编辑评论：美国心理学会抗焦虑思维训练课程，献给时刻不冷静的你经常感到压力和担心事情永远不会结束？当你想事情的时候，你总是首先想到消极的一面。你每天都充满负能量吗？遇到大场面，你习惯性的焦虑不安？什么都想太多，想太多，担心太多，总是处于焦虑状态？这本书是为这些焦虑的人提供的实用指南。案例+方法+步骤，助你摆脱焦虑的魔咒，重获安全、自控、舒适的生活。心理学博士30年实践经验精华，8种心理训练方法，快速消除焦虑本书的两位作者都是专业的咨询师、培训师和美国心理学会的成员。他们从业30年，在治疗方面拥有丰富的经验。书中根据他们的心理背景和实践经验，用九章的篇幅为我们一一讲解应对焦虑的具体方法，帮助你释放大脑的超能力；粉碎让你处于不断焦虑幻想的状态；清醒而自信地面对日常挑战；将你的内在状态转变为一个新的你。焦虑时期的应对法则，浮躁社会的镇静剂调查显示，在年轻白领中，34%的人经常焦虑，62.9%的人偶尔焦虑，只有0.8%的人从不焦虑。在这个普遍焦虑的时代，我们应该如何对待自己和焦虑的人？在这个浮躁的社会，我们如何才能静下心来，倾听内心的声音，找到真正的使命并为之努力？“抗焦虑思维”会逐渐带你走出焦虑状态，从走神、自理、切换思维到心流、超思维，一步步带你体验巅峰，最终过上平安，自我控制和舒适的生活。经常感到压力和担心事情永远不会结束？当你想事情的时候，你总是首先想到消极的一面。你每天都充满负能量吗？遇到大场面，你习惯性焦虑、失眠、烦躁？什么都想太多，想太多，担心太多，总是处于焦虑状态？在这本可操作的书中，两位心理学家基于30多年的实践，为我们提供了8种焦虑的自助疗法，从了解自己的状态到学会控制自己的思想，从心流到超心，这些方法是渐进的，打破了我们无处不在的焦虑，帮助我们重新获得安全、自控和舒适的生活。关于作者卡罗尔·克肖美国心理学会成员、临床心理学家和临床催眠和基于大脑的心理转变的国际培训师，拥有35年的实践经验。比尔·韦德专业顾问、婚姻家庭治疗师、美国婚姻家庭治疗协会会员、美国临床催眠学会认证顾问，从业30年。两部合着的作品包括大脑改变疗法：自我转化的临床干预。抗焦虑思维df预览目录第1部分：放下焦虑第1章我们为什么担心相信自己的能力006将狮子误认为石头的后果007焦虑的原因：“消极倾向”009忧虑者是如何诞生的011强大的观点015从那时起，科学就一直快乐地躲在016身后生命冲击018注意和自我调节019唤醒水平021舞娘022的情感历险你的个人故事如何“帮助”焦虑和焦虑025故事是精神上的“燃料”025进一步评估情绪反应和自我调节029第2章平息恐惧，渡过难关继续前行Chater5无忧无虑，期待最好的未来忧虑不会化解明天的不幸，只会带走今天的快乐。——里奥·F.布斯卡利亚（LeoF.Bucaglia）思维方式决定生活方式。当我们以乐观的眼光看待世界，或无所畏惧地处理新问题时，我们往往会对生活感到满意。事情从来都不是完美的，然而，即使是最悲惨的事故也往往可以被遏制。但是，如果我们消极地看待世界，恐惧地行动，担心所有可能发生的消极事情，那么消极的事情就会随之而来。这有点“自我实现的预言”。当然，其他人会说担心可能发生的事情是实用主义，而不是消极情绪。做好最坏的打算，如果没有发生，我们会感到惊喜，所以总比出事时措手不及，不是吗？不，一点也不，因为花在担心上的时间、精力和大脑空间可以用来描绘更好的未来图景。本章将帮助您通过想象力、面向未来的思维和行动计划重新定位您的思维，使您更加活跃和专注，触发您大脑的“GPS系统”为未来定位自己。当我们设想未来可能发生的负面事件时，大脑会发出大量的β波，焦虑就会增加。即使不断回顾最坏的情况是大脑让你感到安全的方式，但过于频繁地回顾只会产生习惯性的焦虑。另一方面，面向未来的思维会激发阿尔法波和多巴胺，让大脑摆脱焦虑的负担。面向未来的思考和走神是不同的。走神是让你的思绪飘荡到你曾经去过或经历过的让你轻松愉快的地方或情况，而面向未来的思维则需要你积极想象你期望发生的事情。通过刻意探索未来可能最适合的方向，您可以将自己推向那个方向。面向未来的思维也会让你的意图清晰而有动力，让你更容易实现目标，克服障碍。玛丽娜的故事就说明了这一点。她正面临着她一生中最大的挑战：在短短几周内，她可能会搬到巴黎去寻找作为IT项目经理的绝佳职业机会。不过，她现在很着急。她有男朋友，与家人关系密切。她忍不住一遍又一遍地思考这种变化将如何影响她与男朋友和家人的关系。她出生在休斯顿，从来没有在休斯顿以外的地方生活过，更不用说另一个国家了。她担心这座最近遭受可怕恐怖袭击并正在与政治动荡作斗争的城市会发生什么。她曾想过辞职，但不忍心失去这个提升IT事业和学习新技术的好机会，尤其是在如此美丽的地方。一方面，她为自己的幻想而激动：沿着塞纳河漫步；在小酒吧与新朋友一起享受法语之夜；参观博物馆；沉浸在法语文化中。另一方面，她想象着可怕的场景：她坐在小酒吧里，或者坐地铁，有人拿着炸弹进来……她的想象力太丰富了，她完全沉浸在想象的恐慌中。此外，她还担心自己不能做好这份工作。走她可以追逐梦想的道路，还是避免她最害怕的事情？两人在她内心激起的巨大冲突，让她肉体上的痛苦。她的胸口一直疼，头也一直疼。她的黑暗恐惧笼罩着她生活的方方面面，包括她与男友和家人的关系。尽管她知道享受他们陪伴的日子一天天减少，但她仍然对她最亲爱的人咆哮。她晚上一直无法入睡。玛丽娜决定与她的主治医生预约。主治医生诊断她患有焦虑症，并给她开了抗焦虑药和抗抑郁药。然而，药物让她感到无助、恶心和呕吐，她走路摇摇晃晃。主治医生向她保证，如果症状在三周内没有消退，他会开其他药物来抵消副作用。终于，她的身体适应了，但她发现自己有一种奇怪的麻木感，仿佛她的情绪和感觉都被盖在了羽绒被下。而且，她的大脑反应越来越慢。玛丽娜急于寻找药物的替代品，她找到了我们。我们理解她的情感痛苦，但也向她保证，当她准备与所爱的人分手时，大脑实际上可以成为她的盟友。她要做的就是重新训练它，以帮助她以积极的态度而不是恐惧来看待自己的未来。开始测试时，我们要求她列出她所知道的有关危险可能性和概率的事实清单。她拿出一张纸写道：1.巴黎曾两次遭到袭击，大部分肇事者已被逮捕或杀害。2。该市通过加强安全措施保持警惕。3.我的工作场所非常安全，我将居住的地方也是如此。当她回头看她的名单时，意识到自己几乎没有受伤的机会，这让她感到安慰。...

2022-04-17 很容易想太多 太容易多想

编辑点评：《人文与社会》翻译系列将于2021年春季推出。本周第8大最受欢迎的非小说类书籍，人文与社会翻译系列：美国生活中的反智主义全译和未经审查的版本，分析起源和演变的基础杰作反智主义！普利策奖获奖作品，资深翻译，权威评论，全面解析反智、反精英思想的起源与演变。还原20世纪中叶美国政治、社会、文化的独特生态。美国生活中的反智主义df图片预览图书精选1964年普利策非小说奖得主反智主义巨著的起源与演变分析版本特点：全文不删除资深译者翻译优秀，翻译流畅准确添加大量必要的知识笔记（400多条），还原20世纪中叶美国政治、社会、文化的独特生态豆瓣好评：“有数百条认真的注释非常有助于外行读者了解上下文”；“详细详细的注释和侧码，这样的书是电子书无法替代的”；“注释详细有用，与正文互文关系强，正文翻译也很简单流畅……看了他笔名翻译的文学作品和评论后，我“粉丝过滤器很厚。这本书他的翻译风格很严肃，欢迎新老粉丝入坑。”简介智能是人类社会发展的重要动力，但为什么智能本身和拥有它的人在美国经常受到仇恨和质疑？为什么有些美国人热衷于追求自强的商业天才，不信任政治精英？为什么他们愿意接受煽动性信息但拒绝听取专家的建议？这本书是对美国反智主义传统的里程碑式分析，揭示了美国性格的许多关键特征。它不仅从宗教、政治、商业、教育等方面追溯了美国生活中鄙视知识分子的思想根源和逻辑，而且试图解释知识分子是什么，他们作为一股力量的使命是什么。民主社会。作者介绍理查德·霍夫施塔特（RichardHoftadter，1916-1970），美国历史学家，哥伦比亚大学教授，20世纪中叶美国著名公共知识分子。他的主要著作包括美国政治传统及其创始人（1948）、改革时代（1955）、美国生活中的反智主义（1963）和美国政治中的偏执风格（1964）。何博超，博士，中国社会科学院哲学研究所美学研究室副研究员。研究领域：古希腊哲学与美学；东方基督教问题；英语诗学和哲学研究；东方美学研究等。主要译着有《沃尔科特诗集》（2020）、《修辞的诞生》（2015）、《修辞与城邦》（2016）、《剑桥哲学史：十八世纪（第1卷，即将出版））等待。《沃尔科特诗集》豆瓣评分9.2；《修辞的诞生》豆瓣评分9.4分；《修辞与城邦》豆瓣评分9.1分。目录第1部分：简介第一章我们时代的反智​​主义第2章关于智力的不受欢迎第二部分：内在宗教第三章福音派精神第四章布道与复兴第5章对现代性的反叛第三部分：民主政治第6章君子的陨落第7章改革者的命运第8章专家的崛起第四部分：做事的文化第9章商业和智能第10章自力更生和对技术的信仰第11章主题变奏第5部分：民主教育第12章学校和教师第13章适应生活之路第14章儿童与世界第六部分：结论第15章知识分子：异化与服从谢谢索引后记...

2022-04-16

编辑评论：美国的反智主义（历史学派），作者理查德·霍夫施塔特（RichardHoftadter，1916-1970），哥伦比亚大学美国历史教授，20世纪中叶美国著名历史学家，公共知识分子，少数最早注意到美国文化中反智主义的学者之一。简介《美国的反智主义》是一部关于美国知识分子及其批评者的经典著作，集思想史、社会史、政治史于一体。它出版于1963年，然而，几十年后，甚至在21世纪，美国社会——对技术的崇拜、失控的商业和文化消费主义、教育的务实导向、对人类价值的蔑视……层出不穷民粹主义和暴力事件的发生表明，反智主义的强度是周期性的，反智主义仍然根深蒂固。因此，笔者的询问再次呼应：“智力”在人类文明中应该如何发展？知识分子在社会和政治中可以扮演什么角色？“反智主义”问题通常被认为是在理查德·霍夫施塔特的《美国的反智主义》中定义的。这本书的灵感来自1950年代的政治和知识生活，但它的历史叙述开始得更早，结束于美国从麦卡锡主义制造的红色恐慌中复苏。作者以反智主义观点为线索，审视了美国社会和文化中多个不为人知的方面。从美国的建国史、宗教传统、政治制度、商业精神、学校教育，从君子的没落、知识分子的异化与服从等，系统地、历史地梳理了反抗的根源。美国的理智主义。在笔者看来，1952年的选举是知识分子与庸俗对立的生动反映。美国知识分子与民众之间巨大而有害的鸿沟通过媒体进行宣传。经过20年的民主统治，知识分子在社会上衰落了，而商人的影响力却在上升。知识分子现在是美国社会所有不愉快或不道德的事情的共同替罪羊，私营企业主被视为有能力面对任何困难。作者批判了民粹主义、保守主义、反动主义和极右翼思想，认为反智主义是思想、情感和态度的综合体，是“对精神生活和被认为是代表精神生活；一种不变的、贬低生命价值的取向”。目录第1部分介绍一、当代反智主义第二，不欢迎知识分子第二部分心之宗教三、福音精神4。传福音与复兴五、反对现代化第三部分民主绅士的堕落改革者的命运八、专家崛起第四部分：实用主义文化九、商业和知识分子10。白手起家的技术与精神生活11.主题变化第5部分民主制度下的教育12.学校和教师十三、人生调整之路十四、孩子与世界第六部分结论十五、知识分子：异化与服从谢谢精彩的书摘当代反智主义（选自第一章）1虽然这本书的大部分内容涉及更古老的美国历史，但它是针对1950年代的政治和知识环境而编写的。在过去的10年里，“反智主义”这个词已经成为中国人用来谴责自己和描述学校虐待行为的常用词。虽然过去的美国知识分子常常对全国各地的思想缺乏尊重而感到沮丧和怨恨，但知识界之外的大量人士却声援他们，或者如果这种自我批评演变成一场民族运动，几乎闻所未闻。麦卡锡主义是批判性思维对这个国家造成破坏的恐慌背后的驱动力。诚然，麦卡锡频频出手的不只限于知识分子——他的猎物更大——但知识分子也在他的射程之内，而且一旦击中，似乎给他的追随者一种特别的兴奋。他大举攻击知识分子和高等学府，不如他的法官在全国争相模仿。之后，麦卡锡的密集责骂激发了无限的恶意和无趣的无知。在这样的氛围下，1952年的总统选举中，两大阵营的候选人戏剧性地表现了才华横溢与平庸的对比。一方面是阿德莱史蒂文森，一位思想和风格不同寻常的政治家，他对知识分子的亲和力在近代史上是无与伦比的。另一边是传统的意识形态，相对口齿不清的艾森豪威尔，与不讨人喜欢的尼克松联系在一起。为战役定下基调的将军，与其说是将军本人，不如说是与他并肩作战的队友。还有党内的那些麦卡锡主义者。知识分子自己和他们的批评者意识到艾森豪威尔的决定性胜利意味着知识分子在美国被唾弃。舆论代表《时代》杂志发表文章，以微弱的票数表示反对，称艾森豪威尔的胜利“表明了一个长期令人担忧的事实：美国知识分子与公众之间，存在着病态的巨大鸿沟。”.小亚瑟·施莱辛格在选举结束后写道，表达了他的强烈抗议，发现知识分子“处于这一代人从未见过的境地”。在民主党执政的20年里，他们一直处于主流，被理解和尊重；而现在商界又回到了权力的中心，“庸俗化是商界至上的必然结果”。读者现在被轻视为“书呆子”、古怪的人，既不被新党利用也不理解，是从所得税到珍珠港事件的替罪羊。施莱辛格写道：“反智主义，永远是商人的反犹太主义……知识分子……在当今的美国社会中被流放。”新政府上台后，一切都得到了充分的证实。用史蒂文森的话来说，汽车经销商取代新经销商是压垮知识分子及其价值观的最后一根稻草，他们在杜鲁门时代被法制政治家所掩盖。在这个国家，只剩下查尔斯·E·威尔逊对纯学术研究的嘲弄，以及艾森豪威尔对只阅读西方小说八卦的热爱，将知识分子等同于啰嗦的花花公子。然而，在艾森豪威尔执政期间，全国情绪发生了转折：麦卡锡主义者的怒火在共和党总统面前被耗尽，威斯康星州的国会议员本人也被孤立、受到谴责，失去了傲慢。.最后，1957年苏联发射的“斯普特尼克”人造卫星大大缩短了美国人民审时度势和自我觉醒的时间。“人造卫星”不仅重创了美国的民族虚荣心，也引发了人们对反智主义对教育体系和普遍美国生活的影响的广泛关注。一夜之间，轻视自己的智慧，成为全民的耻辱，甚至威胁到他们的生存。多年来，这个国家一直将教师的忠诚度视为主要问题，但现在却担心他们微薄的薪水。多年来，科学家们一直在叫嚣着过度考虑安全因素会削弱研究的热情，突然间人们开始倾听了。此前，只有少数教育批评者谴责美国教育体系的松懈。如今，各大电视媒体、报纸、商界人士、科学家、政治家、将军和大学校长都在集体攻击，整个国家都充满了自责。.当然，警惕性不会立即消失，美国生活中的反智主义也不会完全消除。即使在教育的风口浪尖，公众的热情似乎是在建造更多的卫星，而不是更多的智能。更何况，教育界的一些新名词几乎都在提出，天才儿童应该被视为冷战资源。但无论如何，大环境确实有了明显改善。1952年，只有知识分子本身受到反智主义的诅咒，到了1958年，大多数有一定思维能力的人都认为它威胁到国家的成败。时至今日，我们可以将目光投向1950年代的政治文化之外。如果在麦卡锡主义和艾森豪威尔政府的统治下，知识分子在大众生活中出现了一些幻灭的阴影，那么这种可能性就不再存在，因为华盛顿已经开始再次与哈佛教授和前罗德学者交谈。他们说再见。如果你之前怀疑智力是执政成功的绊脚石，现在想必已经很清楚了——新总统对思想很感兴趣，仪式性地表明他在国家事务的各个方面都尊重知识分子，并且愿意成为有学问的人的陪伴，倾听他们的意见。建议；最重要的是，早在他执政之初，他就一丝不苟地征集能人、智者。更何况，以往那种认为招聘这样的人才会彻底颠覆国家行为准则的盲目信念，注定会随着时间的推移而消失。现在，当知识分子谈论反智主义时，他们不再需要自怜或夸张的政治。21950年代的政治发酵和教育辩论使“反智”一词成为美国人自我评估的核心词；描述各种不良现象。接触它的人偶尔会认为，反智主义是生活某一领域的新兴力量，是当前形势的产物，会发展成压倒性的力量。（美国知识分子缺乏历史意识是可悲的。现代人长期生活在某种毁灭的阴影下。即使是社会变革的一个小漩涡，也被知识分子视为巨浪。）学生们对1950年代经常出现的反智思想不会有丝毫陌生，反而会很熟悉。这个国家的反智主义第一次出现并不是在1950年代，事实上，它的历史背景可以追溯到我们的民族认同。对这些背景的研究表明，美国人对知识分子的认同不是逐渐下降，也不是突然下降，而是呈周期性波动；这也表明，拒绝当代知识分子并不意味着他们的地位。减少，但重要性增加。我们在这个话题上缺乏系统的知识和基于事实的思考。知识分子与国家之间旷日持久的争论虽然有写，但呈现的大多是知识分子眼中的美国，而美国对待知识分子和知识分子的方式却很少写。反智主义从未被明确定义的原因之一是，当出现争议时，更容易应用模糊的概念。当然，定义它绝非易事。作为一种思想，它不是一个单一的，而是许多相互关联的主张；作为一种态度，它通常不是简单的取向，而是一种爱恨交织的关系——没有多少纯粹的知性和知性厌恶见；作为一门历史学科（如果合格的话），它不是一条不变的主线，而是强度高低，由各种来源驱动。在本书中，我不会做出严格或狭隘的定义。从一组复杂的属性中定义单个项目在历史上是任意的，即使在逻辑上完美无缺、毫无意义。我感兴趣的是复杂性本身——不同态度和思想的复杂历史联系和交叉点。我所说的反智主义是一种态度和思想的结合，是一种抵制和质疑思想及其代表的生活的倾向，通常会贬低它。这种笼统的概括，它与定义接壤，我认为会有所帮助。一旦采用上述方法，反智主义显然不会像一个人的生活、一个制度的发展或一场社会运动那样成为一个正式的历史主题。当我研究美国思维开始的环境和氛围时，我必须通过一些主观的方法来重新创造它们。在举一个我所谓的反智主义的例子之前，我需要澄清我所指的不是什么。除了少数例外，我不讨论美国知识分子群体之间的不和和内讧。美国知识分子与其他任何地方没有什么不同。他们经常焦躁不安，自我怀疑，甚至自我抛弃，并且动辄责备自己所在的整个群体。这种内部批评既有趣又具有启发性；有些知识分子不顾形象，不假思索地批评其他知识分子，这不是我关心的问题。H.L.Mecke关于美国教授职位的言论是无与伦比的。没有人能像玛丽·麦卡锡那样把其他作家描绘成小说中的恶毒。但我们不认为门肯和威廉F.巴克利是教授的敌人，或者将麦卡锡女士与同名的已故参议员联系在一起。毕竟，批评其他知识分子是知识分子最重要的功能之一，而且他们不遗余力地这样做。我们希望但不期望他们更加善良、优雅和精确。知识分子本该让百花争艳，百家争鸣，但我们不得不接受的是，有时他们只是在为文字而战。最后，为了避免无可救药的混乱，我们需要认识到反智主义与我称之为反理性主义的哲学信条不同。尼采、索雷尔、柏格森、爱默生、惠特曼、威廉詹姆斯等思想家，以及威廉布莱克、D.H.劳伦斯、海明威等作家，都可以称为反理性主义者；然而，这些人并不具备我所描述的社会学和政治学意义上的反智特征。确实，反智主义运动经常借鉴反理性思想家的观点（仅爱默生就给他们留下了无数的著作）；但只有当他们这样做时，我的讨论才会偶尔涉及学术界的反理性主义。在这本书中，我主要关注一般的社会态度、政治行为以及普通中下阶层的反应，很少提及公开的理论。我的兴趣在于那些在严重贬低知识分子和人类生活的国家事务中具有影响力的态度。在这方面，最近历史上的一些例子可以使单薄的概念变得有血有肉。3让我们从那些对美国知识分子强烈不满的人的一些声明开始。例A：在1952年的大选中，中国人迫切需要一些话语来表达他们对学者的蔑视，这已经成为当时美国政治的一个自觉主题。原本没有贬义的“书呆子”一词，很快就比传统的“书呆子”一词更负面。选举后不久，广受欢迎的右翼小说家路易斯·布罗姆菲尔德（LouiBromfield）提出，这个词有一天可能会像这样进入字典：“书呆子”：假装知识渊博的人，通常是教授或教授的学生。本质上肤浅，过于情绪化和女性化，无法处理任何问题。依靠才华和傲慢，鄙视有能力的人的经验。迷惑于多愁善感和强烈的福音思想。相信中欧社会主义而不是希腊-法国-美国的民主和自由主义。遵循旧的尼采哲学道德往往会导致入狱或耻辱。说真的，任何问题他都要反复推敲，弄得他一头雾水，老是停滞不前。他的心脏已经失血过多。“最近的选举揭示了很多，”布卢姆菲尔德说，“不容忽视的是，‘书呆子’的思想和感受与一般人大不相同。”示例B：近两年后，对知识分子的蔑视得到了艾森豪威尔总统的正式批准。在1954年洛杉矶的共和党集会上，他转达了一位工会领袖的观点：当全部真相公之于众时，人们将永远支持正确的要求。总统补充说：这位劳工领袖的想法令人放心，尤其是我们周围有太多的所谓刻薄的所谓知识分子，谁不同意他们就是错的。另外，我听说过一个非常有趣的知识分子定义：他们是认真对待每件事，并且说得比他们知道的更多的人。示例C：1950年代争论的焦点之一是关于专业能力在政治生涯中的地位的陈词滥调。高潮出现在1957年，连锁店总裁MaxwellH.Gluck被任命为驻锡兰大使，代表了业余爱好者对专业人士的全面胜利。据他自己估计，格鲁克先生为1956年的共和党选举贡献了20,000至30,000美元，但与他之前任命的许多人一样，他并不以政治或外交经验而闻名。当富布赖特参议员问及他的资格时，格鲁克忍不住：富布赖特：“你认为你可以在锡兰解决什么问题？”格鲁克：“其中一个问题是人。我相信，我可以——我想，我可以建造，除非我们——不，除非我处于以前从未发生过的情况——“良好的外交关系，以及对美国的善意……”富布赖特：“你认识我们的驻印度大使吗？”格鲁克：“我认识前大使约翰·谢尔曼·库珀。”富布赖特：“你知道印度总理是谁吗？”格鲁克：“是的。但我不能念出他的名字。”富布赖特：“你知道锡兰总理是谁吗？”格鲁克：“我不知道他的名字。”由于怀疑格鲁克先生的资格，他的提名据称是出于对共和党选举的贡献。在1957年7月31日的新闻发布会上，有记者提出这个问题，艾森豪威尔总统回应说，靠捐款来任命是不可想象的。他对被任命者能力的看法是：至于他的无知——现在是他任命的关键。一些我尊敬的人提出了一组候选人，他就是从中选出的。联邦调查局关于他的商业生涯的报告都很好。我们当然知道他从未去过锡兰，对此了解不多，但我们相信，如果他是我们想要的人，他可以从头开始学习。值得一提的是，格鲁克先生在锡兰的服务一年后以辞职告终。示例D：令美国科学家沮丧的是，国家对纯科学的蔑视不仅阻碍了研究工作，也阻碍了国防部的研发进程。在1954年参议院武装部队委员会会议上，密苏里州参议员StuartSymigto回顾并引用了国防部长查尔斯E.威尔逊早先的证词，即另一个机构，而不是国防部，应该——资助纯粹的研究。“就军事项目而言，我对炸土豆为什么会变成褐色并不是很感兴趣，”部长说。螺旋桨、电子设备、导弹、雷达等。部长的回答是：所有这些领域的重要研发工作都在进行中……另一方面，真的很难让这些考虑周全的人只关注重要的细节，列出项目的内容和预期的结果......他们只是想拿一笔钱，不受监管，为所欲为。...首先，您必须知道自己在做什么。这是纯粹的科学研究。那更复杂。示例E：1950年代，官方反智主义的声音主要来自传统商人，他们质疑他们无法控制的各个领域的专家，包括科学实验室、高等院校和外交官。极右翼对知识分子的敌意更加强烈，影响更加广泛，对高等教育阶层和一切受人尊重、有成就、纯洁、有意义的事物表现出彻底的厌恶。1950年代右翼运动中，激烈的言论层出不穷：“国务院哈佛教授……是思想扭曲的知识分子”；互惠的诚实和常识”；“当今美国正派的人具有高贵的社会血统，受文化认可，被认可的绅士和学者，持有各种大学文凭。...’”；“他们是自吹自擂的外交官，身穿条纹裤子，带着一种人造的英国口音”；他们“在充满香水的客厅里带着一点谨慎”与共产主义作斗争；他们是“对美国中西部和西部的侮辱。”心脏地带”是东方人；他们的“祖先可以追溯到18世纪或更早”，他们的忠诚度仍然是一个问号；他们熟悉“希思·艾奇逊集团常用的格罗顿语”。“自由人”社论用文字抓住了扎卡里起义的精髓：真正令人震惊的现象是受过高等教育的暴徒在约瑟夫麦卡锡面前的非理性......如果麦卡锡先生真的像“受人尊敬”的媒体所描绘的那样是一个恶棍，不是吗.......他是否应该在纽约和华盛顿才华横溢的编辑部遭受近一年的摧残？……麦卡锡的个人形象一定有问题。他似乎有一种负面的生物磁场，使哈佛、普林斯顿和耶鲁的校友与他保持密切联系。我想我们知道原因：这个年轻人对社会身份完全视而不见。麦卡锡本人认为，美国的主要问题在于那些社会认同最坚不可摧的地方。麻烦，他在著名的威灵演讲中提到：叛国者是这个国家最善良的人。叛徒不是不幸的人或少数人，而是享受世界上最富裕国家所提供的一切的人——最好的住房、最好的大学教育、最好的政府工作。这在国务院尤其如此，带着金汤匙出生的年轻人才最卑鄙。示例F：大学——尤其是最著名的大学——成为右翼批评者的目标。《自由人》的一位作者认为，共产主义正在向所有大学蔓延，只针对常春藤名校过于敷衍：我们的大学是未来野蛮人的温床，学习是这些人的伪装，无知和玩世不恭是他们的武器，随时准备刺杀和摧毁人类文明的残余。拆墙的不会是农民，他们只需要听从学识渊博的兄弟们的命令……这些人将从人类思想中抹去个人自由……如果您今天送孩子上大学，您将训练明天的刽子手。唯心主义的重生，只能从非大学思想的散落寺院开始。示例H：以下言论来自密歇根州国会议员乔治·唐德罗（GeorgeDodro），虽然有眼光的读者可能会发现它们是反文化而非反智的，但不应忽视它们。这个人长期以来对学校里的共产主义和立体主义、表现主义、超现实主义、达达主义、未来主义等文学运动保持警惕：各种艺术“主义”，俄罗斯革命的武器，移植到美国，今天，已经渗透和占领了许多艺术中心，威胁着压倒、超越和推翻我们的传统艺术遗产。在我们深爱的国家，所谓的现代艺术包含了所有堕落、腐朽和毁灭的“主义”……这些“主义”来自外国，在美国艺术中不应占有一席之地……它们都是摧毁我们的手段和武器。示例K：以下是一位家长对教师抱怨当代教育标准松懈的自我报告的回应的摘录，值得通读。这位家长生动地认同非学业的孩子和新的教育。这里描述的学校教师的刻板印象在历史上是根深蒂固的：但幼儿园老师了解孩子，并以他们为中心。在学校的日子充满了嬉戏、音乐、色彩和友情。一年级，二年级，三年级，美好的生活还在继续……然后是数学！挫折就像一根高高举起的魔杖，使它日日夜夜躁动不安。父母开始上心理辅导课，了解自卑感是什么。终于熬过了四年级，进入五年级。必须采取行动。有些问题连我父亲都无法回答。我决定和老师谈谈。学校的门垫上没有“欢迎”字样，也没有人向我这样的陌生人打招呼或宣布。迎接我的只有昏暗的走廊和断断续续的关门声，门外传来了陌生的声音。我向一个匆匆忙忙的孩子问路，敲了敲禁区的大门。我面带微笑，向出现在我面前的老师报告了自己。“哦，是的，”她说，仿佛为我的尝试做好了准备，伸手去拿班级目录，如此迅速地拉动抽屉，就像电影中的歹徒拔枪一样。学生的姓名按字母顺序整齐准确地列在横格纸上。老师苍白的手指滑过纸的边缘，落在了我女儿的名字上。每个名字后面都有小方块，上面有我看不懂的符号。她的手指在纸上划过。我孩子的分数与其他孩子的不同。她抬头看着我，得意洋洋，好像不需要进一步解释。我的脑海里充满了那个立方体，一个活着的孩子的所有言行都被囚禁在其中。我对完整的人生、完整的人格感兴趣；老师只关心算术能力。我希望我没有去过那里，我什么都没有，离开那里感到沮丧。上述所有示例，尽管起源和目的不同，但都共同证明了反知识分子的先入之见。知识分子被视为轻浮、傲慢、软弱和势利，也可能是不道德的、危险的和颠覆性的。在一些高要求的实际工作中，普通人已经成功地依靠基本常识，证明常识可以取代甚至大大超越学校的正规知识和专业教育。可想而知，大专院校等机构由于知识分子的巨大影响，早已腐烂到骨子里。无论如何，思想的约束、传统的宗教原则和伦理道德比教育更可靠地指导生活，教育只是培养一种对思想和艺术方向作出反应的思想。即使在初等教育中，过分强调知识的吸收，而不是身体和情感生活的积极发展，也是一种无情的、无意的行为，会导致社会的腐败。美国没落的根本原因，国内反智主义盛行，很多人认为地球是平的在人们的传统印象中，美国经济发达，社会开明，军队强大，是西方文明的代表。有些人被表面上的繁荣所迷惑，认为只有在美国“灯塔”的引领下，在普世价值的指引下，人类才会走出泥潭，走向光明。但实际上，美国也有很多深层次的问题，这些问题会对美国的未来产生很大的影响，甚至可能导致美国一步步走向没落。美国没落的根本原因是国内反智、反科学的盛行。据统计，相当一部分美国人认为地球是平的，25%的美国人仍然坚信“地心说”，还有一半的美国人不知道恐龙在人类出现之前就已经灭绝了。此外，虽然美国公民参政热情很高，但60%的人不知道参众两院是哪个政党控制的。这些反智反科学的人分布在各个领域，他们内心深处憎恨精英，不相信他们所说的话。在这种趋势的侵蚀下，一些美国人不相信戴口罩可以预防新冠，认为新冠只是捏造的谎言。随着阶级的固化和贫富差距的扩大，这种反智主义将继续盛行。美国虽然聚集了许多高端人才，在各个领域都取得了非凡的成就，但这些既得利益集团掌握了大部分财富，进一步削弱了底层民众的福祉，只会加剧阶级对抗。没有受过高等教育的美国人越来越多，反对科学的人越来越多。Athigrouexad,itegitoiflueceAmericaolitic.TherieofTrumi2016wathereultofthecomiedeffectofcoervatimadati-itellectualim.Curretly,olytheUSdollaradmilitaryowerarelefttouortUSgloalhegemoy.TheU.S.dollaritheworldcurrecy,adcro-ordertradeettlemetcaoteearatedfromtheU.S.dollarettlemetytem.Withthedollarcurrecyytem,theUitedStateolyeedtotartthemoeyritigmachieadkeeritigmoeytocavegegoodfromothercoutrieadimrovetheliveofAmerica.Ititheowerfulmilitarythatmaitaithedollarhegemoyytem.TheU.S.militaryitillthelargetitheworld.The10Nimitz-claavyhiareditriutedithegloalwateradcaiterveeilocalcoflictataytimetootaicertaigeooliticaliteret.Nowaday,withtheraiddevelometofthemilitaryofothermajorower,thegawiththeUSmilitaryigraduallyarrowig.IftheU.S.militarycaotcotiuetomaitaiitleadigedge,itwilludoutedlyaffectthecreditoftheU.S.dollar.Afterloigthedollaradatrogmilitary,theUitedStatewillraidlydeclieitoaecod-ratecoutry....

2022-04-16

编辑点评：爬虫工程师必备的秘籍爬虫与反爬虫的较量总是围绕着We网站展开，爬虫的主要目的是获取We网站中的内容。开发者要想限制爬虫获取数据，就需要了解HTML从文档变成内容丰富的页面所要经历的每个阶段，例如网络请求、资源匹配、数据传输和页面渲染等。所以在学习反爬虫之前，我们有必要了解We网站的构成和页面渲染过程的相关知识。图片预览图书特色适读人群：本书既适合需要储备反爬虫知识的前端工程师和后端工程师阅读，也适合需要储备绕过知识的爬虫工程师、爬虫爱好者以及Pytho程序员阅读。【人气推荐】《Pytho3网络爬虫开发实战》作者、微软小冰工程师崔庆才作序，腾讯、马蜂窝工程师倾力推荐。【干货满满】爬虫工程师不可错过的“****”，内容包括但不限于Cookie反爬虫、WeSocket反爬虫、字体反爬虫、WeDriver反爬虫、A反爬虫、验证码反爬虫。【反爬虫原理+爬虫实战】从实战出发，印证国内互联网企业内部加密原理，侧重讲解反爬虫的原理以及绕过方法。【21个反爬虫示例】结合练习平台Steamoat，帮助读者随时复现书中的21个爬虫示例，巩固所学知识。内容简介本书首先介绍了开发环境的配置，接着讨论了We网站的构成和页面渲染、动态网页和静态网页对爬虫造成的影响，紧接着详细介绍了信息校验型反爬虫、动态渲染反爬虫、文本混淆反爬虫知识、特征识别反爬虫的原理、实现和绕过，然后概览了A数据爬取的关键和常用的反爬虫手段，最后介绍了常见的编码和加密原理、JavaScrit代码混淆知识、前端禁止事件以及与爬虫相关的法律知识和风险点。作者介绍韦世东，资深爬虫工程师，2019年华为云・云享专家，掘金社区优秀作者，GitChat认证作者，夜幕团队（NightTeam）成员。拥有七年互联网从业经验，擅长反爬虫的设计和绕过技巧。目录大全第1章开发环境配置11.1操作系统的选择11.1.1Uutu简介11.1.2VirtualBox的安装21.1.3安装Uutu31.1.4全屏设置81.1.5Pytho设置91.2练习平台Steamoat101.2.1安装Docker111.2.2安装Steamoat121.2.3Steamoat使用说明141.3第三方库的安装151.3.1Requet151.3.2Seleium151.3.3浏览器驱动161.3.4Slah181.3.5Pueteer181.3.6PyTeeract201.4常用软件的安装211.4.1gix211.4.2Charle221.4.3PC端SSL证书231.4.4iOS系统的证书设置261.4.5Adriod模拟器的安装与证书设置271.4.6Potma291.4.7GoogleChrome321.4.8JADX331.5深度学习环境配置351.5.1NVIDIA显卡驱动安装351.5.2CUDAToolkit的安装381.5.3cuDNN的安装401.5.4深度学习库PyTorch411.5.5深度学习框架Darket421.5.6图片标注工具LaelImg431.6Node.j环境配置441.6.1Node.j的安装441.6.2UglifyJS的安装45第2章We网站的构成和页面渲染472.1gix服务器472.1.1gix的信号482.1.2gix配置文件492.1.3简单的代理服务502.1.4gix模块与指令522.1.5gix日志572.1.6小结582.2浏览器582.2.1浏览器的主要结构592.2.2页面渲染602.2.3HTMLDOM622.2.4浏览器对象BOM652.2.5小结702.3网络协议712.3.1认识HTTP712.3.2资源与资源标识符722.3.3HTTP请求与响应742.3.4Cookie772.3.5了解HTTPS802.3.6认识WeSocket812.3.7WeSocket握手812.3.8数据传输与数据帧832.3.9WeSocket连接852.3.10连接保持872.3.11小结88本章总结88第3章爬虫与反爬虫893.1动态网页与网页源代码893.2爬虫知识回顾903.3反爬虫的概念与定义95本章总结96第4章信息校验型反爬虫974.1Uer-Aget反爬虫974.1.1Uer-Aget反爬虫绕过实战974.1.2Uer-Aget反爬虫的原理与实现1004.1.3小结1034.2Cookie反爬虫1034.2.1Cookie反爬虫绕过实战1034.2.2Cookie反爬虫原理与实现1094.2.3Cookie与JavaScrit结合1104.2.4用户过滤1124.2.5小结1134.3签名验证反爬虫1144.3.1签名验证反爬虫绕过实战1144.3.2签名验证反爬虫原理与实现1214.3.3有道翻译反爬虫案例1234.3.4小结1254.4WeSocket握手验证反爬虫1254.5WeSocket消息校验反爬虫1294.5.1WeSocket消息校验反爬虫示例1304.5.2乐鱼体育反爬虫案例1324.6WeSocketPig反爬虫133本章总结134第5章动态渲染反爬虫1355.1常见的动态渲染反爬虫案例1355.1.1自动执行的异步请求案例1355.1.2点击事件和计算1385.1.3下拉加载和异步请求1425.1.4小结1445.2动态渲染的通用解决办法1445.2.1Seleium套件1445.2.2异步渲染库Pueteer1485.2.3异步渲染服务Slah1505.2.4通用不一定适用1545.2.5渲染工具知识扩展1565.2.6小结160本章总结160第6章文本混淆反爬虫1616.1图片伪装反爬虫1616.1.1图片伪装反爬虫绕过实战1616.1.2广西人才网反爬虫案例1646.1.3小结1656.2CSS偏移反爬虫1656.2.1CSS偏移反爬虫绕过实战1666.2.2去哪儿网反爬虫案例1726.2.3小结1746.3SVG映射反爬虫1746.3.1SVG映射反爬虫绕过实战1746.3.2大众点评反爬虫案例1776.3.3SVG反爬虫原理1796.3.4小结1866.4字体反爬虫1866.4.1字体反爬虫示例1866.4.2字体文件WOFF1896.4.3字体反爬虫绕过实战1966.4.4小结1986.5文本混淆反爬虫通用解决办法1996.5.1光学字符识别OCR1996.5.2PyTeeract的缺点2016.5.3文字识别API2026.5.4小结206本章总结206第7章特征识别反爬虫2077.1WeDriver识别2077.1.1WeDriver识别示例2077.1.2WeDriver识别原理2107.1.3WeDriver识别的绕过方法2117.1.4淘宝网WeDriver案例2147.1.5小结2157.2浏览器特征2157.3爬虫特征2197.3.1访问频率限制绕过实战2197.3.2访问频率限制的原理与实现2227.3.3浏览器指纹知识扩展2237.3.4淘宝网浏览器指纹案例2277.3.5小结2287.4隐藏链接反爬虫2287.4.1隐藏链接反爬虫示例2287.4.2隐藏链接反爬虫原理与实现2317.4.3小结233本章总结234第8章A反爬虫2358.1A抓包2358.1.1HTTP抓包示例2358.1.2掌上英雄联盟抓包案例（HTTP）2408.1.3京东商城抓包案例（HTTPS）2438.1.4小结2468.2APK文件反编译2468.2.1A签名验证反爬虫示例2468.2.2APK文件反编译实战2488.2.3小结2518.3代码混淆反爬虫2518.3.1Adroid代码混淆原理2528.3.2掘金社区A代码混淆案例2558.3.3小结2578.4A应用加固知识扩展2578.5了解应用程序自动化测试工具2608.5.1了解Aium2608.5.2了解AirtetProject2608.5.3小结262本章总结262第9章验证码2639.1字符验证码2639.1.1字符验证码示例2639.1.2实现字符验证码2669.1.3深度学习的概念2699.1.4卷积神经网络的概念2729.1.5使用卷积神经网络预测验证码2769.1.6小结2869.2计算型验证码2869.2.1计算型验证码示例2869.2.2实现计算型验证码2889.2.3小结2919.3滑动验证码2919.3.1滑动验证码示例2919.3.2实现滑动验证码2959.3.3小结2989.4滑动拼图验证码2989.4.1滑动拼图验证码示例2999.4.2实现滑动拼图验证码3029.4.3难度升级3079.4.4图片中的缺口位置识别3089.4.5小结3109.5文字点选验证码3109.5.1文字点选验证码示例3109.5.2实现文字点选验证码3129.5.3目标检测的概念3169.5.4深度学习实现文字定位3179.5.5批量检测与坐标输出3239.5.6小结3309.6鼠标轨迹的检测和原理3309.7验证码产品赏析3369.7.1滑动验证码3369.7.2图标验证码3379.7.3空间推理验证码3389.7.4小结338本章总结338第10章综合知识33910.1编码与加密33910.1.1ASCII编码33910.1.2详解Bae6434210.1.3基于编码的反爬虫设计34410.1.4MD5消息摘要算法34710.1.5对称加密与AES35210.1.6非对称加密与RSA35710.1.7小结36010.2JavaScrit代码混淆36010.2.1常见的混淆方法36110.2.2混淆代码的还原36310.2.3混淆原理36510.2.4实现一个简单的混淆器36610.2.5小结36910.3前端禁止事件36910.3.1禁止鼠标事件37010.3.2禁止键盘事件37110.3.3小结37210.4法律法规37210.4.1数据安全管理办法征求意见稿37410.4.2爬虫协议Root37510.4.3与爬虫相关的法律法规37610.4.4小结377本章总结377...

2022-04-10

编辑点评：为什么有些伤总是放不下将帮助读者回到童年，在思考性格与人格的形成过程中，带你抛弃糟糕的问题应对方式，抚平心灵创伤。只有找到童年时埋在心里的刺，我们才有可能真正治愈童年、与自己和解，同时教养出身心健康的孩子。内容简介我们为什么会是今天的样子？心理学研究表明，一个人长大后的样子，或多或少是童年时许多个瞬间堆积而成的。童年经历会不仅会影响人们成年后的行为模式、人际偏好，甚至会影响思维模式。糟糕的童年经历也许会不断产生负面影响，让人形成不健康的思维与情绪感知模式，改变我们看待自我和世界的角度。无论是屈从于过去的经历，还是逃避，人们都将深陷焦虑、抑郁、愤怒、不良嗜好和令人痛苦的关系中。作者简介克罗尔・坎诺伊（KorrelKaoy）（著）畅销书作家、儿童发展专家，曾任威廉和平学院教授及院长。过去30年间，她主要从事发展心理学、儿童心理学的教学，她同时也是一名有资质的情商训练专家。李乔（译）毕业于美国宾夕法尼亚大学，教育理学硕士。她曾任职于美国宾夕法尼亚州对外英语教学委员会，是该委员会教育部委员会代表。书籍特色心理学绕不开的话题――幸运的人一生被童年治愈，不幸的人一生都在治愈童年本书将帮助读者回到童年，了解原生家庭的影响，破解性格与人格养成的秘密。在这个过程中，读者将平复童年时的负面感受，与自我和解，同时避免伤害的延续。美国国民心理学家、发展心理学教授30年沉淀之作作者克罗尔・坎诺伊是美国著名的儿童发展专家。她曾任威廉和平学院教务长，拥有三十余年一线教学经验。本书穿插了许多生活实例，将专业的科学概念分析得十分透彻，引人入胜且通俗易懂，可读性高。贴近生活，有针对性地化解我们内心的不安与困惑无论是希望更好地认识自己的普通读者，希望摆脱童年负面感受的人，想要改变人际关系的人还是想要让孩子童年更美好的家长们，都能从这本书中获益。美国康奈尔大学推荐必读我们的行为模式和思考方式，很大程度上是由童年的经历造就的。内在的小孩不长大，我们再怎么努力也无法成长。前言人们常说的情商到底是什么?更重要的是，情商会对儿童的成长造成怎样的影响?情商能够帮助儿童获得长远意义上的成功吗?答案是肯定的。情商对于一个人的情绪健康和成长有着至关重要的影响。幸运的是，儿童的情商是可以通过后天培养的。情商能力并不是与生俱来的。没有孩子一出生便具有高情商，也极少有孩子天生在情商能力方面存在缺陷。儿童通常会模仿父母和周围有影响力的大人(例如他们的老师、哥哥姐姐和祖父母)的行为，这对儿童的情商有一定的影响。同样地，对电视上信息的模仿、多彩的人生体验、从错误中吸取的教训，以及对不同育儿方式的适应，都是儿童培养情商能力的窗口。他们的情商发展很大程度上取决于家长如何培养。一个人的性格和情商虽然完全是两码事，但是儿童的基本个性有时候也会影响情商能力。那么问题来了，哪些部分是更容易或者更难被习得的呢?不妨把这件事想象成是一个人学习骑自行车。本身协调性或平衡力较好的孩子通常能更快地学会骑自行车，但基本上所有孩子通过练习都能最终学会这一技能。所以，基于一些孩子本身的性格特点，想要灵活地使用情商能力需要更多的练习(例如，对于一个内向害羞的孩子来说，当机立断可能会是一个比较有挑战性的要求)。作为家长，我们需要对每个孩子的情商发展进度有一个合理的认知，并且在培养情商能力的过程中保持耐心并给予持续的鼓励。你可能已经意识到，无论有心或者无意，你的一言一行都在告诉你的孩子什么是情商。因此，作为家长，你向孩子传递的情商是什么样子，这一点至关重要。家长寄希望于运气，觉得孩子会自然地发展出高情商，这其实并不可取。通过阅读这本书，采用书中介绍的方法，读者将能够积极地参与到儿童的情商培养之中。举个例子，当你对你的儿子说“大男孩不可以哭鼻子”的时候，你其实是在教他压抑自己悲伤的情绪。然而事实上，你也许是在给他的愤怒情绪创造另一个发泄口。难道男孩只可以生气而不能感到伤心和难过吗?这些情绪组合在一起又会怎样影响一个人的人际关系?你们有些人的亲身经历也许证明了，压抑悲伤的情绪、随意释放怒气将不会有助于一个男孩在成人社会中发展出很好的人际关系。又或者，你是一个过于焦虑的家长，大包大揽地替孩子做好了一切。这样做其实是在阻碍另一种情商能力――独立性――的发展。为了独立发展，孩子们需要培养自身的独立性，不管是通过参加训练营、独自去上大学，还是刚成年时便去外地谋求一份工作。即使孩子们可以很好地适应与家长在空间上的分离，他们在心理和精神上也许存在着很大的依赖性，以至于他们不能很好地面对大学和成年后的人生。没有家长的帮助和支持，他们可能无法为自己做决定、合理安排金钱以及应对人生中的失望时刻。情商的高低很有可能预示了一个人是否最终能取得成功。高情商的儿童在很多方面会有更出色的表现，他们可以更好地理解他人、进行自我情绪管理、建立并投入人际交往、制定决策、灵活适应变化和把控人生以及掌控压力。大量的研究证明，对于儿童和青少年而言，高情商通常意味着更出色的学习表现和行为规范、更强大的自信心和自我察觉能力。本书将会教大家什么是情商以及如何培养孩子们的情商。附录里收录了一张评价量表和一张情绪图表，作为准确理解你现有情商水平的参考工具。原文在线免费阅读霸凌随着霸凌事件的增加和越来越严重的后果(例如自杀和未成年人杀人犯罪)，更多的家长开始关注什么是霸凌、这种行为是由什么引起的，又为什么会持续发生。霸凌明显不同于逗趣。逗趣是人们对让他们有好感的人做的，其出发点是有趣和积极的。熟人之间的愚人节恶作剧更能产生娱乐的效果。但其他恶作剧，例如在社交网络上发表对他人不利的和虚假信息，就属于霸凌，因为这样的信息是出于讨厌、无法忍受或轻蔑的心态，出发点已经变成要对他人造成伤害。情商理论的应用可以帮助人们理解霸凌的参与者，包括霸凌的实施者、受害者和旁观者。用情商语言分析，霸凌的实施者有很大可能是自我认知维度较低(较低的自我接受导致不接受他人)、情绪自我察觉较低(缺乏对霸凌行为原因的认识)、同理心较低(不能站在受害者的角度)、社会责任较低(合作能力低下，更倾向于在考虑他人之前考虑自己)以及冲动控制能力较低(无法抵抗冲动)。受害者，用情商语言分析，可能缺乏自我认识(这一点在他人看来是自信心不足)、缺乏情绪的自我表达和对霸凌说“不”的决断力。受害者往往因为过于独立，不能把自己被霸凌的事告诉能帮助他的成年人，而他们自己又不具备处理霸凌问题的能力。那么只是站在旁边观看，甚至对霸凌行为感到好笑的旁观者，他们的情商能力如何呢?他们缺乏足够的决断性去制止霸凌行为，也缺乏一定程度的同理心去帮助受害者。独立性的缺乏让旁观者无法挺身而出解决矛盾。相反，他们屈服于同龄人压力而变成沉默的旁观者。旁观者不会想到霸凌行为在“团队”中的影响，只是关注到保护自己当下不受到霸凌(这一点确实是现实判断能力的体现)，这很可能是因为他们也缺乏社会责任能力。霸凌行为从小学就开始了。如果一个孩子表现出想转校的意思、对上学表现出焦虑、抗拒搭校车回家或者说不清原因但拒绝跟邻居家的孩子一起，那么，所有这些你需要注意的都可能说明他正在受到霸凌。一套完善的情商教育课程能够通过提高受害者和旁观者对抗霸凌的能力，以帮助减少霸凌事件。霸凌者也能通过学习提高同理心和其他情商能力，对受害者产生更多情感联系，而不是理所当然地欺负别人。不难想象的是，家长的情商能力越高，孩子就越能通过观察家长处理问题的方式习得情商能力。如果家长在压力面前崩溃，生气时对孩子过于严厉粗暴，有一些甚至连自己也察觉不到的情绪开关或者缺乏自信，那么你觉得你的孩子会有什么不同呢?针对成年人的研究表明，情商能够对你人生的方方面面产生帮助。斯坦和布克在他们2011年出版的《情商优势》中记录了高情商能力对成年人带来的诸多积极影响:・在工作中，不论是老师还是律师、银行家还是催款人员、运动员还是艺术家、公司行政总裁还是会计师，在各种领域中，情商能力都是事业成功的关键因素。排名前五的情商能力包括:自我实现、幸福感、乐观、自我认知和决断性。・在婚姻中，高情商的人会拥有更高的婚姻幸福感。婚姻满足感在情商能力范围的体现包括:个体的幸福感、自我认知、自我察觉、自我实现和现实判断。换句话说，拥有最幸福的婚姻的人快乐、了解自身优势与不足(所以更愿意道歉说“对不起”并且在出现问题时承担责任)、了解自身情绪以及情绪产生的原因(这让人能够认识自己的需求，在争吵中保持清醒)并能理性看待婚姻。他们能够制订计划、完成个人目标以获得满足感，既不会过于幻想也不会纠结于自己的烦恼(现实判断)，抱怨婚姻生活。对于找工作和工作而言，长时间处于不工作状态的成年人在决断性、乐观、情绪自我察觉、现实判断和幸福感方面都比工作的人要低。・在维持健康方面，经常锻炼的人情商能力更高。不难想象，能否制定和达成新的一年的锻炼目标是自我实现能力的体现。...

2022-04-10 旁观者态度 理智的旁观者

在峡江的转弯处：陈行甲人生笔记，全国优秀县委书记陈行甲自传体随笔。基层百姓认可的好干部陈行甲，他的故事对年轻人有借鉴和启发意义。锁线平装，内外双封设计，装帧精美，内文用纸精良。内容简介《在峡江的转弯处：陈行甲人生笔记》是陈行甲的自传体随笔，从童年岁月写起，写母亲，写爱人；写了从大学毕业到基层工作九年多的生活经历；回顾了作者在巴东任县委书记期间的工作和生活；讲述了作者转场公益几年来的经历和感受。从本书中，作者用鲜活的故事和大量的细节讲述了一个普通人的爱与成长，以及如何在世事变幻中守住内心和实践的知行合一。作者简介陈行甲湖北人，本科毕业于湖北大学，硕士毕业于清华大学，中共党员。历任镇长、（县级市）市长、县委书记等职。2016年任期届满被提拔后辞去公职，创立深圳市恒晖公益基金会，致力于开展公益创新、大病救助、青少年心理健康和教育关怀、防灾救灾等方面的公益项目。现为深圳市基金会发展促进会执行会长、深圳市恒晖公益基金会理事长、深圳特区社会工作学院教授、深圳市人大常委会社会建设委员会委员。2015年被评为全国优秀县委书记；获ldquo2017年度中国十大社会推动者rdquo、ldquo2018年度中国公益人物rdquo、2019年《我是演说家》全国总冠军等荣誉。书籍目录前言在峡江的转弯处序ldquo奇葩rdquo同学陈行甲第一记我和我的母亲第二记关于我们的事，他们统统猜错第三记如果有光，我就能看到你的眼睛第四记人生的巴颜喀拉山第五记密歇根湖上有一千种飞鸟第六记在峡江的转弯处第七记你好，我的下半场后记50岁，密涅瓦的猫头鹰在黄昏前起飞在黄昏前跋父亲的礼物?本书前言最初写这本书的动机来自于出版界朋友的邀请。他们建议我把过往的人生经历写出来，或许对现在的年轻人有借鉴和启发的意义。我起初有些犹豫，因为我觉得写回忆录还早，而且写回忆录也有把自己当作名人的做作感，是明显的自不量力。和儿子深入讨论之后，儿子建议我不写成回忆录，而是类似于ldquo浮生六记rdquo一样的自传体随笔，从小的、真实的事着手写，记录而不是总结。不需要迎合，就是坦诚地记录，可以写脆弱的东西，迷茫的东西，不完美的东西，不知道答案的东西。写出真实的自己，这样的文字也会有意义。我把这本书的主题定为ldquo人生笔记rdquo，整体按时间顺序写，共七记。第一记ldquo我和我的母亲rdquo，从童年岁月写起；第二记ldquo关于我们的事，他们统统猜错rdquo，主角是我的爱人，从大学生活写起；第三记ldquo如果有光，我就能看到你的眼睛rdquo，主要讲的是从大学毕业到基层工作九年多的生活经历；第四记ldquo人生的巴颜喀拉山rdquo，讲述的是我在清华的学习生活；第五记ldquo密歇根湖上有一千种飞鸟rdquo，记录了我在美国学习生活的点点滴滴；第六记ldquo在峡江的转弯处rdquo，算是整体上回顾了我在巴东任县委书记期间的工作和生活；第七记ldquo你好，我的下半场rdquo，讲述了我转场公益几年来的经历和感受。动笔之后，才发觉写的意义。在灯光下平静地回忆，一些记忆深处的往事慢慢浮现。我很庆幸我在此时动笔了，在那些尘封于角落的记忆还没有彻底消逝之前，把它们记录下来，其最起码的意义是可以留给后代，告诉自己的儿孙他们的长辈曾经怎样地爱过，曾经怎样地活过，又曾经怎样地释然。初稿写完之后，儿子是第一个读者。儿子说他看到了一代人的剪影。是的，如果说这本书还有一点价值，我觉得那就在于我试着写出我们那一代人的酸甜苦辣。我出生于1971年，即将年满五十。我们那一代人可以说，正好见证了改革开放的历史变迁。在刚刚上学的年纪，ldquo文革rdquo结束，正常的教育秩序得以恢复；上中学和大学时，全社会的思想解放带着我们走进了诗与歌的年代；大学毕业时，正值改革开放深入，东方风来满眼春；参加工作这些年来，国家进入高速发展期，多元的社会让每个人都有发展的机会。我们这一代人很幸运，就如罗大佑早期的成名曲《野百合也有春天》，每次听到这首歌，我头脑里都会出现一朵山谷里盼望春天的野百合。这个意象，像极了我的上半场人生，是改革开放的春风让我们这些偏远山村出生长大的孩子，也可以迎来人生的春天。时代给我们那一代人最大的馈赠，就是我们那一代人都是草根。我们年轻的时候，有ldquo富二代rdquoldquo官二代rdquo之说，我们每一个人都心怀理想，即使人生起点低到尘埃，也可以怀着ldquo到中流击水rdquo改变社会的梦想；也可以保持不妥协的少年气，和生活近身肉搏；也可以不富贵，但是要高贵，不因为生活的苦难把我们变成苟且的人，坚持选择自己相信的那些东西。所以，我们那一代人最终留给后人的体会，将是我们不急着油腻，不急着摆出一副老子有钱了的样子，不急着做踩着万骨枯而功成的那个将，不急着成为成功后自己都不会喜欢的那个人。正在发生的事都会很快成为历史，但过去的历史又常常会出现在未来。我在想几十年、几百年以后的人们会如何看待我们这个时代。我觉得他们有可能说这段历史就像是草根的洪流冲击在峡江的转弯处。百度网盘截图文件目录/k41.et共享/1513093654091194370/在峡江的转弯处|├──陈行甲人生笔记(2).df7.0MB|├──在峡江的转弯处陈行甲人生笔记(陈行甲).df8.0MB|├──在峡江的转弯处_陈行甲.moi1.0MB|├──在峡江的转弯处_陈行甲_.azw3641KB|├──在峡江的转弯处：陈行甲人生笔记(陈行甲).df6.0MB|├──在峡江的转弯处：陈行甲人生笔记(陈行甲).eu593KB...

2023-03-05 陈行甲的自传 陈行甲人生笔记

《美国的反智传统》：开创性地定义与分析“反智主义”，长销半个世纪，频频预见美国政坛问题的指南之作，清华政治系教授任剑涛万字导读，深入浅出解析经典，洞悉美国历史与当下政治态势的不二之选！书名：美国的反智传统作者：理查德·霍夫施塔特出版社：中译出版社原作名：Ati-ItellectualimiAmericaLife译者：陈思贤出版年：2021-8页数：500类别：政治军事格式：df、eu、moi丛书：理想国译丛ISBN：9787500166870《美国的反智传统》作者简介：理查德·霍夫施塔特（RichardHoftadter），美国历史学家、公共知识分子，哥伦比亚大学美国史教授，专注于美国政治、文化史。著有《改革时代：美国的新崛起》《美国的政治传统及其缔造者》等作品。曾两次获得普利策奖。《美国的反智传统》内容简介：说到美国人的特质，许多国家的人都会提到一个词：无知。特朗普的出现更是令这一印象深入人心。但是，美国人并非从来如此。北美殖民早期，新英格兰等地有着优秀的智识传统，建立了哈佛、耶鲁等最早的一批大学，在美国国父中也不乏学识渊博之人。然而，美国独立后不久，杰克逊的民粹主义政治种下了第一粒反智的种子。此后，福音运动在教会推行去精英化，高中教育的普及改革重实用、轻学业，使反智在美国大众心中彻底生根；而商业的蓬勃兴旺掀起实用之风，进步时期与新政对知识分子的仰赖更激发反智观念的反弹。在起起伏伏的历史波澜间，抵制智识的潮流不断壮大，直至今日之势。在本书中，霍夫施塔特以“反智”为切入口，综述美国的政治、宗教、社会、文化和商业历史，或回顾学者政客的唇枪舌剑，或罗列扎实可信的数据材料，在严肃批评中信手夹入三五行诙谐的掌故，于紧凑叙述后顺带跟上一两句辛辣的讽刺；须微观时，则描摹政坛商界之怪状，须宏观时，则鞭辟信仰思想之腠理。这本书流传数十年，不啻为介绍美国反智传统的经典之作，更是呈现出一副鲜为人知、入木三分的美利坚面孔。...

2022-04-08

《好好思考》：知名知识管理研究者、“得到”说书人成甲继《好好学习》之后全新力作！全面深入解析查理·芒格思维模型，用思考打造超强学习力！思考让我们看见不同！书名：好好思考作者：成甲出版社：北京联合出版有限公司副标题：如何练就高超学习力出版年：2019-10页数：272类别：励志书籍格式：df、eu、moiISBN：9787559637390《好好思考》作者简介：成甲对推动人类进步创新背后的力量充满好奇，喜欢研究人类历史上伟大的创新人物，追问他们创新变革背后的学习、认知与创新逻辑。2016年，在“得到”a开设说书专栏，被罗辑思维评选为“中国最会学习的人”；2017年，出版《好好学习》，被亚马逊评为年度新锐作者；2018年，在混沌大学创新商学院录制上线“思维模型”和“刻意练习”课程；2019年，赴美参加巴菲特和查理·芒格的股东大会，并专访芒格先生。同年，出版《好好思考》，系统介绍基于多元思维模型的学习方法。未来，还会在认知洞察与底层创新逻辑方面继续研究……此外，作者还是文旅行业新模式发展的思考者，文旅咨询公司北京京都风景生态旅游规划设计院联合创始人；混沌大学文旅行业创新商学院发起人；北京自然体验产业国家创新联盟发起人之一。《好好思考》内容简介：全面解析查理·芒格思维模型，打破学科思考界限拓展思维模式的格局和边界，写给终身学习自我超越的你。本书试图回答这样一个问题：如果说太阳底下没有新鲜事，那么*效的学习方法是什么？与人们通常认为的学习的关键是努力掌握更多的知识不同，作者认为如果我们能够看到事物之间的相似性，那么我们只需要学习各学科*杰出的思想，去抓*关键的要害，就可以解决绝大多数的问题。因此，作者把学习知识的基本单位定义为“思维模型”。思维模型有四个层次：经验技巧型、方法流程型、学科原理型、哲学视角型。查理·芒格所说的掌握“重要学科的重要原理”，即为本书中定义的“学科原理型”思维模型。那我们如何从思维模型入手，构建一个全新的学习思考体系，进而练就超强学习力？作者将结合自己10多年的研究经验，从基本原理、搭建知识体系、演示实战方法等多个角度系统讲解论述。思考让我们看见不同。...

2022-04-08

《没有永远的拒绝，你只是暂时不被接受》：热门博客“被拒100天”纪实作品，刷新至少1千万人的被拒观！作者个人被拒经历被Yahoo新闻《福布斯》《彭博商业周刊》等西方主流媒体争相报道。“被拒100天”正在成为国人热议话题，各大媒体平台竞相转载。书名：没有永远的拒绝，你只是暂时不被接受作者：[美]蒋甲出版社：天地出版社译者：王思宁出版年：2016-7页数：264类别：成功励志格式：df/eu/moiISBN：9787545520705《没有永远的拒绝，你只是暂时不被接受》作者简介：蒋甲（JIAJIANG）是热门博客和视频“碰壁100天”的创建者。他通过100天碰壁实验，总结出一整套正确应对碰壁、达成所愿的方法，甚至借助这些方法协助经验不足的妻子成功进入谷歌工作，而谷歌的招聘录取率不足0.5%！蒋甲的故事被几十家西方新闻机构报道，包括《彭博商业周刊》、Yahoo新闻、《赫芬顿邮报》、《福布斯》、Ic.com、MTV、高客传媒、《每日邮报》、福克斯新闻、哥伦比亚广播公司“杰夫·普罗斯特秀”。蒋甲祖籍中国北京，十几岁时到美国追求自己的企业家梦想。拥有杜克大学MBA学位和杨百翰大学计算机科学学士学位。《没有永远的拒绝，你只是暂时不被接受》内容简介：本书记录了蒋甲为战胜拒绝恐惧所付出的努力，文字风趣幽默、鼓舞人心。蒋甲从中国到美国，胸怀成为第二个比尔·盖茨的梦想，他最初在事业上取得了一些成功，但企业家之梦却没能实现，这让他一度陷入绝望。他意识到：害怕被拒比任何一次真正的被拒绝造成的阻碍都更大。他必须找到应对的办法，不能让这种恐惧毁掉自己。于是，他开始了“碰壁100天”的实验，每天主动寻找拒绝。这些拒绝实验新奇、大胆，充满乐趣和创意，给人无尽的精神力量，同时引发人们重新去思考拒绝的本质。蒋甲从“碰壁100天”实验中总结出24条应对拒绝的有效经验，由于根植于现实生活，因此令人信服，读者可以从中切实学到应对拒绝的理念、技巧和方法，包括认清拒绝的本质，转变视角，适时转换策略，找准目标群体，等等。更重要的是，读者可以学到增强自信心的方法，在遭受拒绝时从容应对，不断完善自我，炼就强大的内心。...

2022-04-08

书名：富甲美国作者：山姆·沃尔顿/约翰·休伊江苏文艺出版社：副标题：沃尔玛创始人山姆·沃尔顿自传原作名：SamWalto：MadeiAmerica译者：杨蓓出版年：2015-6-1页数：318类别：人物传记格式：df/eu/moiISBN：9787539983073作者简介：山姆·沃尔顿(1918-1992)，沃尔玛创始人。1945年，他从一家五毛店开始进入零售业，1985年成为美国首富；2001年，他创立的沃尔玛帝国成为世界500强中的第一名，沃尔顿家族的五人在福布斯财富榜上排名第七至第11位，成为世界上最富有的家庭。山姆·沃尔顿将低价销售和疯狂推广的概念带入零售业，创造了严格的商业哲学，改变了美国乃至世界的现代零售形式。《富甲美国》内容简介：1962年，山姆·沃尔顿借钱给他的亲戚建立了第一家沃尔玛零售店；现在，沃尔玛已经成为世界500强公司中的第一家。沃尔玛依托沃尔顿独特的商业理念，年营业额超过5000亿美元，超过电信、能源和金融巨头，成为人类历史上最大、最强大的企业。沃尔玛的成功使沃尔顿家族的总资产超过1600亿美元，几乎是世界首富·盖茨的资产是富甲美国的两倍。如果你想真正学习沃尔玛的创业精髓，你只需要读一本书：富甲美国：沃尔玛创始人山姆．沃尔顿自传，沃尔玛创始人唯一写的回忆录，对沃尔玛精神和运作模式最权威的作品有着深刻的理解。在沃尔顿建立沃尔玛的过程中，它的新创意总是让读者惊讶：沃尔顿创造了许多领先的管理理念：价格差异、扁平化管理、标准模式、精准营销和供应商战略……此外，沃尔顿用幽默有趣的语言写了一本书，让读者完全没有阅读一般财务管理书籍的负担。相反，在简单生动的阅读中，他们可以更灵活地运用管理秘密。翻开本书，学习山姆·沃尔顿改变了世界商业形式的商业哲学。...

2022-04-06 山姆·沃尔顿 76岁创立沃尔玛 沃尔玛

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2022-04-02 肾病低钠盐 肾不好吃低钠盐

作者：梁玉梅出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT伤不起的肾试读：版权页图书在版编目（CIP）数据伤不起的肾/梁玉梅主编.—北京：人民卫生出版社，2017ISBN978-7-117-24491-6Ⅰ.①伤…Ⅱ.①梁…Ⅲ.①肾疾病-防治Ⅳ.①R692中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第100107号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！伤不起的肾主编：梁玉梅出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年1月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-24491-6策划编辑：陶峰责任编辑：孙玥打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。作者简介祝益民湖南省人民医院院长，湖南师范大学校长助理，湖南省急救研究所所长，博士，主任医师，二级教授，博士研究生导师；现任国际应急学会医学应急委员会委员、中华医学会急诊医学分会常委兼儿科急救学组组长。中国医学救援协会常务理事。中国医师协会儿科医师分会副院长；国家“十二五”重大科技支撑计划首席专家。享受国务院政府特殊津贴；从事急诊急救临床、科研工作近三十年，承担国家自然科学基金等科研课题20项。开展临床新技术30余项，发表专业论文18篇，主编医学专著10部，获省部级科技进步奖8次。梁三梅湖南省人民医院肾脏免疫主任、主任医师、硕士导师、湖南省血液净化委员会副主任委员、湖南省血液净化质量控制中心副主任、湖南省肾病学会常委、《湖南师范大学学（医院版）》杂志编委。承担省科技厅及省卫计委课题4项、长沙市科技局课题2项。近年来在国内外医学核心期刊发表学术论文50余篇，其中收录SCI论文13篇。获得湖南医学科奖三等奖2项，湖南省首届工科技创新优秀奖1项，首都医科大学科学技术奖二等奖1项。丛书总前言自古以来，人类从未停止过对健康的追求。随着社会的进步和经济的发展，自然的破坏、环境的污染、药物的滥用、食品的危机、快节奏的生活、超强度的压力等，使人们一方面享受着物质生活带来的丰硕成果，另一方面又经历着现代文明带来的健康威胁。在疾病谱不断变化的过程中，亚健康、慢性病、现代病、富贵病等时时困扰着人们的身心，成为学习、工作和生活的“绊脚石”和“拦路虎”。人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础，这是习近平总书记对实现中国梦和中华民族伟大复兴的深刻阐述。需要全社会加深对建设小康社会与提高人的健康素质相互关系的理解，形成“要小康，先健康；保健康，奔小康”的全民共识。因此，健康与小康是相辅相成的“并行者”，是甘苦共担的“同路人”。现在我们所说的健康，不仅仅是没有疾病和不虚弱，而是指身体上、心理上和社会适应上的完美状态。世界卫生组织曾发布公告，影响健康的因素中，遗传占15%，社会因素占10%，医疗条件占8%，气候条件占7%，60%的成分取决于自己。也就是说，一个人是否健康，其主动权在于自己。以糖尿病为例，47.9%新诊断的糖尿病患者从未接受过科普教育，60%不控制饮食，72%不会自我监测血糖与尿糖，92%不了解如何适度活动。调查表明，大众对疾病相关知识的了解非常匮乏，更谈不上健康的行为和生活方式。近年来，医学科学和医疗技术快速发展，改变了过去很多的就医模式和诊疗方法，需要通过专家使用简洁通俗的语言向大众传播医学新知识，但权威专家、权威作品和权威传播途径不能满足大众的需求，一些医疗与养生保健广告的宣传使人们形成许多健康误区与盲区。《“健康与小康”医学科普与健康教育系列丛书》基于这种背景而构思，通过专业人士写科普，通过专家的力量传播知识，着眼于大众关注的健康话题，着重于健康认识和行为的纠偏，着力于解决疾病防与治的实际问题，传递准确的预防保健、科学就医、医患配合、自我管理等方面的健康信息，真正做到“无病早防、有病早治、治病早愈”的目的，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。本套系列丛书以“健康与小康”为主题，重点介绍常见病和多发病，单本独立成集，以湖南省人民医院近年来开展医学科普与健康教育的一些成功经验，挑选一批有实战经历的专家参与编写，得到人民卫生出版社的大力支持，连续出版，形成独有的风格。丛书内容丰富、语言通俗、文字简练、层次清楚，辅以直观的插画，具有实用性、趣味性和科学性。希望能对有不同健康需求的人群进行差异化、个性化的指导，期望能为大家的健康保驾护航。祝益民2016年3月前言在临床工作中，作为肾脏科大夫，我们主要面对的是肾脏病患者。他们有的起病很急，短短几小时就没有小便了，经过尿液和血液化验，发现他们罹患急性肾损伤，很多这种情况都需要马上行血液净化治疗，但追问他们起病前的情况，往往有不恰当的用药史。有些病人起病没有那么急，往往晨起后发现眼睑或脚踝部出现水肿，到医院就诊，发现是慢性肾脏病所致，劝其行肾穿刺活检或者服用药物如糖皮质激素时，病人拒绝，他们宁愿相信网络或小报虚假的广告宣传，而去邮购药物，或去某些神乎其神的“肾病医院”就诊，最后钱花了，病情还加重了。还有一些患者，出现了明显的恶心呕吐及严重的呼吸困难等症状才来就诊，经血液及B超检查，很快确诊为尿毒症，需要终身透析。回顾他们的病史，不少人以前从没看过病，或者发现过血压升高以及尿液检查异常，也未引起注意，直到肾脏病危及生命了才来抢救，这是很可惜的，因为很多慢性肾脏病早期是可以预防和控制的。以上诸多情况，都真实存在于我们每天的工作当中。有感于此，我们编写了这本《伤不起的肾》，书中很多的病例都是我们亲身接触的患者。希望大家见到这本小书时，能翻开读一读，对于了解肾脏、了解肾脏病，以及如何保护肾脏、如何避开与肾脏有关的风险等，相信对您会有所帮助的。梁玉梅2016年8月18日神奇的肾脏每个人都有两个形似蚕豆的肾脏，大约是自身拳头那么大，位于背部的胸廓下面，脊柱两旁（图0-1）。大自然以其千万年的进化，赋予了肾脏神奇的结构。图0-1肾脏的结构如果我们把生命比作一条奔流不息的河流，那么肾脏就是这条河流上的闸门。这座神奇的“闸门”构造极为精细，肾脏表面是数以百万计的肾小球组成的滤过网（图0-2），每天过滤大约200L的血液，将其中的水分、废物和杂质滤过出来，生成原始的尿液，排泄到数百万根肾小管里，肾小管又将原始尿液中有用的营养物质和水分进行回收，多余的水分和废物则汇集到漏斗状的肾盂，通过输尿管，到达膀胱，以尿液的形式储存在那里，直到我们上厕所。图0-2神奇的肾脏另外，在肾小管周围还生成多种重要的激素，例如分泌肾素，调节全身血压；分泌促红细胞生成素，促进骨髓造血；分泌骨化醇，促进骨骼成熟等（图0-3）。肾脏就是以这种过滤、回收、排泄、奉献激素的形式清除河流里的垃圾，维护生命的质量。两个肾脏就像两个和尚抬水吃一样，共同完成肾脏的各项功能，如果一个肾脏“坏了”，或者捐献了，完全可以依靠另一个和尚挑水吃，不会影响寿命——这就是“神奇的肾脏”，一部动力强大的超自动化机器。图0-3肾脏的功能然而，生命之河流淌不息，肾脏这座大闸门也时时受到来自上游、下游河水的污染，特别是近年来，越来越多的沉默杀手，如高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等悄悄走近肾脏，对大坝的结构和功能构成极大威胁，使我国肾脏病的疾病谱悄悄发生改变。01高血压——过度的负重高血压使肾脏处于过度的负重状态，引发肾小球硬化；血压高于140/90mmHg发生尿毒症的危险是正常血压的3倍；血压高于180/110mmHg发生尿毒症的危险是正常血压的10倍以上，据世界卫生组织报告，高血压已成为全人类死亡原因的首位。02高血糖——糖衣炸弹长期过高的葡萄糖就像埋在肾脏的糖衣炮弹，早期对肾脏结构的破坏隐匿进行，随着病程的加长，肾小球逐渐硬化，滤过网的损坏越来越多，越到后期发展越快，从而出现蛋白尿，并进展为肾衰竭。估计我国现有糖尿病人2000万，如不早期预防，早期诊治，肾脏病的患病率将会大幅上升。03高血脂——肾脏内的垃圾多余的脂质在肾组织沉积，造成动脉硬化、狭窄或闭塞，使肾脏缺血而造成肾脏损害。04高尿酸——管道中的淤泥尿酸引起肾脏内尿管堵塞，或在肾脏内形成结石，或引起肾脏炎症，甚至引起急性或慢性肾衰竭。05呼吸道感染——来自上游的污染一半以上的肾脏病与呼吸道感染有关，呼吸道感染又是各种肾脏病的首要恶化因素。06尿路感染——来自下游的污染女性尿道炎就像河流污染一样普遍，男性前列腺炎就像交通堵塞一样常见，细菌沿尿道、输尿管侵犯肾脏，引起的肾盂肾炎，最终破坏肾脏结构，导致尿毒症。07滥用药物——温柔的杀手30%的人类疾病是由药物引起的，某些抗生素、止痛药、感冒药、显影剂可引起急、慢性过敏性肾炎；肾毒性较大的抗生素，如庆大霉素、链霉素等，某些中药如关木通、木防己、细辛、寻骨风、青风藤等，可引起急、慢性肾衰竭；在老年人、有慢性病的病人、轻微肾功能衰退者，更容易受到肾毒性药物的损害。那么，保护我们的肾脏应从何下手？第一步：了解自己的肾——体检并关注结果尿常规是最基本的筛查手段，大多数肾脏疾病可以从尿常规检查发现出来。每半年或一年应做一次尿检。第二步：消除危险因素——任何时候都不晚控制血压、血糖、血脂、血尿酸在安全范围，预防呼吸道、泌尿道感染，慎用药物。合理饮食，提倡：禁烟；多茶，以绿茶最佳；少盐，每天6g最佳；低脂，每天50g最佳；限酒，每天白酒量低于30ml，红酒量低于50ml，啤酒量低于300ml最佳。第三步：重视早期信号——肾脏病的蛛丝马迹肾脏病早期的一些蛛丝马迹：水肿、泡沫尿、尿色异常、血压增高、夜尿增多、腰痛、面色不好、疲乏等；还有一部分患者在体检时发现高血压、蛋白尿、血尿、肾功能异常。第四步：合理的诊治——专业医生的指导如果您的肾脏已经出现了病变，您不妨到县级或二级以上医院的医生那里寻求帮助吧。一生活习惯篇01小清新胜于重口味——必不可少，也不可过量的盐盐的重要性不用多说，可盐在肾脏病治疗中的重要性不得不说。为什么呢？大家也许经常听到患高血压的病人说，“我血压高，得吃得淡，您少搁点盐”。但是如果有亲朋好友得了慢性肾脏病，您不妨也善意提醒他一句，肾脏病，也得少吃盐（图1-1）。现代医学很早就认识到了“肾小球肾炎”这个病，苦于没有良药，束手无策。但是当时的医生观察到，有相当数量的病患通过卧床休息和低盐饮食后，水肿症状就缓解了。现在医学进步了，但我们在临床工作中还是常常遇到，住院期间，在医生苦口婆心的叮嘱下，在使用针对性药物前，蛋白尿就开始减少了，这不得不归功于休息和少吃盐。慢性肾脏病为什么要少吃盐？首先，盐与高血压密切相关。高血压患者如果口味太重，血压很难达标，因此，限制盐摄入，在各国高血压防治指南中，都被列为重要的非药物治疗。另外，盐是让肾负担加重的重要“元凶”，高盐的摄入将促进肾脏损伤进一步恶化。临床上已有研究证实，高盐会导致尿蛋白排泄增多。而且盐吃多了，还会降低血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物（就是我们平时见到的某某普利、某某沙坦）的降压效果。对于某些特殊的情况如长期透析患者，高盐摄入还会导致血容量增加，心脏负担加重，血压难以控制。图1-1盐不可过量同时另有研究显示，低盐可减少尿蛋白的排泄。最近澳大利亚的一项研究就证明，单纯降低每日食盐的摄入量，就可以降低蛋白尿的患病风险。我们知道，蛋白尿是慢性肾脏病的一个标志，也是典型症状，大量的临床资料表明，持续大量蛋白尿的患者，肾脏预后不良。而尿中蛋白质的减少，不论是自发的还是通过积极治疗后的效果，都可改善肾脏存活率。控盐，这个被誉为“低成本的护肾方案”，将成为当前以用药为基础治疗方案的有效补充。02出手稳准狠，盐分好控制有人可能会不以为然了：“我平时吃得淡，大夫您别操心。”我们用一组权威数据说话：据中国疾病预防控制中心2008年调查统计显示，我国居民每人每日食盐摄入量平均为10.7g，其中农村居民为11.1g，城市居民为9.7g。而中国居民膳食指南建议，中等体力活动的成年人每天食盐的摄入量不要超过6g，以此估算，全国大约81.6%的居民食盐摄入量超标了。可见中国食盐摄入量远远超过推荐摄入量，在减少食盐摄入的道路上还有很长的路要走。盐从哪儿来？很多人认为钠盐的摄入就是烹饪时加入食盐。其实不然，在很多食物中，钠盐含量已经很高了，我们却浑然不知，我们称之为“隐性盐”。比如说，炒菜时，加点味精、鸡精是随手的事，有的还喜欢加番茄酱、蚝油、甜面酱来调味的，这些可都是“含盐大户”。而家里茶几上摆放的薯片、瓜子、话梅、花生等零食，为了让人们觉得更好吃，制作时都会加入食盐。有些食物口感丰富，味道多样，虽然不感到咸，并不是不含盐分，而是加入了大量调味剂，产生了浓郁的甜味、酸味或辛辣味，从而盖过了咸味，大量的盐分也就此隐藏起来。而西餐中，钠盐主要来自加工食品——乳酪、披萨、汉堡、火腿肠、三明治。其他如香肠、午餐肉、烧鸡等熟食，冷冻食品、罐头食品及方便面等，含盐量也比一般饭菜高。钠盐在这些食物中，可作为防腐剂以增加食品的保质期，而非单纯用作调味。随着饮食的西化和生活节奏的增快，这些食品也日益抵达了我们的舌尖。如何掌握盐的分量呢？首先当然得控制好“放盐”。推荐使用量具，如放盐的小勺（图2-1），每餐按量加入菜肴。如果菜肴需要用酱油和酱类，应按比例减少食盐用量，如20ml酱油含盐3g，10g黄酱含盐1.5g等。其次，要明白各种食物的含盐分量。应当减少加工食品及各种零食的摄入，餐桌上也要减少酱菜、腌制食品、腊鱼腊肉等，尽可能选择天然食材如蔬菜、水果，因为自然界中的天然食物往往是低钠的。实在忍不住想吃零食，要有适可而止的心态，然后注意下标签上的含盐量。说个生活中的例子：北方地区经常见到这样的老人家，摊煎饼果子时大声对小贩说，“您少搁点盐，医生说我不能多吃”，然后就乐呵呵地嚼起腌菜疙瘩了。再有就是烹饪时可采取些小技巧来改变调味方式，如炒菜出锅时再放盐，会使咸味加强，可降低食盐的使用；做蔬菜沙拉时，可使用酸奶代替沙拉酱等。最后很重要的一点是，改变饮食习惯很重要。吃得咸淡有地域因素，也有家庭因素，得和家人良好沟通，把整个家庭的盐分都降下来。图2-1控制好盐分03众说纷纭低钠盐近些年，随着人们对高血压的重视，低钠盐占据了超市食盐货架的大半，出现在越来越多人的餐桌上。有些营养保健方面的书籍会建议大家使用低钠盐，大概的说法就是：用钾盐部分取代钠盐。既可以减少盐摄入，又可以保证口感。但是低钠盐，在慢性肾脏病患者中，这事靠谱吗？低钠盐，是以氯化钠、碘酸钾为原料，再添加了一定量的氯化钾和硫酸镁，从而改善人体内钠、钾、镁的平衡状态。低钠盐可以降低高血压、心脑血管疾病的风险，因此往往推荐给中老年人和高血压患者，可大家不知道的是，低钠盐并非适合所有人，肾脏病患者就需要慎用低钠盐。这是因为低钠盐中含有较多的钾，当肾脏病人的肾功能受损时，无法将较多的钾有效排出体外，堆积在身体内会造成高钾血症，容易引发心律失常、四肢麻木疲乏等症状，严重的高钾血症可能导致心脏骤停，危及生命。随着肾功能逐渐减退，高钾血症的风险也会随之增加。在肾衰竭的患者中，无论是尚未透析的患者，还是已经采用血液透析、腹膜透析的患者，高钾血症都并不少见。而医生在门诊时追问其高钾血症的原因时，低钠盐又是一个极易被大家忽略的潜伏的危险因素。患者往往知道香蕉、橙子、绿叶菜等是高钾食物，却没有注意到餐桌上的低钠盐也是高钾食物之一（图3-1）。图3-1低钠盐也是高钾盐因此，肾脏病患者不要认为低钠饮食有益，就想当然地吃低钠盐，而是需要咨询医生，在医生的指导下结合自己的血钾水平、肾功能情况，决定能否食用低钠盐。应该说，低钠盐使用的初衷是好的。但如同一个式样的衣服，不可能适合所有人。而且对于一般人群而言，长期选用低钠盐并没有太大的益处。这是因为，低钠盐中钠含量降低，口味较淡，人们在烹调时往往需要加量使用，才能获得和普通盐一样的口感，但这也就失去了选择低钠盐的意义。倘若积极接受健康知识教育，家庭成员相互支持、鼓励和监督，控制每天的食盐量，以及控制含钠或含食盐的加工食品和咸腌制品的摄入，用不用低钠盐就不重要了。04再忙也别忘了喝水Sam是一名外企员工，平时语速极快，健步如飞，这天突发左侧腰部剧痛，脸色苍白，黄豆大的汗珠子直冒，来医院急诊。医生很快确诊为“左输尿管结石”，同时问一句，您平时喝水多吗？Sam直摇头说：“我们呀，忙起来哪还记得喝水呀。”水的重要性不言而喻，一个人每天排尿要排掉1500ml水分，排便约100～200ml，加上出汗和呼吸，每天至少要排掉2000ml水分。所以《中国居民膳食指南》建议，在温和气候条件下生活的、轻体力活动的成年人，建议每天最少饮水1200ml，大约6杯的量，而在华南气候较为炎热的情况下，每日应至少饮水1500ml为宜，如果活动量大，出汗多，则相应增加喝水量，及时补水（图4-1）。保证饮水量对降低心脑血管事件发生率的益处多有提及，这里只谈谈喝水与肾脏的关系。Sam罹患的是“尿石症”。多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，尿内结石物质易产生结晶，从而形成结石。当已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动时，此时可能引发肾绞痛症状。直径小于10mm的小结石是可能自行排出的，如果排不出来，随着外科技术的发展，有很多微创手术的方法可以用来清除结石。虽然免不了住院手术，但解决问题的方法还是有的。麻烦的是另外一种情况：长期的尿路结石，导致泌尿系统梗阻。我们在门诊遇到很多患者，农村的居多，平时辛苦劳累，也没有定期体检的意识，往往到了肾衰竭乃至尿毒症才来就诊，这个时候，B超显示“双肾盂重度积水，双肾实质变薄”，除了采用透析，已经别无他法了。在21世纪的今天，如果因为尿石症导致尿毒症，确实是一件值得痛惜的事情。图4-1再忙也要多喝水人们饮食品种多样，个体新陈代谢差异更是复杂，所以肾结石的成分也是多种多样。常见结石是草酸钙结石和磷酸钙结石，尿酸结石随着高尿酸血症的发病率增高，也越来越常见。大量饮水对所有成分尿石都有防治作用。炎热的夏天，每日尿量少于1200ml时，尿石生长的危险性显著增大。如能使每日饮水量在2000～3000ml，这样可维持每日尿量在2000ml以上。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，并能延缓结石增长速度。此外，加拿大学者在2013年报道，一天饮水在4.3L以上的人的慢性肾脏疾病风险比一天饮水不足2L的人低2.5倍。保护作用几乎全部来自普通水，而不是其他类型的饮料。看来，保证充足的饮水量，对人体的好处，还在继续发掘之中。05如何科学地喝水？打开电视，各种饮料广告铺天盖地；超市最显眼的地方，摆放的饮品更是琳琅满目。炎炎夏日，果蔬饮料、茶饮料、乳饮料、碳酸饮料，各种特色饮品充斥市场。但一份来自美国的营养流行病学研究表明，各种甜饮料对于健康的作用弊大于利。多喝甜饮料，不管是哪一种类型的饮料，都会提高肥胖、糖尿病甚至痛风的危险。只要是喝含糖饮料，似乎就可能带来麻烦，而且喝得越多，危险越大。需要指出的是，不管广告词多么诱人，甜饮料绝不等于水。甜饮料的坏处，并不仅仅是增加一些能量（“卡路里”）。多项调查都证明甜饮料促进了慢性病的发生。似乎甜饮料里面有一些不可知的因素，会引导人们不知不觉地走向肥胖、高血压、糖尿病、痛风、高脂血症的悲惨之路。因此，建议饮用甜饮料要适量，不要让甜饮料成为生活必需品（图5-1）。图5-1要学会科学的饮水保证饮水量是基础，前面已经讲过每天6～8杯水最适宜。那保证饮水量有什么好办法呢？比如说，适量的进食牛奶、豆浆、稀饭、绿豆汤或者富含水分的水果等，既是水分的储备，又是消耗的补充，更均衡了营养。当然，更好的方式是根据人体规律来补充水分，比如养成定时饮水的好习惯。下面介绍几种喝水的时间点。（1）睡前饮水：不少老年人不习惯睡前饮水，怕起夜。其实老年人膀胱功能退化，容量减少，不饮水照样要起夜。而睡前不饮水，可能导致血液浓缩、血液黏滞度增高和血小板聚集，从而诱发体内血栓形成。睡前饮水对于老年人或患心脑血管缺血性疾病的人，可以预防致死性血栓事件。（2）半夜饮水：老年人由于肾脏浓缩稀释功能减退，夜尿增多，这就导致体内缺水。前文提到，对患有心脑血管疾病的老人来说，危害更大。因而不妨在床头摆上一杯水，起夜时，顺手喝几口。（3）早上空腹饮水：老年人在夜间睡眠时，因排尿、出汗、呼吸，体内处于相对缺水状态，而起床后立即饮杯水，可使血液稀释，同时促进肠道蠕动，也能改善便秘。饮水后活动如跑跑步更有益处。（4）运动后饮水：一定强度的运动之后，出汗很正常，老年人这个时候最担心感冒着凉的问题，其实尽早足量的喝水，潜在的益处更大。（5）洗澡前后饮水：在新闻中，老年人洗澡时犯病的报道屡见不鲜。洗澡前后喝一杯水必不可少。06水能载舟亦能覆舟前面说了很多水的益处。“生命之源”，名不虚传。但对于肾病患者，特别是已经开始透析、尿量很少的朋友，“水”真是让人又爱又恨！为什么会有这样的反差呢？就让我们从体内水多了的危害说起吧。正常人体会自然地保持体内的水平衡，也就是说，每天进入人体的水和排出去的水基本平衡。在这个过程中，有“人体下水道”之称的泌尿系统，发挥了最重要的调节作用，简单地说，喝水多了，相应排尿也多了。但是对于肾病患者，包括各种肾病导致的尿量减少以及进入透析阶段的患者，水多喝了，肾脏却不能自动调节以排出更多尿液，这样身体里就会蓄积多余的水，会对身体造成不同程度的伤害（图6-1）。多余的水，早期对于人体可以没有任何症状，仅在测体重时发现有轻微的增多；水进一步增多，就会出现“水肿”，可以出现在眼睑、足踝部，甚至全身水肿。没有高血压的患者可能会出现血压升高，或者既往药物控制良好的高血压患者开始血压难以控制。继续发展下去，一个更严重的后果就是加重心脏负担，发生心力衰竭，表现为稍一活动就气短，夜里睡觉躺不平，一躺平就咳嗽、喘不上气，此时如果不能及时有效诊治，会危及生命！图6-1水能载舟亦能覆舟因此，对于有尿量减少的肾病患者，每日“水”摄入量一定要适度。什么是“适度”呢？就是严密注意刚才说的症状。如果您已经有了水过多的表现，一定要严格控制水了！具体而言，最简单的办法是每日称体重，观察体重的变化。这个体重的称法是有讲究的，一定要每天固定时间、同样状态下称，比如每天早晨起床后，在还没有吃饭、喝水，并且排尿、排便后，穿类似的衣服、鞋子等情况下称。一般来说，短时间比如几天内体重的变化基本反映了体内水负荷的多少，而不是长胖或变瘦了。如果在相同的状态下，今天早晨比昨天早晨多了1kg体重，可以认为是体内水多了1kg，而如果少了1kg体重，那很可能是通过透析脱水或加强利尿等治疗以及严格限水后，体内的水少了1kg。但是得注意，体重减轻不能过度。肾病综合征或肾功能不全还没进入透析的患者，如果您有明显的水过多的症状，医生会给您制订利尿治疗方案，监测体重每天能下降0.5～1.0kg最好。已经开始血液透析或腹膜透析的患者，如果有上述水过多的表现，要及时告诉您的医生，调整透析治疗方案，腹透患者争取每日体重下降0.5～1.0kg，血透患者要严格控制好每日体重增长的量，不要超过1kg，医生会将您透析的体重慢慢下调，逐渐达到干体重。总之，人体没有水不行，但对于尿量减少的肾病患者，“饮水”一定要“适量”。07该释放时就释放还是Sam。医生接着问，“既然您工作这么忙，平时能定时解小便？”Sam还是摇头，出差多，开会多，有时候得尽量憋着。憋尿，大概是城市快节奏上班族的通病。但是您有没有考虑到，这个看似小小的习惯，会带来不小的问题呢？我们知道，尿液是双侧肾脏产生的，然后经输尿管汇入膀胱，膀胱扩张到一定容量，会产生尿意，从而排尿。这是人的正常生理行为，需要遵守。但有些情况下，比如工作离不开，厕所不足，长途飞机或火车等情况下，还是会有憋尿的情形发生。憋尿，后果真有这么严重吗？答案是肯定的。先来看一个极端的例子。新闻报道，22岁的程小姐如往常一样7点起床，昏昏沉沉地走进洗手间。程妈妈买完早餐回来，到处不见女儿的身影。后来，程妈妈在洗手间看到女儿穿着睡衣躺在厕所的地上，大声呼喊也没有回答。赶紧送到东南大学附属中大医院抢救，呼吸和心跳都再也没有恢复过来。据医院分析，程小姐很有可能是由于憋尿太久突然排尿，同时膀胱排空过快，从而导致迷走神经过度兴奋，引起血压降低、心率减慢，进而诱发其他疾病，如心脏疾病、脑供血不足等。再加上晕厥后，程小姐没有得到及时救治，最终猝死。当然一般情况下，不太可能出现人被尿憋死的情况，但有些人身体有一些隐藏着的疾病，比如心肌病、心律失常等，自己并不知道，一旦外界突然出现的诱因，极有可能酿成悲剧。如果发现有人发生排尿性晕厥该如何抢救呢？应立即将患者平卧，头部放低，抬高下肢15分钟，以增加回心血量，并解开衣领与腰带。如患者出现恶心呕吐，则应让其头部偏向一侧，防止窒息（图7-1）。同时第一时间呼叫医疗救助。意识恢复后，可嘱咐其继续平躺，进一步改善后方可慢慢扶其坐起。一般情况下，排尿性晕厥患者只要抢救得法，不会有生命危险。排尿性昏厥毕竟属于少见的情况。经常憋尿的后果，更多在于对泌尿系统本身的影响。当膀胱的存储空间达到一定极限时，便有破裂的可能，尤其是膀胱本身存在疾病的情况下。而且尿液潴留过多，超过膀胱的储量，便会向输尿管回流，时间长了可能会导致反流性肾病，最严重的情况下可发生尿毒症。久而久之，膀胱的括约肌也会因此变得松弛，同时尿液在膀胱内储存过久易导致细菌繁殖，从而引起尿路感染，同时增加尿路结石的发病率（图7-2）。图7-1发现排尿性晕厥时的急救最后说个小故事。作为一个肾脏科医生，总是有朋友神神秘秘地对我说，“我能憋尿8小时，是不是说明我肾功能特别好？”这个时候，我只能微笑地告诉他，“这个除了说明你忍耐力够好以外，说明不了什么问题。”图7-2有啥千万别“憋”着08享受大鱼大肉的时候，考虑过肾脏的感受吗？2012年，国际著名杂志《柳叶刀》刊登了北京大学第一医院肾脏内科王海燕教授的最新研究成果“中国慢性肾脏病流行病学调查”。研究者对中国慢性肾脏病进行了调查研究。研究中有个值得注意的地方，就是我国经济水平较好的农村地区以及城郊结合部，成为慢性肾脏病的“新增长点”，同时还发现高血压、糖尿病等代谢性疾病激增。日子过得舒坦了，为什么疾病缠身呢？当然，这可能与农村地区医疗保健欠完善有关，但更多的，是“吃”出来的毛病。得了慢性肾脏病该怎么吃？大家知道，慢性肾脏病就诊时，大夫总会问，蛋白尿什么时候开始的呀？患者拿到了尿液化验单，也会小心翼翼地看自己的蛋白尿是几个“+”。可见，蛋白尿不但是常见的临床表现，还是慢性肾脏病进展的关键因素。随着蛋白尿排出的增加，肾小球损伤也逐渐加重，大量血浆蛋白从肾小球滤过，导致肾小球硬化，直至发展为终末期肾病。同时，随着慢性肾脏病的进展，心血管事件和死亡率也将成倍增加。蛋白质是人体必需的营养素，存在营养不良的人适当服用高蛋白是有益的。但现在许多人盲目服用高蛋白，其中还有不少是营养并不缺乏的人。比如一些中青年人，甚至儿童，平日已经是鱼、肉、蛋俱全，可还是要吃高蛋白营养品，这不仅是一种浪费，而且还给肾脏增加了负担。如果本身肾脏有毛病，过多的蛋白质摄入使肾脏长期高负荷运作，结局就是肾脏可能被“累”病（图8-1）。特别是老年人，多存在高血脂、高血压和高血糖等问题，如果荤菜和高蛋白营养品吃得多了，将对肾脏产生不良影响，导致肾功能下降。此外，蛋白质摄入过量，很可能导致原有肾脏病的快速加剧，甚至发生肾衰竭。所以，肾脏功能不好的人，应严格限制蛋白质摄入量。图8-1享受大鱼大肉时也要顾虑肾脏的感受轻体力劳动的情况下，女性一般每日需摄入50～65g蛋白质，男性则需摄入60～80g，健康人每天可额外补充10～15g蛋白质。肾病综合征由于尿蛋白大量丢失，每天蛋白质摄入量最好在40～50g，可额外补充5～10g蛋白质；慢性肾衰竭患者，每天植物蛋白和动物蛋白摄入总量最好不超过40g，不可额外补充蛋白质。09低蛋白饮食——慢性肾脏病治疗的基石早在100多年前，限制蛋白饮食就是治疗慢性肾脏病患者的一个重要手段。低蛋白饮食有什么好处？慢性肾脏病患者，在充分保证热量条件下给予低蛋白饮食，机体将会适应性增加蛋白质的合成，减少氨基酸氧化及蛋白质降解，从而维持机体正氮平衡，延缓肾衰竭的进展，推迟进入透析的时间，且不会发生明显的营养不良或炎症反应。但制订一份合理的食谱是比较困难的。为什么呢？因为这其中有个“度”。我们既要避免高蛋白饮食造成的肾脏负荷过重，以及蛋白代谢产生的废物过多聚集，还要避免低蛋白饮食造成的营养不良，维持一个相对良好的营养状态，这个“度”的把握是有困难的（图9-1）。图9-1优质低蛋白饮食具体应该如何制订方案？首先，我们要了解自己的营养状况。这远远不是测量体重那么简单，有很多具体的指标，包括肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围等指标的测量。同时也包括血清清蛋白、前白蛋白、肾小球滤过率等指标的测定。是不是有点晕？不要紧，现在很多医院都开展了营养科门诊，我们医院还开展了慢性肾脏病营养门诊，我们不妨把这件事交给大夫们评估。做完体检，大夫会给一个叫做主观综合性营养评估（SGA）的评分等级：A为营养良好，B为轻至中度营养不良，C为重度营养不良。评估结束以后，大夫们会给出以下建议：（1）减轻体重：肥胖使肾小球内压增加，导致肾脏血流动力学的改变，使肾损害发生危险性增加。减轻体重可改善血流动力学，减少尿蛋白的排泄。（2）低蛋白饮食：有研究表明，低蛋白饮食，不论在糖尿病还是非糖尿病患者中，都被证实能减少蛋白尿的排出，延缓肾衰竭和降低透析前的死亡率。对于非住院未进入透析的CKD慢性肾脏病[肾小球滤过率lt20ml/（mi2·（1.73m）]患者，饮食提供蛋白0.6g/（kg·d），限制蛋白饮食可减少尿蛋白（相关计算方法和食谱可以咨询专业医师）。（3）药物治疗：这里主要谈复方α-酮酸。复方α-酮酸是一种低蛋白饮食的添加剂，含有人必需的赖氨酸、苏氨酸、色氨酸等5种氨基酸和它们的酮酸或羟酸类似物，采用常规低蛋白饮食加用复方α-酮酸进行治疗，患者尿蛋白排泄率下降明显，内生肌酐清除率有所升高。它还可弥补单纯低蛋白治疗的局限性，补充必需氨基酸。而且随着研究进一步深入，学者们还发现，当慢性肾脏病患者严格执行低蛋白饮食加酮酸治疗后，患者血C反应蛋白、肿瘤坏死因子、甲状旁腺素水平明显降低，提示这种治疗方案减轻炎症、防治高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进的作用。10豆类——分合聚散，还是肾脏的朋友我有慢性肾脏病，吃的方面要注意什么？慢性肾脏病能不能吃豆类？这大概是饮食方面最经常被问到的两个问题。这里谈谈豆类，如标题所言，多年来，豆制品和慢性肾脏病经历过分合聚散，终于修成正果。前面已经说过，肾脏是人体内代谢产物的主要排泄器官，如果肾脏发生了病变，除需要适当休息及药物治疗外，还应加强饮食控制，以保证既减轻肾脏的负担，又为疾病的康复提供充足的营养。肾脏病的治疗与饮食也有着密切关系，无论哪种肾脏病，也不论病情轻重，患者在饮食方面都较其他系统疾病患者有着更多的限制。几十年来，民间一直流传着“肾病者不宜吃豆类”的说法，患者甚至对豆制品也抵制。医生也强调肾功能下降到一定程度（氮质血症期），患者便应控制蛋白质的进食量，要尽量选择优质蛋白，如动物肉类、牛奶、鸡蛋等，而不选黄豆、花生等植物蛋白。这种控制蛋白进食量的治疗方法称为优质低蛋白饮食疗法。但根据近年来的研究，肾内科大夫已不主张肾脏病人严格戒食豆类食品（图10-1）。这对于肾脏病患者是一个好消息，使肾脏病患者在饮食方面又多了一种选择，生活上也多了一份乐趣。因此，肾脏病患者不妨更改一下以前的饮食习惯，把黄豆列入日常菜谱。在慢性肾脏病的饮食建议上，为什么豆类打了个漂亮的翻身仗呢？因为豆类虽然是一种植物食品，但其蛋白质中所含的必需氨基酸，在数量和相互比例上都接近动物蛋白。豆类的蛋白质含量高达35%～40%，其中大豆蛋白是最好的植物性优质蛋白质。不仅如此，大豆还含有丰富的钙、磷、铁及B族维生素。每100g黄豆含蛋白质36.3g，多于同等重量的瘦猪肉和牛肉（分别含蛋白质16.7g和20.2g），可见黄豆的营养价值上乘。图10-1肾病患者不严格禁豆类营养学家建议，人们饮食中不要缺乏豆类食品。经常吃豆类食品，既可改善膳食的营养素供给，又可避免因为吃肉类过多带来的不良影响。豆类食品蛋白质含量丰富，而胆固醇含量却远远低于鱼、肉、蛋、奶；并且豆类食品中含有丰富的亚油酸和磷脂，能促进儿童的神经系统发育，亚油酸还具有降低血中胆固醇的作用，是预防高血压、冠心病、动脉硬化等的优质食品。肾脏病患者应该控制蛋白质的总量摄入，且动物蛋白与植物蛋白食品应搭配食用。豆类食品的摄入应作为蛋白质摄入总量的一部分，这样对延缓肾脏病进展有好处。11食物中，您不曾关注过的磷食物太甜？不吃，怕胖。怕得糖尿病。食物太油？不吃，怕血脂高，脂肪肝。食物太咸？大夫说我血压高不能吃咸，看了刚才的章节，我也知道了慢性肾脏病，也要少吃盐。磷？是个什么东东？我的记忆还停留在化学元素周期表上。随着慢性肾脏病的进展，一些患者会出现肾脏功能受损，表现为血肌酐、尿素水平的升高，进展到一定程度，会出现各种并发症，如贫血、代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱及骨病等。这里主要讲一下高磷血症的问题。当肾功能下降到一定程度，就出现磷的排泄减少，造成体内磷的潴留和血磷水平的升高，这在终末期肾脏病透析患者是一个非常突出的问题。对我国北京、上海和广州三个城市各15家血透中心的调查显示：高磷血症的发生率为78%，远远高于发达国家。来自中国DOPPS的数据显示，血液透析患者血磷的达标率（K/DOQI指南3.5～5.5mg/dl的标准）lt50%，显著低于发达国家。目前大量的研究显示：高磷血症与机体的多种代谢紊乱如低钙血症、活性维生素D水平的降低、继发性甲状旁腺功能亢进等相关；高磷血症还可以直接诱发和加重血管钙化；高磷血症与患者的不良预后包括心血管事件和死亡率相关。因此控制高磷血症是一个非常重要的问题。高磷血症这么可怕，有什么办法控制呢？目前推荐综合治疗，包括三个方面：（1）限制磷的摄入：首先是如何限制饮食中磷的摄入。磷主要存在于富含蛋白质的食物中，但在不同的蛋白质食物中，含磷的比例是不同的。举例来讲，猪肝、虾皮含磷很高，而干海参含磷量则较低；鸡蛋的蛋白含磷低，而蛋黄含磷高。此外，食物中的磷以三种形式存在，包括无机磷、有机磷及植酸盐，它们在肠道的吸收率不同，天然食物中的多为有机磷，其不能被完全水解，磷的吸收率为40%～60%；食品添加剂中的磷为无机磷，容易被水解，磷的吸收率高达90%～100%；植物蛋白和植酸盐中的磷在肠道的吸收率低于动物蛋白。作为维持性透析患者，保证足够的热量和蛋白质摄入是十分重要的。而如何能够在保证营养的基础上，减少磷的摄入呢？我们应该学习和了解一下营养学方面的知识，注意尽量避免食用含磷高的食物；避免食用有大量磷酸盐添加剂的食物及饮料，如处理过的肉、火腿、香肠，鱼类罐头、炸鸡、烘烤的食物，可乐及其他软包装饮料（图11-1）。图11-1食物中您不曾关注过的磷（2）使用药物——磷的结合剂，促进磷从肠道的排泄：当然，透析患者仅仅通过限制饮食中磷的摄入不足以有效的控制高磷血症，而需要使用磷的结合剂，促进磷的排泄。从20世纪60～70年代含铝的磷结合剂到80年代含钙的磷结合剂至90年代以后不含钙和铝的磷结合剂的问世，经历了巨大的发展，为有效控制高磷血症、避免不良反应创造了条件。目前国内常用的还是含钙的磷结合剂，但研究发现，大剂量含钙的磷结合剂的使用与高钙血症风险增加、转移性钙化和冠状动脉钙化相关。因此KDIGO指南建议，存在高钙血症、动脉钙化及甲状旁腺激素（PTH）lt150g/ml和（或）动力缺失性骨病的患者应限制钙为基础的磷结合剂的使用。而在不得不使用含钙的磷结合剂时，应注意减少钙的摄入，每日总离子钙的摄入（包括药物及饮食）不超过2000mg。尽可能减少促进钙吸收药物（如活性维生素D）的剂量及使用低钙浓度的透析液透析，以维持血钙水平在目标值范围。不含钙和铝的磷结合剂是最新一代药品。目前在我国已经上市的有碳酸司维拉姆和碳酸镧。大量随机对照研究不仅证实了它们降低血磷的效果，而且对血钙的影响小，有着重要的临床应用前景，值得我们关注。（3）充分透析，增加磷从透析中的清除：试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-05 肾病低钠盐 肾不好吃低钠盐

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2022-11-19 高音混声怎么练 高音混声

作者：梁玉梅出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT伤不起的肾试读：版权页图书在版编目（CIP）数据伤不起的肾/梁玉梅主编.—北京：人民卫生出版社，2017ISBN978-7-117-24491-6Ⅰ.①伤…Ⅱ.①梁…Ⅲ.①肾疾病-防治Ⅳ.①R692中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第100107号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！伤不起的肾主编：梁玉梅出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年1月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-24491-6策划编辑：陶峰责任编辑：孙玥打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。作者简介祝益民湖南省人民医院院长，湖南师范大学校长助理，湖南省急救研究所所长，博士，主任医师，二级教授，博士研究生导师；现任国际应急学会医学应急委员会委员、中华医学会急诊医学分会常委兼儿科急救学组组长。中国医学救援协会常务理事。中国医师协会儿科医师分会副院长；国家“十二五”重大科技支撑计划首席专家。享受国务院政府特殊津贴；从事急诊急救临床、科研工作近三十年，承担国家自然科学基金等科研课题20项。开展临床新技术30余项，发表专业论文18篇，主编医学专著10部，获省部级科技进步奖8次。梁三梅湖南省人民医院肾脏免疫主任、主任医师、硕士导师、湖南省血液净化委员会副主任委员、湖南省血液净化质量控制中心副主任、湖南省肾病学会常委、《湖南师范大学学（医院版）》杂志编委。承担省科技厅及省卫计委课题4项、长沙市科技局课题2项。近年来在国内外医学核心期刊发表学术论文50余篇，其中收录SCI论文13篇。获得湖南医学科奖三等奖2项，湖南省首届工科技创新优秀奖1项，首都医科大学科学技术奖二等奖1项。丛书总前言自古以来，人类从未停止过对健康的追求。随着社会的进步和经济的发展，自然的破坏、环境的污染、药物的滥用、食品的危机、快节奏的生活、超强度的压力等，使人们一方面享受着物质生活带来的丰硕成果，另一方面又经历着现代文明带来的健康威胁。在疾病谱不断变化的过程中，亚健康、慢性病、现代病、富贵病等时时困扰着人们的身心，成为学习、工作和生活的“绊脚石”和“拦路虎”。人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础，这是习近平总书记对实现中国梦和中华民族伟大复兴的深刻阐述。需要全社会加深对建设小康社会与提高人的健康素质相互关系的理解，形成“要小康，先健康；保健康，奔小康”的全民共识。因此，健康与小康是相辅相成的“并行者”，是甘苦共担的“同路人”。现在我们所说的健康，不仅仅是没有疾病和不虚弱，而是指身体上、心理上和社会适应上的完美状态。世界卫生组织曾发布公告，影响健康的因素中，遗传占15%，社会因素占10%，医疗条件占8%，气候条件占7%，60%的成分取决于自己。也就是说，一个人是否健康，其主动权在于自己。以糖尿病为例，47.9%新诊断的糖尿病患者从未接受过科普教育，60%不控制饮食，72%不会自我监测血糖与尿糖，92%不了解如何适度活动。调查表明，大众对疾病相关知识的了解非常匮乏，更谈不上健康的行为和生活方式。近年来，医学科学和医疗技术快速发展，改变了过去很多的就医模式和诊疗方法，需要通过专家使用简洁通俗的语言向大众传播医学新知识，但权威专家、权威作品和权威传播途径不能满足大众的需求，一些医疗与养生保健广告的宣传使人们形成许多健康误区与盲区。《“健康与小康”医学科普与健康教育系列丛书》基于这种背景而构思，通过专业人士写科普，通过专家的力量传播知识，着眼于大众关注的健康话题，着重于健康认识和行为的纠偏，着力于解决疾病防与治的实际问题，传递准确的预防保健、科学就医、医患配合、自我管理等方面的健康信息，真正做到“无病早防、有病早治、治病早愈”的目的，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。本套系列丛书以“健康与小康”为主题，重点介绍常见病和多发病，单本独立成集，以湖南省人民医院近年来开展医学科普与健康教育的一些成功经验，挑选一批有实战经历的专家参与编写，得到人民卫生出版社的大力支持，连续出版，形成独有的风格。丛书内容丰富、语言通俗、文字简练、层次清楚，辅以直观的插画，具有实用性、趣味性和科学性。希望能对有不同健康需求的人群进行差异化、个性化的指导，期望能为大家的健康保驾护航。祝益民2016年3月前言在临床工作中，作为肾脏科大夫，我们主要面对的是肾脏病患者。他们有的起病很急，短短几小时就没有小便了，经过尿液和血液化验，发现他们罹患急性肾损伤，很多这种情况都需要马上行血液净化治疗，但追问他们起病前的情况，往往有不恰当的用药史。有些病人起病没有那么急，往往晨起后发现眼睑或脚踝部出现水肿，到医院就诊，发现是慢性肾脏病所致，劝其行肾穿刺活检或者服用药物如糖皮质激素时，病人拒绝，他们宁愿相信网络或小报虚假的广告宣传，而去邮购药物，或去某些神乎其神的“肾病医院”就诊，最后钱花了，病情还加重了。还有一些患者，出现了明显的恶心呕吐及严重的呼吸困难等症状才来就诊，经血液及B超检查，很快确诊为尿毒症，需要终身透析。回顾他们的病史，不少人以前从没看过病，或者发现过血压升高以及尿液检查异常，也未引起注意，直到肾脏病危及生命了才来抢救，这是很可惜的，因为很多慢性肾脏病早期是可以预防和控制的。以上诸多情况，都真实存在于我们每天的工作当中。有感于此，我们编写了这本《伤不起的肾》，书中很多的病例都是我们亲身接触的患者。希望大家见到这本小书时，能翻开读一读，对于了解肾脏、了解肾脏病，以及如何保护肾脏、如何避开与肾脏有关的风险等，相信对您会有所帮助的。梁玉梅2016年8月18日神奇的肾脏每个人都有两个形似蚕豆的肾脏，大约是自身拳头那么大，位于背部的胸廓下面，脊柱两旁（图0-1）。大自然以其千万年的进化，赋予了肾脏神奇的结构。图0-1肾脏的结构如果我们把生命比作一条奔流不息的河流，那么肾脏就是这条河流上的闸门。这座神奇的“闸门”构造极为精细，肾脏表面是数以百万计的肾小球组成的滤过网（图0-2），每天过滤大约200L的血液，将其中的水分、废物和杂质滤过出来，生成原始的尿液，排泄到数百万根肾小管里，肾小管又将原始尿液中有用的营养物质和水分进行回收，多余的水分和废物则汇集到漏斗状的肾盂，通过输尿管，到达膀胱，以尿液的形式储存在那里，直到我们上厕所。图0-2神奇的肾脏另外，在肾小管周围还生成多种重要的激素，例如分泌肾素，调节全身血压；分泌促红细胞生成素，促进骨髓造血；分泌骨化醇，促进骨骼成熟等（图0-3）。肾脏就是以这种过滤、回收、排泄、奉献激素的形式清除河流里的垃圾，维护生命的质量。两个肾脏就像两个和尚抬水吃一样，共同完成肾脏的各项功能，如果一个肾脏“坏了”，或者捐献了，完全可以依靠另一个和尚挑水吃，不会影响寿命——这就是“神奇的肾脏”，一部动力强大的超自动化机器。图0-3肾脏的功能然而，生命之河流淌不息，肾脏这座大闸门也时时受到来自上游、下游河水的污染，特别是近年来，越来越多的沉默杀手，如高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等悄悄走近肾脏，对大坝的结构和功能构成极大威胁，使我国肾脏病的疾病谱悄悄发生改变。01高血压——过度的负重高血压使肾脏处于过度的负重状态，引发肾小球硬化；血压高于140/90mmHg发生尿毒症的危险是正常血压的3倍；血压高于180/110mmHg发生尿毒症的危险是正常血压的10倍以上，据世界卫生组织报告，高血压已成为全人类死亡原因的首位。02高血糖——糖衣炸弹长期过高的葡萄糖就像埋在肾脏的糖衣炮弹，早期对肾脏结构的破坏隐匿进行，随着病程的加长，肾小球逐渐硬化，滤过网的损坏越来越多，越到后期发展越快，从而出现蛋白尿，并进展为肾衰竭。估计我国现有糖尿病人2000万，如不早期预防，早期诊治，肾脏病的患病率将会大幅上升。03高血脂——肾脏内的垃圾多余的脂质在肾组织沉积，造成动脉硬化、狭窄或闭塞，使肾脏缺血而造成肾脏损害。04高尿酸——管道中的淤泥尿酸引起肾脏内尿管堵塞，或在肾脏内形成结石，或引起肾脏炎症，甚至引起急性或慢性肾衰竭。05呼吸道感染——来自上游的污染一半以上的肾脏病与呼吸道感染有关，呼吸道感染又是各种肾脏病的首要恶化因素。06尿路感染——来自下游的污染女性尿道炎就像河流污染一样普遍，男性前列腺炎就像交通堵塞一样常见，细菌沿尿道、输尿管侵犯肾脏，引起的肾盂肾炎，最终破坏肾脏结构，导致尿毒症。07滥用药物——温柔的杀手30%的人类疾病是由药物引起的，某些抗生素、止痛药、感冒药、显影剂可引起急、慢性过敏性肾炎；肾毒性较大的抗生素，如庆大霉素、链霉素等，某些中药如关木通、木防己、细辛、寻骨风、青风藤等，可引起急、慢性肾衰竭；在老年人、有慢性病的病人、轻微肾功能衰退者，更容易受到肾毒性药物的损害。那么，保护我们的肾脏应从何下手？第一步：了解自己的肾——体检并关注结果尿常规是最基本的筛查手段，大多数肾脏疾病可以从尿常规检查发现出来。每半年或一年应做一次尿检。第二步：消除危险因素——任何时候都不晚控制血压、血糖、血脂、血尿酸在安全范围，预防呼吸道、泌尿道感染，慎用药物。合理饮食，提倡：禁烟；多茶，以绿茶最佳；少盐，每天6g最佳；低脂，每天50g最佳；限酒，每天白酒量低于30ml，红酒量低于50ml，啤酒量低于300ml最佳。第三步：重视早期信号——肾脏病的蛛丝马迹肾脏病早期的一些蛛丝马迹：水肿、泡沫尿、尿色异常、血压增高、夜尿增多、腰痛、面色不好、疲乏等；还有一部分患者在体检时发现高血压、蛋白尿、血尿、肾功能异常。第四步：合理的诊治——专业医生的指导如果您的肾脏已经出现了病变，您不妨到县级或二级以上医院的医生那里寻求帮助吧。一生活习惯篇01小清新胜于重口味——必不可少，也不可过量的盐盐的重要性不用多说，可盐在肾脏病治疗中的重要性不得不说。为什么呢？大家也许经常听到患高血压的病人说，“我血压高，得吃得淡，您少搁点盐”。但是如果有亲朋好友得了慢性肾脏病，您不妨也善意提醒他一句，肾脏病，也得少吃盐（图1-1）。现代医学很早就认识到了“肾小球肾炎”这个病，苦于没有良药，束手无策。但是当时的医生观察到，有相当数量的病患通过卧床休息和低盐饮食后，水肿症状就缓解了。现在医学进步了，但我们在临床工作中还是常常遇到，住院期间，在医生苦口婆心的叮嘱下，在使用针对性药物前，蛋白尿就开始减少了，这不得不归功于休息和少吃盐。慢性肾脏病为什么要少吃盐？首先，盐与高血压密切相关。高血压患者如果口味太重，血压很难达标，因此，限制盐摄入，在各国高血压防治指南中，都被列为重要的非药物治疗。另外，盐是让肾负担加重的重要“元凶”，高盐的摄入将促进肾脏损伤进一步恶化。临床上已有研究证实，高盐会导致尿蛋白排泄增多。而且盐吃多了，还会降低血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物（就是我们平时见到的某某普利、某某沙坦）的降压效果。对于某些特殊的情况如长期透析患者，高盐摄入还会导致血容量增加，心脏负担加重，血压难以控制。图1-1盐不可过量同时另有研究显示，低盐可减少尿蛋白的排泄。最近澳大利亚的一项研究就证明，单纯降低每日食盐的摄入量，就可以降低蛋白尿的患病风险。我们知道，蛋白尿是慢性肾脏病的一个标志，也是典型症状，大量的临床资料表明，持续大量蛋白尿的患者，肾脏预后不良。而尿中蛋白质的减少，不论是自发的还是通过积极治疗后的效果，都可改善肾脏存活率。控盐，这个被誉为“低成本的护肾方案”，将成为当前以用药为基础治疗方案的有效补充。02出手稳准狠，盐分好控制有人可能会不以为然了：“我平时吃得淡，大夫您别操心。”我们用一组权威数据说话：据中国疾病预防控制中心2008年调查统计显示，我国居民每人每日食盐摄入量平均为10.7g，其中农村居民为11.1g，城市居民为9.7g。而中国居民膳食指南建议，中等体力活动的成年人每天食盐的摄入量不要超过6g，以此估算，全国大约81.6%的居民食盐摄入量超标了。可见中国食盐摄入量远远超过推荐摄入量，在减少食盐摄入的道路上还有很长的路要走。盐从哪儿来？很多人认为钠盐的摄入就是烹饪时加入食盐。其实不然，在很多食物中，钠盐含量已经很高了，我们却浑然不知，我们称之为“隐性盐”。比如说，炒菜时，加点味精、鸡精是随手的事，有的还喜欢加番茄酱、蚝油、甜面酱来调味的，这些可都是“含盐大户”。而家里茶几上摆放的薯片、瓜子、话梅、花生等零食，为了让人们觉得更好吃，制作时都会加入食盐。有些食物口感丰富，味道多样，虽然不感到咸，并不是不含盐分，而是加入了大量调味剂，产生了浓郁的甜味、酸味或辛辣味，从而盖过了咸味，大量的盐分也就此隐藏起来。而西餐中，钠盐主要来自加工食品——乳酪、披萨、汉堡、火腿肠、三明治。其他如香肠、午餐肉、烧鸡等熟食，冷冻食品、罐头食品及方便面等，含盐量也比一般饭菜高。钠盐在这些食物中，可作为防腐剂以增加食品的保质期，而非单纯用作调味。随着饮食的西化和生活节奏的增快，这些食品也日益抵达了我们的舌尖。如何掌握盐的分量呢？首先当然得控制好“放盐”。推荐使用量具，如放盐的小勺（图2-1），每餐按量加入菜肴。如果菜肴需要用酱油和酱类，应按比例减少食盐用量，如20ml酱油含盐3g，10g黄酱含盐1.5g等。其次，要明白各种食物的含盐分量。应当减少加工食品及各种零食的摄入，餐桌上也要减少酱菜、腌制食品、腊鱼腊肉等，尽可能选择天然食材如蔬菜、水果，因为自然界中的天然食物往往是低钠的。实在忍不住想吃零食，要有适可而止的心态，然后注意下标签上的含盐量。说个生活中的例子：北方地区经常见到这样的老人家，摊煎饼果子时大声对小贩说，“您少搁点盐，医生说我不能多吃”，然后就乐呵呵地嚼起腌菜疙瘩了。再有就是烹饪时可采取些小技巧来改变调味方式，如炒菜出锅时再放盐，会使咸味加强，可降低食盐的使用；做蔬菜沙拉时，可使用酸奶代替沙拉酱等。最后很重要的一点是，改变饮食习惯很重要。吃得咸淡有地域因素，也有家庭因素，得和家人良好沟通，把整个家庭的盐分都降下来。图2-1控制好盐分03众说纷纭低钠盐近些年，随着人们对高血压的重视，低钠盐占据了超市食盐货架的大半，出现在越来越多人的餐桌上。有些营养保健方面的书籍会建议大家使用低钠盐，大概的说法就是：用钾盐部分取代钠盐。既可以减少盐摄入，又可以保证口感。但是低钠盐，在慢性肾脏病患者中，这事靠谱吗？低钠盐，是以氯化钠、碘酸钾为原料，再添加了一定量的氯化钾和硫酸镁，从而改善人体内钠、钾、镁的平衡状态。低钠盐可以降低高血压、心脑血管疾病的风险，因此往往推荐给中老年人和高血压患者，可大家不知道的是，低钠盐并非适合所有人，肾脏病患者就需要慎用低钠盐。这是因为低钠盐中含有较多的钾，当肾脏病人的肾功能受损时，无法将较多的钾有效排出体外，堆积在身体内会造成高钾血症，容易引发心律失常、四肢麻木疲乏等症状，严重的高钾血症可能导致心脏骤停，危及生命。随着肾功能逐渐减退，高钾血症的风险也会随之增加。在肾衰竭的患者中，无论是尚未透析的患者，还是已经采用血液透析、腹膜透析的患者，高钾血症都并不少见。而医生在门诊时追问其高钾血症的原因时，低钠盐又是一个极易被大家忽略的潜伏的危险因素。患者往往知道香蕉、橙子、绿叶菜等是高钾食物，却没有注意到餐桌上的低钠盐也是高钾食物之一（图3-1）。图3-1低钠盐也是高钾盐因此，肾脏病患者不要认为低钠饮食有益，就想当然地吃低钠盐，而是需要咨询医生，在医生的指导下结合自己的血钾水平、肾功能情况，决定能否食用低钠盐。应该说，低钠盐使用的初衷是好的。但如同一个式样的衣服，不可能适合所有人。而且对于一般人群而言，长期选用低钠盐并没有太大的益处。这是因为，低钠盐中钠含量降低，口味较淡，人们在烹调时往往需要加量使用，才能获得和普通盐一样的口感，但这也就失去了选择低钠盐的意义。倘若积极接受健康知识教育，家庭成员相互支持、鼓励和监督，控制每天的食盐量，以及控制含钠或含食盐的加工食品和咸腌制品的摄入，用不用低钠盐就不重要了。04再忙也别忘了喝水Sam是一名外企员工，平时语速极快，健步如飞，这天突发左侧腰部剧痛，脸色苍白，黄豆大的汗珠子直冒，来医院急诊。医生很快确诊为“左输尿管结石”，同时问一句，您平时喝水多吗？Sam直摇头说：“我们呀，忙起来哪还记得喝水呀。”水的重要性不言而喻，一个人每天排尿要排掉1500ml水分，排便约100～200ml，加上出汗和呼吸，每天至少要排掉2000ml水分。所以《中国居民膳食指南》建议，在温和气候条件下生活的、轻体力活动的成年人，建议每天最少饮水1200ml，大约6杯的量，而在华南气候较为炎热的情况下，每日应至少饮水1500ml为宜，如果活动量大，出汗多，则相应增加喝水量，及时补水（图4-1）。保证饮水量对降低心脑血管事件发生率的益处多有提及，这里只谈谈喝水与肾脏的关系。Sam罹患的是“尿石症”。多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，尿内结石物质易产生结晶，从而形成结石。当已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动时，此时可能引发肾绞痛症状。直径小于10mm的小结石是可能自行排出的，如果排不出来，随着外科技术的发展，有很多微创手术的方法可以用来清除结石。虽然免不了住院手术，但解决问题的方法还是有的。麻烦的是另外一种情况：长期的尿路结石，导致泌尿系统梗阻。我们在门诊遇到很多患者，农村的居多，平时辛苦劳累，也没有定期体检的意识，往往到了肾衰竭乃至尿毒症才来就诊，这个时候，B超显示“双肾盂重度积水，双肾实质变薄”，除了采用透析，已经别无他法了。在21世纪的今天，如果因为尿石症导致尿毒症，确实是一件值得痛惜的事情。图4-1再忙也要多喝水人们饮食品种多样，个体新陈代谢差异更是复杂，所以肾结石的成分也是多种多样。常见结石是草酸钙结石和磷酸钙结石，尿酸结石随着高尿酸血症的发病率增高，也越来越常见。大量饮水对所有成分尿石都有防治作用。炎热的夏天，每日尿量少于1200ml时，尿石生长的危险性显著增大。如能使每日饮水量在2000～3000ml，这样可维持每日尿量在2000ml以上。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，并能延缓结石增长速度。此外，加拿大学者在2013年报道，一天饮水在4.3L以上的人的慢性肾脏疾病风险比一天饮水不足2L的人低2.5倍。保护作用几乎全部来自普通水，而不是其他类型的饮料。看来，保证充足的饮水量，对人体的好处，还在继续发掘之中。05如何科学地喝水？打开电视，各种饮料广告铺天盖地；超市最显眼的地方，摆放的饮品更是琳琅满目。炎炎夏日，果蔬饮料、茶饮料、乳饮料、碳酸饮料，各种特色饮品充斥市场。但一份来自美国的营养流行病学研究表明，各种甜饮料对于健康的作用弊大于利。多喝甜饮料，不管是哪一种类型的饮料，都会提高肥胖、糖尿病甚至痛风的危险。只要是喝含糖饮料，似乎就可能带来麻烦，而且喝得越多，危险越大。需要指出的是，不管广告词多么诱人，甜饮料绝不等于水。甜饮料的坏处，并不仅仅是增加一些能量（“卡路里”）。多项调查都证明甜饮料促进了慢性病的发生。似乎甜饮料里面有一些不可知的因素，会引导人们不知不觉地走向肥胖、高血压、糖尿病、痛风、高脂血症的悲惨之路。因此，建议饮用甜饮料要适量，不要让甜饮料成为生活必需品（图5-1）。图5-1要学会科学的饮水保证饮水量是基础，前面已经讲过每天6～8杯水最适宜。那保证饮水量有什么好办法呢？比如说，适量的进食牛奶、豆浆、稀饭、绿豆汤或者富含水分的水果等，既是水分的储备，又是消耗的补充，更均衡了营养。当然，更好的方式是根据人体规律来补充水分，比如养成定时饮水的好习惯。下面介绍几种喝水的时间点。（1）睡前饮水：不少老年人不习惯睡前饮水，怕起夜。其实老年人膀胱功能退化，容量减少，不饮水照样要起夜。而睡前不饮水，可能导致血液浓缩、血液黏滞度增高和血小板聚集，从而诱发体内血栓形成。睡前饮水对于老年人或患心脑血管缺血性疾病的人，可以预防致死性血栓事件。（2）半夜饮水：老年人由于肾脏浓缩稀释功能减退，夜尿增多，这就导致体内缺水。前文提到，对患有心脑血管疾病的老人来说，危害更大。因而不妨在床头摆上一杯水，起夜时，顺手喝几口。（3）早上空腹饮水：老年人在夜间睡眠时，因排尿、出汗、呼吸，体内处于相对缺水状态，而起床后立即饮杯水，可使血液稀释，同时促进肠道蠕动，也能改善便秘。饮水后活动如跑跑步更有益处。（4）运动后饮水：一定强度的运动之后，出汗很正常，老年人这个时候最担心感冒着凉的问题，其实尽早足量的喝水，潜在的益处更大。（5）洗澡前后饮水：在新闻中，老年人洗澡时犯病的报道屡见不鲜。洗澡前后喝一杯水必不可少。06水能载舟亦能覆舟前面说了很多水的益处。“生命之源”，名不虚传。但对于肾病患者，特别是已经开始透析、尿量很少的朋友，“水”真是让人又爱又恨！为什么会有这样的反差呢？就让我们从体内水多了的危害说起吧。正常人体会自然地保持体内的水平衡，也就是说，每天进入人体的水和排出去的水基本平衡。在这个过程中，有“人体下水道”之称的泌尿系统，发挥了最重要的调节作用，简单地说，喝水多了，相应排尿也多了。但是对于肾病患者，包括各种肾病导致的尿量减少以及进入透析阶段的患者，水多喝了，肾脏却不能自动调节以排出更多尿液，这样身体里就会蓄积多余的水，会对身体造成不同程度的伤害（图6-1）。多余的水，早期对于人体可以没有任何症状，仅在测体重时发现有轻微的增多；水进一步增多，就会出现“水肿”，可以出现在眼睑、足踝部，甚至全身水肿。没有高血压的患者可能会出现血压升高，或者既往药物控制良好的高血压患者开始血压难以控制。继续发展下去，一个更严重的后果就是加重心脏负担，发生心力衰竭，表现为稍一活动就气短，夜里睡觉躺不平，一躺平就咳嗽、喘不上气，此时如果不能及时有效诊治，会危及生命！图6-1水能载舟亦能覆舟因此，对于有尿量减少的肾病患者，每日“水”摄入量一定要适度。什么是“适度”呢？就是严密注意刚才说的症状。如果您已经有了水过多的表现，一定要严格控制水了！具体而言，最简单的办法是每日称体重，观察体重的变化。这个体重的称法是有讲究的，一定要每天固定时间、同样状态下称，比如每天早晨起床后，在还没有吃饭、喝水，并且排尿、排便后，穿类似的衣服、鞋子等情况下称。一般来说，短时间比如几天内体重的变化基本反映了体内水负荷的多少，而不是长胖或变瘦了。如果在相同的状态下，今天早晨比昨天早晨多了1kg体重，可以认为是体内水多了1kg，而如果少了1kg体重，那很可能是通过透析脱水或加强利尿等治疗以及严格限水后，体内的水少了1kg。但是得注意，体重减轻不能过度。肾病综合征或肾功能不全还没进入透析的患者，如果您有明显的水过多的症状，医生会给您制订利尿治疗方案，监测体重每天能下降0.5～1.0kg最好。已经开始血液透析或腹膜透析的患者，如果有上述水过多的表现，要及时告诉您的医生，调整透析治疗方案，腹透患者争取每日体重下降0.5～1.0kg，血透患者要严格控制好每日体重增长的量，不要超过1kg，医生会将您透析的体重慢慢下调，逐渐达到干体重。总之，人体没有水不行，但对于尿量减少的肾病患者，“饮水”一定要“适量”。07该释放时就释放还是Sam。医生接着问，“既然您工作这么忙，平时能定时解小便？”Sam还是摇头，出差多，开会多，有时候得尽量憋着。憋尿，大概是城市快节奏上班族的通病。但是您有没有考虑到，这个看似小小的习惯，会带来不小的问题呢？我们知道，尿液是双侧肾脏产生的，然后经输尿管汇入膀胱，膀胱扩张到一定容量，会产生尿意，从而排尿。这是人的正常生理行为，需要遵守。但有些情况下，比如工作离不开，厕所不足，长途飞机或火车等情况下，还是会有憋尿的情形发生。憋尿，后果真有这么严重吗？答案是肯定的。先来看一个极端的例子。新闻报道，22岁的程小姐如往常一样7点起床，昏昏沉沉地走进洗手间。程妈妈买完早餐回来，到处不见女儿的身影。后来，程妈妈在洗手间看到女儿穿着睡衣躺在厕所的地上，大声呼喊也没有回答。赶紧送到东南大学附属中大医院抢救，呼吸和心跳都再也没有恢复过来。据医院分析，程小姐很有可能是由于憋尿太久突然排尿，同时膀胱排空过快，从而导致迷走神经过度兴奋，引起血压降低、心率减慢，进而诱发其他疾病，如心脏疾病、脑供血不足等。再加上晕厥后，程小姐没有得到及时救治，最终猝死。当然一般情况下，不太可能出现人被尿憋死的情况，但有些人身体有一些隐藏着的疾病，比如心肌病、心律失常等，自己并不知道，一旦外界突然出现的诱因，极有可能酿成悲剧。如果发现有人发生排尿性晕厥该如何抢救呢？应立即将患者平卧，头部放低，抬高下肢15分钟，以增加回心血量，并解开衣领与腰带。如患者出现恶心呕吐，则应让其头部偏向一侧，防止窒息（图7-1）。同时第一时间呼叫医疗救助。意识恢复后，可嘱咐其继续平躺，进一步改善后方可慢慢扶其坐起。一般情况下，排尿性晕厥患者只要抢救得法，不会有生命危险。排尿性昏厥毕竟属于少见的情况。经常憋尿的后果，更多在于对泌尿系统本身的影响。当膀胱的存储空间达到一定极限时，便有破裂的可能，尤其是膀胱本身存在疾病的情况下。而且尿液潴留过多，超过膀胱的储量，便会向输尿管回流，时间长了可能会导致反流性肾病，最严重的情况下可发生尿毒症。久而久之，膀胱的括约肌也会因此变得松弛，同时尿液在膀胱内储存过久易导致细菌繁殖，从而引起尿路感染，同时增加尿路结石的发病率（图7-2）。图7-1发现排尿性晕厥时的急救最后说个小故事。作为一个肾脏科医生，总是有朋友神神秘秘地对我说，“我能憋尿8小时，是不是说明我肾功能特别好？”这个时候，我只能微笑地告诉他，“这个除了说明你忍耐力够好以外，说明不了什么问题。”图7-2有啥千万别“憋”着08享受大鱼大肉的时候，考虑过肾脏的感受吗？2012年，国际著名杂志《柳叶刀》刊登了北京大学第一医院肾脏内科王海燕教授的最新研究成果“中国慢性肾脏病流行病学调查”。研究者对中国慢性肾脏病进行了调查研究。研究中有个值得注意的地方，就是我国经济水平较好的农村地区以及城郊结合部，成为慢性肾脏病的“新增长点”，同时还发现高血压、糖尿病等代谢性疾病激增。日子过得舒坦了，为什么疾病缠身呢？当然，这可能与农村地区医疗保健欠完善有关，但更多的，是“吃”出来的毛病。得了慢性肾脏病该怎么吃？大家知道，慢性肾脏病就诊时，大夫总会问，蛋白尿什么时候开始的呀？患者拿到了尿液化验单，也会小心翼翼地看自己的蛋白尿是几个“+”。可见，蛋白尿不但是常见的临床表现，还是慢性肾脏病进展的关键因素。随着蛋白尿排出的增加，肾小球损伤也逐渐加重，大量血浆蛋白从肾小球滤过，导致肾小球硬化，直至发展为终末期肾病。同时，随着慢性肾脏病的进展，心血管事件和死亡率也将成倍增加。蛋白质是人体必需的营养素，存在营养不良的人适当服用高蛋白是有益的。但现在许多人盲目服用高蛋白，其中还有不少是营养并不缺乏的人。比如一些中青年人，甚至儿童，平日已经是鱼、肉、蛋俱全，可还是要吃高蛋白营养品，这不仅是一种浪费，而且还给肾脏增加了负担。如果本身肾脏有毛病，过多的蛋白质摄入使肾脏长期高负荷运作，结局就是肾脏可能被“累”病（图8-1）。特别是老年人，多存在高血脂、高血压和高血糖等问题，如果荤菜和高蛋白营养品吃得多了，将对肾脏产生不良影响，导致肾功能下降。此外，蛋白质摄入过量，很可能导致原有肾脏病的快速加剧，甚至发生肾衰竭。所以，肾脏功能不好的人，应严格限制蛋白质摄入量。图8-1享受大鱼大肉时也要顾虑肾脏的感受轻体力劳动的情况下，女性一般每日需摄入50～65g蛋白质，男性则需摄入60～80g，健康人每天可额外补充10～15g蛋白质。肾病综合征由于尿蛋白大量丢失，每天蛋白质摄入量最好在40～50g，可额外补充5～10g蛋白质；慢性肾衰竭患者，每天植物蛋白和动物蛋白摄入总量最好不超过40g，不可额外补充蛋白质。09低蛋白饮食——慢性肾脏病治疗的基石早在100多年前，限制蛋白饮食就是治疗慢性肾脏病患者的一个重要手段。低蛋白饮食有什么好处？慢性肾脏病患者，在充分保证热量条件下给予低蛋白饮食，机体将会适应性增加蛋白质的合成，减少氨基酸氧化及蛋白质降解，从而维持机体正氮平衡，延缓肾衰竭的进展，推迟进入透析的时间，且不会发生明显的营养不良或炎症反应。但制订一份合理的食谱是比较困难的。为什么呢？因为这其中有个“度”。我们既要避免高蛋白饮食造成的肾脏负荷过重，以及蛋白代谢产生的废物过多聚集，还要避免低蛋白饮食造成的营养不良，维持一个相对良好的营养状态，这个“度”的把握是有困难的（图9-1）。图9-1优质低蛋白饮食具体应该如何制订方案？首先，我们要了解自己的营养状况。这远远不是测量体重那么简单，有很多具体的指标，包括肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围等指标的测量。同时也包括血清清蛋白、前白蛋白、肾小球滤过率等指标的测定。是不是有点晕？不要紧，现在很多医院都开展了营养科门诊，我们医院还开展了慢性肾脏病营养门诊，我们不妨把这件事交给大夫们评估。做完体检，大夫会给一个叫做主观综合性营养评估（SGA）的评分等级：A为营养良好，B为轻至中度营养不良，C为重度营养不良。评估结束以后，大夫们会给出以下建议：（1）减轻体重：肥胖使肾小球内压增加，导致肾脏血流动力学的改变，使肾损害发生危险性增加。减轻体重可改善血流动力学，减少尿蛋白的排泄。（2）低蛋白饮食：有研究表明，低蛋白饮食，不论在糖尿病还是非糖尿病患者中，都被证实能减少蛋白尿的排出，延缓肾衰竭和降低透析前的死亡率。对于非住院未进入透析的CKD慢性肾脏病[肾小球滤过率lt20ml/（mi2·（1.73m）]患者，饮食提供蛋白0.6g/（kg·d），限制蛋白饮食可减少尿蛋白（相关计算方法和食谱可以咨询专业医师）。（3）药物治疗：这里主要谈复方α-酮酸。复方α-酮酸是一种低蛋白饮食的添加剂，含有人必需的赖氨酸、苏氨酸、色氨酸等5种氨基酸和它们的酮酸或羟酸类似物，采用常规低蛋白饮食加用复方α-酮酸进行治疗，患者尿蛋白排泄率下降明显，内生肌酐清除率有所升高。它还可弥补单纯低蛋白治疗的局限性，补充必需氨基酸。而且随着研究进一步深入，学者们还发现，当慢性肾脏病患者严格执行低蛋白饮食加酮酸治疗后，患者血C反应蛋白、肿瘤坏死因子、甲状旁腺素水平明显降低，提示这种治疗方案减轻炎症、防治高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进的作用。10豆类——分合聚散，还是肾脏的朋友我有慢性肾脏病，吃的方面要注意什么？慢性肾脏病能不能吃豆类？这大概是饮食方面最经常被问到的两个问题。这里谈谈豆类，如标题所言，多年来，豆制品和慢性肾脏病经历过分合聚散，终于修成正果。前面已经说过，肾脏是人体内代谢产物的主要排泄器官，如果肾脏发生了病变，除需要适当休息及药物治疗外，还应加强饮食控制，以保证既减轻肾脏的负担，又为疾病的康复提供充足的营养。肾脏病的治疗与饮食也有着密切关系，无论哪种肾脏病，也不论病情轻重，患者在饮食方面都较其他系统疾病患者有着更多的限制。几十年来，民间一直流传着“肾病者不宜吃豆类”的说法，患者甚至对豆制品也抵制。医生也强调肾功能下降到一定程度（氮质血症期），患者便应控制蛋白质的进食量，要尽量选择优质蛋白，如动物肉类、牛奶、鸡蛋等，而不选黄豆、花生等植物蛋白。这种控制蛋白进食量的治疗方法称为优质低蛋白饮食疗法。但根据近年来的研究，肾内科大夫已不主张肾脏病人严格戒食豆类食品（图10-1）。这对于肾脏病患者是一个好消息，使肾脏病患者在饮食方面又多了一种选择，生活上也多了一份乐趣。因此，肾脏病患者不妨更改一下以前的饮食习惯，把黄豆列入日常菜谱。在慢性肾脏病的饮食建议上，为什么豆类打了个漂亮的翻身仗呢？因为豆类虽然是一种植物食品，但其蛋白质中所含的必需氨基酸，在数量和相互比例上都接近动物蛋白。豆类的蛋白质含量高达35%～40%，其中大豆蛋白是最好的植物性优质蛋白质。不仅如此，大豆还含有丰富的钙、磷、铁及B族维生素。每100g黄豆含蛋白质36.3g，多于同等重量的瘦猪肉和牛肉（分别含蛋白质16.7g和20.2g），可见黄豆的营养价值上乘。图10-1肾病患者不严格禁豆类营养学家建议，人们饮食中不要缺乏豆类食品。经常吃豆类食品，既可改善膳食的营养素供给，又可避免因为吃肉类过多带来的不良影响。豆类食品蛋白质含量丰富，而胆固醇含量却远远低于鱼、肉、蛋、奶；并且豆类食品中含有丰富的亚油酸和磷脂，能促进儿童的神经系统发育，亚油酸还具有降低血中胆固醇的作用，是预防高血压、冠心病、动脉硬化等的优质食品。肾脏病患者应该控制蛋白质的总量摄入，且动物蛋白与植物蛋白食品应搭配食用。豆类食品的摄入应作为蛋白质摄入总量的一部分，这样对延缓肾脏病进展有好处。11食物中，您不曾关注过的磷食物太甜？不吃，怕胖。怕得糖尿病。食物太油？不吃，怕血脂高，脂肪肝。食物太咸？大夫说我血压高不能吃咸，看了刚才的章节，我也知道了慢性肾脏病，也要少吃盐。磷？是个什么东东？我的记忆还停留在化学元素周期表上。随着慢性肾脏病的进展，一些患者会出现肾脏功能受损，表现为血肌酐、尿素水平的升高，进展到一定程度，会出现各种并发症，如贫血、代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱及骨病等。这里主要讲一下高磷血症的问题。当肾功能下降到一定程度，就出现磷的排泄减少，造成体内磷的潴留和血磷水平的升高，这在终末期肾脏病透析患者是一个非常突出的问题。对我国北京、上海和广州三个城市各15家血透中心的调查显示：高磷血症的发生率为78%，远远高于发达国家。来自中国DOPPS的数据显示，血液透析患者血磷的达标率（K/DOQI指南3.5～5.5mg/dl的标准）lt50%，显著低于发达国家。目前大量的研究显示：高磷血症与机体的多种代谢紊乱如低钙血症、活性维生素D水平的降低、继发性甲状旁腺功能亢进等相关；高磷血症还可以直接诱发和加重血管钙化；高磷血症与患者的不良预后包括心血管事件和死亡率相关。因此控制高磷血症是一个非常重要的问题。高磷血症这么可怕，有什么办法控制呢？目前推荐综合治疗，包括三个方面：（1）限制磷的摄入：首先是如何限制饮食中磷的摄入。磷主要存在于富含蛋白质的食物中，但在不同的蛋白质食物中，含磷的比例是不同的。举例来讲，猪肝、虾皮含磷很高，而干海参含磷量则较低；鸡蛋的蛋白含磷低，而蛋黄含磷高。此外，食物中的磷以三种形式存在，包括无机磷、有机磷及植酸盐，它们在肠道的吸收率不同，天然食物中的多为有机磷，其不能被完全水解，磷的吸收率为40%～60%；食品添加剂中的磷为无机磷，容易被水解，磷的吸收率高达90%～100%；植物蛋白和植酸盐中的磷在肠道的吸收率低于动物蛋白。作为维持性透析患者，保证足够的热量和蛋白质摄入是十分重要的。而如何能够在保证营养的基础上，减少磷的摄入呢？我们应该学习和了解一下营养学方面的知识，注意尽量避免食用含磷高的食物；避免食用有大量磷酸盐添加剂的食物及饮料，如处理过的肉、火腿、香肠，鱼类罐头、炸鸡、烘烤的食物，可乐及其他软包装饮料（图11-1）。图11-1食物中您不曾关注过的磷（2）使用药物——磷的结合剂，促进磷从肠道的排泄：当然，透析患者仅仅通过限制饮食中磷的摄入不足以有效的控制高磷血症，而需要使用磷的结合剂，促进磷的排泄。从20世纪60～70年代含铝的磷结合剂到80年代含钙的磷结合剂至90年代以后不含钙和铝的磷结合剂的问世，经历了巨大的发展，为有效控制高磷血症、避免不良反应创造了条件。目前国内常用的还是含钙的磷结合剂，但研究发现，大剂量含钙的磷结合剂的使用与高钙血症风险增加、转移性钙化和冠状动脉钙化相关。因此KDIGO指南建议，存在高钙血症、动脉钙化及甲状旁腺激素（PTH）lt150g/ml和（或）动力缺失性骨病的患者应限制钙为基础的磷结合剂的使用。而在不得不使用含钙的磷结合剂时，应注意减少钙的摄入，每日总离子钙的摄入（包括药物及饮食）不超过2000mg。尽可能减少促进钙吸收药物（如活性维生素D）的剂量及使用低钙浓度的透析液透析，以维持血钙水平在目标值范围。不含钙和铝的磷结合剂是最新一代药品。目前在我国已经上市的有碳酸司维拉姆和碳酸镧。大量随机对照研究不仅证实了它们降低血磷的效果，而且对血钙的影响小，有着重要的临床应用前景，值得我们关注。（3）充分透析，增加磷从透析中的清除：试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

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2023-11-05