但直到20世纪90年代初期才通过人造卫星和地震测量法证明它的存在。直到这时，它那广阔的面积才成为众所周知的事情。沃斯托克湖比安大略湖的面积更加广阔，据估计，它大约有500米深，它是如此庞大，打个比方，它可以源源不断地为伦敦提供5000年全部的淡水！但是沃斯托克湖最最有趣的一方面却是，它似乎已经与外界隔绝至少1500万年（从它被埋入地下的那一天开始算起）。沃斯托克湖是目前已知的被覆盖在南极洲庞大冰盖下的150个冰下湖中的一个，但它是目前已知的最大淡水湖，科学家对它产生了非常浓厚的兴趣，希望从它身上发现一些南极未知生命的秘密。南极东部这块世界最大的冰层产生的巨大压力使沃斯托克湖免遭冻结。据猜测，仅是巨大冰层底部的湖表面几英尺的地方被冻结，冰盖下这层冰被称为积冰。厚厚的冰盖让日光无法射进湖中，因此湖中的任何生命要想在这个漆黑的世界中生存，必须借助一系列化学能量。科学家认为，湖底排放的地热可能为湖里的微生物提供了热能。但是没有来自湖中的直接样本，这些都只是一种猜测。说来也巧，这口湖就静静的躺在俄罗斯科考站的所在地沃斯托克。这座科考基地是在冷战期间建立的，在它建立很久后前苏联科学家才意识到这口湖的存在。凑巧的是沃斯托克科考站也是地球上最冷的地方，冬天的温度可降至零下80摄氏度。有望明年钻透积冰很多年以前，俄罗斯科学家就开始利用一种可造成污染的方法钻穿湖上的冰层，这些方法包括向钻孔中填充煤油以防止它再次冻结（煤油的凝结点比水低）。8年前，这些科学家钻到离液态水还差几米的地方，在钻头碰到冰层下的积冰时，他们终止了钻孔活动。他们的行为可以理解，因为他们和其他南极科学家都担心钻孔过程中的煤油和和任何来自未经消毒的钻孔设备的细菌都有可能污染这个大湖。对积冰样本的分析显示，它反映出微生物生命存在的迹象。但这些发现还未被证实。在8年的间歇后，去年来自俄罗斯和法国的一支科考队再次利用一种不同的方法——用消过毒的“液体缓冲器”钻孔，这种液体比煤油更重，这种方法的设计目的是使这种液体沉到钻孔底部，防止污染湖水。科学家希望在明年钻透最后几英尺积冰，从表面取出固态样本，对微生物生命进行测验。这是一个具有挑战性的计划，但并不是所有的人都对这项工作感到满意。英国南极调查局的科学家柯南·埃利斯·埃文斯说：“在南极工作要遵循的第一条原则是这项工作是否会给南极洲的任何事物带来破坏，目前这项工作就会。他们说他们的方法将不会污染这口湖，但这是任何一项工作都妄想实现的目标。”然而，还有另一个原因可以说明有关这个钻探计划为什么不是一个好主意。对沃斯托克湖提出的基本假设是它已经与其他生物圈隔离了数百万年。假如这样的话，在以前的一段很长时期内这个湖中的任何生命都在一个比其他已知微生物所处的更孤立的环境中慢慢进化。但英国科学家在去年发现，南极洲的地下湖并不是孤立的，它们通过江河网络彼此连接，因此可能与其他生物圈有联系。人们除了对是否这口湖中的生命是在孤立环境中进化存在疑问外，他们还不得不对是否会因为一口湖的灾祸而使整个水域网络受到污染问题予以考虑。湖与湖之间有河流连接由伦敦大学学院的邓肯·温汉姆博士领导的一个科研组发现，在南极的像泰晤士河一般大的地下河可能有好几百英里长，它们在这些冰层下从一个湖流向另一个湖。他说：“以前认为在冰下运动的水的流速非常慢，但是这个最新数据显示，这些冰层下的大湖常常会像香槟酒瓶塞喷出一样快速奔流。喷涌而出的水会流向很远的地方。”这个英国科研组包括来自英国自然环境研究理事会极地观测和模型中心的研究员，他们在观测中发现南极洲地下河地区的冰层表面下沉，其他地方的冰层隆起。这种变化显然是由冰层下面巨大体积的水流在突然和急速的运动时造成的。温汉姆博士解释说：“这些湖就像绳子上的一串珠子，这里的湖都是由一根线连着的珠子。通常，这一串湖间的流动很缓慢。然而，如果其中一口湖所承受的压力超过限度，汹涌的洪水就会突然注入这条线上的另一口湖中。一旦这根‘锁链’开始流动，它上面的冰层就会很快被溶掉，这将是个无法控制的局面。是否紧接着会在这条线上发生连锁反应，或者是否不久后这些湖会从这里消失也是一个我们至今还不知道答案的至关重要的问题。”这一新发现也引出了一些新问题，如利用无法保证无菌的设备钻穿沃斯托克湖。像温汉姆博士所说：“这种作法可能会引入新的微生物。我们的数据显示，任何污染都不只局限在一口湖中，而是随着时间的流逝，逐渐延伸到整个江河网络中。我们曾经只将这些湖看作孤立的生物学实验室，现在我们必须重新考虑一下了。”试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-04 海底大峡谷 海底的峡谷

作者：陈明出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT伤寒论讲堂实录(下册)试读：版权页图书在版编目（CIP）数据伤寒论讲堂实录．下册／陈明著．—北京：人民卫生出版社，2014（中医名师讲堂实录丛书）ISBN978-7-117-18659-9Ⅰ．①伤…Ⅱ．①陈…Ⅲ．①《伤寒论》－研究Ⅳ．①R222.29中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第034065号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！中医名师讲堂实录丛书伤寒论讲堂实录(下册)著者：陈明出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年4月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-18659-9策划编辑：曾纯责任编辑：孔烈打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。作者简介陈明，男，1962年生，医学博士，北京中医药大学著名教授，博士研究生导师，主任医师。中华中医药学会仲景学说委员会副主任委员兼秘书长。北京中医药大学“首届教学名师”及“十大我最喜爱的老师”。师从于我国著名中医药学家、伤寒论研究大家刘渡舟教授，自1983年始从事中医的医、教、研工作，潜心研究张仲景学术思想，主张中医临证与科研必须以中医理论为指导，充分体现中医整体观念、辨证论治的传统特色，理论联系实际。临床上灵活运用经方治疗脾胃疾病、肠道疾病、肝胆疾病、心脏病、咳嗽、气喘、发热类疾病、糖尿病、痛风、高血脂、痤疮及各种皮肤痒疹、妇女月经不调、带下病、乳腺病、小儿厌食、消化不良、小儿发热等内科、妇科、儿科、皮科疾病及多种疑难杂证。著有《中医四大经典临证指要》丛书等学术专著13部；发表学术论文70余篇；主持研究科研课题5项；获科研成果奖4项。序一部《伤寒》大论，倾倒无数中医学者，历时变迁而魅力不减，可谓彪炳古今。《伤寒论》以外感病为锲入门径，意在阐明疾病发生发展之规律，其内涉诸证实为杂病范畴，可谓开中医辨证论治之先河，所创的六经辨证方法是具普遍指导意义之中医辨证思维方法，为后世诸多辨证方法诞生之摇篮。纵观《伤寒论》，既有揆度谨严之理，亦有圆通活变之法，更有精当灵验之方，自宋以后，即为中医教育之核心，迄今更倍受珍视，成为中医院校之必修课程。余挚爱中医，尤醉心于中医经典。自1978年始，忝列中医门墙三十余载，并有幸执掌中医经典教鞭，先后讲授过《黄帝内经》、《伤寒论》与《金匮要略》课程。1994年，攻读北京中医药大学伤寒论专业博士，受业于我国著名伤寒学家刘渡舟先生门下，白日侍诊于师侧，夜晚苦读于案旁，承蒙恩师谆谆教诲，加之余之以勤补拙，使伤寒学业大有长进，之后便主要从事《伤寒论》的教学与临床实践。在不断的教学实践活动中，余深深体会到，中医教学乃临床实践之总结，《伤寒论》教学更是中医临床之升华，若教学脱离临证，譬犹鱼儿离水，瓜儿断秧，虽碌碌费事，终鲜有所获，恐误莘莘学子，徒为悲啼！鉴于此，余不敢丝毫怠慢，悉将教纲付诸临证，检验理法，实践方药，偶有所得，便记录在案，久而久之，对仲景之学也小有所悟。遂不断将余所悟贯彻于教学之中，并针对不同听课对象变化教学内容，所谓因材之施教也，力使伤寒课程丰满生动，深得不同层次班级诸多学子之共鸣。2012年，余之不懈努力得到鼓励，荣获北京中医药大学“首届教学名师”称号。2010年，有人民卫生出版社同仁邀我将课堂授课内容出版发行，荣幸之余又诚惶诚恐，恰逢余当时有本硕连读七年制班级授课任务，门生闻之，全程录制，后经弟子高卫平、高亮、胡东升、王芳、姚海强、刘芳、马召田、张水馨、毛萍等整理成文，共36讲，72学时长，名为《伤寒论课堂实录》，交之付梓。其课堂讲授使用教材为王庆国教授主编、2007年12月出版的“十一五”全国高等中医药院校规划教材《伤寒论讲义》。限于讲者水平，书中挂漏之处难免，诚望读者诸君批评指正！陈明2013年仲夏于北京中医药大学第三章辨阳明病脉证并治第二十一讲辨阳明病脉证并治在讲具体的条文之前，让我们先来了解一下阳明病的基本概况。从原文的顺序上讲，第179～262条属于阳明病的范围，共84条。这是除了太阳病篇以外的又一个比较大的篇章。阳明病，我们在了解它的病理之前，首先还是要讲阳明的生理，阳明的经以及它所涉及的腑。同样，阳明经有两条，足阳明胃经和手阳明大肠经。大家需要把它们背熟。记这些（经脉循行路线）有什么用处呢？主要是了解它的发病规律。比如说，足阳明经行于面部，我们认为“阳明主面”，所以脸上有好多病啊，尤其是胃热导致的一些面部的疾病，比如痤疮、面疖，甚至口眼斜等，可考虑从阳明论治。这是因为足阳明胃经的循行路线，是“起于鼻旁，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，循颊车，经耳前，上发际至额颅”。是面部中的主要经脉，阳明经在面部实际上是转了一圈。所以，这些部位的一些病症，我们要从阳明经来考虑治疗。足阳明经还有一条支脉，“从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾”；还有一条直脉，“从缺盆下循胸腹至足”。所以阳明胃经的总体循行规律有二：一是绕面部，二是走人体的前面。前面我们讲的足太阳膀胱经，主要行于人的背部；而阳明经是行于人体之前；少阳经，是行于人体两侧。这是三阳经部于体表的规律。因此，背部属于阳，前面属于阴，或者讲背部属于表，腹部属于里。所以太阳经主表，阳明经主里。而两侧的少阳经主半表半里。所以为什么说少阳主半表半里，与它的经脉循行密切相关。因为人体两侧既邻太阳之表，又邻阳明之里，位于表里之间，故为之半表半里。手阳明大肠经，起于食指，然后循手臂外侧的上沿，往上走到肩膀，下缺盆，络肺，下膈，属大肠。有关经脉循行路线上出现的一些症状，属于哪个经，我们首先可以用哪个经去判断，找出这个病位在哪里？比如说头疼，我们学过太阳经头疼了，头后项痛，是吧？甚至连及项背，因为那是太阳经的位置；阳明经由于它主面，如果头疼，以额头部位最为突出；当然，少阳走两侧，头痛的位置往往是在头之两侧，经常表现为偏头痛。临床辨证治疗时根据头痛的部位，来判断属于何经，以开相应的方药，或者加入相应的引经药。了解经脉以后，我们还要了解阳明的腑。阳明腑当然也有两个，一个胃，一个大肠。胃是水谷之海。大肠是什么“官”呢？（在《素问•灵兰秘典论》中）“传道之官”，（有学生诵：化物出焉）什么？“化物出焉”？No，这些得背会啊，不能出错误。小肠是“化物出焉”，大肠是“变化出焉”。“化物”跟“变化”是不一样的，“化物”是讲饮食水谷在小肠一分为三：水谷精微、食物糟粕、代谢的水液。所以我们说小肠有泌清别浊的作用：水谷精微由脾输送到全身；代谢的水液输送给膀胱；食物糟粕传送到大肠。所以大肠主管接收从小肠传送来的糟粕，再吸收其中多余的水分，把糟粕变成粪便，排出体外，这就叫做“变化出焉”。所以阳明的胃和大肠是人体消化、传导的重要器官，在六腑中的作用举足轻重。那我们可以想象到，如果是阳明病，它所出现的症状，要么跟它的经脉循行有关系，要么跟胃肠的功能失调有关系。所以你只要知道胃和大肠的生理功能，就能推出阳明病的一些症状，对吧？无非就是消化受到阻碍了这样一类病症。关于阳明的特点，《黄帝内经》把它称为“多气多血”之经，主管人体的消化，为人体的“后天之本”，所以气血比较旺盛。对阳明而言，生理特点是主燥，所以它喜润恶燥，加之多气多血，正气旺盛，所以邪气传到阳明，正邪斗争往往比较剧烈，从而表现出实证、热证这样一些特点。也就是说，邪入阳明，容易出现里、热、实的证候，《伤寒论》称为“胃家实”，这是阳明病的总体特点。所以，我们治疗阳明病，也要多从“胃家实”的特点去考虑。那阳明病是怎样形成的呢？无非是两个途径：一是传经而来。常见有三种传变方式：比如由太阳经传来，太阳病时，如果邪气得不到祛除，就有可能转入到阳明，《伤寒论》把这样一种传变途径形成的阳明病，叫做“太阳阳明”；还有从少阳病传经而来，由于少阳病的失治、误治，或者是自身的内传，形成阳明病，这个途径导致的阳明病，叫做“少阳阳明”。二是邪气也可以直接传到阳明经，阳明自身直接受病。比如说，素体比较燥热的人，阳热体质，邪气侵袭到人体以后，容易入里化热直接到阳明去，形成阳明病，这个发病途径《伤寒论》叫做“正阳阳明”。但是还有一个传经的方面，我们别忘了阳明和太阴相表里，尤其是足阳明胃和足太阴脾的关系相当的密切，太阴脾的病，也可以转到阳明。但是这种几率比较小，为什么呢？因为太阴病大多是虚寒的病，太阴虚寒证要转变成一个阳明实热证，这个中间需要一个很大的变化过程，所以几率比较低。但是并不是没有，《伤寒论》提到了这个发病途径，说明临床上还是有的。现今的临床中，也实际存在。前面我给大家说过这样一些例子，比如说经常拉肚子的人，你可能给他理中汤，由于体质的差异，或者病轻药重，在用量上比较大，那么这个病人就有可能吃完理中汤以后，由于温燥太过，就会使虚寒转变成燥热，原来的大便溏泄变成了大便燥结，就会有可能由太阴病转成阳明病。所以，阳明病的另一个成因，它还可以来自三阴，尤其是太阴。还有，在少阴病的热化证里，随着病情的发展变化，会出现“阳明三急下证”，这是由于一些少阴病热化以后，水竭土燥，少阴不是属于水吗？水太少了，使土也燥，这时少阴热化证就有可能转到阳明。所以，少阴病中出现阳明三急下证，《伤寒论》指出用大承气汤治疗。这种阳明病证，是由少阴病发展而来。这是阳明病的成因。阳明病的证候特点，就是条文中所说的“胃家实”。所谓“胃家”，是统指肠胃。这个“实”，包括热实、燥实。前者指无形的邪气壅盛，以“四大热症”为主要临床表现（大热、大渴、大汗、脉洪大）；后者指有形的邪气堵塞，以“阳明腑实证”为主要临床表现（所谓痞、满、燥、实）。阳明热证、实证，是阳明病的本证特点。但事物都有正反两个方面，阳明病多热证、实证，但也有虚证、寒证。比如临床上我们经常见到的胃病，有热，当然也有寒。但是，从外感热病这个角度来讲，传到阳明经、腑的邪气，往往是化燥成实了，所以它的热、实证比较多，虚寒证比较少。在阳明病的发展变化过程中，阳明的热邪有时会与其他邪气结聚形成新的病邪，导致相应的病证，一般称为阳明病变证。比如阳明热可以与太阴湿邪结聚在一起，形成湿热，后者壅滞于肝胆，可以导致发黄证；如果阳明热窜入血分，会形成血热证，表现为衄血、便血、蓄血等等。基于以上所述，对阳明病的治疗我们就很清楚了，比如说它只是无形的邪热结聚，即阳明热证，我们就要使用清法来治疗，代表方剂像白虎汤系列；那如果说阳明无形的邪热与有形的实邪相结合，比如说胃中的热与大肠中的糟粕相结合，就会形成一种新的病因“燥屎”，堵塞到大肠，导致阳明腑实证。在治疗方法上，清法已经力所不及了，因为这时的热隐于有形的糟粕中，结聚不解，这种热我们还能用石膏、知母清掉吗？已经清不掉了，必须采用泻下的方法，把糟粕给泻掉，这个热便会随之而去，代表方剂是三承气汤。中医治病就是这个道理，只要是无形的邪气钻入到有形的邪气之内，必然先去除有形的邪气，有糟粕的泻大便，有湿的利小便，有痰饮的采用温化，有瘀血的当然就要活血化瘀了。因为阳明病多热证、实证，所以治疗阳明病，清、下两法是它的主要治法。当然，如果是阳明虚寒证的话，我们也是要用温补的，代表方剂像吴茱萸汤。关于阳明病的转归，《伤寒论》说：“阳明居中，属土，万物所归，无所复传。”就是邪气传到阳明，化燥成实以后，不再传向其他经。后世有人解释为阳明的“固化”作用，是由于燥热使阳明土出现燥、实、坚的现象，所以说它不传向其他经，称“万物所归，无所复传”。就像阳明主土，万物到最后都要归到大地、土一样。但这里是讲主燥热的阳明土而言的，燥化后土地固化了，所以不传了。那如果说是主寒湿的脾土，（属于）阴土，邪气传到脾土的话，往往会寒化、湿化，形成水湿，就容易使水土流失。所以你看，邪气伤及阴土（脾土）的时候，人就容易拉肚子；而传及阳土的时候，人就容易大便干结啊，这是相对而言的。所以，我们理解“万物所归，无所复传”这句话，不要理解为阳明病一点不传，而是相对于太阴湿土而言，它容易固化，不容易传。但阳明病也可以波及其他的一些经，或者是脏。比如说，阳明热最容易伤肾阴，而出现少阴病，后世的温病学家发现这个规律了，认为阳明邪热传到下焦，就会伤肝肾之阴。我们在学具体的阳明热证时，就会看到里面也有一些方证牵涉到少阴病了，比如说猪苓汤证即是，我们到时还会详细讲解。阳明病热、实证，大部分预后良好，都可以痊愈。当然在其发展变化的过程中，也可以造成变证，像我刚刚说到的发黄证、血热证等等。第一节阳明病辨证纲要一、阳明病提纲下面我们讲具体的条文，先看阳明病辨证纲要，第180条的提纲证。陽明之為病，胃家實是也。（180）这是阳明病的提纲证，和其他五经提纲证不同的是，这一条并不是阳明病篇的第一条，而是第二条。前面的第179条，是讲阳明病的成因的。这个提纲证啊，是六经病提纲证中行文最简单的了，看了以后一辈子都不会忘。有一个毕业好多年的学生，有一次在外地我碰到他，见面可亲了，令我倍感欣慰。聊到在学校上课时的情景，他说：陈老师，你这《伤寒》上得好，我们印象很深啊！我说：是吗？他说：对啊。随即背了这一条，“阳明之为病，胃家实是也。”我说：太阳病的提纲证呢？他有点不好意思，背了半天，丢了一个脉象。后来他说，就阳明病提纲证这一条熟（学生笑），说明这一条最容易掌握了。不过，我在这里要求大家，咱们毕业以后，《伤寒论》至少要一年看一遍，就是临床再忙，你也要坚持看它一遍，每看一遍你的意境就会不一样，就会更上一层楼。（学生点头）阳明病证候特点主要是“胃家实”。什么叫“胃家”？是统指肠胃，《黄帝内经》有一句话叫做“大肠、小肠皆属于胃”，也就是说胃是六腑的源头，是一家之长。所以有时在讲到六腑功能或病理变化的时候，只称“胃”。这一点如果不理解的话，有时就没法理解它的内涵了。比如说“阳明病篇”有一条讲，当肠中燥屎形成以后，医生可以切诊病人的腹部摸到，《伤寒论》表述为“胃中有燥屎五六枚也。”医生摸到的几块燥屎，真是胃中的燥屎吗？大家一看就知道，肯定不是！那燥屎的位置在哪里呢？应该在大肠，不可能是胃里有燥屎五六枚啊。所以这就是它的一个表述，“胃”统指肠胃，可以看出来这是中医的整体观念思想。那肠胃是什么样的一个病证特点呢？“实”，这是阳明病的特点，这个字我们要抓住。也就是说，阳明病大多是属于实证。什么样的实证呢？可以是无形的邪气导致的实证，也可以是有形的邪气导致的实证。那么无形的邪气在阳明病里主要是热邪了，而有形的邪气主要是热与糟粕形成的燥屎。所以习惯上我们把阳明病的实证分为两大类：一类就是无形的邪热聚集形成的实证，这个实际上就是实热证；另外一类，就是热与糟粕结聚形成燥屎，导致的阳明腑实证，我们把它叫做燥实证。所以把阳明病主要分成阳明热证、阳明实证两大类，但是这个阳明热证，我们要知道啊，它也是实证的一个范围。阳明热，为无形的邪热充斥于全身，上下内外都热透了，从里往外热，所以这种阳明热，《伤寒论》叫做“大热”，这是邪正斗争剧烈的一种结果。它的临床表现主要是我们后世讲的“四大热症”：大热、大渴、大汗和脉洪大。阳明实，是无形邪气、有形邪气相互结聚的反映。阳明燥热与肠中糟粕结聚，形成燥屎，堵塞肠胃，令腑气不通，形成阳明腑实证。临床表现为腹胀，腹痛，而且拒按，同时大便燥结；全身的症状表现为潮热、汗出、谵语，脉沉实有力。这就是“阳明之为病，胃家实”的内涵，这是阳明病的主旋律，有关阳明病的主要方证，也大多是阳明热和阳明实的表现。二、阳明病病因病机有关阳明病的病因病机，这里有三条相关原文，我们先看第179条。問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。（179）这一条是“阳明病篇”的第一条。“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？”就是说阳明病按照其发病的途径，可以分为三类：由太阳病传来称“太阳阳明”；由少阳病传来称为“少阳阳明”；邪气直接侵入阳明称“正阳阳明”。并用证候的临床表现来区别这三种阳明病：“太阳阳明者，脾约是也。”由太阳病误治，或者是本身内传，所形成的阳明病，可以导致脾约证。所谓“脾约”，简单地说就是脾的功能被约束了。被什么约束了？被阳明的燥热。由于阳明胃和太阴脾相表里，所以一旦脾的转运功能被阳明胃热约束以后，就会出现一种特殊的现象——津液偏渗。我们说，脾主运化水湿（津液），如果说脾的这种转运的功能被约束了，不能均匀地把水湿运转到全身中去，有可能有些地方给多了，有些地方没有得到，使津液前渗，叫偏渗，就是偏渗到膀胱去了，使大肠的水分就减少，于是就会小便特别多，而大便干燥，这就是脾约证的特点。是因为脾的功能受约束，所以叫做“脾约证”。这里讲，脾约证是太阳阳明的一种表现。“正阳阳明者，胃家实是也。”就是邪气直接侵犯阳明，形成阳明病，会导致我们刚才说的“胃家实”证。“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”少阳病本应和解，禁用汗吐下。若少阳病误用发汗或利小便的方法，就会使邪气入里化热，传入阳明，导致胃中燥烦实，而出现大便难。所谓“大便难”，就是大便困难，但不一定是大便干结，大便干结可以是大便难的一种，有时病人可能大便不一定干，只是解出困难而已。还有些大便难的患者，大便不但不干，甚至是不成形，但是排出无力，大便的时间比较长，也可以称为“大便难”。但从阳明病的特点而言，所涉及的大便异常症状，临床上仍是大便干燥为主要症状。整个这一段我们综合分析一下，说“太阳阳明”会形成阳明病的脾约证；“正阳阳明”会形成阳明的热证、实证；“少阳阳明”会导致大便难。是这样理解吗？比如说太阳阳明病，就一定表现为脾约证吗？就不可能是阳明腑实吗？同样，由少阳病发展到阳明病，就不可能是脾约吗？我们不能这样机械地去对号入座。你从后面第247条脾约证看，这个脾约证也不是从太阳病发展而来的。那怎样理解这一条所讲的意义呢？这是一种什么（文字）现象啊？这是一种“互文”的方式。互文，也叫互辞，是古诗、文中常采用的一种修辞方法。古文中对它的解释是：“参互成文，含而见文。”具体地说，它是这样一种形式：上下两句，或一句话中的两个部分，看似各说两件事，实则是互相呼应，互相阐发，互相补充，说的是一件事。是上下文义互相交错，互相渗透，互相补充来表达一个完整句子意思的修辞方法。最有代表性的互文形式是《素问•生气通天论》中的一句话，“湿热不攘，大筋短，小筋弛长。”乍一看，写的有问题，湿热不除，患者的大筋就会缩短，而小筋就会弛缓变长，可能吗？对一个机体而言，要么大筋、小筋都缩短，要么大筋、小筋都弛长，绝不会有的短，有的长啊。所以这就是互文，是因前后互见而省略了某些词语，完整的意思应是“湿热不攘，大筋小筋短，大筋小筋弛长。”但在书写的时候，如果这样写就显得很啰嗦，况且古人写完文章以后啊，他要念一念，看看是不是朗朗上口，一般都是每句四个字四个字的，讲究对仗。《素问•四气调神大论》：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生。”文字非常优美、生动，朗朗上口。同样，念这一句话：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长。”也觉得很上口。如果是这样念，“湿热不攘，大筋小筋短，大筋小筋弛长”，就不那么有节奏感，而且文字不优美。所以就改成前面说大筋，后面说小筋，相互省略一下就完了。这就告诉你，湿热不除，有可能会导致人的筋脉拘挛而短，也可能会导致筋脉弛长而痿。也就是说，拘挛也好，松弛也好，都可以由湿热引起。那咱们看看这一段，是不是这个意思？应该这么理解，就是“太阳阳明者，脾约是也，胃家实是也，大便难是也。”同样后面，“正阳阳明者，脾约是也，胃家实是也，大便难是也；少阳阳明者，脾约是也，胃家实是也。”你看，这样一念，你觉得是不是很罗嗦啊，不舒服。而用互文的形式写出，文字既精练，又朗朗上口，也比较容易理解其内涵。那么，这一段告诉我们了什么呢？第一，这里讲了阳明病的三种发病途径：一种从太阳来，一种从少阳来，一种直接到阳明。第二，讲了阳明实证的一个分类。同是阳明病，有表现为胃家实的，有表现为脾约的，还有仅表现为大便难的。从后面给的方证而言，这里的“大便难”，是特指的后面的“蜜煎方”证；而“脾约证”是麻子仁丸证；“胃家实”是三承气汤证。虽同是阳明实证，但表现却不尽相同：三承气汤证是燥屎内结所成，表现为阳明腑实的特征（当然“胃家实”中也包括阳明之热证）；脾约证是脾的转运功能被胃热约束而成，表现为小便数，大便难；还有一种是什么呢？蜜煎方证，是纯粹的津枯肠燥便秘所导致的大便难。所以这里所说的，就是阳明病的一些主要临床表现，也即后面所讲的白虎汤证系列、承气汤证系列、脾约证、麻子仁丸证和蜜煎方证，这是阳明病的主要表现。所以这一条主要讲的是这些，而并不是说太阳阳明病只形成脾约，正阳阳明病只形成胃家实，少阳阳明病只形成大便难。下一条原文，就是举例说明这一点的。大家看第181条：問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，内實，大便難者，此名陽明也。（181）大家看，这种阳明病的发病渠道，是一个什么阳明病啊？明显就是太阳阳明病，对吧。本条详细介绍了太阳阳明病的发病过程。太阳病使用不正当的发汗，或者误用下法、利小便的方法。总而言之说，损伤了人体的津液。“亡”是损伤的意思。津液损伤，邪气从热化燥，转到阳明。所以说：“此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”这就是太阳阳明的形成过程。我们看这个太阳阳明病形成后的临床表现，前面第179条讲“太阳阳明者，脾约是也。”这里讲太阳阳明病可以表现为“不更衣”，可以表现为“内实”，可以表现为“大便难”。“不更衣”，即不大便。古人登厕前须更衣。所以不更衣者，即不大便之意。在这里指的是脾约证。脾约证的表现是小便频数，而大便硬，但是“腹无所苦”，就是没有明显的腹胀腹痛症状。病人有可能是几天、甚至十几天不大便。在国内我治疗过一个17天不大便的患者，没有腹胀、腹痛，饮食正常，按脾约证辨治，用麻子仁丸加味治疗一个月而愈。国外碰到一个患者34天不大便，仍然用麻子仁丸加味治疗，有明显缓解，服用2周，可达三四天一次大便。在日常门诊中，1周解一次大便的患者很常见。当然，便秘的原因很多，但脾约是最常见的一种。根据临床体会，我认为这里的“不更衣”，是代指前面的脾约证。“内实”，是指什么呢？指前面（第179条）提到的“胃家实”。“大便难”，仍与第179条一样。所以，大家看这个太阳阳明病，脾约、胃家实、大便难的表现，是不是都有？所以从这一条我们可以看出来啊，进一步说明第179条讲的是互文的意思。就是这三种阳明实证（脾约、胃家实、大便难）的病变，无论是太阳阳明、正阳阳明还是少阳阳明，都可以引起。我们再看第185条：本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（185）“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。”告诉我们这仍是一个太阳阳明病，只是与上条讲的发病形式（误治原因）略有不同。上条是发汗太过，亡津液了，导致太阳邪气内传阳明。而本条是发汗不彻底，发汗不到位，导致了邪气内传。所以我们看，太阳病发汗要得当，既不能发汗太过，也不能发汗不到位。本证就是发汗不到位，没有把邪气一下子铲除，反而是姑息养奸，加上病人可能是燥热体质，于是邪气就入里化热，转到阳明。这个在临床上是存在的，有些人感冒了，吃点感冒药，可能是没有吃好，治疗不彻底，余邪逐渐积累，蕴发为热，形成热证了。所以，有时治病，尤其是外感病，包括服用西药，首次治疗要求药量加倍。其用意就在于什么呢？治病要尽早铲除病邪，不留后患。当然了，我们在治疗过程中，还要掌握发汗的一个火候，要按照桂枝汤后面那个要求去做。再往下看，“伤寒发热无汗”，这是太阳伤寒证。“呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”呕吐、不能吃饭，另外又出现了汗出濈濈然。“汗出濈濈然”是汗出连绵不断的意思，这是阳明病的出汗特点，因内热逼迫津液外泄，所以汗出连绵不断，什么时候把内热撤了，这出汗就好了。临床上可根据汗出的状况，来判断汗出的病机。一般而言，阵发性汗出，属于营卫不和的较多，就像《伤寒论》第54条所讲的那样，“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。”若是持续性出汗，即汗出连绵不断，则多属于内热所致。正如《伤寒论》第188条所说：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”当然，出汗究属营卫不和，还是内有蕴热，这还要结合全身的症状表现综合判断。本来是太阳伤寒证，没有出汗，但随着病情的发展，汗出连绵不断，说明太阳病转到阳明了。那我们看，这里所说是误治了吗？没有误治。太阳病没有被误治也会转入阳明，当然这跟人的体质是有关系的，素体燥热的人，感受邪气容易化热入里，导致阳明病。所以我们看，就太阳阳明病而言，就有三种不同的发病情况，是不是啊？第一种，是发汗太过，或者误用下法，或者误用利小便，损伤了津液，使邪气入里化燥成实，形成阳明病；第二种，是发汗不得当，发汗不彻，姑息养奸，导致邪气入里转到阳明；第三种，是没有经过误治，可能由于体质的原因，太阳病也可以转到阳明去。所以一个太阳阳明证，就有这些不同的情况。那其他像少阳阳明病，会不会也有这种情况啊？当然也可以存在这些情况。所以说，从发病原因上，疾病的原因是相当复杂的，那我们说无论是从哪个途径来的，只要表现为脾约，表现为胃家实，表现为大便难这样一些阳明病的特点，我们就按阳明病去辨证论治，就是这个意思。这是关于阳明病病因病机的几条原文，这几条我们主要是掌握阳明病的发病途径和它的临床上的一些主要表现。三、阳明病脉证下面是关于阳明病的脉证的条文，这几条我们需要背诵的，重点一个是第182条，讲阳明病的外在表现的。一个是第186条，是讲阳明病的主体脉象。我们先看第182条：問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（182）“阳明病外证云何？”“外证”，是指在外的表现，而不是指表证。自问：阳明病在外表现为什么症候？“答曰，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”给了这样几个症状特点，临床上辨别阳明病，非常重要。第一是身热，就是发热，但是我们说这个发热和太阳病的发热不尽相同，当然从总体上来讲，外感发热都是邪正相争的结果，但是在阳明病，由于它的气血比较盛，邪正斗争得比较剧烈，所以发起热来往往是大热、高热，或叫壮热。阳明发热的病机我们可以概括为这几个字，就是：阳明热盛，充斥于表里。实际上就是热由里往外发，由里透于表，俗称热透了，这是阳明热的一个特点。而阳明身热的特征，是肌肉有蒸热的感觉。这个跟太阳病的发热有所不同，有经验的一些大夫啊，他会通过触摸病人的皮肤，来分辨这个热是在表还是在里。如果是太阳病的发热，一般刚摸上去很烧，但是如果说触摸一定的时间以后，就会感到这个热或许有所减轻了，这种往往是表证的热。当然，病人往往在发热的同时有恶寒。而如果是阳明的热，你用手触摸到病人的肌肤上，放的时间越长，就会感到里面越热，而且有蒸热的这样一种感觉，这个往往是阳明的热。有经验的大夫，甚至用手一摸就能知道体温是多少度。我在大学实习的时候，转到儿科，跟过一个儿科大夫，这个老师很有经验，孩子发烧，就拿他的脑门对着小孩的脑门，这样一触碰，他就能说出这个孩子发烧多少度，39.2℃，38.5℃，我们学生不服气，就拿体温计量，基本上都比较准，他看发烧的病多了，非常有经验了，不需要拿体温计量就知道（热度）。当然这需要丰厚的临证经验，比如说像阳明病发热的特征，这种热就是肌肉有一种蒸热的感觉，这是它的一个特点。还有一个，汗自出。又一个自汗，大家想想啊，在太阳病桂枝汤证里面也有自汗，阳明病也有自汗。比如说来个病人，发热，汗出，如果仅凭这两个症状，你可能辨不出来它是桂枝汤证还是阳明证，是不是啊？但是二证的病机却大相径庭。桂枝汤证的病机，是什么呀？我们叫营卫不和。什么样的营卫不和啊？卫气不能外固，营阴不能内守，是吧？因卫气不固营阴，所以汗出来了。但是阳明病的出汗，是阳明的内热引起来的，由内热炽盛，迫津外泄所致。就是内热把津液逼迫出来了，所以这种出汗的特点是全身汗出，连绵不断。而桂枝汤的出汗，往往表现为阵发性的，有时候动则出汗，不动可能就不出了。但是阳明病的这种出汗，它也是自汗，是全身的汗出，连绵不断地出，就像原文里面讲的，“汗出濈濈然”。什么时候把内热清掉了，这个出汗才会止。所以说阳明病出汗，能止汗吗？当然不能。如果用止汗的药物，比如说用牡蛎散，想想会出现什么后果啊？内热就出不去了，内热出不去当然就会在里面折腾，甚至内闭心包，会出现昏迷。所以《黄帝内经》指出：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。暑当与汗皆出，勿止。”讲的就是这个意思。所以内热所导致汗出，千万不能止汗，一定要去清热，内热一清，这个汗就自止了。另外一个症状是个阴性症状，原文特别提到“不恶寒”，阳明病发热的时候没有恶寒，不但不恶寒，而且反恶热，这是阳明内热炽盛引起来的。但是关于这个“不恶寒”，我们到第183条再讲。先看第186条：傷寒三日，陽明脈大。（186）阳明病的主脉，是大脉。什么叫大脉呀？什么？比小脉大的叫大脉，（学生笑）那肯定是。大脉是脉形宽大，为什么阳明病会出现大脉呢？是因为内热壅盛。热胀冷缩啊，对吧？内热涌动气血，所以脉来宽大。你看同一条河，夏天河水多，就显得河面很宽，一到冬天水少了，河面就显得窄了。阳明内热炽盛，鼓动气血，所以说会出现脉大的现象。所以大脉是阳明热甚，气血沸腾，血脉充盈的结果，表现为大而有力。那我们还学过一个类似的脉象，洪脉或洪大脉，阳明的四大热证总说是大热、大汗、大渴、脉洪大。那什么是洪脉啊？来盛但是去衰，注意，脉象去衰就代表正气受到损伤了。那么在一个热证里面，什么正气容易受到损伤啊？首先肯定伤阴津，还伤什么啊？伤气。所以说热邪的致病特点是伤津、耗气，如果有津气损伤，这个脉象就不是来去都大了，是来的时候大，去的时候小，这是正气损伤的迹象。所以洪脉的出现，表示体内有津气损伤了。所以说当阳明邪热亢盛的时候，其主脉并不是洪，而是大。而一旦出现洪大脉，就说明他体内津气有损伤了。当然在治疗上也就有所不同。阳明邪热内盛的时候，脉来大，治应辛寒清热，用石膏、知母，代表方剂是白虎汤；但如果阳明热盛的同时，有津气两亏，脉会见洪或洪大，治疗上就必须在白虎汤中加入益气生津之品，当用白虎加人参汤了。所以后世讲的四大热证，大热、大渴、大汗、脉洪大，不是指的白虎汤证，而应该是白虎加人参汤证。真正的四大热证的出现是在白虎加人参汤证里面出现，就是体内的津气已经受到损伤了，所以这一点我们要提醒大家一下。这是阳明病外证的一些表现。下面再看第183条和第184条：問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（183）問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（184）“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？”前面我们讲了嘛，阳明病一般是不恶寒，反恶热，因为它里热炽盛，对吧？但是也有一些人刚开始得阳明病的时候，就是阳明病的初期，也会出现不发热而恶寒的现象，但是“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”尽管阳明病的初期会出现恶寒，但毕竟它是一个内热炽盛的病，很快这个恶寒就消失了，随之而来的就会出现自汗和恶热的一些表现。那阳明病的初期为什么会出现恶寒呢？大家想想看啊，有一些病人，在阳明病早期会有一些轻微的恶寒，这是阳明初感邪气的时候，经气未得及时的伸展所致。实际上还是邪气影响到了卫气的功能，凡是恶寒，就是卫气的温煦功能降低或受到了障碍。在阳明经证初期，也会有表证，邪气干扰卫气的功能也会恶寒，只不过这种恶寒时间可能比较短，程度比较轻，因为毕竟阳明内热的本质很快就会显现出来。所以我们说，阳明病在早期阶段，可以出现恶寒，但即使有，也是程度轻、时间短。这说明了什么呢，即使是热证，在外感的初期，不管是寒邪还是热邪，都会影响到卫气温煦体表的作用而出现恶寒。我们前面讲的太阳温病，“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”就是如此。你看阳明病还有恶寒呢，何况太阳温病呢。所以那个“不恶寒”是相对而言的，不是绝对的一点恶寒没有。这一条主要是强调的这个问题。再看第184条，这一条是对183条进行解释。“问曰：恶寒何故自罢？”就是阳明病的恶寒可能不需要治疗，或者还没来得及治疗，它就先消失了，而且很快呈现出一派热象。“答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”阳明属于阳土，邪气传到阳明，容易化燥成实，就像万物最后要归于大地一样，所以它“无所复传”，这是我们前面说过的，属于阳明的“固化”作用。胃为阳土，脾为阴土。胃是阳土，主燥，所以邪入阳明，易燥化成实，这就导致实则秘固，固秘了，热邪损伤津液，使肠中糟粕更加坚硬，排不出来了，所以叫“万物所归，无所复传”。有人把这句话解释为是因为阳明腑实证的原因，有一定道理，因为形成腑实证，胃肠就蠕动不开了。而脾为阴土，主湿，邪入太阴，易湿盛中寒，容易生寒，容易生湿，生水，所以说邪气到脾的话，往往是表现为“水土流失”的现象，表现为大便溏泄，在太阴病提纲里面就提到这了，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚……”所以这就是阳明与太阴的特点问题，一个是属阳，一个是属阴。同样是土，阳土和阴土表现出来的症状不一样，阳土在病理情况下容易秘固，那就容易大便秘结；阴土在病理情况下容易水土流失，所以表现为大便溏泄。这是它们的一些不同特点。当然，这只是临床上一个主要的发病规律，也不是绝对的。比如说阳明病实证的时候，也会出现下利，我们把它叫做“热结旁流”，对吧？而脾虚的时候，脾不能运化的时候，肠胃蠕动差，也会出现大便秘结的现象。当然，这些属于反常的一些表现了。“始虽恶寒，二日自止。”就是尽管开始有恶寒的现象，但是过两天或者是一天，恶寒就自罢了。这就是阳明病的特点。也就是说，这一段话讲的是，阳明这个阳土，容易化燥成实，第一，（邪气）不容易传变到他经；第二，即使有轻微的恶寒，很快就会消失。傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。（188）太阳伤寒证，若转到阳明了，首先会表现为出汗。当然出汗有轻有重，这里讲的是微汗出，是刚转到阳明。但是这个微汗出一定是汗出濈濈然，连绵不断的。本来太阳伤寒证是无汗的，转到阳明了，邪气入里化热了，热迫津液外泄，就会表现为出汗，由无汗转成微汗出。这是阳明病的脉证。另外，我们讲到阳明病，讲到阳明外证的话，有发热，有出汗，很像桂枝汤证。都是发热，汗出啊，我们怎样进行区别？临床上这个并不难区别。就是伴有的症状不一样，比如发热，阳明病是壮热，有蒸蒸热的这样一种感觉，热从内蒸，按着（皮肤）愈久，则热感愈甚。太阳中风的发热是翕翕发热，热在体表，刚开始触摸的时候有热感，如果时间长了热感就不是那么明显了，这种往往是表证的发热。出汗，阳明病是大汗出，必然伴有烦渴，甚至有时时恶风，背微恶寒，这是因为出汗太多了，造成一时的肌表腠理不固所致，微微的有些恶寒。但是它不像太阳中风证，汗出动则甚，多伴有明显的恶风、恶寒的现象，而且口一般不渴。如果要再看病人腹部的症状，阳明热则腹满，阳明实则腹满胀痛、不大便，就是阳明热证、实证都会出现腹满。而太阳中风证一般没有。再从脉象来讲，一个是大脉或者洪大脉，一个是脉浮缓。这就是它们的主要区别点。第二节阳明病证一、阳明病热证那下面我们就讲阳明病具体汤证，首先是阳明热证，先看栀子豉汤证。（一）栀子豉汤证陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。（221）陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饥不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（228）栀子豉汤证这两条，不详细讲，在太阳病变证中已经讲了。那么阳明病中，也有栀子豉汤证，见于阳明病的初期，主症当然仍是虚烦不得眠，甚至心中懊。病机仍是无形邪热扰于胸膈所致。前后两个栀子豉汤证是一样的，只不过是发病过程不一样罢了。前面我们讲栀子豉汤证，是属于太阳病误治造成的，太阳病误治，邪气入里化热，停留于胸膈这个位置。那我们说本证已经离开太阳表了，但是还没有完全入里（阳明），可以看做半表半里的这样一个阶段。若再往下跨一步，就是阳明了。所以栀子豉汤证，我们也可以把它看做阳明病的前驱期，可以由太阳病转变而来。既是阳明的前驱期，就可以在阳明的早期看到，阳明病篇的这两条，就是讲的在阳明病初期所见到的栀子豉汤证。也就是说，阳明病一开始发作，有可能先表现为本证。所以前后两个栀子豉汤证是不矛盾的，只不过一个是太阳病误治变化而来，一个是直接见于阳明病，发病途径不同而已。但是不管是从太阳病过来，还是直接从阳明病出现，只要是无形的邪热扰于胸膈，出现虚烦不得眠，出现心中懊，就可以使用栀子豉汤治疗。第228条中特别讲到本证可见有“但头汗出”这样一个症状，我就此说一下。“但头汗出”一症并非只见于本证中，《伤寒论》里有数个证中都提到了它，比如我们前面学的大结胸证，也有这个，“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”，对吧。这就需要辨证了，也就是说，临床见到只是头部出汗的患者，你要进行详细的辨证。从栀子豉汤证而言，为热郁胸中所致，所以这种热是属于“郁热”，正是因为热邪郁遏，不容易往外发散，所以才表现为只是头部汗出。还有一些情况，就是当无形邪热与有形邪气结聚在一起的时候，这个热也不容易向外发散，也容易出现“但头汗出”的情况。比如热与湿合形成湿热，湿热为病，往往是身热不扬，这种发热很难受，湿郁热遏，不得发散，就像夏天遇到桑拿天的那种热，很难受，汗出不来。即使出汗，也只是头部出汗。像《伤寒论》中湿热发黄的茵陈蒿汤证，本篇后面我们将学到，也有“但头汗出”的表现。还有刚刚说到的大结胸证，属于水热互结，热不得散。湿热也好，水热也好，都是无形的邪热和有形的邪气结合起来，才会出现这种“但头汗出”的现象。再有一种就是火逆病中，也有出现“但头汗出”，是因为火热伤阴，残阴被阳热上蒸所致，也就是说它没有足够的阴分来表现为全身出汗，只是勉强头部出汗。由此看来，我们如果在临床上碰到有头汗出为主要表现的病人，要考虑到什么呀？是不是这个热有郁滞的现象？是不是这个热跟有形的邪气有结聚的现象？是不是这个热已经伤阴了？要从这几种情况来进行分析和区别，去采用不同的方法治疗。这两条我们就讲这里，大家课后自己再看一下。（二）白虎汤证第二十二讲阳明热证阳明热证的第二个方证——白虎汤证，是重点方证，看第176条：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。（176）白虎湯方知母六兩石膏一斤(碎)甘草二兩(炙)粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。我们先看第176条原文，大家认真读一读，有没有发现问题？里有寒，能用白虎汤吗？绝对不可以。宋代的林亿在校注《伤寒论》的时候就发现了这个问题，他认为，“表”和“里”这俩字位置颠倒了，应该是“里有热，表有寒”。“表有寒”在阳明病中是可以出现的，就是我们前面讲的第183条，所以这个观点尚可以解释通。还有一个观点就是将后一个“有”改成“无”，即“表有热，里无寒”，当然也可以理解。总之这里有明显的错误，“表有热，里有寒”决不是张仲景的意思，因为仲景在白虎加人参汤证里面说得很明白，白虎汤证是“热结在里，表里俱热”（第168条）。既然有明显的错误，为什么不直接改过来呢？这是读古书的规矩，尤其是经典书籍，要求保持原貌，一个字都不能动，但你可以注释，可以评说，可以探讨。否则，你改改，他改改，后代就看不到原貌了。其实这里的错误可能是《伤寒论》经多人辗转传抄导致的，我们当然要全面分析，以方测证地去理解和运用了。按照第179条所讲阳明病发病途径，这个应该是太阳阳明病证，经过误治了吗？没有。开始是太阳伤寒证，自行传为阳明病。注意脉象，脉浮滑，浮在这里是主热，热涌于表所致；滑也是主热，主内热壅盛。浮是热盛在外，滑是热炽于里。所以，浮滑脉正是反映了白虎汤证“表里俱热”这样一个特点。当然这种浮滑是大而有力的脉象，所谓“阳明脉大”，正是包含这样的脉象特点。本条比较简单，理解这一条我们还要参考第168条的白虎加人参汤证，还有第182条的阳明病外证的一些表现。我们可以把白虎汤证的病机总结为：无形邪热，充斥表里。或者概括为简单的四个字：表里俱热。病证有身热、汗出、不恶寒反恶热、脉浮滑或者是脉大有力。此外还要结合219条白虎汤证，下面我们看这一条。三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）“三阳合病，腹满身重”，此言三阳合病，当是太阳、阳明、少阳三经同时发病，但从症状表现看，实以阳明热盛为主。腹满并非是阳明燥屎所为，而是无形的阳明邪热壅滞气机所造成的。正如我们前面学过的栀子厚朴汤证，“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”其腹满的症状是胸膈的邪热波及腹部，造成腹部的气机壅滞所造成的，本条与此相同。这种腹满往往不伴有大便秘结、腹痛这样的症状，只是胀，与阳明腑实的腹满不同。身重，就是身体有沉重感，这是阳明热邪耗气的表现。“口不仁”，就是吃什么都没有味道，这其中一个原因是阳明热上蒸于口（所致），脾胃开窍于口，阳明热上蒸于口，会导致口不仁的感觉。其实我们在日常的生活中，也会见到这种现象，比如说一到夏天，人的胃口怎么样啊？不好。有些同学就给我说，老师，夏天这食堂我都不敢进去，闻到那种菜味就恶心。胃口不开嘛，为什么呢？内热积聚所形成的这样一种情况。当然口不仁的原因很多，这是阳明胃热可以引起，也可以由其他原因引起。“面垢”，垢，就是像洗不干净的脸一样，是吧？这是因为阳明经主面，所以阳明热上蒸，迫津外出郁于面部，就会出现面垢的这样一种现象。有一些人，脸上经常出油，油性体质，还有的脸上总长疙瘩，并出油，这些往往是阳明内热的现象。如果说有人找你去看病，看这样的病，油性皮肤的，我们往往是从清阳明热开始，甚至就可以用白虎汤去治，那这是阳明主面的一种结果。如果阳明内热炽盛扰于心神，甚至会出现谵语，这热一般很重了，以至于闭阻心包。此外，阳明热证还有可能出现遗尿，一般的阳明内热证是小便短赤，如果反而出现遗尿了，什么原因呢？这就是脱证的表现了，属于邪气内盛，正气不足。大热导致的昏迷，有闭证、脱证的不同。什么是闭证？两手握固，牙关紧闭。脱证则是目合口开，手撒遗尿。热证出现脱象，是病情由阳转阴，正气大衰的表现，多是病情危重，大家一定要注意。出现邪热炽盛的时候，没有及时地使用白虎汤等辛寒清热的方剂，致使病情转变。所以，当热邪壅盛的时候，应及时用白虎汤清热泻火，故说：“若自汗出者，白虎汤主之。”但绝对不能用发汗或泻下的方法治疗，因为本证已脱离太阳之表，而又没有形成阳明腑实证，所以汗、下两法皆不适用，当用清法。若误用辛温发汗，等于是火上浇油，或促使谵语等神志症状加重。若过早使用下法，则必然竭阴，导致阳无依附而脱于上，出现额上冷汗自出、手足厥冷的危证。这就是白虎汤证的情况。所以，对阳明热证尚未成实的时候，当治以辛寒清热，白虎汤为的对之方。方中石膏是大寒之药，清热泻火，除烦止渴。石膏的清热作用无与伦比，尤其是治疗外感发烧，更是药到病除，因为石膏不仅寒凉，而且具有辛味，是辛寒药，辛味药都具有能行、能散的特点，所以石膏能将体内的热邪透发出去，不至于因其寒凉而使热邪郁闭于内，不能外达。很多人因为石膏的寒凉不敢使用，即使用也只用三钱、五钱，这是没有用的，石膏一定重用，张仲景在白虎汤中用了一斤，我们现在临床使用石膏退热通常在30g以上，有时甚至达到90g、120g或更多，特别是伴有肿痛的时候，更是要重用，目的是借石膏的辛散来达到消肿止痛的效果。石膏是矿物类药，主要成分是水硫酸钙，现在用石膏多先煎半小时以上，但《伤寒论》中并未要求先煎，现代药理研究认为，石膏中的主要成分水硫酸钙是不溶于水的，高温下更是如此，所以先煎到底有无意义，还需进一步研究。张仲景在《伤寒论》中使用石膏主要在于清热：①治外感发热，有表寒的，与麻黄配伍，无表寒的，与知母配伍；②用于热病后期的余热不尽，低热不除，与益气养阴药同用，如人参、麦冬。石膏的清热作用迅速，用于发热类疾病比较得心应手，因此受到后世许多医家的推举，最著名的就是近代的张锡纯先生，善用石膏治发热疾病，最高一个方用石膏达数斤之多，人送绰号“张石膏”。他还善于中西药结合在一起使用，如退外感高烧用石膏加上西药阿司匹林，名为“石膏阿斯匹林汤”，（学生笑）很有意思。本方用石膏又配上知母，配知母起什么作用呢？（学生：清热）知母不光清热，对吧？第一，它是清阳明的，它可以清阳明热，以助石膏；第二，知母还有滋阴的作用。知母滋什么阴呢？胃阴、肺阴，更重要的是滋肾阴。所以知母实际上在这里的主要作用，除了清阳明热以外，主要是护少阴之阴，是既清阳明，又护少阴。那为什么这里要配伍一个保护肾阴的药呢？因为在大热的过程中，就容易伤气耗阴，尤其是肾阴，肾阴是一身阴液的根本，阳明胃热，最容易跑到下焦伤肾阴了，为什么？因为“胃肾相关”。《素问•水热穴论》说：“肾者，胃之关也。”就是肾是胃的关口，为胃把关的。无论胃是吃的还是喝的，到最后是肾说了算，对吧？所以肾又主二便嘛，那么这就说明胃肾之间的关系非常密切，糖尿病即是一个很好的例子，开始肺胃燥热口渴，发展下去必伤肾阴，多尿，甚至导致糖尿病肾病，可以说肾病是糖尿病的一个必然结局。所以，治疗胃热时，要时时刻刻注意保护肾阴。咱们要注意，中医讲整体观念的思想，一定要讲脏腑之间的这样一种联系。比如说我们讲过心肾之间的关系——心肾相交。如果心肾不交，会引发多种病症。在《伤寒论》里面就（提到）心肾不交会引起好多疾病，像我们前面说的奔豚病。还有我们讲的痞证，热痞，实际上也是心肾不交，心火下不来了，肾阳得不到补助，从而造成上热下寒的局面。《黄帝内经•素问•刺禁论》里讲“肝升于左，肺藏于右”，肝从左升，肺从右降，形成一个气机的小周天，还有像脾胃，脾胃是气机升降的枢纽，等等，这个方面的例子就很多了。那么在这里，我们看白虎汤里面，用知母实际上是考虑到“胃肾相关”的这样一种关系了，这个在临床上是非常重要的，大家一定要注意。在治疗某一个脏器疾病的时候，要想到这个脏器和周围脏器之间的一种关系，就是时刻要以我们中医的整体观念思想为指导，所以白虎汤里用知母护肾阴，以防止阳明中热下劫。还有甘草和粳米，益气养阴，保护胃中气阴，制约石膏、知母的寒凉伤脾胃的弊病，白虎汤中石膏、知母是寒药，就借炙甘草、粳米来缓和其寒性。大热最易伤阴耗气，故在治疗大热时一定注意保护气阴，未雨绸缪，防患未然，是中医的精髓。我们从白虎汤的药物组成可以看到古人组方思路，就是祛邪的药物往往跟上扶正的药物，以保护正气。一个白虎汤用石膏大清阳明热的同时，配上知母保护阴津、保护肾阴、保护胃阴。同时我们看，又配合甘草、粳米益气生津，以防止气阴两伤。就像打排球，前排进攻的同时，要有后排防守，咱们开方子，在祛邪的时候一定要注意这个问题。当然加什么样的保护正气的药物，要看邪气的致病特点，热邪容易伤阴，容易耗气，所以护正的药物要跟上益气和生津的。这是白虎汤组成的临床意义。病机：无形邪热，充斥表里病证：身热、汗出、不恶寒反恶热、脉浮滑或脉大有力。或见腹满、身重、口不仁、面垢、甚则谵语、遗尿治法：辛寒清热方药：白虎汤我们再看本方的煎服方法，“上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。”凡方中带粳米的，只要米熟了，药汤就成了，就可以滤出服用了。本方仍然是一次服一升，一日三次服用。关于白虎汤的临床运用，这个方子临床上是很常用的，当然运用的眼目是看有无热象，阳明经热而无实邪者，用白虎汤清之。当然有些热象比较明显，就是我们说的四大热症。关于白虎汤治疗阳明大热，曹颖甫《经方实验录》载：江阴缪姓女，予族侄之妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤：桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。汗出，头痛瘥，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱，知母五钱，生草三钱，粳米一撮。服后，病如故。次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：石膏二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大、小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减，翌日停服。至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重：第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。但在临床实际使用白虎汤的时候，我们不能仅看有没有明显的热象，有些阳明热郁滞得比较深，在外表没有明显的热象，我们通过综合分析，也可以按阳明经热治疗。再者，阳明经有热，就会有一些症状可能与阳明经脉循行有关，比如阳明经跟牙齿的关系比较密切，上试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]...

2022-04-02 阳明病伤寒论原文 阳明病伤寒论