《实用神经病学》吕传真，周良辅主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用神经病学》

【作　者】吕传真，周良辅主编

【页 数】 1281

【出版社】 上海：上海科学技术出版社 , 2020.12

【ISBN号】978-7-5478-5071-8

【分 类】神经病学

【参考文献】 吕传真，周良辅主编. 实用神经病学. 上海：上海科学技术出版社, 2020.12.

图书封面：

图书目录：

《实用神经病学》内容提要：

本书是由复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学附属第一人民医院的近百位专家共同编写的大型神经病学临床参考书。本书分为四篇。总论部分介绍神经系统疾病的诊断与检查技术、基础知识及近年的进展；症状篇以神经系统症状为切入点，介绍其诊断与鉴别诊断；中枢神经系统疾病，周围神经、神经肌肉疾病及其他则以解剖部位为主线，以疾病机制为分类依据，介绍神经系统疾病的病因、发病机制、临床表现、诊治方法等。本书利用内外科整合的视角，坚持纵向思维与横向思维相结合的编写方式，侧重对学科新技术、新理论的梳理及对国内外临床实践指南的介绍，使本书内容紧跟学科发展，从而为读者提供科学、实用、前沿、权威的临床指导。本书的读者对象为神经内科和神经外科专科医师、进修生及研究生，亦可供其他临床学科医师、基础学科研究人员使用。

《实用神经病学》内容试读

第一篇总论

第一章神经疾病的诊断方法与流程

钱可久

第一节病史的采集和

二、一般检查

神经症状常是全身性疾病的一部分表现。神经系统病变

一般检查

有时和其他系统病变同时存在，或有重要的因果关系，因此不能忽视全身体检。关于全身体格检查和实验室检查的要求，程

一、病史的采集

序和方法，可参阅内科诊断学方面专著，本书仅对与神经系统疾病关系比较密切的部分作扼要的叙述。

在神经系统疾病的诊断中，病史的采集是十分重要的步

(一)头部与颈部

骤。一份正确、全面、系统的病史，经过科学的分析后对神经系

1.头颅观察头的形状，对称性、大小及有无琦形和发育

统疾病的定位、定性诊断与及时、妥善的防治可以起很大的

异常。如脑积水、大头，小头，尖头，外形不对称和异常，有无肿

作用。

胀或肿痛、额骨增生、佝偻病琦形、凹陷、瘢痕、手术切口和最近

(一)主诉

外伤征象。对婴儿还应测量头围。触诊应该触摸有无压痛区、

主诉即患者就医的原因和主要诉述，一般包括其主要症状

瘢痕、畸形、陈旧性骨折、凹陷，或者开颅术的后遗症。婴儿

和病程时间。

应注意囟门的大小、闭合情况：儿童可因颅内压增高而有骨

(二)现病史

缝分离、囟门膨隆。如果有手术后颅骨缺陷，应该注意膨隆

现病史是主诉的扩大叙述，系病史中最重要的部分。现病

度。某些颅外动脉的缩窄或膨胀对诊新头痛和颞动脉炎有

史应包括每个症状发生的时间、方式和性质，有无明显的致病

重要意义。在婴儿和儿童有脑积水时叩击颅骨有空瓮音，

或诱发因素，症状的进行、发展或消失，既往治疗的方法、经过

称Macewen征。听诊也可提供信息，在血管瘤、动脉瘤，动静

及其效果，病程是稳定、缓解还是恶化，各个症状的相互关系及

脉瘘、新生物压迫大动脉、脑或颈动脉硬化斑部分阻塞等情况

其与环境的关系。

下，在其上方可听到杂音。透光试验对儿童脑积水常有诊断

下列几种症状是神经系统疾病最常见的表现，如果存在，

价值。

需要重点描述，如疼痛（包括头痛）、抽搐、瘫痪、麻木、眩晕及各

2.面部观察有无口眼歪斜，先天骑形可见到面-脑血管

种脑神经障碍症状（视力障碍、口眼歪斜、耳聋、耳鸣、进食咳

瘤病的血管色素斑、结节硬化症的皮脂腺瘤、偏侧蒌缩症的皮

呛、构音不清等)。有关营养、言语、睡眠、意识和精神障碍等情

下组织萎缩等。

况均在询问之列

3.五官注意眼部有无眼睑肿胀、睑下垂、突眼、眼球下

(三)过去史

陷、眼周瘀青、巩膜黄染、结膜炎、角膜老年环和见于肝豆状核

过去史对病因及鉴别诊新具有重要意义。必须问其生长

变性的色素沉积环、葡萄肿、虹膜炎和白内障。注意耳部外形，

和发育情况、职业和工作性质、个人嗜好、可能与现病史有关的

有无脓血渗出、乳突按痛。鼻部应观察外形，有无畸形，有无鼻

各系统过去疾病等。妇女需加问月经史和生育史。

出血、鼻溢、鼻旁窦部位按压痛。口部注意口唇颜色（苍白或发

(四)家族史

钳)、溃疡、唇裂和疱疹样病变。检查牙齿应注意外形和口腔卫

特殊的遗传性疾病，如遗传性家族性共济失调、肌营养不

生情况及牙龈变化（包括增生、脓漏、发红、出血和铅线等）。舌

良等往往有明显的家族史。对于家族中有无和患者疾病有关

的颜色很重要，另应注意有无沟裂、舌乳头菱缩或肥大、舌苔形

的癲痫、肿瘤、周期性瘫痪、偏头痛等病史也应注意。此外，尚

状、黏膜斑和魔痕。恶性贫血舌表现为光滑和透亮，伴蔓状和

应询问父系亲属中有无近亲婚姻。

丝状舌乳头萎缩、发红和无苔：在糙皮病和烟酸缺乏中舌表现为光滑、舌乳头脱屑和萎缩，在急性期呈猩红色和肿胀，但在慢

第一篇·总论

性或轻度缺乏时舌乳头呈蕈样，舌也不太红：在维生素B缺乏

恍惚状态，此后可进入谵妄状态

症中舌光滑，发亮，萎缩和发红：在维生素B缺乏时舌乳头扁

2.槍妄意识清晰度显著降低，患者出现丰富的视幻觉

平，紫色或品红状，可同时有唇病伴口角裂。维生素C缺乏可

视错觉，呈现紧张、恐惧、烦躁不安、行为紊乱及定向力障碍、叫

致牙龈增生，苯妥英钠也可致牙银增生。另外还应注意舌在口

喊、冲动、伤人损物或自伤等。

腔内和伸出口腔时有无偏斜。

3.嗜睡患者长时间处于睡眠状态，刺激后能被唤醒，醒

4.颈部注意检查颈部的淋巴结、甲状腺有无肿块或增

后反应迟缓，注意力不集中。刺激停止后又进入睡眠状态。

大，有无畸形、压痛、强直、歪斜，或其他姿势畸形、不对称、外形

4.昏睡反复的强刺激才能唤醒。醒后能睁眼，能作简单

的改变，活动时有无疼痛。在脑膜刺激征时可有颈强直、头后

回答，言词含糊不清，常答非所问，很快又进入睡眠。

仰和角弓反张。斜颈的特征是头和颈斜向一侧，颈的歪斜也可

5.昏迷貌似睡眠状态，对外界各种刺激及自身的生理需

因某些眼肌瘫痪所致，颈椎关节炎可使颈活动受限。在

求完全不能感知。不能被唤醒，脑电活动没有睡眠和觉醒周

Klippel-Feil综合征（颈椎融合症）和扁平颅底则颈变短，变阔，

期。深昏迷时，各种反射，包括角膜反射、瞳孔对光反射、咽反

运动受限，发线降低。颈部畸形也见于癔症。注意双侧颈动脉

射及腱反射均消失，肌张力降低

博动，有无异常或不等。听诊应注意有无血管性杂音。

昏迷的程度通常按Glasgow-ittsburgh评分。表1-1

(二)躯干

2-1为英国Glasgow-Pittsburgh昏迷观察表(1978)，供参考.

1,胸部观察胸廓有无畸形，呼吸动作是否对称、有力

表1-1-2-1 Glasgow-Pittsburgh昏迷观察评分表

心、肺的检查同内科学，也需触摸腋下淋巴结有无肿大

2.腹部触摸腹部是否柔软，有无肝、脾肿大或其他肿块

指标

评分

指标

评分

同时注意腹股沟有无压痛和淋巴结肿大，阴囊有无溃疡及肿块

I,睁眼动作

3.两侧反应不同

3

3.背部观察有无异常和畸形，姿势或发育有无异常：脊

1.自动睁眼

4,大小不等

柱在做主动弯曲、伸直和侧向运动时有无受限：脊柱有无前凸

2.言语呼唤睁眼反应

5.无反应

1

后凸和侧凸。触诊检查注意有无结构上的异常，关节有无压

3.痛刺激后睁眼反应

V.脑干反射

痛，肌肉有无痉挛：叩击每个棘突，观察有无局部疼痛或压痛」

4.对疼痛刺激无静眼反应1

1,全部存在

在脊柱有骨折和新生物时可有明显驼背：患肌营养不良时则有

Ⅱ，言语反应

2,睫毛反射消失

腰椎前凸：患灰质炎、脊髓空洞症或Friedreich共济失调时，常

1.有定向力

5

3.角膜反射消失

有脊柱侧凸。患关节强直性脊柱炎时可有脊柱畸形、疼痛、压

2.对话混乱

4.眼脑，眼前庭反射消失2

3.不适当的用语

5,上述反射均消失

1

痛和强直。患坐骨神经痛和腰椎间盘突出症时可有脊柱局部

4.不能理解语言

I.抽搐

强直伴轻度侧凸或正常曲度的消失。下背部皮肤有凹陷、异常

5.无言语反应

1

1.无抽摘

毛发生长，或触摸到异常时，应疑有隐性脊柱裂或脊膜膨出。

Ⅲ，运动反应

2,局限性抽播

肩胛骨异常或后突有时可见于肌营养不良。

1.能按吩附做肢体活动

6

3,阵发性大发作

3

(三)四肢

2.肢体对疼痛有局限反应5

4,连续大发作

观察四肢有无陈旧性骨折、关节僵硬、肌健挛缩、关节活动

3.肢体有屈曲逃避反应

4

5.松池状态

过度，及杵状指、骈指、多余指、蜘蛛状指等骑形：观察双侧肢体

4.肢体异常屈曲

I.自发性呼吸

5.肢体直伸

2

1,正常

5

发育是否对称：注意肢端颜色和温度。触摸桡、足背等动脉的

6.肢体无反应

2.周期性

搏动，必要时测量并比较双侧血压

W.瞳孔对光反应

3.中枢过度换气

3

(四)皮肤和毛发

1.正常

4,不规则/低呼吸

观察有无皮肤的异常，如多发性肿瘤、色素斑块、毛细血管

2.迟钝

5.无

扩张、紫瘦、压疮、痤疮、带状疱疹、渍疡、局部萎缩等。注意皮肤的粗细程度、颜色深浅和出汗多少，抚摸有无硬皮病的过紧

表1-1-2-1中七大项的总分为35分，最差为7分，最好

松皮病的过松和囊虫病的皮下结节。观察毛发分布情况，有无

为35分。

脱发、早白和多毛症。

6.持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)植物状态是一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界

第二节神经系统检查

的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-醒觉周期，丘脑下部脑干功能基本保存。上述状态如持续1个月以上即可诊断为持续性植物状态，但在日本大多主张以3个月为界限。

7.闭锁综合征为一种特殊类型的意识障碍，其诊断标准

一、意识

为：①能持久睁眼（应排除双侧脸下垂）：②检查可发现患者

意识障碍一般分为意识模糊-朦胧状态(twilight state)、谵

有认知活动：③失声或严重发声低下：④四肢瘫痪或不全瘫

妄(delirium)、嗜睡(drowsiness)、昏睡(slumber,.stupor),昏迷

痪：⑤患者可通过眼球的垂直运动或眨眼示意。

(coma)等.

1.意识模糊-朦胧状态意识的清晰度降低，意识范围缩

二、脑神经

小，患者认错人和事，出现错觉或片断幻觉，恐惧或激惹，或呈

脑神经的检查是神经系统检查中的一个重要部分。脑神

第一章·神经疾病的诊断方法与流程

经障碍往往是神经系统疾病中最早出现的症状，它也发生于许

瘤、海绵窦血栓形成。在颈内动脉海绵窦瘘时，不但有单侧搏动

多全身性疾病中一支或多支脑神经损害者，尤其是结合其他神

性突眼，且可在眼球上听到杂音。突眼的程度可用突眼计测定。

经体征时，对疾病的定位诊断具有重要意义。

3.瞳孔应注意瞳孔的大小、形状、位置和是否对称。正

(一)嗅神经(I)

常人在一般光亮度中瞳孔直径为3~4mm,小于2mm者称为

用挥发油或含挥发油的物质，如松节油、肉桂油、杏仁，甚

瞳孔缩小，大于5mm者为瞳孔扩大。双侧瞳孔缩小可见于婴

至牙膏、香烟等进行检查。检查时要两侧鼻孔分开检测。将对

儿、老年、动脉硬化、吗啡中毒、脑桥病变、梅毒、糖尿病、左旋多

侧鼻孔填塞，请忠者闭目，用力嗅闻，讲出气味的名称或作出比

巴过量、深昏迷、颅内压增高、先天性瞳孔扩大肌缺失，以及睡

较。有些物质如醋酸、氨水、乙醇、薄荷、甲醛等，因同时刺激三

眠状态等。单侧瞳孔缩小见于动眼神经受到刺激，颈交感神经

叉神经未梢，故不能用作嗅觉试验。有鼻腔炎症或阻塞时，也

阻断、角膜和眼内异物等。双侧瞳孔扩大可见于中脑病变、脑

不能作此检查

缺氧、疼痛、恐惧、甲亢、深昏迷、阿托品中毒、先天性异常等。

(二)视神经（Ⅱ）

单侧瞳孔扩大，可由于天幕裂孔疝，动眼神经损伤，或颈交感神

1.视力测定远视力和近视力

经受到刺激引起。眼球外伤和视力下降也可使瞳孔扩大。在

2.色觉大多数的色盲系先天性异常，但在视觉通路上的

强直性瞳孔中，往往有一侧扩大。正常人瞳孔可有轻度大小的

病变和在失认症中也可能发生对颜色辨认的障碍。检查时可

波动，明显的变化称为虹膜震颤，可由于交感与副交感神经不

用色盲检查图，或应用不同颜色的纸、线等。

平衡、脑干损伤，或颅内占位病变、中毒、癫痫等所致。

3.视野常见的测定方法有：①对向法：②视野计：

正常瞳孔应为圆形，边缘整齐。卵圆、不规则、切迹、锯齿

③盲点计。

等情况可见于虹膜睫状体炎，虹膜前或后粘连、损伤、手术后和

4.眼底眼底检查应在不散瞳的情况下进行，以免影响对瞳

先天异常。这些局部病变也常影响瞳孔的大小及其反射。

孔反射的观察。检查时应注意视神经乳头的形态、大小、色泽、隆

15%~20%的正常人瞳孔有轻度不对称。双侧瞳孔大小明

起、边缘等：血管的粗细、弯曲度，动、静脉粗细比例，动、静脉交叉处

显不对称，提示一侧有大小或形状的改变。不对称也可见于视

情况等；视网膜的水肿、出血、渗出物、色素沉着、结节和剥离等。

觉通路或反射通路中的病变，以及强直性瞳孔、梅毒和脑炎等。

正常的视神经乳头为卵圆形，呈淡红色，有清晰的边缘和

4.瞳孔反射

中央凹陷（生理凹陷）。外围常有一园色素沉积。边缘上也偶

(1)光反射：光反射的反射弧由6个神经元组成：①视网

有白色带鞘纤维。视神经乳头的病理变化主要为水肿和菱缩。

膜的视杆细胞和视锥细胞；②视网膜的双极细胞：③视网膜的

视网膜动脉与静脉的正常粗细比例为2：3。在动脉硬化症中，

神经节细胞，其轴突通过视神经到达顶盖前区：④顶盖前区的

动脉管腔缩小，反光增强：静脉和动脉交叉处出现压迹：严重时

神经元：⑤动眼神经副核(Edinger-Westphal核，艾-魏核)：

动脉僵直，壁外白色纤维呈银丝状。在中央动脉栓塞中，动脉

⑥睫状神经节细胞，由此至瞳孔括约肌（图1-1-2-1）。因

狭细，静脉变淡，整个视网膜苍白、水肿。在中央静脉血栓形成

为一侧的顶盖区与双侧的动眼神经副核联系，故一眼受光时不

中，静脉高度怒张，视网膜充血、出血。在无脉症中可见视神经

但引起该侧瞳孔的收缩（直接光反射），也使另一侧的瞳孔收缩

乳头周围有花环的动静脉吻合。

(间接或交感光反射)

视网膜可因各种疾病引起出血，诸如急性颅内压增高、脑出血、蛛网膜下腔出血、视网膜静脉血栓形成、视网膜损伤、眼

瞳孔括约肌

部感染、糖尿病、肾病、血液病等。视网膜血管畸形和动脉瘤也偶可发现。黑色素沉着则为各型视网膜脉络膜炎的特征。在

睫短神经

全身性粟粒性结核及结核性脑膜炎时，可在视网膜上看到散在的大约有半个视神经乳头大小的圆形、黄灰色结核结节。

睫状神经节

(三)动眼神经（Ⅲ）、滑车神经(W)、展神经(M)

对动眼、滑车、展神经的检查包括眼睑、眼球突出度、瞳孔、瞳孔反射、眼球位置、眼球运动和眼的异常运动等部分。1,眼睑注意睑裂是否对称。正常成人的上睑边缘覆盖角膜上部1~2mm,睑裂变小常提示一侧的睑下垂、对侧的面

视束

瘫，或因复视而主动地遮盖一侧瞳孔。请患者用力睁眼或闭眼即可判明。因颈交感神经麻痹所致的睑下垂也称为假性睑下垂，因为用力时仍可完全上抬。真性睑下垂可因动眼神经瘫痪，重症肌无力、肌营养不良所致，或属于先天性。双侧睑裂增

内侧膝状体

外侧膝状体

大可能是由于甲状腺功能亢进症（甲亢）或双侧突眼引起。

动眼神经

2.眼球突出度眼球可因不同的病因而致前突或下陷。

副核

顶盖前区

(艾-魏核)

下陷多因眼球病变产生眼萎缩而引起，偶尔亦见于颈交感神经

图1-1-2-1瞳孔光反射通路

麻痹综合征(lorner综合征)。双侧突眼原因可为恶性突眼症、狭颅症、良性顿内压增高、多发性眶内肿瘤等。单侧突眼也可

检查时请患者向光亮处注视，检查者用手掩盖其双眼，然

见于甲亢，但更多地提示眶内或顿内病变，后者如蝶骨峭脑膜

后交替地移开一手。也可用电筒照射其瞳孔，但需避免让患者

第一篇·总论

向电筒注视而产生调节反射，或光亮过强而产生精神反射。需痪性斜视是由于一个或数个眼外肌瘫痪所致的拮抗肌过强，注意检查侧（直接）和对侧（间接）是否收缩和是否敏捷与持久。

检查眼球动作时即可鉴别。共同性斜视眼的运动不受限，一

检查侧有视神经障碍时，双侧瞳孔均不收缩，或反应迟钝而不

般也无复视的感觉。

持久：有动眼神经障碍时，直接对光反射消失，但对侧瞳孔间接

6.眼球动作眼外肌有上、下，内、外4个直肌和上、下

对光反射仍存在。

2个斜肌，其解剖部位见图1一1-2一2。眼球活动依靠6对

(2)调节和辐辏反射：请患者先向远处平视，然后注视放

眼外肌的活动而能顾盼自如，但由于眼肌在眼球上的解剖部位

在眼前仅数厘米远的物件。注意其瞳孔收缩情况。如果患者

而使眼球在不同的眼位时眼肌所起的作用不一样，我们应把原

失明，可再做眼球会聚（辐辏）动作。单纯的调节反射缺失可见

位眼（正视时）的眼外肌生理作用和非原位眼（诊断眼位）的眼

于白喉性周围神经损害和脑炎。

外肌最大作用区分开来。原位眼的眼外肌生理作用见

在阿-罗(Argyll-Robertson)瞳孔中，光反射缺失，而调节

图1-1-2-3A

反射存在，视力正常。典型的病例还包括瞳孔缩小、双侧不对称，虹膜蒌缩，睫脊反射和心理反射缺失，阿托品散瞳作用减弱

上斜肌腱

等。本征可见于神经梅毒、糖尿病、脑炎、脑外伤、中脑附近肿瘤、多发性硬化、酒精性脑病、脊髓空洞症等。其病理部位尚未

下斜肌

眼球

肯定，以中脑顶盖前区或双侧睫状神经节较为可能。

强直性瞳孔(Adie瞳孔)表现为瞳孔（常为一侧）扩大，直接

上直肌

或间接光反射缺失，但在持续亮光下缓慢地收缩，在暗室中缓慢扩大。调节反射也较为缓慢，可能要在长达5min的潜伏期

外直肌

后发生。瞳孔的大小也常自发地波动。用几滴0.1%匹罗卡品

内直肌

上斜肌

滴眼，即可使瞳孔收缩，而对正常瞳孔无效。

扩大而固定的瞳孔，对光反射和调节反射全无反应者，最多见于动眼神经麻痹：在短期内产生者，往往提示小脑幕疝的发生。此外，眼球损伤、青光眼、先天性梅毒、松果体肿瘤、唐

视神经孔

症、木僵型精神分裂症和阿托品中毒者都能产生。

(3)睫脊反射：对颈部皮肤的疼痛刺激可引起同侧瞳孔的

图1-1-2-2眼外肌（右侧）

轻度扩大。传入神经为颈神经，传出神经为颈交感神经。颈交感神经麻痹时此反射消失，交感神经的中枢通路（脑干）损害时

下斜肌

上直肌

下斜肌

此反射减退。

(4)眼瞳反射：对角膜、结膜或眼睑的疼痛刺激引起双侧瞳孔短暂的扩大继以持续地缩小。传入神经为三叉神经，传出

外直肌一

外直肌

内直肌

神经为动眼神经。

(5)眼睑反射：用力闭目时（检查者用手指拨开），有眼球

上斜肌

下直肌

上斜肌

向上转动和瞳孔缩小两种协同动作，可能与动眼神经对眼轮匝

A

肌的部分支配有关。

(6)耳蜗瞳孔反射：在耳旁作响声或用音叉刺激可使双侧

上直肌

下斜肌

上直肌

瞳孔短暂缩小后扩大。可用以鉴别癔症性耳聋。

(7)前庭瞳孔反射：做前庭功能测验，如温度或转椅试验时，双侧瞳孔扩大。

外直肌一

外直肌

内直肌

(8)迷走瞳孔反射：深吸气时瞳孔扩大，深呼气时缩小。

(9)精神反射：惊恐、焦虑及其他精神活动时，瞳孔可能扩大。

下直肌

上斜肌

下直肌

B

除光反射和调节反射外，以上各种反射并不作为常规检查。

5.眼球位置眼球在休息时，各眼外肌所维持的肌张力使

图1-1-2-3眼球动作方向

两眼的前后轴（视轴）保持平行向前。痉挛性的双眼向同一侧

A原位眼眼外肌生理作用：B诊断眼位眼外肌最大作用。

偏斜多见于癫痈、前庭刺激和阻断大脑皮质眼动中枢和动眼神

为了方便观察某一眼外肌的最大作用，也更易于发现某一

经核间联系的急性病变。不自主的双眼向上（偶尔向其他方

眼外肌的麻痹，作出6个诊断眼位（图1-1-2-3B)。外展主

向)偏斜发作，称为动眼危象，可见于震颠麻痹。上述偏斜中

要为外直肌功能，内收为内直肌功能：转向外上方为上直肌功

双侧视轴依然平行。在睡眠和麻醉中，视轴可稍向外偏斜。能，外下方为下直肌功能，内上方为下斜肌功能，内下方为上斜在小脑病变中，偶尔发生歪斜性眼球偏斜，一侧向内下方，另

肌功能。根据这6个诊断眼位观察眼球受限方向，与眼外肌作

一侧向外上方。眼球注视或转动时视轴不平行称为斜视，共

用方向对照，可以简单、便捷地查出某一条眼外肌瘫痪。

同性斜视多因屈光不正或弱视引起，可参考眼科学著作。瘫

内、外直肌在水平方向的运动中，其生理作用即等于最大

第一章·神经疾病的诊断方法与流程

5

作用，两者无区别。但上、下直肌和上、下斜肌在斜向运动中两

时，睑裂有无改变：在作直上或直下注视、看近和看远以及更换

者的作用则完全不同。例如在原位眼时的右上斜肌麻痹表现

注视眼时，偏斜程度有无改变。

为右眼偏上，实际上是因拮抗肌（右下斜肌）失去对抗，使右下

在轻微的眼肌瘫痪中，有时仅能发现复视。双眼复视是注

斜肌的功能充分明显，而产生眼球上转。当眼球内收51°位时，

视时目的物的映像不能同时投射到双侧黄斑区的结果。由于

上斜肌使眼球内下转的作用较大，也就是它的最大作用，所以

视网膜和枕叶皮质间有着固定的空间定位关系，不对称的视网

其麻痹时，眼球内下转动受限最显著。因此要了解有无上斜肌

膜视觉刺激在皮质上引起两个映像的冲突，不能融合，其中来

麻痹，可嘱患者将眼内收51°位时，再嘱其眼球向内下方视，即

自一侧黄斑区者为目的物的真像，如图1-1-2-4A,右眼因外

可发现其眼球活动受限。

直肌痲痪而向内斜视。注视O点时，左眼投射到黄斑区(M)而

根据上述原理，检查患者眼球运动可嘱患者两眼注视眼前

产生真像，右眼投射到黄斑鼻侧的a点而产生假像。由于正常

30~40cm处一小灯光或手指，然后将灯光或手指向左、右、左

时视网膜的鼻侧接受颚侧视野的投影，在患者看来假像处于真

上、左下、右上、右下6个诊断眼位方向移动，观察眼球运动范围

像的右侧，即外直肌收缩的方向。又如图1-1-2-4B,右眼内

是否受限。根据眼外肌的最大作用图即可判断某一眼外肌受累。

因直肌瘫痪而向外斜视，目的物映像落在视网膜灏侧的b点上

(1)单眼运动：眼球内转时应水平地向鼻侧转动，瞳孔内

而产生假像。由于正常时该部分视网膜接收鼻侧视野的投影，

缘应到达上、下泪点连线，内直肌功能亢进则超过此线：如果眼

在患者看来假像处于真像的左侧。a的假像处于患眼的同侧，

球不是水平地而是向上方移动，则可肯定该眼的下斜肌功能亢

称为同向性复视：b的假像处于患眼的对侧，称为交叉性复视

进：如果向内下稍移位，同时向上方运动受限，应怀疑有下斜肌

但均有一共同规律，即假像的偏离总是处于瘫痪肌应起作用的

麻痹。眼球外转时，应水平地向颗侧移动，角膜外缘应达到外

方向上。当患者向某个方向移动双眼而出现复视时，处于外围

眦部，同时注意有无向上或向下移位趋势。外直肌功能亢进

的映像必然是假像：随着移动幅度的增大，两像间的距离也相

时，角膜外缘进入外趾部，不足时则达不到外毗部，颞侧巩膜部

应加宽。

分暴露，应记录角膜外缘与外眦部的距离(mm)。

除内、外直肌外，其他眼外肌的功能并非单纯直线作用，假

(2)双眼运动：依照眼外肌的6个注视方位检查双眼的运

像和真像间也时常偏斜、成角，所以复视有几种类型，包括水平

动是否同步、平行和协调，有无功能亢进或减弱现象；眼球转动

型、垂直型、轮旋型和混合型（图1-1-2-5）。

图1-1-2-4复视的产生

A.右眼内斜：B右眼外斜。M黄斑区：O:目的物：O:假像

B

D

图1-1-2-5复视类型图

A水平型：且垂直型C.轮旋型D.混合型。一真像一一一假像

第一篇·总论

最简便的复视检查方法是在患者一侧眼前置一红色镜片，

意开关每个红亮灯泡。令患者将手持的绿色窄条管灯重叠在

然后注视75cm或1m远处的燃烛，或用一个10cm长的电光

小红亮点上。用Hss屏可准确地鉴别共同性与瘫痪性斜视，

灯。长的亮光可使患者易于辨别影像倾斜的情况，有利于复

并可从图案上看出瘫痪肌和痉挛肌。用Hcss屏和Lancaster

视的分析和诊断。患者若有复视，则见一红灯（红烛）和一白

屏检查的优点是能同时作定性和定量测定。

灯（白烛）：若仅见一白或一红灯（烛），则表示一侧视网膜的影

复视的患者常常眯起一眼或倾斜其颈部，借以减少其

像受到抑制：若见粉红色单影则表示患者无复视。检查时患

不便。代偿头位是瘫痪性斜视的特征之一。患者采取代

者的头和脸必须正位，不得转动，只许转动眼球。令患者用手

偿头位的目的是获得双眼单视或避免复视。各种代偿头

指或用一根棍指出复像的位置和距离。最好能在各注视方

位参见眼外肌瘫痪的诊断要点表（表1-1-2-2）。检查代

向20°内而不要在眼肌作用的最远视野检查。因为越向麻

偿头位首先应与先天性斜颈相鉴别。眼性斜颈(ocular

痹肌的作用方向，复视越大，可能有一物影看不见了。复视

torticollis)时胸锁乳突肌不强硬，若遮盖一眼，则代偿头位

表的记录方法最好能按患者所见的复视像记录，这样分析

即可消失。

比较容易。

Bielschowsky征是在上斜肌雍痪时，如果令患者把头向瘫

除上述复视检查之外，还有用Lancaster屏（图1-1-

痪眼的肩侧倾斜，则瘫痪眼必然向上移位。例如右上斜肌瘫

2-6)或Hcss屏作复视检查。用Lancaster屏检查时，患者需

痪，如果令患者向前注视，并把头向右肩倾斜，则右眼明显向

戴红、绿互补的（右眼红色，左眼绿色）镜片，用红、绿互补色的

上移位。机制为在右上斜肌瘫痪，患者的头向右肩倾斜时，右

投射杆灯各一个。戴红片的眼球只能看见红杆灯，看绿灯是黑

眼的内转肌（右上直肌、右上斜肌）收缩，使右眼向内旋转。正

的：戴绿镜片的眼球只能看见绿色杆灯，看红灯是黑的。在暗

常时，右上直肌的上转作用与右上斜肌的下转作用恰好相互

室中，检查者手持红灯（患者用右眼看，因右眼戴红镜片），投射

抵消。当右上斜肌瘫痪时，则仅有右上直肌的单独收缩，所

在Lancaster屏上，令患者把手持的绿色杆灯（左眼看）重叠在

以除了内旋之外，同时还有显著的上转运动。在右上直肌

红色杆上。从这两根杆灯之间的差距就可看出复像之间的距

瘫痪，头向右肩倾斜时，虽然上直肌因瘫痪而不能对抗上斜

离和倾斜情况。正常眼注视时，测量的是原发偏斜：将眼镜反

肌的收缩，但后者的主要作用是内旋，因此右眼绝不会显著

过来戴时，则测量的是继发偏斜。屏上画有方格，可以直接读

向上移位。所以可以用Bielschowsky征来鉴别上斜肌和上

出距离的多少

直肌的瘫痪。

根据复视的特点，可用下列步骤来确定瘫痪的眼外肌：

①复视类型是水平型还是垂直型，如为水平型，可能是内直肌或外直肌瘫痪，如为垂直型则可能是上、下直肌或上、下斜肌瘫痪。②假像是同侧性还是异侧性高或低、内旋或外旋。③两眼向哪一方向注视时复视最明显，即真、假两像分开距离最大的注视方向。垂直型复视是指两像在垂直方向分开最远的注

右上斜肌换

右下斜肌城痴

视方向。复视最明显的方向是双眼同向运动中瘫痪肌作用的方向，在该肌瘫痪后，当眼球向这一方向注视时，就发生最明显

解左眼■右眼

的眼球运动障碍和眼球偏斜。④这个方向的同向运动（图

图1-1-2-6 Lancaster屏复视检查法

1-1-2-3B)是哪两条主要眼外肌作用，左眼是哪一条，右眼是

用Hess屏检查的原理与Lancaster屏检查相同，也是戴

哪一条。⑤假像属于哪一眼，出现假像的眼一般是病眼。利用

红、绿互补色眼罩。新型的Hss屏上有特别图案（格子）及小

上述分析步骤，以右眼为例将眼外肌瘫痪的诊断要点列于表

孔，孔后有红色小灯泡：另有一控制盒，由检查者掌握，可以随

1-1-2-2。

表1-1-2-2右眼眼外肌瘫痪的诊断要点

瘫痪肌

眼球偏斜方向

复视类型

虚像位置

虚像最大距离

假像消失

代偿性头位

(正视时)

右外直肌

右内侧

水平型

实像外侧

右视

遮住右眼

头面转向右侧

右内直肌

右外侧

水平型

实像内侧

左视

遮住右眼

头面转向左侧

右上直肌

右外下方

混合型

实像上内侧

右上视

遮住右眼

颏部抬起，面转向右侧头倾向左侧

右下直肌

右外上方

混合型

实像下内侧

右下视

遮住右眼

颏部下沉，面转向左侧头倾向右侧

右上斜肌

右内上方

混合型

实像下外则

左下视

遮住右眼

颏部下沉，面转向右侧头倾向左侧

右下斜肌

左外下方

混合型

实像上外侧

左上视

遮住右眼

颏部抬起，面转向左侧头倾向右侧

···试读结束···