柚子皮具有抗氧化、抗炎、抗菌、抗病毒等功效，可以帮助改善肠胃功能，促进新陈代谢，预防心血管疾病，抗衰老，改善睡眠质量，抗癌等。吃柚子皮的方法有很多，可以将柚子皮洗净，放入沸水中焯烫，再放入冷水中浸泡，捞出晾干，撕成小块，放入汤中煮熟，也可以将柚子皮洗净，切成小块，放入沸水中焯烫，再放入冷水中浸泡，捞出晾干，放入汤中煮熟，也可以将柚子皮洗净，切成小块，放入沸水中焯烫，再放入冷水中浸泡，捞出晾干，放入沙拉中食用，也可以将柚子皮洗净，切成小块，放入沸水中焯烫，再放入冷水中浸泡，捞出晾干，放入果汁中搅拌，也可以将柚子皮洗净，切成小块，放入沸水中焯烫，再放入冷水中浸泡，捞出晾干，放入茶中泡茶饮用等。关于柚子皮的功效与作用吃法，吃柚子皮的功效与作用这个很多人还不知道，今天菲菲来为大家解答以上的问题，现在让我们一起来看看吧！1、中医认为柚子皮味辛苦甘、性温，有化痰，止咳，理气，止痛的功效，主治咳喘、气郁胸闷、腹冷痛、食滞、疝气等。2、来看看柚子皮的功效与作用：柚子皮水煮治疗小儿肺炎。否则药效会降低，但不可过大），水不可过多（同煎中药）。多煮几次后，把煮好的汤倒进碗里给孩子喝。.3、柚子皮煮水治疗冻疮用晒干的柚子皮煮水，烧到很浓时取此水热敷冻伤处，但破皮之处忌。4、热敷的温度要注意，刚开始时，毛巾温度不可太烫，可抖抖热气再敷。5、待冻伤处适应后逐渐增加温度，最高时应毛巾从锅中拿出直接热敷。6、这种方法需要耐心和长期坚持(即使好了，也最好坚持到这个冬天完结)，可以促进冻伤的恢复和有效的杜绝来年的重犯或减轻。7、如果冻伤处没有破皮的话，可以放几个干辣椒加入。8、锅和毛巾最好是单独使用的，煮好的水不需更换，但每次一定要煮开，加入新水一定要延长沸水的时间。9、腌制柚子糖方法：把外面的表皮削去，注意要把全部青色的都削去，要不会有点苦的。10、然后就把它横着切成一条条，注意切薄点。11、放在开水中煮一下，然后就放在凉水中浸一两天，其间要换一两次水，换水时注意要先挤掉皮的水份，再放进新水中(这样可以去掉苦味)。12、一两天后，把皮挤去水，稍微晾一下，备用。13、然后就煮些白糖，煮成水一样后(要吃辣的也可放些进来)，放皮进去一起煮一会。14、这样就做成了柚子糖了。15、柚子“酿”做法同上面的差不多，不过就是把皮切成三或是四块，成三角形，然后每一块都用小刀小心的剖出一个小口，用来把做好的馅放进去(这个馅就随大家的口味，平时你们酿豆腐用的就可以了)。16、记得也是用开水煮过，凉水中浸一两天，挤去水份再酿。17、再把它煮熟就可以了。18、柚皮扣肉取五花肉500克，按做扣肉的一般程序：先煮至八成熟--皮上涂甜酒--入锅走油--起锅后入汤稍煮，切片即可。19、将柚皮也切片，夹在每块扣肉中间，摆入钵中，均匀地放入精盐、酱油、豆豉，上笼蒸至软烂。20、柚子皮的白瓤入菜，不仅可以降低菜的脂肪含量，还能起到化解油腻的作用。21、不仅营养功效卓越，柚子皮在美容方面更是“一把好手”。22、柚皮可防虫将成内面的白筋撕净，放在通风处吹干，再晒干水份。23、用刺有小孔的袋子装好保存，可放于衣柜角落或米桶内，防蚊虫。24、柚皮可去秽味把柚子皮放在冰箱里,可以去除冰箱异味!柚子皮沐浴液自制的柚子皮沐浴液不仅省钱，而且让皮肤远离人工化学物质的伤害，最关键的是美容功效超级棒。...

2023-02-20

图书名称：《酒店安全控制与管理》【作者】皮常玲，焦念涛，郑向敏编著【丛书名】全国100所高职高专院校旅游类专业系列教材【页数】196【出版社】重庆大学出版社有限公司,2021.11【ISBN号】978-7-5689-2961-5【价格】39.00【分类】饭店-安全管理-高等职业教育-教材【参考文献】皮常玲，焦念涛，郑向敏编著.酒店安全控制与管理.重庆大学出版社有限公司,2021.11.图书封面：图书目录：《酒店安全控制与管理》内容提要：本书定位于从安全角度来探讨酒店管理，分别就酒店安全的现象、酒店安全控制与管理系统、酒店饮食安全、酒店住宿安全、酒店娱乐安全、酒店重大紧急情况处理、酒店公共卫生安全控制与管理等方面进行分析和研究，力图将酒店安全管理问题系统化和可操作化。本书既秉承了学术著作的严谨、缜密、学术化的特点，又结合了酒店管理中的安全案例和实践。在编写过程中，还增设了学习目标、知识目标、教学实践和思考题等相关内容，是一本适合高职高专旅游类专业学生和教师使用的专业教材。《酒店安全控制与管理》内容试读第1章酒店安全的现象高等职业敢育旅游类专业泵列酸材酒店安全控制与管理JIUDIANANQUANKONGZHIYUGUANLI【学习目标】本章要求学生掌握酒店安全的基本知识，认知酒店安全的6种表现形态，即犯罪、疾病（或中毒）、损伤、火灾与爆炸、自然灾害及其他安全问题，并了解酒店安全现状与规律【知识目标】酒店安全的本质与特征，酒店安全的各种表现形态。【能力目标】发现酒店存在的安全隐患，思考并提出基本的解决对策。【关键概念】酒店安全酒店安全本质酒店安全特征酒店安全规律案例导入酒店一旦出现安全问题，不仅危害顾客和员工的经济与人身安全，而且对酒店的财产、名誉和形象也会产生重大的影响。2018年8月25日凌晨，哈尔滨市松北区北龙温泉酒店发生一起重大火灾事故，过火面积约400m2,造成20人死亡，23人受伤，直接经济损失2504.8万元。据勘察，火灾原因是酒店电气线路短路，形成高温电孤，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。火灾事故调查报告显示，北龙温泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实，北龙温泉酒店法律意识缺失、安全意识淡薄。自酒店开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极其混乱，最终导致事故发生。北龙温泉酒店火灾事故反映出目前我国对旅游住宿企业的监管力度不够，有关执法部门要对安全监管不合格却不整改的住宿企业经营者进行适当的处罚，并认真协调、督促有关部门进行彻底整改，通过运用法治手段来增强约束力、震慑力和惩治力，避免同类事件再次发生。酒店所具有的综合性、涉外性、商业性和公共性，使得酒店安全问题的重要性凸显。不难发现：第一，酒店安全是酒店正常运作的基础与保障，是酒店活动的内在需求；第二，酒店安全能促进酒店经营，可成为酒店发展的动力，使得顾客在酒店的活动更加有序。酒店安全在本质上具有客观存在的两面性：一方面，酒店安全是酒店一切活动的基础，是酒店生存与发展以及酒店活动得以实现的基础与保障；另一方面，酒店安全又决TOURISM2第1章酒店安全的现象定了酒店活动的有序性，是酒店发展的推动力。酒店安全的好坏不仅影响酒店的效益顾客的满意度，还直接影响酒店的经营。简言之，安全是酒店一切活动的基础与保障，同时也是酒店发展的动力。1.1酒店安全的内容“安全”具有两层意思：一是平安，无危险，没有事故；二是保全，保护。美国人本主义心理学家亚伯拉罕·马斯洛在其著名的需求层次理论中将“安全需求”列为基本需求，即人类有“治安、稳定、秩序和受保护”的需求。作为人类生存与发展的基础，无论何时何地，安全因素都是人类首先考虑的问题。而对于酒店这一具有特定活动区域的场所，酒店安全则是指在酒店所涉及范围内的所有人、财、物的安全及所产生的没有危险、不受任何威胁的、生理的、心理的安全环境，其表现形态有犯罪、疾病（或中毒）、损伤、火灾与爆炸、自然灾害等。本书将从酒店饮食安全、住宿安全、娱乐安全和其他安全这四大模块对酒店安全问题进行阐述。1.2酒店安全的特征与其他管理相比，酒店安全具有以下特殊性。1.2.1涉外性酒店作为一个具有涉外性质的公共场所，其安全问题也同时具有涉外性的特点。随着对外开放的不断深入与全球经济一体化的快速发展，国际交往越来越频繁，所涉领域也更加复杂。作为提供商业化涉外服务的公共场所，酒店顾客来自五湖四海，由于各国的法律、道德以及准则之间存在差异，酒店中的安全管理就应特别强调国际性，要以国际性的安全管理政策与条例来满足不同国家（地区）消费者的共同需求。3TOURISM高等职业敢真旅游类专业泵列胶材酒店安全控制与管理JIUDIANANQUANKONGZHIYUGUANLI1.2.2复杂性酒店是一个提供综合性服务的公共场所，每天都有大量的人流、物流和信息流在酒店内外流动。人流中，既有顾客（包含住客与非住客）、访客，也可能有伺机作案或将酒店作为犯罪交易场所的犯罪分子等：物流中，既有顾客与酒店、顾客与顾客、顾客与外界之间的物流过程，也有服务过程所需的物质（资）流等；信息流中，既包括电波流、文件流、数据流，也包括商务过程的洽谈、会议期间的报告和产品演示的交流等。正是这种大量存在的人流、物流和信息流造成酒店安全问题的复杂性，使得酒店具有安全管理的综合性，既要防火防盗，保证客人的生命与财产安全，又要保障客人的娱乐与饮食安全，还要应付突发性的暴力、公共安全与危机等问题。1.2.3突发性发生在酒店内的各种安全事故，通常具有突发性。酒店内的各类安全问题往往是在很短的时间内发生的，如火灾、抢劫、爆炸等。这些突发事件若在短时间内无法有效控制，必将对顾客及酒店员工的人身与财产安全以及酒店的发展和声誉造成极大的危害，这就要求酒店在平时具有处理各种突发事件的预案并培养安全管理人员处理突发事件的能力，只有这样，才能在突发性安全问题发生时迅速有效地进行控制与处理。1.2.4广泛性酒店安全的广泛性体现在以下两个方面。1)酒店安全内容的广泛性酒店安全内容涉及酒店安全与顾客安全两个方面。酒店安全包括酒店员工的人身与财产安全、服务用品安全以及酒店设施设备运作安全；而顾客安全除了包括顾客的生命、财产与隐私安全外，还包括饮食、娱乐与心理安全等内容。2)酒店安全涉及范畴的广泛性酒店安全涉及范畴较广，主要体现在：首先，酒店安全范围既涉及酒店本身，也涉及酒店以外的周边区域；其次，酒店安全既涉及酒店员工，也涉及住店顾客。此外，酒店安全涉及范畴的广泛性还要求酒店各部门、各岗位有效合作，依靠全体员工的努力和配合，在酒店中形成安全管理网络体系。1.2.5全过程性酒店作为商业性的公共场所，除特殊原因而部分暂时中止外，其接待设施以及接待服务在一天24小时、一年365天中不分昼夜、没有停歇。因此，酒店安全问题要常抓不TOURISM4第1章酒店安全的现象懈地进行管理与监控。在酒店服务提供的全过程中，从服务设施设备的安全运作到服务产品的安全生产与提供，再到顾客的安全消费直至顾客安全离开，整个过程都应进行严格的安全管理。1.2.6隐蔽性由于酒店服务具有综合性的特点，伴随着社会的发展以及多种因素的作用，顾客需求也随时在发生变化。这对酒店服务工作造成了一定困难并在一定程度上形成了安全隐患。由于酒店的复杂性特点，有些安全隐患不易被察觉且具有相当程度的隐蔽性。此外，虽然酒店安全问题为数不少，但是因安全问题本身的敏感性及其所具有的消极负面影响而往往易被酒店经营管理者所掩盖。这会导致各酒店在面对媒体或广大公众对其安全事件的询问时常常避而不谈或简单带过，并使得酒店发生的安全问题远大于资料统计数据1.2.7政策性酒店安全管理的政策性是由酒店安全管理的性质和内容决定的。酒店安全管理既要维护顾客的合法权益，又要对一些触犯法规的人员进行适当的处理。在处理安全问题时要根据不同的对象、性质和问题，采用不同的法规和政策。酒店安全管理既涉及《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国治安管理处罚法》，又因酒店的涉外性而涉及一些国际法规。因此，在对酒店安全问题的处理过程中，既要按照我国相关法律，又要依据国际惯例。酒店安全管理工作者不仅需要较高的政策水平，还需要及时了解我国及国际法律法规的动态。1.3酒店安全的发生规律任何事物的发生、发展都存在一定的规律性，酒店安全同样具有明显的规律性。而酒店安全的规律性正是我们认识酒店安全、有效控制酒店安全问题发生与发展的基础。酒店安全的规律性主要体现在空间规律、时间规律及活动规律3个方面。1.3.1空间规律第一，酒店安全问题的发生规律与酒店内各人群的活动区域关系密切，具有空间规5TOURISM高等职业敢真旅游类专业泵列胶材酒店安全控制与管理JIUDIANANQUANKONGZHIYUGUANLI律性。一般来讲，酒店顾客安全问题，尤其是意外事故，多发生在顾客活动频繁的区域，如客房、餐厅等。酒店服务人员安全问题则多发生在厨房、餐厅、公共区域等。而设备维修管理安全问题则通常发生在锅炉房、大型设备机房、维修操作间等。可见，酒店内不同安全问题的多发区域存在一定的空间规律性。第二，酒店安全问题的发生规律与酒店有害因素所处的位置密切相关。有害因素密集或所在位置是安全问题的多发地。如厨房中存在大量易燃易爆的气体等，因此是火灾的频发地；电梯间则是电梯安全事故的发生地。此外，大量案例显示，由于服务人员在服务传递过程中很可能会发生意外（如跌倒、摔掉菜品等），因此餐厅是顾客意外事故的多发地。1.3.2时间规律酒店安全问题与酒店的淡旺季之间存在一定的联系，具有明显的时间规律性。酒店的旺季往往伴随着较大的顾客流，而这一阶段通常会给不法分子以可乘之机，同时也带来顾客接待与管理的难度，不可避免地导致酒店安全问题上升。酒店安全问题的时间规律表现为季节规律性与昼夜规律性。酒店安全问题高发于旅游旺季以及酒店生意的旺季。旅游旺季酒店入住率往往较高，且伴随着顾客的大量进入，不法分子也可能随之而来。此外，在酒店需求的旺季，每位服务人员所服务的顾客数量与往常相比也成倍增加，因此，服务操作的不慎造成的不安全因素也随之增加。受地域文化以及民俗文化的影响，对于特定地区，婚庆等喜宴的举办也具有明显的季节性。如在福建，婚宴主要集中在10月、11月、12月、1月、2月以及3月，这6个月是结婚的高峰期，同时也是酒店客流的高峰期与酒店安全问题的频发期。案例分析显示，夜晚是酒店安全问题的高发时段。如果把一天24小时大致划分为8个时间段：凌晨、清晨、上午、中午、下午、黄昏、晚上、深夜，那么，中午(12：0015:00)、晚上(19：00一23：00)和深夜(23：00一3：00)是酒店安全问题的多发时段。而其他时段则相对安全。这与酒店的顾客消费与活动频繁或高峰时段较吻合。1.3.3活动规律酒店安全问题的发生往往与顾客的活动规律以及消费项目有较大关系。一般而言，饮食安全问题（如食物中毒）等基本发生在顾客的餐饮过程中及餐饮消费之后，主要是食品卫生问题引起的；住宿中，顾客因素引起的火灾多发生在客房中；偷盗等安全问题则多发生在顾客就餐过程中或者酒店公共区域中。TOURISM6···试读结束···...

2023-02-08 epub百度百科 epub 书

《Z5916-蔡老师小学语文-星空【分类卷】（23版绿皮）》01.想象作文综合讲解.m4历史不是过去的东西。它存在于意识内部，或者是潜意识的内部，流成有温度、有生命的血液，不由分说被搬运到下一代人那里。持续接受社会爱心人士捐赠，并给予爱心补助，作为传递爱心的礼物。私聊萌萌]29.90·《Z5916-蔡老师小学语文-星空【分类卷】（23版绿皮）》可在汪星球搜“...

2023-02-07

时间很快，中秋国庆的长假，已然过去了一半，今天不分享项目，给大家普及一些常见的骗人项目，其中可能正有你上过当的，警钟长鸣，多增长一些见识，还是有益处的。1、挂机项目全自动挂机项目，号称啥都不用干，躺着睡着都能赚钱，轻松日赚几百的收益，而学费仅需百来块钱，这是个老镰刀了，「全自动」、「挂机」、「躺赚」……每一个词都有摄人的心魄，不用怎么干活，每天能赚几百，还能说些什么？买它，买它。小白只要再稍微转动下脑子，想想对方既然能日赚几百，为何还要盯着你的百来块的学费？这样的项目往往是有坑的，比如说一个手机一天只能赚几块、十几块，他所说的几百是十几台或者更多手机综合性的收益，而且这种项目往往有周期，一段时间后就做不了，这种项目，基本是交智商税的。2、打字赚钱这类骗局也是源远流长，打字录入资料，号称一天300，或者1小时50块的，这个梦也是营造得很“完美”的，都2020年了，技术日新月异，还需要你像傻逼一样录入资料，这种事，会玩电脑的基本都能做，凭啥给你这么高的报酬？打字赚钱，说有还是有的，如常见的帮平台打验证码那种，但是那种打几百个码，也不过几分钱，一天到晚辛辛苦苦，也赚不了几个钱，换你，你愿意做吗？3、电商代运营只要你是淘宝新号，几乎百分百会收到代运营发给你的广告，一种是纯收佣金的，还有一种号称利润3、7分，你7分，他3分，而且全程你只需要看着后台，发发货物就行，其他的上货、开车、客服啥的，对方一条龙都全包了。这种百分百骗子，就算一开始不收你钱，后面也是要收你钱的，现在开个网店，几乎0门槛，用脑子想一下，既然这么赚钱，对方为何不自己多做几个店铺？而要辛辛苦苦地给你打工，赚那可怜的3成利润？这个显然是不靠谱的，羊毛出在羊身上，要么是后面叫你交钱，要么用你的店做些黑灰产，对别人是百利而无一害，对你而言，运气不好，很快就会封店、封支付宝，到头来啥都没有捞到，还损失了几个账号，岂不可惜？4、录快递单号赚钱这种也是号称一天4、5百，前几年特别多，近些年似乎减少了一些，毕竟骗局也要与时俱进的。现实中快递公司的扫码枪，轻松一扫，就能读取快递信息，一部分人不知道是否是没有收过快递，如此简单的事情，何以要你一个个手动输入？长点脑子，还是有必要的。5、抖音快手点赞加盟费298，接一单20，真的有这么好的赚钱项目吗？假的，点几个赞，就给20，这样的好事，请联系我！现在的点赞平台，一个赞也就几分钱，你盯着他们的接单费用高，他们盯着你的加盟费诱人，人为刀俎，我为鱼肉，你觉得谁能够笑到最后？写在最后要说骗局，真的可以说是五花八门，无所不包。这些包装出来的项目，基本都是利用人性的贪、懒、色、怕等弱点，针对性地给你设置套子，你盯着别人告诉你的收益，别人盯着你口袋里的本金。这类项目，对于新入行的人来说，一不小心，很容易上当受骗。如何避免被骗？其关键在于反复提醒自己，不要贪小便宜，天上不会掉馅饼，遇事多想想，既然这个项目这么暴利，对方干啥不自己做，不和自己的亲戚朋友做，非要只收你几百、几千，就毫无保留地教你？凡事多站在对方的角度看问题，能够看透许多假象，希望大家都能少一点上当受骗。...

2023-02-03 挂机是骗局吗 挂机赚钱骗局揭秘

皮哥的小黑板-房产销售实战课程官方499《Z5767-皮哥的小黑板-房产销售实战课程》]赏金猎人会员专属高佣，私聊萌萌加入赏金猎人会员开启快速合买任何课程，所有加密课都可以筹如何确认自己佣金比例？专属佣金以后台实际显示为准，默认佣金可在右上角查看...

2023-01-28

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2023-02-28

学而思2022年高三英语寒假目标S班，主讲：老皮，完结版百度网盘高考英语复习课程9.89G高清视频。资源目录21-22寒高三英语题型知识点睛1-英语写作剖析与语言升级三大技巧.df21-22寒高三英语题型知识点睛2-完形填空解题新思维.df1.m42.m43.m44.m45.m46.m47.m48.m49.m410.m4寒-技巧英语高三目标S直播班-二轮复习-练习册-.df寒-技巧英语高三目标S直播班-二轮复习-讲义.df赠课1.m4赠课2.m4练习册答案\1.df练习册答案\2.df练习册答案\3.df练习册答案\4.df练习册答案\5.df练习册答案\6.df练习册答案\7.df练习册答案\8.df练习册答案\9.df练习册答案\10.df...

2022-12-10 学而思期中训练手册答案 学而思思维训练汇编

图书名称：《经学历史》【作者】（清）皮锡瑞著【丛书名】清末民初文献丛刊【页数】134【出版社】北京：朝华出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5054-4371-6【价格】40.00【分类】经学-历史-中国【参考文献】（清）皮锡瑞著.经学历史.北京：朝华出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《经学历史》内容提要：本书据清光绪丙午年刊本影印，为晚清经学家皮锡瑞所著。本书是皮锡瑞较有影响的经学著作之一，也是中国第一部经学史，被学者视为研究经学的重要参考书。作者在经学传统研究的基础上，从经学的开辟、流传、昌明、极盛、中衰、分立、统一、变古、积衰、复盛的发展演变，系统地整理、介绍了经学的历史。在分论各时段的经学发展时，还将该时期的制度、重要经学家、每一经典在这一时期的训释大略及其新特点一一列举，有助于读者了解经学史的大势与细节。《经学历史》内容试读是代耀門个燥云經學開闢時代經學歷史喝工起产采功中不得為經則魯之春秋亦不得為經矣古詩三千篇書三千二為經則伏義文王之易亦不得為經矣春秋魯史舊名止有其事鐘亦如連山藏止為卜途之用而己連山歸七佛之論也易自伏姜書卦文王重卦止有畫而無解球子以前不得有經猶之李耳朗出始著五千之言释迦未生不歷史具在可明徽也經學開關時代斷自孔子删定六經為始孔途古來國運有盛衰經學亦有盛衰國統有分合經學亦有分合B學不玫其源流莫能通古令之變不别其得失無以獲從人之善化皮鍚瑞得止雄傳文之旨周史書謂卦辭為文王作疑辭有箕子之明夷王用亨于岐山謂非益益取諸噬嗑謂重卦當在神農前疑易有當文王與制之事弧著漢初舊說分明不誤東漢以發始疑所不當疑疑易有益取百篇法而後春秋不僅為記事之書此二經為孔子所作羲光後易不僅為占筮之用春秋自孔子加筆削亦卦子士变體於是乎書則十七篇亦自孔子始定猶之刪詩為三百定或並不及此數而孔子增補皆未可知觀孺悲學士喪禮於孔出周公儀禮十七篇雖周公之遺然當時或不止此數而孔子删出山輕屋壁漢人以為資亂不驗又以為六國時人作未必属百四十篇雖卷帙繁多而未經刪定未必篇篇有義可為法戒馬让珠环信象象文言關發委經孔子手定而後列於經也易自孔子作卦文顯既為後一人之私論也孔子之教何在即在所作六經之丙故孔子為萬乃足以治一身所謂君子修之吉小人悖之凶此萬世之公言非國所謂循之則治達之則亂後之為士大夫者亦必遵孔子之教實可為萬世之準則後之為人君者必遵孔子之教乃足以治一帝王之位晚年知道不行退而删定六經以教萬世其微言大義讀孔子所作之經當知孔子作六經之旨孔子有帝王之德而無予並未作一書章學誠乃謂周公集大成孔子非集大成矣為新例矣或又疑孔子無测詩書之事周體儀體並出周公則孔春秋一經不得為孔子作杜預乃謂周公所作為舊例孔子所修易象與魯春秋有吾乃今知周公之德之言謂周公作春秋於是謂文王周公所作為經孔子所作為傳疑左氏傳韩宣適魯見文王所作而當分周周公於是周易一經不得為孔子作孔疏乃五書以為並無義例則孔子於詩書不·過如昭明之文選姚之唐羲之易文王之易加於孔子之上而易義大亂矣孔子所定之詩不過為經作傳如後世箋注家陳博又雜以道家之圖書乃有伏古義茫味聖學榛燕孔子所作之易以為止有十翼則孔子於易故事不實行其學以治世特以為歷代相承莫之敢廢而己由是尊孔子奉以虚名不知其所以教萬世者安在其崇經學亦為教萬世者稍用其學而效己著明如是矣自漢以後間忽不章其行孔教而通經致用人才己為發世之所莫建益孔子之以六經公卿大夫士吏無不通一藝以上雖漢家制度王霸雜用未能煮子之道可為安亮洪業贊揚迪哲之用朝廷議赠識政無不引經孔子為漢定道為漢制作當時儒者信六經之學可以治世孔世師表六經即萬世教科書惟漢人知孔子維世立教之義故】···试读结束···...

2022-12-04 皮锡瑞全集pdf

图书名称：《爱跳舞的小熊中英双语》【作者】（波兰）莫妮卡·费莉皮娜·特皮尔著；鑫杰源译【页数】25【出版社】合肥：安徽美术出版社,2016.05【ISBN号】978-7-5398-6825-7【分类】儿童文学-图画故事-波兰-现代【参考文献】（波兰）莫妮卡·费莉皮娜·特皮尔著；鑫杰源译.爱跳舞的小熊中英双语.合肥：安徽美术出版社,2016.05.图书封面：《爱跳舞的小熊中英双语》内容提要：和孩子们一样，故事中的小熊也遇到了追梦的瓶颈-非常爱跳舞，却怎么也跳不好，还老受到同学们的嘲笑。但是，它一直没有放弃，最终在冰上舞蹈的比赛中实现了自己的价值，收获了成功与赞扬，还圈了一堆粉哦!《爱跳舞的小熊中英双语》内容试读000aoX009妇9918时1909123253odol.人5女8ace3DN00M008518008918NEW上aa⊙wCU01e38Bearlovedtodace.小熊喜欢跳舞Heractiedihiedroomeveryday.他每天在自己的卧室里练习。Bearwatedtodacewiththeotheraimal,uthewaveryclumy.小熊想和其他动物一起跳舞，但他老是笨手笨脚的。BeartriedalletButallthegiraffejut再转一转laughedathim.小熊跳过芭蕾舞。但是。所有的长颈鹿都嘲笑他l转一转ed...弯一点Thud!Stom!Thud！砰！You'reotgracefulooughforallet.theymocked她们轻蔑地说。你跳的芭蕾舞不够优雅啊！SoBeartriedreakdace.小熊去跳过街舞。Break,reakB----reak((···试读结束···...

2022-11-19 epub 图书

图书名称：《经皮给药纳米技术》【作者】刘卫，冯年平主编【页数】342【出版社】北京：中国医药科学技术出版社,2020.10【ISBN号】978-7-5214-1969-6【价格】59.00【参考文献】刘卫，冯年平主编.经皮给药纳米技术.北京：中国医药科学技术出版社,2020.10.图书封面：图书目录：《经皮给药纳米技术》内容提要：采用这种纳米技术制成的产品中含有天然活性成分的油滴粒径小于100m，只有目前一般乳膏乳滴粒径的二十分之一大小左右，所以活性成分能更快的到达疼痛部位发挥药效，起效快；另外因为纳米油滴的渗透力强能到达更深的炎症部位，整体效果好，同时纳米油滴的药物储库作用使药效更加持久。本书介绍经皮给药纳米技术的技术的分类、原理、特点、适用范围、成果及应用，配合成功案例，讲解经皮给药纳米技术在化妆品、药品开发中的应用，适合化妆品及药品行业改进剂型，增加功效。目前比较流行。《经皮给药纳米技术》内容试读第一章绪论第一节经皮给药概述经皮给药系统又称经皮给药制剂，是指将药物通过皮肤吸收递送至作用部位，进行疾病治疗或预防的一类给药系统或制剂形式。广义的经皮给药系统包括皮肤局部药物递送系统(dermaldrugdeliveryytem)和透皮药物递送系统（tradermaldrugdeliveryytem),前者作用于皮肤或皮下组织，后者是药物通过皮肤吸收进入循环系统发挥全身治疗作用。经皮给药可避免口服给药的肝脏首过效应、胃肠道对药物的破坏以及药物对胃肠道的刺激，还可避免注射给药带来的创伤和疼痛感，提高了给药顺应性。同时，经皮给药为不宜口服或注射的药物提供了新的全身给药方式。通过皮肤给药治疗疾病的方法可以追溯到远古。公元前约3000年，在古埃及和巴比伦，已有植物用于涂抹皮肤或包扎的医学记录。在中国最早的中医典籍《黄帝内经》中，也有关于经皮给药的记载，如“桂心渍酒，以熨寒痹”“马膏膏法缓筋急”。1979年，美国食品药品管理局(FDA)批准了世界首个经皮给药制剂东莨菪碱透皮贴剂(Traderm-Sco)。1981年，美国又上市了治疗心绞痛的经皮给药制剂硝酸甘油透皮贴剂(Nitroglycerilater,Deoit)。据不完全统计，截止2017年底，FDA已经批准了95个包括仿制药在内的经皮给药制剂，日本批准了155个。经过四十多年的发展，经皮给药领域取得了重大进展，新技术、新材料、新剂型在该领域的应用也越来越多。经皮给药的药物分子量范围和适应证也逐渐扩大，药物由小分子扩展到抗体、DNA等大分子药物，适应证由皮肤病治疗发展到关节炎、冠心病、肿瘤等各类疾病的治疗。经皮给药正逐渐受到了广大医药工作者和患者的青睐，国际上各大制药企业竞相研发新的经皮给药制剂，其销售额逐年增加。有专家预测，未来药品市场中将有三分之一的已上市药物可重新开发为经皮给药制剂，显示出经皮给药制剂的良好发展势头。一1(经皮给药纳米技术目前，经皮给药研究主要集中在新型经皮制剂开发、适宜的药物载体开发、促进药物经皮渗透方法及其促渗机制研究等方面。随着经皮给药理论和技术的不断发展，经皮给药在疾病治疗、预防以及健康美容领域将发挥越来越重要的作用。近年来，我国实施了“重大新药创制”科技专项，海外高端医药人才的引进也得到了加强，包括经皮给药制剂在内的创新药物研发迎来了新的发展契机[2。国内制药行业正在努力提高创新意识和产品研发水平，转变过去以仿制药为主的研发模式，抓住当前生物技术、生物制药、生物信息、新材料、微电子、机械自动化等领域高速发展的机遇，将新技术、新理念引入经皮给药的研究与产品开发中。第二节经皮给药生理学基础一、皮肤的结构及功能皮肤(ki)与人体所处的外界环境直接接触，被覆于体表，维持人体内环境的稳定。皮肤是人体最大的器官，成人皮肤总面积约为1.5m2。人体皮肤的厚度存在较大的个体、年龄和部位差异，一般为0.54mm,眼皮部位的皮肤较薄，足底皮肤较厚。皮肤的正常功能对机体健康非常重要，皮肤可以保护机体免受外界环境中有害因素的侵害，感知刺激，产生应激反应，防止体内水分、电解质和其他物质损失通过皮脂与汗腺排泄代谢产物，并通过周期性更新表皮，有效保持机体的内环境稳定和皮肤的动态平衡。同时，机体的异常生理情况也可以通过皮肤反映出来【3](一)皮肤的结构皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，表皮与真皮之间由基底膜带相连接。皮肤中除各种皮肤附属器（如毛囊、皮脂腺、汗腺和指甲趾甲等）外，还含有丰富的血管、淋巴管以及神经和肌肉。皮肤的基本结构见图1-1[4。1.表皮在组织学上属于复层鳞状上皮，主要由角质形成细胞、黑素细胞、朗格汉斯细胞和麦克尔细胞等构成。(1)角质形成细胞由外胚层分化而来，是表皮的主要构成细胞，数量占表皮细胞的80%以上，其特征为在分化过程中可产生角蛋白。角蛋白是角质形成细胞的主要结构蛋白之一，构成细胞骨架中间丝，参与表皮分化、角化等生理病理过程。2诗第一章绪论角质形成细胞之间及与下层结构之间存在一些特殊的连接结构（如桥粒和半桥粒）。根据角质形成细胞分化阶段和特点将表皮由深至浅分为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层。角质层提供最重要的皮肤屏障功能，由无生命活性的角质形成细胞和细胞间脂质构成。透明层位于颗粒层的浅面，由2~3层无核的扁平细胞组成，胞质中含有嗜酸性透明角质。颗粒层位于棘层的浅面，由2~3层梭形细胞组成，胞核较小，胞质中有大小不等的透明角质颗粒。棘层由4~10层多边形细胞组成，胞核呈圆形，细胞中有大量棘状突起。基底层位于表皮的最深层，基膜与真皮相连，由一层排列整齐的矮柱状上皮细胞组成，其间有黑素细胞夹杂分布。透明层、颗粒层棘层和基底层的细胞有生命活性，因此又被称为活性表皮。角质层透明层活颗粒层棘层基底层皮脂腺乳头层网状层汗腺感觉神经纤维毛囊动脉静脉图1-1皮肤基本结构示意图(2)黑素细胞起源于外胚层的神经嵴，位于基底层，约占基底层细胞总数的10%。黑素能折射和反射紫外线，从而保护真皮及深部组织。(3)朗格汉斯细胞【由起源于骨髓单核-巨噬细胞通过一定循环通路进入表皮的免疫活性细胞，多分布于基底层以上的表皮和毛囊上皮中，占表皮细胞总数的3%~5%。朗格汉斯细胞密度因部位、年龄和性别而异，一般面颈部较多。(4)麦克尔细胞分布于基底层细胞之间的神经细胞，有短指状突起，细胞内含有许多直径80~100m的神经内分泌颗粒，在感觉敏感部位（如指尖和鼻尖）密度较大。一3(经皮给药纳来枝术2.真皮真皮在组织学上属于不规则的致密结缔组织，由纤维、基质和细胞组成，其中纤维有胶原纤维、弹力纤维和网状纤维三种，为真皮的主要成分，占真皮的95%以上，除赋予皮肤弹性外，也构成皮肤及其附属器的支架。真皮细胞主要包括成纤维细胞、组织细胞和肥大细胞，其中成纤维细胞又称纤维母细胞，能合成胶原纤维，弹力纤维和基质：组织细胞是网状内皮系统的组成部分，吞噬并清除微生物、代谢产物、色素颗粒和异物等；肥大细胞胞浆内的颗粒，能贮存和释放组胺及肝素等。基质是一种无定形的、均匀的胶样物质，充塞于纤维束间及细胞间。3.皮下组织位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连，由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层。皮下组织含有血管、淋巴管、神经、小汗腺和顶泌汗腺等。皮下组织的厚度随部位、性别及营养状况的不同而有所差异。皮下组织具有防止散热、储备能量和抵御外来机械性冲击的功能。4.皮肤附属器包括毛发、皮脂腺、汗腺及甲，均由外胚层分化而来。(1)毛发位于皮肤以外的部分称毛干，位于皮肤以内的部分称毛根，毛根末端膨大部分称毛球，包含在由上皮细胞和结缔组织形成的毛囊内，毛球下端的凹凸部分称毛乳头。毛囊位于真皮和皮下组织中，由内毛根、外毛根鞘和结缔组织鞘组成。毛发性状与遗传、健康状况、激素水平和气候等因素有关。(2)皮脂腺是一种可产生脂质的器官，属泡状腺体，由腺泡和较短的导管构成。皮脂腺分布广泛，存在于掌趾和指趾曲侧以外的全身皮肤，头面及胸背上部等处皮脂腺较多，称为皮脂溢出部位。皮脂腺不与毛囊连接，腺导管直接开口于皮肤表面。皮脂腺也有生长周期，但与毛囊生长周期无关，一般一生只发生两次，主要受雄激素水平控制。(3)汗腺根据结构与功能不同可分为小汗腺和顶泌汗腺。小汗腺遍布全身，总数160~400万个，以掌趾、腋、额部较多，背部较少。小汗腺受交感神经系统支配，神经介质为乙酰胆碱。顶泌汗腺主要分布在腋窝、乳晕、脐周、肛周、包皮、阴阜和小阴唇，偶见于面部、头部和躯干。顶泌汗腺的分泌主要受性激素影响，青春期分泌旺盛。顶泌汗腺也受交感神经系统支配，介质为去甲肾上腺素。(4)甲是覆盖在指（趾）末端伸面的坚硬角质，由多层紧密的角化细胞构成。指甲生长速度约每3个月1cm,趾甲生长速度约为每9个月1cm。疾病、营养状况环境和生活习惯的改变可影响甲的性状和生长速度。(二)皮肤的功能1.皮肤的屏障功能皮肤可以保护体内各种器官和组织免受外界有害因素的损伤，也可以防止体内水分、电解质及营养物质的流失。第一章绪论争(1)防护物理性损伤皮肤对光线的防护主要通过吸收作用实现，皮肤各层对光线的吸收有选择性。角质层主要吸收短波紫外线（波长180~280m),而棘层和基底层主要吸收长波紫外线（波长320~400m)。黑素细胞在紫外线照射后可产生更多的黑素，使皮肤对紫外线的屏障作用显著增强。(2)防护化学性刺激角质层是皮肤防护化学刺激的最主要结构。角质层细胞具有完整的脂质膜，丰富的胞质角蛋白及细胞间的酸性胺聚糖，有抗弱酸和抗弱碱的作用。(3)防御微生物侵入角质层细胞排列紧密，角质形成细胞间也通过桥粒结构相互镶嵌排列，能机械性防御微生物的侵入。角质层含水量较少以及皮肤表面弱酸性环境，均不利于某些微生物生长繁殖。角质层生理性脱落，可清除一些寄居于体表的微生物。(4)防止营养物质流失正常皮肤的角质层具有半透膜性质，可以防止体内营养物质、电解质的丢失，皮肤表面的皮脂腺也可大大减少水分丢失。正常情况下，成人经皮丢失的水分每天为240~480ml,但如果角质层全部丧失，每天经皮丢失的水分将增加10倍以上。2.皮肤的吸收功能皮肤具有吸收功能，经皮吸收是皮肤外用药物的理论基础。角质层是经皮吸收的主要途径，其次是毛囊、皮脂腺、汗腺。皮肤的吸收功能受多种因素影响。(1)皮肤的结构和部位皮肤的吸收能力与角质层的薄厚、完整性及通透性有关，不同部位角质层的薄厚不同，吸收能力也存在差异，一般而言，阴囊gt前额gt大腿屈侧gt上臂屈侧gt前臂gt掌趾。(2)角质层的水合程度角质层的水合程度越高，皮肤的吸收能力就越强。(3)被吸收物质的理化性质完整皮肤只能吸收少量水分和微量气体，水溶性物质不易被吸收，而脂溶性物质和油脂类物质吸收良好，主要吸收途径为毛囊和皮脂腺，吸收强弱顺序为羊毛脂gt凡士林gt植物油gt液体石蜡。(4)外界环境因素环境温度升高可使皮肤血管扩张、血流速度增加，加快已透人组织内的物质弥散，从而使皮肤吸收能力提高。环境湿度也可影响皮肤对水分的吸收，当环境湿度增大时，角质层水合程度增加，皮肤吸收能力增强(5)病理情况皮肤充血、理化损伤及皮肤疾患均会影响经皮吸收。3.皮肤的其他功能皮肤还有感觉、分泌和排泄、体温调节、物质代谢、免疫等多种功能。5经皮给药纳来技术二、药物经皮吸收的过程药物的经皮吸收能力是药物在角质层中的扩散，角质层和活性表皮之间的药物分配，活性表皮和真皮之间的药物扩散以及药物通过皮肤毛细血管或毛细淋巴管吸收进人体循环的综合函数。(一)药物在皮肤中的扩散药物从制剂或介质中进入皮肤，直至被毛细血管吸收进入体循环是一个复杂的过程。药物分子首先从制剂中游离出来，皮肤表面溶解的药物分配进人角质层，角质层是亲脂的，脂溶性药物可以穿过角质层到达活性表皮的界面，药物从角质层分配进人水性的活性表皮，继续扩散通过活性表皮到达真皮，被毛细血管吸收进入体循环5)。药物必须有足够的亲水性，才能顺利地穿过含水活性表皮到达深层的真皮。因此，药物在皮肤中的扩散能力取决于药物油水分配系数，药物有适宜的油水分配系数，才能有效地扩散进入皮肤深层。(二)药物经皮吸收的途径药物经过皮肤吸收进入体循环的途径有两条，即：表皮途径（包括细胞内途径和细胞间途径)和皮肤附属器（毛囊、皮脂腺、汗腺）途径，如图1-2所示6。细胞内途径皮肤附属器途径细胞间途径表皮真皮角化细胞皮脂腺细胞间脂质矩阵皮下组织/嚣●」8ò8毛囊汗腺管图1-2药物经皮吸收途径1.表皮途径是指药物通过表皮角质层进人活性表皮，扩散至真皮，被毛细血管吸收进入体循环的途径，是药物经皮吸收的主要途径。表皮途径又分为细胞内途径和细胞间途径，前者药物透过角质层细胞到达活性表皮，后者药物通过角质层细6···试读结束···...

2022-10-28 epub出版物 epub 图书

图书名称：《现代手外科手术学》【作者】顾玉东，王澍寰，侍德主编【页数】972【出版社】上海：复旦大学出版社,2018.07【ISBN号】978-7-309-12929-8【价格】650.00【分类】手-外科手术【参考文献】顾玉东，王澍寰，侍德主编.现代手外科手术学.上海：复旦大学出版社,2018.07.图书封面：图书目录：《现代手外科手术学》内容提要：本书是一部关于手外科手术的综合性权威著作，全书共二十二章，约200万字，图与照片共约2400幅。以基本手术操作为主体，既概述了有关的基本知识，又包括全部手部的伤、病、肿瘤及畸形诊疗方法。本书作者为临床经验丰富的手外科专家，按各自的特长，並结合我国多年来手外科、显微外科、骨科多方面的成果，同时吸取了国外手外科的最新有关资料。《现代手外科手术学》内容试读总论1手外科手术的基本操作2显微外科基本技术在手外科的应用3内镜在手外科关节内的应用4组织移植5截指（肢）及功能重建6一手外科手术进路?手功能康复8手部功能评定手外科手术的基本操作1.1手外科操作基本原则1.4.2组织剥离1.11普遍原则1.4.3创面止血1.1.2特有原则1.4.4伤口闭合1.2手外科麻醉1.5清创术1.2.1臂丛神经阻滞1.5.1清创术的含义1.2.2椎管内麻醉1.5.2清创术的步骤1.2.3全身麻醉1.5.3闭合伤口1.3止血带的应用1.6术后包扎与固定1.4无创操作技术1.6.1术后包扎1.4.1皮肤切口1.6.2术后固定至缝合修复时组织无创伤缝合操作对手部功能恢复1.1手外科操作基本原则的重要性，加上基于这一原则的手部手术方式，成为手外科这一外科学领域中要求独特的分支所产生和自外科技术问世以来，手的创伤一直是外科创发展的重要标志。在此后近90年的手外科发展中，伤处理的常见内容。但是，手外科成为外科学的分手外科操作的基本原则一无创操作技术一直受到支而被人们研究是从20世纪20年代开始的。手外手外科医师的普遍重视，并随着时代发展，又赋予它科成为外科分支的重要标志之一就是手外科基本操新的内容和要求。其中，20世纪60~70年代兴起的作原则的确立，其核心是手部手术修复中的无创操显微外科技术，如手术器械的改进、手术操作野的放作技术大和无创程度要求具体化，又使手外科基本操作要现代外科学奠基于19世纪40年代。19世纪求得到发展和深化40年代Morto医师首先采用乙醚作为全身麻醉1.1.1普遍原则剂，40~90年代Semmelwi、Bergma和Halted等采用手术消毒或无菌技术，19世纪70年代手外科作为外科学的一个分支，其操作基本原Emarch使用止血带和20世纪初Ladteier发现则首先应结合手部结构功能和创伤特点，遵从外科血型和确立输血技术，先后解决了手术疼痛、伤口感操作的普道原则。染、止血和输血等外科基本问题，确立了现代外科的(1)良好的麻醉发展基础。从20世纪20年代起，研究者以美国的良好的麻醉是进行手部手术的前提。手是人的Buell为代表，系统地提出了手部肌腱、神经修复劳动器官，又是人体感觉最为敏锐的器官之一。手过程中的无创操作技术。在总结治疗手部屈肌腱损指的疼痛觉、鉴别觉、温度觉等都十分敏锐。没有良伤、指神经及前臂远端神经损伤的经典论著中，他们好的麻醉，在感觉十分灵敏的手部是不可能进行准强调了在手深部组织操作时，从分离组织时的夹持确而细致的手术操作的。因此，手部手术时必须有311·现·代·手·外·科·手·术·学完好的麻醉。由于手部手术多数比较局限，用神经片，保持切缘整齐；缝合神经时仅缝合周膜或束膜，干臂丛阻滞麻醉常可获得较满意的麻醉效果，对于切勿使缝针和缝线明显贯穿入神经纤维。③对于肌比较表浅的手术采用皮肤或皮下软组织内浸润麻醉腱组织仅夹持其腱周膜或腱外膜，修整肌腱断端要亦可奏效。当然，对于需从它处切取组织覆盖创面、整齐，缝合肌腱时动作要轻柔，缝合的肌腱需平整。手部复合组织损伤修复、臂丛的神经损伤修复，或断手部无创操作需要有对组织创伤小的精密器械肢、多指多节断指再植等，有时需采用全身麻醉。(常称无创器械)，如适于显微外科、手外科应用的血(2)彻底清创、防止感染管钳、镊子、小剪刀、持针器等。合适的眼科器械，如彻底清创、防止感染是手外科手术操作成功的眼科剪刀、摄子等也可用于手外科操作。用于一般保障。手部创伤在日常生活和生产劳动中十分常外科手术的齿镊、血管钳、剪刀等均不适合手外科操见，常常伴有程度不等的污染。由于手的皮肤面积作，不宜使用。相对于其包绕在内的组织而言比例最大，且手直接无创操作的另一个要求就是对外科缝线的要接触劳动对象，手部创口污染是最易发生的，程度也求，做微血管吻合、神经周膜或束膜缝合宜采用无创常较严重。手部结构的另一个特点是关节多，造成伤尼龙单丝线，肌腱的缝合需要有足够抗强度、组织关节内污染的机会也较多。因此，要在手部修复后反应小、组织通过性好的缝合材料。良好恢复功能，首要的是最大限度地减少手部的创(2)操作顺序口发生术后感染的机会或程度，这就需要在完全彻手部手术对操作顺序有较为明确而特殊的要底清创的基础上进行修复。由于污染创面的清创经求。在修复手部组织时需首先修复对手部大块组织过一段时间延迟后无益于早期修复，虽然无需固守存活有影响的组织，即动、静脉的连续性。在修复顺伤后早期修复时限，但是临床上需考虑尽量在伤后序不致影响组织存活时，优先恢复骨支架的连续性6~8h(即“黄金时间”)进行手部清创和修复手术。在张力不一的组织修复时，优先修复张力较小的组(3)无血操作野织。如肌肉和肌腱在同一平面损伤，若先缝合肌肉，无血操作野是多数手外科手术精良操作的要则有利于肌腱的手术修复操作。同样在有神经和肌求。由于手部结构复杂、功能精细，在无血操作野中腱同时损伤的腕部切割伤，首先修复切断的多根肌进行手术，对多数手术而言易于辨认需寻找的组织，腱，则有利于在较小张力下缝合神经。在多根肌腱便于修复或重建损伤的结构，同时又不会造成不必损伤做修整后，首先缝合修整后缩短较少的肌腱，则要的失血。手部绝大多数择期手术和不少早期肌利于再做张力相对较大的肌腱缝合。周围组织有瘢腱、神经修复术应在臂部使用止血带的状态下进行。痕形成或有骨裸露时，做神经、肌腱修复前，用血供当然，在手部组织清创术中，需根据组织颜色、血运较好的肌肉或筋膜、脂肪组织衬垫于神经或肌腱的来判断是否需修整或进行血液循环重建手术，此时修复床，则利于这些组织的愈合，减少术后发生粘连则不宜常规在使用止血带下进行。的机会。(3)操作范围1.1.2特有原则由于受到诸多解剖结构的牵制，手部手术操作根据手的结构和功能要求，手外科手术操作有在不少区域进行操作的范围十分有限。总的说来，其明显区别于人体它处手术的特点，其手术操作的手外科手术不宜在较大范围内进行，这是由于扩大特有原则如下手术操作范围会破坏手部具有重要功能的结构，同(1)无创操作时也会增加术后手部疼痛和粘连程度。例如，指腱手外科的无创操作是指在手外科手术时对手术鞘区内屈肌腱早期端-端缝合时，暴露的范围以恰好野内的组织，尤其是在血管、神经、肌腱的夹持、分利于腱断端修整和直接端-端缝合为准；对于肌腱回离、切割和缝合过程中，均保证对这些组织损伤甚缩明显者，不宜长段切开完整腱鞘，而应在手掌部所小。无创操作的具体要求是：①对于血管仅夹持外做的另一小口内寻找到回缩的腱端，并在完整鞘管膜，修剪时要边缘平整，缝合血管时在血管壁内行程内前移，送至远侧做修复。当然，手外科的松解手要尽可能短。②对于神经组织仅夹持神经周膜组术，如挛缩的松解、粘连的松解则要求操作范围相对织，必要时可夹持神经束膜；切断神经时要用锐利刀病变范围为广泛，手术操作应至正常组织为止4手外科手术的基本操作(4)操作可靠性具有操作可能性判断意识，对于技术力量尚缺、估计手部组织的手术操作无论是血管吻合术、肌腱勉强进行手术后功能不佳者，应根据实际情况转给缝合术，还是骨韧带固定术，均十分强调手术操作的专业化程度较高的医师或医院处理。例如，Ⅱ区内可靠性。血管手术对术后通畅的可靠程度要求很指屈肌肌腱损伤后可早期仅缝合皮肤，然后在数天高：骨固定对术后强度的要求较高，术中应选择有较或1~2周转至经验较为丰富的医师再做延迟早期大强度的固定方法：肌腱手术对术后能否可靠进行修复：如发现有腕尺侧持续疼痛，不能笼统做腕三角早期功能锻炼有明确要求，肌腱的缝合应使之术后纤维软骨切除，应转至有条件的医院做腕关节镜检可靠愈合、抵抗一定阻力并发挥功能。这就要求术查，明确病因，决定治疗措施等。者首先对不同组织修复要求有清晰的了解，同时应外科手术操作是指手术过程的基本内容和方熟悉达到不同目的可采用的方法，在术中使用创伤式，但手术操作本身又不是治疗的全部内容。手术小、牢固、可靠的方法来进行手部组织修复。术后锻操作是合理术式的具体实现途径。为了提高手外科炼的方式、强度则应和操作的可靠程度相一致手术效果，应在重视手外科基本操作原则的同时，从(5)操作合理性基础和临床多方面进一步完善手术术式及术后功能手外科手术是外科操作基本技术、手部功能解康复方法。合理的术式配以正确、娴熟的操作，辅以剖和手的生物力学知识完好的结合体。手部手术，积极有效的术后康复锻炼，才能使手外科手术获得尤其是骨关节和韧带的手术，对手术操作的生物力良好的临床效果。学合理性有较高要求。手部骨关节手术对无创操作(汤锦波)技术要求相对于其浅层组织较低，而作为手运动支架的骨关节和韧带手术，对手术设计和操作的生物1.2手外科麻醉力学合理性要求显著高于其他组织。骨关节是手发挥功能的核心所在，其修复应受到更大重视。骨关手是人体的重要劳动器官，其结构和功能精细节和韧带的修整、去除、保留、延长或缩短无不与手复杂，易在生活和工作中受到伤害。手部血管、神的力学平衡密切相关，在进行这类手术时，除平时应经、肌腱的修复与重建手术操作精细，要求阻滞麻醉掌握手的基本生物力学知识和术式的力学机制外，效果必须完善。多数手部手术属短小手术，但也有术中选择具体术式时应考虑其生物力学的合理性。断指再植、移植和臂丛神经损伤探查等用时较长的手外科的技术操作不单纯是术者手术操作过程，更大手术，手术部位涉及下肢、腹壁、胸壁、肩部和颈部应是一个手外科医师基础知识、灵活运用能力和综椎管等，所以，手外科麻醉方法囊括了局部麻醉、臂合设计的结晶。可以说手外科患者的病情没有完全丛神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。临床应用最相同的，这就需要术者能动地综合使用操作技术，而多的是臂丛神经阻滞，本节予以重点介绍。非千篇一律地套用既定术式。1.2.1臂丛神经阻滞(6)操作▣能性判断手部手术十分精细，对于同一病例，由知识全熟悉臂丛的解剖是臂丛神经阻滞成功的关键。面、训练有素、经验比较丰富的手外科医师处理，或有关臂丛的解剖详见相关章节。牢记臂丛各支神经让仅能做部分手部手术的医师处理，最终功能恢复所支配的肌肉及其皮肤感觉支配区（图1-1）有助于的程度往往有显著差别。不少手外科专家指出：对根据肌肉运动反应和皮肤感觉来判断所阻滞的是哪手外科知识掌握不全面的医师勉强进行手部的复杂一支神经。反之，也可以根据手术的部位来决定要组织修复，常会破坏手部精致的、正常的解剖结构，重点阻滞的神经或神经丛。给再次手术造成困难。手外科手术虽仅局限于手近年来，随着医疗诊断仪器设备和技术的不断部，但术式之多，要求之高，在外科领域中属于“专中进步，臂丛神经阻滞的定位不再只依靠异感法，应用之专”，即使一个专职手外科医师也很难很好地完成神经刺激器或超声仪能使神经定位更加精确，且能手外科中的每一个手术。事实上，手外科领域现已有效减少外周神经阻滞的并发症。形成了医疗单位和手外科医师对不同类型手术的相(1)神经电刺激对集中化。我们强调在手外科手术时，术者一定要外周神经包含无数神经纤维，组成躯体或自主51I·现·代·手·外·科·手·术·学·1图1-2神经刺激器下疼痛纤维不受影响，患者可以较为轻松地接受神经刺激。当所刺激的神经是纯感觉神经（如股外侧皮神经)时，可选择脉冲宽度gt0.15m(如1m),患者会感到该神经支配区出现异感。A掌侧B.背侧脉冲频率通常设定为2Hz。较高的脉冲频率有图1-1臂丛各神经的皮肤感觉支配区助于刺激，这是因为快速的脉冲序列可以使定位更1.正中神经：2.桡神经：3.尺神经：4.腋神经：5.肌加精确，从而避免刺激针滑过神经的可能。较低的皮神经；6前臂内侧皮神经脉冲频率(1Hz)可以减轻肌肉收缩所致的不适和疼神经系统的神经纤维是感觉性的或运动性的，有时痛，更适用于创伤患者。是混合性的。当到达神经的电脉冲超过一个特定阈2)神经刺激针（图1-3）：刺激针除针尖外是完刺激电流（基强度）时，就会引起神经细胞膜去极化，全绝缘的，这种针称为单极刺激针。电流的出口很从而引起沿神经纤维传导的兴奋。如果该神经含有小，这样在针尖处能产生较高的电流密度。针尖处运动纤维，就会引起效应肌肉的收缩。如果刺激感电流密度越高，刺激所需电流越低。当刺激针接近觉纤维，则该神经支配区出现异感（麻酥感）。神经神经时，去极化所需电流降低。针尖滑过神经时电刺激器就是利用这一神经电刺激基本原理达到准确流值又快速升高。这种刺激方法能够在精确地定阻滞外周神经的目的。位神经的同时将神经损伤的风险降至最低。根据1)神经刺激器：常用的神经刺激器（图12）需需要可选择长针或短针，也有专用于置管的刺具备以下功能：①电流强度范围精确在0~1mA(或激针。5mA),仪器显示实际电流强度：②脉冲宽度为0.1、0.3或1.0m可选：③脉冲频率可设为1或2Hz:④可检测电池电量。在临床应用时，通常设定初始电流为1一1.5mA来引发反应，称为阈电流。设定电流强度后，引发肌肉收缩所需电流强度与刺激针针尖到神经的距离有关。即刺激针越接近神经，引起收缩或感觉效应所需的电流强度越低。一般认为当阈电流降至0.3~0.5mA(脉冲宽度0.1m)依然能够引发效应肌肉收缩时，刺激针针尖已接近神经，可给药阻滞神经。电流强度过低易导致神经损伤在这一圆电流下，设定脉冲宽度lt0.15m(如图1-3神经刺激针0.1m)可选择性地刺激运动纤维。在此脉冲宽度···试读结束···...

2022-10-26 顾玉东是什么科 顾玉东简介

图书名称：《神经外科疾病治疗与显微手术》【作者】何锦华主编【页数】327【出版社】北京：科学技术文献出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5189-6472-7【分类】神经外科手术-显微外科学-神经外科学-疾病-治疗【参考文献】何锦华主编.神经外科疾病治疗与显微手术.北京：科学技术文献出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《神经外科疾病治疗与显微手术》内容提要：本书首先详细介绍了神经外科基础知识，然后系统介绍了神经外科常见疾病的常规诊疗及手术治疗，针对显微神经外科内容也做了相关介绍。本书内容上力求先进性、科学性，突出实用性，可供各级神经外科临床医生尤其低年资实习医生阅读参考。《神经外科疾病治疗与显微手术》内容试读第一章病史采集与神经系统查体第一节病史采集疾病诊断的第一步是获取患病信息。病史的可靠性直接影响医师对疾病的判断，因此，采集病史应尽可能做到全面、准确。(一)采集方法病史采集始于患者如何就诊。观察患者进人诊室的方式，由此判断意识状态与运动系统是否健全，但被轮椅或担架床推进诊室并非都是不能行走者。聆听患者或亲属陈述是采集病史的关键，患者陈述尤为重要，能够提供思维、记忆与语言等信息，据此判断大脑的高级功能。此外，对不确切的表述，如“肢体活动不灵或不听使唤”可能涉及锥体系统损害的无力或小脑系统损害的运动协调不良，采用质询明确神经结构定位也是诊断不可或缺的环节。(二)采集内容1.主诉患者就诊的主要原因，多为首发症状，是现病史的高度概括，包括患病症状与时间，一般不超过20个汉字。2.现病史以主诉为中心展开的患病过程描述，包括主要症状出现时间、伴随症状、起病特点、发展过程；以及曾经就医的诊治情况。现病史描述按照症状出现顺序依次记录，这有助于医师判断原发病灶部位及可能累及的范围。伴随症状是与主要症状同时或随后出现的症状，是定位依据。例如，Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ脑神经受累均可出现复视，伴随脸下垂和瞳孔变化提示动眼神经受累；是否伴随肢体无力（锥体束损害）、视力改变（视神经)或面部感觉异常（三叉神经）是动眼神经损害进一步定位在脑干或颅内眶尖、眶上裂病变的依据。伴随症状还能提供病变范围，如头痛患者在复视后出现二便障碍，提示病变从脑部波及脊髓。起病特征和进展过程为定性诊断提供线索。血管疾病起病急，进展快；变性病与肿瘤起病隐匿，渐进发展，前者病程长于后者；炎性疾病介于血管病与肿瘤之间；反复发作和散在多发病灶提示脱髓鞘类疾病，如多发性硬化症。3.既往史记录过去所患疾病（具体日期与诊治经过），为防遗漏，通常采用系统回顾。重点询问与本病相关疾病会有事半功倍的效果。如：脑血管病更应注意以往血压、血脂和血糖等情况；癫痫发作患者，不应遗漏既往脑外伤、一氧化碳中毒等信息。4.个人史记录出生地点、居住地域（包括长期居住地与近期所到地区）、生活方式（包括烟酒嗜好详情)、生活习惯（左利或右利）、职业（工作环境与毒物接触史），甚至性格特点等。对于儿童患者，还应记录出生室息与产伤，以及发育、成长过程。5.婚育史与月经史记录结婚年龄与生育情况。女性患者还应详细记录月经(metruatio)与孕育情况，包括月经的初潮年龄、末次月经日期、月经周期与规律性，以及出血量等；有性生活史者应详细记录妊娠与分娩时间与次数，以及有无流产等。一1弘神经外科疾病治疗与显微手术6.家族史记录家族成员的患病情况。与家族关系密切的神经系统疾病分为两类，一类是具有家族遗传特征的遗传性疾病，如肌营养不良症；另一类是具有家族患病特征的非遗传性疾病，如偏头痛。因此，不应忽视家族成员相关疾病的询问与记录。(何锦华)】第二节神经系统查体神经科患者的查体包括全身各系统的常规检查和针对神经系统的专科检查，后者是针对脑与脊髓等神经结构的专项检查，主要包括十二对脑神经、感觉系统和运动系统等。开始神经专项检查前，应对患者一般状况进行评估，包括意识状态、发育、营养状况与头颅、脊柱检查。一、脑神经检查十二对脑神经(craialerve)是神经科医师必须掌握的临床基本功。为防止遗漏，检查顺序依脑神经排列，便于记忆将其编为顺口溜：“一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走和副舌下全。”（一）嗅神经嗅神经(olfactoryerve)是第I对脑神经，属辨认气味的感觉神经。检查时患者闭目、堵住一侧鼻孔，将柔和气味物品（香皂或食醋）放在一侧鼻下分辨气味，逐侧检查。因鼻腔黏膜尚有三叉神经分布，应避免用氨水或葱等挥发物刺激三叉神经。嗅神经病变因损毁或刺激性质不同表现为嗅觉减退或幻嗅。单侧病变意义更大，见于颅底骨折、额叶肿瘤、炎症或痫性放电。（二)视神经视神经(oticerve)是第Ⅱ对脑神经，属感觉神经，与嗅神经是两条不经过脑干直接与大脑皮质联系的神经。视神经检查包括视力、视野和眼底。1.视神经检查(1)视敏度：在一定距离内阅读标准视力表或报纸记录视敏度，严重视力损害可用眼前数指或有无光感记录。(2)视野：分为周边视野和中心视野。周边视野指固定视点30°范围外的视野。临床检查多采用手指晃动法。检查者与患者面对面，患者用手遮挡一侧眼球，被检眼球向前平视盯住固定视点，检查者从患者被检眼球外侧向中心方向移动晃动的手指至患者能够发现为止，记录每侧眼球的可视范围（图11)。正常人周边视野范围，额55°、鼻60°、颧70°、颗90°，眼周器官可影响视野范围。中心视野是指固定视点30°范围内的视野，需用专业平面视野计检测。中心视野内有一生理盲点，正常人不易察觉，系视盘内无视细胞分布造成的生理盲区，位于注视点外侧约15°，呈竖椭圆形，平均垂直径7°~10°，横径5°~7°。视盘水肿时生理盲区扩大，是发现视盘水肿的方法之一。(3)眼底：检查使用专业检眼镜（眼底镜）在暗室内进行。神经科医师经瞳孔窥视眼底的重点是视盘与血管。正常人的视盘边缘清晰，呈橘黄色，中央颜色略淡为生理凹陷，自视盘向外发出的血管源自视网膜中央动脉，系颈内动脉系统的眼动脉分支，分为颞上、下动脉和鼻上、下动脉。动脉与静脉并行排列，动脉细而色淡，静脉粗而色暗，动脉与静脉管径比为2：3（图1-2）。视盘异常形式：视盘水肿，早期表现为视盘充血、颜色发红，静脉充盈或明显增粗（动、静脉比例异常），随后静脉搏动消失；晚期视盘边界模糊，生理凹陷消失。调节检眼镜分别观察血管在视盘及视网膜位置的清晰度之差可获得视盘突起的高度，通常三个折光度相当于1mm高度。视神经萎缩：视盘颜色变淡，边界清晰为原发性，边界模糊为继发性。此外，眼底血管在动脉硬化时动脉变细或视盘水肿时静脉增粗均可导致动、静脉管径比值异常，甚至因血管破裂出现火焰状出血。2.视神经病变主要表现为视物模糊，视力减退、视野缺损和眼底异常。视通路不同部位病变的视野缺损（图1-3）。2第一章病史采集与神经票镜童体检查者检查者图1-1视野检查方法颗上动、静脉视乳头黄斑上动、静脉，鼻上动脉黄斑、鼻下动、静脉颞下动、静脉黄斑下动、静脉图1-2正常眼底（右侧）LFRF视神经1.2视束视交叉4.56外侧膝状体视放射→枕叶图1-3视通路病变部位与视野缺损1.视神经（黄斑纤维）；2.视神经（完全）；3.视交叉；4.视束；5.外侧膝状体；6.视放射（下部）；7.视放射（上部）；8.枕叶视觉皮质一3三第一章病史采集与神發票镜查体情肌；内脏运动纤维支配泪腺、颌下腺和舌下腺分泌；内脏感觉纤维司舌前2/3味觉。1.面神经检查重点在于面部表情肌运动与味觉。(1)表情肌运动：让患者扬眉、闭目、龇牙、鼓腮或吹哨等，观察两侧运动是否对称。持续用力挤眼后患侧睫毛最先暴露称为“睫毛征”，是发现轻度眼肌瘫痪的方法。(2)味觉检查：患者将舌伸出口外，检查者将沾有糖水或盐水的棉棒涂在舌体一侧，让患者在纸上标出感受的味道。避免标出感受前舌回缩（引发吞咽动作经舌咽神经支配舌后1/3味觉）混淆检查。2.面神经病变损毁与刺激的表现不同，前者引起面肌瘫痪，后者出现面肌抽搐或痉挛。损毁部位决定了面肌瘫痪类型，病灶对侧下半部面肌瘫痪是面神经核上损伤，属于中枢型面瘫；病灶同侧全部面肌瘫痪是面神经核或其神经干损伤，属于周围型面瘫。(六)前庭蜗神经前庭蜗神经(vetiulocochlearerve)是第Ⅷ对脑神经，神经干由感受听刺激的蜗神经和控制平衡的前庭神经共同组成。检查包括听力与前庭功能两部分。1.听力检查采用纯音、语音或音叉检测蜗神经。电测听是用纯音测定听力的定量方法。语音检查时患者背对检查者保持一定距离，堵住一侧耳孔，检查者耳语后患者重复。音叉检查方法：①Rie试验（骨气导比较），将振动音叉柄放在患者一侧乳突至不能听到声音后，再置于该侧耳前分辨声音。正常人气导大于骨导(Rie试验阳性)，传导性耳聋时骨导大于气导(Rie试验阴性)；②Weer试验（两侧骨导比较），将振动音叉柄置于患者前额或头顶中央，令其分辨声音位置（感音性耳聋声音偏向健侧)；③Schwaach试验（骨导敏感比较），将振动音叉柄分别置于患者和检查者的乳突，比较两者骨导持续时间（检查者须听力正常）。2.前庭神经检查包括测试平衡和观察眼球震颤。运动偏离试验：患者将示指放在检查者示指上，随后闭目、抬高上臂后再往返点击检查者示指（图1-4A)。罗姆伯格(Romerg)试验（又称闭目难立正试验)：患者两脚并拢、双臂向前平举，随后闭目保持该姿势。闭目后身体摇摆，不能维持平衡为罗姆伯格征阳性（图1-4B)。眼球震颤与前庭神经密不可分（检查详见动眼神经），头位性眩晕者应进行位置性眼球震颤诱发试验，患者仰卧，检查者双手托住患者悬空的头部分别向两侧旋转，至少持续观察30秒；随后让患者坐起，观察患者坐位和两侧转头时有无眼球震颤（图1-5）。此外，旋转和变温（冷热水）试验也是前庭神经检查方法。3.前庭蜗神经病变临床表现取决于受累纤维成分。耳鸣与听力减退是蜗神经受累；眩晕（视物旋转或自身颠簸感)与眼球震颤提示前庭神经病变。图1-4平衡试验A.运动偏离试验；B.Romerg试验-5-仙神经外科疾病治疗与显微手术图1-5位置性眼震诱发方法(七)舌咽神经和迷走神经舌咽神经(glooharygealerve)和迷走神经(vaguerve)是第X、第X对脑神经，含运动与感觉纤维，属混合神经，主要分布于咽、腭部黏膜，司一般感觉，支配咽喉、软腭肌运动。舌咽神经尚有内脏感觉支，司舌后1/3味觉。迷走神经是脑内行程最长、分布最广的脑神经。1.舌咽神经与迷走神经检查两者同时进行：①检查软腭、咽喉肌运动时让患者发“啊”音，注意两侧软腭上举是否对称，腭垂（悬雍垂）是否居中，有无声音嘶哑与饮水呛咳；②检查舌后1/3味觉（同面神经的味觉检查）；③反射检查时刺激咽后部出现呕吐样反应统称为张口反射(gagreflex),包括软腭反射（刺激软腭弓）和咽反射（刺激咽后壁）。迷走神经参与的反射还有眼心反射和动脉窦反射（见自主神经系统检查）等。2.舌咽与迷走神经病变表现为吞咽与构音障碍。单侧病损患侧软腭上举困难，腭垂偏向健侧；双侧受累腭垂居中，但不能发“哥科喝”等腭音。第Ⅸ对脑神经损害时患侧舌后1/3味觉及咽腭部一般感觉减退或消失；第X对脑神经损害时饮水呛咳，声音嘶哑。(八)副神经副神经的(acceory)神经是第Ⅺ对脑神经，属运动神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌收缩，共同完成转颈、耸肩等动作。1.副神经检查斜方肌检查时，患者耸肩，检查者双手用力下压患者双肩，比较两侧力度。胸锁乳突肌检查时，检查者将手掌置于患者一侧下颏，令其向该侧用力转头抵抗（单侧）或用手抵住患者额头，令其用力低头屈颈（双侧）。2.副神经病变单侧损伤时患侧肩下垂、耸肩无力，不能向健侧转头；双侧损伤时，转颈不能，颈项下垂，头前后下垂方向取决于胸锁乳突肌或斜方肌的损害程度。(九)舌下神经舌下神经(hyogloalerve)是第Ⅻ对脑神经，属运动神经，支配舌肌运动。1.设下神经检查观察舌静止时在口内的位置，有无舌肌萎缩、肌束震颤和异常运动；注意伸舌时舌尖运动方向是否居中。判断有无舌轻瘫时，让患者用舌尖抵住一侧颊部与检查者的手指对抗（单侧舌肌瘫痪时伸舌偏向患侧，向健侧抵抗运动力弱)。2.舌下神经病变单侧病变时舌在口内向健侧卷曲或偏斜，伸舌偏向患侧；双侧病变时舌体不能伸出。核上损害不伴舌肌萎缩，患侧舌体轻度隆起、略显肥大；核下损害时舌肌萎缩，患侧舌体较小，镰状弯向患侧。二、感觉系统感觉系统(eorytem)是人体与外界联络的信使，根据感受性质分为一般感觉和特殊感觉；根—6—···试读结束···...

2022-10-26 神经外科的疾病 神经外科疾病治疗

图书名称：《现代外科疾病手术学》【作者】吕民，刘乃杰，陈琪主编【页数】197【出版社】南昌：江西科学技术出版社,2018.08【ISBN号】978-7-5390-6498-7【价格】90.00【分类】外科手术【参考文献】吕民，刘乃杰，陈琪主编.现代外科疾病手术学.南昌：江西科学技术出版社,2018.08.图书封面：图书目录：《现代外科疾病手术学》内容提要：本书介绍了外科常见疾病的临床诊断与手术治疗，包括：心血管外科、神经外科、血管外科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科等。对于书中涉及各种疾病均进行了详细介绍，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、诊断标准、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、手术治疗的方法与技巧、手术并发症的防治、预后以及预防等。《现代外科疾病手术学》内容试读第一章甲状腺疾病第一章甲状腺疾病第一节甲状腺肿一、单纯性甲状腺肿(一)概况单纯性甲状腺肿是因缺碘、致甲状腺肿物质或酶缺陷等原因引起甲状腺代偿性增生及肥大的内分泌疾病，其基本特征是非炎症性和非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常。该病常见于离海较远的高原山区，这些地区的土壤、水及食物含碘量很低，不能满足人体对碘的正常需求量，因此亦称为“地方性甲状腺肿”。在非流行地区，单纯性甲状腺肿也是一种多发的甲状腺疾病，称为“散发性甲状腺肿”，这部分患者是由于碘相对供给不足和碘代谢障碍所致。由于饮食中碘含量的变化以及环境、内分泌干扰物的影响，单纯性甲状腺肿的发病率有逐年上升的趋势。(二)病因1.碘缺乏碘是合成甲状腺激素的主要原料，碘缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。当体内缺碘，而甲状腺功能仍须维持身体正常需要时，垂体前叶促甲状腺激素(TSH)的分泌增强，促使甲状腺尽量在低碘状态下从血液中摄取足够的碘，在单位时间内分泌正常量的甲状腺激素，以满足身体需要。这种代偿作用主要是通过甲状腺组织增生来完成的，组织增生结果表现为甲状腺肿大，这种肿大实际上是甲状腺功能不足的表现。高原山区的井水和食物，所含碘量多不足，较多居民患有此病。如果在这些地区的食盐中加入极少量的碘，就能显著降低此病的发病率。2.甲状腺激素需要量的激增在青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期，身体的代谢较旺盛，甲状腺激素的需要量明显增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦可促使甲状腺肿大，这是一种生理现象。由于在此种情况下甲状腺激素需要量的增高是暂时性的，因此，甲状腺的肿大程度不如因缺碘引起的肿大显著。而且这种甲状腺肿大常在成年或妊娠以后自行缩小。3.甲状腺激素合成和分泌障碍在非流行地区，部分单纯性甲状腺肿的发生是由于甲状腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，如致甲状腺肿物质中的过氣酸盐、硫氰酸盐、1现代外科疾病手术学硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物；含有硫脲的蔬菜（卷心菜、萝卜等）、磺胺类药、硫脲类药能阻止甲状腺激素的生物合成。由此而引起血液中甲状腺激素的减少，促使垂体前叶促甲状腺激素的分泌增强，导致甲状腺肿大。同样，隐性遗传的先天缺陷如过氧化物酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，从而引起甲状腺肿。4.碘过量部分地区的居民长期从饮食中摄入超过生理需要量的碘。碘过量可阻止碘离子进人甲状腺组织，这种现象称为“碘阻断效应”，又称Wolff一Chaikoff效应。目前多数人认为是碘抑制了甲状腺内过氧化酶的活性，从而影响到甲状腺激素合成过程中碘活化、酪氨酸活化及碘的有机化过程，进而使甲状腺激素的合成减少，促甲状腺激素反馈性分泌增加，造成甲状腺肿。此外，碘还有抑制甲状腺激素释放的功能，同理可引起甲状腺肿大并可使甲状腺功能降低。(三)病理及病理生理单纯性甲状腺肿的最显著病变为滤泡的高度扩张，充满大量胶体，而滤泡壁细胞变为扁平，此为甲状腺功能不足的表现。虽然镜下可看到局部的增生状态，表现为由柱状细胞所组成的、突入滤泡腔的乳头状体，但此种增生状态仅为代偿性的，临床不会引起甲状腺功能亢进表现。形态方面，单纯性甲状腺肿可分为弥漫性和结节性两种。前者多见于青春期，扩张的滤泡平均地散在腺体各部；而后者多见于流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，结节周围有不甚完整的纤维包膜。病程较长的结节性甲状腺肿，由于血液循环不良，在结节内常发生退行性变，引起囊肿形成（往往并发囊内出血）和局部的纤维化、钙化等。(四)临床表现甲状腺肿大小不等，形状不同。弥漫性肿大仍显示正常甲状腺形状，两侧常对称：结节性肿大可一侧较显著。腺体表面较平坦，质软，吞咽时，腺体随喉和气管上下移动。囊肿样变结节若并发囊内出血，结节可在短期内增大。单纯性甲状腺肿不呈功能上的改变，患者的基础代谢正常，但可压迫气管、食管、血管、神经等而引起下列各种症状。1.呼吸困难比较常见，患者有明显的活动性气促症状，是由于弥漫性肿大的甲状腺压迫气管所致。一侧压迫，气管向对侧移位或变弯曲：两侧压迫，气管变为扁平。由于气管内腔变窄，发生呼吸困难，尤其发生在胸骨后的甲状腺肿更加严重。气管壁长期受压，可出现气管软化，引起室息。2.吞咽困难少见，仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽不适感，但不会引起梗阻症状。3.压迫颈深部大静脉可引起头颈部的血液回流困难。此种情况多见于位于胸廓上口、体积较大的甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿。患者面部呈青紫色浮肿，同时出现颈部和胸前浅表静脉的明显扩张。4.压迫神经多为单侧喉返神经受压，引起声带麻痹，致使声音嘶哑；如压迫颈部交感神经链，可引起霍纳(Horer)综合征。2第一章甲状腺疾病(五)诊断检查发现甲状腺肿大或结节比较容易，但临床上判断甲状腺肿物及结节的性质，则需要仔细收集病史，认真检查。对于居住于高原山区缺碘地带的甲状腺肿患者或家属中有类似病情者，常能及时做出地方性甲状腺肿的诊断。对于结节性甲状腺肿患者，B超检查有助于发现甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节的存在，还可观察结节的形态、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织关系等情况。放射性核素显像检查，当发现一侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等、功能状况不一的结节（囊性变和增生结节并存)时有助于做出诊断。另外，颈部X线检查除可发现不规则的胸骨后甲状腺肿及钙化结节外，还能明确气管受压、移位及狭窄情况。结节性质可疑时，可经超声引导下细针穿刺细胞学检查以确诊。(六)治疗1.药物治疗25岁以前年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿，常是青春期甲状腺激素需要量激增的结果，多能在青春期过后自行缩小，无需手术治疗。手术治疗不但妨碍了此时期甲状腺的功能，且复发率甚高，可高达40%。对此类甲状腺肿，可采用甲状腺激素替代治疗，临床上可给予左旋甲状腺素片，每日口服100一150μg,连服3一12个月，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的释放，从而停止对甲状腺的刺激，常有良好疗效。2.手术治疗出现下列情况者，采用手术治疗：单纯性甲状腺肿压迫气管、食管、血管或神经等引起临床症状时，应早期手术；有些患者虽还没有呼吸困难，但X线检查发现气管已变形或移位，或虽发音无明显改变，但喉镜检查已确定一侧声带麻痹，也应手术治疗：巨大的单纯性甲状腺肿（特别是胸骨后甲状腺肿），虽没有引起症状，但影响生活和工作，应予以手术；结节性单纯性甲状腺肿继发有功能亢进综合征，或怀疑有恶变可能，应及早予以手术治疗。(七)预防1996年起，我国立法推行普遍食盐碘化(uiveralaltiodizatio,USI)防治碘缺乏病。2002年我国修改国家标准，将食盐加碘浓度从原来的不低于40mg/kg修改为(35士15)mgkg。食盐加碘应当根据地区的自然碘环境有区别地推行，并要定期监测居民的尿碘水平，碘充足和碘过量地区应当使用无碘食盐，具有甲状腺疾病遗传背景或潜在甲状腺疾病的个体不宜食用碘盐。2001年，世界卫生组织等国际权威组织提出碘摄入量应当使尿碘中位数控制在100~200g/L,甲状腺肿患病率控制在5%以下。二、结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的一种，多由弥漫性甲状腺肿演变而成，属于单纯性甲状腺肿。(一)病因1.缺碘缺碘是地方性甲状腺肿的主要原因之一。流行地区的土壤、水和食物碘含量与甲状腺肿的发病率成反比，碘化食盐可以预防甲状腺肿大，这说明缺碘是引起甲状腺肿的重要原因。另外，机体对甲状腺激素的需要量增多可引起相对碘不足，如生长发育期、妊娠期哺乳期、寒冷、感染、创伤和精神刺激等，可加重或诱发甲状腺肿。3现代外科疾病手术学2.致甲状腺肿物质萝卜族食物含有硫脲类致甲状腺肿物质，黄豆、白菜中也有某些可以阻止甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿大。土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质含量，与甲状腺肿的发生也有一定关系，部分流行地区除了缺碘以外，也缺少上述元素。研究发现，在部分地区甲状腺肿的发生率和饮用水的硬度成正比。药物如硫氰化钾、过氯酸钾、对氨基水杨酸、硫脲嘧啶类、磺胺类、保泰松、秋水仙素等，可妨碍甲状腺素合成和释放，从而引起甲状腺肿。3.激素合成障碍家族性甲状腺肿由于遗传性酶的缺陷，造成甲状腺激素合成障碍，如缺乏过氧化酶、脱碘酶，影响甲状腺激素的合成：缺乏蛋白水解酶，使甲状腺激素从甲状腺球蛋白分离和释放入血发生困难，从而导致甲状腺肿。这种先天性缺陷属于隐性遗传性疾病。4.高碘少见，可呈地方性或散发性分布，其发病机制为过量摄人的碘使甲状腺过氧化物酶的功能基因被过多占用，碘的有机化过程受阻，从而影响酪氨酸碘化，导致甲状腺代偿性肿大。5.基因突变此类异常包括甲状腺球蛋白基因外显子10的点突变等。(二)病理生理单纯性甲状腺肿在早期呈弥漫性轻度或中度增生肿大，血管增多，腺细胞肥大。当疾病持续或反复恶化、缓解时，甲状腺因不规则增生或再生，逐渐出现结节，形成结节性甲状腺肿。随着病情发展，由于腺泡内积聚大量胶质（胶性甲状腺肿），形成巨大腺泡，滤泡上皮细胞呈扁平，腺泡间结缔组织和血管减少。至后期，部分腺体可发生坏死、出血、囊性变、纤维化或钙化，此时甲状腺不仅体积显著增大，且有大小不等、质地不一的结节。甲状腺结构和功能的异质性，一定程度上甲状腺功能的自主性是本病后期的特征。(三)临床症状结节性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，患者基础代谢率正常：患者有长期单纯性甲状腺肿的病史。发病年龄一般大于30岁，女性多于男性。甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。病情进展缓慢，多数患者无症状。但当结节较大时，可压迫气管、食管、血管、神经等而引起下列各种症状。1.压迫气管比较常见。一侧压迫，气管向另一侧移位或弯曲：两侧压迫，气管狭窄，呼吸困难，尤其胸骨后甲状腺肿更加严重。气管壁长期受压，可导致气管软化，引起窒息。2.压迫食管少见。仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，但不会引起梗阻症状。3.压迫颈深部大静脉可引起头颈部的血液回流障碍，这种情况多见于位于胸廓上口、体积较大的甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿。患者面部呈青紫色的浮肿，同时出现颈部和胸前浅表静脉的明显扩张。4.压迫神经压迫喉返神经可引起声带麻痹（多为一侧），患者发音嘶哑。压迫颈部交感神经节链，可引起Horer综合征，极为少见。(四)诊断与鉴别诊断诊断要点主要是甲状腺结节和甲状腺功能基本正常。T正常或者稍低，但是T3可以略第一章甲状腺疾病高以维持甲状腺功能正常，甲状腺1I摄取率常高于正常，但是高峰时间很少提前出现，T3抑制试验呈可抑制反应。血清高敏感性TSH浓度测定是评价甲状腺功能的最佳指标，血清TSH一般在正常范围。依据吞咽时随着喉和气管上下移动这个特征，不难诊断；但是如果有炎症或恶变存在，甲状腺肿与周围组织发生粘连，这一特征则不再出现。1.B超B超作为首选的筛查方法，对评估结节的大小、良恶性具有一定价值。在超声显像下甲状腺结节可分为实性、囊性和囊实性。研究发现，采用彩色多普勒血流显像观察甲状腺结节数目、周边有无晕环和血流信号等可提高超声诊断符合率。研究发现，超声诊断符合率，腺瘤为80%，结节性甲状腺肿85%，甲状腺癌68%。虽然尚没有对恶性病变具有确诊意义的特定超声显像指标，但某些特征性的超声表现（如砂粒样钙化等）对恶性结节的诊断仍颇具指导意义。超声显像对术前观察结节的数目和大小、对高危患者的筛查及行甲状腺抑制治疗后结节大小变化的随访等方面具有其他检查无可比拟的优势2.颈部CT囊壁环状强化、厚薄不均、壁结节强化和囊内呈岛状强化是结节性甲状腺肿颈部CT的特征性表现。同时CT尚可观察病变与周围结构的关系，这是外科医生最为关注的，除可显示气管、血管受压情况外，气管移位及狭窄程度也是麻醉医生气管插管所要了解的。可见颈部CT增强及薄层扫描在评价甲状腺病变及与周围结构关系时有其独特优势。然而由于其价格昂贵及X线辐射，一般不作为常规检查。3.甲状腺同位素扫描甲状腺同位素扫描最常用的同位素为23I和mT℃。在同位素扫描成像下结节可分为冷结节、温结节及热结节因恶性结节。通常不对碘有机化而表现为冷结节，故低功能的结节较正常功能结节的恶性率增高。然而，同位素扫描缺少特异性和精确性，冷结节中仅有10%15%可能是恶性，而温结节中也有10%可能为恶性，热结节并不能绝对排除恶性。通过比较B超检查和同位素扫描检查对甲状腺结节疾病的诊断意义后发现，B超检查在鉴别甲状腺结节疾病的单多发性、良恶性、囊实性中的意义较大，可作为筛选甲状腺结节的重要手段，并可指导手术方案的选择；而同位素扫描需和病史、体格检查及B超显像检查相结合。有研究对超声与超声联合核素显像诊断甲状腺结节的对比研究后发现，对甲状腺结节的良恶性判断，超声联合核素显像与单纯超声诊断相比，并不能明显提高诊断符合率，超声检查仍应作为首选的筛检方法。另一方面，同位素扫描使患者接受相当量的放射性物质，因此近年来已很少应用。4.甲状腺功能检查甲状腺功能检查主要评估是否合并甲状腺功能亢进（甲亢）。甲亢是结节性甲状腺肿的常见并发症，其为“弥漫性甲状腺肿一节性甲状腺肿一继发甲亢”这一病理发展过程的晚期阶段，药物疗效差。术前甲状腺功能检查虽不能评估甲状腺结节的良、恶性，但对术式的选择及术后的治疗都具有指导意义。5.分子遗传学技术甲状腺结节和癌症之间不断的分子遗传学的信息交流将会拓宽基因型与表型之间的关系，同时也为不同类型的甲状腺癌的术前诊断提供了重要的信息。这些基因表达模式的变化与甲状腺肿瘤的分化相关。如良性高功能甲状腺结节和腺瘤中常见分子表达异常及TSH受体改变，而滤泡状甲状腺癌中可见甲状腺转录因子一过氧化物酶体增殖物激活受体y(PAX8一eroxiomero一liferatoractivedrecetor,PAX8一PPARY)融合蛋白转位和抑癌基因ra激活，乳头状甲状腺癌中表现的ret/PTC转位和met激活等。5现代外科疾病手术学6.细针穿刺活检(fieeedleairatioioy,FNAB)细针穿刺活检是鉴别甲状腺结节良、恶性比较准确的诊断性手段。临床资料表明，结节性甲状腺肿有合并甲状腺癌的可能。因此，如何提高恶性结节的检出率就显得相当重要。FNAB因并发症少且结果可信，成为评估结节良、恶性的一种有效手段。国外文献显示其敏感性为85%，特异性为88%。但是FNAB也存在假阴性。因此，对FNAB结果为良性的患者建议6~12个月复查随访。现在行B超引导下穿刺活组织检查，因有助于获得足够组织细胞并避免吸人过量的血液和囊肿液体，从而增加了诊断的准确性。由于FNAB的准确性高，国外已将其推广至社区医院。在我国这项技术只在部分大医院中开展，其应用有待进一步推广。结节性甲状腺肿应与甲状腺肿瘤、甲状腺炎相鉴别；位于甲状腺峡部的结节或囊肿，有时误诊为甲状舌骨囊肿：胸骨后或胸内甲状腺肿有时不易与纵隔肿瘤鉴别；与主动脉弓动脉瘤鉴别不难，后者多有搏动。(五)治疗青春期的甲状腺肿大多可自行消退。对缺碘所导致的甲状腺肿，现在已经很少用碘化物，取而代之的是适量甲状腺激素制剂，以抑制过多的内源性TSH分泌，补充内生甲状腺激素的不足，达到缓解甲状腺增生的目的，适用于各种病因引起的甲状腺肿，尤其是病理改变处于发生胶性甲状腺肿以前，可以有显著效果。服用过多的碘化物可以导致甲状腺功能的紊乱。能查明致甲状腺肿物质，并避免之，自然是十分有用的。1.甲状腺激素甲状腺干制剂常用量为每天90~180mg,疗程一般3~6个月，停药后如有复发可以重复治疗，以维持基础代谢率正常范围；左旋甲状腺素（优甲乐）对于早期阶段的年轻患者，可每天100μg治疗，第二个月增加值每天150~200g,血清TSH浓度测定可以估计甲状腺受抑制的程度。年龄较大或者长期患多结节性甲状腺肿的患者在接受左旋甲状腺素治疗前宜进行血清高敏感性TSH浓度测定或TRH兴奋实验，以确定是否存在明显的功能自主性，若基础TSH极低或测不出以及TSH对TRH反应低下或缺如，则提示功能自主性，不宜采用左旋甲状腺素进行抑制性治疗：若能排除功能自主性，可采用左旋甲状腺素治疗，开始剂量每天不应超过50g,以后逐渐增加剂量，直至TSH值达到抑制终点值。结节性甲状腺肿对于左旋甲状腺素的反应不如弥漫性甲状腺肿好，但对抑制其进一步肿大也有一定作用。2.碘补充对单纯缺碘者补碘是合理的，补充碘后甲状腺即可见不同程度的体积缩小。由于碘缺乏是造成地方性甲状腺肿的主要病因，因此，地方性结节性甲状腺肿的一般治疗应注意含碘食物的摄入。大多数国家通过食盐中加碘来提供饮食中足够的碘。必须指出的是，高碘和低碘都达不到治疗的目的，因此应正确补充含碘食物，根据体内碘的水平进行调节。碘治疗的一个可能并发症是甲状腺功能的亢进，但一般是一过性并且是自限性的。3.手术治疗手术治疗的原则是完全切除甲状腺病变，并尽可能减少复发。手术指征包括：①FNAB为恶性或可疑恶性。②肿块增长迅速或质地硬、活动度差等不能排除恶性。③肿块较大影响美观。④有气管、食管压迫症状。⑤伴有继发性甲状腺功能亢进。⑥胸骨后甲状腺肿。外科治疗结节性甲状腺肿有甲状腺大部切除术、甲状腺次全切术、甲状腺近全切术6···试读结束···...

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图书名称：《脊柱外科手术学》【作者】（美）JaoCEck，AlexaderRVaccaro主编；皮国富，刘宏建，王卫东主译【丛书名】脊柱外科手术学(精)【页数】458【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2017.02【ISBN号】978-7-5349-8458-7【分类】脊柱病-外科手术【参考文献】（美）JaoCEck，AlexaderRVaccaro主编；皮国富，刘宏建，王卫东主译.脊柱外科手术学.郑州：河南科学技术出版社,2017.02.图书封面：图书目录：《脊柱外科手术学》内容提要：《脊柱外科手术学》由脊柱外科领军人物埃克、瓦卡罗与其他专业的专家学者一道编著。其对脊柱外科相关解剖结构进行了综述并详细地讲述了手术步骤。由于《脊柱外科手术学》涉及多学科交叉领域，不论是在培医生还是已经完成专业培训的外科医生都可以从中获取所需的信息。《脊柱外科手术学》灵活运用插图与影像资料使得其更通俗易懂。《脊柱外科手术学》涵盖的手术很多，从常见的腰椎减压术至复杂的骶骨、椎体切除术均有细致的阐述。其中椎间盘置换术与微创手术等新兴技术也有详细的描述。《脊柱外科手术学》内容试读第一部分外科解剖经口人路外科解剖刘宏建一王振卿译BradleyCLega,JaoGNewma,WilliamCWelch,JohYKLee概述口不全、有题下颌关节外伤史，并不是经口入路的适应证。考虑口部张开情况的同时，也需评估硬腭的长经口腔入路是处理颅颈交界处肿瘤、先天畸形、炎度及其与颅颈交界处的相对位置关系，以确定经口入症性疾病如类风湿关节炎等的有效外科手术入路[15]。路可以暴露的解剖结构及病变范围【7.8】。一般来说，到达颅颈交界处并对病变实施手术处理需加强光照强斜坡中上部及C2椎体水平分别是该入路可暴露的上下度和视野放大倍数。显微镜辅助系统可以同时提供光限度。术前行CT(计算机断层扫描术)检查，可对个照和视野放大，内镜辅助系统可额外提供更多的可视体实现更加准确的手术暴露范围的评估（图1-1）。若角度。总之，受限严重的手术视野和从口到内置物尾枕骨大孔距离硬腭上方大于5mm,则经口入路适合暴端较长的距离所导致的手术难度增大是不可避免的，露颅颈交界处。然而经口入路往往不能实现对C2椎体经口人路需要进一步地了解和掌握解剖位置。本章节基底部或C2-3椎间盘水平的暴露[7-10]。因此，经口主要讨论实施经口入路所需考虑的解剖关系、到达颅入路是处理颅颈交界处及C2椎体之间的硬膜外病变的颈交界处过程中所遇到的重要解剖结构，以及最终手推荐入路。对位于中线的病变，如类风湿关节炎，术术中该入路可以处理的骨性结构、韧带组织及椎管内前行血管造影几乎没有必要。如果存在咽后颈动脉则结构。会对暴露产生影响，但是这种情况并不常见。对于肿瘤破坏周围解剖结构或者需要向外侧分离的情况，术手术计划需考虑的解剖关系前血管造影会有帮助。经口入路的手术，在不采用开放性手术的前提下，经口入路咽部及咽后解剖口腔开放程度是手术的一项限制因素。一项Meta分析显示，口腔最大垂直距离平均值约为40mm[6]。若患者对于一般的经口人路，硬腭上方是上方的限制结存在牙齿缺失，该值会增大。对于患者来说，口腔开构。腭垂和软腭往往位于硬腭下方，可以用红色橡胶放的最大值可在术前测得。牙关紧闭(trimu)及张管从鼻腔进人口腔，来牵拉软腭。腭垂也可采用缝线1◆经口人路外科解剖行分离操作时必须避开咽鼓管（图1-2）。若病变破坏外科解剖标志会使操作变得困难[12]。在内镜的帮助下，有助于辨别这些重要的结构并在术中加以Si:-90保护[5,13]。咽鼓管在颅内的位置比较固定，不随咽Tilt:0部黏膜而动。所以它们可以作为C2水平骨膜下方向侧方分离的外侧界线，最新的尸体标本试验上测得的数据显示，左至右共22mm[9]另外，C2、C3水平的椎动脉距离中线仅有12mm,故在此水平行侧方分离时不能超过1cm[3,14]。在C1水平，椎动脉位于侧块前缘仅有2mm,并且在不到10%的病例中出现向内侧弯曲的情况[15]。在行骨膜下分离时需小心保护椎动脉，因其行走于单独的筋膜层内，但是在分离C1前弓左右侧最初的1cm后应避免激进地使用电刀（图1-3）。外科导航系统可以帮助避开咽鼓图1-1：术前CT影像。提示齿突因为类风湿关节炎而发生退变。倾颈交界处稍稍低于硬腭水平，使得经口入路较为容管、辨认C1前弓及避免血管源性并发症[16]易。入路的上方范围可以通过以下方式确定：从上中切牙向交感神经丛及颈上神经节位于颈动脉侧后方，从下40mm处向硬聘后方和斜坡画线，在该患者身上，经口入路正中切口进入会遇到此结构[9]。虽然它们并不在术野可暴露基本1/2的斜坡。内，但是使用电刀、从中线牵拉颈长肌与头长肌时可能保护并将缝线从鼻腔拉出。尽管透视和手术导航系统损伤该结构。在C1水平，椎动脉位于颈动脉外侧，距有助于结构的辨认，但C1前弓往往可以通过咽后壁黏中线约2cm并且稍稍靠后方[14)。术中不常见舌下神经膜软组织看到，且轻压即可探知。C1前弓往往稍微低和舌咽神经出颅后位于下颌后窝，如果病变影响了它于软腭水平，然而病变不同常会有不同的变化，可以们常见的位置，是非常危险的。用一个合适角度的内镜来辅助辨认C1前弓。咽后壁黏是否切开软腭一直是颇有争议的。在现代可弯曲膜上行正中线切口仅仅破坏双侧咽上缩肌的连接部，内镜的应用下，切开软腭所带来的暴露范围增大并不这是一个相对无血管的区域[1,9]。迷走神经的咽喉能抵消其带来的负面作用。在一些报道中，每切开软腭神经丛往往存在于与咽升动脉上支伴行的肌肉组织1mm,可以带来2mm的额外视野[8】，但是也会提高中。很多外科医生推荐使用“U”形切口，但是应限100%的死亡率〔12]。位置高于硬腭的病变采用经鼻腔制在黏膜层而不应深入肌层[]入路更为合适。尽管如此，从技术角度上来讲，切开软上述结构需保证均远离中线位置，这样分离组织腭更加直接明了。这需要从软腭后缘避开腭垂切开，向直到骨质才是安全的。这样的切口向上可以分离至位前切至硬腭。然后骨膜下分离并将切开的组织用丝线拉于头长肌内侧的C1前弓结节处，向下可到达颈长肌附向两侧妥善保护17]。切开软腭最常见的并发症是腭着的C2椎体水平。头颈肌附着于斜坡的腹侧，并可行咽关闭不全(VPI),患者会因为液体食物反流入鼻骨膜下分离。必须将附着于C2椎体、低于C1水平的颈腔而出现吞咽困难。纵观所有病例，实行软腭切开的长肌分开以暴露颅颈交界处患者中有1/3~1/2都出现了该并发症。剖开上颚后，派第一部分·外科解剖头长图1-2：经口暴露。提示经口切开的内镜下视野。牵开软腭暴图1-3：类风湿关节炎患者术前M!(磁共振成像)T1加权像。露后方咽部黏膜，箭头提示咽鼓管的位置位于咽颚窝内，环状提示齿突被破坏，相关韧带包括横韧带和覆膜由于病情进展变区域提示其位置。得境界不清。图中标注的是中线至左侧颈动脉的距离。尽管该动脉与C1椎体间有筋膜相隔，但使用单极电凝对术野外侧的头长肌进行电凝处理时仍可能损伤该血管。氏嵴(Paavat'Ridge)对语音功能的维持作用已经颅颈交界处的解剖引起学术界的注意[17.18]，但目前仍存在争议。恶性肿瘤需行根治性切除时，可选择更为广泛的妥善分离表层组织后，可见前纵韧带(ALL)。手术入路，如经上颌骨入路、经下颌骨-舌下-咽后切除前纵韧带以暴露C1前弓。在寰枕关节处可能存在联合入路(TCR）[20]。经上颌骨入路在其他章节有另外的一层膜性结构，自侧块和枕骨髁向内与关节突详细的描述。TC入路相关并发症发生率较高，术后关节囊延续[9]。前纵韧带在斜坡附着点与头长肌上常需气管切开，植入鼻饲管，所以会导致慢性吞咽功部附着点交汇。从此点切除C1前弓后可暴露后方的齿能障碍及上颚功能不全。然而，该入路还是提供了较突。虽无须完全切除C1前弓，但为了完全切除齿突需大的暴露视野，相比传统经口入路来说，不仅向上向要离断翼状韧带。该韧带连接齿突、枕骨髁和枕骨大下分别可以增大暴露范围，同时侧方也多出几厘米视孔前部。齿突长约14mm[21],如果手术目的仅仅是野。该项具体操作不在本章节的讨论范围内，将由颅切除齿突达到神经减压，前期暴露可相对局限。底外科医生做详尽的描述。简而言之，TCR的切口从横韧带位于齿突后方、两侧块中间，去除齿突后颏部向侧方并沿着颈部向上行至耳屏前方。自颈阔肌即可暴露（图1-4）。下方牵起皮瓣，暴露颈动脉、颈静脉、舌下神经并保在顶韧带与覆膜之间存在自斜坡向下的纵行空护。切开口腔底部并剥除睡液腺。之后在正中线位置间[2]。横韧带的深侧面有覆膜覆盖，向下延续为后切开下颌骨。最终，将两侧下颌骨向外侧方牵拉，将纵韧带（图1-5）。与后纵韧带不同，覆膜走行于两侧，舌体及口腔组织向内侧牵拉保护，这样颅底的垂体向因此将其与后方的硬膜分离开来较为困难，切除覆膜可下到颈椎中部都可以得到很好的暴露。以暴露脊髓的腹侧，可见硬膜周围包绕致密静脉丛1◆经口人路外科解剖5寰枕前膜覆膜浅层顶韧带覆膜舌下神经管翼状韧带左关节横韧带上部枕骨囊韧带寰枕后膜齿突顶韧带CI横韧带C1前弓椎动脉齿突宴椎后弓关节腔枕下神经覆膜横韧带寶枢后韧带寰枕前韧带枢椎椎板椎间纤维软骨后纵韧带前纵韧带ABC3椎体图1-4：颅颈交界处韧带冠状面与矢状面结构。(A)冠状面；(B)矢状面。资料来源：Deerardi,.etal.,201l。经口入路可以暴露斜坡下1/3，即位于枕骨大孔和颈静脉孔水平的斜坡[9]。相对于脊柱，斜坡存在向前倾斜的角度；若不行额外操作扩大入路角度则会给暴露带来困难[5,8,23]。切除枕骨斜坡骨质可能造成骨质内静脉丛的出血，该静脉丛可能与脊髓腹侧硬膜下静脉丛相延续[9】。虽然只能暴露枕骨髁前中1/3，但是经口入路使枕骨髁修补成为可能〔8」。枕骨髁冠状面长度约为21mm[24】。舌下神经管与枕骨髁长轴呈“X”形。舌下神经管在枕骨髁前方7mm处进人枕骨髁并向颈静脉孔和下颌后窝走行，之后向下行于颈部[4]。通过经口入路，可以利用C1侧块-枕骨髁螺钉对枕颈不稳进行前方固定，但该方法并没有在临床推广[25]。切除枕骨髁骨质以暴露肿瘤组织可能导致颅骨不稳。已有关于图1-5：患有类风湿关节炎的患者术后MRIT2加权像。MRI提侧方入路枕骨髁切除带来的稳定性问题的研究，但仍缺示齿突破坏、脑干腹侧受压和韧带肥厚。致压物主要来自覆乏“内部暴露”的相关数据[26]。根据笔者的经验，术膜，其在下颈椎水平也存在肥厚。前影像往往可以探知是否需要行枕颈融合。大多数情况资料来源：Blad,.etal.,1963。下，经口人路切除齿突行脑干减压往往会加重颅颈交界处的不稳。当枕骨髁向内侧移位时，附加于C1椎体上额外的生物力学效应往往需要行枕颈融合[27]。6第一部分·外科解剖经口入路暴露硬膜内解剖结构唾液中存在细菌[9,31]。然而，相关数据提示，经口入路与经鼻腔入路都有可能造成葡萄球菌的感染，并经口入路最初用于处理硬膜外病变。然而，在切且二者均有可能发生脑脊液漏。同时，长期关于经除一些侵犯硬膜的肿瘤（如脊索瘤）时可发现肿瘤已口入路处理下颌骨骨折的经验提示，在经口入路中经累及硬膜内。脑干腹侧的病变亦可通过经口-斜坡入除了脑脊液漏之外并没有其他因素可增大感染风路处理【28]。该方式已经得到广泛应用。于C1上方即险[1,33]。施行完整的硬膜修补，逐层紧密缝合咽C1神经根水平切开硬膜暴露脑-脊髓交界。硬膜的切开部黏膜并控制手术时间都有助于降低感染的风险。可能伴发硬膜层血管的出血，并且止血较为困难[9]。未来，治疗硬膜内病变的重大技术突破可能要依在更上方的水平，沿舌下神经的出口可见锥体束和橄靠机器人技术的发展，特别是达芬奇手术系统的更新榄，第9、10对脑神经位于两侧。经该入路可见椎动脉换代。目前，达芬奇手术系统已经被广泛地应用于头的硬膜内部分、脊髓前动脉和脊髓静脉。即使在可弯颈部肿瘤的治疗中，即使是切除恶性肿瘤也无须采取曲内镜的辅助下，位于此处的病变采用经口人路仍十广泛的下颌入路[34,36]。关于达芬奇手术系统经口分难以暴露[7-9,23】。腔暴露颅颈交界处的经验表明其可提供无与伦比的可视角度和灵活性，可以避免脑脊液漏的发生，机器人新进展系统也可以提供黏膜紧密闭合，笔者已经在尸体标本上成功地实施了硬膜修补[13,37】。但是达芬奇手术内镜工具和技术的发展使得外科医生可以采用经系统并不提供去除骨质的器械，如磨钻和Kerrio刮口入路处理较为复杂的病变，如累及硬膜下的或者波匙。其主要作用是在暴露和修补硬膜缺损时提供深部及血管神经的肿瘤等[2,5.0]。使用有角度弯曲的内操作的灵活性（图1-6）。这是由可自由操作的关节镜可避免切开软腭，大大降低经口入路并发症的发生系统提供的。然而，缺乏骨质去除工具以及硬膜内切率[12]。无论何种微创入路，全面掌握和了解解剖知除的器械限制了其进一步应用。这表明经口入路手术识均有助于安全、有效地进行手术。理论上讲，与经处理颅颈交界处病变仍然具有其优越性。鼻腔入路相比，经口入路感染的风险更大，因为口腔B图1-6：(A)侧面观。人工Edowrit机械臂使硬聘上方的组织可见，这样自由的操作不再需要硬腭切开或者TCR入路(B)前方视角。机械臂必须从中线两侧进人，使得鼻腔内入路变得困难。···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《临床胸心外科疾病手术实践》【作者】王铮主编【页数】168【出版社】哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5388-9747-0【价格】88.00【分类】胸部外科手术-心脏外科手术【参考文献】王铮主编.临床胸心外科疾病手术实践.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《临床胸心外科疾病手术实践》内容提要：本书分九章，内容包括:胸部外科基础胸部外科疾病的诊断方法胸部创伤胸壁手术纵隔手术肺外科先天性心脏病后天性心脏病心血管外科。《临床胸心外科疾病手术实践》内容试读第一章胸部外科基础第一节胸部外科发展概况胸部包括心脏、肺、食管、纵隔、大血管等重要脏器，如果没有妥善的措施，胸部手术必然导致呼吸系统和循环系统的严重功能障碍，因此胸外科在外科学中发展相对较晚，直到19世纪末期，胸腔仍是外科手术的禁区。但是随着气管内插管麻醉技术的发展，人们对解剖和生理认知程度的提高，胸部外科逐步得到发展。随着外科技术的完善以及术前准备、术后处理方法的改进，已使胸部手术死亡率和并发症发生率明显下降，治疗效果也显著提高。(一)普胸外科发展概况食管外科手术从食管部分切除后经胃造瘘饲食发展到同期施行食管部分切除和食管胃吻合术或结肠、空肠代食管术。1913年Tork经左胸切口行食管鳞癌次全切除术，并通过一橡胶管道连接颈部食管和胃造瘘口。1938年Marhall施行了胃食管切除术并通过端-侧吻合重建了消化道，患者术后可经口进食，改善了患者生活质量。1942年Churchill和Sweet强调了胃血供的保留和细密的吻合技术，奠定了经左胸食管切除和胃代食管手术的基础。I954年Mahoey和Sherma用结肠代替整个胸内食管，使结肠成为另一种食管替代物。20世纪90年代以来，内镜技术飞速发展，使食管疾病诊断水平不断提高，同时内镜下黏膜切除、射频等技术改变了一些食管早期恶性病变和部分良性疾病的治疗方式。1933年Graham完成了首例左全肺切除，奠定了外科切除在肺癌治疗中的基石。但当时采用肺门大块结扎法，术后大出血、支气管胸膜瘘和脓胸的发生率和死亡率均很高，而且牺牲了可保留的健康肺组织。之后肺切除的操作技术改进为肺动脉、肺静脉和支气管分别结扎处理，肺组织切除的范围也从一侧全肺改进为按病变情况施行肺叶或肺段切除术。20世纪50年代早期，Shaw和Paulo提出术前放疗后整块切除肿瘤的技术，为肺上沟瘤的手术治疗做出了巨大贡献。Pearo和Gierg等为纵隔镜在纵隔淋巴结分期中的应用莫定了基础。气管外科也得到了发展，支气管成形术可以切除支气管内的肿瘤，而保留更多的肺组织。目前气管环形切除、气管隆嵴切除、主支气管袖状切除等重建术已较为普遍。肺癌的治疗目前采用以外科手术为主的多学科综合治疗方案，对于晚期肺癌，还开展了肺切除并发心脏大血管（心房、腔静脉）、食管、胸壁等的部分切除。在肺气肿的治疗方面，1995年Cooer等重新将肺减容术用于部分肺气肿患者，在符合手术适应证的患者中，术后短、中期效果满意。目前国内肺减容术采用开胸手术和胸腔镜下手术的各占一半。2002年以来出现经气管镜的肺减容术，成为外科治疗肺气肿的全新方式。1946年Hardy等施行了第一例人肺移植手术，患者术后17d死亡。1986年Cooer等应用环孢素替代皮质激素并用大网膜包绕气管吻合口，并报道了最初手术成功的2例患者，分别生存14个月和26个月。目前肺移植术后1年存活率达90%，5年存活率为55%左右，我国自2002年以来已有数个中心开展肺移植工作，但和国际先进水平相比仍有差距。以电视胸腔镜手术及其辅助下以小切口手术为代表的普胸微创外科发展迅速，目前应用最多的是胸1临床胸心外科疾病手木实鞋腔镜下做肺大疱切除术、肺部分切除术，胸膜肿瘤切除术、胸交感神经切除术及积血积液清除术和粘连疗法等，另外还开展了腔镜下食管肿瘤切除和贲门肌层切开术等。微创技术的应用减少了并发症的发生，提高了治疗效果(二)心脏外科发展概况肺和食管外科的发展推动了心脏和胸内大血管的外科治疗。先天性心脏病的外科手术治疗始于1937年，JohStreider医师首次成功阻断了未闭的动脉导管。在之后7年内，动脉导管未闭、主动脉狭窄和血管环等三种先天性心脏病相继被外科手术攻克。其中1944年AlfredBlalock医师为一位法洛四联症患儿施行了左锁骨下动脉-肺动脉分流术(Blalock-Tauig术)，手术对复杂心内畸形采取了姑息治疗的原则，并注意到了心脏病的病理生理变化。伴随Lillehei交叉循环或Kirkli心肺机的临床应用，开辟了常见先天性心脏病心内修补手术的先河，首先开展了改善生理循环的姑息性手术，包括改良锁骨下-肺动脉分流术、创建人工房间隔手术和上腔静脉-肺动脉分流术。随着体外循环安全性的提高，外科医师施行了更复杂的心脏畸形矫治。在瓣膜疾病方面，1925年Suttar医师成功地用手指施行了二尖瓣分离术。但之后未曾开展更多的心脏瓣膜手术。直至1948年，CharleBailey、DwightHarke和RuelBrock等医师分别开展了更多的二尖瓣交界分离术，为心内手术奠定了基础。1947年ThomaHoleSeller成功进行了肺动脉瓣手术。1952年Trace等第一次开展了多瓣膜手术。1953年人工心肺机的发展、低温以及心肌保护技术使心内直视手术成为可能。首次临床成功的病例是DwightHarke完成了主动脉瓣球笼人工瓣膜置换术。I960年Star和Edward应用球笼瓣膜成功地进行了二尖瓣置换术。1967年Ro首次报道应用自体肺动脉瓣置换主动脉瓣的手术技术。制造瓣膜的其他生物材料还包括心包、阔筋膜和硬脑膜，I965年Caretier报道首次应用异种瓣膜置换术。瓣膜修复术也受到人们的重视，Caretier和Dura研制了成形环，并分析了瓣膜病理的重要性，详细描述了几种瓣膜修复的技术。在冠状动脉外科方面，1946年ArghurVieerg通过在心肌打隧道并植入乳内动脉，但并非真正将乳内动脉与冠状动脉吻合。1960年RoertHGoetz进行了第一次有明确记录并成功的人体冠状动脉旁路手术。1960一1967年冠脉搭桥术仅有个案报道。1967年V.I.Koleov发表了其采用乳内动脉-冠状动脉旁路移植术的报道，1968年ReeFavalaro应用大隐静脉作为旁路材料。之后随着心脏表面固定器的发明，出现了不停跳冠状动脉旁路移植术(OP℃ABG),1994年首度开展了微创小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCABG),1998年完成了首例机器人辅助下冠脉搭桥术，目前冠脉外科正向着微创方向发展。第一例人体心脏移植是Hady等进行的，当时用黑猩猩的心脏作为供心。1967年南非开普敦的ChritiaBarard完成了第一例人-人心脏移植，患者术后18d死亡。之后的一年内，全世界进行了99例心脏移植手术，但到1968年末，多数外科小组由于排斥反应所致的高病死率而放弃了心脏移植手术1970年Sadoz实验室的研究人员发现环孢素，1980年环孢素应用于心脏移植手术中，使并发症明显减轻。1981年Ritz开始了心肺联合移植的临床研究，第一例患者恢复良好出院，并健康生存超过5年。1958年Harke首次提出主动脉内球囊反搏的概念，但直至1962年才应用于临床。1957年Akutu和Kolf发明全人工心脏，并应用于动物实验，DetoCooley等第一次应用全人工心脏作为等待心脏移植的替代装置。1982年DeVrie等第一次完成了永久性全人工心脏的植人手术，其中一例患者术后生存620dAlexiCarrel的“缝合技术和血管移植”研究工作大大促进了血管、心脏和移植外科的进展，研究者们应用新鲜和冷冻移植物进行动脉和静脉血管的吻合和移植术。之后ArthurVoorhee发明合成血管移植物，DeBakey发明涤纶织物取代了动脉血管自体移植物。另一主动脉外科的进展是1955年DeBakey等报道采用更具侵袭性的手术治疗方法治疗主动脉夹层分离，并和DetoCooley、StaleyCrawford等系统发展了切除和替换升主动脉、降主动脉和胸腹主动脉的手术技术。近年来，主动脉瘤手术明显增多，采用的深低温停循环及顺行或逆行脑灌注等方法，降低了主动脉弓部手术的死亡率和并发症率。体外循环技术和心脏停搏技术仍是心内直视手术的基本方法，但人们始终致力于消除体外循环和各种操作技术或手术途径对机体的损害，微创心脏手术发展迅速，包括不用体外循环（如OPCABG)、用—2胸部外科基础第一章体外循环但不停跳、闭式体外循环等技术，以及改变手术途径（如右侧腋下进胸）或缩小切口等。历史将永远记住这些勇敢的开拓者们的不朽贡献，现在成千上万的临床医师、科学家和工程师在包括生物学、化学、药物学、组织工程和计算机技术等基础学科的支持下，正以不懈的努力研制更新和更安全的手术方法、新的生物材料和新的生命支持系统。胸心外科的历史将继续被书写，外科医师将创造更光明的未来。(王铮)第二节胸心外科手术切口手术切口决定手术路径，为完成手术提供必要条件，也是决定手术效果的重要因素之一。选用手术切口应满足以下条件：①有满意的术野暴露，有利于手术操作。②切口对组织创伤小，出血少。③手术切口对心肺功能影响少。④手术方法简便，易于掌握。切口长度决定于手术范围和手术者的操作技巧。常用剖胸切口的技术操作和对切口应用的评价如下。(一)后外侧剖胸切口这是胸外科最为常用的切口。置患者于侧卧位，术侧向上，适当垫高健侧胸部，使术侧肋间隙增宽。健侧下肢髋、膝屈曲，术侧下肢伸直，两膝及小腿之间垫以软枕。腰部前后各置支撑架，以免手术过程中体位移动影响操作。常规消毒皮肤，铺放手术巾及剖胸单，从肩胛间区起做与肩胛骨后缘平行切口，到达肩胛下角下方约一横指处。根据手术需要，沿第5至第7肋骨方向到达腋中线或腋前线切开皮肤、皮下组织。在肩胛下角背阔肌后缘与斜方肌前缘之间，切开组织薄、血管少的听诊三角区筋膜，然后术者用示指和中指抬起胸壁浅层和深层肌肉分别向前、向后用电刀切开。切开的第一层肌肉为斜方肌和背阔肌，第二层为菱形肌、前锯肌。逐一结扎出血点或者电凝止血。牵开肩胛骨，手掌伸人肩胛下辨认肋骨，第一肋骨一般不能触及，因此摸到的最高一根肋骨是第2肋骨。进入胸腔的方式如下：1.切除肋骨经肋床进胸目前已少用。用电刀沿拟进胸肋骨上、下缘中间部切开骨膜，再用骨膜剥离器推开骨膜，从后向前推开肋骨上缘骨膜，从前向后紧贴肋骨推开肋骨下缘骨膜。注意避免损伤肋间血管。剥离肋骨内侧面骨膜，用肋骨剪切断肋骨前后端，修平肋骨断端，最后切开肋骨床和壁层胸膜，进入胸膜腔。2.保留肋骨经肋床进胸可在肋骨的后端、中间或前端切断肋骨。中断肋骨剖胸切口又分为前上型和前下型，前者在切开皮肤肌肉后，剥离所选前半段肋骨下缘骨膜及后半段肋骨上缘骨膜，在切口中位处后上斜向前下呈60°角斜形剪断选定的肋骨，从肋床进胸。前半段肋骨位于撑开器上方，故称前上型：后者肋骨横断线方向及肋骨骨膜剥离部位与前上型相反。在食管、贲门手术时，一般选用前上型，因其头足方位距离长，切口后端易于暴露主动脉弓上食管，切口前端易于分离胃。行肺切除术时宜采用前下型，因切口宽度大，切口前后端与肺门距离近，易于解剖前后肺门结构。中山医院胸外科经过3000余例临床应用，表明中断肋骨剖胸切口有如下优点：①暴露面积优于一般的保留肋骨的剖胸切口，而与切除肋骨的切口相仿。②切口撑开后呈梭形，最宽处位于腋中线处，有利于处理位于术野中部的胸内重要结构，而且可以根据需要选用前上型和前下型两种方式，优化术野显露。③骨性胸廓损伤小，出血少。④关胸后肋骨对位佳，胸壁稳定性好，无胸壁凹陷畸形。⑤手术方法简便。3.经肋间进胸根据需要，以电刀紧贴选定肋骨的上缘或下缘切开肋间肌及壁层胸膜。手术中，也可根据患者的年龄和实际情况切断选定肋骨的后缘以增加胸腔切口撑开的显露范围，避免撑开器造成不规则的肋骨骨折。胸内操作完成后根据需要在胸膜腔下部第7或第8肋间腋中线前后做胸壁小切口，经此放入引流胸管1~2根，缝线固定引流管，以防脱落。用肋骨合拢器将切口上下缘肋骨互相拉拢对合，分层跨肋骨缝合肋间肌、肋外肌层、皮下组织和皮肤。缝合肋外肌层及皮肤时应注意对位良好，缝针应穿过肌肉全—3化临床胸心外科庆疾病手术实鞋层以免残留空隙。后外侧切口能够暴露术侧整个胸腔、肺和食管，处理胸腔粘连非常方便。前后纵隔手术、胸段的气管、支气管和胸主动脉手术均可采用。但手术切断胸壁肌肉多，创伤较大，尤以切除肋骨的后外侧切口创伤最大。(二)前外侧剖胸切口患者仰卧位，术侧肩、背、臀部用软枕垫高30°~45°。术侧上肢前举，肘关节屈曲90°，悬挂于手术台头架上。从胸骨缘第3、第4或第5肋间沿乳房下缘做弧形切口达腋中线，用电凝或结扎皮肤和皮下出血点。女性患者在乳腺后方分离疏松的结缔组织后，将乳腺上翻，显露拟切开的肋间隙。切断胸大肌、胸小肌和部分前锯肌。在选定的上下两肋骨间隙中间部位切开肋间肌及壁层胸膜，用肋骨撑开器显露胸膜腔。为扩大术野显露，可切断一根切口上缘或下缘的肋软骨，进一步扩大切口。可切断胸廓内血管后横断胸骨达对侧前胸壁。如不需要进入对侧胸膜腔，则可推开对侧胸膜。胸内操作完成后，经胸壁下部小切口于胸膜腔内放入引流管，用肋骨合拢器拉拢对合切口上下两肋骨。先用粗缝线缚扎对拢切口上下方肋骨，再逐层缝合肋间肌、肋外肌和皮肤。横断胸骨者，则先在距胸骨切缘上下缘1©m处穿孔放置钢丝2或3根，缚扎固定后，再对拢肋骨，缝合肋间肌和胸壁切口。前外侧切口适用于前纵隔肿瘤、部分肺手术、食管切除和部分心血管手术。此切口对于患者心肺功能影响小，并利于肺门结构的解剖；虽然胸壁肌肉切断少，创伤小，术后疼痛较轻，但不利于暴露后纵隔结构。(三)保留肌肉的胸壁小切口随着微创观念的推广，国内外不少学者设计并实施了各种胸壁小切口，通常位于腋下，不切断胸背肌群从肌间隙径路进胸。患者取侧卧位，上臂抬高外展90°左右，肘关节弯曲固定，对侧胸部略垫高。在肩胛骨下方2cm处向前至腋前线做水平切口，或于腋下背阔肌前缘做垂直切口，切口长度10~15cm。切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣。游离背阔肌前缘向后牵开，沿前锯肌肌纤维方向钝性分离至其肋骨附着处，经选定的肋骨上缘切开肋间肌进胸；或显露前锯肌后缘，切开前锯肌后缘筋膜组织，游离前锯肌并向前牵开，经肋骨上缘切开肋间肌进胸。此切口可保留胸背神经和胸长神经。撑开肋间，同时取另把撑开器撑开皮肤和肌肉。关胸时间断缝合肋间和前锯肌。胸大肌和背阔肌自然复位，间断缝合皮下组织、皮肤。另外还有一种听诊三角切口：横跨听诊三角区，绕过肩胛骨下缘，做一弧形皮肤切口，长度8~10cm。切开听诊三角筋膜，显露斜方肌、背阔肌及前锯肌，将斜方肌向后牵拉，背阔肌及前锯肌向前牵拉，于第5或第6肋骨上缘切开肋间肌进胸。此类切口较短，可以避免胸壁肌肉的横断损伤，关胸方便。多数学者同意具有美观、创伤小、恢复快及术后疼痛轻的优点。可用于简单的肺叶或全肺切除、肺楔形切除、肺大疱切除、某些纵隔肿瘤切除以及食管良性肿瘤切除等胸外科手术。右腋下直切口还可完成某些心脏手术操作，如动脉导管结扎、房间隔缺损心内修复术、心脏瓣膜修复或置换术等。不过，这种切口较小，显露不如标准后外侧切口，不适合胸壁肌肉发达、胸膜腔粘连严重、肺门解剖困难的患者。(四)胸腹联合切☐置患者于45侧卧位，术侧臀部用软枕垫高，并保持固定，术侧肩部略后仰。上肢前举，肘关节屈曲90°。悬挂于手术台头架上。通常沿第7或第8肋间自腋中线或腋前线切开胸壁皮肤并横行延伸至腹中线。切开胸、腹壁肌层，切断肋弓，注意结扎胸廓内动脉。切开膈肌，即可显露胸腔和腹腔。胸、腹内手术完成后，经胸壁小切口于胸腔下部放置引流管，缝合膈肌切口，肋弓用粗线或Mxo缝线缝扎固定，分别缝合肋间肌及胸壁、腹壁切口。临床上常用的左侧胸腹联合切口能充分显露胸腔和上腹部，适用于贲门癌广泛侵犯胃体需做全胃切除、食管空肠吻合或结肠代食管手术，或以往有腹部手术史的病例以及胸腹主动脉病变手术。但此切口较长，创伤大，对患者心肺功能影响大，且肋弓难以对位愈合易造成肋软骨感染。-4购部外科基础第一章(五)胸骨正中切口患者仰卧，背部垫以软枕，从胸骨切迹起向下做直切口或弧形切口，到达剑突附近处再沿腹中线向下延长切口至剑突下2~3cm,显露胸骨。沿胸骨正中线用电刀切开胸骨全长骨膜，切开腹壁白线上段。紧贴胸骨后方钝性分离胸骨后方和剑突后疏松结缔组织。在胸骨切迹上方常需结扎切断1根横向行走的小静脉，切除剑突。用电锯或胸骨刀沿正中线纵向劈开胸骨全长，电锯或胸骨刀不可放人太深，以免损伤胸骨后器官组织。为减小手术创伤，在一些纵隔肿瘤手术和部分心脏手术中只做胸骨上部或下部的部分胸骨T字形劈开：先做胸骨横断，再根据需要纵行劈开上部胸骨暴露前上纵隔或劈开下部胸骨显露心脏。劈开胸骨后用骨蜡填塞骨髓腔并用电凝烧灼骨膜上出血点。放入胸骨撑开器显露前纵隔，推开胸腺和两侧胸膜，则可显露心包和心脏。心脏或前纵隔手术操作结束后，在前纵隔下方放置引流管。如术中切开心包膜，则稀疏间断缝合后于心包腔内另放1根乳胶引流管，两根引流管均从上腹部另做的小切口引出体外。切开的胸骨左右两半各在骨质穿孔3~4个，用金属线牢固对合缚扎。再缝合腹壁白线皮下组织和皮肤。胸骨正中切口能暴露前纵隔的整体和心腔大血管，最常用于前纵隔及心脏大血管外科手术，其优点是对心脏、大血管和前纵隔的显露极好，并能同时进行双侧胸腔内手术。另外，此切口对患者术后疼痛较轻，对呼吸和循环生理功能影响也较小。(六)横断胸骨双侧前胸切口置患者于仰卧位，背部垫软枕，两侧上肢外展，双侧前胸乳腺下方做横切口，切口两端到达腋中线。将切口上方皮肤、皮下组织和乳腺沿胸大肌筋膜外分离，并向上翻转后，切断双侧胸大肌、胸小肌和部分前锯肌，再切开双侧第3或第4肋间隙的肋间肌和壁层胸膜。游离结扎左、右胸廓内血管，横向切断胸骨。切开的两侧肋间各用肋骨撑开器张开，分离心包前方结缔组织，即可充分显露双侧胸膜腔和心包、心脏。肺或心脏手术操作结束后，两侧胸腔分别放置引流管，用金属线牢固缚扎对合胸骨上下段，粗缝线缚扎双侧肋间切口上下缘肋骨。再逐层缝合肋间肌和胸壁软组织。目前横断胸骨双侧前胸切口多用于双侧肺减容术、双肺移植等手术。但该切口创伤大，对心肺功能影响大，术后疼痛明显。手术切口应根据拟行的手术方式、患者以往手术史、医院的设备条件和术者的经验水平灵活选择，本文所列的手术切口不可能包罗万象，也不必拘泥于某种特定的切口。(王铮)】-5第二章胸部外科疾病的诊断方法第一节概述胸部外科疾病的外科治疗必须建立在准确及时诊断的基础之上。制订正确的治疗方案，不仅要求诊断明确，而且对患者的病变范围和全身情况都应有全面详细的了解。以支气管扩张为例，只根据症状和某一肺叶或一侧肺的支气管造影显示局部支气管扩张病变就立即采取手术治疗显然是很不妥当的。必须检查明确患者的心肺功能情况，详细了解两侧肺各个肺叶、全部肺段支气管的情况，明确支气管扩张病变的部位、范围、轻重程度。再结合全身健康状况，重要器官和系统功能状态，全面权衡后方能决定外科治疗的适应证和正确合理的手术方案。在外科临床工作中任何只见局部不见整体、简单片面地处理问题的医疗作风，都将给患者造成不应有的危害。随着科学技术的迅速发展和进步，在胸部疾病临床诊断工作中不断地涌现新的医疗装备、新的仪器和新的操作方法。许多新的诊断方法可以不侵人人体，不产生损害，诊断的精确性也进一步提高。但是，众多的诊断方法也增加了诊疗费用，并给患者带来经济上和精神上的负担。因此，选用诊断方法时必须针对病情需要，注重实效、安全，力求以较少的检查项目达到全面地了解关键性病变的情况。不应过于求全求新，增加诊断费用，延长检查时间，加重患者负担。近年来，新技术、新设备的应用，使胸部疾病的诊断取得了巨大的进展。纤维光导内镜已逐渐取代旧式硬管内镜，不仅减轻了患者痛苦，而且提高了诊断的精确度。电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MR)技术已推广应用于临床，用以诊断、检查肺和纵隔疾病。应用改进的穿刺针做经胸壁肺组织穿刺活组织检查，对诊断胸膜和肺野边缘病灶的安全性和效果均有了明显提高。对食管疾病的诊断也开展了食管生理功能检查，观察食管的运动功能，测定食管内压力改变以及贲门括约肌功能情况等。超声诊断技术的进步，已使更多的常见心脏病的诊断方法以应用超声心动图检查和脉冲多普勒超声心动图检查替代需侵入人体的心导管和心血管造影检查。然而病史、症状采集和体格检查仍然是胸部疾病临床诊断中最基本的步骤。在此基础上，通过临床分析再决定深入了解病情应进行哪些诊断措施。采集病史时应详尽地询问本次发病的主要症状，以及发生时间，发展变化的过程，曾经接受的诊断、检查和治疗，以往的疾病历史、药物应用史、居住旅游经历、家族史和过敏史等。采集病史时还不应忽视患者的居住和工作环境，从事的职业和生活习惯以及个人嗜好等。这些情况可能与疾病存在因果关系。(王铮)第二节胸部疾病常见的症状症状是提示疾病的信号，也是患者就医的主要原因。不同疾病可呈现同一症状，同一疾病又可产生不同的症状，因此必须结合查体和各项辅助检查对症状进行综合分析，做出切合实际的正确临床判断。1.胸痛胸痛是胸部疾病最常见的症状之一。胸部多种器官组织承受创伤或发生疾病时均可呈现—6···试读结束···...

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