图书名称：《常见高危妊娠诊疗规范》【作者】胡娅莉主编【丛书名】母胎医学临床诊疗规范丛书【页数】256【出版社】江苏凤凰科学技术出版社,2019.12【ISBN号】978-7-5713-0680-9【分类】高危妊娠-诊疗-规范【参考文献】胡娅莉主编.常见高危妊娠诊疗规范.江苏凤凰科学技术出版社,2019.12.图书封面：图书目录：《常见高危妊娠诊疗规范》内容提要：本书为高危妊娠临床诊疗规范，详细介绍了妊娠前与孕期咨询，常见妊娠并发症，常见妊娠合并症，常见分娩期并发症，产程处理与难产，早期新生儿处理，产科相关检查，产科管理的处理流程。是广大产科临床一线工作者的实用工具用书。《常见高危妊娠诊疗规范》内容试读第一章→孕前和孕期咨询与保健第一节妊娠前咨询一风险因素筛查与咨询一、详细了解病史(一)家族史1.高血压家族史（直系亲属）。2.糖尿病家族史（直系亲属）。3.凝血因子缺乏病的家族史。4.严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血等）家族史。(二)既往史1.妊娠史如前次为剖宫产，应了解剖宫产指征、术式并行子宫下段瘢痕评估；如有不良妊娠史应追踪原因。2.妇科疾病史生殖道畸形、子宫肌瘤或卵巢囊肿、宫颈锥切手术史、宫/腹腔镜手术史、瘢痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等)和附件恶性肿瘤手术史等。3.各种重要脏器疾病史如心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、内分泌疾病、免疫系统疾病等病史；恶性肿瘤史、严重畸形、其他特殊或重大手术史、药物过敏史等。二、查阅体检报告1.年龄预产年龄≥35岁为高龄。2.BMI≥25kg/m为超重，≥30kg/m2为肥胖。3.血型Rh阴性血型者为稀有血型。4.心、肺、肝、肾等重要器官检查结果。5.从面容、有无黄疸、发绀及皮肤出血点，步态、发育、意识等方面大致了解咨询者的常见高危妊娠诊疗规范状况；如既往明确诊断有重要器官疾病，建议到相关学科评估目前的疾病状态和妊娠的风险等。三、检查1.测血压要求测血压时孕妇放松、坐位（座椅背部有靠）；双下肢平放；孕妇手臂与右心房平；如血压≥140/90mmHg,需休息10mi后再次测量。2.妇科检查双合诊，1年内未做宫颈细胞学检查者，可行TCT检查。3.实验室检查如近期未行实验室检查，应做血常规、尿常规、血型(ABO和Rh血型)、肝肾功能、空腹血糖、HBAg、梅毒血清抗体、HV抗体。必要时查心电图、胸片。四、是否适宜妊娠的咨询与评估1.BMI≥25kg/m者，建议控制高能饮食、增加运动量，尽量将妊娠前BMI控制在18.5~24.9kg/m2,并行孕期体重控制宣教。2.瘢痕子宫者，建议先评估瘢痕，经阴道超声结合宫腔镜检查。3.生殖道畸形者告知妊娠风险，子宫纵膈者可行宫腔镜下纵膈切除术。4.慢性高血压病、糖尿病患者，应在排除疾病对重要器官功能已产生影响的前提下，血压、血糖控制正常，且改用对胚胎及胎儿相对安全的药物后考虑妊娠；对系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进患者，最好在病情稳定6个月后再妊娠。使用环磷酰胺、甲氨蝶呤等妊娠禁忌用药者，停药3个月后再备孕5.心脏病患者行基础心功能NYHA分级（参见第三章第一节表3-2），行妊娠期风险评估（参见第三章第一节表3-1），妊娠风险分级Ⅳ~V级为妊娠禁忌，应提供避孕指导。6.严重呼吸功能障碍是妊娠的禁忌证7.慢性肾脏疾病，可在病情稳定6个月后妊娠。8.处于感染活动期者，或男方有感染但女方不具备免疫力时，暂缓妊娠，至专科处理。9.对患子宫肌瘤或卵巢良性肿瘤的妇女，应根据症状、肿瘤大小、是否影响受孕等综合评估是否需要妊娠前处理。10.对患子宫颈上皮内瘤变(CN)I一Ⅱ级、随访2年以上病情稳定者，可以先怀孕。11.新发疾病积极治疗，病情稳定后指导受孕。五、妊娠指导1.建立健康生活方式。合理营养和运动，控制体重。规律睡眠、戒烟戒酒。2.补充叶酸0.4~0.8mg/d,或含叶酸的复合维生素，既往生育过神经管缺陷(NTD)儿的孕妇，则需每日补充叶酸4mg,至妊娠10周。3.合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。2第一章孕前和孕期咨询与保健4.避免接触有毒、有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。5.避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。6.保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。7.依据病情、检查情况建议产检间隔时间。参考文献[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.孕前和孕期保健指南(2018)[J刀.中华妇产科杂志，2018,53(1)：7-13.[2]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识(2019)[J门.中华妇产科杂志，2019,54(1)：24-26.(李洁)第二节.早孕期检查常规及风险筛查一、适用人群本常规适用于妊娠613+6周妇女的常规检查。二、妊娠风险评估通过询问病史，相关检查，评估妊娠风险，作出能否继续妊娠的建议和处理，按5色分级管理。绿色：低风险：黄色：一般风险；橙色：较高风险；红色：高风险；紫色：孕妇患有传染性疾病。(一)通过妊娠分娩史，评估风险（表1-1）表1-1依据妊娠分娩史的孕产妇妊娠风险评估表内容重点关注风险评价处理前次剖宫产史超声评价子宫下段瘢痕较高风险：距末次子宫若为瘢痕妊娠则应告知以及孕囊与瘢痕关系手术间隔lt18个月风险，及时终止妊娠不良孕产史（各类流产末次流产时间一般风险≥3次)、异位妊娠史自然晚期流产史或者早宫颈长度(CL)阴道给微粒化孕酮或孕产史酮凝胶；或宫颈环扎围产儿死亡、出生缺陷死亡原因，出生缺陷及时产前筛查与诊断情况3常见高危妊娠诊疗规范续表内容重点关注风险评价处理既往妊娠并发症及合并血糖、血压等血糖监测、子痫前期预防症史，如子痫前期等(二)了解妇科疾病手术史，评估风险（表1-2）表1-2依据妇科疾病手术史的孕妇妊娠风险评估表内容重点关注风险评价处理生殖道畸形生殖道畸形的类型告知妊娠风险：流产、早产子宫肌瘤或卵巢囊肿子宫肌瘤卵巢肿瘤般风险告知妊娠风险：如肌瘤变≥5cm的种类和生长情况性、囊肿破裂扭转等；对卵巢非生理性囊肿应评估是否需手术及手术时机宫颈锥切手术史宫颈长度及形态动态监测宫/腹腔镜手术史、瘢警惕肌瘤剔除、宫腔腹腔镜下肌瘤剔除，特明确既往手术内容、告知痕子宫（如子宫肌瘤粘连(IUA)分离史别是穿透宫腔的手风险，密切随访挖除术后、子宫肌腺术是子宫破裂的高瘤挖除术后、子宫整风险人群；IUA分离形术后、宫角妊娠后、史是胎盘植入疾病的子宫穿孔史等)高危因素(三)询问既往病史，评估风险（表1-3）表1-3依据既往病史的孕妇妊娠风险评估表内容重点关注风险评价处理中枢神经系统疾病：孕前及孕期发作一般风险：癫痫（单纯部分性评估继续妊娠的风险，高如癫痫、脑血管情况、用药情发作和复杂部分性发作)风险者建议终止妊娠畸形等况、目前的症状较高风险：如癫痫（失神发作）等体征高风险：脑血管畸形及手术史；癫痫全身发作心血管疾病：如先心脏功能，分级见“妊娠合并心脏病的早孕期参照“妊娠合并心脏病”章天性心脏病、心评估和分级”节处理肌炎（病）、心律失常、大血管疾病、瓣膜病变等呼吸系统疾病：如疾病病程、治疗情一般风险：经呼吸内科诊治无哮喘患者发作请呼吸科会上呼吸道感染、况、目前呼吸功需药物治疗、肺功能正常诊，共同管理哮喘等能等较高风险：哮喘、脊柱侧弯、胸高风险者，与呼吸科讨论，廓畸形等伴轻度肺功能不全尽快终止妊娠高风险：哮喘反复发作、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者4第一章孕前和孕期咨询与保健续表内容重点关注风险评价处理消化系统疾病、传染肝功能、肝炎病毒一般风险：肝炎病毒携带（肝传染科会诊，参见“妊娠合科疾病：如肝炎等携带情况，超声功能正常)并病毒性肝炎”章节处理了解肝脏形态较高风险：原因不明的肝功能等，目前治疗与传染科、消化科共同管理。异常，仅需要药物治疗的肝肝硬化者，建议终止妊娠情况硬化等高风险：如重型肝炎等多学科会诊处理高风险者，创造条件终止妊娠泌尿系统疾病：肾肾脏疾病类型及一般风险：病情稳定肾功能正常与肾内科共同管理。参见脏疾病治疗情况、目前较高风险：慢性肾脏疾病伴肾“妊娠合并慢性肾脏疾肾功能情况功能不全代偿期（肌酐超过病”章节处理正常值上限)高风险：急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍)内分泌系统疾病：疾病病程、血糖般风险：无需药物治疗的糖参见“妊娠合并糖尿病”“妊糖尿病、甲状腺甲状腺功能、有尿病、甲状腺疾病娠期甲状腺疾病”处理疾病无药物治疗，有无并发症等较高风险：需药物治疗的糖尿与内分泌科共同管理病、甲状腺疾病高风险：糖尿病并发肾病V在有救治条件医院终止级、严重心血管疾病、增生妊娠性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等，甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等疾病，甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于一50%血液系统疾病：如血红蛋白、血小一般风险：血小板减少(PLT会同相关学科，共同管理。贫血、血小板减板、凝血功能50~100×10°/L)但无出血按“妊娠合并贫血”“妊少、凝血功能障等，血栓部位，倾向；贫血(H60~110g/L)娠合并血小板减少”处理碍、血栓栓塞性治疗情况等疾病、白血病等较高风险：血小板减少(PLT住院纠正重度贫血，纠正30~50×10/L):重度贫血血小板减少，有血栓栓(H40~60g/L)凝血功能塞史者应抗凝治疗障碍无出血倾向；易栓症高风险：血小板减少(lt30×对高风险者，与相关学科10°/L)或进行性下降或伴协同处理有出血倾向；极重度贫血(H≤40g/L)白血病；凝血功能障碍伴有出血倾向；血栓栓塞性疾病免疫系统疾病：系患病病程、用药情一般风险：无需药物治疗与风湿免疫科共同管理，统性红斑狼疮、况、有无临床活较高风险：应用小剂量激素参见“妊娠合并系统性抗磷脂抗体综动表现、器官红斑狼疮”“妊娠合并抗合征(如强的松5~10mg/d)6功能个月以上，无临床活动表现磷脂抗体综合征”章节处理高风险：临床活动期常见高危妊娠诊疗规范(四)了解妊娠并发症，评估风险（表1-4）表1-4依据妊娠并发症的孕妇妊娠风险评估表内容重点关注风险评价处理多胎妊娠胎儿数及绒毛膜性一般风险：双羊膜囊双按多胎妊娠类型实施分级绒毛膜双胎管理，参见双胎章节较高风险：复杂性双胎，应转诊至有条件的胎儿医三胎以上妊娠学中心妊娠剧吐水、电解质、酸碱平衡一般风险按“妊娠剧吐”章节处理三、完善检查首诊应行如下相关检查（表1-5）表1-5早孕期相关检查内容处理呼吸、心率、脉搏、血压异常者排除基础疾病，并按相关疾病合并妊娠章节处理血常规H和PLT异常者，按“妊娠合并贫血”和“妊娠期血小板减少性疾病”章节处理尿常规有蛋白尿者，查24h尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐，尿糖阳性者行血糖检查血型(ABO和Rh血型)Rh阴性者可考虑查抗D滴度，与孕妇沟通中孕期注射抗D免疫球蛋白事宜肝功能异常者2周复查，若为肝炎按“妊娠合并病毒性肝炎”章节处理肾功能异常者复查，如为肾炎按“妊娠合并慢性肾脏疾病”章节处理空腹血糖水平增高者，应排除孕前糖尿病，并行营养指导和血糖管理感染筛查：HBAg、HCV、梅毒确定感染者，转传染病院血清抗体、HV75gOGTT(高危孕妇)按“妊娠期糖尿病”章节诊断处理甲状腺功能检测按“妊娠期合并甲状腺疾病”章节诊断处理血清铁蛋白SFlt30g/L者，应补充铁剂超声检查：确定宫内妊娠及孕周、如为双胎确定绒毛膜性，按“双胎妊娠”章节处理胎儿数目、子宫附件情况、妊娠如发现子宫肌瘤、附件肿瘤等与孕妇沟通是否继续妊娠及后续11~13+6周测量胎儿颈项透处理明层厚度(NT)NT增厚者行介人性产前诊断及胎儿结构筛查胎儿染色体非整倍体异常的早筛查高风险者行介入性产前诊断孕期（妊娠10~13+“周）筛查6···试读结束···...

2022-09-09

图书名称：《常见神经系统疾病诊治》【作者】陈哲主编【页数】139【出版社】天津：天津科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5576-8132-6【价格】68.00【分类】神经系统疾病-诊疗【参考文献】陈哲主编.常见神经系统疾病诊治.天津：天津科学技术出版社,2020.05.图书目录：《常见神经系统疾病诊治》内容提要：本书为作者结合多年临床经验，理论联系实际，精心编写而成，主要介绍了神经常见疾病的最新诊断与治疗方法，包括神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、头痛、癫痫、神经系统变性疾病、周围神经病、神经-肌肉接头和肌肉疾病、自主神经疾病、神经疾病的治疗以及神经疾病的康复等。本书内容与临床实践相结合，具有较高的临床实用价值。本书可供神经科临床医师在实际工作中参考使用，同时也适用于基层神经科工作者和医学院校相关专业的师生。《常见神经系统疾病诊治》内容试读第一章脑血管概述第一节脑的血流供应和血管解剖脑血管尤其是顿内血管与机体其他部位血管床在结构和血流动力学方面存在较大差异。这些差异既决定了脑血管病相对于其他血管疾病的独特之处，也决定了神经血管介入需要采用不同于其他血管介入的方法和策略。神经血管介入医生只有熟练掌握脑血管的解剖和生理特点，才能根据患者的个体特征，制定出安全有效的血管内介入治疗方案。一、颅内血管的特征(一)颅内动脉的特征(1)血管外弹力层：与颅外血管不同，颅内血管缺乏外弹力层，因此血管脆性高。(2)同级别血管较细：颅内血管与同级别的冠状动脉相比，顿内血管的直径相对较细(3)顿内血管管壁薄：与同等直径的冠状动脉相比，颅内血管的血管壁通常较薄，约为其1/41/10的厚度(4)血管外层较薄：颅内血管的血管壁以中层为主，而外层通常较薄(5)横向和纵向弹力差：颅内血管横向及纵向弹性较差，相对较小的支撑力即会导致血管破裂。(6)缺乏周围组织支撑：因颅内血管悬浮在脑脊液中，相对体内其他部位的血管来说，缺乏周围组织的支撑(7)顿内血管分支多：颅内动脉往往发出许多分支小血管，而直径小于25m的小分支，在血管造影时并不显影：故在介入操作时很容易造成这些小分支的破裂而引发蛛网膜下腔出血。同时，这些分支血管还供应包括脑干在内的重要区域的血流，若介入操作时造成这些分支血管的闭塞，容易并发相应重要部位的神经功能缺损。(8)颅内血管走行迂曲：颅内血管的走行相对其他血管来说较为迂曲，这就使脑血管介入的操作变得更为困难。(二)脑静脉的特征(1)管壁薄：脑静脉管壁较薄，缺乏平滑肌，弹性差，无瓣膜。(2)少与动脉伴行：颅内静脉往往不与相应的动脉伴行(3)有独特的结构：颅内有静脉窦结构，为颅内特有的结构基于以上血管解剖学特点，决定了脑血管介入操作与相应直径的冠脉相比，更容易发生血管破裂、血管痉挛等并发症。所以对操作者提出了更高的要求二、主动脉弓和弓上分支血管(一)主动脉主动脉弓位于上纵隔内，起于右侧第2胸肋关节水平，然后从右前向左后弯曲，达左肺门上方。常见神经统疾病诊治因此形成有两个曲度：一个凸向上方，另一个凸向前方并转向左侧主动脉弓突缘由右向左发出的主要分支包括头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉。解剖学上，主动脉弓与这些重要结构相关：左迷走神经及颈交感神经分支位于主动脉弓前方：气管、左喉返神经、食管、胸导管及脊柱位于主动脉弓后方：头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉三支最重要的大血管则都位于主动脉弓上方：左头臂静脉也在主动脉弓上方：肺动脉分支、动脉韧带及左侧喉返神经走行于主动脉弓的下方。脑血管造影首先从主动脉弓造影开始，一般左前斜位30°~50°是显示主动脉弓的最佳体位。主动脉弓造影能获得很多重要的信息，包括动脉粥样硬化程度、钙化、夹层形成、动脉瘤、弓型、解剖变异等。明确弓型结构是脑血管介入操作前至关重要的环节。根据其解剖特点，主动脉弓被分为I、Ⅱ、Ⅲ型三种弓型。分型的标准是基于无名动脉的起点至主动脉弓顶点处的距离。如支弓上大血管都在从主动脉弓顶点发出的水平线之上发出时，为I型弓：如无名动脉于主动脉弓弯曲的上、下缘水平线之间发出时，为Ⅱ型弓：而如无名动脉起源于主动脉弓下缘发出的水平线以下时，则为Ⅲ型弓。通常弓的形状越陡，手术的难度越大；而随年龄的增长及高血压等因素的影响，主动脉弓走行可能变得更陡。主动脉弓的解剖变异很常见，其中以牛角型弓最为常见，即无名动脉和左颈总动脉共干。完全的牛角型弓为左颈总动脉甚至是完全开口于无名动脉。(二)弓上血管右锁骨下动脉通常由无名动脉（头臂干）发出，而左锁骨下动脉则直接起源于主动脉弓。锁骨下动脉可以被分为3段：第一段从起点至前斜角肌的内侧缘，第二段位于前斜角肌后方，第段从前斜角肌外侧缘至第一肋缘外侧缘，第一肋缘外侧缘之后称为腋动脉。当增生肥大的前斜角肌压迫锁骨下动脉的第二段时就产生胸廓出口综合征。两侧锁骨下动脉第二和三段的解剖学结构基本相似，但第一段的解剖结构则差别较大。右锁骨下动脉的第一段在右胸锁关节后上方起于无名动脉，然后沿右锁骨水平上向外走行至前斜角肌的内侧缘。左锁骨下动脉通常是主动脉弓上发出的第三支大血管，一般在第4胸椎水平，左颈总动脉后方发出后，向上向外走行至左前斜角肌的内侧缘。左锁骨下动脉的内侧有食管、气管、胸导管和左喉返神经，外侧有左肺及胸膜。因在实施介入治疗高度钙化的左锁骨下动脉开口或其近端病变过程中，可致这些邻近组织结构被穿透或受压，故熟悉这些解剖结构非常重要。两侧锁骨下动脉常见的解剖学变异有：右锁骨下动脉可从主动脉弓单独发出。这时它通常是从主动脉弓发出的第一支或最后一分支大血管；如是第一种情况，则是右锁骨下动脉取代了头臂干；如是第二种情况，右锁骨下动脉则从主动脉弓最左侧斜行发，然后经气管、食管及右颈动脉后向右侧走行。左锁骨下动脉的解剖变异不及右侧多见，偶见左锁骨下动脉与左颈总动脉共开口的情况。锁骨下动脉有四条主要分支动脉：椎动脉、内乳动脉、甲状颈干、肋颈干。左锁骨下动脉的分支动脉均从第一段发出，右锁骨下动脉的分支。除右肋颈干在前斜角肌后方从第二段发出，其他分支都从第一段发出。两侧锁骨下动脉在距其开口1~2cm范围内通常无任何分支，椎动脉通常是从其发出的第一条分支动脉。我们将在后面对其单独讲述甲状颈干通常为一根短干，从分出椎动脉后的上段锁骨下动脉发出，它发出后随即分出甲状腺2第一章脑血管概述下、肩胛上及颈浅动脉三条分支。内乳动脉在甲状颈干开口的反方向从锁骨下动脉向下发出。肋颈干通常是锁骨下动脉的最后一个分支。左肋颈干通常从左锁骨下动脉第一段、前斜角肌内侧发出：而右肋颈干一般则从右锁骨下动脉第二段、前斜角肌后方发出。三、前循环系统颈内动脉向脑前部供应血流，称为脑前循环系统：它供应血流的具体范围包括眼部、大脑半球的额叶、颞叶、岛叶、顶叶皮质和白质以及基底神经节等，约占脑部的35，血液循环障碍后可引起复杂多变的临床表现。(一)颈总动脉右颈总动脉在胸锁关节后面从无名动脉的分叉处发出。它的解剖变异很少，但有时也可直接起源于主动脉弓。左颈总动脉一般从无名动脉与左锁骨下动脉之间的主动脉弓发出，比它们的位置更靠前。左锁骨下动脉的解剖变异比右侧常见，它经常直接起源于无名动脉，这时左锁骨下动脉就形成了即谓的牛角型。罕见的情况下，两侧颈总动脉起自同一动脉干，这时右锁骨下动脉常直接由主动脉弓发出。当右锁骨下动脉是主动脉弓上的最后一个分支血管时，左右颈总动脉可以单独发出。颈总动脉在其分叉口的近端通常不发出任何分支，但偶尔可发出甲状腺上动脉，咽升动脉，甲状腺下动脉：于极罕见情况下可发出椎动脉约有50%的患者其颈总动脉在C4~C水平分为颈内、颈外动脉：40%患者颈内、颈外动脉分叉处高于这一水平，仅有10%患者的分叉处低于该水平。(二)颈外动脉颈外动脉在C4水平起自颈总动脉分叉部，在颈动脉鞘内上行，开始位于颈内动脉的前内侧，然后转至其后外侧，走行于颈内静脉前方、迷走神经前外侧，其前面有胸锁乳突肌覆盖和舌下神经横跨，终于腮腺内侧。颈外动脉为上颈部、头面部、上颌及舌供血。颈外动脉起始部的血管直径通常与颈内动脉相同，但随着一系列分支血管发出，其血管管径也随之变细。颈外动脉各分支血管的发出部位和管径大小变异都很大，由近至远依次发出的分支有：甲状腺上动脉：舌动脉：面动脉：枕动脉：咽升动脉：颌内动脉：耳后动脉：颢浅动脉等。枕动脉、咽升动脉、颌内动脉、耳后动脉均有脑膜动脉发出。在血管造影上侧位像可显影其各个分支血管。血管介入及外科手术时虽常伤及颈外动脉，但由于左、右颈外动脉在其远端有丰富的侧支循环，因此其中一条动脉闭塞很少引发临床症状。如果两条血管在其起始处同时受损，患者会罕见的出现下颌瘫痪，但大多数在3~4周之内恢复正常(三)颈内动脉颈内动脉提供大脑的前部、同侧眼、鼻以及前额部分的血供。它是颈总动脉两个终末分支中较大的一支，其起始部位于颈外动脉的后外侧，向上走行在颅底经颈动脉孔入颅穿过海绵窦，止于前床突上方，大脑前、中动脉分叉处。在颈总动脉末端、颈内动脉起始部呈略扩张状的结构为颈动脉窦，插管时应避免刺激此处，以免引起心动过缓和血压下降1.颈段(C,段)第1段颈内动脉为C1段，位于颈内动脉起始点至顿底之间。可分为颈动脉球部及颈升段。C位于颈动脉间隙内，它起初位于颈外动脉后外侧，随后至其内侧，在颈内静脉的前内侧走行，其间不发出分支。正常血管造影时，除颈动脉球之外，颈内动脉C1段外形光滑，直径相对均等，还可见不到可辨认的正常分支。常见神经集统疾病诊治从解剖上看，C1段位于第1~3颈椎横突前方，在延伸至岩段以前，通常有1或2个柔和的弯曲。有时这种弯曲很显著，甚至会形成360°的环。在颈内动脉介入手术时，这样显著的弯曲不利于栓子保护装置的放置。而当弯曲在紧接于颈内动脉C,段狭窄病变的后面出现时，同样增加了支架置入手术的难度和风险。因支架置入后容易造成弯曲向上移，增加了在颈内动脉颈段远端、颅底近端形成折曲的风险。颈内动脉动脉粥样硬化病变好发于颈总动脉分叉和颈内动脉的起始处，或C1段的近端。通常包绕颈总动脉远端、颈内动脉近端，甚至累及颈外动脉的开口。颈动脉介入治疗时应注意的是，当这些粥样硬化病变伴有显著钙化斑块形成时，钙化斑块可能会造成支架无法完全打开，在随后的支架内后扩张时，增加的压力作用于颈动脉窦可能造成显著的血流动力学反应。2.岩段(C2段)颈内动脉C2段始于顿底（颈内动脉在此进入颗骨岩部的颈动脉管），上升约1Cm后突然向内前方成角走向颜骨岩尖。颈内动脉C2段可分为2个亚段：垂直段和水平段，2个亚段的交界处为膝部。C2段位于岩骨颈动脉管内：垂直段在颈内静脉前方；膝部低，在耳蜗及鼓室的稍前方：水平段在岩骨尖出管，在破裂孔的上方。在造影时，C2段呈一急遽垂直的拐弯，很容易识别，这符合它进入破裂孔的解剂学特征。动脉粥样硬化性病变在C2段相对常见，但发生血流动力学相关的严重狭窄较颈内动脉近端少见。C2段发出两条分支动脉鼓室动脉和翼管动脉。虽然它们的形态细小且正常造影时通常不显影，但却很重要。因为，在颈内动脉闭塞时，它们可通过颈外动脉某些侧支供血。更重要的是，在经迷路及经乳突径路行中耳肿瘤或感染手术可遇到这些血管。此外，当岩段远端闭塞时，这两条动脉的形态可增粗，造影时可显影。3。破裂孔段(C3段)破裂孔段起始于岩骨颈动脉管内口，经破裂孔上方，终于岩舌韧带，被三叉神经节覆盖，在破裂孔上而不穿过此孔，外侧有岩浅大神经跨过。C3段通常没有分支，翼管动脉有时可在C2与C3段交界处发出。4.海绵窦段(C4)海绵窦段，开始于岩舌韧带上缘至前床突，是颈内动脉最为弯曲的部分，位于海绵窦的两层脑膜之间。可分3个亚段：①后升部或垂直部：②较长的水平段：③较短的前垂直部。与水平亚段相连接的两个垂直部形成微圆的弯曲，分别称为后膝部及前膝部。C4段穿过上壁的硬脑膜环而出海绵窦，被三叉神经节覆盖，展神经在其下外方。血管造影时，在侧位上C4段呈急剧弯曲可见一水平段及前膝和后膝两个明显的弯曲，很容易识别。在前后位、颏顶位的颈内动脉造影像上后膝形成的弯曲常与较外侧的前膝相似。额顶位显示颈内动脉的C4段甚为清晰。C4段发出脑膜垂体动脉（后干）、下外干（外干）以及垂体动脉。其中脑膜垂体动脉几乎在所有解剖标本中都可见到，其分支供血给脑垂体（垂体下动脉）、小脑幕（小脑幕缘动脉）及斜坡（斜坡支）。下外干通常在海绵窦内跨过展神经，它分出2或3支小而重要的分支，供血给第3、4、6脑神经和三叉神经节、海绵窦硬膜。下外干通过圆孔动脉与上颌动脉在前下方向形成重要的吻合，并有一后支供血给部分海绵窦壁、小脑幕（小脑幕分支）和三叉神经节。它与脑膜中动脉（通过棘孔）和上颌动脉（通过卵圆孔的动脉)的分支吻合。由于走行在海绵窦的两层硬脑膜之间，海绵窦段缺乏弹性，因此可能限制了介入操作时器械的通过5.床突段(C)床突段是颈内动脉各段中最短的一段，是一段硬膜间的结构，是颈内动脉穿过脑膜进入颅内的部分，C5始于近侧硬膜环，止于颈内动脉进入蛛网膜下腔处的远侧硬膜环。是前第一章脑血管概述膝上面一小块呈楔形的区域，形成颈内动脉海绵窦前膝的上面。无任何分支动脉。位于有海绵窦发出的静脉小支穿过的硬膜领内。硬膜领的外侧面及前缘最明显，内侧缘不甚清楚，后缘全无6.眼动脉段(C6段)颈内动脉眼动脉段(C6)起自远侧硬膜环，终于后交通动脉起点近侧。此段向后稍向上弯曲，构成颈内动脉的前膝。C6段代表床突上颈内动脉最近侧的硬膜内部分。C6段在侧位血管造影上显示最清楚，在与C5段交界处远侧的颈内动脉向上后弯曲形成所谓的颈动脉虹吸部，由颈内动脉海绵窦段与床突上段构成一个“$”段弯曲，在前后位颈内动脉海绵窦段远侧及硬膜内段近侧常相互重叠。C6段发出两条重要的分支动脉，即眼动脉及垂体上动脉。眼动脉是从颈内动脉C6段的最远端发出，或者刚过C6段后就发出的第一大分支，向前走行，经视神经管入眼眶，供应眶内结构。造影时在侧位投影上可清楚显示眼动脉。它的行程可分为：顿内段、视神经管内段和眶内段，后者又分为一、二、三段。颅内段很短，稍粗，向前行走。管内段在视神经的下外方，在血管造影侧位像上略细。眶内段一段沿视神经向前内侧走行，血管造影像上是从管内段末端到眼动脉起始于脉络膜的中点：二段为眼动脉跨越视神经成弧形的一段：三段略迂曲沿着眶顶和内侧壁向前，终末支是鼻背动脉或滑车上动脉。眼动脉有许多分支，包括泪腺动脉、眶上动脉、前、后筛动脉、镰前动脉、网膜中央动脉、眼脉络膜丛。在侧位像上显示眶上动脉是最上的一支动脉：眼脉络膜丛在侧位像上可见一向后凸的新月形染色，如造影未显色，可能是眼动脉起源变异或闭塞。眼动脉的分支常与上领动脉的分支交通，在颈内动脉闭塞后，是颈外-颈内侧支循环建立的一个重要途径。7.交通段(C,段)C,段（交通段）在后交通动脉的起点近侧开始，终于颈内动脉形成大脑前动脉与大脑中动脉的分叉处。在动眼神经和视神经之间通过，止于前穿支的下方，分成大脑前动脉和大脑中动脉。该发出后交通动脉、脉络膜前动脉两条分支动脉。在侧位投影上可清晰显示后交通动脉。如果后交通动脉开放，它就将前后循环系统连接起来，成为颈内动脉闭塞后侧支血流进入同侧前循环的一个重要通道。后交通动脉与大脑后动脉在P1与P2段连接处交通(P段位于基底动脉与后交通动脉起始处之间)，它为丘脑、下丘脑、视交叉及乳头体供血，是动脉瘤的好发处。脉络膜前动脉是颈内动脉末端前的最后一个分支，为视束、内囊后肢、外侧膝状体、脉络丛供应血流。它在标准侧位及前后位上均可见到。在侧位上，脉络膜前动脉脑池段在进入脉络裂处可见向外成角或折曲现象，此角在血管造影上称之为脉络丛点。自此处进入侧脑室颢角后，脉络膜前动脉在脑室内呈轻微波浪形伴随脉络丛走行。在前后位可见其起自床突上颈内动脉的内侧面。近侧段先弯向内，再在鞍上池内弯向后，然后绕过颢叶钩，再向外走进入颢角。前后位时很难辨认其终点和起始部。颈内动脉的解剖变异很罕见，颈内动脉的长度或者其颈段相对于患者颈部的长度是其变异的最常见来源。在罕见的情况下，颈内动脉可直接起源于主动脉弓。更罕见的情况下，一侧或两侧颈内动脉可先天性缺如。这时前部脑组织的血液通常由颈外动脉的分支提供。(四)大脑中动脉大脑中动脉是颈内动脉两个终末支中较大的血管，是颈内动脉分出大脑前动脉以后的延续段，是组成W环的最大分支血管。大脑中动脉同时也是动脉瘤和血管畸形的好发部位。它为整个大脑常见神经乐统疾病诊治半球外侧面广泛区域包括颢叶、额叶的前外侧、岛叶、顶叶以及基底节区供血。大脑中动脉从大脑外侧裂深部发出，在脑岛的表面走向后外方根据解剖学位置的不同，大脑中动脉可被分为4段(M1~M4段)。M1段从其颈内动脉的始点至进入大脑侧裂呈相对平直的横行。但在新生儿或很年幼的病人M段的位置可偏高，而在老年人常呈明显的波浪形或呈向下斜的曲线。M段及其分支在前后位和颏顶位显示很清楚，而在侧位上则不易看到。M段在前后投影上相对水平，一些小的穿支动脉豆纹动脉从上面发出。这些豆纹动脉为内囊后肢、尾状核头和苍白球供血。在M1段实施支架置入后，可发生“铲雪”效应造成斑块位移，致这些供应内囊的穿支动脉闭塞。M1段通常被分为上干和下干，栓子经常会在分叉处滞留。M2段亦被称为岛段，通常在M段分叉以后发出，始于大脑中动脉在岛叶明显上转形成膝部处，上行于岛叶上方时向内侧凸。M段远侧在前后投影上转为水平，即称为M段，又称为岛盖段。M3段延伸至侧凸，止于M4段，或称皮质段。M及M4段的栓塞易造成典型的神经功能缺损。(五)大脑前动脉大脑前动脉是颈内动脉两个终末分支中是较小的一支，主要为额顶叶内侧面、尾状核、基底节、胼胝体及额叶底面供血。它在前后投影上走形简单。它发出前交通动脉后向前行径。在侧位投影上，它围着胼胝体的弯曲走行。大脑前动脉的闭塞可以造成对侧肢体的运动障碍，双侧大脑前动脉的闭塞会造成额叶症状，最严重的症状即为无动性缄默。最常用的分段法是将大脑前动脉分为5段(A1~A5)。A,称水平段或交通前段。此段从大脑前动脉起点水平延伸至与前交通动脉的会合点；A2称垂直段或交通后段：A3为膝段；A4为胼周段：A为终段近侧(A1~A2)段：A,段在视神经或视交叉上方内走行，A2段在半球间裂内上行走，在胼胝体嘴部前分出穿支动脉，供应尾状核头、基底节的前内及下部、内囊下内部、前连合、胼胝体嘴部，包括内侧豆纹动脉、Heuer返动脉、胼胝体穿支：其皮质支供应嗅球及嗅束、直回、额叶腹内侧，包括眼眶支（即眶额动脉）、额支（即额极动脉）。血管造影时，前后位可见颈内动脉分叉成为大脑前及大脑中动脉，颈动脉造影上呈“T”字形。水平的大脑前动脉是“T”字的较小的内侧臂。A,段的血管造影形状不一。它内侧行向半球间裂时几乎是水平的，也可上升、下降或波浪状走行。两侧A,段可以在大小或位置上对称，也不对称。在前后位上，大脑前动脉应位于两侧眼眶外缘连线中点的半球间裂内。A2段出现浅的波纹是常见的。正常波纹轻而短，甚至跨过中线也能回到中线。大脑前动脉持续跨中线移位为异常。经眶30°~45°的斜位为观察A,段及其与前交通动脉交界点最好的体位。在侧位上A,段显示不佳，当大脑前动脉在终板前向上走向肼胝体膝部时，A2段在侧位上则显示很清楚。侧位颈动脉造影中，大脑前动脉A2段的变化很大。它常有一轻微的前凸弯曲，但也可有一小丘或向下凹陷，或甚至成一锐角，有时成钝角或直角。大脑前动脉最后形成胼缘动脉时A2段可呈“牛鼻”状。当后交通动脉开通时，椎动脉造影可以显示前循环血管。A3~A5段：A:段围绕胼胝体膝部行走。当其在肼胝体上方走行时，远侧大脑前动脉在大脑镰下缘下方行走。A4及A5段在胼胝体上方行走，由冠状裂将二者分开。本段血管分支包括胼周动脉，是大脑前动脉主干的远侧延续，在胼胝体上走行，发出眶额动脉和胼缘动脉等。根据和胼胝体的关系6···试读结束···...

2022-09-07

图书名称：《神经科常见用药误区解析》【作者】李玲，魏慈，董艳红主编【丛书名】临床常见用药误区解析丛书【页数】306【出版社】北京：中国医药科技出版社,2010.10【ISBN号】978-7-5067-4635-9【价格】32.00【分类】神经系统疾病-用药法【参考文献】李玲，魏慈，董艳红主编.神经科常见用药误区解析.北京：中国医药科技出版社,2010.10.图书封面：图书目录：《神经科常见用药误区解析》内容提要：本书为临床常见用药误区解析丛书，该丛书共10个分册，分别介绍内分泌科、肿瘤科、血液科、消化科、儿科、妇产科等10个常见科室的用药误区分析。《神经科常见用药误区解析》内容试读留第一章总论第一章总论药物是一把双刃剑，它能治病也能致病。随着药物的广泛使用，药源性疾病对人类健康的危害也越来越大，理性看待药源性疾病，充分了解药物性质、不良反应、相互作用和禁忌证，合理使用药物是降低药物不良反应危害的重要前提。随着我国经济的腾飞，医药科技事业也随之蓬勃发展，目前研制出的新药不断推向临床，临床医师用药趋向复杂，联合用药已成当今的时尚，然而，联合用药是否考虑到各种药物的理化性质、配伍是否恰当会直接影响药物的治疗目的。因各种药物都有其固有的独特作用和代谢途径，联合用药不仅产生协同，还会产生拮抗作用，不仅影响药物作用的强度，有时还会改变药物作用的性质。因此，做好临床合理用药、走出误区是临床医师和药剂人员共同的责任。为了人类的生存和健康，必须正视临床不合理用药的现状。当前临床不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。国家药品不良反应监测中心指出：目前，药品临床使用环节普遍存在超适应证用药、超剂量用药、超浓度给药、不合理联合用药、不遵守操作规程、静脉给药速度过快等问题。因此，临床用药的安全合理性是一个值得思考的问题。以下就不合理用药的表现、导致因素及产生的后果进行叙述。一、不合理用药的表现目前我国临床用药普遍存在的问题很多，归纳起来有以下几种表现。①有病症未得到治疗：患者患有需要进行药物治疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需要的药物。②选用药物不当：指患者存在用药病症，但选用的药物不对症，对特殊患者有用药禁忌或者合并用药配伍失当等。临床上，以抗生素药物的滥用最为严重。往往是有了症状，既不管是否由细菌感染引起，也不管病原菌的种类，一律统统首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定考虑细菌对药物的敏感性。③用药不足：包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应、预防用药或以为病情减轻而过早停药的情况下。④用药过量或过分：给患者使用了对症的药物，但剂量过大或者时间过长；给轻症患者用重药，联合用药过多等。⑤不适当的合并用药：未根据治疗需要和药物特性设计合理的给药方案，不必要或不适当的使用多种药物。⑥无适应证用药：患者并不存在需要进行药物治疗的疾病或不适，医生安慰性给患者开药，患者保险性用药。⑦无必要地使用价格昂贵的药品：例如单纯为了提高医疗单位的经济收入而给患者开大处方，开价格昂贵的进口药。⑧给药时间、间隔、途径不适当。⑨重复给药：包括多名医生给同一患者开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开药方。总之，凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当的用药都是不合理用药。二、导致不合理用药的因素由于医药学领域的快速发展，用于临床治疗的新药特药日渐增多，给临床医生安全合理使用药品带来一定难度。临床医生对有些新药特药的功能主治、不良反应及个体化的用法用量无法及时准确地熟悉并掌握，以致在使用过程中出现诸如用法用量不当的情形。这主要是由于医务人员对药品了解不够透彻、信息缺乏造成的。临床用药涉及到诊断、开方、配方、给药及服药各个方面，涉及到医生、药师、护士、患者及家属乃至社会各有关人员。1.医师因素医师是疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是否用药和如何用药的决定权，即只有具有法定资格的医师才有处方权。因此，临床用药不合理，医师有不可推卸的责任。医生个人的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度、职业道德、工作作风、服务态度，都会影响其药物治疗决策和开处方行为，导致不合理用药。2。药师因素药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者。药师对不合理用药的责任主要有：调配处方时审方不严；对患者的正确用药指导不力；缺乏与医护人员的密切协作与信息交流。3.护士因素护理人员负责给药操作，住院患者口服药品也经护士之手发给患者。给药环节发生的问题也会造成不合理用药。例如，未正确执行医嘱，使用了失效的药品，临床观察、监测、报告不力，给药过程操作不规范等。4.患者因素患者积极配合治疗，遵照医嘱正确服药是保证合理用药2的是破坏了人类生存微环境的和谐，人为制造出危害人类生命而无法有效对抗的顽敌。2.浪费医药资源不合理用药可造成药品乃至医药资源（物资、资金和人力)有形和无形的浪费。有形的浪费是显而易见的不合理消耗，如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物。无形的浪费往往容易被医药人员和患者忽视。处置药物不良反应和药源性疾病，要增加医药资源的耗费。3.产生药物不良反应甚至药源性疾病①药物不良反应是指药物在正常的人用剂量下，用于疾病的预防、诊断、治疗或调节生理功能时发生的有害或非期望的反应，包括毒性反应、后遗效应、过敏反应等。②药源性疾病是指人类在治疗用药或诊断用药过程中，因药物或者药物相互作用所引起的与治疗目的无关的不良反应，致使机体某一个或几个器官或某一处或几处局部组织产生功能性或器质性损害而出现各种临床症状；包括药物正常用法用量情况下所产生的不良反应，也包括因超量、超时、误服、，错用以及不正常使用药物所引起的疾病。4.酿成药疗事故因用药不当所造成的医疗事故，称为药疗事故。不合理用药所造成的不良后果被称为事故的，一方面是发生了严重的甚至是不可逆的损害，如致残、致死；另一方面是涉及到人为的责任。综上所述，我国不合理用药主要是诊断不明，选药不对，用药配伍错误；其次是剂量不准确，过大或不足，疗程过长或过短，剂型选用不当，违反禁忌证等。要想避免这些不合理用药情况，必须依靠全体医护药剂人员的共同努力，药师参与临床用药、搞好用药咨询也是十分必要的。国内有人估计，在疾病的治疗中，75%的疗效是靠药物治疗获得的。在诊断明确的情况下，如何选择药物和使用药物，关键在于医师处方配伍合理，剂量准确，药师严格审校调配，发药准确无误，护士正确的使用配伍。只有这样才能使药物发挥最大的疗效，避免或减少不良反应，这既是医师的职责，也是药师的职责，也是现代化医院药学发展管理的趋势。神经系统疾病是临床多发病和常见病，主要有药物治疗、脑血管介入治疗、手术治疗等，其中药物治疗占大多数。随着临床医学技术的快速发展，临床上的新药层出不穷，用于神经系统疾病治疗的药物也日益增多。但同时，临床上不合理的用药现象也随之出现。不合理用药不仅影响疾病的治疗效果，而且增加患者的负担，增加药源性疾病的发生率。特别是老第一章总论年人为神经系统疾病高发人群，截至2007年末，我国65岁以上的老年人约1.06亿，已占到总人口的8.1%。各脏器的生理功能减退和多种共患疾病，使老年人药物治疗方案复杂，容易发生药物不良反应等。因此，重视神经系统疾病的在不同人群的合理用药，具有重要的临床意义。世界卫生组织合理用药的标准是：患者接受到适宜的、调配正确的药物，患者用药剂量准确、用法时间疗程正确，药物质量安全有效、价格可接受并保证供应。以下在各章节按药物作用机制着重阐明神经科常用药物的临床应用原则和经验，在内容上，力求新颖而实用，理论知识和临床病例相结合。药物分述部分言简意赅，药物的合理选用和病例分析部分是重点，力求准确、客观、循证。(李玲)···试读结束···...

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图书名称：《胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板》【作者】赵振华【页数】331【出版社】杭州：浙江大学出版社,2019.12【ISBN号】978-7-308-19853-0【价格】88.00【分类】胸腔疾病-肿瘤-影像诊断-腹腔疾病-肿瘤-影像诊断【参考文献】赵振华.胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板.杭州：浙江大学出版社,2019.12.图书封面：图书目录：《胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板》内容提要：胸腹部肿瘤是临床常见病、多发病，而医学影像学检查在胸腹部肿瘤的诊疗中发挥了越来越重要的作用。本书系统阐述了胸腹部常见肿瘤分期，具体内容包括检查技术规范、影像学评估、肿瘤分期与可切除性评价、影像学报告模板，并收录了部分病例，以期读者真正融会贯通、学以致用。本书以临床实用为目的，倡导医学影像理论化和理论知识实用化，力戒纯理论，强调实用性，避免与临床脱节。本书可以为广大医学影像科医师提供更明确的诊断思路和更准确、更方便、更快捷的报告模板，为广大临床医师提供更严谨的分期依据。《胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板》内容试读第一章原发性支气管肺癌第一节检查技术规范一、CT检查(一)检查前准备1.认真核对计算机体层扫描(CT)检查申请单，了解病情，明确检查目的和要求。对检查目的和要求不清的申请单，应与临床申请医师核准后再予以确认。2.确认受检者无CT检查禁忌证，嘱其认真阅读检查注意事项，按要求做好准备。3.在进入检查室前，应嘱受检者除去身上携带的所有金属物品、电子器件。4.告知受检者检查所需时间，嘱其在扫描过程中保持平静呼吸，不得随意运动。若有不适，可通过话筒和工作人员联系。5.对于焦躁不安者，应根据情况给予适量镇静剂或麻醉药物。(二)扫描方案CT扫描方案见表1.1.1。胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板表1.1.1CT扫描方案检查检查方式具体内容项目扫描体位受检者仰卧，双手上举抱头，身体置于床面中间扫描方式螺旋扫描，螺距≤1，机架旋转时间≤1.0定位扫描确定扫描范围、层厚、层距扫描范围肺尖至肋膈角尖端水平屏气深吸气下屏气平扫扫描视野30~40cm采集层厚5~10mm扫描间隔5~10mm矩阵512×512(具体技术参数依不同机型而定)扫描参数120kV、自动设置电流时间(100~300mA)重建算法标准算法，或软组织算法对比剂非离子型对比剂80100ml注射方式采用高压注射器行静脉注射，注射速度一般为3~4ml/增强对比剂注射60~80ml后即开始扫描，动脉期延迟20~30扫描时相扫描，静脉期延迟60~70扫描，根据需要在注射对比剂后延迟5~30mi扫描其他其他检查程序及扫描参数同平扫(三)注意事项若行增强扫描，则碘过敏者或有严重甲状腺功能亢进的患者不能使用碘对比剂。二、低剂量螺旋CT肺癌筛查(一)低剂量螺旋CT1.使用低剂量螺旋CT(LDCT)进行肺癌早期筛查的优点是可2第一章原发性支气管肺癌降低高危人群的死亡率。LDCT是肺癌筛查的一种新手段，具有辐射量低、无创、快速等特点。2.中华医学会放射学分会心胸学组推荐在国内肺癌高危人群中进行低剂量螺旋CT肺癌筛查。其将肺癌高危人群定义如下：(1)年龄50~75岁。(2)至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20包年，其中包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等的接触者)；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD或弥漫性肺纤维化病史。(二)LDCT扫描方案1.基线LDCT:第1次行LDCT筛查肺癌。年度复查（年度筛查)LDCT:在基线CT扫描以后，每年行1次LDCT肺癌筛查。随诊LDCT:如检出肺内结节，则需在12个月内行LDCT复查。2.有条件的医疗机构尽可能使用16层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。3.肺癌筛查LDCT扫描方案见表1.1.2。表1.1.2肺癌筛查LDCT扫描方案项目具体内容扫描体位受检者仰卧，双手上举扫描类型螺旋扫描，螺距≤1，机架旋转时间≤1.0扫描范围肺尖至肋膈角尖端水平屏气深吸气下屏气采集层厚尽可能采用毫米级（≤1.5mm)层距≤层厚不低于512×512（具体技术参数依不同机型而矩阵定)3胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板续表项目具体内容扫描参数迭代重建技术无迭代重建技术120kV、3050mA有迭代重建技术100~120kV、低于30mA≤0.625mm无间隔重建0.6251.250mm≤层厚的80%重建算法标准算法，或肺算法和标准算法同时重建重组常规冠状位和矢状位重建、归档4.每次随访使用相同的扫描技术非常重要，这样才能减少每次扫描之间的差异。层厚和重建滤波是最重要的两个参数。5.薄层最大密度投影技术(TS-MIP)保留了轴位CT图像上最大密度的结构，且显示周围管状、分枝状的血管结构，使结节、肺血管以及其他正常的肺内结构的识别更加准确，使影像诊断医师诊断肺结节的可靠性和准确性提高。詹浩辉等研究发现，采用TS-MIP可以观察到肺结节周围细微的血管结构，并且通过3D重建后可以进行任何角度的旋转，弥补了常规二维层面观察的不足，对肺结节良恶性的鉴别具有重要的价值。Valecia等(2006)研究显示，与传统的5mm或1mm薄层重建相比，TS-MIP对肺部小于5mm的小结节诊断的准确率更高。(三)LDCT图像阅片1.建议在工作站或PACS系统中进行阅片，并使用专业显示器。2.采用纵隔窗（窗宽350~380Hu,窗位25~40Hu)及肺窗（窗宽1500~1600Hu,窗位-650~-600Hu)分别进行阅片。3.建议采用多平面重组(MPR)及最大密度投影(MIP)阅片，MPR可以多方位显示肺结节的形态学特征。在横断位、冠状位或矢4第一章原发性支气管肺癌状位重建图像中，哪个图像显示病灶的最大值，就须采用该图像进行测量。对于超过10mm的大结节和团块，一般应同时记录长轴和短轴大小。长轴大小用于估计肺癌的T分期，并作为肿瘤对治疗反应的一项评价依据。当然，基于软件半自动容积的测量更为准确，但要考虑到不同软件对测量误差的影响，故建议使用同一软件进行测量比较。4.荷兰-比利时肺癌筛查试验(NELSON)和其他筛选试验验证了使用结节体积测量尺寸变化相对于手动二维（直径）测量的灵敏度更高。国际肺癌研究协会(IASLC)放射学工作组制定了符合手动二维和半自动三维定量评估的最佳方案，并结合结节的其他特征，使成像标准化。5.无论何时取得患者以往的影像资料，均应对比翻阅，以判断结节是否增大或稳定。在对比分析时，应注意扫描技术是否相同。第二节影像学评估一、形态学评估1.肿瘤位置：肺癌好发于肺上叶，尤其好发于右肺。腺癌和转移癌趋向分布在外周，而鳞癌则较常见于近肺门处。小的实性结节若位于肺裂周围或胸膜下，则通常为肺内淋巴结。2.肿瘤大小与形态：结节的大小与良恶性有着明确的相关性，且大小是影响处理的决定性因素。结节根据其形态可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节。3.肿瘤数量：与单发结节患癌的风险比较，多发结节的癌症发生风险降低。当结节总数lt4个时，原发性肺癌的发生风险增加；当结节总数gt≥5个时，良性结节的可能性增大。4.肿瘤生长速度：实性结节的容积倍增时间已经明确（容积倍增1倍相当于直径增加26%)，且大多数实性肺癌的倍增时间在100~400天。亚实性结节平均倍增时间为3~5年。5胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板5.常见征象：包括毛刺征、分叶征、钙化、小泡征、支气管充气征、空洞、胸膜凹陷征和血管集束征。(1)毛刺征：被认为是一种恶性征象，表现为自瘤体病灶边缘向周围呈放射状延伸、无分支的细而短的短条索影。毛刺征常见于周围型肺癌，其病理基础是病变的浸润性生长。(2)分叶征：表现为结节边缘的不规则凹陷，支气管肺癌多表现为不规则深分叶。其病理基础是瘤体在向肺小叶内扩散时，各部分的生长速度不均，以及局部被正常肺组织制约。(3)钙化：钙化好发于较大的支气管肺癌中，以斑点状钙化为主，常为数目较少的小钙化呈周边型散在分布。(4)小泡征：为结节中直径lt5mm的低密度透亮影，多呈圆形、卵圆形，形态不规则。其病理基础是肿瘤组织在快速生长时暂时未侵及的少量残存肺组织或者是肺癌病变中的小坏死灶。(5)支气管充气征：表现为小管状气体密度影或两个及以上层面气体密度小圆影。其病理基础是肿瘤组织附壁生长，不破坏肺支架结构，使病变内的支气管结构得以保存。(6)空洞：多为厚壁不规则空洞，多成偏心性，且空洞内壁凹凸不平，常可见壁结节。其病理基础是肺癌细胞生长到一定大小后缺血坏死形成(7)胸膜凹陷征：表现为病灶与胸膜之间的线形或三角形影像，在胸膜陷入部位可形成明显的凹陷。其病理基础是瘤内纤维化，瘤壁距离为重要的外因。(8)血管集束征：表现为病灶附近的血管牵拉靠向结节或将其卷入结构内。其病理基础是瘤体内纤维化灶和肿瘤增殖破坏，致使肺结构的塌陷皱缩，其并不是肺癌的供血血管和肿瘤血管。6.增强扫描表现：肿瘤多为不均匀明显强化。二、局部外侵情况评估1.血管(1)侵犯中央肺动脉：肿瘤与肺动脉间的脂肪密度增高，脂肪间6···试读结束···...

2022-09-06 刘振华电子书 赵振华讲师

图书名称：《常见肝胆疾病影像学诊断图谱》【作者】周汉，韩白乙拉，王彩生主编【页数】322【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2017.05【ISBN号】978-7-5591-0103-7【价格】180.00【分类】胆道疾病-影像诊断-图谱-肝疾病-影像诊断-图谱【参考文献】周汉，韩白乙拉，王彩生主编.常见肝胆疾病影像学诊断图谱.沈阳：辽宁科学技术出版社,2017.05.图书封面：图书目录：《常见肝胆疾病影像学诊断图谱》内容提要：本书介绍了肝胆疾病的影像学图谱，对肝胆疾病的发生、发展、诊断、治疗、预后等进行了全面的介绍，重点介绍了肝胆疾病的影像学诊断。包括两部分内容，第一部分为肝胆疾病的影像学概述，介绍了不同类型肝病的影像学图谱。第二部分为各种肝胆疾病的治疗方法。全书内容实用，论点清晰。《常见肝胆疾病影像学诊断图谱》内容试读第一章肝胆病常用的影像学检查第一章肝胆病常用的影像学检查现代科学技术的进步，推动影像学诊断突飞猛进的发展，X线、B超、CT、MRI、内镜等影像学和介入放射学已经从理论上、技术上和临床应用上得到不断更新和完善，使肝病的早期诊断、依靠影像学治疗手段的选择，都获得长足的进步，建立了在医疗体系中不可动摇的重要地位。影像设备的数字化和网络化以及占医学信息比例最大的医学影像信息的资源共享是大势所趋。一、影像学检查的肝脏应用解剖肝脏是人体最大的腺性实质性器官，是机体进行物质代谢和能量代谢的主要脏器，具有内分泌和外分泌功能，还参与机体的免疫功能。由于肝脏血运丰富，质地脆弱，结构复杂，形态不规则，根据不同的解剖学标志，有不同的分叶（段）方法。(一）肝脏形态1.肝脏外观形态：正常活体肝脏呈紫红色，表面光滑细腻，质脆易碎。肝脏的正面观略呈楔形，右半部分肥厚，左半部分扁薄：后缘钝圆，前缘锐薄。膈面光滑圆润脏面凹凸不平，并有管道系统出入其中部H状沟的横沟内。肝脏的左右径（长）约为25.8cm,前后径（阔）约15.2cm,上下径（厚）约5.8cm。肝脏重量1200~1500g(男性平均1300g,女性平均1200g),约占成人体重的1/36(1/50~1/30)（图1-1-1)。下腔静脉胆囊】/肝圆韧带镰状韧带肝圆韧带胆囊下腔静脉A.前面观B.脏面观图1-1-1肝脏形态2.肝脏周围韧带：肝脏的四周有韧带支撑和固定，使其在腹腔内的位置不变。在膈面上，有右三角韧带、冠状韧带、左三角韧带；前面有肝圆韧带，在肝前缘处脐静脉导管索入肝门，向上后方延续至冠状韧带与之相融合的镰状韧带：后方有与肝脏密切相连的静脉韧带固定下腔静脉，接纳肝右、中、左3支出肝静脉和肝小静脉：脏面有肝-肾韧带：升结肠肝曲的肝-结肠韧带：肝-十二指肠韧带，内有入肝的门静脉、肝固有动脉淋巴管、自主神经和出肝的左右肝管汇合成肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管：肝-胃韧带（小网膜囊）（图1-1-2）。001常见肝胆疾病影像学诊断图谱右冠状韧带下腔静脉右三角韧带左冠状韧带左三角韧带右后叶上段左外叶上段右段间裂左段间裂右后叶下段左外叶下段镰状韧带右前叶汉左内叶肝圆韧带正中裂图1-1-2肝脏周围韧带胆囊附着在脏面的前中部，其胆囊管与肝总管合成胆总管，在胰腺头部与胰管汇合成膨大的Vater壶腹部，再经乳头部进入十二指肠（图1-1-3）。肝固有动腔静脉下腔静脉胆囊胃左动脉胃左动脉胃右动脉肝总动脉胃网膜左动脉胃短动脉门静脉门静脉一脾动脉肝固有动脉胆总管胃网膜右动脉脾静脉胃右动脉脾动脉胰十二指肠上动脉胃网膜右动脉胃网膜左动脉肝总动脉肠系膜上动脉A.显示门静脉和腹腔动脉干B.显示胰腺周围血管图1-1-3肝门部周围解剖(二)肝脏分段一般均以镰状韧带为界，把肝脏分为左、右两叶，以肝脏脏面H状沟分出腹侧的方叶和背侧的尾状叶。Catlie(1898)提出肝脏是双侧性脏器的概念，以胆囊窝的中点至下腔静脉的左缘沿肝脏膈面的连线(Rex-Catlie线)为界限，把肝脏分为左、右两半肝。在Catlie线下即为肝正中裂，其右侧是肝中静脉。Couiaud提出功能性分段，以肝左、中、右静脉为标志的左叶间裂、正中裂、右叶间裂和左段间裂、右段间裂、横裂，把肝脏分成8段。这种分类方法是外科和影像学临床应用的常用分类法。由于肝脏的不规则形态，各叶段的重量极不一致（表1-1-1）。表1-1-1肝脏各叶段的重量肝脏(1200-1500g)右半肝(60%)左半肝(40%)分叶右后叶(25%)右前叶(35%)尾状叶(3%)左内侧叶(16%)左外侧叶(21%)分段右后下段右后上段右前下段右前上段左外上段左外下段VⅧⅢ肝脏局部解剖的分类法，以肝脏内部血管分布规律来划分肝叶和肝段，符合肝脏解剖的实际情况。以门静脉的主要属支分布，划分出左叶间裂、正中裂、右叶间裂及左右段间裂把肝脏分成左外侧叶上、下两段，左内侧叶，右前叶，右后叶前、后两段，尾002第一章肝胆病常用的影像学检查状叶左、右两段（图1-1-4）。右叶间裂正中裂下腔静脉左叶间裂左段间裂右叶间裂右前右正中裂左内叶/左叶间裂上段左下段叶有上段右上段高下段司下段上段左右段间裂下段叶右段间裂左内叶尾状叶右部左段间裂A.正面观尾状叶左部B.脏面观图1-1-4肝脏分段与血管的关系Couiaud提出功能性分段，以肝左、中、右静脉为标志的左叶间裂、正中裂、右叶间裂和左段间裂、右段间裂、横裂，把肝脏分成5叶8段。HealeyamSchroy以肝静脉为标志，将肝脏分为5叶9段。两者的区别在于S4段被分为上、下两段。从肝脏的胚胎发生学上来看，Couiaud的分类法比较合理。肝脏的胚胎发生学是肝细胞索在左、右卵黄囊静脉间的窦状隙内增殖而形成的，先发生在左、右两外侧叶，逐渐发育成两半肝。S3+S4、S5+S8是两叶的桥状实质，尾状叶是后发育形成的。由于肝脏的不规则形态，右半肝的体积占肝脏总体积的65%，各叶段的重量极不一致。这种分类方法是外科和影像学临床应用的常用分类法，但应该注意到肝脏的分段不是简单的线，而是复杂的界面。只有术中进行门静脉染色，才能清楚地显示出分段界面的界线（图1-1-5）。右肝左肝右叶左叶右外侧领域右旁正中领域左旁正中领域左外侧领道7.68.54.32右后区域右前区域左内侧区域左外侧区域下腔静脉肝静脉下腔静脉肝静脉门静脉门静脉右叶左叶B.HealeyamSchroy分段A.Couiaud分段图1-1-5肝脏分段(引自幕内雅敏.肝脏外科要点与盲点[M].北京：人民卫生出版社，2010：239.)(三)肝脏管道系统肝脏血运丰富，由门静脉和肝固有动脉双重供血。经肝门部进出肝脏内的3种管道系统，在肝内分支走行基本一致，统称Glior系统。肝静脉系统基本上汇集成3支进入下腔静脉，被称为第二肝门。肝脏表面的纤维组织被膜，在肝门处包绕胆管、门静脉、肝003门常见肝胆疾病常像学诊断图谱固有动脉、自主神经（迷走、交感神经）、淋巴管，分成左、右两支进（出）肝脏内，并逐级分支变细进（出）入肝小叶。1.门静脉系统：门静脉系统起源于腹腔内单一脏器毛细血管汇合成肠系膜下静脉，肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉，再汇合为门静脉主干。于肝门部分成左、右支入肝后，在肝内逐级分支至叶间门静脉和门静脉终末支。分级至分布（门）静脉时，通过短的、垂直的入口小（门）静脉，穿过界板与肝小叶的血窦相连接，每支终末静脉供应约1.6mm×1.2mm×0.8mm的肝实质。2.肝动脉系统：肝固有动脉起源于腹腔动脉干3个分支之一的肝总动脉，在入肝前分出左、右两支，与门静脉和胆管组成Glio系统，相伴行在肝内逐渐分级变细。在肝门部的肝动脉与门静脉和胆管的关系，复杂而多变在进入肝小叶前，根据血管口径和管壁结构可分为微动脉、终末微动脉、毛细血管前微动脉（始发部有平滑肌细胞组成的袖套样结构，具有括约肌活性）、毛细血管（在汇管区内形成密集毛细血管网)，分布在胆管周围的毛细血管形成血管丛，或直接汇入肝窦状隙。肝动脉系统的动脉通道和门静脉通道最后终止于肝窦，中轴动脉和环胆管动脉之间存在吻合。胆管周围血管丛是肝动脉分支的主要分布形式，在胆管黏膜下构成毛细血管网，再经收集静脉流至肝窦，属门血管方式，故称为胆管周围门血管，这种汇合方式与胆汁分泌的调控有密切的关系。3.胆管系统：胆管系统起始于终末小胆管(Herig胆管)，止于十二指肠的胆管壶腹部。从左、右肝管到肝内终末小胆管可分为7~10级胆管。毛细胆管是肝细胞的一部分，目前认为小叶内胆管系统全部起始于终末小胆管，延续入肝实质。终末小胆管和细胆管构成了从肝实质引流胆汁的单个单元。基于肝脏总量以及终末小胆管所提供的肝脏微细结构单元总量2~3mm3的体积，则成人的肝脏必须具有4×103~5×103个终末小胆管，才能保证肝脏胆汁的分泌和排泄功能。4.肝静脉系统：肝静脉起源于经典肝小叶的中央静脉，几个中央静脉汇合成小叶下静脉，再逐级汇合成左、中、右3支肝静脉回流至下腔静脉。肝静脉的中、右支比左支粗大，右支与门静脉的右支或其主要分支的距离比较近，便于施行TPS。肝静脉汇入下腔静脉交角的形态是多变的（图1-1-6）尾状叶右段支肝右静脉肝左静脉肝中静脉尾状叶左段支右后叶支?左外叶支左内叶支右前叶支肝左动脉右肝管肝右动脉左肝管A.显示Glio系统004弟一章肝胆病常用的影像学检查右后上缘静脉尾状叶右段支肝短静脉下腔静脉肝左静脉肝中静脉肝右静脉一左后上缘静脉左外叶支右后叶支角部矢状部囊部右前叶支横部门静脉左内叶B.显示肝静脉系统图1-1-6肝脏血管分布(引自吴孟超.肝脏外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1982：13.)二、B超检查医学超声诊断技术起源于20世纪40年代，经过A型超声、二维超声、M型超声相控阵扇形实时超声、彩色脉冲多普勒超声的发展，到20世纪90年代之后，相继出现三维超声成像(3D)、实时三维超声成像、彩色多普勒能量图(CDE)、组织多普勒成像技术(TD)、腔内超声、超声造影成像、介人超声、超声组织定性、组织弹性成像、斑点追踪等技术，使医学超声影像学技术，在临床上成为多种疾病的首选检查项目。(一)超声检查的基本原理声波是一种在介质中传播的弹性波，也称疏密波。大于20kHz为超声波，诊断常用1MHz以上波段。超声波有良好的指向，具有反射、散射、衰减及多普勒效应等物理特性。超声在人体中的传播速度约为1540m/,即在人体每传播1cm需要6.7,感受1cm的界面则需要13.4m。超声波在传播途中和介质相遇会产生相互作用，引起它的参量发生变化。人体组织的声学特性有声速、密度、声阻抗、声吸收系数、声衰减系数、背向散射系数等，声衰减系数与声频率成正比。人体结构对超声而言是一个复杂的介质，各种器官与组织，包括病理组织有它特定的声阻抗和衰减特性，利用这些差异的规律，显示细微结构，超声成像技术就是利用人体解剖学信息或功能信息有关的超声参数变化，设法将其检测并以特定方式表达，可以了解它所携带的人体解剖学的信息或功能学信息。超声诊断是利用超声波反射、折射、散射的特性，在人体中，不同的组织对超声波的吸收程度不同，当正常组织与病理组织间的声阻抗有一定差异时，形成的界面就发生反射和散射，造成超声波衰减。回收这些反射波的信号加以检波等处理，利用实时灰阶技术进行二维或三维成像，再应用多普勒技术，对检测图像中的血管进行血流速度和方向的测定。随着计算机技术的发展，推动超声成像技术迅速发展，带动了彩色多普勒超声、三005门常见肝胆喉病影像学诊断图谱维超声、超声造影、介入超声、超声治疗等多种技术的进步，拓展了超声应用于临床的范围。超声技术以无创、便携、高效、便宜、快捷等大量优点在临床诊断及治疗中被广泛应用，成为临床上多种疾病的首选检查项目。随着现代科学技术的发展，超声仪器在探头、信号检测与处理、计算机应用等各个方面的技术不断更新和提高，由此带来了整机性能的明显提升。(二)超声检查的临床应用现代超声仪器除了能提供高质量的B型断面图像外，各种新的成像方式也层出不穷。近年来治疗仪器也有了长足的发展，超声仪器已经成为和X线机一样重要的基础诊断设备。而且，介入超声及高强度聚焦超声的问世，使医学超声从诊断疾病进入到对肿瘤等疾病进行治疗的全新领域。超声技术发展迅速，超声止血刀、超声理疗等也已应用于临床」1.超声检查：超声声像图依赖于各种组织间的声阻抗差的大小，以明暗不同的灰度来反映回声之有无和强弱，弱为暗（黑影）、强为亮（白影）来反映回声之有无和强弱。无回声为透声区，又分为液性暗区，如血液、腹水；衰减暗区，如肿瘤：实质暗区如肾实质等。低回声为实质器官，如肝：强回声结构致密，如血管增多的肿瘤：极强回声是含气器官，如肺等。当脏器出现病变时，与正常组织的声学特性不同，各种病变组织也有各自的声学特性及反射规律。正常肝脏的超声影像，左叶长径lt9cm,厚度lt6cm右叶最大斜径lt16cm,厚度lt11cm。肝脏形态规则，表面光滑、清晰，有高回声线状包膜。内部回声分布均匀，血管走行清晰自然，可显示1~4级静脉（图1-2-1~图1-2-3）。A.显示肝右叶表面光滑、质地均匀，B.显示肝左叶表面光滑，边缘锐利门静脉血管无扩张菲薄，肝脏质地均匀C.显示胆囊略呈葫芦形，壁厚仅0.2cmD.显示尾状叶图1-2-1正常肝脏的超声声像图006···试读结束···...

2022-09-06

图书名称：《实用常见临床疾病影像学研究》【作者】仲捷等主编【页数】499【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.06【ISBN号】978-7-5189-3604-5【价格】128.00【分类】影象诊断【参考文献】仲捷等主编.实用常见临床疾病影像学研究.北京：科学技术文献出版社,2018.06.图书封面：图书目录：《实用常见临床疾病影像学研究》内容提要：本书详细介绍了X线、CT、MRI、B超、放射性核素等成像基础理论,涵盖了循环、呼吸、消化、泌尿、神经、骨科等多个系统常见疾病的影像表现及诊疗。《实用常见临床疾病影像学研究》内容试读第一章概远第一节影像医学发展史医学影像学是利用疾病影像表现的特点在临床医学上进行诊断的一门临床科学。医学影像学技术包括X线、计算机断层成像(CT)、超声成像、磁共振成像(MRI)和核素显像等。在近代高速发展的电子计算机技术推动下，医学影像学从简单地显示组织、器官的大体形态图像发展到显示解剖断面图像、三维立体图像、实时动态图像等，且不仅能显示解剖图像，还可反映代谢功能状态，使形态影像和功能影像更为有机地融合在一起。介入放射学则更进一步把医学影像学推进到了“影像和病理结合”、“诊断和治疗结合”的新阶段。医学影像学中不同的影像技术各具特点，互相补充、印证，具有精确、方便、快速、信息量大等特点，在临床诊断与治疗中发挥着巨大的作用。从1895年德国物理学家伦琴发现X线至今已有110余年的历史，X线透视和摄片为人类的健康做出了巨大的贡献。而今天影像医学作为一门崭新的学科，近30年来以技术的快速发展和作用的日益扩大而受到普遍的重视。在我国县级以上城市的大医院中，影像学科已成为医院的重要科室，在医院的医疗业务、设备投资、科研产出等方面具有举足轻重的地位。临床医学影像学的研究范围包括X线诊断、CT诊断、MRI诊断、DSA诊断、超声切面成像、核素成像及介入放射学等，担负着诊断和治疗两方面的重任，已成为名副其实的临床综合学科。影像医学的发展历程可以归纳为以下六个方面。第一，从单纯利用X线成像向无X线辐射的MRI和超声的多元化发展；第二，从平面投影发展到分层立体显示，如CT、MRI及超声切面成像均为断层图像，可以克服影像重叠的缺点；第三，从单纯形态学显示向形态、功能和代谢等综合诊断发展；第四，从胶片影像向计算机图像综合处理发展，以数字化存储传输和显像器显示代替胶片的载体功能：第五，从单纯诊断向诊断和治疗共存的综合学科发展，介人治疗正日益受到重视；第六，从大体诊断向分子水平诊断、治疗方向发展，即从宏观诊断向微观诊断和治疗方向发展，如组织器官功能成像和分子影像介入治疗等。影像医学的快速发展，既为本学科专业人员提供了良好的发展机遇，同时也提出了更高的要求。目前，影像学已逐渐分化形成神经影像学、胸部影像学、腹部影像学等二级分支学科，有利于影像科医师在充分掌握影像医学各种手段和方法后从事更加深人的医疗专业服务和科研发展。我国医学影像学发展虽起步较晚，但近20年的改革开放正赶上影像医学大发展时期，国家从提高人民健康水平的大局出发，加大了从国外引进的先进仪器设备的投人。我国现已拥有数十万台CT机、数万台MRI机和数以百万计的超声设备，影像医学专业人员队伍不断扩大、水平不断提高，影像医学正进人一个大发展的新阶段。影像医学的发展有其技术进步的基础和临床医疗的需求两方面的因素。首先，电子计算机技术的快速发展，使影像资料数字化，缩短了获取高质量图像的时间，并大大提高了影像的后处理能力，如图像的存储、传输、重建等。当前很多医院已实现了影像资料的计算机综合联网(PACS)。其次，特殊材料和技术的发展使CT、MRI和DSA等高精尖设备能大批量生产以供临床使用。但归根到底是临床对影像诊断需求的提高起了主导作用。影像诊断各种方法均具有无创伤的特点，且图像直观清楚，适应证广泛，使临床绝大多数患者均可通过影像诊断的方法做出定性、定位、定期和定量的细致评价，从而指导具体治疗方案1■实用常见临床疾病影像学研究圆的确定。因此，影像诊断方法的合理应用，可以大大提高综合医疗水平，从而指导临床制定正确的治疗方案。(刘敏)第二节临床中影像医学的作用目前，影像医学在临床上的地位不断提高，原因有二：一是就诊患者数量的上升。如车辆的增多导致交通事故逐渐增加，建筑施工中的外伤也有增多的趋势，滥用抗生素导致感染难以控制，而生活水平提高后的急性心、脑血管疾病的发病率也在逐步上升，因此，导致各级医院的门诊人数比例不断上升。二是就诊患者经快速有效处理后常可取得较好的疗效，为挽救生命、恢复劳动力和提高生活质量发挥重要的作用。因此，目前许多综合性大医院都对影像诊断极其重视。面对生命垂危的患者，所有诊断抢救措施都要体现快速准确的精神，而影像诊断方法具有快捷有效的特点，因此，在临床疾病的诊断中具有重要的作用。损伤是最常见的临床病症之一，X线摄片诊断骨关节损伤已有110余年的历史，目前仍是一种不可缺少的重要手段。CT检查对复杂部位的骨折或不完全性骨折的诊断具有决定性的作用，而骨关节的软骨或半月板损伤、韧带或肌腱撕裂及软组织挫伤或血肿等应用MRI技术可获得良好的效果。内脏的损伤可根据脏器不同选择适当的影像学方法，以显示病变的解剖位置、形态、范围和程度。感染性疾病在临床中占有较大的比例，大多数患者根据临床表现、体征及常规化验检查即可明确诊断。影像学检查一般不能否定临床诊断，在诊断明确后就应开始积极治疗，避免因等待检查而耽误治疗最佳时机。但是，影像学检查在明确病变程度、范围及与其他病变的鉴别诊断中具有重要作用，有些特殊感染在影像学上具有特征性的表现，甚至可做出病原诊断。目前，超声、CT及MRI的广泛应用，使感染性疾病的诊断从定性走向更精确的定位和定量诊断。随着我国人口老龄化及生活水平提高，心、脑血管性病变发病率逐渐上升，常突然发生，且死亡率较高，早期诊断、及时治疗常可挽救生命。在影像学方法中，CT、MRI及血管造影的诊断价值较高，常常是确诊的方法，不但可以定性，而且可以定量和定位诊断。目前逐渐普及的介人治疗具有高效、快捷的优点，正逐渐受到临床的高度重视。其他类疾病如肿瘤、先天性疾病，随着各种诊断水平及影像技术的提高，发现率也逐渐上升。影像学诊断目的是明确病变位置、大小、形态、范围及与周围组织的关系，有无钙化、液化、囊变，病变性质，以及病变的鉴别诊断。手术后复查可以观察病变是否复发。超声、CT及MRI的广泛应用，使肿瘤及先天性疾病的诊断更准确，为手术或保守治疗提供了诊断依据。(刘敏)第三节正确运用影像诊断方法影像医学是医学领域中发展最迅速的学科之一，检查方法众多，各种检查方法本身也在不断改进和发展，且各种检查方法都有自身的特点，对每种具体疾病的诊断敏感性、特异性各不相同。如何正确选择影像诊断技术，既做到尽可能早期诊断而不耽误患者的宝贵时间，又要考虑尽量降低人力、物力的消耗，减轻患者的损伤和痛苦。因此，需要临床各科医生和影像科医生详细了解影像医学各种方法并有效配合协商，才能制定出疾病的最佳治疗方案。具体应注意以下几个方面：(1)充分考虑就诊患者的病情，以抢救患者为第一需要。所有检查必须在生命体征稳定后才能进行，还要避免等待检查或过分强调检查质量而耽误宝贵的抢救时间。如患者为小儿或颅脑外伤后烦躁不合作v第一章概述■者，则不宜作MRI等复杂检查。某些检查可导致急症患者病情加重，如空腔脏器急性炎症或出血时应避免造影检查或穿刺操作，颅底或脊柱骨折时应避免多体位摄片。(2)选择对某一疾病具有很高诊断敏感性和特异性的方法。如颅脑外伤患者可先做CT,需要时再拍平片；胆囊炎、胆石症患者宜首选超声检查，或者选择螺旋CT检查，因为螺旋CT快捷准确，不受呼吸运动影响，图像连续性好，对胆囊小结石的显示率高；急性心肌梗死时做冠状动脉血管造影，既可快速有效诊断，同时又可进行必要的介入治疗。所以临床医生必须熟悉各种影像检查的特点，少走弯路就是给患者多一点治愈的机会。(3)合理评估各种检查结果的实际价值。每一种检查方法都有其诊断疾病的特殊之处，也就是对某些疾病的特异性和敏感性特别高，而对另一些疾病的诊断价值有限，甚至没有帮助。临床医生要对某一患者的各种检查结果要进行合理的评价和分析。如CT是较高级和精密的诊断方法，对肝癌或其他占位的诊断价值很高：但对肝炎患者来说，其检查结果正常并不代表肝脏一切正常。(4)各种检查方法的合理应用尚需考虑其损伤性、简便实用性和快速有效性。一般应选择节省时间、方便、经济、无射线及无痛苦或损伤的检查方法，以最快捷、最经济、最简单的方法解决问题。因此，影像医学的发展虽为就诊患者提供了早期、及时、准确诊断的可能性，但同时也向影像科及临床各科医生提出了合理应用的要求。知识更新迫在眉睫，只有充分掌握影像医学知识才能发挥其最大效益，也是每一位医生肩负的职业责任。(刘敏)第二章MRI成像础第一节MRI的基本原理生物体组织能被电磁波谱中的短波成分（如X线）穿透，但能阻挡中波成分如紫外线、红外线及微波。令人惊异的是，人体组织允许磁共振产生的长波成分如无线电波穿过，这是磁共振能用于临床的基本条件之一。磁共振(MR)实际上是指核磁共振(NMR)。由于害怕“核”字引起某些人的误解与疑惧，目前通称为磁共振(MR)。核子自旋运动是自然界的普遍现象，也是核磁共振的基础。1946年美国科学家Bloch与PuCE几乎同时独立地完成了核磁共振试验，这一科研成果获得了1952年诺贝尔物理学奖。自从揭示了“化学位移”现象以来，磁共振学迅速发展起来。1967年JaerJacko在活的动物身上首次获得MR信号，1972年Lauteru利用水模成功地获得了氢质子二维的MR图像，从八十年代开始MR进入了医学临床应用阶段。根据19世纪的Gau学说，电与磁是一回事，可统称为电磁。电荷沿一导线运动或质子沿轴自旋即可产生磁场，而导线切割磁力线又可产生电流。自然界任何原子核的内部均含有质子与中子，统称核子，都带正电荷。核子像地球一样具有自旋性，并由此产生自旋磁场。具有偶数核子的许多原子核其自旋磁场相互抵消，不能产生核磁共振现象。只有那些具有奇数核子的原子核在自旋中才能产生磁矩或磁场，如H(氢)、3C(碳)、F(氟)、1P(磷)等。因此，可被选用为核磁共振成像术中的靶子，而氢原子更是其中的佼佼者。氢原子是人体内数量最多的物质，原子核中只含1个质子而不含中子，最不稳定，最易受外加磁场的影响而发生核磁共振现象，所以现阶段临床应用的磁共振成像主要涉及氢质子。氢质子带1个正电荷，又能自旋，其周围自然形成一个小磁场，整个氢原子核实际上是一个自旋的小磁体。“核”的意思是指核磁共振成像主要涉及原子核（尤其是氢原子核），与核周围的电子层关系不大。“磁”有两个含义：①磁共振过程发生在一个巨大外磁体的孔腔内，它能产生一个恒定不变的强大的静磁场(B,):②在静磁场上按时叠加另外一个小的射频磁场以进行核激励并诱发核磁共振(B)还要叠加一个小的梯度磁场以进行空间描记并控制成像。“共振”是借助宏观世界常见的自然现象来解释微观世界的物理学原理。例如一个静止的音叉在另一个振动音叉的不断作用下即可能引起同步振动，先决条件是两个音叉固有的振动频率相同。核子间能量的吸收与释放亦可引起共振，处于低能级的氢质子吸收的能量恰好等于能级差即跃迁到高能级水平，释放的能量恰好等于能级差又可跌落回低能级水平，核子这种升降波动是在一个磁场中进行的，故称之为“核一磁共振”。图2-1磁共振示意图4圈第二章MRI成像基础■从人体进入强大的外磁场(B。),到获得清晰的MR图像，人体组织与受检部位内的每一个氢质子都经历了一系列复杂的变化。①氢质子群体的平时状态：在无外磁场B。的作用下，平常人体内的氢质子杂乱无章地排列着，磁矩方向不一，相互抵消，②在外加磁场中的氢质子状态：人体进人强大均匀的外加磁场B。中，体内所有自旋的混乱的氢质子，其磁矩将重新定向，按量子力学规律纷纷从杂乱无章状态变成顺着外磁场磁力线的方向排列，其中多数与B。磁力线同向（处于低能级），少数与B。磁力线逆向（处于高能级），最后达到动态平衡：③通过表面线圈从与B。磁力线垂直的方向上施加射频磁场(RF脉冲)，受检部位的氢质子从中吸收了能量并向XY平面上偏转，④射频磁场(RF脉冲)中断后氢质子放出它们吸收的能量并回到Z轴的自旋方向上；⑤释出的电磁能转化为MR信号；⑥在梯度磁场（由梯度线圈发出）辅助下MR信号形成MR图像。一、氢质子群体的平时状态某些原子核（如氢原子核）可以看成是一个具有自旋能力的小星球，因为它带有电荷，自旋进动必然产生磁矩声，代表着该原子核周围小磁场的大小与方向。由这种磁偶极产生的小磁场颇似一个旋转着的小磁棒（图22）。平时人体内的氢原子核处于无规律的进动状态，无数的氢原子核杂乱无章地进动着，漫无方向地排列着，其磁矩与角动量相互抵消，整个人体不显磁性（图2-3，A)。A(B图22磁偶极产生的小磁场示意图0oAG1G①⑨8G00**0-000--90图2-3原子活动示意图二、在外加静磁场中的氢质子状态人体进人强大均匀的磁体空腔内，在外加静磁场B。的作用下，原来杂乱无章的氢原子核一齐按外磁场方向排列并继续进动，整个人体组织处于轻度磁化状态（图2-3，B)。由于氢质子的自旋量子数1=1/2，只有两种基本的排列方向，一是顺向排列（向上自旋），二是逆向排列（向下自旋），前者与静磁场磁力线方向相同，相应的磁化量子数m=十1/2，处于低能级状态；后者与静磁场磁力线方向相反，相应的量子数m=一l/2,处于高能级状态。在静磁场中氢质子自旋矢量的方位角0=arcCom√T(I十1)。5实用常见临床疾病影像学研究在静磁场中自旋（磁动量）矢量有一个转矩或电偶，它们环绕静磁场的纵轴进动，其速率可用Larmor公式算出：f=w/2π=yB/2π其中f为共振频率(Hz),仙为每秒的角频率（弧度），Y为旋磁比，B。为静磁场。对每一种原子核来说Y是一个常数。一大群原子核在静磁场中进动，每一个原子核的磁矩其位相是杂乱无章的。也就是说，它们在进动的圆环中其磁化矢量的顶端处于不同的位置，但联合起来可形成一个总的磁矩M。这个净磁矩M是接收线圈产生MR信号的根据。对MR成像作用最大的核子是质子，尤其是氢质子。因为它在人体内数量最大，其重量小而磁动量大，在水溶液中氢原子核的数量级为103/cm3,其中半数以上与静磁场B。的磁力线方向相同，处于低能级状态。每个氢原子核磁矩的总矢量（∑）可用以下公式计算：M=∑Piui公式中M为净磁矩，为氢原子核的磁矩，P为氢原子核的数量。由于能量差极小，因此在两个能级状态中自旋=1/2的氢原子核数目基本相等。例如在1.5T的静磁场中处于同向低能级状态的氢原子核比处于逆向高能级状态者仅多1×10-5。在低能级与高能级状态之间根据静磁场场强大小与当时的温度，势必要达到动态平衡，称为“热平衡”状态。此时从低能级转入高能级的氢原子数恰好等于从高能级转入低能级的氢原子数，最后的磁化状态M。称为“平衡”状态或“静息”状态。三、施加射频(RF)脉冲后的氢质子状态MR信号的产生分两个步骤，一是磁共振的激励过程，二是磁共振的弛豫过程。如前文所述，氢质子是一群处于一定能量级与方向上不断自旋进动的微粒，它们类似于一般磁体，具有磁性、角动量与旋转性。在MR扫描机的孔腔内，人体内所有的氢质子小磁体都将顺着强大静磁场B。的方向排列，其中较多的氢质子其磁矩方向与静磁场B,相同（处于低能级），较少的氢质子其磁矩方向与静磁场B。相反（处于高能级)。人体内大量氢质子的小磁极相加，形成一个微弱的小磁场，其总磁化矢量M(图23)仅为静磁场B的几百万分之一，但方向相同。在常温的“热平衡”状态下顺静磁场B。排列的氢质子数毕竟比逆向排列者多10倍，因此人体磁化矢量M与静磁场B。方向一致。通过射频(RF)线圈中的电流对MR孔腔中的人体组织施加一个垂直方向的交变磁场B,,诱发氢质子产生核磁共振，这就是磁共振的激励过程。交变磁场B,是由射频线圈发出的，所以B,又称为射频磁场。B,交变地发出与中断，按磁共振所需要的频率工作，所以又称为射频脉冲。射频磁场B:与静磁场B有两点不同：①B十分微弱，为B,的万分之一，例如B。的场强为1.0T,而B仅为0.0001T即足以诱发核磁共振；②静磁场B,不仅强大，而且恒定，其磁力线方向与MR扫描机的孔腔平行。B,磁场迅速交变，其磁力线方向总是与静磁场方向垂直。B磁场的交变振动频率具有严格的选择性，必须准确地选择B,磁场的频率，使之相当于Larmor共振频率，才能诱发受检组织内氢质子的磁共振现象。Ri发现，在静磁场B,的垂直方向上施加一个交变磁场B,只有在Larmor频率时，交变磁场的能量才会突然大量地被吸收，这种现象称为共振吸收现象。按照量子力学理论，氢质子在磁场中只能采取两种能级状态：高能级与低能级（图24）。通过原子间的热运动相互碰撞，能量相互传递，氢质子可在2个能级间跃迁；通过吸收电磁场的光子氢质子也能从低能级跃迁到高能级，因为光子只能整个地被吸收，所以在一定的场强下能级差也是一定的，射频磁场B发射的电磁能（射频能量）必须恰好等于能级差才会被处于低能级状态的氢质子吸收，并借助于这个射频能量跃迁到高能级状态。在一定的场强条件下射频磁场的交变频率必须符合Laor频率，它所发出的射频电磁能才恰好等于能级差。所谓核磁共振就是指氢质子在两种能级上相互转换，当按照Larmor频率施加射频能量时，迫使氢质子的磁矩从m=十1/2低能级跃迁到m=一1/2高能级状态。二者的能级差E1/2一E一1/2=rhB。,rhB6···试读结束···...

2022-09-06 科学技术文献出版社 主编是谁 科学技术文献出版社 主编是什么

图书名称：《常见妇科病中西医结合临床手册》【作者】王汉明，黄晓桃主编；王璐，杨雅琴，何丹娟等副主编【丛书名】妇幼临床诊疗常规系列丛书【出版社】华中科学技术大学出版社,2020.10【ISBN号】7568066341【价格】39.80【分类】妇科病-常见病-中西医结合-诊疗-手册【参考文献】王汉明，黄晓桃主编；王璐，杨雅琴，何丹娟等副主编.常见妇科病中西医结合临床手册.华中科学技术大学出版社,2020.10.图书目录：常见妇科病中西医结合临床手册》内容提要：本书首次从中西医结合的角度阐述各种月经病的发病机制以及诊治方法，填补国内空白，以期实现给每一位女性“提供全生命周期的健康保健”这一国家健康战略，具有重大意义。迄今为止，单纯的妇科内分泌的书籍以及单纯的中医治疗月经病的书籍较多，但从中西医结合的角度阐述月经病诊治的书籍很少。本书从中西医结合角度阐述月经病的诊断和治疗，不仅是从事妇科内分泌医生的必读书，也是所有妇产科医生、中西医结合妇产科医生必备的参考书。《常见妇科病中西医结合临床手册》内容试读第一章闭经类月经病一、精神性下丘脑闭经(一）概述功能性下丘脑闭经(fuctioalhyothalamicameorrhea,FHA)是排除下丘脑、垂体器质性病变，由于促性腺激素释放激素(GRH)分泌异常导致性腺功能低下而引起的闭经，是慢性无排卵的一种形式，属于中枢性闭经范畴，以循环中低促性腺激素水平及低雌激素水平为特征。此外，这类患者往往还存在轻度高皮质醇血症、低血清胰岛素水平、低类胰岛素生长因子1(IGF-1)和低三碘甲腺原氨酸。FHA中精神性下丘脑闭经最为多见，常伴有情绪抑郁、食欲不振、失眠多梦等症状。精神不良刺激使神经体液调节机制功能失调，抑制GRH及促性腺激素的正常脉冲分泌，干扰下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴功能的正常运转，从而导致闭经。闭经，中医称“月事不来”“不月”“经水不通”“经闭”。其病因不外是外感六淫，内伤七情，饮食不节，先天肾气不足；发病机制为冲任气血失调，胞宫不能按时满溢（有虚实两方面）。精神性下丘脑闭经归属于中医七情所致闭经。祖国医学从因郁致冲任气血失调角度来对此种闭经加以辨证论治有明显的优势。(二)病因病机1.西医病因病机精神性下丘脑闭经多发生于年轻未婚女性及经常处于紧张状态的脑力劳动者。精神和周围环境的各种不利因素长期刺激引起神经、代谢和激素通路的激活，导致下丘脑神经元减少GRH脉冲分泌。HPO轴破坏的程度取决于不同的因素，如压力源的强度和严重程度、个人和环境因素、遗传或表观遗传改变。两种主要的生物系统参与应激反应，即交感神经肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，它们分别由急性和慢性应激激活。HPA轴的激活增加了促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的分泌，并因此增加了内源性阿片肽和内啡肽的分泌，慢性应激还损害Kieti(K)神经元，其负责响应内源和外源输入（激素，昼夜节律，季节性和免疫信号)，调节下丘脑GRH神经元的信号，这均会损害脉冲GRH的释放，使下丘脑GRH脉冲式分泌减少，黄体生成素(LH)脉冲频率和幅度减少，LH水平下降，进一1·常见妇科病中西医结合临床手册·步导致雌激素水平低下而引起闭经。该病通常还涉及遗传因素，多达13%的精神性下丘脑闭经女性可能与低促性腺激素性性腺功能减退症相关的一些基因突变相关。因此，在下丘脑闭经或特发性低促性腺激素性性腺功能减退的明确家族遗传和行为治疗失败的情况下，建议筛查这些突变。另一方面，精神性下丘脑闭经所导致的低雌激素除了改变骨代谢，造成骨质丢失和脆性骨折风险增加外，也影响心血管系统。事实上，低雌激素可能诱导内皮功能障碍，一氧化氮血管扩张系统受损，植物神经系统活动异常，血管紧张素-肾素系统活化，以及总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯增加。低雌激素还会对心理方面产生负面影响，患有该病的女性常很难面对日常压力，人际关系往往较差。患有精神性下丘脑闭经的女性可能表现出持续较高的皮质醇血浆水平，而慢性皮质醇中毒可导致低雌激素对骨代谢、心血管系统和精神状态的影响。另外，还可以观察到其他激素失衡，比如低FT3综合征和较低的泌乳素水平。2.中医病因病机月经的产生与调节，以肾为根本，脏腑、气血、经络的正常生理活动是产生月经的生理基础，肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的主要环节。由于突然强烈或长期持久的情志刺激，超过了人体本身的正常生理活动范围，人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调而导致月经失调。在中医学“三因”病因学说中，惟内伤七情最能导致人体气机失畅，引起气血津液代谢失常及脏腑功能紊乱。七情即“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”，五脏化五气，怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。《素问·举痛论》言“百病皆生于气也”，七情过激导致的气机紊乱及五脏功能失常是妇科疾病的病理基础。气郁不舒，日久则致气滞血瘀，冲任二脉闭阻不通，血海不能按时满溢，闭经乃发。脏腑气血失调，不能发挥正常的生理功能，进一步影响气血的协调冲和而致闭经。女子经带胎产以血为本，以气为用，肝主藏血，决定了女子以肝血为中心的生理特点，女子多愁善感，情志易变，肝主疏泄，决定了女子以肝气为中心的心理特点。肾为先天之本，主藏精，冲任二脉起于胞中，而胞脉又系于肾，与女子的生长、发育、衰老以及生殖生理的演变过程密切相关，表明肾对生殖功能的调节是通过脑-肾-冲任-胞宫这条轴进行的，肾虚天癸不充，冲任二脉失养，血海胞宫空虚，故而经闭。因此，该病主要由先天肾精不足，后天肝气郁滞不得宣达，疏泄功能失常以致血行不利，胞脉受阻，经水不得下行而致。(三)诊断要点1.病史包括月经史、婚育史、家族史、子宫手术史等。了解有无先天性缺陷或其他疾病，用药史以及对药物治疗的反应等，应详细询问患者发病前是否有精神心理创伤、环境变化、长期情绪抑郁等始动诱发因素。2.体格检查包括身高、体重、第二性征发育、有无甲状腺肿大、有无乳房溢乳、皮2··第一章「闭经类月经病墨肤色泽及毛发分布、营养状况等。3.妇科检查内、外生殖器的发育情况及有无畸形等，已婚女性可通过阴道检查及宫颈黏液了解体内雌激素水平。4.实验室检查(1)已婚女性必须首先检查血3绒毛膜促性腺激素排除妊娠。(2)激素水平测定：精神性下丘脑闭经患者血清黄体生成素(LH)及雌二醇(E2)均低下，卵泡刺激素(FSH)正常或低下。(3)GRH刺激试验显示垂体反应正常或反应迟钝。(4)皮质醇分泌增多，但临床无皮质醇功能亢进表现。(5)血清胰岛素、类胰岛素生长因子1(IGF-1)、三碘甲腺原氨酸水平不同程度下降。5.影像学检查(1)盆腔B超：盆腔内有无占位性病变，子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、卵泡数目，以及有无卵巢肿瘤等。(2)头颅MRI或CT:排除下丘脑及垂体器质性病变。6.其他相关检查(1)基础体温测定：由于雌孕激素水平低下，排卵障碍，基础体温常呈单相型。(2)孕激素及雌孕激素试验：孕激素撤退往往无阴道出血，雌孕激素序贯疗法中有阴道出血，提示内源性雌激素水平低下。(四)辨证论治1.肝郁气滞型情绪不稳定，急躁易怒，胸闷叹气，少腹胀痛，头目胀痛，心悸健忘，失眠多梦，口干口苦，舌红苔薄，脉弦数。(1)治法：疏肝解郁，理气调经(2)方药：丹栀逍遥散加减，酌加补肾中药。柴胡9g、牡丹皮12g、山栀子9g、郁金9g、石菖蒲12g、远志12g、白术12g、当归15g、白芍15g、龟板15g、熟地15g、枸杞子15g、黄精15g、何首乌15g、仙灵脾15g、补骨脂15g、菟丝子15g。①方解：方中柴胡、郁金疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝：肝郁易化热，牡丹皮可清血中伏火，山栀子善清肝热；石菖蒲、远志开窍宁神，交通心肾；白术健脾，龟板、枸杞子、熟地、黄精滋肾阴益精；仙灵脾、补骨脂、菟丝子温肾阳填精。②加减：心阴暗耗，脏躁神浮，喜悲欲哭者，可用加味甘麦大枣汤；七情佛郁，心气停结，营阴暗耗，心火偏亢者，可用柏子仁丸合芍药甘草汤。兼见肾虚者，可加鹿角霜等补肾调冲。·常见妇科病中西医结合临床手册·2.肾阴不足型情绪低落或烦躁，头晕耳鸣、腰膝酸软、心烦失眠、颧红唇赤、手足心热，舌红少苔，脉细数。(1)治法：补肾益阴，活血通经。(2)方药：补肾通经汤加减。柏子仁12g、卷柏6g、熟地12g、当归15g、续断10g、桑寄生15g、枸杞子15g、菟丝子15g、山茱萸15g、女贞子15g、旱莲草15g。①方解：山茱萸、续断、桑寄生、女贞子、旱莲草、菟丝子、枸杞子等均入肝、肾经，有补肝肾、益阴精之功效；熟地入心、肝、肾经，滋阴养血；当归入心、肝、脾经，补血和血调经。用当归与补肾药同用，使肾精充，肾气旺，血气足，天癸充盛，冲任得滋，月经按时而至；卷柏强阴益精，生用破血治月经不通；柏子仁入心、肝、脾经，养心安神，润肠通便。②加减：滋补肾阴同时常合用调肝之法，养血柔肝加用白芍、甘草；强金制木用桑叶；酸泻肝木用乌梅、木瓜等；若兼见相火炽盛，与湿相结，当兼清利，加知母、黄柏之属，辛辣厚味助火之品，亦当禁忌。(五)西医治疗1,雌孕激素序贯疗法即人工周期可维持患者正常的月经来潮，对不同程度被抑制的下丘脑-垂体轴起到正常反馈调节作用，增强垂体反应性，协助卵巢功能恢复并维持子宫内膜正常发育。一般以6个周期为1个疗程，根据患者FSH、LH、E的水平及病情调整雌孕激素用量，逐渐停药观察，以求达到月经自动来潮和排卵的目的2.心理疏导治疗治疗精神性下丘脑闭经的重要干预措施。随着人们生活节奏的加快，精神压力和不良生活方式对FHA的发生、发展及治疗效果产生较大负面影响。国内外许多研究证实，良好的生活方式包括合理饮食、忌烟慎酒、适当运动、心理平衡等，是健康的基本前提。在治疗过程中，应给予患者个体化心理疏导和全面的生活方式指导，培养兴趣爱好，鼓励患者适度进行有氧运动。有资料表明，运动可缓解紧张情绪，降低患者血皮质醇水平。有氧运动可促进血液循环，松弛精神紧张，调节患者激素分泌。3.促排卵治疗2011年由中华医学会妇产科学分会内分泌学组制定的《闭经诊断与治疗指南（试行）》指出对于低促性腺激素(G)性闭经者，在采用雌激素治疗促进生殖器发育，子宫内膜已获得对雌、孕激素的反应后，可采用HMG和HCG治疗，促进卵泡发育及诱发排卵。常用的有2种促排卵方法，即促性腺激素释放激素(GRH)脉冲泵或外源性G治疗。(六)其他治疗方法1.针灸常用穴位有太冲、三阴交、关元、中极、内关、膻中、肾俞等，通常配合电4··第一章1闭经类月经病圈针，每次持续30mi,隔日1次。主要取肝、脾、肾、心经脉和冲任二脉上的穴位，刺激上述穴位可达到补肾健脾疏肝、宽胸理气之功。同时配合艾灸，温暖胞宫，激发经气，舒缓情绪。2.耳针取内分泌、内生殖器、肾、肝、脾、皮质下、交感。每次选3~5穴，毫针中度刺激，留针15~30mi也可用王不留行籽贴压于穴位上，每3~7日换1次。3.头针取顶中线、额旁3线（双）、生殖区（双）。毫针刺，留针30~60mi,反复运针。4.皮肤针叩刺腰骶部督脉、下腹部任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经，由上向下反复叩刺3遍（出血期间不叩打腹股沟和下腹部），中度刺激。每日1一2次。5.穴位埋线取关元、卵巢、三阴交、子宫。采用一次性医用埋线针，将4-0号可吸收性外科缝线埋入穴位。6.穴位注射取子宫、血海、足三里、三阴交。每次选2~3穴，用维生素B2或当归注射液，每穴注射0.5~1mL。每日1次。(七)养生保健(1)与同伴、亲人交往，参与力所能及的社会活动，保持心情舒畅，正确对待疾病。(2)加强锻炼，经常进行适当的体力劳动，增强体质，保证睡眠。(3)心理护理：鼓励患者表达自己的情感。二、运动性下丘脑闭经(一)概述功能性下丘脑闭经(FHA)被归类为与下丘脑促性腺激素释放激素(GRH)脉冲释放相关的低促性腺激素性性腺功能减退症。FHA中下丘脑垂体功能紊乱的表现可能非常广泛，包括较低的LH脉冲平均频率，完全没有LH脉冲，以及正常出现的分泌模式和较高的LH脉冲平均频率。反过来，促性腺激素分泌减少导致卵巢中雌二醇产生减少。FHA病例中受干扰的下丘脑垂体-卵巢(HPO)轴通常与压力、体重减轻和（或）过度体育锻炼相关，并且是继发性闭经的常见原因之一。根据引发因素，有三类FHA:体重减轻相关、压力相关和运动相关。无论何种原因，由于FHA引起的低雌激素、其他内分泌异常和代谢异常的复杂状态都可能会影响全身的平衡。下文主要论述运动性下丘脑闭经。运动性下丘脑闭经是女性运动员过度疲劳的一种特殊征象，绝大多数是继发性，急性高强度训练和长期递增负荷训练不当都可引起。本病在中医学中没有专门的病名论述，属于“虚证”范畴，以过劳导致心脾肾虚损、气血伤耗、血室空虚，冲任督带的生理功能失调为主要病机。《内经》曰：二阳之病发心脾。若心不生血，而血不能养脾，血·常见妇科病中西医结合临床手册·枯月事就不能时下，而致停经，因此治疗以扶正为要，宜补肾益精，调养气血。一般治疗原则为“血滞宜通，血枯宜补”。(二)病因病机1.西医病因病机运动性下丘脑闭经常见于女性运动员及长期坚持运动的健身爱好者。文献报道，从事剧烈运动者闭经发生率在5%~20%不等，优秀长跑运动员更是高达40%~60%。20世纪90年代初，美国运动医学学会(ACSM)提出“女性运动员三联征”(femaleathletetriad,FAT)的概念，即饮食失调、运动性下丘脑闭经和骨质疏松，并认为运动性下丘脑闭经和骨质疏松继发于饮食失调。研究发现，强调低体重的运动项目（如花样溜冰、芭蕾、长距离跑和体操等）的女性运动员闭经的患病率最高。过度运动影响性腺轴和GRH释放的机制是多方面的，一是大运动量导致机体内激素浓度的改变，进而使下丘脑垂体-性腺轴功能发生紊乱，二是因为能量负平衡使运动员机体内能量供应不足，引起卵巢分泌激素的前体供应不足，发生卵巢功能紊乱，从而使卵巢分泌的激素含量下降，导致运动性下丘脑闭经。此外还包括下丘脑垂体-肾上腺轴、瘦素、生长素释放肽、甲状腺和GH/IGF-1轴的激活，这些因素抑制并关闭分泌GRH的下丘脑神经元的脉冲活动。过度训练的女性运动员的月经异常可以逐渐从月经稀发到闭经，可能部分或完全抑制下丘脑GRH自发脉冲性分泌，导致LH和FSH分泌水平下降以及进行性低雌激素。剧烈运动可引起血中儿茶酚胺、内源性阿片肽、睾酮、生长激素的浓度升高，而这些激素既促进蛋白质合成，又与雌激素对抗或反馈作用于HPO轴引起闭经。剧烈运动还可增加女性儿茶酚雌激素的含量，而在月经周期调控中，儿茶酚雌激素可抑制GRH和LH释放，提示儿茶酚雌激素在诱发运动性下丘脑闭经中具有特定作用。女性运动员三联征的核心问题是饮食的紊乱，饮食紊乱的核心问题则是能量的失衡，即能量的负平衡。有假说认为生殖系统作为高耗能系统，当机体产生能量短缺时只能被放弃。2.中医病因病机中医认为，长时间高强度训练导致过劳，过劳可引起肾虚，肾精不足，肾为先天之本，藏精，天癸赖以滋养，主生长、发育、生殖。肾虚则天癸枯竭，月经闭止。运动量过大的同时饮食失调，一则易致脾胃虚弱，脾为后天气血生化之源，如《陈素庵妇科补解》日：经血应期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虚，水谷减少，血无由生，始则血来少而色淡，后且闭绝不通。二则易耗伤阴血，冲任不足，血海不能满溢，胞宫失养而经闭。此外血虚则气不足、气虚则运血无力，致使其血行不畅、冲任瘀阻致经血不下。另外，运动员频繁外训比赛，长期处于变化的环境中，加上比赛精神压力大，肝气郁结，气血运行受阻，血海阻隔而发为闭经。6···试读结束···...

2022-08-24

课程介绍该课程由中国财税在线出品，韩雪老师主讲：企业薪酬模型精细化设计、合同税控优化规划、信用管理新政实务分析还是实用的！干货！都是干货！看完你就知道了！完善的薪酬模式对于吸引和留住员工非常重要，也是衡量公司人力资源体系是否健全的重要指标。一个设计良好的薪酬模式，不仅能给员工带来便利，解除他们的后顾之忧，增加他们对公司的忠诚度，还能提高公司的社会信誉，提高企业经营的稳定性和可持续发展性。在经济下行压力下，劳动力成本是每个企业成本负担的重要组成部分。一个好的薪酬模型设计必须包括好的节税和节费方法。如何在不增加企业负担的情况下统筹安排薪酬模式，最大限度降低个人所得税、社保费、企业所得税负担，提前谋划，实现员工与企业共赢企业。【课程背景】良好的薪酬模式对于吸引和留住员工非常重要，也是衡量公司人力资源体系是否健全的重要指标。一个设计良好的薪酬模式，不仅能给员工带来便利，解除他们的后顾之忧，增加他们对公司的忠诚度，还能提高公司的社会信誉，提高企业经营的稳定性和可持续发展性。在经济下行压力下，劳动力成本是每个企业成本负担的重要组成部分。一个好的薪酬模型设计必须包括好的节税和节费方法。如何在不增加企业负担的情况下统筹安排薪酬模式，最大限度降低个人所得税、社保费、企业所得税负担，做好事前规划，实现双赢员工与企业之间。急需解决的困境。在经济放缓的时代，节约成本就是创造利润，也是企业生存的重要组成部分。本课程从发票条款、价格条款、结算方式、签约方等方面对合同中的税务筹划工作进行“前置”，分析如何做好税负管控，不让企业多交税，多交错税，做好税收筹划安排。[课程亮点]1、分析工资模型中各种税费的所有税种及影响因素2．多角度规划和安排高收入群体的各种收入和分红3．合同税控：从合同角度，做好税收“事前”“筹划”企业薪酬模型精细化设计、合同税控优化规划及信用管理新政分析视频截图[主讲人]先生。韩业内资深财税专家，注册税务师，税务业务领军人才，税务审计专家，税务审计人才库，管理学硕士。多年高校会计教师经验，多年税务局稽查局一线稽查经验，理论功底深厚的实践专家！先生。韩老师有丰富的培训经验和广泛的教学内容。先后在全国各地举办了数百场大型公共课程、企业内部培训和税务学校培训。培训公司种类繁多，涉及各个行业。资源主管、税务官员和税务官员。韩老师善于调动课堂气氛，经常与学生互动，运用多种教学方法激发学生学习的积极性和连续性。教室热闹而轻松。的最爱。课程目录企业薪酬模型优秀设计与合同税控优化规划与信用管理新政策分析单课01第一节单课02第二节单课03第一节三期单节04、第四节单节06、第六节单节07、第七节单节08、第八节相关下载点击下载...

2022-08-03 常见的薪酬管理模式 薪酬体系模式

图书名称：《常见血液病中西医治疗》【作者】孟昭泉，孙忠亮主编；孟靓靓等编著【页数】380【出版社】北京：金盾出版社,2017.03【ISBN号】978-7-5186-1005-1【价格】37.00【分类】血液病-中西医结合疗法【参考文献】孟昭泉，孙忠亮主编；孟靓靓等编著.常见血液病中西医治疗.北京：金盾出版社,2017.03.图书封面：常见血液病中西医治疗》内容提要：本书介绍了常见血液病的病因、临床表现、辅助检查方法重点介绍了血液病的西医治疗方法和中医治疗方法（包括辨证施治、单方验方及其他疗法）,其内容包括:缺铁性贫血巨幼细胞贫血等。《常见血液病中西医治疗》内容试读一、缺铁性贪血一、缺铁性贫血缺铁性贫血是指体内储存铁不足，影响血红蛋白合成所引起的一种小细胞低色素性贫血，是世界各地包括我国贫血中最常见的一种。其发病率甚高，儿童、成年人或老年人均可发生。据世界卫生组织的调查报告，全世界有10%~30%的人群有不同程度的缺铁，男性发病率约为10%，女性>20%，亚洲发病率高于欧洲。最近，据世界卫生组织报告指出，第三世界有50%妇女由于营养不良而患贫血，称为营养性贫血。女性中（特别是孕妇）发生率可能要比男性高10倍，女性患病数字如此之大十分惊人，值得重视。防治营养不良性贫血已成为世界性关注的问题。(一)病因1.铁摄入减少膳食不足，吸收过少，胃酸缺乏，胃部手术。2.铁丢失过多胃肠道失血，肿瘤，胃炎，憩室炎，十二指肠溃疡，膈疝，溃疡性结肠炎，局限性回肠炎，钩虫感染，痔疮，动静脉畸形，多次献血，多次妊娠，慢性血管内溶血引起血红蛋白尿，遗传性毛细血管扩张，原发性含铁血黄素沉着症，凝血障碍性疾病或服用抗凝药。3.铁的需求量增加而摄入量不足婴幼儿、青少年和育龄妇女，尤其是多次妊娠及哺乳的妇女需铁量增加，其饮食中缺少铁剂易引起缺铁性贫血。青春期女性因月经来潮，且身体生长发育速度较快，对铁的需要量也大，易出现缺铁性贫血。4.铁的吸收效果不佳患萎缩性胃炎、胃酸缺乏、胃大部切一1常见血液病中西医治疗除术后的患者，由于胃酸缺乏影响食物中高价铁游离化。另外，胃大部切除术后，食物未经过十二指肠而迅速进入空肠，或小肠黏膜病变、慢性腹泻、饭后大量饮茶因茶中藻酸使铁沉淀而影响被吸收，均可造成铁的吸收障碍而发生缺铁性贫血。5.失血尤其是慢性失血是缺铁性贫血的最常见、最主要的原因。失血最多见的缺铁原因，在成年男性中为消化道出血，在成年女性中为月经量过多。慢性血管内溶血所致的铁随血红蛋白或含铁血黄素从尿中排出，也可引起缺铁性贫血，多见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症。(二)临床表现缺铁性贫血的临床表现是由贫血、缺铁的特殊表现及造成缺铁的基础疾病所组成。1.贫血症状贫血的发生是隐匿的。症状进展缓慢，患者常能很好地适应，并能继续从事工作。贫血的常见症状有头晕、头痛、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花、耳鸣等。2.特殊表现缺铁的特殊表现有口角炎、舌乳突萎缩、舌炎，严重的缺铁可有匙状指甲（反甲），食欲缺乏、恶心及便秘。欧洲的患者常有吞咽困难、口角炎和舌异常，称为Plummer-Vio或Patero-Kelly综合征，可能与环境及基因有关。吞咽困难是由于在下咽部和食管交界处有黏膜网形成，偶可围绕管腔形成袖口样的结构，束缚着食管的开口。常需要手术破除这些网或扩张狭窄，单靠铁剂的补充无济于事。3.非贫血症状儿童生长发育迟缓或行为异常，表现为烦躁、易怒、上课注意力不集中及学习成绩下降。异食癖是缺铁的特殊表现，也可能是缺铁的原因，发生的机制不清楚。患者常控制不住地仅进食一种“食物”，如冰块、黏土、淀粉等，经补充铁剂治疗后2一、缺铁性贫血症状可消失。4.体征除皮肤黏膜苍白、毛发干枯、口唇角化及指甲扁平、失光泽、易碎裂外，约18%的患者有反甲，约10%缺铁性贫血患者脾脏轻度增大。其原因不清楚，患者脾脏未发现特殊的病理改变，在缺铁纠正后可消失。少数严重贫血患者可见视网膜出血及渗出。(三)辅助检查1,血常规呈现典型的小细胞低色素性贫血（红细胞平均体积<80毫微升、红细胞平均血红蛋白含量<27毫微克、红细胞平均血红蛋白浓度14.5%），特殊性仅为50%~70%。血片中可见红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大，大小不一。网织红细胞大多正常或轻度增多。白细胞计数正常或轻度减少，分类正常。血小板计数在有出血者常偏高，在婴儿及儿童中多偏低。2.骨髓象骨髓检查不一定需要，除非是需要与其他疾病的贫血相鉴别时。骨髓涂片表现增生活跃，幼红细胞明显增生。早幼红及中幼红细胞比例增高，染色质颗粒致密，细胞质少，血红蛋白形成差。粒系和巨核细胞系正常，铁粒幼细胞极少或消失。3.生化检查(1)血清铁测定：血清铁降低64.44微摩/升，故转铁蛋白饱和度降低。由于血清铁的测定波动大，影响因素较多，在判断结果时应结合临床考虑。在女性月经前2~3日、妊娠的后3个月，血清铁和总铁结合力均会降低，但不一定表示缺铁。(2)血清铁蛋白测定：血清铁蛋白<14微克/升。但在伴有炎3常见血液病中西医治疗症、肿瘤及感染时可以增高，应结合临床或骨髓铁染色加以判断。缺铁性贫血患者骨髓红系细胞内及细胞外铁染色均减少或缺如。(3)红细胞游离原卟啉测定：红细胞游离原卟啉增高表示血红蛋白合成有障碍，用它反映缺铁的存在是较为敏感的方法。但在非缺铁的情况（如铅中毒）及铁粒幼细胞贫血时，红细胞游离原卟啉亦会增高，应结合临床及其他生化检查综合考虑。(4)红细胞内碱性铁蛋白测定：用放射免疫法或酶联免疫法可以测定红细胞内碱性铁蛋白，可反映体内铁储存的状况，如<6.5皮克/红细胞，表示铁缺乏。此结果与血清铁蛋白相平行，受炎症、肿瘤及肝病的影响较小是其优点。但操作较复杂，尚不能作为常规使用。4。其他辅助检查为明确贫血的病因或原发病，尚需进行多次大便隐血、尿常规检查，必要时还应进一步查肝功能、肾功能，胃肠X线检查、胃镜检查及相应的血生化、免疫学检查等。(四)临床分期1.隐性缺铁期患缺铁性贫血时，体内缺铁变化是一个渐进的发展过程。在缺铁初期，仅有储存铁减少，即在骨髓、肝、脾及其他组织储存备用的铁蛋白及含铁血黄素减少，血清铁不降低，红细胞数量和血红蛋白含量也维持在正常范围，细胞内含铁酶类亦不减少。当储存铁耗尽，血清铁降低时，仍可无贫血表现，本阶段亦称缺铁潜伏期。2.缺铁性贫血早期当储存铁耗尽，血清铁开始下降，铁饱和度降至15%以下，骨髓幼红细胞可利用铁减少，红细胞生成受到限制，则呈正细胞正色素性贫血，临床上开始表现轻度贫血症状。3.重度缺铁性贫血当骨髓幼红细胞可利用铁完全缺乏，各种细胞含铁酶亦渐缺乏，血清铁亦下降或显著降低，铁饱和度降低—4一、缺铁性贪血至10%左右，骨髓中红细胞系统呈代偿性增生，此时临床上则表现为小细胞低色素的中、重度缺铁性贫血，贫血症状显著。(五)诊断与鉴别诊断1,诊断缺铁可分为缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。1982年，全国小儿血液病座谈会提出了小儿缺铁性贫血的诊断标准，而国内成年人尚缺乏公认的诊断标准。(1)缺铁性贫血的诊断标准①小细胞低色素性贫血，男性血红蛋白<120克/升，女性血红蛋白<110克/升（孕妇血红蛋白<100克/升），红细胞平均体积<80毫微升，红细胞平均血红蛋白含量<26毫微克，红细胞平均血红蛋白<310克/升，红细胞形态有明显低色素表现。②有明确的缺铁病因和临床表现。③血清铁64.44毫微摩/升。④运铁蛋白饱和度<0.15。⑤骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。⑥红细胞游离原卟啉>0.9微摩/升（全血）或血液锌原卟啉>每日60微摩/升（全血）或红细胞游离原卟啉/血红蛋白>4.5微克。⑦血清铁蛋白<14微克/升。⑧铁剂治疗有效。符合第1条和2~8条中任何2条以上者，可诊断为缺铁性贫血。(2)储铁缺乏的诊断标准①血清铁蛋白<14微克/升。②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。(3)缺铁性红细胞生成的诊断标准：符合以下任何一条即可诊—5常见血液病中西医治疗断。符合储铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条符合者即可诊断。①运铁蛋白饱和度<0.15。②红细胞游离原卟啉>0.9微摩/升（全血）或血液锌原卟啉>600微克/升（全血）。③骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。④如在有并发症的情况下（感染、炎症、肿瘤等）需要测定红细胞内碱性铁蛋白<6.5皮克/细胞，始能诊断缺乏铁，或借助骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失作为标准(《血液病诊断及疗效标准》1991年版，天津科学技术出版社)。(4)小儿缺铁性贫血的国内诊断标准：中华儿科学会血液学组制订，1988年全国小儿血液病学术会议（洛阳）通过。①贫血为小细胞低色素性。红细胞形态有明显小细胞低色素的表现，红细胞平均血红蛋白<310克/升，红细胞平均体积<80毫微升，红细胞平均血红蛋白含量<26毫微克。贫血诊断标准为目前国内诊断标准。②有明确的缺铁病因，如铁供给不足，吸收障碍，需要增多或慢性失血等。③血清（浆）铁<10.7微摩/升。④总铁结合力>62.79微摩/升。运铁蛋白饱和度<0.15，有参考意义；<0.1有确定意义。⑤骨髓细胞外铁明显减少或消失(0~十)，铁粒幼红细胞<15%。⑥红细胞游离原卟啉>9微摩/升。⑦血清铁蛋白<16微克/升。⑧用铁剂治疗6周后，血红蛋白上升20克/升以上。符合第1条和第2~8条中至少2条者，可诊断为缺铁性贫血。注：影响上述的因素很多，除炎症等病理因素和技术操作影响外，年龄、取标本时间（昼夜，上、下午）等生理因素也有影响，故应6···试读结束···...

2022-07-27

图书名称：《常见内科疾病中西医诊治与进展》【作者】兰彩虹主编【页数】122【出版社】赤峰：内蒙古科学技术出版社,2019.04【ISBN号】978-7-5380-3079-2【分类】内科－常见病－中西医结合－诊疗【参考文献】兰彩虹主编.常见内科疾病中西医诊治与进展.赤峰：内蒙古科学技术出版社,2019.04.图书目录：常见内科疾病中西医诊治与进展》内容提要：本书是一本结合了西医诊疗优势和中医辨证治疗特点的专科类书籍，它是由有着丰富临床实践经验的专家和长期从事一线工作的临床医生共同合作完成。本书在编撰过程中，将临床医师的诊疗思维、渊博的医学知识及丰富的临床经验融汇合一，力求实用，尽可能的满足广大医务人员的临床需要。...

2022-07-27

图书名称：《常见肿瘤诊疗方案中西医结合》【作者】夏小军主编【丛书名】甘肃省肿瘤医院中西医结合肿瘤防治特色丛书【页数】698【出版社】兰州：甘肃科学技术出版社,2021.03【ISBN号】978-7-5424-2809-7【分类】肿瘤-中西医结合疗法【参考文献】夏小军主编.常见肿瘤诊疗方案中西医结合.兰州：甘肃科学技术出版社,2021.03.图书封面：常见肿瘤诊疗方案中西医结合》内容提要：本书将中医学经典著作对各种肿瘤的论述与临床应用相结合，探索源流，汇通古今，论述了中西两种医学对肿瘤的认识。全书包括27个病种的中西医结合诊疗方案，将手术、化疗、放疗、靶向治疗、中医中药等贯穿于肿瘤治疗全过程，各疗法整体协同，优势互补，整合治疗，做到肿瘤治疗的规范化、个体化的统一，将中医整体观念和辨证论治思想在肿瘤防治中具体化。本书专业、科学、实用，单独成册，独成体系，可有效指导临床实践。《常见肿瘤诊疗方案中西医结合》内容试读第一章食管癌第一章食管癌食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。全世界每年约有20万人死于食管癌。发病情况在不同国家相差悬殊，即使在同一国家的不同地方或不同民族之间也存在明显差异。中国是食管癌高发区，在各种恶性肿瘤的死亡率中，以食管癌居首位的有豫、苏、赣、冀、陕、皖、川、鄂和北京9个省、市，年平均死亡率为15.59/10万，其中以云南省最低(1.0510万)，河南省最高(32.2210万).两者相差31倍。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。近年来40岁以下发病者有增长趋势。食管癌属中医“噎膈“翻胃”“胃反”范畴。《素问·阴阳别论》曰：“三阳结，谓之膈。”《医贯·噎膈论》曰：“三阳者，大肠、小肠、膀胱也。结，谓结热。大肠主津，小肠主液。大肠热结则津涸，小肠热结则液燥。膀胱为州都之官，津液藏焉，膀胱热结则津液竭。然而三阳何以致热结？皆肾之病也。肾水既干，阳火偏胜，熬煎津液，三阳热结，则前后闭涩。下既不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门喉咽，所以噎食不下也。”《素问·通评虚实论》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”《素问·风论》曰：“胃风之状，颈多汗，恶风，食饮不下，膈塞不通，腹善满，失衣则膜胀，食寒则泄，诊形瘦而腹大。”《伤寒论·辨脉法》曰：“食卒不下，气填于膈上也。”《金匮要略·呕吐哕下利》日：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”《景岳全书·杂证·噎膈》日：“噎膈一证，必以忧愁思虑、积劳积郁或酒色过度而成。”《丹溪心法·翻胃》曰：“噎膈乃翻胃之渐…年高者不治，粪如羊屎者，断不可治，大肠无血故也。”又日：“膈、噎、胃反之病，得之七情六淫，遂有火热上炎之化，多升少降，津液不布，积而为痰为饮，积成甚热，血液衰耗，胃脘干槁，其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，入亦不多，名之日噎隔。”《证治准绳·噎》日：“噎谓饮食入咽而阻滞不通，梗涩难下，有下者，有不得下者，有吐10011效丨中西医结合常见肿瘤诊疗方案ZHONGXIYIJIEHECHANGJIANZHONGUIUZHENLIAOFANGAN者，有不得吐者，故别之门…噎病喉中如有肉块，食不下用昆布二两”。《诸病源候论·噎候》日：“此由肺气冷而不理，津液涩少而不能传行饮食，故饮食入则噎塞不通，故谓之食噎，胸内痛，食不下，是故噎也。”又曰：“营卫俱虚，血气不足，停水积饮，在胃脘即藏冷，藏冷则脾不磨而宿食不化，其气逆而成反胃。王冰曰：“食不得入是有火，食入反出是无火。”《医宗金鉴·杂病心法要决》曰：“三阳结热伤津液，干枯贲出魄不通，贲门不纳为噎膈，出门不放翻胃成，二证留连传导隘，魄门应自涩于行，胸痛便硬如羊粪，吐沫呕血命难生。”第一节病因病理一、西医病因病理食管癌的确切病因不明，研究表明环境和某些致癌物质是重要的致病因素，如亚硝胺类化合物和真菌毒素(20%)含量与患病率呈正相关；食管损伤(20%)如腐蚀性食管灼伤和狭窄，食管的慢性炎症，溃疡，或慢性刺激；营养不良和微量元素缺乏(20%):遗传因素(10%)等。食管癌病理特征：1.早期食管癌（按肉眼或内镜所见）：分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。其中斑块型最多见，癌细胞分化较好；糜烂型次之，癌细胞分化较差；隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌；乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。2.中晚期食管癌（按病理形态）：一般情况下，食管上、中段癌绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌则多为腺癌。(1)髓质型(Medullarytye):占56.7%~58.5%。常有较明显外侵，手术切除率较低，外科治疗预后较差，放射治疗效果中等，复发率也高。(2)蕈伞型(Fugatigtye):占17%~18.4%。往往外侵不明显，因而有较高的手术切除率，放射敏感度较高，放射治疗效果较好。(3)溃疡型(Ulcerativetye):占11%~13.2%。溃疡型食管癌较少见。(4)缩窄型(Cotritivetye):占8.5%~9.5%。这一类型食管癌较少见，病变虽较短，但外侵较严重，放射治疗症状改善较差。(5)腔内型(Itralumirialtye):占2.9%~5%。常无明显外侵，因此手术切除率很高。10021第一章食管癌二、中医病因病机(一)病因忧思郁怒，情志不遂，七情郁结，引起气机郁滞，气不布津，津液聚而为痰，痰气交阻食管而成。或嗜酒无度，恣食辛香燥热等物，损伤脾胃，造成气滞食凝，积聚成块；或年高衰老，正气亏虚，正不胜邪，瘤邪乘虚侵入而成。(二)病机1.气滞血瘀：情志失调，忧思郁怒，或饱食不节、寒热不适，引起血行不畅，痰湿不化，痰凝交结，积聚而成。2正虚热毒：先天禀赋不足，或年高衰老，阴阳不和，水火失调，正不胜邪，毒邪乘虚侵入而成；嗜酒无度，喜好肥甘，酿成痰浊，痰凝食管，结成肿块：误服辛燥之物，俱令津血亏虚，相火渐炽，日久成毒，灼伤食管而成。亦如《景岳全书·噎膈》所言：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”清代医家徐灵胎在评《临证指南医案·噎膈》时指出：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气。”第二节临床表现一、主要症状(一)食管癌早期1咽下哽噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。吞咽食物时胸骨后或剑突下疼痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或吞咽刺激性食物为著。初期呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。3.食物滞留感染和异物感，咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物黏附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。4.咽喉部干燥和紧缩感，咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。(二)食管癌中晚期1进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。10031效【中西医结合常见肿瘤诊疗方案ZHONGXIYIJIEHECHANGJIANZHONGUIUZHENLIAOFANGAN2.食物反流常在咽下困难加重时出现，反流量不大。3.其他症状：癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑：侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹：压迫气管或支气管可出现气急和干咳：侵蚀主动脉则可产生致命性出血二、体征1.大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。三、并发症(一)带状疱疹食道癌患者的带状疱疹发病率为常人的2倍多，年老体弱的食管癌患者常常可伴发此症，有些往往是癌肿的前驱症状。(二)皮肌炎皮肌炎患者食管癌发病机会比一般人高5~7倍，尤其是40岁以上男性更易罹患。因此在有皮肌炎者特别是年龄在40岁以上者应高度警惕食管癌的发生。(三)瘙痒病、痒疹可能皮肤对非特异性毒素（包括癌毒素）或过敏源（包括致癌物质）的反应。瘙痒可能为痒疹。在40岁以上有进行性瘙痒者，应考虑是否有恶性消化道肿瘤。(四)Bow病多见于40岁以上的食管癌患者，偶有皮肤或黏膜上一处或几处界限明显的鳞屑样结痂皮损，相似于牛皮癣或湿疹，称之为Bow病。(五)黑棘皮病又称黑色素角化病。临床上分良性、恶性。恶性黑棘皮病大多伴有体内消化道腺癌，以食管癌为常见。黑棘皮病常在癌肿确诊前出现，是诊断食管癌的早期线索。这种皮肤病有一定的特性，皮肤逐渐呈淡棕褐色，出现乳头肥大或乳头状瘤，发生瘙痒性色素沉着的软而柔和的疣状病变，皮肤褶皱处角化过度，常对称发生于身体皱缝处（如腋窝、颈、会阴、生殖器、股内侧、脐和肛周），黏膜与手脚背亦可受累，且随食管癌加重而进行性加剧，有时肿瘤病消除后皮肤变化即消退，但食管癌复发时又会再出现。(六)红皮病或剥脱性皮炎食管癌伴发红皮病者表现为全身皮肤普遍潮红、脱屑。10041第一章食管癌第三节实验室及其他检查一、血液生化检查对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血清碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血清碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能二、肿瘤标志物检查血清肿瘤标志物具有检测方便、微创等特点，目前应用于食管癌检测和早期诊断的血清标志物尚不成熟。用于食管癌辅助诊断的标志物有组织多肽抗原(tiueolyetideatige,TPA)、细胞角质素片段I9(cytokeratifragmet,cyfra21-l)、癌胚抗原(carcioemryoicatige,CEA)等。'临床报道较多的为cyfra2I-1,阳性率达45%。多用于食管癌的辅助诊断、预后判断和放疗敏感性的预测。三、影像学检查(一)食管造影检查是可疑食管癌患者影像诊断的首选，进一步仍需细胞学或组织病理学确诊。(二)CT检查胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期和术后随访。关于临床分期，CT判断T分级的准确性达58%左右，判断淋巴结转移的准确性达54%左右，判断远端部位如肝、肺等处转移的准确性达37%~66%。(三)B超或彩超检查主要用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，有时也用于颈部淋巴结的检查。(四)其他如MRI和PET-CT,目前均不作为常规应用。有条件的三级医院，建议在适应证较明确的情况下，开展相关检查项目。同胸部CT相比，MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织。PET-CT检查较胸部CT能发现更多的远处转移。在常规检查阴性的患者中，PET-CT可以发现15%~20%的患者存在远处转移。四、病理学检查(一)细胞组织病理学检查1.食管拉网细胞学检查：是高发区高危人群筛查食管癌的首选方法，对于阳性10051···试读结束···...

2022-07-27 肿瘤中西医结合治疗 肿瘤中西医结合效果好吗

2022中级会计备考已进入100天冲刺阶段。相信各位考生都已经知道教材的内容了。为了帮助大家巩固知识点，小编整理了2022年中级会计考试第8章《中级会计实务》的思维导图。快来根据本文内容复习重点难点内容吧！热门推荐：17位名师助阵|购买LightOe9件礼物|Etry/公式/ltatarget="_lak"gt法律★《中级会计实务》第八章思维导图2022图★lt/gt（点击图片放大）lt/gt★《中级会计实务》第8章练习题2022★1.[练习题、选择题]以下其中其中，不属于职工薪酬核算范围的是（）。A.婚假B.设置提现计划C.员工差旅费D.失业保险费2.【习题、选择题】下列各项中，关于职工薪酬会计处理的正确表述为（）。A.企业发生的职工福利费用，在实际发生时按照实际发生额计入当期损益或相关资产成本。B.向职工提供非货币性福利的，按照非货币性资产的账面价值确认报酬费用C.因利润分享计划应支付给员工的工资费用，作为利润分配处理D.购买商品作为非货币性福利提供给职工的，按照商品的公允价值和相关税费计入成本3.【习题、真假题】在资本化期间，外币一般借款本息产生的汇兑差额，应当资本化，计入标的资产成本。()【答疑分析】1.答案：C分析：选项C，员工差旅费不是员工薪酬，应该是直接计入管理费用时，会计分录为：借用：管理费贷款：银行存款、其他应收款等【知识点】员工薪酬内容lt/troggt2.答案：A，D分析：方案B，公司向员工提供非货币性福利，应以公允价值计量；方案C，因利润分享计划应支付给职工的工资费用，不作为利润分配处理，在相关应付职工薪酬发生时直接计入当期损益或相关资产成本。认可。[知识点]确认和员工薪酬计量3.Awer:Fale分析：在资本化期间，产生的外币一般借款本金和利息，汇兑差额作为财务费用计入当期损益。【知识点】测量借款费用★2022年“中级会计实践”考试准备车站★学习计划立即学习！2022中级会计实务基础阶段学习计划来了！2022年中级会计实务100天学习计划来了，赶紧收藏学习吧！频率测试站点2022年中级会计实战基础阶段知识点集结，快来学习！必填项2022年《中级会计实务》必备词条汇编，赶紧收藏学习吧！上一年的问题快速收藏！2019-2021年中级会计考题及分析！重大变化2022年《中级会计实务》教科书有多大变化？赶快找出来！辅导课购买2022“LightOe”并享受“LightOe”数字版教程书籍17位名师讲授的2022中级会计辅导班2022年中级会计考试的时间越来越近了。考生切不可松懈，努力备考，努力“上岸”。最高政策！注：以上部分内容选自东奥相关备战资料(本文为东澳会计在线原创文章，仅供考生学习使用，禁止任何形式的转载）gt...

2022-06-15 中级会计实务职工薪酬及借款费用 中级会计实务职工薪酬及借款费用ppt

备考初级会计考试的同学们，勤奋不是嘴上说说而已，而是要实际行动。下面小编带来《初级会计实务》的重要知识点，快随小编一起认真学习吧！【本知识点所属章节】《初级会计实务》第五章企业通过“应付职工薪酬”科目核算应付职工薪酬的计提、结算、使用等情况。“应付职工薪酬”科目包括“工资”“职工福利费”“非货币性福利”“社会保险费”“住房公积金”“工会经费”“职工教育经费”“带薪缺勤”“利润分享计划”“设定提存计划”“设定受益计划”“辞退福利”等明细科目。企业应当在职工为其提供服务的会计期间，将实际发生的短期薪酬确认为负债，并计入当期损益，其他会计准则要求或允许计入资产成本的除外。借：成本/损益贷：应付职工薪酬(一)货币性职工薪酬1.职工工资、奖金、津贴和补贴(1)确认应付职工薪酬。企业发生职工工资、奖金、津贴和补贴等货币性职工薪酬，应当在职工为其提供服务的会计期间，将实际发生的职工工资、奖金、津贴和补贴等，根据职工提供服务的受益对象，编制如下会计分录：借：生产成本(生产车间生产工人薪酬)制造费用(生产车间管理人员薪酬)管理费用(行政管理人员薪酬)销售费用(销售人员薪酬)合同履约成本(履行合同过程中发生的人员薪酬)研发支出(从事研发活动人员薪酬)在建工程(从事工程建设人员薪酬)等贷：应付职工薪酬——工资(2)支付职工薪酬、扣还各种款项。借：应付职工薪酬——工资贷：其他应收款(代垫的家属医药费等)应交税费——应交个人所得税(代扣的个人所得税)银行存款等(实际支付给职工的款项)工资条：应发数，实发数2.职工福利费计提时，按实际发生额计入受益对象实际支付时借：生产成本制造费用管理费用销售费用等贷：应付职工薪酬——职工福利费借：应付职工薪酬——职工福利费贷：银行存款等(二)非货币性职工薪酬如何判断增值税的“视同销售”与“进项转出”两个标准：一看是否增值；二看对内对外肖老师解读如何判断增值税的“视同销售”？两个标准：一看是否增值；二看对内对外。1.以自产产品作为福利发放给职工(视同销售)节点账务处理计提职工薪酬时借：生产成本管理费用制造费用销售费用在建工程研发支出等贷：应付职工薪酬——非货币性福利（公允价值+按公允价值计算的销项税额）实际发放时借：应付职工薪酬——非货币性福利贷：主营业务收入（公允价值）应交税费——应交增值税（销项税额）同时，结转成本：借：主营业务成本存货跌价准备（如涉及）贷：库存商品2.以外购商品作为福利发放给职工节点账务处理为发放职工福利购入购入时尚未得知用于职工福利购买商品时借：库存商品（购买价款+增值税进项税额）贷：银行存款等借：库存商品（购买价款）应交税费——应交增值税（进项税额）贷：银行存款等计提职工薪酬时借：生产成本管理费用制造费用销售费用在建工程研发支出等贷：应付职工薪酬——非货币性福利（购买价款+增值税进项税额）实际发放时借：应付职工薪酬——非货币性福利贷：库存商品（购买价款+增值税进项税额）借：应付职工薪酬——非货币性福利贷：库存商品（购买价款）应交税费——应交增值税（进项税额转出）【易错易混点辨析】外购商品用于集体福利进项税额的处理：(1)将外购商品用于发放职工福利，进项税额不可以抵扣。(2)如果购买时尚未得知该商品将要用于发放福利，已经抵扣了进项税额的，发放时要作进项税额转出处理。【历年考核要点】1.应付职工薪酬入账价值的计算2.非货币性职工薪酬的计算及账务处理3.将拥有的房屋或租赁住房等资产供职工无偿使用(1)将企业拥有的房屋等资产无偿提供给职工使用，根据受益对象：借：生产成本、管理费用、销售费用等贷：应付职工薪酬——非货币性福利(折旧金额)借：应付职工薪酬——非货币性福利贷：累计折旧(2)租赁住房等资产供职工无偿使用，根据受益对象：借：生产成本、管理费用、销售费用等贷：应付职工薪酬——非货币性福利(支付的租金)借：应付职工薪酬——非货币性福利贷：银行存款等【提示】难以认定受益对象的非货币性福利，应当直接计入当期损益和应付职工薪酬。不要计入成本，确保第一报表的准确性3.国家规定计提标准的职工薪酬(单位应负担的)期末根据规定的计提基础和计提比例计提时实际缴纳时借：生产成本制造费用管理费用销售费用等贷：应付职工薪酬——工会经费——职工教育经费——社会保险费——住房公积金借：应付职工薪酬——工会经费——职工教育经费——社会保险费——住房公积金贷：银行存款等对于国家规定了计提基础和计提比例的医疗保险费、工伤保险费等社会保险费和住房公积金，以及按规定提取的工会经费(工资总额的2%)和职工教育经费(工资总额的8%)，企业应当在职工为其提供服务的会计期间，根据规定的计提基础和计提比例计算确定相应的职工薪酬金额，按照受益对象计入当期损益或相关资产成本。【提示】对于需要个人承担的社会保险费和住房公积金，由企业每月从职工的工资中代扣代缴，具体账务处理如下：企业代扣时企业代缴时借：应付职工薪酬——工资贷：其他应付款——社会保险费——住房公积金借：其他应付款——社会保险费——住房公积金贷：银行存款等4.短期带薪缺勤职工带薪缺勤，分为累积带薪缺勤和非累积带薪缺勤两类。企业应当对累积带薪缺勤和非累积带薪缺勤分别进行会计处理。(1)累积带薪缺勤。累积带薪缺勤，是指带薪权利可以结转下期的带薪缺勤，本期尚未用完的带薪缺勤权利可以在未来期间使用。确认累积带薪缺勤时：借：管理费用等贷：应付职工薪酬——带薪缺勤——短期带薪缺勤——累积带薪缺勤处理原则：企业应当在职工提供了服务从而增加了其未来享有的带薪缺勤权利时，确认与累积带薪缺勤相关的职工薪酬，并以累积未行使权利而增加的预期支付金额计量。(2)非累积带薪缺勤。非累积带薪缺勤，是指带薪权利不能结转下期的带薪缺勤，本期尚未用完的带薪缺勤权利将予以取消，并且职工离开企业时也无权获得现金支付。(如婚假，病假，产假)处理原则：企业应当在职工实际发生缺勤的会计期间确认与非累积带薪缺勤相关的职工薪酬。通常情况下，与非累积带薪缺勤相关的职工薪酬已经包含在企业每期向职工发放的工资等薪酬中，因此，不必额外作账务处理。【历年考核要点】1.“应付职工薪酬”科目借方、贷方核算的内容2.分配职工薪酬的归属科目及金额计算3.支付职工薪酬时扣还各种款项的归属科目4.累积带薪缺勤确认的归属科目及计算5.非累积带薪缺勤的处理原则注：以上学习内容选自肖磊荣老师2022年《初级会计实务》新教材基础班授课讲义(本文为东奥会计在线原创文章，仅供考生学习使用，禁止任何形式的转载)...

2022-05-25 初级会计实务职工薪酬的例题 初级会计实务应付职工薪酬

CPA会计科目比较难，现阶段第九章我们已经学完了，各位考生朋友，请相信自己，坚持到底！小编整理了NoteClu会计科目第九章的重要知识点。一起来打卡学习吧！推荐阅读：2022年CPA《会计》重要知识点全部整理完毕！热门推荐：学习计划|思维导图|21yearquetio|2022基础课程|EayClearace®热卖[内容导航]短期补偿的识别与衡量[Sectio]第九章员工薪酬-第2节短期工资的确认和衡量【知识点】短期补偿的确认与测量短期补偿的识别与衡量企业应当在职工为其提供服务的会计期间将实际的短期薪酬确认为负债，计入当期损益，但其他会计准则要求或允许计入的除外在资产成本方面。1、货币短期补偿借：生产成本（生产工人）制造费用（车间经理）行政费用（行政人员）销售费用（销售员）在建工程（基建人员）研发支出贷方：应付员工工资-工资——员工福利——社会保险费——住房公积金——工会基金——员工教育基金等企业发生的职工福利费用，在实际发生时按照实际发生额计入当期损益或相关资产成本。第二，带薪缺勤带薪缺勤分为累计和非累计带薪缺勤。(1)累计带薪缺勤累计带薪缺勤是指带薪缺勤可以结转到下一个期间，当期未用完的带薪缺勤可以在以后的期间使用。当员工提供的服务会增加他们未来的带薪缺勤权利时，企业应确认与累积带薪缺勤相关的员工薪酬，并使用累积的未行使权利增加的预期支付金额衡量。(2)非累积带薪缺勤非累积带薪缺勤是指带薪缺勤权利不能结转到下一个带薪期间缺勤，当期未用完的带薪缺勤将被取消，员工离职时无权领取现金。企业应当在职工实际发生旷工的会计期间确认与非累计带薪缺勤相关的职工薪酬。III.短期利润分享计划是指与员工达成协议，因员工提供的服务而根据利润或其他经营成果提供报酬。长期利润分享计划是其他长期员工福利。IV.非货币性福利企业向职工提供非货币性福利的，以公允价值计量。公允价值不能可靠取得的，可以按成本计量。企业为员工提供的非货币性福利应为分别处理：（1）将自产产品或外购产品作为福利发给员工1．将自产产品作为福利发放给员工（1）决定发放非货币性福利借：生产成本管理费在建工程研发支出等贷：应付职工薪酬-非货币性福利(2)自产时产品实际分配借：应付员工工资-非货币性福利贷：主营业务收入应交税金-应付增值税（销项税）lt/gt借款：主营业务成本贷：存货2.将购买的商品作为福利分发给员工（1）购买时借用：库存物品等应交税金-应交增值税（进项税）lt/gt贷款：银行存款(2)决定发放非货币利益时借款：生产成本管理费gt在建工程研发支出等贷：应付职工薪酬-非货币性福利(3)购买时货物实际分配借：应付员工工资-非货币福利贷：库存货物等应付税款-应付增值税（进项税）转出）提示：如果在购买产品之前有明确的目的将其作为非金钱利益分发给员工，则进项税额不得抵扣，直接计入资产成本，不作为进项税额转出。（2）将自有房屋等资产免费提供给员工使用或出租房屋等资产供员工免费使用1．无偿向员工提供企业拥有的房屋等资产，并按受益对象处理借款：管理费等贷：员工工资应付-非货币性福利借：员工应付工资-非货币性福利贷：累计折旧2、提供出租房屋等资产供员工免费使用，并按受益人处理借款：管理费等贷：应付员工工资-非货币性福利借：应付员工工资-非货币性福利贷：其他应付款项(3)为员工提供补贴商品或服务ltgt（以提供保障性住房为例）1．房屋买卖合同或协议约定职工购买房屋后至少应提供服务年限的，职工提前离职的，应退还部分差额，企业应予以处理。差额作为长期待摊费用，在合同或协议约定的使用寿命内平均摊销，并按受益对象计入相关资产成本或当期损益。(1)买房时借款：固定资产贷款：银行存款等(2)房子卖掉时ltgt借：银行存款长期待摊费用（差额）贷：固定资产（3）摊销长期待摊费用时lt/gt借款：管理费等贷方：应付员工工资-非货币性福利借方：应付员工工资-非货币性福利贷款：长期递延费用2、房屋买卖合同或协议未约定职工购买房屋后必须服务年限的，企业应当将相关资产成本或当期损益的差额直接计入当期损益。房屋出售的当前期间。注：本文知识点整理自东奥老师张志峰-基础强化讲座课程讲义troggt快来试试《光一》的精彩内容吧，ltatarget="_lak"gt点击尝试更多内容gtgtgt1alig:ceter"gt1647855223950074389_00"gt1647855223950074389_00试试看试试看滑动图片试一试浅一内容●●●●●●●●2022年研讨会考试基础阶段准备材料推荐allYear学习计划2022年全年学习计划！基础考试准备进行中教科书更改解读先生。张志峰：解读会计教材变化及2022年备考建议名师免费课程2022新班迎新班开课啦！32门名师课程免费听，快收藏！EayPa®试用版2022年“EayPa®”系列丛书来了！2022空白agt时间为8月26日至28日。如果你敢于挑战，你会发现不一样的自己。坚持不懈，成功近在咫尺！（本文为东澳会计在线原创文章，仅供考生学习使用，任何形式转载）...

2022-05-19 非货币性职工福利的生产成本 非货币性职工福利按照成本计入?

乌龟课程工资管理系统设计介绍：第1部分：什么是薪酬系统设计以及为什么要这样做第二部分：薪酬体系，包括几大模块，如何结合现状应用到公司？第三部分：如何根据行业、地区、职位等，建立适合公司的薪酬体系？第4部分：新员工？高级员工？如何建立薪酬体系，激发员工积极性！第5部分：如何在实践中循序渐进：适合您公司的薪酬制度计划。第六节：如何快速统计薪酬体系，让统计更简单！第7部分：补偿设计错误？后期如何优化？注意这些，让你少走弯路。第八节：如何利用薪酬制度设计成为企业快速发展的“助推器”。其他建议：股权激励训练营.Jz52_dowox.utto{ox-hadow:iet0001x#0084ff!imortatcolor:#ffffff!imortat}.Jz52_dowox.utto:hover{ackgroud-color:#0084ff!imortatcolor:#fff!重要}.Jz52_dowox.utto.rimary1{背景颜色:#0084ff!imortat颜色:#fff!imortatox-hadow:oe!imortat}.Jz52_dowox.utto.rimary1:hover{背景颜色:#0084ff!imortatcolor:#fff!imortat}.jz-ou.jz-ou-cotaier{width:620x}.jzifo-dow{ackgroud-color:#f2f2f5}.jzifo-dow.Jz52_dowoxh4{color:##0084ff}.jzifo-dow.Jz52_dowox{color:#888}h3.Jz52_dowox{order-left:5xolid##0084ffackgroud-color:#color:#000000}.jzft.1a,.jzft.2跨度，.jzt.1跨度，.jzt.2跨度{颜色：##0084ff}.jzft.1，.jzt.1{颜色：#000000}.jzt.2,.jzft.2{颜色：#888}.jz-ou.title{颜色：#000000背景：#}.jz-ou.jz-ou-cotaier{背景：#fff}/*CSS文档*/下载地址：百度网盘1zttlt/emgt重要提示：下载有问题？点我查看帮助手册提示：本站默认解压密码：www.i3.c声明：内容转载于网络。如果侵犯了您的版权利益，请联系我们，我们会尽快删除！重点：本站微信公众号现已开通！公众号：电脑狂人，一定要注意防迷路哦~当然，网站上也有看不到的好内容。请小斌喝可乐支付宝奖励lt/gt微信打赏lt/gt...

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