资源介绍：资源大小：902MB这里有50个常见ql查询面试题的视频讲解，帮助你更加熟悉SQL。SQL是数据分析师必不可少的基本技能。数据科学家。SQL（结构化查询语言）是为检索和操作数据而设计的数据库。它是美国国家标准协会(ANSI)的标准，可用于执行数据任务，例如选择、更新、删除和插入。50个问题列表02SQL面试50题-表结构与关联-02.m403SQL面试50题-建表和插入测试数据-03.m404问题1-查询01课程成绩高于02课程成绩的所有学生的学号（重要）.m405问题2-查询平均分大于60.m4的学生的学号和平均分06问题3-查询所有学生的学号、姓名、课程数、总分.m408问题5-查询没有上过张三老师课的学生的学号和姓名（重要）.m409问题6-查询学习过张三老师所有课程的学生的学号和姓名（重要）.m410问题7-查询参加过01和02课程的学生的学号和姓名（重要）.m411更正第七题的解释——electlegth(ull)——返回值也是ull.m412问题8-查看编号为02.m4的课程的总分13问题9-查询所有成绩低于60的学生的学号和姓名.m414第10课-此视频有错误答案且结果不完整，我将在稍后的视频中更正.m415第10课-查询未上完所有课程的学生的学号和姓名（重点）.m416问题11-查询至少有一门课程与学号为01.m4的学生相同的学生的学号和姓名（重点）17问题12-逻辑有问题，视频中的答案不正确，下节课我会更正.m418问题12-查询与01号学生相同课程的其他学生的学号（重点）.m419第15题-（13题前有重复，14题没有）检查两门或多门课程不及格的学生的学号姓名和平均成绩（重点）。m420问题16-按降序检索01课程分数小于60的学生信息.m421问题17-（caewhe）按平均成绩从高到低的顺序显示所有学生的所有课程成绩和平均成绩（重点）。m422第18题-查询各科目最高分、最低分、平均分、及格率、中等率、优秀率、优秀率（key）.m423问题19-按各科目成绩排序，并显示排名(row_umer,rak,dee_rak).m424问题20-查询学生总分并排名.m425问题21-查询不同老师教授的不同课程的平均成绩，并从高到低显示.m426问题22-查询所有课程第2-3名学生信息及课程成绩（重点）.m427问题23-使用小节统计每个科目的成绩，并统计每个小节的人数（重点）.m428问题24-查询学生的平均成绩和排名.m429Quetio26-（Quetio25与Quetio22类似）查询每门课程录取的学生人数.m430问题27-查找只有两门课程的所有学生的学号和姓名。m431问题28-检查男孩和女孩的数量.m432题29-查询姓名中包含Feg.m4的学生信息33第31题——（30中无题）查询1990年出生的学生名单（重点）.m434问题32-查询所有平均成绩在85以上的学生的学号、姓名和平均成绩.m435题33-查询每门课程的平均成绩，结果按平均成绩升序排列，如果平均成绩相同则按课程编号降序排列。m436第34题-查询课程名称为数学且成绩低于60.m4的学生姓名及成绩37问题35-查询所有学生的课程和成绩（重点）.m438问题36-查询课程名称、分数和70分以上的学生姓名.m439Quetio37-查询未通过的课程并按课程编号降序排列.m440题38-查询课程号为03且课程成绩在80以上的学生的学号和姓名.m441问题39-找出每门课程的学生人数.m442第40题-找出上过张三老师所教课程的学生中成绩最高的学生的姓名和成绩.m443问题41-查询不同课程中成绩相同的学生的学号、课程号、学生成绩.m444题43-（42题有类似题）统计每门课程选修课的学生人数.m445问题44-检索至少参加过两门课程的学生的学生人数.m446问题45-查询已修过所有课程的学生信息.m447问题46-检查每个学生的年龄.m448第47题-找出没有上过张三老师所教课程的学生姓名.m449第48题-询问下周过生日的同学(1).m450题48-询问下周过生日的同学(2).m451问题49-找出这个月谁过生日.m452第50题-询问下个月过生日的同学.m4...

2023-02-09

图书名称：《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》【作者】姚磊编【页数】216【出版社】北京：中国纺织出版社,2021.12【ISBN号】978-7-5180-9238-3【价格】88.00【分类】外科-常见病-诊疗；外科手术【参考文献】姚磊编.临床常见外科疾病诊疗与手术技巧.北京：中国纺织出版社,2021.12.图书封面：图书目录：《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》内容提要：本书介绍了外科常见疾病的临床诊疗以及手术步骤与要点指导，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、预后以及预防等。从手术概述、适应证、手术步骤、术中注意事项和并发症等方面加以叙述和讨论。对于外科手术的适应症、手术前的评估、手术的技巧与方法、术后的注意事项、手术的并发症与预后等问题方面进行了着重讲解。本书内容系统丰富，病种齐全、简明扼要、切合实际，是一本具有较强的实用性和科学性的外科疾病诊疗专著，可供外科及相关医务人员参考阅读。《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》内容试读第一章乳房疾病第一节急性乳腺炎急性乳腺炎，是由病菌侵染而引起的乳房的急性炎症，通常出现于产后哺乳期的3~4周内，尤以初产妇多见。致病菌主要是金黄色葡萄球菌，少数是由链球菌引起。病菌通常由乳房破口或皲裂部进入，也可径直进入乳管，继而传播至乳房实质。一般来说，急性乳腺炎病程比较短，且预后很好，但如果处理不善，则会使病情进一步迁延，甚至可诱发全身性的化脓性感染。一、病因和病理1.乳汁淤积乳汁淤积有助于入侵病菌的生长。乳汁淤积的原因：乳房过小或内陷，妨碍喂奶，或者孕妇在生产前未能及早矫正乳房内陷：新生儿吸奶障碍：奶水太多，或排泄不完全，产妇无法把乳房里的奶水尽快排空；乳管不通或乳管自身炎症，或肿块以及外在的压力；内衣掉落的化纤物，也可能堵塞乳管而引起乳腺炎。2.病菌进入急性乳腺炎的主要传染途径：①病原菌直接进入乳管，再上行到腺体小叶，腺体小叶中的乳汁潴留，使病菌更易于在局部生长，进而传播到乳房的实质并产生炎症反应；②金黄色葡萄球菌侵染时常常造成乳房脓肿，而感染则可沿乳房纤维间隙迅速扩散，最后造成多房性的脓肿：③病原菌直接从乳房表层的小损伤处、裂缝进入，沿淋巴管迅速扩散至腺体小叶以及小叶之间的脂肪细胞、纤维等组织，从而产生蜂窝织炎。其中金黄色葡萄球菌往往造成较深层的脓肿，而链球菌感染则往往造成弥漫性的蜂窝织炎。二、临床表现1.急性单纯性乳腺炎本病的初期阶段，常见乳房皮肤皲裂现象，哺乳时感到乳房上有蜇伤，并伴有奶水淤积不畅或乳房扪及小包块。继而胸部发生局部水肿、触痛，或患乳触及痛性硬块，边界不清，且质地略硬，逐步发展后可产生畏寒、高热、体温骤升、食欲欠佳、倦怠无力、感觉异常等身体表现。见图1-1。图1-1急性乳腺炎的肉眼观临床常见外科疾病诊疗与手术技巧2.急性化脓性乳腺炎患乳的局部区域肌肤红、肿、热、痛，并形成较明显的小结节，且触痛较强烈，患者出现寒战、高热、头痛、下肢无力、脉速等症状。此时在患侧腋窝下可发现肿大的淋巴结，有触痛，较重时可合并败血症。3.脓肿形成急性化脓性乳腺炎因处理措施不当或病变逐渐加剧，局部细胞组织出现坏死、液化，大小不等的感染性病灶彼此融合构成脓肿。较浅表的脓肿极易找到，但较深层的脓肿波动感并不强烈，且无法找到。脓肿的临床表现通常与脓肿部位的深度相关。部位较浅时，早期可有局部红肿、隆起，且皮温较高：而深部脓肿的早期局部表现常不明确，以局部疼痛和全身体征为重。在脓肿形成后，浅部可扪及有波动感。脓肿可以是单房性或多房性，可以先后或同时产生；浅部脓肿破溃后从肌肤的破溃口流出脓液，而深部脓肿也可通过乳房流出脓液，也可以进入乳房后空隙中的疏松组织，从而产生乳房后脓肿。当乳腺炎患者的症状表现不突出、对局部区域的处理效果也不突出时，就可以在痛点部位进行皮下穿刺，抽出脓即可确诊。见图1-2。乳房内脓肿乳房后脓肿乳晕下脓肿图1-2乳房脓肿的位置三、辅助检查血常规检查见白细胞明显增加，中性粒细胞百分比增加。影像学及超声检查可探及乳腺包块，形成脓肿可探及液性暗区。四、诊断急性乳腺炎大多出现在初产妇的哺乳期，起病迅速，早期时乳房内发生包块，有红、肿、热、痛，较重时可有畏寒、高热等全身中毒反应。病情如未得到及时控制，数天后可在局部形成脓肿，有波动感，穿刺可抽出脓液急性乳腺炎的包块注意与乳腺癌的肿块相鉴别。炎性乳腺癌患者乳房内可扪及肿块，皮肤红肿范围广，局部压痛及全身炎症反应轻，细胞学检查可资鉴别。五、治疗1.早期处理注重休养，停止患侧乳房哺乳，并清洗乳头、乳晕，以刺激乳汁重新分泌（用吸乳器或吸一2第一章乳房疾病吮)，凡需要切开引流者则停止哺乳。局部热敷或用鱼石脂软膏外敷，应用头孢或青霉素类广谱抗生素预防感染。2.术后处理对有脓肿形成者，宜立即进行切开引流。对深层脓肿波动感不明显者，可先行B超探查，用针头反复穿刺定位后再继续进行切开引流。术后切口时可沿乳管方向做辐射状切口，以防止乳管破裂造成乳瘘，对乳晕附近的脓肿可沿乳晕做弧形切开引流。若有多个脓腔，则应适当分隔脓腔的间隙，适当引流，必要时也可做一对口或几个切口引流。而深层脓肿如乳房后脓肿，可于乳房下的皱褶部做弧形切开，从乳房后隙和胸肌筋层之间剥离，直通脓腔，可避免损伤乳管。见图1-3。心心UWe教图1-3乳腺脓肿切开引流方向(1)术后适应证：乳头附近以及乳房周边的炎性细胞硬块已开始变软或产生震荡感觉，且经B超检查有深部脓肿或脓液穿破乳腺纤维囊流入乳腺后的蜂窝组织内者，须及时切开引流。(2)手术前的准备工作：使用广谱抗生素防治感染，并局部热敷以促使脓肿的局限化。(3)麻醉方法及体位：多采取局部麻醉或硬膜外麻醉治疗，患者多采取仰卧位或侧位，有利于彻底引流。局部麻醉镇痛效果差，适于浅表的脓肿引流。(4)手术操作：对乳头平面以上部位的脓肿多做圆形切口，也可做放射状切口：乳头平面下方的脓肿多做放射状切口，切口两端不超过脓肿的边界，否则可引起乳瘘；乳头或乳晕周围的脓肿多做沿乳晕的弧形切口：深部脓肿可做乳房皱襞下的胸部切口，引流畅通，瘢痕少针头穿刺，抽取脓液后在脓腔顶部切开，再适当剥离皮下组织，然后插人血管钳至脓腔，放出脓液。在刀口处伸入手指以分离脓腔间隔，将大小间隙充分打通后，清除分离的坏死组织。等渗生理盐水或过氧化氢清洗脓腔，凡士林纱布或橡皮片引流。如脓肿面积很大，且切口位置较高，则宜先在重力最佳部位再做切口，以便对口引流或置人引流管引流。脓液做细胞培育，对于慢性乳房脓肿反复发作者应切取脓腔壁做病理检验，排除其他病变。(5)术后管理：在伤口覆盖好消毒手术敷料后，使用宽胸带及乳罩将乳房托住以缓解下坠疼痛感，并继续给予抗生素等抗感染处理，以抑制感染直至患者体温正常：在术后第2天换用3临床常见外料疾病诊疗与手术技巧纱布敷料和引流物；若放置吸引管，可在每天换药时以等渗温生理盐水清洗脓腔；引流量慢慢下降，直至仅有少许分泌物时拔除吸引物；术后可用热敷及理疗，促使炎症吸收。(6)注意：术后伤口要及时换药，并每1~2天更换一次敷料，以确保有效引流，并避免遗留脓腔、切口经久不愈以及闭合过早：创腔内用过氧化氢、生理盐水等清洗，排除的脓液要送细菌培养，确定是何种细菌感染，指导临床用药：哺乳期应该停止吮吸喂奶，用吸奶器定时吸尽乳汁；若有漏奶并自愿断奶者，可口服给药乙底酚5g,每天3次，3~5天；而对病毒感染严重、伴有全身中毒症状者，宜积极进行抑制病毒感染，并予以全身支持治疗。六、乳腺炎的预防避免乳头皲裂，乳头皲裂既容易导致乳汁淤积，也有机会因创伤而引起病菌感染。妊娠6个月之后，每天用毛巾蘸清水擦拭乳房。不要让孩子形成含乳头入睡的习惯。在哺乳后，用水冲洗乳房，并用细软的纱布衬于乳房与衣服之间，以防止擦伤。要积极处理乳头皮肤皲裂，防止出现并发症。轻微乳头破损但仍能哺乳，可于哺乳后局部涂敷10%复方苯甲酸酊或10%鱼肝油秘剂，并于下次哺乳前清洗掉。若重度乳房破损，在哺乳时痛感较严重，用吸乳器吸出乳汁后，用奶瓶哺喂孩子。对于乳房上的痂皮，不能强行撕净，用植物油涂布，待其软化，再慢慢撕掉。为了避免乳汁淤积，产后应该及时哺乳。哺乳前先热敷胸部可促使乳汁畅通。一旦产妇感觉胸部肿胀更要进行热敷，热敷后可用手指按捏胸部，提升乳房。若婴儿的吸吮力不够或因婴儿食量较小而乳汁分泌多，要用吸乳器吸尽乳汁。宜常做乳房自我按摩。产妇要培养自己按摩胸部的良好习惯。具体方法：一手用热手巾托住乳房，另一手置于乳房的最上方，以顺时针方向旋转按摩乳房。当乳房感觉胀痛，或是乳房上有硬块时，手法可以稍重一点。第二节乳腺结核乳腺结核是乳房组织被结核杆菌感染所导致的乳房慢性特异性感染，多继发于肺结核、肠结核及肠系膜淋巴结结核，经血行方式传播于胸部，又或者由相邻的结核灶（肋骨、胸骨、胸膜或腋窝淋巴结病变等)经淋巴管逆行或直接传播所引起，但临床上较罕见。一、病因和病理乳腺结核多数是由别处的结核病灶血行转移或直接传播所引起，其主要传染机制包括：①通过接触传染，即结核菌经乳头或乳房皮肤创口的直接传染；②血行性传染，如通过肺中结节经血道传播；③邻近灶扩散，如肋骨、胸骨、胸膜结核等的扩散④经淋巴道逆行播散，如同侧腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结等逆行播散到乳腺。二、诊断和鉴别诊断乳腺结核早期诊断比较困难，常须经活检确诊。此病大多发生在20~40岁女性，但病情发展较慢。初期限制在乳腺一处或多处，为小结节或硬块，不疼痛，但边界不明显，与皮下粘连后硬块完全液化形成寒性脓肿，破溃后形成单一或若干小窦道或溃疡，排出物较稀薄并伴豆渣样物。溃疡皮肤表面边缘多呈潜行性，以分一4第一章乳房疾病泌物或涂片染色偶可发现抗酸菌；患侧腋窝、腹股沟淋巴结也可肿大；可伴低热、盗汗、红细胞沉降率加快；可伴有其他部位的结核杆菌感染。乳腺结核和乳腺癌有时很难分辨，辨认要领如下：①乳腺癌患者的发病年龄比乳腺结核患者大；②除有乳腺包块之外，乳腺结核患者可见其他部位的结核感染；③乳腺结核患者乳腺皮肤无橘皮样改变；④乳腺结核患者病程长，局部皮肤有溃疡、坏死，甚至有窦道形成；⑤乳腺癌患者破溃后分泌物有恶臭，乳腺结核患者则无恶臭。三、辅助检查X线检查可发现肺部的结核灶：乳腺B超可探及乳腺包块，形成冷脓肿后可探及液性暗区，无特异性。乳腺细胞学及病理学检查可发现结核杆菌。见图1-4。26图1-4乳腺结核四、治疗增强身体营养，注意休息，以及服用抗结核药治疗。病灶局限一处且范围小者，可做病灶局部区域整体摘除术或局部区域整体象限切除法；范围较大者，可做单纯性乳腺切除法；若患侧淋巴结肿大者也可一并摘除，术后标本常规送病理检查，一般应尽量避免切除乳房。有原发灶的患者，在治疗手术后仍要坚持抗结核药物治疗。第三节乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病，是女性常见的乳房病变。该病是由于乳腺小叶、小导管或末端导管细胞高度扩大而产生的囊肿，乳腺组成成分增生，在结构、数量及组织形态上表现出异常。由于乳腺囊性增生常和不典型增生共存，具有恶变的风险，应当视为癌前病变。一、病因该病的发生与卵巢内分泌的影响密切相关。早在1903年即有研究者证实给摘除卵巢的家鼠注入雌激素后，可形成乳腺囊性增生病。在人体，雌激素作用不但能够促使乳腺上皮细-5临床常见外料疾病诊疗与手术技巧胞增生，而且能够引起腺管扩大，从而产生多囊体。但有研究却表明高泌乳素血症是乳腺囊性增生病的主要成因，国外学者研究绝经后的女性若患有乳腺囊性增生病，常不适合使用雌激素替代疗法。二、病理单侧或双侧乳房组织内有大小不等、软硬不均的囊样结节或肿块。囊肿大小不一，最大直径超过5c,呈现灰白光或蓝光，称为蓝光圆顶囊或蓝顶囊肿。小囊肿则多见于大囊肿附近，直径仅2m,有些只能在显微镜下看到。切开大囊肿可看到内含物多为清亮无色、浆液状褐黄色的液态，有时候为血性液态。其内富含蛋白质、激素（泌乳素、雌激素、雄激素、人绒毛膜促性腺激素、生长激素、卵泡刺激素等)、多糖、矿物质和胆固醇。切面如蜂窝样，囊壁较厚，或有小粒子状或乳突状瘤样物，向囊腔内凸出。三、临床表现1.乳房肿块肿块可见于单侧乳房，也可见于双侧乳房，但以左侧乳房更为常见。肿块既可单发，也可多发，且形态不一，可以是单个结节，也可以为多个结节样。单个结节常呈小球状，界限不甚明显，能随意推动，有囊性感。较多结节者则常累及双乳或全乳，结节大小不等，囊体活动通常有限，但质地中等而有弹性，其中最大的囊体在靠近表面时常能触及囊性感。有的呈条索状绕乳管散布，直径多在0.5~3cm。按照肿块所在的区域，可分成弥漫型（即肿块分布于全部乳腺内）、混杂型（即多种不同形状的肿块，如片状、结核状、条索状、颗粒状散在于全乳)。2.乳房疼痛多不明确，其与月经周期的关联也不紧密，但偶有多种形式的疼痛表现，如隐痛、刺痛、胸背痛和上肢疼痛等。有患者疼痛似针刺样，可累及肩部、上肢以及胸背。通常于经期到来之前显现，月经来潮后疼痛逐渐缓解或消失，临床经验显示有此改变者大多为良性。3.乳房溢液5%~15%的患者可有乳房溢液，常为自发性乳房排液。多表现为草黄色浆液、咖啡色浆液或血性溢液。一旦溢液呈浆液血性或血性，多提示乳管乳头状肿瘤。四、诊断患者症见乳房发胀疼痛，轻者为针刺样，可累及肩部、上肢以及胸背。查体在乳房内有散在的圆型结节，大小不等，质韧，往往有强烈触痛。结节与周边组织分界并不明显，不与皮下及胸肌相粘连，往往显示为界线不清的增厚区。病灶通常在乳房的中外上象限，也可累及全部乳腺组织。有的患者仅显示乳房内有溢液，常为咖啡色、浆液性或血性液体。依据病史、临床症状和体征所见，通常可作出诊断，若确诊困难可综合辅助检查。五、辅助检查1.细针抽取细胞学检测乳腺囊性增生病的肿物大多呈多肿块性质，通过多点细针抽取细胞学检测，常可全面反6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《常见血液病中西医治疗》【作者】孟昭泉，孙忠亮主编；孟靓靓等编著【页数】380【出版社】北京：金盾出版社,2017.03【ISBN号】978-7-5186-1005-1【价格】37.00【分类】血液病-中西医结合疗法【参考文献】孟昭泉，孙忠亮主编；孟靓靓等编著.常见血液病中西医治疗.北京：金盾出版社,2017.03.图书封面：图书目录：《常见血液病中西医治疗》内容提要：本书介绍了常见血液病的病因、临床表现、辅助检查方法重点介绍了血液病的西医治疗方法和中医治疗方法（包括辨证施治、单方验方及其他疗法）,其内容包括:缺铁性贫血巨幼细胞贫血等。《常见血液病中西医治疗》内容试读一、缺铁性贪血一、缺铁性贫血缺铁性贫血是指体内储存铁不足，影响血红蛋白合成所引起的一种小细胞低色素性贫血，是世界各地包括我国贫血中最常见的一种。其发病率甚高，儿童、成年人或老年人均可发生。据世界卫生组织的调查报告，全世界有10%~30%的人群有不同程度的缺铁，男性发病率约为10%，女性gt20%，亚洲发病率高于欧洲。最近，据世界卫生组织报告指出，第三世界有50%妇女由于营养不良而患贫血，称为营养性贫血。女性中（特别是孕妇）发生率可能要比男性高10倍，女性患病数字如此之大十分惊人，值得重视。防治营养不良性贫血已成为世界性关注的问题。(一)病因1.铁摄入减少膳食不足，吸收过少，胃酸缺乏，胃部手术。2.铁丢失过多胃肠道失血，肿瘤，胃炎，憩室炎，十二指肠溃疡，膈疝，溃疡性结肠炎，局限性回肠炎，钩虫感染，痔疮，动静脉畸形，多次献血，多次妊娠，慢性血管内溶血引起血红蛋白尿，遗传性毛细血管扩张，原发性含铁血黄素沉着症，凝血障碍性疾病或服用抗凝药。3.铁的需求量增加而摄入量不足婴幼儿、青少年和育龄妇女，尤其是多次妊娠及哺乳的妇女需铁量增加，其饮食中缺少铁剂易引起缺铁性贫血。青春期女性因月经来潮，且身体生长发育速度较快，对铁的需要量也大，易出现缺铁性贫血。4.铁的吸收效果不佳患萎缩性胃炎、胃酸缺乏、胃大部切一1常见血液病中西医治疗除术后的患者，由于胃酸缺乏影响食物中高价铁游离化。另外，胃大部切除术后，食物未经过十二指肠而迅速进入空肠，或小肠黏膜病变、慢性腹泻、饭后大量饮茶因茶中藻酸使铁沉淀而影响被吸收，均可造成铁的吸收障碍而发生缺铁性贫血。5.失血尤其是慢性失血是缺铁性贫血的最常见、最主要的原因。失血最多见的缺铁原因，在成年男性中为消化道出血，在成年女性中为月经量过多。慢性血管内溶血所致的铁随血红蛋白或含铁血黄素从尿中排出，也可引起缺铁性贫血，多见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症。(二)临床表现缺铁性贫血的临床表现是由贫血、缺铁的特殊表现及造成缺铁的基础疾病所组成。1.贫血症状贫血的发生是隐匿的。症状进展缓慢，患者常能很好地适应，并能继续从事工作。贫血的常见症状有头晕、头痛、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花、耳鸣等。2.特殊表现缺铁的特殊表现有口角炎、舌乳突萎缩、舌炎，严重的缺铁可有匙状指甲（反甲），食欲缺乏、恶心及便秘。欧洲的患者常有吞咽困难、口角炎和舌异常，称为Plummer-Vio或Patero-Kelly综合征，可能与环境及基因有关。吞咽困难是由于在下咽部和食管交界处有黏膜网形成，偶可围绕管腔形成袖口样的结构，束缚着食管的开口。常需要手术破除这些网或扩张狭窄，单靠铁剂的补充无济于事。3.非贫血症状儿童生长发育迟缓或行为异常，表现为烦躁、易怒、上课注意力不集中及学习成绩下降。异食癖是缺铁的特殊表现，也可能是缺铁的原因，发生的机制不清楚。患者常控制不住地仅进食一种“食物”，如冰块、黏土、淀粉等，经补充铁剂治疗后2一、缺铁性贫血症状可消失。4.体征除皮肤黏膜苍白、毛发干枯、口唇角化及指甲扁平、失光泽、易碎裂外，约18%的患者有反甲，约10%缺铁性贫血患者脾脏轻度增大。其原因不清楚，患者脾脏未发现特殊的病理改变，在缺铁纠正后可消失。少数严重贫血患者可见视网膜出血及渗出。(三)辅助检查1,血常规呈现典型的小细胞低色素性贫血（红细胞平均体积lt80毫微升、红细胞平均血红蛋白含量lt27毫微克、红细胞平均血红蛋白浓度lt30克/升)。红细胞指数改变的程度与贫血的时间和程度相关。红细胞宽度分布在缺铁性贫血的诊断中意义很难定，正常为(13.4士1.2)%，缺铁性贫血为16.3%（或gt14.5%），特殊性仅为50%~70%。血片中可见红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大，大小不一。网织红细胞大多正常或轻度增多。白细胞计数正常或轻度减少，分类正常。血小板计数在有出血者常偏高，在婴儿及儿童中多偏低。2.骨髓象骨髓检查不一定需要，除非是需要与其他疾病的贫血相鉴别时。骨髓涂片表现增生活跃，幼红细胞明显增生。早幼红及中幼红细胞比例增高，染色质颗粒致密，细胞质少，血红蛋白形成差。粒系和巨核细胞系正常，铁粒幼细胞极少或消失。3.生化检查(1)血清铁测定：血清铁降低lt8.95微摩/升，总铁结合力增高gt64.44微摩/升，故转铁蛋白饱和度降低。由于血清铁的测定波动大，影响因素较多，在判断结果时应结合临床考虑。在女性月经前2~3日、妊娠的后3个月，血清铁和总铁结合力均会降低，但不一定表示缺铁。(2)血清铁蛋白测定：血清铁蛋白lt14微克/升。但在伴有炎3常见血液病中西医治疗症、肿瘤及感染时可以增高，应结合临床或骨髓铁染色加以判断。缺铁性贫血患者骨髓红系细胞内及细胞外铁染色均减少或缺如。(3)红细胞游离原卟啉测定：红细胞游离原卟啉增高表示血红蛋白合成有障碍，用它反映缺铁的存在是较为敏感的方法。但在非缺铁的情况（如铅中毒）及铁粒幼细胞贫血时，红细胞游离原卟啉亦会增高，应结合临床及其他生化检查综合考虑。(4)红细胞内碱性铁蛋白测定：用放射免疫法或酶联免疫法可以测定红细胞内碱性铁蛋白，可反映体内铁储存的状况，如lt6.5皮克/红细胞，表示铁缺乏。此结果与血清铁蛋白相平行，受炎症、肿瘤及肝病的影响较小是其优点。但操作较复杂，尚不能作为常规使用。4。其他辅助检查为明确贫血的病因或原发病，尚需进行多次大便隐血、尿常规检查，必要时还应进一步查肝功能、肾功能，胃肠X线检查、胃镜检查及相应的血生化、免疫学检查等。(四)临床分期1.隐性缺铁期患缺铁性贫血时，体内缺铁变化是一个渐进的发展过程。在缺铁初期，仅有储存铁减少，即在骨髓、肝、脾及其他组织储存备用的铁蛋白及含铁血黄素减少，血清铁不降低，红细胞数量和血红蛋白含量也维持在正常范围，细胞内含铁酶类亦不减少。当储存铁耗尽，血清铁降低时，仍可无贫血表现，本阶段亦称缺铁潜伏期。2.缺铁性贫血早期当储存铁耗尽，血清铁开始下降，铁饱和度降至15%以下，骨髓幼红细胞可利用铁减少，红细胞生成受到限制，则呈正细胞正色素性贫血，临床上开始表现轻度贫血症状。3.重度缺铁性贫血当骨髓幼红细胞可利用铁完全缺乏，各种细胞含铁酶亦渐缺乏，血清铁亦下降或显著降低，铁饱和度降低—4一、缺铁性贪血至10%左右，骨髓中红细胞系统呈代偿性增生，此时临床上则表现为小细胞低色素的中、重度缺铁性贫血，贫血症状显著。(五)诊断与鉴别诊断1,诊断缺铁可分为缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。1982年，全国小儿血液病座谈会提出了小儿缺铁性贫血的诊断标准，而国内成年人尚缺乏公认的诊断标准。(1)缺铁性贫血的诊断标准①小细胞低色素性贫血，男性血红蛋白lt120克/升，女性血红蛋白lt110克/升（孕妇血红蛋白lt100克/升），红细胞平均体积lt80毫微升，红细胞平均血红蛋白含量lt26毫微克，红细胞平均血红蛋白lt310克/升，红细胞形态有明显低色素表现。②有明确的缺铁病因和临床表现。③血清铁lt8.95微摩/升，总铁结合力gt64.44毫微摩/升。④运铁蛋白饱和度lt0.15。⑤骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞lt15%。⑥红细胞游离原卟啉gt0.9微摩/升（全血）或血液锌原卟啉gt每日60微摩/升（全血）或红细胞游离原卟啉/血红蛋白gt4.5微克。⑦血清铁蛋白lt14微克/升。⑧铁剂治疗有效。符合第1条和2~8条中任何2条以上者，可诊断为缺铁性贫血。(2)储铁缺乏的诊断标准①血清铁蛋白lt14微克/升。②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。(3)缺铁性红细胞生成的诊断标准：符合以下任何一条即可诊—5常见血液病中西医治疗断。符合储铁缺乏的诊断标准，同时有以下任何一条符合者即可诊断。①运铁蛋白饱和度lt0.15。②红细胞游离原卟啉gt0.9微摩/升（全血）或血液锌原卟啉gt600微克/升（全血）。③骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞lt15%。④如在有并发症的情况下（感染、炎症、肿瘤等）需要测定红细胞内碱性铁蛋白lt6.5皮克/细胞，始能诊断缺乏铁，或借助骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失作为标准(《血液病诊断及疗效标准》1991年版，天津科学技术出版社)。(4)小儿缺铁性贫血的国内诊断标准：中华儿科学会血液学组制订，1988年全国小儿血液病学术会议（洛阳）通过。①贫血为小细胞低色素性。红细胞形态有明显小细胞低色素的表现，红细胞平均血红蛋白lt310克/升，红细胞平均体积lt80毫微升，红细胞平均血红蛋白含量lt26毫微克。贫血诊断标准为目前国内诊断标准。②有明确的缺铁病因，如铁供给不足，吸收障碍，需要增多或慢性失血等。③血清（浆）铁lt10.7微摩/升。④总铁结合力gt62.79微摩/升。运铁蛋白饱和度lt0.15，有参考意义；lt0.1有确定意义。⑤骨髓细胞外铁明显减少或消失(0~十)，铁粒幼红细胞lt15%。⑥红细胞游离原卟啉gt9微摩/升。⑦血清铁蛋白lt16微克/升。⑧用铁剂治疗6周后，血红蛋白上升20克/升以上。符合第1条和第2~8条中至少2条者，可诊断为缺铁性贫血。注：影响上述的因素很多，除炎症等病理因素和技术操作影响外，年龄、取标本时间（昼夜，上、下午）等生理因素也有影响，故应6···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《常见内科疾病中西医诊治与进展》【作者】兰彩虹主编【页数】122【出版社】赤峰：内蒙古科学技术出版社,2019.04【ISBN号】978-7-5380-3079-2【分类】内科－常见病－中西医结合－诊疗【参考文献】兰彩虹主编.常见内科疾病中西医诊治与进展.赤峰：内蒙古科学技术出版社,2019.04.图书目录：《常见内科疾病中西医诊治与进展》内容提要：本书是一本结合了西医诊疗优势和中医辨证治疗特点的专科类书籍，它是由有着丰富临床实践经验的专家和长期从事一线工作的临床医生共同合作完成。本书在编撰过程中，将临床医师的诊疗思维、渊博的医学知识及丰富的临床经验融汇合一，力求实用，尽可能的满足广大医务人员的临床需要。《常见内科疾病中西医诊治与进展》内容试读第一章【呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜的急性炎症的总称。70%~80%由病毒引起，少数为细菌所致。急性上呼吸道感染的临床表现不一，从单纯的鼻黏膜炎到广泛的上呼吸道炎症轻重不等。本病全年皆可发生，以冬春季节多发，一般病势较轻，病程较短，预后较好。本病与中医学的“感冒”相类似，又称“伤风”“冒风”“冒寒”“重伤风”等。一、病因病理(一)西医病因病理1.病因及发病机制急性上呼吸道感染的主要病原体为鼻病毒、流感病毒(甲、乙、丙)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒及柯萨奇病毒等。细菌感染可单纯发生或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。人体在受凉、淋雨或过度疲劳等因素影响下，呼吸道局部防御功能处于低下状态，导致原有的病毒或细菌迅速繁殖。病毒和细菌等也可通过飞沫传播，或由接触鼻、咽、眼结膜表面的分泌物而经手传播。发病与年龄、体质及环境密切相关，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病者更易罹患。2.病理一般表现为鼻腔及咽喉黏膜的充血、水肿、上皮细胞破坏及浆液性和黏液性的炎性渗出，伴有细菌感染时可有中性粒细胞浸润，并有脓性分泌物。不同病毒可以引起不同程度的细胞增殖及变性，鼻病毒及肠道病毒较黏液病毒引起的改变严重。严重感染时，连接呼吸道的鼻旁窦和中耳道可形成阻塞，发生继发性感染。(二)中医病因病机急性上呼吸道感染是人体感受六淫之邪、时行毒邪所致，主要是风邪致病。感邪之后是否发病与正气盛衰有关。2常见内科疾病中西医诊治与进展1.卫外功能减弱，外邪乘机袭入包括生活起居不当，寒温失调，如贪凉露宿、冒雨涉水等以致外邪侵袭而发病：过度劳累，耗伤体力，肌腠不密，易感外邪而发病；气候突变，六淫之邪肆虐，冷热失常，卫外之气未能及时应变而发病；素体虚弱，卫外不固，稍有不慎即可感邪而发病。2.病邪犯肺，卫表不和肺主皮毛，职司卫外，而卫气通于肺，卫气的强弱与肺的功能关系密切。外邪从口鼻、皮毛而入，肺卫首当其冲，感邪之后，很快出现卫表及上焦肺系症状。卫表被郁，邪正相争，而见恶寒、发热、头痛、身痛等：肺气失宣而见鼻塞、流涕、咳嗽等。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”《素问·咳论》日：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”3.病邪少有传变，病情轻重有别病邪一般只犯肺卫，很少有传变，病程短而易愈。但亦有少数感邪深重，或老幼体弱，或原有某些慢性疾病者，病邪从表入里，迅速传变，可引起某些并发症或继发病。综上所述，本病病位在肺卫，其病因病机主要是外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃，一般病情轻浅。因四时六气各异，或体质强弱、阴阳偏盛之不同，临床表现虚实寒热各异。二、临床表规(一)普通感冒为病毒感染引起，潜伏期短，起病较急。临床表现差异很大，以鼻部症状为主。1.主要症状早期有咽部干燥，继而出现鼻塞、喷嚏、低热、咳嗽，鼻流清涕，以后变稠，呈黄脓样。鼻塞4一5天，如病变向下发展侵入喉部、气管、支气管，则可出现声嘶、咳嗽加剧，或有少量黏液痰，1一2周消失。全身症状短暂，可出现全身酸痛、头痛、乏力、食欲下降、腹胀、腹痛、便秘或腹泻等，部分患者可伴发单纯性疱疹。2.体征鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，偶有眼结膜充血，可有体温升高。(二)急性病毒性咽炎和喉炎病原体多为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等。1.主要症状急性病毒性咽炎多表现为咽部发痒或有灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。急性喉炎多表现为声音嘶哑，说话困难，咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。2.体征咽喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，有触痛，有时可闻及喉部喘息声。第一章呼吸系统疾病3(三)急性咽-扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。1.主要症状起病急，咽痛明显，发热，畏寒，体温可达39℃以上。2.体征咽部充血明显，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。(四)急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，多见于儿童，成人偶见，夏季较易流行，起病急，病程约1周。1.主要症状明显咽痛、发热2.体征咽部、软腭、悬雍垂和扁桃体上有灰白色小丘疹，以后形成疱疹和浅表溃疡，周围黏膜有红晕。(五)急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等引起，起病急，病程一般4一6日。夏季多发，儿童多见，由游泳传播。1.主要症状发热、咽痛、流泪、畏光2.体征咽部及结膜充血，可有颈淋巴结肿大，或有角膜炎。急性上呼吸道感染少数可并发急性鼻窦炎、中耳炎、急性气管-支气管炎、肺炎，也可引起急性心肌炎、风湿热、急性肾小球肾炎。三、实验室及其他检查1.血常规检查白细胞计数一般正常或偏低，分类淋巴细胞比例相对增高。伴有细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞增高，或有核左移现象。2.病毒分离收集病人的咽漱液、鼻洗液、咽拭子等标本接种于鸡胚羊膜腔内，可分离出病毒，有助于确诊。3.免疫荧光技术检测取病人鼻洗液中的鼻黏膜上皮细胞涂片，或用咽漱液接种于细胞培养管内，用免疫荧光技术检测，阳性者有助于早期诊断。4.血清学检查取病人急性期与恢复期血清进行补体结合试验、中和试验和血凝抑制试验。双份血清抗体效价递增4倍或4倍以上者有助于早期诊断。四、诊断与鉴别诊断(一)诊断主要根据病史、临床症状及体征，结合周围血象，并排除其他疾病如过敏性鼻4常见内科疾病中西医诊治与进展炎，急性传染性疾病如麻疹、脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒等，可作出临床诊断。病毒分离、免疫荧光技术及细菌培养对明确病因诊断有帮助。(二)鉴别诊断1.过敏性鼻炎主要表现为喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，分泌物中有较多嗜酸性粒细胞。发作常与外界刺激有关，常伴有其他过敏性疾病，如荨麻疹等。2.急性传染病前驱期麻疹、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、伤寒、斑疹伤寒、白喉等，在患病初期可伴有上呼吸道症状，但有明确的流行病学史，并有其特定的症状特点可资鉴别。3.流行性感冒流感的潜伏期很短，一般1一3天，常有明显的流行性。起病急骤，以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等。呼吸道症状轻微或不明显，可有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等。少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀及腹泻等消化道症状。病毒分离和血清学诊断可供鉴别。五、治疗(一)治疗思路中医倡导防重于治，首先注意预防，应加强体育锻炼，提高机体的抗病能力。中医药治疗的原则为解表达邪，风寒为主者，疏风散寒，辛温解表；风热为主者，疏风散热，辛凉解表。对症状较重者可给予西药对症处理。(二)西医治疗1.抗病毒治疗目前尚无有效的特异性抗病毒药物，可试用下列药物：①金刚烷胺：口服0.1g,每日2次，对甲型流病病毒有效。②吗啉胍(ABOB):口服0.1~0.2g,每日3次，可能对甲、乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒及腺病毒有效。③利巴韦林：有比较广谱的抗病毒作用，每日400~1000mg,分3次口服，或加人液体中静脉滴注。④干扰素：能抑制多种DNA病毒和RNA病毒，肌肉注射或滴鼻均可。2对症治疗发热、头痛、肢体酸痛者，可给予解热镇痛药，如复方阿司匹林片0.5~1g,口服，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗过敏药，如扑尔敏4mg,口服，每日3次，或用1%的麻黄碱滴鼻；咳嗽者，可给予镇咳药，如克咳敏5~10mg,口服，每日3次，或氯化铵棕色合剂10L,口服，每日3次；声哑、咽痛者，可作雾化吸入治疗，或口含华素片。3.抗感染治疗如有继发细菌感染者，可选择抗菌药物治疗。经验用药常选：第一章呼吸系统疾病5①头孢氨苄0.25~0.5g,口服，每日4次。②罗红霉素150mg,口服，每日2次。③阿莫西林0.5g,口服，每日3~4次。(三)中医治疗1.辨证论治(1)风寒束表证症状：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸痛，鼻塞声重，喷嚏，时流清涕，喉痒，咳嗽，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。治法：辛温解表。方药：荆防败毒散加减。若风寒重者，加麻黄、桂枝以增强辛温散寒之力；若风寒夹湿，兼见身热不扬，头重胀如裹，肢节酸重疼痛，舌苔白腻，脉濡者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减治疗。(2)风热犯表证症状：身热较著，微恶风寒，汗出不畅，头胀痛，目胀，鼻塞，流浊涕，口干而渴，咳嗽，痰黄黏稠，咽燥，或咽喉肿痛，舌苔薄白微黄，边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表。方药：银翘散或葱豉桔梗汤加减。若痰湿壅盛，咳嗽痰多者，加杏仁、浙贝母、瓜蒌皮。(3)暑湿伤表证症状：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，渴不多饮，口中黏腻，胸脘痞闷，泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表方药：新加香薷饮加减。暑热偏盛者，可加黄连、山栀子或黄芩、青蒿清暑泄热；若湿困卫表，可加藿香、佩兰等芳香化湿，清宣卫表；若里湿偏重，加苍术、白蔻仁、法半夏、陈皮等化湿和中；若里热盛而小便短赤者，加六一散、赤茯苓清热利湿。2.常用中药制剂(1)感冒软胶囊。功效：散寒解表，宣肺止咳。适用于感冒风寒证，症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸楚，鼻塞声重，时流清涕，喉痒咳嗽。用法：口服，每次2~4粒，每日2次。(2)柴胡口服液。功效：解表退热。适用于风热感冒发热。用法：口服，每次10~20mL,每日3次(3)感冒止咳颗粒。功效：清热解表，化痰止咳。适用于感冒发热，头痛，鼻塞，伤风咳嗽，咽喉肿痛，四肢倦怠，流行性感冒。用法：开水冲服，每次1袋，每日3次。6常见内科疾病中西医诊治与进展六、预后一般病势较轻，病程较短，预后较好。部分患者可引起急性心肌炎、肾小球肾炎，或伴发细菌性肺炎。七、预防与调护(1)平时加强体育锻炼，适当进行室外活动，以增强体质，提高抗病能力。同时应注意防寒保暖，在气候冷热变化时，及时增减衣服，避免雨淋受凉及过度疲劳。在感冒流行季节，少去公共场所活动，防止交叉感染。(2)在治疗期间，应注意休息，密切观察。注意煎药及服药要求，治疗本病的中药宜轻煎，不可过煮，趁温热服，服后避风取汗，适当休息。(3)在饮食方面，宜清淡，若饮食过饱，或多食肥甘厚腻，使中焦气机受阻，有碍肺气宣通，影响感冒的预后。第二节肺炎一、概说肺炎系细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体以及真菌等致病微生物的原发性或继发性感染引起的呼吸系统疾病。其临床主要特征为畏寒、高热、咳嗽、胸痛、气急或咯铁锈色痰，甚至出现发绀或休克，多发于冬春两季。本病属中医“温病”范畴。一般多见于“风温”“冬温”“春温”，也可见于“厥脱”。二、病因病理本病的病因：一为风温之邪，或风寒外束，郁肺化热：二是正气虚弱、卫外不固或素有肺热，一旦感受外邪，则内外相合而发病。其病理变化，起始阶段邪热尚浅，病在卫分，主要表现为一系列肺卫症状，此时若邪势不甚，且能及时得到清解，则邪从表散，病情转安。如果正虚邪盛或由于失治、误治，肺卫之邪热不解而内传入里，一是顺传于气分，若气分不解则传入营血；一是逆传心包，扰乱心神、蒙蔽清窍。同时，如热毒亢炽，劫阴伤气，还可以发生亡阴厥脱之变，致使病情更趋严重。···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《常见妇科病中西医结合临床手册》【作者】王汉明，黄晓桃主编；王璐，杨雅琴，何丹娟等副主编【丛书名】妇幼临床诊疗常规系列丛书【页数】205【出版社】武汉：华中科学技术大学出版社,2020.10【ISBN号】978-7-5680-6634-1【价格】39.80【分类】妇科病-常见病-中西医结合-诊疗-手册【参考文献】王汉明，黄晓桃主编；王璐，杨雅琴，何丹娟等副主编.常见妇科病中西医结合临床手册.武汉：华中科学技术大学出版社,2020.10.图书封面：图书目录：《常见妇科病中西医结合临床手册》内容提要：本书首次从中西医结合的角度阐述各种月经病的发病机制以及诊治方法，填补国内空白，以期实现给每一位女性“提供全生命周期的健康保健”这一国家健康战略，具有重大意义。迄今为止，单纯的妇科内分泌的书籍以及单纯的中医治疗月经病的书籍较多，但从中西医结合的角度阐述月经病诊治的书籍很少。本书从中西医结合角度阐述月经病的诊断和治疗，不仅是从事妇科内分泌医生的必读书，也是所有妇产科医生、中西医结合妇产科医生必备的参考书。《常见妇科病中西医结合临床手册》内容试读第一章闭经类月经病一、精神性下丘脑闭经(一）概述功能性下丘脑闭经(fuctioalhyothalamicameorrhea,FHA)是排除下丘脑、垂体器质性病变，由于促性腺激素释放激素(GRH)分泌异常导致性腺功能低下而引起的闭经，是慢性无排卵的一种形式，属于中枢性闭经范畴，以循环中低促性腺激素水平及低雌激素水平为特征。此外，这类患者往往还存在轻度高皮质醇血症、低血清胰岛素水平、低类胰岛素生长因子1(IGF-1)和低三碘甲腺原氨酸。FHA中精神性下丘脑闭经最为多见，常伴有情绪抑郁、食欲不振、失眠多梦等症状。精神不良刺激使神经体液调节机制功能失调，抑制GRH及促性腺激素的正常脉冲分泌，干扰下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴功能的正常运转，从而导致闭经。闭经，中医称“月事不来”“不月”“经水不通”“经闭”。其病因不外是外感六淫，内伤七情，饮食不节，先天肾气不足；发病机制为冲任气血失调，胞宫不能按时满溢（有虚实两方面）。精神性下丘脑闭经归属于中医七情所致闭经。祖国医学从因郁致冲任气血失调角度来对此种闭经加以辨证论治有明显的优势。(二)病因病机1.西医病因病机精神性下丘脑闭经多发生于年轻未婚女性及经常处于紧张状态的脑力劳动者。精神和周围环境的各种不利因素长期刺激引起神经、代谢和激素通路的激活，导致下丘脑神经元减少GRH脉冲分泌。HPO轴破坏的程度取决于不同的因素，如压力源的强度和严重程度、个人和环境因素、遗传或表观遗传改变。两种主要的生物系统参与应激反应，即交感神经肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，它们分别由急性和慢性应激激活。HPA轴的激活增加了促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的分泌，并因此增加了内源性阿片肽和内啡肽的分泌，慢性应激还损害Kieti(K)神经元，其负责响应内源和外源输入（激素，昼夜节律，季节性和免疫信号)，调节下丘脑GRH神经元的信号，这均会损害脉冲GRH的释放，使下丘脑GRH脉冲式分泌减少，黄体生成素(LH)脉冲频率和幅度减少，LH水平下降，进一1·常见妇科病中西医结合临床手册·步导致雌激素水平低下而引起闭经。该病通常还涉及遗传因素，多达13%的精神性下丘脑闭经女性可能与低促性腺激素性性腺功能减退症相关的一些基因突变相关。因此，在下丘脑闭经或特发性低促性腺激素性性腺功能减退的明确家族遗传和行为治疗失败的情况下，建议筛查这些突变。另一方面，精神性下丘脑闭经所导致的低雌激素除了改变骨代谢，造成骨质丢失和脆性骨折风险增加外，也影响心血管系统。事实上，低雌激素可能诱导内皮功能障碍，一氧化氮血管扩张系统受损，植物神经系统活动异常，血管紧张素-肾素系统活化，以及总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯增加。低雌激素还会对心理方面产生负面影响，患有该病的女性常很难面对日常压力，人际关系往往较差。患有精神性下丘脑闭经的女性可能表现出持续较高的皮质醇血浆水平，而慢性皮质醇中毒可导致低雌激素对骨代谢、心血管系统和精神状态的影响。另外，还可以观察到其他激素失衡，比如低FT3综合征和较低的泌乳素水平。2.中医病因病机月经的产生与调节，以肾为根本，脏腑、气血、经络的正常生理活动是产生月经的生理基础，肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的主要环节。由于突然强烈或长期持久的情志刺激，超过了人体本身的正常生理活动范围，人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调而导致月经失调。在中医学“三因”病因学说中，惟内伤七情最能导致人体气机失畅，引起气血津液代谢失常及脏腑功能紊乱。七情即“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”，五脏化五气，怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。《素问·举痛论》言“百病皆生于气也”，七情过激导致的气机紊乱及五脏功能失常是妇科疾病的病理基础。气郁不舒，日久则致气滞血瘀，冲任二脉闭阻不通，血海不能按时满溢，闭经乃发。脏腑气血失调，不能发挥正常的生理功能，进一步影响气血的协调冲和而致闭经。女子经带胎产以血为本，以气为用，肝主藏血，决定了女子以肝血为中心的生理特点，女子多愁善感，情志易变，肝主疏泄，决定了女子以肝气为中心的心理特点。肾为先天之本，主藏精，冲任二脉起于胞中，而胞脉又系于肾，与女子的生长、发育、衰老以及生殖生理的演变过程密切相关，表明肾对生殖功能的调节是通过脑-肾-冲任-胞宫这条轴进行的，肾虚天癸不充，冲任二脉失养，血海胞宫空虚，故而经闭。因此，该病主要由先天肾精不足，后天肝气郁滞不得宣达，疏泄功能失常以致血行不利，胞脉受阻，经水不得下行而致。(三)诊断要点1.病史包括月经史、婚育史、家族史、子宫手术史等。了解有无先天性缺陷或其他疾病，用药史以及对药物治疗的反应等，应详细询问患者发病前是否有精神心理创伤、环境变化、长期情绪抑郁等始动诱发因素。2.体格检查包括身高、体重、第二性征发育、有无甲状腺肿大、有无乳房溢乳、皮2··第一章「闭经类月经病墨肤色泽及毛发分布、营养状况等。3.妇科检查内、外生殖器的发育情况及有无畸形等，已婚女性可通过阴道检查及宫颈黏液了解体内雌激素水平。4.实验室检查(1)已婚女性必须首先检查血3绒毛膜促性腺激素排除妊娠。(2)激素水平测定：精神性下丘脑闭经患者血清黄体生成素(LH)及雌二醇(E2)均低下，卵泡刺激素(FSH)正常或低下。(3)GRH刺激试验显示垂体反应正常或反应迟钝。(4)皮质醇分泌增多，但临床无皮质醇功能亢进表现。(5)血清胰岛素、类胰岛素生长因子1(IGF-1)、三碘甲腺原氨酸水平不同程度下降。5.影像学检查(1)盆腔B超：盆腔内有无占位性病变，子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、卵泡数目，以及有无卵巢肿瘤等。(2)头颅MRI或CT:排除下丘脑及垂体器质性病变。6.其他相关检查(1)基础体温测定：由于雌孕激素水平低下，排卵障碍，基础体温常呈单相型。(2)孕激素及雌孕激素试验：孕激素撤退往往无阴道出血，雌孕激素序贯疗法中有阴道出血，提示内源性雌激素水平低下。(四)辨证论治1.肝郁气滞型情绪不稳定，急躁易怒，胸闷叹气，少腹胀痛，头目胀痛，心悸健忘，失眠多梦，口干口苦，舌红苔薄，脉弦数。(1)治法：疏肝解郁，理气调经(2)方药：丹栀逍遥散加减，酌加补肾中药。柴胡9g、牡丹皮12g、山栀子9g、郁金9g、石菖蒲12g、远志12g、白术12g、当归15g、白芍15g、龟板15g、熟地15g、枸杞子15g、黄精15g、何首乌15g、仙灵脾15g、补骨脂15g、菟丝子15g。①方解：方中柴胡、郁金疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝：肝郁易化热，牡丹皮可清血中伏火，山栀子善清肝热；石菖蒲、远志开窍宁神，交通心肾；白术健脾，龟板、枸杞子、熟地、黄精滋肾阴益精；仙灵脾、补骨脂、菟丝子温肾阳填精。②加减：心阴暗耗，脏躁神浮，喜悲欲哭者，可用加味甘麦大枣汤；七情佛郁，心气停结，营阴暗耗，心火偏亢者，可用柏子仁丸合芍药甘草汤。兼见肾虚者，可加鹿角霜等补肾调冲。·常见妇科病中西医结合临床手册·2.肾阴不足型情绪低落或烦躁，头晕耳鸣、腰膝酸软、心烦失眠、颧红唇赤、手足心热，舌红少苔，脉细数。(1)治法：补肾益阴，活血通经。(2)方药：补肾通经汤加减。柏子仁12g、卷柏6g、熟地12g、当归15g、续断10g、桑寄生15g、枸杞子15g、菟丝子15g、山茱萸15g、女贞子15g、旱莲草15g。①方解：山茱萸、续断、桑寄生、女贞子、旱莲草、菟丝子、枸杞子等均入肝、肾经，有补肝肾、益阴精之功效；熟地入心、肝、肾经，滋阴养血；当归入心、肝、脾经，补血和血调经。用当归与补肾药同用，使肾精充，肾气旺，血气足，天癸充盛，冲任得滋，月经按时而至；卷柏强阴益精，生用破血治月经不通；柏子仁入心、肝、脾经，养心安神，润肠通便。②加减：滋补肾阴同时常合用调肝之法，养血柔肝加用白芍、甘草；强金制木用桑叶；酸泻肝木用乌梅、木瓜等；若兼见相火炽盛，与湿相结，当兼清利，加知母、黄柏之属，辛辣厚味助火之品，亦当禁忌。(五)西医治疗1,雌孕激素序贯疗法即人工周期可维持患者正常的月经来潮，对不同程度被抑制的下丘脑-垂体轴起到正常反馈调节作用，增强垂体反应性，协助卵巢功能恢复并维持子宫内膜正常发育。一般以6个周期为1个疗程，根据患者FSH、LH、E的水平及病情调整雌孕激素用量，逐渐停药观察，以求达到月经自动来潮和排卵的目的2.心理疏导治疗治疗精神性下丘脑闭经的重要干预措施。随着人们生活节奏的加快，精神压力和不良生活方式对FHA的发生、发展及治疗效果产生较大负面影响。国内外许多研究证实，良好的生活方式包括合理饮食、忌烟慎酒、适当运动、心理平衡等，是健康的基本前提。在治疗过程中，应给予患者个体化心理疏导和全面的生活方式指导，培养兴趣爱好，鼓励患者适度进行有氧运动。有资料表明，运动可缓解紧张情绪，降低患者血皮质醇水平。有氧运动可促进血液循环，松弛精神紧张，调节患者激素分泌。3.促排卵治疗2011年由中华医学会妇产科学分会内分泌学组制定的《闭经诊断与治疗指南（试行）》指出对于低促性腺激素(G)性闭经者，在采用雌激素治疗促进生殖器发育，子宫内膜已获得对雌、孕激素的反应后，可采用HMG和HCG治疗，促进卵泡发育及诱发排卵。常用的有2种促排卵方法，即促性腺激素释放激素(GRH)脉冲泵或外源性G治疗。(六)其他治疗方法1.针灸常用穴位有太冲、三阴交、关元、中极、内关、膻中、肾俞等，通常配合电4··第一章1闭经类月经病圈针，每次持续30mi,隔日1次。主要取肝、脾、肾、心经脉和冲任二脉上的穴位，刺激上述穴位可达到补肾健脾疏肝、宽胸理气之功。同时配合艾灸，温暖胞宫，激发经气，舒缓情绪。2.耳针取内分泌、内生殖器、肾、肝、脾、皮质下、交感。每次选3~5穴，毫针中度刺激，留针15~30mi也可用王不留行籽贴压于穴位上，每3~7日换1次。3.头针取顶中线、额旁3线（双）、生殖区（双）。毫针刺，留针30~60mi,反复运针。4.皮肤针叩刺腰骶部督脉、下腹部任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足太阴脾经，由上向下反复叩刺3遍（出血期间不叩打腹股沟和下腹部），中度刺激。每日1一2次。5.穴位埋线取关元、卵巢、三阴交、子宫。采用一次性医用埋线针，将4-0号可吸收性外科缝线埋入穴位。6.穴位注射取子宫、血海、足三里、三阴交。每次选2~3穴，用维生素B2或当归注射液，每穴注射0.5~1mL。每日1次。(七)养生保健(1)与同伴、亲人交往，参与力所能及的社会活动，保持心情舒畅，正确对待疾病。(2)加强锻炼，经常进行适当的体力劳动，增强体质，保证睡眠。(3)心理护理：鼓励患者表达自己的情感。二、运动性下丘脑闭经(一)概述功能性下丘脑闭经(FHA)被归类为与下丘脑促性腺激素释放激素(GRH)脉冲释放相关的低促性腺激素性性腺功能减退症。FHA中下丘脑垂体功能紊乱的表现可能非常广泛，包括较低的LH脉冲平均频率，完全没有LH脉冲，以及正常出现的分泌模式和较高的LH脉冲平均频率。反过来，促性腺激素分泌减少导致卵巢中雌二醇产生减少。FHA病例中受干扰的下丘脑垂体-卵巢(HPO)轴通常与压力、体重减轻和（或）过度体育锻炼相关，并且是继发性闭经的常见原因之一。根据引发因素，有三类FHA:体重减轻相关、压力相关和运动相关。无论何种原因，由于FHA引起的低雌激素、其他内分泌异常和代谢异常的复杂状态都可能会影响全身的平衡。下文主要论述运动性下丘脑闭经。运动性下丘脑闭经是女性运动员过度疲劳的一种特殊征象，绝大多数是继发性，急性高强度训练和长期递增负荷训练不当都可引起。本病在中医学中没有专门的病名论述，属于“虚证”范畴，以过劳导致心脾肾虚损、气血伤耗、血室空虚，冲任督带的生理功能失调为主要病机。《内经》曰：二阳之病发心脾。若心不生血，而血不能养脾，血·常见妇科病中西医结合临床手册·枯月事就不能时下，而致停经，因此治疗以扶正为要，宜补肾益精，调养气血。一般治疗原则为“血滞宜通，血枯宜补”。(二)病因病机1.西医病因病机运动性下丘脑闭经常见于女性运动员及长期坚持运动的健身爱好者。文献报道，从事剧烈运动者闭经发生率在5%~20%不等，优秀长跑运动员更是高达40%~60%。20世纪90年代初，美国运动医学学会(ACSM)提出“女性运动员三联征”(femaleathletetriad,FAT)的概念，即饮食失调、运动性下丘脑闭经和骨质疏松，并认为运动性下丘脑闭经和骨质疏松继发于饮食失调。研究发现，强调低体重的运动项目（如花样溜冰、芭蕾、长距离跑和体操等）的女性运动员闭经的患病率最高。过度运动影响性腺轴和GRH释放的机制是多方面的，一是大运动量导致机体内激素浓度的改变，进而使下丘脑垂体-性腺轴功能发生紊乱，二是因为能量负平衡使运动员机体内能量供应不足，引起卵巢分泌激素的前体供应不足，发生卵巢功能紊乱，从而使卵巢分泌的激素含量下降，导致运动性下丘脑闭经。此外还包括下丘脑垂体-肾上腺轴、瘦素、生长素释放肽、甲状腺和GH/IGF-1轴的激活，这些因素抑制并关闭分泌GRH的下丘脑神经元的脉冲活动。过度训练的女性运动员的月经异常可以逐渐从月经稀发到闭经，可能部分或完全抑制下丘脑GRH自发脉冲性分泌，导致LH和FSH分泌水平下降以及进行性低雌激素。剧烈运动可引起血中儿茶酚胺、内源性阿片肽、睾酮、生长激素的浓度升高，而这些激素既促进蛋白质合成，又与雌激素对抗或反馈作用于HPO轴引起闭经。剧烈运动还可增加女性儿茶酚雌激素的含量，而在月经周期调控中，儿茶酚雌激素可抑制GRH和LH释放，提示儿茶酚雌激素在诱发运动性下丘脑闭经中具有特定作用。女性运动员三联征的核心问题是饮食的紊乱，饮食紊乱的核心问题则是能量的失衡，即能量的负平衡。有假说认为生殖系统作为高耗能系统，当机体产生能量短缺时只能被放弃。2.中医病因病机中医认为，长时间高强度训练导致过劳，过劳可引起肾虚，肾精不足，肾为先天之本，藏精，天癸赖以滋养，主生长、发育、生殖。肾虚则天癸枯竭，月经闭止。运动量过大的同时饮食失调，一则易致脾胃虚弱，脾为后天气血生化之源，如《陈素庵妇科补解》日：经血应期三旬一下，皆由脾胃之旺，能易生血。若脾胃虚，水谷减少，血无由生，始则血来少而色淡，后且闭绝不通。二则易耗伤阴血，冲任不足，血海不能满溢，胞宫失养而经闭。此外血虚则气不足、气虚则运血无力，致使其血行不畅、冲任瘀阻致经血不下。另外，运动员频繁外训比赛，长期处于变化的环境中，加上比赛精神压力大，肝气郁结，气血运行受阻，血海阻隔而发为闭经。6···试读结束···...

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图书名称：《常见肿瘤诊疗方案中西医结合》【作者】夏小军主编【丛书名】甘肃省肿瘤医院中西医结合肿瘤防治特色丛书【页数】698【出版社】兰州：甘肃科学技术出版社,2021.03【ISBN号】978-7-5424-2809-7【分类】肿瘤-中西医结合疗法【参考文献】夏小军主编.常见肿瘤诊疗方案中西医结合.兰州：甘肃科学技术出版社,2021.03.图书封面：图书目录：《常见肿瘤诊疗方案中西医结合》内容提要：本书将中医学经典著作对各种肿瘤的论述与临床应用相结合，探索源流，汇通古今，论述了中西两种医学对肿瘤的认识。全书包括27个病种的中西医结合诊疗方案，将手术、化疗、放疗、靶向治疗、中医中药等贯穿于肿瘤治疗全过程，各疗法整体协同，优势互补，整合治疗，做到肿瘤治疗的规范化、个体化的统一，将中医整体观念和辨证论治思想在肿瘤防治中具体化。本书专业、科学、实用，单独成册，独成体系，可有效指导临床实践。《常见肿瘤诊疗方案中西医结合》内容试读第一章食管癌第一章食管癌食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。全世界每年约有20万人死于食管癌。发病情况在不同国家相差悬殊，即使在同一国家的不同地方或不同民族之间也存在明显差异。中国是食管癌高发区，在各种恶性肿瘤的死亡率中，以食管癌居首位的有豫、苏、赣、冀、陕、皖、川、鄂和北京9个省、市，年平均死亡率为15.59/10万，其中以云南省最低(1.0510万)，河南省最高(32.2210万).两者相差31倍。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。近年来40岁以下发病者有增长趋势。食管癌属中医“噎膈“翻胃”“胃反”范畴。《素问·阴阳别论》曰：“三阳结，谓之膈。”《医贯·噎膈论》曰：“三阳者，大肠、小肠、膀胱也。结，谓结热。大肠主津，小肠主液。大肠热结则津涸，小肠热结则液燥。膀胱为州都之官，津液藏焉，膀胱热结则津液竭。然而三阳何以致热结？皆肾之病也。肾水既干，阳火偏胜，熬煎津液，三阳热结，则前后闭涩。下既不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门喉咽，所以噎食不下也。”《素问·通评虚实论》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”《素问·风论》曰：“胃风之状，颈多汗，恶风，食饮不下，膈塞不通，腹善满，失衣则膜胀，食寒则泄，诊形瘦而腹大。”《伤寒论·辨脉法》曰：“食卒不下，气填于膈上也。”《金匮要略·呕吐哕下利》日：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”《景岳全书·杂证·噎膈》日：“噎膈一证，必以忧愁思虑、积劳积郁或酒色过度而成。”《丹溪心法·翻胃》曰：“噎膈乃翻胃之渐…年高者不治，粪如羊屎者，断不可治，大肠无血故也。”又日：“膈、噎、胃反之病，得之七情六淫，遂有火热上炎之化，多升少降，津液不布，积而为痰为饮，积成甚热，血液衰耗，胃脘干槁，其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，入亦不多，名之日噎隔。”《证治准绳·噎》日：“噎谓饮食入咽而阻滞不通，梗涩难下，有下者，有不得下者，有吐10011效丨中西医结合常见肿瘤诊疗方案ZHONGXIYIJIEHECHANGJIANZHONGUIUZHENLIAOFANGAN者，有不得吐者，故别之门…噎病喉中如有肉块，食不下用昆布二两”。《诸病源候论·噎候》日：“此由肺气冷而不理，津液涩少而不能传行饮食，故饮食入则噎塞不通，故谓之食噎，胸内痛，食不下，是故噎也。”又曰：“营卫俱虚，血气不足，停水积饮，在胃脘即藏冷，藏冷则脾不磨而宿食不化，其气逆而成反胃。王冰曰：“食不得入是有火，食入反出是无火。”《医宗金鉴·杂病心法要决》曰：“三阳结热伤津液，干枯贲出魄不通，贲门不纳为噎膈，出门不放翻胃成，二证留连传导隘，魄门应自涩于行，胸痛便硬如羊粪，吐沫呕血命难生。”第一节病因病理一、西医病因病理食管癌的确切病因不明，研究表明环境和某些致癌物质是重要的致病因素，如亚硝胺类化合物和真菌毒素(20%)含量与患病率呈正相关；食管损伤(20%)如腐蚀性食管灼伤和狭窄，食管的慢性炎症，溃疡，或慢性刺激；营养不良和微量元素缺乏(20%):遗传因素(10%)等。食管癌病理特征：1.早期食管癌（按肉眼或内镜所见）：分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。其中斑块型最多见，癌细胞分化较好；糜烂型次之，癌细胞分化较差；隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌；乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。2.中晚期食管癌（按病理形态）：一般情况下，食管上、中段癌绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌则多为腺癌。(1)髓质型(Medullarytye):占56.7%~58.5%。常有较明显外侵，手术切除率较低，外科治疗预后较差，放射治疗效果中等，复发率也高。(2)蕈伞型(Fugatigtye):占17%~18.4%。往往外侵不明显，因而有较高的手术切除率，放射敏感度较高，放射治疗效果较好。(3)溃疡型(Ulcerativetye):占11%~13.2%。溃疡型食管癌较少见。(4)缩窄型(Cotritivetye):占8.5%~9.5%。这一类型食管癌较少见，病变虽较短，但外侵较严重，放射治疗症状改善较差。(5)腔内型(Itralumirialtye):占2.9%~5%。常无明显外侵，因此手术切除率很高。10021第一章食管癌二、中医病因病机(一)病因忧思郁怒，情志不遂，七情郁结，引起气机郁滞，气不布津，津液聚而为痰，痰气交阻食管而成。或嗜酒无度，恣食辛香燥热等物，损伤脾胃，造成气滞食凝，积聚成块；或年高衰老，正气亏虚，正不胜邪，瘤邪乘虚侵入而成。(二)病机1.气滞血瘀：情志失调，忧思郁怒，或饱食不节、寒热不适，引起血行不畅，痰湿不化，痰凝交结，积聚而成。2正虚热毒：先天禀赋不足，或年高衰老，阴阳不和，水火失调，正不胜邪，毒邪乘虚侵入而成；嗜酒无度，喜好肥甘，酿成痰浊，痰凝食管，结成肿块：误服辛燥之物，俱令津血亏虚，相火渐炽，日久成毒，灼伤食管而成。亦如《景岳全书·噎膈》所言：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”清代医家徐灵胎在评《临证指南医案·噎膈》时指出：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻隔胃气。”第二节临床表现一、主要症状(一)食管癌早期1咽下哽噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。吞咽食物时胸骨后或剑突下疼痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或吞咽刺激性食物为著。初期呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。3.食物滞留感染和异物感，咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物黏附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。4.咽喉部干燥和紧缩感，咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。(二)食管癌中晚期1进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。10031效【中西医结合常见肿瘤诊疗方案ZHONGXIYIJIEHECHANGJIANZHONGUIUZHENLIAOFANGAN2.食物反流常在咽下困难加重时出现，反流量不大。3.其他症状：癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑：侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹：压迫气管或支气管可出现气急和干咳：侵蚀主动脉则可产生致命性出血二、体征1.大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。三、并发症(一)带状疱疹食道癌患者的带状疱疹发病率为常人的2倍多，年老体弱的食管癌患者常常可伴发此症，有些往往是癌肿的前驱症状。(二)皮肌炎皮肌炎患者食管癌发病机会比一般人高5~7倍，尤其是40岁以上男性更易罹患。因此在有皮肌炎者特别是年龄在40岁以上者应高度警惕食管癌的发生。(三)瘙痒病、痒疹可能皮肤对非特异性毒素（包括癌毒素）或过敏源（包括致癌物质）的反应。瘙痒可能为痒疹。在40岁以上有进行性瘙痒者，应考虑是否有恶性消化道肿瘤。(四)Bow病多见于40岁以上的食管癌患者，偶有皮肤或黏膜上一处或几处界限明显的鳞屑样结痂皮损，相似于牛皮癣或湿疹，称之为Bow病。(五)黑棘皮病又称黑色素角化病。临床上分良性、恶性。恶性黑棘皮病大多伴有体内消化道腺癌，以食管癌为常见。黑棘皮病常在癌肿确诊前出现，是诊断食管癌的早期线索。这种皮肤病有一定的特性，皮肤逐渐呈淡棕褐色，出现乳头肥大或乳头状瘤，发生瘙痒性色素沉着的软而柔和的疣状病变，皮肤褶皱处角化过度，常对称发生于身体皱缝处（如腋窝、颈、会阴、生殖器、股内侧、脐和肛周），黏膜与手脚背亦可受累，且随食管癌加重而进行性加剧，有时肿瘤病消除后皮肤变化即消退，但食管癌复发时又会再出现。(六)红皮病或剥脱性皮炎食管癌伴发红皮病者表现为全身皮肤普遍潮红、脱屑。10041第一章食管癌第三节实验室及其他检查一、血液生化检查对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血清碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血清碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能二、肿瘤标志物检查血清肿瘤标志物具有检测方便、微创等特点，目前应用于食管癌检测和早期诊断的血清标志物尚不成熟。用于食管癌辅助诊断的标志物有组织多肽抗原(tiueolyetideatige,TPA)、细胞角质素片段I9(cytokeratifragmet,cyfra21-l)、癌胚抗原(carcioemryoicatige,CEA)等。'临床报道较多的为cyfra2I-1,阳性率达45%。多用于食管癌的辅助诊断、预后判断和放疗敏感性的预测。三、影像学检查(一)食管造影检查是可疑食管癌患者影像诊断的首选，进一步仍需细胞学或组织病理学确诊。(二)CT检查胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期和术后随访。关于临床分期，CT判断T分级的准确性达58%左右，判断淋巴结转移的准确性达54%左右，判断远端部位如肝、肺等处转移的准确性达37%~66%。(三)B超或彩超检查主要用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，有时也用于颈部淋巴结的检查。(四)其他如MRI和PET-CT,目前均不作为常规应用。有条件的三级医院，建议在适应证较明确的情况下，开展相关检查项目。同胸部CT相比，MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织。PET-CT检查较胸部CT能发现更多的远处转移。在常规检查阴性的患者中，PET-CT可以发现15%~20%的患者存在远处转移。四、病理学检查(一)细胞组织病理学检查1.食管拉网细胞学检查：是高发区高危人群筛查食管癌的首选方法，对于阳性10051效丨中西医结合常见肿瘤诊疗方案ZHONGXIYIJIEHECHANGJIANZHONGUIUZHENLIAOFANGAN病例，仍需行纤维食管镜检查进一步定性和定位。食管拉网脱落细胞学检查方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低，是在高发区进行大面积普查的切实可行的方法。缺点是：超声内镜敏感性差，仅44%~46%：脱落细胞学检查存在高血压病、食管静脉曲张、严重的心肺疾患等禁忌证；在中晚期病例中阳性率下降，主要是由于网套不能通过狭窄的肿瘤段。2纤维食管镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。3.超声内镜：有条件的医院应积极开展食管超声内镜(edocoicultraoud,EUS),以利于治疗前分期，比较治疗效果。文献表明，EUS判断T分级的准确性达85%左右，判断淋巴结转移的准确性达75%左右，优于CT检查。4色素内镜：主要用于高发区高危人群食管癌的筛查，有碘染色法、亚甲蓝染色法。碘染色内镜诊断早期食管癌和（或）食管不典型增生的敏感性较高。(二)细胞组织学基因突变检查1.HPV的参与和53基因的突变可能在食管癌的发生、发展中起重要作用，对53基因突变的检测有助于诊断及预后的判断，食管癌中53基因的突变与临床放化疗的病理学反应有关，检测其突变有助于筛选需要进行放化疗的病人。2.16基因是一种抑癌基因，研究发现16基因的突变与淋巴转移及远处转移有关。3.EGFR的突变是食管腺癌中的早期事件。4.Hara基因突变是食管癌组织的一种标志物。而Kra的突变与吸烟饮酒等是食管鳞癌发病的高危险因素。第四节诊断与鉴别诊断一、诊断(一)西医诊断参照《卫生部关于食管癌标准化诊治指南(2011版)》。1.诊断依据(1)高危因素：食管癌高发区，年龄在45岁以上，有肿瘤家族史或有食管癌的癌10061···试读结束···...

2022-10-25 肿瘤中西医结合科 肿瘤中西医结合科主要看什么

图书名称：《天天瑜伽塑形美体》【作者】林晓海【页数】152【出版社】青岛：青岛出版社,2017.03【ISBN号】978-7-5552-4948-1【价格】32.8【分类】瑜伽-美容-基本知识-瑜伽-减肥-基本知识【参考文献】林晓海.天天瑜伽塑形美体.青岛：青岛出版社,2017.03.图书封面：图书目录：《天天瑜伽塑形美体》内容提要：本书为中国国际太极·瑜伽大会秘书长、禅瑜伽体系创始人林晓海先生编著，属“天天瑜伽”系列书的“塑形美体”篇。练习瑜伽，能够改善小腹松弛、骨盆宽大等不良体态，还可以提高免疫力，加强呼吸、循环、神经系统功能，使身体更柔韧、肌肉更有弹性、肌肤更紧实，从而延缓衰老、防止身材走形，练出纤长四肢和挺拔脊背，达到收腹塑腰、丰胸提臀的功效。全书分为四大章节：☆神奇瑜伽——讲述瑜伽基本知识，做到练习瑜伽有备无患。☆瑜伽热身——热身瑜伽体式帮助身心更充分地进入状态。☆优雅塑形——修身、燃脂、魔鬼身材，不同程度的练习者有不同需求，完美塑形，从瑜伽开始。☆随时随地练瑜伽——晨起、午间、傍晚、睡前，别再说没有时间锻炼，零散时间就能打造出迷人身材。《天天瑜伽塑形美体》内容试读第一章塑形有道神奇瑜伽练习瑜伽是保持体形的最理想方式之一，通过循序渐进地练习可以改善小腹松弛、骨盆宽大等不良体态，还可以提高人体免疫力，加强呼吸、循环、神经系统功能，使身体更柔韧、肌肉更有弹性、肌肤更紧实。一起练瑜伽吧，一起延缓衰老、防止身材走形刻第一节瑜伽塑形，放松心灵一致、结合与和谐瑜伽(yoga）一词来自梵文，意为一致、结合与和谐。瑜伽拥有套完整的体系，包括瑜伽饮食观、瑜伽体式、瑜伽呼吸法、瑜伽冥想、瑜伽放松术等。通过练习瑜伽，我们不仅能塑造出优美的形体，还能让身体和内心达到高度的和谐统一。瑜伽体式有84000多种，大多数都是模仿大自然中的动物或植物而成，如虎式、鹰式、猫伸展式、树式等，这些体式不仅有助于消除身体多余脂肪，对身体进行全方位地锻炼拉伸骨骼、打开韧带、柔软脊柱等；还能纠正因久坐或久站引起的各种不良体态，让身形更完美。此外，瑜伽体式能从内调节身体各部分，如按摩和滋养腹内各脏器，帮助排出体内堆积的垃圾和毒素：促进血液循环，加强心血管系统和呼吸系统功能；提高自身免疫力，预防疾病，从而塑造更强健的体魄。除了众多的瑜伽体式，瑜伽呼吸法和瑜伽冥想的塑形功效也是不容小觑的。瑜伽呼吸和瑜伽冥想通过将意识集中到自身呼吸的过程，帮助人们稳定情绪，消除体内和大脑中累积的负面情绪和能量，让心底的压力得到彻底地释放，让整个身心得到彻底地舒缓和放松所以，在崇尚健康生活的今天，瑜伽成为越来越多女性塑形的首选运动方式。2第一章神奇瑜伽第二节瑜伽必备道具增添情趣虽然练习瑜伽所需的条件是非常简单的，但也需要准备一些专用的道具，因为它们既能增加练习的趣味，又能帮助我们完成难度较高的动作，使动作更加标准，减少受伤的可能性。量瑜伽垫瑜伽砖瑜伽垫柔软且富有弹性，它的防滑作练习瑜伽的一些体位时，可以用双脚用还会让您的站立和盘坐更安全、稳当。或双手夹紧瑜伽砖来增强运动的效果；当做瑜伽时将瑜伽垫平铺在地面上，可以防弯腰手够不着地面时，还可以用瑜伽砖来止脊椎、脚踝、髋骨、膝关节等部位受到补足长度。如果没有瑜伽砖，也可以用厚碰伤，起到保护身体的作用。书本来代替。瑜伽球瑜伽带瑜伽球可以用来协助我们锻炼身体的瑜伽带是没有弹性的，它不仅可以帮平衡感，增强我们对肌肉的控制能力，提助我们伸展筋骨、延长体式停留的时间，高身体的柔韧性和协调性。利用瑜伽球可还可用来扣住身体，让我们空出两只手来以做很多伸展运动，不但能避免肌肉酸痛，做延展动作。在练习腰部弯曲时，可用瑜还有按摩作用。伽带为腰部提供依靠力；做手部、腿部伸展动作时，可以用瑜加带来提手脚。另外，瑜伽带最好选择双扣环式的。3第三节瑜伽练习注意事项轻松实现零伤害与一些剧烈运动相比，练习瑜伽受伤的可能性很小，但如果不注意，仍然有可能让身体受到伤害。只要将下面这些注意事项牢记于心，并将其落实在每一次瑜伽练习中，不仅能轻松实现零伤害，还能收到事半功倍的锻炼效果。瑜伽练习前、练习后的饮食一般说来，瑜伽练习前一小时不宜进食，如果实在饥饿难忍，可以在练习前半小时补充一些流质、易消化的食物，如粥、面条等，但也不宜过量。吃饱饭后不宜立即练习瑜伽，因为食物在短时间内没法被消化完全，容易增加肠胃负担，引起肠胃不适，甚至引发呕吐或眩晕现象。练习完毕，可及时补充一杯白开水或酸奶、蜂蜜、果汁等饮品，帮助身体补充能量和运动中流失的水分。练完瑜伽半小时后洗澡刚练完瑜伽就迫不及待地洗澡是一个常见的错误行为，正确的做法是练习瑜伽后休息半小时，待身体安定下来再洗澡。之所以不能立刻洗澡，是因为经过一系列的瑜伽体式练习后，我们的体温比平时略高一些，立刻洗澡会引发身体温度的剧烈变化，从而破坏身体正常机能，导致免疫力下降。不过，我们可以选择在练习瑜伽前洗一个澡，然后休息20~30分钟，这样能让身体变得更加洁净和轻松，减少肌肉紧张感，帮助身体舒张。第一章神奇瑜伽空调房里不宜练习瑜伽瑜伽练习最好在安静、通风的环境中进行，可以选择空间足够大、干净舒适的房间，也可以选择露天场所，如花园、草坪等开阔地，但要避开大风、寒冷、骄阳或空气比较污浊的天气。需要注意的是，不要选择在空调冷气房里练习瑜伽。因为瑜伽是一项有氧运动，空调冷气房内往往氧气不足，在此练习瑜伽一来影响练习效果，二来练习时人体的毛孔处于完全张开的状态，如果空调的冷气袭入，很容易引起感冒。此外，皮肤在空调房内会呈现缺水状态，时间长了会减弱排汗功能，降低排毒功效。由易到难、循序渐进练习瑜伽瑜伽体式众多，可以按照难度等级，由易到难、循序渐进地练习。初学者不要急功近利，梦想在一两次练习后或者短时间内达到锻炼效果，或者希望自己一下子就能完成高难度的体式。每个人的体能和体质不一样，练习时一定要量力而行，先做到自己的极限位置，再慢慢向标准动作靠拢，循序渐进地提升自己的能力。要记住，瑜伽是一个长期的运动体系，需要坚持不懈地练习。同时，应把瑜伽当成是个人修炼，不要盲目、攀比。瑜伽练习禁忌针对不同的身体状况，练习瑜伽时也要牢记一些禁忌。患有慢性疾病，或者手术过后处于恢复期的人，在练习瑜伽之前，最好先咨询医生，并在瑜伽教练的指导下练习：高血压、低血压患者，头部或颈部受过伤害的人群，不适合做头下脚上的倒立动作；孕妇练习瑜伽要在教练指导下进行，凡压迫到腹部的体式都要避免，产前三个月要停止练习；女性在经期练习瑜伽能稳定情绪，减缓痛经，但在经期头两天最好只做静坐或冥想呼吸的练习，经期后期也不要做大幅度的动作，避免倒立、反转和过分挤压腹部的体式。5第四节瑜伽呼吸法苗条身材的秘诀瑜伽呼吸也有瘦身的功效，秘诀就在于它能通过有意识地控制吸气和呼气，掌握呼吸的频率和深浅，有效调节自律神经，为人体输入更多新鲜氧气，继而按摩腹内脏器，加速身体新陈代谢，消耗多余脂肪，帮助塑形。常用的喻加呼吸法分为三种：腹式呼吸、胸式呼吸和胸腹式呼吸。在进行瑜伽体式练习时，可以任意选择一种呼吸法进行调息。单独练习瑜伽呼吸法时，最好找空气清新且通风性较好的空旷地方，练习时将吸气和呼气的时长保持在1：2左右，有助于将体内浊气更好地排出体外。腹式呼吸腹式呼吸能通过腹腔压力的改变，促进消化道的消化、吸收功能，帮助我们排出体内毒素；能锻炼下腹部的肌肉，消除堆积在腹部的多余脂肪①取简易坐姿，左手放在左膝，右手轻轻放在②呼气，小腹朝着脊柱方向收紧，横膈膜自腹部，感受腹部的起伏变化：吸气时，用鼻然升高，将肺部的废气排出体外。子将空气深深吸入肺的底部，随着吸气加深，胸部和腹部之间的横膈膜下降，感觉小腹像气球一样向外鼓起。1提示gt)腹式呼吸是最基本、最常用的瑜伽呼吸法，除了在练习瑜伽体位时运用，日常生活中也可以经常使用。6···试读结束···...

2022-10-14 美容美体瑜伽 美体瑜伽初级教程

图书名称：《临床常见急危重症护理实践》【作者】尹爱菊主编【页数】189【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-5106-4【价格】42.00【分类】常见病-急性病-护理【参考文献】尹爱菊主编.临床常见急危重症护理实践.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《临床常见急危重症护理实践》内容提要：本书涵盖了急危重症护理的基础知识，同时增加了近年来的新理论、新技术。总结了重症患者的心理护理、常用急救药物、常用监护技术、常用急救技术及护理、危重病人的营养治疗与护理、现代临床常见急危重症疾病护理。《临床常见急危重症护理实践》内容试读第一章绪论第一节重症护理学的发展与现状一、重症护理学的起源与发展重症护理学是随着急救医学发展起来的护理学科，起源可追溯到南丁格尔年代。1854~1856年英、俄、土耳其在克里米亚发生战争，前线战伤的英国士兵死亡率高达50%，南丁格尔率领38名护士前往战争前线实行阵地救护，使死亡率下降到2%左右。这充分说明了有效及时的抢救和护理技术在重症患者救护中的重要作用。20世纪50年代初期，北欧发生了流行性脊髓灰质炎，因患者无法自主呼吸，辅以“铁肺”治疗，配合相应的特殊护理，患者恢复效果良好，被视为世界上最早的“监护病房”。20世纪60年代，心电示波器、电除颤仪、人工呼吸机、血液透析机等电子仪器的发展及使用，促进了重症监护病房的建立。20世纪70年代，国际红十字会在前联邦德国召开的医学会议提出了急危重症急救事业国际化、国际互助和标准化的方针，要求急救车装备必要的仪器，国际统一紧急呼救电话及交流急救经验。在我国，心脏手术的蓬勃发展推进了术后监护室的建立，随后各大医院相继建立了各专科或综合监护病房。二、中国重症护理学的规状随着现代科学技术的不断发展，我国的重症护理学近年来飞速发展，各大医院ICU设置从以前的简单监护室，逐步发展成为今天的专科ICU或综合ICU。ICU在各种突发公共卫生事件中也发挥着重要的救治与护理作用，使很多重危患者得临床常见急危重症护理实践到了及时有效的护理，促进了患者的康复。教育部现已将“危重症护理学”确立为护理学专业的必修教程，并将《重症护理学》划入了国家“十一五”规划教材。2003年北京地区又启动了ICU护士资格认证工作，随后，全国各大省市都纷纷开办了ICU护士资格认证培训班，为临床重症护理工作培养了大量优秀护士第二节ICU设置与管理重症监护病房是对全院各科室的重危病患进行集中救治与护理的场所，使重危患者在重症监护病房度过最危险时期。由于重症监护病房有其特殊性，根据管理学和护理学的综合特点，对重症监护病房进行科学合理的设置与管理就显得尤为重要。一、ICU的设置(一)ICU的模式1.专科ICU指专门为收治某个病房重症患者而设立，多属于某个或某类专业科室管理，一般为临床二级科室所设立，收治患者病种单一。如神经外科ICU(NSICU)、烧伤ICU(BICU)等。2.部分综合ICU指介于专科ICU与综合ICU之间，即以医院较大的临床一级科室为基础组成的ICU,如外科ICU、儿科ICU等。3.综合ICU指一个独立的临床业务科室，收治医院各个科室的重症患者，代表了医院最高的抢救水平。(二)ICU的规模1.床位设置ICU的床位设置要根据医院的规模、总床位数来确定。ICU患者的数量波动较大，难以估计，预测医院内最有效的ICU床位使用率十分必要。如果使用率过低，则需要负担高昂的维持费用，相反，如果ICU床位不足，院内重危患者无法得到及时有效的救治。一般综合性医院综合ICU床位数应占总床位数的2%一8%。每张床的占地面积比普通病室的要大，不少于15m,相邻床位可根据需要设置屏风遮挡，或设置单人间、双人间、四人间等，以保证各种治疗、抢救设备的正常运行。2.中心监护站设置护士中心监护站的设置，原则上应设置在所有病床的中第一章绪论3心地区，最能全面观察所有病床的扇形设计为佳。中心监护站设监护仪及记录仪、电子计算机等设备，同时能够存放病历夹、医嘱单、治疗单及各种记录表格。(三)ICU的人员配备因ICU患者病种多，病情重，治疗方法复杂，工作量大，相对需要较多医护人员。目前，在我国1CU,医生与床位比例要求达到0.8：1以上，护士与床位比例要求达到3：1以上，如有隔离病房或移植病房，护士比例还应增加，否则难以完成艰辛复杂的抢救任务。同时，还应配有呼吸机治疗师、营养治疗师、卫生人员及外勤人员等(四)ICU的设备配备使用仪器设备对患者进行监护治疗是ICU内对患者进行救护的主要方法，患者生理功能监护的结果是治疗决策的依据。ICU设备的先进性是医院设备整体水平的集中体现1.床边设备每张床配备完善的吊塔系统，内置电源、中心氧源、中心负压等。设多功能循环气垫床、护士记录用桌椅等。2.监护设备，床边监护仪是ICU每张病床必备的仪器，能够持续监测并记录患者生命体征，具有监测有创血压、中心静脉压、脉搏指示连续心输出量(PICCO)等功能。还应设血气分析仪、血流动力学监测设备及心电图机等。3.其他设备包括输液系统、抢救车、除颤仪、临时心脏起搏器、简易呼吸器、喉镜、呼吸机、血液净化装置、中心监护仪等。二、ICU的管理(一)ICU的功能ICU应具备的功能是：①心肺复苏；②呼吸道管理及氧疗：③持续性生命体征监测和有创血流动力学监测：④紧急心脏临时性起搏：⑤对各种检验结果作出快速反应：⑥有对各个脏器功能较长时间的支持能力：⑦全肠外营养；⑧熟练地掌握各种监测技术和操作技术：⑨在患者转运过程中有生命支持的能力。(二)ICU的收治对象ICU收治对象包括全院各科室的重危患者。即病情危重，随时有生命危险，需要集中强化救护，度过危险阶段有望恢复的患者。其主要服务对象如下：①创伤、休克、感染等引起系统器官功能不全及衰竭的患者：②心肺复苏术后需要长时间生命支持的患者：③各种术后重症或存在潜在危险的患者：④脏器移植术后及其他需4临床常见急危重症护理实践要加强护理患者；⑤新生儿或年龄较大有严重并发症的患者；⑥严重水、电解质、酸碱平衡失调的患者。慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU监护治疗中取得改善的患者不属于ICU的收治对象。(三)ICU的规章制度良好的管理水平体现在严格的规章制度上，制订各种规章制度是做好重危患者救治工作的基本保障，因此，建立完善的规章制度是十分必要的。除常规护理制度外，重症监护病房的规章制度还包括：①消毒制度：②隔离制度：③交接班制度：④岗位责任制度：⑤仪器设备管理制度：⑥血制品、药品交接制度。第三节重症患者的接收流程ICU收治患者主要来自院内住院患者，少数来自急诊患者。拟转人ICU的患者，应由患者所在科室负责医生书面或电话向ICU提出会诊转科申请，经ICU医生会诊，明确患者主要病情，需要转入ICU主要原因及重点监护治疗内容后，再由ICU医生作出决定。原负责医生有义务向患者及家属交代ICU相关情况。在原负责医生及护士陪同下将患者转人ICU,并做好相关交接程序。患者经ICU系统治疗病情稳定后，及时转回相关科室。任何科室均不应以任何理由拒绝。在确定患者可转回相关科室后，通知科室提前预留床位，及时办理手续，由ICU护士将患者送回，并对患者一般情况、皮肤情况等进行详细交接，填写ICU患者转出交接表。第四节重症护理相关法律与伦理重症监护病房的护理工作内容庞杂、技术性强，在很多工作中难以有确切的指标测量，病室中没有家属陪护，护士大部分的工作是在无人监督的情况下完成的。护士不仅要救死扶伤，更要尊重患者的生命。随着健康概念的更新，护理法律、护理伦理道德问题也越来越被重视。一、重症护理相关法律问题随着科学的发展，社会的进步，人民群众法律观念的日益增强，利用法律武器维护自己正当权益的要求已逐渐成为人们的常识。现行的医疗制度下，运用法律第一章绪论5进行维权是人类社会的进步，也是依法治国的重要途径。重症监护病房是一特殊的救人治病场所，护理人员要把法律知识融合到实际工作中，以保障患者和自己的切身利益不受侵害。(一)疏忽大意与渎职疏忽大意是一种工作责任心不强的表现，因严重的疏忽大意造成严重后果的，常常就是渎职。(二)侵权行为侵权行为是属于需要法律过问的一种行为，指当事人一方对他方权利的侵害而给他方造成损失的行为。护理侵权主要是侵犯患者的自由权、知情同意权、隐私权、身体权、生命健康权、名誉权等。(三)护士在执业过程中违反法律法规护士未经执业注册，从事护理工作：护士遇自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故，不服从卫生行政部门调遣的，违反《护士条例》。护士执业时，对一次性使用的医疗卫生用品未及时回收、彻底销毁；对须消毒的器械、空气和物体表面未进行严格消毒；对患者的污染物未进行消毒处理等，均违反了《消毒管理办法》。护士对传染患者隔离不当，致使传染病传播或流行的：对传染病患者污染的水、污染物、排泄物未进行消毒处理的：特殊手术后，如乙肝、艾滋病患者术后未做好消毒隔离造成同期手术患者的成批类似感染的，违反《传染病防治法》。(四)护理记录中潜在的法律问题护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及医疗纠纷时，它是支持医院、医生、护士公正地评价事实最关键的证据。如护理记录字迹模糊、陈述不清、随意涂改、回顾性记录、记录内容与医嘱不符、与医疗记录不符、护理措施和过程不全面，虚填观测结果、重抄护理记录、随意签名、代签名等，都使护理记录失去了真实性、完整性，一旦出现医疗纠纷，势必造成举证困难甚至举证失败。虽然护士在护理活动过程中无过失，但是由于护理记录的缺陷，破坏了护理记录的法律凭证作用，在医疗纠纷中护士同样会承担责任(五)药品使用不当所引发的法律纠纷在医疗过程中使用假劣药品，无批准文号，无进口药品证书药品：滥用毒麻药、精神药品、非处方药品，护士利用职权为他人提供毒麻药品，造成吸毒、贩毒，均易引起法律纠纷甚至犯罪。(六)特殊法律问题1.患者遗嘱有些患者临终前，因某种原因需要护士做遗嘱见证人时，护士不6临床常见急危重症护理实践能干扰遗嘱人意愿：要记录遗嘱人当时的精神意识状态，身体状况，特别是精神意识状态。遗嘱人因感激护士热情周到的服务，向护士馈赠遗产时，护士最好谢绝，否则你将可能卷人法律纠纷中。2.安乐死是指患者患有不治之症，在重危濒死状态时，由于精神和身体的极端痛苦，在其本人及家属的要求下，经医生认可，用人为的方法，使患者在无痛苦的状态下，度过死亡阶段，终结生命的全过程。但到目前为止，安乐死并未得到我国社会的承认、接受，也未得到我国法律的承认。所以，在安乐死没得到立法之前，护士不能执行安乐死。3.收礼与受贿患者病愈或得到优质的护理服务后，出于感激心理，自愿向护理人员馈赠少量纪念性礼品，原则上不属于贿赂范畴，但若护理人员主动向患者索要并接受其作为酬谢而奉送的巨额钱物，则是犯了索贿、受贿罪。二、重症护理相关伦理问题在重症监护病房的护士应根据《国际护理学会护士伦理法典》(ICN,1973)和《新世纪中国护理人员伦理标准》，遵守护士“促进健康、预防疾病、协助康复和减轻痛苦”的基本职责，并遵守以下生命伦理学的基本原则：有利原则、尊重原则、公正原则、互助原则。重症护理相关伦理还包括：(一)生命是否继续维持的伦理依据患者对自己的疾病有认知权，也有对自己疾病处理措施表达意愿的权利，面临死亡的患者有选择死亡状态的权利。自主权是患者权利中最为基本的一种权利，是体现患者生命价值和人格尊严的重要内容。如果患者家属或其法定代理人已表明患者在某一伦理问题中的价值观与主要愿望，而医护人员未将患者的愿望或利益列入伦理决策的考虑时，即构成对患者的伤害。如果患者已事先表示希望能安详、无痛苦地走完人生旅程的意愿时，根据我国新世纪护士伦理守则，护士可尊重濒临死亡者的意愿，提供可增进其身心舒适的措施，不再施行创伤性的治疗，减少对患者的伤害，帮助其安详而尊严地离世。重危患者如果意识丧失，成为脑死亡植物人或不可逆昏迷，则只能由家属代替。(二)费用伦理问题重症监护病房内患者使用先进的仪器和医疗护理方法，以及各学科专家联合诊疗等使得治疗费用相当昂贵，极高的救治费用与预后却不尽一致，形成重症患者突出的费用伦理问题。这不仅困扰医护人员，也给患者及家属带来巨大的经济和···试读结束···...

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图书名称：《临床常见急危重症护理研究》【作者】董桂银，卢唤鸽著【页数】225【出版社】北京：中国纺织出版社,2021.07【ISBN号】978-7-5180-8509-5【分类】常见病-急性病-护理-研究；常见病-险症-护理-研究【参考文献】董桂银，卢唤鸽著.临床常见急危重症护理研究.北京：中国纺织出版社,2021.07.图书目录：《临床常见急危重症护理研究》内容提要：本书主要内容包括急危重症的监护、急危重症患者家属的护理、急诊分诊、急诊护理评估、心搏骤停与心肺脑复苏、常见急症、多器官功能障碍、急危重症者的营养支持等十三章内容，系统阐述了急危重症护理学基本概念和基础理论。《临床常见急危重症护理研究》内容试读第一章绪论第一节急救医学概念一、急救医学的概念和特点随着社会的不断发展和进步，人类各种疾病和灾难的发生也越来越多，急救医学涵盖的内容越来越广，急救医学界也承载着越来越重的任务和责任。急救医学的特点是“急”，其实质是指患者发病急、需求急，医务人员抢救处置急。目前尤其重视发病后1h内急救，即“生命黄金1小时”。急救医疗应包括院前急救、医院急诊科（室）和重症（强化）监护室(ICU)三部分。具体地说，院前急救负责现场和途中救护；急诊科（室）和ICU负责院内救护。二、急救医学的现状在了解急救医学现状时，首先有必要将急诊医学、急救医学与急症的定义及相互关系加以理解、认识与统一，以利于学科的发展。“急救”的含义表示抢救生命，改善病况和预防并发症时采取的紧急医疗救护措施：而“急诊”则是紧急或急速地为急性患者或伤病员诊查、察看和诊断其病与伤及应急的处理。从英语角度看，急救为firt-aid,急诊为emergecycall,而两者均可称为emergecytreatmet。从广义来看，急诊医学作为一个新的专用名词，包含了更多的内容，特别是目前国际已广泛推行组织“急诊医疗体系”，它把院前急救、医院急诊科急救和各监护ICU三个部门有机联系起来，为了一个目的一让危重急症得到快捷而最有效的救治，提高抢救的成功率和危重患者生存的质量，降低病死率和致残率。因此急诊医学包括了急救医学等几种专业。急救医学的对象是危重急症，受到世界各国的普遍关注，在许多经济发达国家更为重视发展急救医学。据美国统计，在第一、第二次世界大战中伤死率分别高达8.8%和4.5%，朝鲜战争中伤死率为2.5%，由于重视急救医学研究，发展了急救器材和运输工具，训练了一支快速反应、技术优良的急救队伍，使得越南战争中(1965~1971年)伤死率下降至2%以下。1972年正式承认急救医学是医学领域中一门新学科，1973年出版了专门的急救医学杂志一《急救医学月刊》。日本的急救中心还通过电子计算机、无线电通讯与警察署、消防署、二级和三级医疗机构、中心血库等密切联系。英国有140多个专门的急症机构，全国统一呼救电话号码为999。20世纪50年代中期，我国大中城市开始建立急救站，重点是院外急救。卫生部于1980年颁布《加强城市急救工作》的文件；1983年又颁布了《城市医院急诊室（科）建立方案》，明确提出城市综合性医院要成立急诊科；1986年11月通过了《中华人民共和国急救医疗法》（草案第二稿)。20世纪90年代卫生部组织的等级医院评审中将急诊科列为重要评审指标。1987年成立了中华急诊医学分会，设有若干专业组如院前急救组、危重病急救组、小儿急救组、创伤·1··临床常见急危重症护理研究·灾害组、急性中毒急救组等。全国还成立了中国中西医结合急救医学会，急诊、急救医学期刊不断出现，如《中国急救医学》《中国危重病急救杂志》《中国中西医结合急救杂志》《急诊医学》等。各医科院校相继设立了急诊医学临床课教学，急教医学专业著作、手册不断问世。国内急救模式不断出现，如上海、北京、广州、重庆等地各具有特色的急救模式，为人民健康做出了积极的贡献。各大医院的急诊科、急救科均在由原来的支援型向自主型转化。“120”已成为市民的“生命之星”。相信我国的急救医学必然会在不太长的时间内赶上国际先进水平。但是，目前我国的急救工作无论是管理水平、急救医疗服务体系，还是急救人员的专业化（一专多能）素质都还较薄弱，这些都有待我们去努力奋斗，加强急救医疗服务管理，积极探索抢救垂危生命的难点，如心、肺、脑复苏，多器官功能失常与衰竭的救治，急性中毒救治和群体伤的救治组织指挥等。第二节危重病情判断及急救工作方法一、急救的主要病种(一)心跳、呼吸骤停及时、正确和有效的现场心肺复苏是复苏成功的关键。快捷有效地进一步生命支持和后续救治可提高复苏成功率，减少死亡率和致残率。(二)休克休克患者的早期诊断，尤其是休克病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效地纠正休克可降低死亡率。(三)多发创伤及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理，可防止发生休克、感染和严重的并发症。(四)心血管急症心血管急症如急性心肌梗死、急性心律失常、急性心功能不全、高血压危象等，若能及时诊断和有效地处理，对患者预后的改善十分重要。(五)呼吸系统急症呼吸系统急症如哮喘持续状态、大咯血、成人呼吸窘迫综合征、气胸是急救中必须充分认识和正确处理的。(六)神经系统急症脑血管意外是急救中死亡率最高的危象急症，在急救的早期及时认识脑水肿并给予及时有效的处理是降低死亡率的关键之一。(七)消化系统急症消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的青年女性宫外孕破裂出血等，诊断要及时。·2·第一章绪论·(八)内分泌系统急症内分泌系统急症如糖尿病、酮症酸中毒、各种危象等，要及时救治，尤其是需警惕糖尿病患者的低血糖。昏迷是一个需多科参加鉴别诊断的急危重症，要重视急性中毒、脑血管急症所致昏迷的快速诊断与救治。二、急救处理原则急救医学是一门综合性学科，处处存在灵活性，需要急诊医师在病情危急、环境又差的条件下进行处理，应根据实际病情做出去伪存真的分析，施行最有效的急救处理，其原则如下。(一)首先判断患者是否有危及生命的情况急救学，强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断，而重于注意其潜在的病理生理改变，以及疾病动态发展的后果，考虑如何预防“不良后果”的发生及对策。(二)立即稳定危及生命的情况对危及生命的情况，必须立即进行直接干预和处理，以使病情稳定，对预期可能会演变为危及生命的情况也必须干预。急救学十分重视严密监测危重病的病情变化，并随时采取有效的急救处理。(三)优先处理患者当前最为严重的急救问题是强调时效观念，更强调首先处理危及生命的情况。(四)去伪存真，全面分析急救时急诊医师应从危重患者的主诉、阳性及阴性体征和辅助检查结果中，找出产生危重病症的主要矛盾，但切记不应被假的现象和检查的误差所迷惑，头脑应清醒，要进行全面分析。(五)选择辅助检查要有针对性和时限性。(六)病情的估计对病情的估计要实事求是，向患者或家属交代病情应留有余地。(七)急救工作应与其他科室医师充分合作急救中加强科与科、医师与医师之间的合作，有关问题进行必要的紧急会诊，有利于解决急救中疑难问题。(八)重视急救中的医疗护理文书工作急救的医疗、护理文书具有法律效力，因此记录时间要准确，内容要实事求是。(九)急救工作中加强请示报告急救工作涉及面广，政策性强，社会舆论对此比较敏感，加强急救工作请示报告可避免失误和有利于急救管理。三、危重患者抢救制度(1)对危重伤病员的急救，必须分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。抢救结束还要认真总结经验。(2)建立健全抢救组织，大批患者的抢救由院领导主持，医务部（处）组织实施。如超出本院的救治能力，应由院医疗值班人员立即与有关卫生部门或兄弟单位联系，共同开展抢救工作。·3·临床常见急危重症护理研究·(3)各科内危重伤病员的抢救，由科主任、正（副）主任医师或主治医师组织实施。急诊当班医师接诊危重伤病员抢救时，应积极主动、及时有效地采用急救措施。有困难时及时向院医疗值班人员和科主任报告，同时速请相关科室会诊。(4)对危重患者应先行抢救，后办理手续。(5)各科室的急救室或监护室的药品、器材应定位放置，专人保管，定期检查，保持完好状态。(6)急救室或监护室内应有常见急危重病的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用。(7)遇到院外抢救，要准确弄清情况（时间、地点、单位、伤病情况和人数等），立即报告院领导或医务部（处），由医院迅速组织力量，尽快赶到现场抢救。对重大灾害事故的医疗救援，应立即报告上级卫生行政部门。第三节院前医疗急救专业概述一、院前急救的特点包括：①病种广泛而复杂。有关资料分析表明，院前急救以心脑血管急症和创伤患者为最多，春季以心脑血管疾病为多，冬季以呼吸道急症为多，交通事故的创伤以夜间为多，昏迷为院前急救常见急症。②院前急救的现场情况复杂多变，可发生在工厂、机关、学校、山区、农村、家庭等。③院前急救的时间无规律，急危重症的发生无时间规律，故担任院前急救的医务、勤杂人员应处于24h坚守岗位的待命状态。二、院前急救的原则包括：①只救命，不治病。它是处理疾病或创伤的急性阶段，而不是治疗疾病的全过程。②处理成批伤病员时或在灾害性事故中，首先要做准确的检伤分类，并按照患者的轻重缓急，给予相应急救处理。三、院前急救管理(一)现场急救管理现场急救是院前急救的首要环节，是整个急救医疗体系的第一关，其管理质量的高低直接影响着伤病员的生存率和致残率。主要工作如下：①维持呼吸系统功能：吸氧，清除口腔分泌物和吸痰，应用呼吸兴奋药和人工呼吸。②维持循环系统功能：包括高血压急症、急性心力衰竭、急性心肌梗死和各种休克的急救处理，危重的心律失常的急救处理，心搏骤停的心肺复苏术等。③维持中枢神经系统功能：心肺脑复苏的脑功能保护，脑血管急诊和颅脑外伤的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。④急性中毒的毒物清除和生命支持及对症处理。⑤多发创伤的止血、包扎、固定、搬运。⑥急救中的对症处理，如止痉、止痛、止吐、止喘、止血等。(二)急救转运管理院前急救应该重视合理的转运技术：①搬运管理：搬运的常用工具是担架，要根据患者的病情使用合适的担架，搬运时要注意平稳，防止患者跌落，骨科患者应该固定后搬运，遇有颈、腰椎伤的患者必须3人以上同时搬运。②运输管理：危重伤病员经现场急救处理后，如何进行。4·第一章绪论·转运是院前急救成败的关键之一。下列几点要特别重视：防颠簸、防室息、防出血、防继发伤，加强监护及有效的对症处理。四、急救中要注意的问题(1)一切以有利于抢救患者为根本原则。急诊工作比较复杂，条文规章不可能把千变万化的情况完全包括进去。因此，在急诊工作中，既要按制度办事，又要机动灵活。总之，要把一切有利于抢救患者作为根本原则，确保急救、急诊通道畅通。(2)分清轻重缓急，做到急症急治。任何时候都要把急、重、危患者的抢救放在首位，克服麻痹和懈怠思想，不得以任何理由延误抢救时机。(3)切忌诊断与治疗脱节，坚持边检查边抢救。对一般情况较差、生命指征不稳定的危重疑难患者，在诊断未明的情况下，应及时采取抗休克、补液、吸氧等应急对症处理措施，不能消极地等待化验及检查报告而丧失抢救时机。(4)对病情的估计要实事求是，留有余地。因为急救、急诊病情复杂、变化快，有时难以预料。所以在向患者或家属交代病情时，不能轻易下“没问题”“没危险”“不要紧”“不会死”的结论，以免病情突变，家属毫无思想准备而出现不必要的误解和纠纷。(5)重视患者及其家属的主诉，切忌主观、武断、先入为主、自以为是。一般来说，对于患者的病情，本人和家属最清楚。因此，在诊疗过程中应该注意倾听患者和家属的陈述，及时前去查看，仔细检查病情的变化。决不能不耐烦甚至训斥患者和家属，要有爱心，要耐心、细心。(6)不准在患者或患者家属面前讲病情和议论同行及外院诊疗失误情况。疾病有一个发生、发展和演变的过程，疾病的治疗也有一个过程。对疾病的诊治，医务人员之间有不同意见也是正常的，但是在患者或家属面前讲，有时就会引起不必要的麻烦、误解甚至纠纷。更不得为抬高自己而当着患者和家属的面指责同行和外院。(7)从事急救、急诊工作的医护人员要认真学习，虚心求教，遇到不懂的问题，不会处理或处理没有把握时，一定要及时请示上级医师，切忌不懂装懂，以致误诊、误治、贻误病情，造成难以挽救的后果。(8)当前各医疗单位要加强对配合急诊科（室）工作的相关科室的急诊意识的教育，如挂号、收费、药房、检验、放射、特检等科室，为急诊患者提供快捷、优质的服务。各医疗单位都要制订这些相关科室的服务规范，对外公布，接受监督。(9)遇有急诊患者携款不足或遭受突发灾害时，要做到“三先一后”，即先检查、先诊断、先治疗抢救、后补办手续交纳钱款；当遇到急诊患者病情危重又无人陪护时，要派专人代办手续，及时诊断、治疗、抢救，对需要手术的患者，院负责人代为签字，敢于负责。(10)稳定急救队伍，各级卫生部门和各医院的领导要关心爱护从事急救、急诊工作的医护员工。要提高待遇，帮助解决生活中的困难，解除后顾之忧，优先安排外出学习和进修。加强安全保卫工作，要有相应的防范措施，避免他们在从事急救、急诊时受到意外伤害。并对在急救、急诊工作中做出突出成绩的医护员工给予表彰和奖励。·5···试读结束···...

2022-09-29 急诊的护理 常见病护理

图书名称：《神经内科常见疾病诊断指南》【作者】刘增玲主编【页数】485【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2020.06【ISBN号】978-7-5578-6529-0【价格】125.00【分类】神经系统疾病-常见病-诊断-指南【参考文献】刘增玲主编.神经内科常见疾病诊断指南.长春：吉林科学技术出版社,2020.06.图书目录：《神经内科常见疾病诊断指南》内容提要：本书分十五章，内容包括:头痛缺血性脑血管病出血性脑血管病高血压脑出血脑梗死脑卒中内科处理急性脑卒中的监护与支持治疗脑血管疾病溶栓治疗等。《神经内科常见疾病诊断指南》内容试读水平的速燕，使鞋紧等特售旗)是原)康国华产生，黄出高大魔儿璃小应长华正第一章头“痛测夹麻能湿盈情虽其纸线特帆刷（三班单腰班弹画西经赠漫州第一节概述限鼠饼商，三头痛是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛，主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮质而引起。根据病因可分为原发性和继发性两类。原发性不能归因于某确切病因，多为良性病变，也可称为特发性头痛，常见的如偏头痛、紧张型头痛；继发性可由各种颅内、外病变及全身疾病引起，为器质性病变所致。一、分类国际头痛协会分别在1988年和2004年制定国际头痛疾病分类第一版和第二版，在2013年国际头痛协会又推出第三版国际头痛疾病分类(ICHD一Ⅲeta版)（表1一1）。表1一1头痛疾患的国际分类头痛疾患的国际分类第一部分原发性头痛1.偏头痛血超幅面理书处浅息康夹野素丛，扇阳不资陆时殊负随微头特禁2.紧张型头痛3.三叉自主神经头痛4.其他脱发性头痛明出网是武学风幸举景丛：封骨背野红的计然前火算彩面第二部分继发性头痛不一游中临西香峡生自册小中通进的精背银周山已角可修，础都5.缘于头颈部损伤的头痛关6,缘于头颈部血管病变的头痛麻泰鬼部，7.缘于非血管性颅内病变的头痛8。缘于某一物质或某一物质戒断的头痛1，画干黑康火，外跳求天，雄爽生实面后9.缘于感染的头痛到尚烤是轻状况及10.缘于内环境紊乱的头痛奥声长班肉，你泉的收的鲜连自11,缘于头颅，颈，眼，耳，鼻、鼻窦、牙齿、口或其他颜面部结构病变引起的头面痛12.缘于精神疾病的头痛限能可第土，小酮第三部分痛性脑神经病，其他面部疼痛和其他类头痛13.痛性脑神经病，其他面部疼痛14.其他类头痛二、诊断步骤(一)病史着重采集头痛的特征（部位、性质及程度）、有无相关伴随症状与体征，头痛的时间因素描述（发病年龄、发作频率、持续及复发时间、头痛的最重时间），加重或诱发因素，缓解因素，1一头痛的诊治史，社会心理因素（职业、心理状况等），家族史，完整的用药史和手术史等。(二)体格检查尤其是神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛的病变所在。(三)辅助检查神经影像学或脑脊液等辅助检查可为诊断提供客观依据。三、防治原则帮助患者确立科学的正确的防治观念和目标；保持健康的生活方式：寻找并避免各种头痛病因及诱因；药物治疗包括急性发作期和缓解期预防性治疗两大类；充分利用非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等。川砂：变甘如（刘增玲)第二节丛集性头痛庄测冬全双变险快内所响昌立，丛集性头痛是一种原发性神经血管性头痛，表现为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特点，伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼脸下垂，以及头面部出汗等自主神经症状，常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月。丛集性头痛平均发病年龄约为25岁，可有家族史，男：女为(3~4)：1。一、发病机制丛集性头痛的发病机制尚不明确，丛集性头痛患者发作期脑静脉血中三叉神经节中降钙素基因相关肽(CGRP)明显增高，提示三叉神经血管复合体参与丛集性头痛的发病，但不能解释头痛发作的昼夜节律性。丛集性头痛发作存在昼夜节律性和同侧颜面部的自主神经症状，推测可能与U周期节律的控制中心和自主神经活动中枢一下丘脑的神经功能紊乱有关。二、临床表现头痛发生突然，无先兆症状，头痛发作于眶、眶上、颗部或球后，严格局限于偏侧的剧烈头痛，呈尖锐、爆炸样、非搏动性剧痛，可伴有烦躁、痛苦与不安。疼痛时常伴有同侧颜面部自主神经功能症状，表现为结膜充血、流泪、流涕等副交感亢进症状，前额和面部出汗、癒孔缩小、上脸下垂和（或）眼脸水肿，伴或不伴不安或躁动，较少伴有恶心、呕吐。头痛发作频率不一，每日发作时间基本固定，晚上居多，持续15分钟至3小时不等，常在每年的春季和(或)秋季发作，在发作期饮酒或使用血管扩张药可诱发头痛发作，发作期后会有间歇期出现。头痛发作可连续数周至数月（常为2周一3个月）在此期间患者头痛呈一次接一次地成串发作，故名丛集性头痛。三、诊断ICHD一3诊断标准：装送西效，(1)至少5次符合标准2~4的发作。图(2)位于偏侧眶、眶上和（或）颞部的严重或剧烈疼痛，持续5~180mi(未经治疗)。(3)符合下列1项或2项。一2第一章头痛1)至少下列项头痛症状和体征：①结膜充血和（或）流泪；②鼻塞和（或）流涕；③眼脸水肿；④前额和面部出汗；⑤前额和面部发红；⑥耳朵胀满感；⑦瞳孔缩小和（或）上脸下垂。2)感觉不安或躁动。年售底，暗面质，长金，师单(4)活动期，半数以上的发作频率为隔日1次到每日8次。：日★：部岸痘，(5)其他ICHD一3的诊断不能更好地解释。修级口承，小饰盟的工已部主营口以，四、鉴别诊断海意款尖近资深，面数邂肉成屈露，息吸图诗内藏麻腰，部害(一)症状性偏头痛海湖设不属于继发性头痛，常见于脑血管病、颅内占位、颅内感染等疾病引起的头痛。无典型偏头痛发作过程，可有神经系统症状，影像学检查可显示病灶。，表(二)偏头痛肉服园总念领斑鲜，角南则好发于青少年女性，头痛前可有先兆症状，头痛常呈搏动性，常伴恶心、呕吐等症状，可有家族性头痛史等。五、治疗华天一州武只世平：外级0面佛()一()合桥为0小至（门(一)急性期的治疗以迅速缓解疼痛为主，主要包括吸氧疗法、曲普坦类药物经喷鼻吸入和麦角类制剂静脉注射等方法，可迅速缓解头痛。其中吸氧疗法为头痛发作时首选的治疗措施，给予吸入纯氧，流速7~10L/mi,10~20mi,可有效阻断头痛发作，约70%患者有效。吸氧疗法无禁忌证，并且安全而无明显不良反应。会不（站）部常日〔(二)预防性治疗丛集性头痛发作历时较短，但疼痛程度剧烈，因此预防性治疗对丛集性头痛尤为重要。预防性药物包括维拉帕米、锂制剂和糖皮质激素等。天中(刘增玲)第三节以紧张型头痛的死补(8)合所（圆紧张型头痛是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛患者的40%，是临床最常见的慢性头痛。,员制政炎风的中风可市室(一、病因及发病机制病理生理学机制尚不清楚，目前认为“周围性疼痛机制”和“中枢性疼痛机制”与紧张型头痛的发病有关，而且发现应激、紧张、抑郁等因素也能加重紧张型头痛。“周围性疼痛机制”认为由于颅外周肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血、细胞内外钾离子转运异常、炎症递质释放增多等，引起肌筋膜组织痛觉敏感度明增加，导致颅外周围肌肉或肌筋膜结构紧张和疼痛，是导致发作性紧张型头痛的机制。“中枢性疼痛机制”认为，脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质等功能和（或）结构异常，导致对触觉、电和热刺激的痛觉阈值明显下降，易产生痛觉过敏；中枢神经系统功能异常可有中枢神经系统单胺能递质慢性或间断性功能障碍；同时在慢性紧张迴头痛患者中神经影像学证实有灰质结构容积减少，提示存在中枢神经系统结构的改变，以上几点认为慢性紧张型头痛与中枢系统有关。心()一(8)卧(-3二、临床表现多在20岁左右发病，随着年龄的增长患病率增加，女性稍多见。头痛部位不定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等不同部位呈持续性钝痛，有束带感或紧箍感，或患者描述为压迫感或沉重感，可伴有头昏、恶心、畏光或畏声、失眠、焦虑或抑郁等症状，对口常生活与工作影响小。查体可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。紧张型头痛患者头痛期间日常生活与工作常不受影响。三、诊断去的域根款典根据患者的临床表现，排除颅颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病等，通常可以确诊，根据触诊颅周肌肉是否有压痛，可分为与颅周肌肉紧张有关的紧张型头痛和与颅周肌肉紧张无关的紧张型头痛两类。HS(2013年)最新紧张型头痛诊断标准如下：(一)偶发性发作性紧张型头痛诊断标准是到友家清(1)至少10次符合(2)~(4)特征的发作；平均每月发作lt1天（每年发作lt12天）。(2)头痛持续30mi至7天。(3)至少有下列中的2项头痛特征：1)双侧分布。2)性质为压迫性或紧箍性（非搏动样）。中。长发正回，名式容3)轻或中度头痛漫图床顶，im03一0，am0I一下发能，4)日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。,边为员不显则天面全安日托，月(4)符合下列2项：中1)无恶心和呕吐。2)畏光、畏声中不超过一项(5)其他ICHD一3的诊断不能更好地解释。(二)频发性发作性紧张型头痛诊断标准(1)符合(2)~(4)特征的至少10次发作；平均每月发作≥1天而lt15天，至少3个月以上；每年发作≥12天而lt180d。(2)头痛持续30mi至7天(3)至少有下列中的2项头痛特征：1)双侧头痛。形，少保容确孙是宽实包等中2)性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）。议日，不尚的应3)轻或中度头痛。4)日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。娜碍藏两面(4)符合下列2项：1)无恶心和呕吐。资高2)畏光、畏声中不超过一项。塘：碎中，资状强早，索限阵能()眼游此弹测肉，(5)不能归因于其他疾病。(三)慢性紧张型头痛诊断标准(1)符合(2)~(4)特征的至少10次发作；平均每月发作≥15天，3个月以上：每年发作4第一章头痛≥180d。旺碳发题，常(2)头痛持续30mi至7天。资南领安强德，高说下更是，州边干然司(3)至少有下列中的2项头痛特征：价时缆，的发后数县天世数平八象火1)双侧头痛。2)性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）。点孙阳圆套等山HG制3)轻或中度头痛。福好，4)日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛。种最法物吸商强型免香(4)符合下列2项：1)畏光、畏声、轻度恶心中不超过一项。2)无中一重度恶心和呕吐。(5)不能归因于其他疾病。量管面，强底类原的只母，解雅T政市度积数近项因干圆四、鉴别诊断是用，唑落欣定一单成势真嵌大代短天1因麻量公组一单队则月最(一)药物过量使用性头痛属于继发性头痛，头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。(二)三叉神经痛中老年多见，主要表现在三叉神经分布区反复出现电击样、针刺样、刀割样、撕裂样剧烈疼痛，持续数秒至数分钟，突发突止，常有扳机点。神经系统检查一般无明显阳性体征，患者常因恐惧疼痛不敢洗脸、刷牙，精神状态差。欲变：门容口可前意一，深，隐，五、治疗食命超出及套族调夫家的操游当身泉刻卷，密是长时地卷8(一)药物治疗快有利（二急性发作期可使用镇痛药物治疗，一般选用非甾体抗炎药或麦角类药物。对于频发性和慢性紧张型头痛，应采用预防性治疗，可选用三环类抗抑郁药等药物，伴失眠者可给予苯二氮8类药服630(二)非药物疗法的色数底（三包括松弛治疗、物理治疗、生物反馈和针灸治疗等也可改善部分病例的临床症状。(刘增玲)回第四节药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛(MOH)先后被称为反跳性头痛、药源性头痛、药物诱发性头痛，是头痛患者规律过度使用止痛药物之后出现的慢性头痛。是继偏头痛和紧张型头痛后最常见的头痛类型。一、病因及发病机制目前，药物过度使用性头痛的发病机制尚不清楚，可能与个体、遗传、内分泌及神经递质失常、疼痛调控通路异常等多种因素有关。个人因素包括低收人、低教育水平、女性、原有的头痛类型等，多合并焦虑、抑郁。5二、临床表现好发于女性，多见于30岁以上，有原发性头痛病史，主要以偏头痛和紧张型头痛最常见。头痛几乎是每天或是接近每天都发作，发作时伴有恶心、呕吐、气喘、坐立不安、焦虑、注意力分散、遗忘和易激惹，患者有情绪障碍或药物滥用的家族史。此外，不同种类药物所致M0H也各有不同的特点。三、诊断应所时观肉号发部。高大商随会不（月3距必健）位青常日(HIS(2013年)最新诊断标准如下：S不台磅((1)原有头痛患者出现每月头痛多5天。(2)在超过3个月定期规律过度使用头痛急性期（症状）的治疗药物。(3)其他ICHD一3的诊断不能更好解释。对于规律过度用药有如下解释：每月使用麦角胺、曲普坦、阿片类或复合镇痛药≥10d:每月使用单一成分镇痛药≥15天或并无过度使用单一成分药物，但是合计麦角胺、曲普坦及阿片类药物使用天数≥15天。四、治疗黑同为鲜鬼天卧类是面，关广游成已主我高夹，凉火好然题干(一)撒药治疗物促网流且个8司用必出的的南长，漂来齿合斯始园数撤药是M0H治疗的基础，撤药方案包括突然撤药和逐步撤药。一般情况下可以突然停药，但是对过度使用阿片类和巴比妥盐类尤其苯二氮8类则需缓幔停药，有助于减少戒断症状发生。主要的撤药反应包括头痛加重、恶心、呕吐、低血压、心率减慢、睡眠障碍、烦躁不安、焦虑，紧张等。一般情况下可在门诊接受治疗，对于过度使用阿片类巴比妥类或苯二氮8类3现重®的药物并发症、撤药反应或之前撤药治疗失败者建议住院治疗。，(二)非药物治疗非药物治疗即认知一行为疗法对治疗M0H也起着重要作用，它有助于患者重新认识疼痛，并学会应对躯体及心理上的不适。心理和药物联合治疗比单用撤药治疗更能改善头痛，提高患者的生活质量。(三)预防性治疗可减少头痛发作频率从而减少止痛药物的摄入，但给予时机还待验证，目前临床证据倾向于尽早给予。托吡酯和局部注射A型肉毒毒素治疗有效，可能有效的药物有普萘洛尔、丙戊酸盐、加巴喷丁、左乙拉西坦等。(四)治疗戒断症状常见戒断症状包括头痛加重、恶心、呕吐、心悸、坐立不安、焦虑、睡眠障碍，戒断症状多持续2~10d,有的患者可持续4周。停用不同种类的药物所发生戒断性头痛的持续时间各异。戒断症状处理主要是对症处理，研究表明泼尼松可以预防反跳性头痛和撤药症状。(五)预后MOH预后和性别、原发性头痛类型、过度使用药物种类、药物成断后头痛频率和药物使用情况及睡眠治疗有关，病程长，紧张型头痛，或偏头痛合并紧张型头痛的患者容易复发。(刘增玲)6···试读结束···...

2022-09-28

图书名称：《常见高危妊娠诊疗规范》【作者】胡娅莉主编【丛书名】母胎医学临床诊疗规范丛书【页数】256【出版社】江苏凤凰科学技术出版社,2019.12【ISBN号】978-7-5713-0680-9【分类】高危妊娠-诊疗-规范【参考文献】胡娅莉主编.常见高危妊娠诊疗规范.江苏凤凰科学技术出版社,2019.12.图书封面：图书目录：《常见高危妊娠诊疗规范》内容提要：本书为高危妊娠临床诊疗规范，详细介绍了妊娠前与孕期咨询，常见妊娠并发症，常见妊娠合并症，常见分娩期并发症，产程处理与难产，早期新生儿处理，产科相关检查，产科管理的处理流程。是广大产科临床一线工作者的实用工具用书。《常见高危妊娠诊疗规范》内容试读第一章→孕前和孕期咨询与保健第一节妊娠前咨询一风险因素筛查与咨询一、详细了解病史(一)家族史1.高血压家族史（直系亲属）。2.糖尿病家族史（直系亲属）。3.凝血因子缺乏病的家族史。4.严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血等）家族史。(二)既往史1.妊娠史如前次为剖宫产，应了解剖宫产指征、术式并行子宫下段瘢痕评估；如有不良妊娠史应追踪原因。2.妇科疾病史生殖道畸形、子宫肌瘤或卵巢囊肿、宫颈锥切手术史、宫/腹腔镜手术史、瘢痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等)和附件恶性肿瘤手术史等。3.各种重要脏器疾病史如心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、内分泌疾病、免疫系统疾病等病史；恶性肿瘤史、严重畸形、其他特殊或重大手术史、药物过敏史等。二、查阅体检报告1.年龄预产年龄≥35岁为高龄。2.BMI≥25kg/m为超重，≥30kg/m2为肥胖。3.血型Rh阴性血型者为稀有血型。4.心、肺、肝、肾等重要器官检查结果。5.从面容、有无黄疸、发绀及皮肤出血点，步态、发育、意识等方面大致了解咨询者的常见高危妊娠诊疗规范状况；如既往明确诊断有重要器官疾病，建议到相关学科评估目前的疾病状态和妊娠的风险等。三、检查1.测血压要求测血压时孕妇放松、坐位（座椅背部有靠）；双下肢平放；孕妇手臂与右心房平；如血压≥140/90mmHg,需休息10mi后再次测量。2.妇科检查双合诊，1年内未做宫颈细胞学检查者，可行TCT检查。3.实验室检查如近期未行实验室检查，应做血常规、尿常规、血型(ABO和Rh血型)、肝肾功能、空腹血糖、HBAg、梅毒血清抗体、HV抗体。必要时查心电图、胸片。四、是否适宜妊娠的咨询与评估1.BMI≥25kg/m者，建议控制高能饮食、增加运动量，尽量将妊娠前BMI控制在18.5~24.9kg/m2,并行孕期体重控制宣教。2.瘢痕子宫者，建议先评估瘢痕，经阴道超声结合宫腔镜检查。3.生殖道畸形者告知妊娠风险，子宫纵膈者可行宫腔镜下纵膈切除术。4.慢性高血压病、糖尿病患者，应在排除疾病对重要器官功能已产生影响的前提下，血压、血糖控制正常，且改用对胚胎及胎儿相对安全的药物后考虑妊娠；对系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进患者，最好在病情稳定6个月后再妊娠。使用环磷酰胺、甲氨蝶呤等妊娠禁忌用药者，停药3个月后再备孕5.心脏病患者行基础心功能NYHA分级（参见第三章第一节表3-2），行妊娠期风险评估（参见第三章第一节表3-1），妊娠风险分级Ⅳ~V级为妊娠禁忌，应提供避孕指导。6.严重呼吸功能障碍是妊娠的禁忌证7.慢性肾脏疾病，可在病情稳定6个月后妊娠。8.处于感染活动期者，或男方有感染但女方不具备免疫力时，暂缓妊娠，至专科处理。9.对患子宫肌瘤或卵巢良性肿瘤的妇女，应根据症状、肿瘤大小、是否影响受孕等综合评估是否需要妊娠前处理。10.对患子宫颈上皮内瘤变(CN)I一Ⅱ级、随访2年以上病情稳定者，可以先怀孕。11.新发疾病积极治疗，病情稳定后指导受孕。五、妊娠指导1.建立健康生活方式。合理营养和运动，控制体重。规律睡眠、戒烟戒酒。2.补充叶酸0.4~0.8mg/d,或含叶酸的复合维生素，既往生育过神经管缺陷(NTD)儿的孕妇，则需每日补充叶酸4mg,至妊娠10周。3.合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。2第一章孕前和孕期咨询与保健4.避免接触有毒、有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。5.避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。6.保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。7.依据病情、检查情况建议产检间隔时间。参考文献[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.孕前和孕期保健指南(2018)[J刀.中华妇产科杂志，2018,53(1)：7-13.[2]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识(2019)[J门.中华妇产科杂志，2019,54(1)：24-26.(李洁)第二节.早孕期检查常规及风险筛查一、适用人群本常规适用于妊娠613+6周妇女的常规检查。二、妊娠风险评估通过询问病史，相关检查，评估妊娠风险，作出能否继续妊娠的建议和处理，按5色分级管理。绿色：低风险：黄色：一般风险；橙色：较高风险；红色：高风险；紫色：孕妇患有传染性疾病。(一)通过妊娠分娩史，评估风险（表1-1）表1-1依据妊娠分娩史的孕产妇妊娠风险评估表内容重点关注风险评价处理前次剖宫产史超声评价子宫下段瘢痕较高风险：距末次子宫若为瘢痕妊娠则应告知以及孕囊与瘢痕关系手术间隔lt18个月风险，及时终止妊娠不良孕产史（各类流产末次流产时间一般风险≥3次)、异位妊娠史自然晚期流产史或者早宫颈长度(CL)阴道给微粒化孕酮或孕产史酮凝胶；或宫颈环扎围产儿死亡、出生缺陷死亡原因，出生缺陷及时产前筛查与诊断情况3常见高危妊娠诊疗规范续表内容重点关注风险评价处理既往妊娠并发症及合并血糖、血压等血糖监测、子痫前期预防症史，如子痫前期等(二)了解妇科疾病手术史，评估风险（表1-2）表1-2依据妇科疾病手术史的孕妇妊娠风险评估表内容重点关注风险评价处理生殖道畸形生殖道畸形的类型告知妊娠风险：流产、早产子宫肌瘤或卵巢囊肿子宫肌瘤卵巢肿瘤般风险告知妊娠风险：如肌瘤变≥5cm的种类和生长情况性、囊肿破裂扭转等；对卵巢非生理性囊肿应评估是否需手术及手术时机宫颈锥切手术史宫颈长度及形态动态监测宫/腹腔镜手术史、瘢警惕肌瘤剔除、宫腔腹腔镜下肌瘤剔除，特明确既往手术内容、告知痕子宫（如子宫肌瘤粘连(IUA)分离史别是穿透宫腔的手风险，密切随访挖除术后、子宫肌腺术是子宫破裂的高瘤挖除术后、子宫整风险人群；IUA分离形术后、宫角妊娠后、史是胎盘植入疾病的子宫穿孔史等)高危因素(三)询问既往病史，评估风险（表1-3）表1-3依据既往病史的孕妇妊娠风险评估表内容重点关注风险评价处理中枢神经系统疾病：孕前及孕期发作一般风险：癫痫（单纯部分性评估继续妊娠的风险，高如癫痫、脑血管情况、用药情发作和复杂部分性发作)风险者建议终止妊娠畸形等况、目前的症状较高风险：如癫痫（失神发作）等体征高风险：脑血管畸形及手术史；癫痫全身发作心血管疾病：如先心脏功能，分级见“妊娠合并心脏病的早孕期参照“妊娠合并心脏病”章天性心脏病、心评估和分级”节处理肌炎（病）、心律失常、大血管疾病、瓣膜病变等呼吸系统疾病：如疾病病程、治疗情一般风险：经呼吸内科诊治无哮喘患者发作请呼吸科会上呼吸道感染、况、目前呼吸功需药物治疗、肺功能正常诊，共同管理哮喘等能等较高风险：哮喘、脊柱侧弯、胸高风险者，与呼吸科讨论，廓畸形等伴轻度肺功能不全尽快终止妊娠高风险：哮喘反复发作、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者4第一章孕前和孕期咨询与保健续表内容重点关注风险评价处理消化系统疾病、传染肝功能、肝炎病毒一般风险：肝炎病毒携带（肝传染科会诊，参见“妊娠合科疾病：如肝炎等携带情况，超声功能正常)并病毒性肝炎”章节处理了解肝脏形态较高风险：原因不明的肝功能等，目前治疗与传染科、消化科共同管理。异常，仅需要药物治疗的肝肝硬化者，建议终止妊娠情况硬化等高风险：如重型肝炎等多学科会诊处理高风险者，创造条件终止妊娠泌尿系统疾病：肾肾脏疾病类型及一般风险：病情稳定肾功能正常与肾内科共同管理。参见脏疾病治疗情况、目前较高风险：慢性肾脏疾病伴肾“妊娠合并慢性肾脏疾肾功能情况功能不全代偿期（肌酐超过病”章节处理正常值上限)高风险：急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的1.5倍)内分泌系统疾病：疾病病程、血糖般风险：无需药物治疗的糖参见“妊娠合并糖尿病”“妊糖尿病、甲状腺甲状腺功能、有尿病、甲状腺疾病娠期甲状腺疾病”处理疾病无药物治疗，有无并发症等较高风险：需药物治疗的糖尿与内分泌科共同管理病、甲状腺疾病高风险：糖尿病并发肾病V在有救治条件医院终止级、严重心血管疾病、增生妊娠性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等，甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等疾病，甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于一50%血液系统疾病：如血红蛋白、血小一般风险：血小板减少(PLT会同相关学科，共同管理。贫血、血小板减板、凝血功能50~100×10°/L)但无出血按“妊娠合并贫血”“妊少、凝血功能障等，血栓部位，倾向；贫血(H60~110g/L)娠合并血小板减少”处理碍、血栓栓塞性治疗情况等疾病、白血病等较高风险：血小板减少(PLT住院纠正重度贫血，纠正30~50×10/L):重度贫血血小板减少，有血栓栓(H40~60g/L)凝血功能塞史者应抗凝治疗障碍无出血倾向；易栓症高风险：血小板减少(lt30×对高风险者，与相关学科10°/L)或进行性下降或伴协同处理有出血倾向；极重度贫血(H≤40g/L)白血病；凝血功能障碍伴有出血倾向；血栓栓塞性疾病免疫系统疾病：系患病病程、用药情一般风险：无需药物治疗与风湿免疫科共同管理，统性红斑狼疮、况、有无临床活较高风险：应用小剂量激素参见“妊娠合并系统性抗磷脂抗体综动表现、器官红斑狼疮”“妊娠合并抗合征(如强的松5~10mg/d)6功能个月以上，无临床活动表现磷脂抗体综合征”章节处理高风险：临床活动期常见高危妊娠诊疗规范(四)了解妊娠并发症，评估风险（表1-4）表1-4依据妊娠并发症的孕妇妊娠风险评估表内容重点关注风险评价处理多胎妊娠胎儿数及绒毛膜性一般风险：双羊膜囊双按多胎妊娠类型实施分级绒毛膜双胎管理，参见双胎章节较高风险：复杂性双胎，应转诊至有条件的胎儿医三胎以上妊娠学中心妊娠剧吐水、电解质、酸碱平衡一般风险按“妊娠剧吐”章节处理三、完善检查首诊应行如下相关检查（表1-5）表1-5早孕期相关检查内容处理呼吸、心率、脉搏、血压异常者排除基础疾病，并按相关疾病合并妊娠章节处理血常规H和PLT异常者，按“妊娠合并贫血”和“妊娠期血小板减少性疾病”章节处理尿常规有蛋白尿者，查24h尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐，尿糖阳性者行血糖检查血型(ABO和Rh血型)Rh阴性者可考虑查抗D滴度，与孕妇沟通中孕期注射抗D免疫球蛋白事宜肝功能异常者2周复查，若为肝炎按“妊娠合并病毒性肝炎”章节处理肾功能异常者复查，如为肾炎按“妊娠合并慢性肾脏疾病”章节处理空腹血糖水平增高者，应排除孕前糖尿病，并行营养指导和血糖管理感染筛查：HBAg、HCV、梅毒确定感染者，转传染病院血清抗体、HV75gOGTT(高危孕妇)按“妊娠期糖尿病”章节诊断处理甲状腺功能检测按“妊娠期合并甲状腺疾病”章节诊断处理血清铁蛋白SFlt30g/L者，应补充铁剂超声检查：确定宫内妊娠及孕周、如为双胎确定绒毛膜性，按“双胎妊娠”章节处理胎儿数目、子宫附件情况、妊娠如发现子宫肌瘤、附件肿瘤等与孕妇沟通是否继续妊娠及后续11~13+6周测量胎儿颈项透处理明层厚度(NT)NT增厚者行介人性产前诊断及胎儿结构筛查胎儿染色体非整倍体异常的早筛查高风险者行介入性产前诊断孕期（妊娠10~13+“周）筛查6···试读结束···...

2022-09-09

图书名称：《常见神经系统疾病诊治》【作者】陈哲主编【页数】139【出版社】天津：天津科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5576-8132-6【价格】68.00【分类】神经系统疾病-诊疗【参考文献】陈哲主编.常见神经系统疾病诊治.天津：天津科学技术出版社,2020.05.图书目录：《常见神经系统疾病诊治》内容提要：本书为作者结合多年临床经验，理论联系实际，精心编写而成，主要介绍了神经常见疾病的最新诊断与治疗方法，包括神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、头痛、癫痫、神经系统变性疾病、周围神经病、神经-肌肉接头和肌肉疾病、自主神经疾病、神经疾病的治疗以及神经疾病的康复等。本书内容与临床实践相结合，具有较高的临床实用价值。本书可供神经科临床医师在实际工作中参考使用，同时也适用于基层神经科工作者和医学院校相关专业的师生。《常见神经系统疾病诊治》内容试读第一章脑血管概述第一节脑的血流供应和血管解剖脑血管尤其是顿内血管与机体其他部位血管床在结构和血流动力学方面存在较大差异。这些差异既决定了脑血管病相对于其他血管疾病的独特之处，也决定了神经血管介入需要采用不同于其他血管介入的方法和策略。神经血管介入医生只有熟练掌握脑血管的解剖和生理特点，才能根据患者的个体特征，制定出安全有效的血管内介入治疗方案。一、颅内血管的特征(一)颅内动脉的特征(1)血管外弹力层：与颅外血管不同，颅内血管缺乏外弹力层，因此血管脆性高。(2)同级别血管较细：颅内血管与同级别的冠状动脉相比，顿内血管的直径相对较细(3)顿内血管管壁薄：与同等直径的冠状动脉相比，颅内血管的血管壁通常较薄，约为其1/41/10的厚度(4)血管外层较薄：颅内血管的血管壁以中层为主，而外层通常较薄(5)横向和纵向弹力差：颅内血管横向及纵向弹性较差，相对较小的支撑力即会导致血管破裂。(6)缺乏周围组织支撑：因颅内血管悬浮在脑脊液中，相对体内其他部位的血管来说，缺乏周围组织的支撑(7)顿内血管分支多：颅内动脉往往发出许多分支小血管，而直径小于25m的小分支，在血管造影时并不显影：故在介入操作时很容易造成这些小分支的破裂而引发蛛网膜下腔出血。同时，这些分支血管还供应包括脑干在内的重要区域的血流，若介入操作时造成这些分支血管的闭塞，容易并发相应重要部位的神经功能缺损。(8)颅内血管走行迂曲：颅内血管的走行相对其他血管来说较为迂曲，这就使脑血管介入的操作变得更为困难。(二)脑静脉的特征(1)管壁薄：脑静脉管壁较薄，缺乏平滑肌，弹性差，无瓣膜。(2)少与动脉伴行：颅内静脉往往不与相应的动脉伴行(3)有独特的结构：颅内有静脉窦结构，为颅内特有的结构基于以上血管解剖学特点，决定了脑血管介入操作与相应直径的冠脉相比，更容易发生血管破裂、血管痉挛等并发症。所以对操作者提出了更高的要求二、主动脉弓和弓上分支血管(一)主动脉主动脉弓位于上纵隔内，起于右侧第2胸肋关节水平，然后从右前向左后弯曲，达左肺门上方。常见神经统疾病诊治因此形成有两个曲度：一个凸向上方，另一个凸向前方并转向左侧主动脉弓突缘由右向左发出的主要分支包括头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉。解剖学上，主动脉弓与这些重要结构相关：左迷走神经及颈交感神经分支位于主动脉弓前方：气管、左喉返神经、食管、胸导管及脊柱位于主动脉弓后方：头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉三支最重要的大血管则都位于主动脉弓上方：左头臂静脉也在主动脉弓上方：肺动脉分支、动脉韧带及左侧喉返神经走行于主动脉弓的下方。脑血管造影首先从主动脉弓造影开始，一般左前斜位30°~50°是显示主动脉弓的最佳体位。主动脉弓造影能获得很多重要的信息，包括动脉粥样硬化程度、钙化、夹层形成、动脉瘤、弓型、解剖变异等。明确弓型结构是脑血管介入操作前至关重要的环节。根据其解剖特点，主动脉弓被分为I、Ⅱ、Ⅲ型三种弓型。分型的标准是基于无名动脉的起点至主动脉弓顶点处的距离。如支弓上大血管都在从主动脉弓顶点发出的水平线之上发出时，为I型弓：如无名动脉于主动脉弓弯曲的上、下缘水平线之间发出时，为Ⅱ型弓：而如无名动脉起源于主动脉弓下缘发出的水平线以下时，则为Ⅲ型弓。通常弓的形状越陡，手术的难度越大；而随年龄的增长及高血压等因素的影响，主动脉弓走行可能变得更陡。主动脉弓的解剖变异很常见，其中以牛角型弓最为常见，即无名动脉和左颈总动脉共干。完全的牛角型弓为左颈总动脉甚至是完全开口于无名动脉。(二)弓上血管右锁骨下动脉通常由无名动脉（头臂干）发出，而左锁骨下动脉则直接起源于主动脉弓。锁骨下动脉可以被分为3段：第一段从起点至前斜角肌的内侧缘，第二段位于前斜角肌后方，第段从前斜角肌外侧缘至第一肋缘外侧缘，第一肋缘外侧缘之后称为腋动脉。当增生肥大的前斜角肌压迫锁骨下动脉的第二段时就产生胸廓出口综合征。两侧锁骨下动脉第二和三段的解剖学结构基本相似，但第一段的解剖结构则差别较大。右锁骨下动脉的第一段在右胸锁关节后上方起于无名动脉，然后沿右锁骨水平上向外走行至前斜角肌的内侧缘。左锁骨下动脉通常是主动脉弓上发出的第三支大血管，一般在第4胸椎水平，左颈总动脉后方发出后，向上向外走行至左前斜角肌的内侧缘。左锁骨下动脉的内侧有食管、气管、胸导管和左喉返神经，外侧有左肺及胸膜。因在实施介入治疗高度钙化的左锁骨下动脉开口或其近端病变过程中，可致这些邻近组织结构被穿透或受压，故熟悉这些解剖结构非常重要。两侧锁骨下动脉常见的解剖学变异有：右锁骨下动脉可从主动脉弓单独发出。这时它通常是从主动脉弓发出的第一支或最后一分支大血管；如是第一种情况，则是右锁骨下动脉取代了头臂干；如是第二种情况，右锁骨下动脉则从主动脉弓最左侧斜行发，然后经气管、食管及右颈动脉后向右侧走行。左锁骨下动脉的解剖变异不及右侧多见，偶见左锁骨下动脉与左颈总动脉共开口的情况。锁骨下动脉有四条主要分支动脉：椎动脉、内乳动脉、甲状颈干、肋颈干。左锁骨下动脉的分支动脉均从第一段发出，右锁骨下动脉的分支。除右肋颈干在前斜角肌后方从第二段发出，其他分支都从第一段发出。两侧锁骨下动脉在距其开口1~2cm范围内通常无任何分支，椎动脉通常是从其发出的第一条分支动脉。我们将在后面对其单独讲述甲状颈干通常为一根短干，从分出椎动脉后的上段锁骨下动脉发出，它发出后随即分出甲状腺2第一章脑血管概述下、肩胛上及颈浅动脉三条分支。内乳动脉在甲状颈干开口的反方向从锁骨下动脉向下发出。肋颈干通常是锁骨下动脉的最后一个分支。左肋颈干通常从左锁骨下动脉第一段、前斜角肌内侧发出：而右肋颈干一般则从右锁骨下动脉第二段、前斜角肌后方发出。三、前循环系统颈内动脉向脑前部供应血流，称为脑前循环系统：它供应血流的具体范围包括眼部、大脑半球的额叶、颞叶、岛叶、顶叶皮质和白质以及基底神经节等，约占脑部的35，血液循环障碍后可引起复杂多变的临床表现。(一)颈总动脉右颈总动脉在胸锁关节后面从无名动脉的分叉处发出。它的解剖变异很少，但有时也可直接起源于主动脉弓。左颈总动脉一般从无名动脉与左锁骨下动脉之间的主动脉弓发出，比它们的位置更靠前。左锁骨下动脉的解剖变异比右侧常见，它经常直接起源于无名动脉，这时左锁骨下动脉就形成了即谓的牛角型。罕见的情况下，两侧颈总动脉起自同一动脉干，这时右锁骨下动脉常直接由主动脉弓发出。当右锁骨下动脉是主动脉弓上的最后一个分支血管时，左右颈总动脉可以单独发出。颈总动脉在其分叉口的近端通常不发出任何分支，但偶尔可发出甲状腺上动脉，咽升动脉，甲状腺下动脉：于极罕见情况下可发出椎动脉约有50%的患者其颈总动脉在C4~C水平分为颈内、颈外动脉：40%患者颈内、颈外动脉分叉处高于这一水平，仅有10%患者的分叉处低于该水平。(二)颈外动脉颈外动脉在C4水平起自颈总动脉分叉部，在颈动脉鞘内上行，开始位于颈内动脉的前内侧，然后转至其后外侧，走行于颈内静脉前方、迷走神经前外侧，其前面有胸锁乳突肌覆盖和舌下神经横跨，终于腮腺内侧。颈外动脉为上颈部、头面部、上颌及舌供血。颈外动脉起始部的血管直径通常与颈内动脉相同，但随着一系列分支血管发出，其血管管径也随之变细。颈外动脉各分支血管的发出部位和管径大小变异都很大，由近至远依次发出的分支有：甲状腺上动脉：舌动脉：面动脉：枕动脉：咽升动脉：颌内动脉：耳后动脉：颢浅动脉等。枕动脉、咽升动脉、颌内动脉、耳后动脉均有脑膜动脉发出。在血管造影上侧位像可显影其各个分支血管。血管介入及外科手术时虽常伤及颈外动脉，但由于左、右颈外动脉在其远端有丰富的侧支循环，因此其中一条动脉闭塞很少引发临床症状。如果两条血管在其起始处同时受损，患者会罕见的出现下颌瘫痪，但大多数在3~4周之内恢复正常(三)颈内动脉颈内动脉提供大脑的前部、同侧眼、鼻以及前额部分的血供。它是颈总动脉两个终末分支中较大的一支，其起始部位于颈外动脉的后外侧，向上走行在颅底经颈动脉孔入颅穿过海绵窦，止于前床突上方，大脑前、中动脉分叉处。在颈总动脉末端、颈内动脉起始部呈略扩张状的结构为颈动脉窦，插管时应避免刺激此处，以免引起心动过缓和血压下降1.颈段(C,段)第1段颈内动脉为C1段，位于颈内动脉起始点至顿底之间。可分为颈动脉球部及颈升段。C位于颈动脉间隙内，它起初位于颈外动脉后外侧，随后至其内侧，在颈内静脉的前内侧走行，其间不发出分支。正常血管造影时，除颈动脉球之外，颈内动脉C1段外形光滑，直径相对均等，还可见不到可辨认的正常分支。常见神经集统疾病诊治从解剖上看，C1段位于第1~3颈椎横突前方，在延伸至岩段以前，通常有1或2个柔和的弯曲。有时这种弯曲很显著，甚至会形成360°的环。在颈内动脉介入手术时，这样显著的弯曲不利于栓子保护装置的放置。而当弯曲在紧接于颈内动脉C,段狭窄病变的后面出现时，同样增加了支架置入手术的难度和风险。因支架置入后容易造成弯曲向上移，增加了在颈内动脉颈段远端、颅底近端形成折曲的风险。颈内动脉动脉粥样硬化病变好发于颈总动脉分叉和颈内动脉的起始处，或C1段的近端。通常包绕颈总动脉远端、颈内动脉近端，甚至累及颈外动脉的开口。颈动脉介入治疗时应注意的是，当这些粥样硬化病变伴有显著钙化斑块形成时，钙化斑块可能会造成支架无法完全打开，在随后的支架内后扩张时，增加的压力作用于颈动脉窦可能造成显著的血流动力学反应。2.岩段(C2段)颈内动脉C2段始于顿底（颈内动脉在此进入颗骨岩部的颈动脉管），上升约1Cm后突然向内前方成角走向颜骨岩尖。颈内动脉C2段可分为2个亚段：垂直段和水平段，2个亚段的交界处为膝部。C2段位于岩骨颈动脉管内：垂直段在颈内静脉前方；膝部低，在耳蜗及鼓室的稍前方：水平段在岩骨尖出管，在破裂孔的上方。在造影时，C2段呈一急遽垂直的拐弯，很容易识别，这符合它进入破裂孔的解剂学特征。动脉粥样硬化性病变在C2段相对常见，但发生血流动力学相关的严重狭窄较颈内动脉近端少见。C2段发出两条分支动脉鼓室动脉和翼管动脉。虽然它们的形态细小且正常造影时通常不显影，但却很重要。因为，在颈内动脉闭塞时，它们可通过颈外动脉某些侧支供血。更重要的是，在经迷路及经乳突径路行中耳肿瘤或感染手术可遇到这些血管。此外，当岩段远端闭塞时，这两条动脉的形态可增粗，造影时可显影。3。破裂孔段(C3段)破裂孔段起始于岩骨颈动脉管内口，经破裂孔上方，终于岩舌韧带，被三叉神经节覆盖，在破裂孔上而不穿过此孔，外侧有岩浅大神经跨过。C3段通常没有分支，翼管动脉有时可在C2与C3段交界处发出。4.海绵窦段(C4)海绵窦段，开始于岩舌韧带上缘至前床突，是颈内动脉最为弯曲的部分，位于海绵窦的两层脑膜之间。可分3个亚段：①后升部或垂直部：②较长的水平段：③较短的前垂直部。与水平亚段相连接的两个垂直部形成微圆的弯曲，分别称为后膝部及前膝部。C4段穿过上壁的硬脑膜环而出海绵窦，被三叉神经节覆盖，展神经在其下外方。血管造影时，在侧位上C4段呈急剧弯曲可见一水平段及前膝和后膝两个明显的弯曲，很容易识别。在前后位、颏顶位的颈内动脉造影像上后膝形成的弯曲常与较外侧的前膝相似。额顶位显示颈内动脉的C4段甚为清晰。C4段发出脑膜垂体动脉（后干）、下外干（外干）以及垂体动脉。其中脑膜垂体动脉几乎在所有解剖标本中都可见到，其分支供血给脑垂体（垂体下动脉）、小脑幕（小脑幕缘动脉）及斜坡（斜坡支）。下外干通常在海绵窦内跨过展神经，它分出2或3支小而重要的分支，供血给第3、4、6脑神经和三叉神经节、海绵窦硬膜。下外干通过圆孔动脉与上颌动脉在前下方向形成重要的吻合，并有一后支供血给部分海绵窦壁、小脑幕（小脑幕分支）和三叉神经节。它与脑膜中动脉（通过棘孔）和上颌动脉（通过卵圆孔的动脉)的分支吻合。由于走行在海绵窦的两层硬脑膜之间，海绵窦段缺乏弹性，因此可能限制了介入操作时器械的通过5.床突段(C)床突段是颈内动脉各段中最短的一段，是一段硬膜间的结构，是颈内动脉穿过脑膜进入颅内的部分，C5始于近侧硬膜环，止于颈内动脉进入蛛网膜下腔处的远侧硬膜环。是前第一章脑血管概述膝上面一小块呈楔形的区域，形成颈内动脉海绵窦前膝的上面。无任何分支动脉。位于有海绵窦发出的静脉小支穿过的硬膜领内。硬膜领的外侧面及前缘最明显，内侧缘不甚清楚，后缘全无6.眼动脉段(C6段)颈内动脉眼动脉段(C6)起自远侧硬膜环，终于后交通动脉起点近侧。此段向后稍向上弯曲，构成颈内动脉的前膝。C6段代表床突上颈内动脉最近侧的硬膜内部分。C6段在侧位血管造影上显示最清楚，在与C5段交界处远侧的颈内动脉向上后弯曲形成所谓的颈动脉虹吸部，由颈内动脉海绵窦段与床突上段构成一个“$”段弯曲，在前后位颈内动脉海绵窦段远侧及硬膜内段近侧常相互重叠。C6段发出两条重要的分支动脉，即眼动脉及垂体上动脉。眼动脉是从颈内动脉C6段的最远端发出，或者刚过C6段后就发出的第一大分支，向前走行，经视神经管入眼眶，供应眶内结构。造影时在侧位投影上可清楚显示眼动脉。它的行程可分为：顿内段、视神经管内段和眶内段，后者又分为一、二、三段。颅内段很短，稍粗，向前行走。管内段在视神经的下外方，在血管造影侧位像上略细。眶内段一段沿视神经向前内侧走行，血管造影像上是从管内段末端到眼动脉起始于脉络膜的中点：二段为眼动脉跨越视神经成弧形的一段：三段略迂曲沿着眶顶和内侧壁向前，终末支是鼻背动脉或滑车上动脉。眼动脉有许多分支，包括泪腺动脉、眶上动脉、前、后筛动脉、镰前动脉、网膜中央动脉、眼脉络膜丛。在侧位像上显示眶上动脉是最上的一支动脉：眼脉络膜丛在侧位像上可见一向后凸的新月形染色，如造影未显色，可能是眼动脉起源变异或闭塞。眼动脉的分支常与上领动脉的分支交通，在颈内动脉闭塞后，是颈外-颈内侧支循环建立的一个重要途径。7.交通段(C,段)C,段（交通段）在后交通动脉的起点近侧开始，终于颈内动脉形成大脑前动脉与大脑中动脉的分叉处。在动眼神经和视神经之间通过，止于前穿支的下方，分成大脑前动脉和大脑中动脉。该发出后交通动脉、脉络膜前动脉两条分支动脉。在侧位投影上可清晰显示后交通动脉。如果后交通动脉开放，它就将前后循环系统连接起来，成为颈内动脉闭塞后侧支血流进入同侧前循环的一个重要通道。后交通动脉与大脑后动脉在P1与P2段连接处交通(P段位于基底动脉与后交通动脉起始处之间)，它为丘脑、下丘脑、视交叉及乳头体供血，是动脉瘤的好发处。脉络膜前动脉是颈内动脉末端前的最后一个分支，为视束、内囊后肢、外侧膝状体、脉络丛供应血流。它在标准侧位及前后位上均可见到。在侧位上，脉络膜前动脉脑池段在进入脉络裂处可见向外成角或折曲现象，此角在血管造影上称之为脉络丛点。自此处进入侧脑室颢角后，脉络膜前动脉在脑室内呈轻微波浪形伴随脉络丛走行。在前后位可见其起自床突上颈内动脉的内侧面。近侧段先弯向内，再在鞍上池内弯向后，然后绕过颢叶钩，再向外走进入颢角。前后位时很难辨认其终点和起始部。颈内动脉的解剖变异很罕见，颈内动脉的长度或者其颈段相对于患者颈部的长度是其变异的最常见来源。在罕见的情况下，颈内动脉可直接起源于主动脉弓。更罕见的情况下，一侧或两侧颈内动脉可先天性缺如。这时前部脑组织的血液通常由颈外动脉的分支提供。(四)大脑中动脉大脑中动脉是颈内动脉两个终末支中较大的血管，是颈内动脉分出大脑前动脉以后的延续段，是组成W环的最大分支血管。大脑中动脉同时也是动脉瘤和血管畸形的好发部位。它为整个大脑常见神经乐统疾病诊治半球外侧面广泛区域包括颢叶、额叶的前外侧、岛叶、顶叶以及基底节区供血。大脑中动脉从大脑外侧裂深部发出，在脑岛的表面走向后外方根据解剖学位置的不同，大脑中动脉可被分为4段(M1~M4段)。M1段从其颈内动脉的始点至进入大脑侧裂呈相对平直的横行。但在新生儿或很年幼的病人M段的位置可偏高，而在老年人常呈明显的波浪形或呈向下斜的曲线。M段及其分支在前后位和颏顶位显示很清楚，而在侧位上则不易看到。M段在前后投影上相对水平，一些小的穿支动脉豆纹动脉从上面发出。这些豆纹动脉为内囊后肢、尾状核头和苍白球供血。在M1段实施支架置入后，可发生“铲雪”效应造成斑块位移，致这些供应内囊的穿支动脉闭塞。M1段通常被分为上干和下干，栓子经常会在分叉处滞留。M2段亦被称为岛段，通常在M段分叉以后发出，始于大脑中动脉在岛叶明显上转形成膝部处，上行于岛叶上方时向内侧凸。M段远侧在前后投影上转为水平，即称为M段，又称为岛盖段。M3段延伸至侧凸，止于M4段，或称皮质段。M及M4段的栓塞易造成典型的神经功能缺损。(五)大脑前动脉大脑前动脉是颈内动脉两个终末分支中是较小的一支，主要为额顶叶内侧面、尾状核、基底节、胼胝体及额叶底面供血。它在前后投影上走形简单。它发出前交通动脉后向前行径。在侧位投影上，它围着胼胝体的弯曲走行。大脑前动脉的闭塞可以造成对侧肢体的运动障碍，双侧大脑前动脉的闭塞会造成额叶症状，最严重的症状即为无动性缄默。最常用的分段法是将大脑前动脉分为5段(A1~A5)。A,称水平段或交通前段。此段从大脑前动脉起点水平延伸至与前交通动脉的会合点；A2称垂直段或交通后段：A3为膝段；A4为胼周段：A为终段近侧(A1~A2)段：A,段在视神经或视交叉上方内走行，A2段在半球间裂内上行走，在胼胝体嘴部前分出穿支动脉，供应尾状核头、基底节的前内及下部、内囊下内部、前连合、胼胝体嘴部，包括内侧豆纹动脉、Heuer返动脉、胼胝体穿支：其皮质支供应嗅球及嗅束、直回、额叶腹内侧，包括眼眶支（即眶额动脉）、额支（即额极动脉）。血管造影时，前后位可见颈内动脉分叉成为大脑前及大脑中动脉，颈动脉造影上呈“T”字形。水平的大脑前动脉是“T”字的较小的内侧臂。A,段的血管造影形状不一。它内侧行向半球间裂时几乎是水平的，也可上升、下降或波浪状走行。两侧A,段可以在大小或位置上对称，也不对称。在前后位上，大脑前动脉应位于两侧眼眶外缘连线中点的半球间裂内。A2段出现浅的波纹是常见的。正常波纹轻而短，甚至跨过中线也能回到中线。大脑前动脉持续跨中线移位为异常。经眶30°~45°的斜位为观察A,段及其与前交通动脉交界点最好的体位。在侧位上A,段显示不佳，当大脑前动脉在终板前向上走向肼胝体膝部时，A2段在侧位上则显示很清楚。侧位颈动脉造影中，大脑前动脉A2段的变化很大。它常有一轻微的前凸弯曲，但也可有一小丘或向下凹陷，或甚至成一锐角，有时成钝角或直角。大脑前动脉最后形成胼缘动脉时A2段可呈“牛鼻”状。当后交通动脉开通时，椎动脉造影可以显示前循环血管。A3~A5段：A:段围绕胼胝体膝部行走。当其在肼胝体上方走行时，远侧大脑前动脉在大脑镰下缘下方行走。A4及A5段在胼胝体上方行走，由冠状裂将二者分开。本段血管分支包括胼周动脉，是大脑前动脉主干的远侧延续，在胼胝体上走行，发出眶额动脉和胼缘动脉等。根据和胼胝体的关系6···试读结束···...

2022-09-07

图书名称：《神经科常见用药误区解析》【作者】李玲，魏慈，董艳红主编【丛书名】临床常见用药误区解析丛书【页数】306【出版社】北京：中国医药科技出版社,2010.10【ISBN号】978-7-5067-4635-9【价格】32.00【分类】神经系统疾病-用药法【参考文献】李玲，魏慈，董艳红主编.神经科常见用药误区解析.北京：中国医药科技出版社,2010.10.图书封面：图书目录：《神经科常见用药误区解析》内容提要：本书为临床常见用药误区解析丛书，该丛书共10个分册，分别介绍内分泌科、肿瘤科、血液科、消化科、儿科、妇产科等10个常见科室的用药误区分析。《神经科常见用药误区解析》内容试读留第一章总论第一章总论药物是一把双刃剑，它能治病也能致病。随着药物的广泛使用，药源性疾病对人类健康的危害也越来越大，理性看待药源性疾病，充分了解药物性质、不良反应、相互作用和禁忌证，合理使用药物是降低药物不良反应危害的重要前提。随着我国经济的腾飞，医药科技事业也随之蓬勃发展，目前研制出的新药不断推向临床，临床医师用药趋向复杂，联合用药已成当今的时尚，然而，联合用药是否考虑到各种药物的理化性质、配伍是否恰当会直接影响药物的治疗目的。因各种药物都有其固有的独特作用和代谢途径，联合用药不仅产生协同，还会产生拮抗作用，不仅影响药物作用的强度，有时还会改变药物作用的性质。因此，做好临床合理用药、走出误区是临床医师和药剂人员共同的责任。为了人类的生存和健康，必须正视临床不合理用药的现状。当前临床不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。国家药品不良反应监测中心指出：目前，药品临床使用环节普遍存在超适应证用药、超剂量用药、超浓度给药、不合理联合用药、不遵守操作规程、静脉给药速度过快等问题。因此，临床用药的安全合理性是一个值得思考的问题。以下就不合理用药的表现、导致因素及产生的后果进行叙述。一、不合理用药的表现目前我国临床用药普遍存在的问题很多，归纳起来有以下几种表现。①有病症未得到治疗：患者患有需要进行药物治疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需要的药物。②选用药物不当：指患者存在用药病症，但选用的药物不对症，对特殊患者有用药禁忌或者合并用药配伍失当等。临床上，以抗生素药物的滥用最为严重。往往是有了症状，既不管是否由细菌感染引起，也不管病原菌的种类，一律统统首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定考虑细菌对药物的敏感性。③用药不足：包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应、预防用药或以为病情减轻而过早停药的情况下。④用药过量或过分：给患者使用了对症的药物，但剂量过大或者时间过长；给轻症患者用重药，联合用药过多等。⑤不适当的合并用药：未根据治疗需要和药物特性设计合理的给药方案，不必要或不适当的使用多种药物。⑥无适应证用药：患者并不存在需要进行药物治疗的疾病或不适，医生安慰性给患者开药，患者保险性用药。⑦无必要地使用价格昂贵的药品：例如单纯为了提高医疗单位的经济收入而给患者开大处方，开价格昂贵的进口药。⑧给药时间、间隔、途径不适当。⑨重复给药：包括多名医生给同一患者开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开药方。总之，凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当的用药都是不合理用药。二、导致不合理用药的因素由于医药学领域的快速发展，用于临床治疗的新药特药日渐增多，给临床医生安全合理使用药品带来一定难度。临床医生对有些新药特药的功能主治、不良反应及个体化的用法用量无法及时准确地熟悉并掌握，以致在使用过程中出现诸如用法用量不当的情形。这主要是由于医务人员对药品了解不够透彻、信息缺乏造成的。临床用药涉及到诊断、开方、配方、给药及服药各个方面，涉及到医生、药师、护士、患者及家属乃至社会各有关人员。1.医师因素医师是疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是否用药和如何用药的决定权，即只有具有法定资格的医师才有处方权。因此，临床用药不合理，医师有不可推卸的责任。医生个人的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度、职业道德、工作作风、服务态度，都会影响其药物治疗决策和开处方行为，导致不合理用药。2。药师因素药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者。药师对不合理用药的责任主要有：调配处方时审方不严；对患者的正确用药指导不力；缺乏与医护人员的密切协作与信息交流。3.护士因素护理人员负责给药操作，住院患者口服药品也经护士之手发给患者。给药环节发生的问题也会造成不合理用药。例如，未正确执行医嘱，使用了失效的药品，临床观察、监测、报告不力，给药过程操作不规范等。4.患者因素患者积极配合治疗，遵照医嘱正确服药是保证合理用药2的是破坏了人类生存微环境的和谐，人为制造出危害人类生命而无法有效对抗的顽敌。2.浪费医药资源不合理用药可造成药品乃至医药资源（物资、资金和人力)有形和无形的浪费。有形的浪费是显而易见的不合理消耗，如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物。无形的浪费往往容易被医药人员和患者忽视。处置药物不良反应和药源性疾病，要增加医药资源的耗费。3.产生药物不良反应甚至药源性疾病①药物不良反应是指药物在正常的人用剂量下，用于疾病的预防、诊断、治疗或调节生理功能时发生的有害或非期望的反应，包括毒性反应、后遗效应、过敏反应等。②药源性疾病是指人类在治疗用药或诊断用药过程中，因药物或者药物相互作用所引起的与治疗目的无关的不良反应，致使机体某一个或几个器官或某一处或几处局部组织产生功能性或器质性损害而出现各种临床症状；包括药物正常用法用量情况下所产生的不良反应，也包括因超量、超时、误服、，错用以及不正常使用药物所引起的疾病。4.酿成药疗事故因用药不当所造成的医疗事故，称为药疗事故。不合理用药所造成的不良后果被称为事故的，一方面是发生了严重的甚至是不可逆的损害，如致残、致死；另一方面是涉及到人为的责任。综上所述，我国不合理用药主要是诊断不明，选药不对，用药配伍错误；其次是剂量不准确，过大或不足，疗程过长或过短，剂型选用不当，违反禁忌证等。要想避免这些不合理用药情况，必须依靠全体医护药剂人员的共同努力，药师参与临床用药、搞好用药咨询也是十分必要的。国内有人估计，在疾病的治疗中，75%的疗效是靠药物治疗获得的。在诊断明确的情况下，如何选择药物和使用药物，关键在于医师处方配伍合理，剂量准确，药师严格审校调配，发药准确无误，护士正确的使用配伍。只有这样才能使药物发挥最大的疗效，避免或减少不良反应，这既是医师的职责，也是药师的职责，也是现代化医院药学发展管理的趋势。神经系统疾病是临床多发病和常见病，主要有药物治疗、脑血管介入治疗、手术治疗等，其中药物治疗占大多数。随着临床医学技术的快速发展，临床上的新药层出不穷，用于神经系统疾病治疗的药物也日益增多。但同时，临床上不合理的用药现象也随之出现。不合理用药不仅影响疾病的治疗效果，而且增加患者的负担，增加药源性疾病的发生率。特别是老第一章总论年人为神经系统疾病高发人群，截至2007年末，我国65岁以上的老年人约1.06亿，已占到总人口的8.1%。各脏器的生理功能减退和多种共患疾病，使老年人药物治疗方案复杂，容易发生药物不良反应等。因此，重视神经系统疾病的在不同人群的合理用药，具有重要的临床意义。世界卫生组织合理用药的标准是：患者接受到适宜的、调配正确的药物，患者用药剂量准确、用法时间疗程正确，药物质量安全有效、价格可接受并保证供应。以下在各章节按药物作用机制着重阐明神经科常用药物的临床应用原则和经验，在内容上，力求新颖而实用，理论知识和临床病例相结合。药物分述部分言简意赅，药物的合理选用和病例分析部分是重点，力求准确、客观、循证。(李玲)···试读结束···...

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图书名称：《胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板》【作者】赵振华【页数】331【出版社】杭州：浙江大学出版社,2019.12【ISBN号】978-7-308-19853-0【价格】88.00【分类】胸腔疾病-肿瘤-影像诊断-腹腔疾病-肿瘤-影像诊断【参考文献】赵振华.胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板.杭州：浙江大学出版社,2019.12.图书封面：图书目录：《胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板》内容提要：胸腹部肿瘤是临床常见病、多发病，而医学影像学检查在胸腹部肿瘤的诊疗中发挥了越来越重要的作用。本书系统阐述了胸腹部常见肿瘤分期，具体内容包括检查技术规范、影像学评估、肿瘤分期与可切除性评价、影像学报告模板，并收录了部分病例，以期读者真正融会贯通、学以致用。本书以临床实用为目的，倡导医学影像理论化和理论知识实用化，力戒纯理论，强调实用性，避免与临床脱节。本书可以为广大医学影像科医师提供更明确的诊断思路和更准确、更方便、更快捷的报告模板，为广大临床医师提供更严谨的分期依据。《胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板》内容试读第一章原发性支气管肺癌第一节检查技术规范一、CT检查(一)检查前准备1.认真核对计算机体层扫描(CT)检查申请单，了解病情，明确检查目的和要求。对检查目的和要求不清的申请单，应与临床申请医师核准后再予以确认。2.确认受检者无CT检查禁忌证，嘱其认真阅读检查注意事项，按要求做好准备。3.在进入检查室前，应嘱受检者除去身上携带的所有金属物品、电子器件。4.告知受检者检查所需时间，嘱其在扫描过程中保持平静呼吸，不得随意运动。若有不适，可通过话筒和工作人员联系。5.对于焦躁不安者，应根据情况给予适量镇静剂或麻醉药物。(二)扫描方案CT扫描方案见表1.1.1。胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板表1.1.1CT扫描方案检查检查方式具体内容项目扫描体位受检者仰卧，双手上举抱头，身体置于床面中间扫描方式螺旋扫描，螺距≤1，机架旋转时间≤1.0定位扫描确定扫描范围、层厚、层距扫描范围肺尖至肋膈角尖端水平屏气深吸气下屏气平扫扫描视野30~40cm采集层厚5~10mm扫描间隔5~10mm矩阵512×512(具体技术参数依不同机型而定)扫描参数120kV、自动设置电流时间(100~300mA)重建算法标准算法，或软组织算法对比剂非离子型对比剂80100ml注射方式采用高压注射器行静脉注射，注射速度一般为3~4ml/增强对比剂注射60~80ml后即开始扫描，动脉期延迟20~30扫描时相扫描，静脉期延迟60~70扫描，根据需要在注射对比剂后延迟5~30mi扫描其他其他检查程序及扫描参数同平扫(三)注意事项若行增强扫描，则碘过敏者或有严重甲状腺功能亢进的患者不能使用碘对比剂。二、低剂量螺旋CT肺癌筛查(一)低剂量螺旋CT1.使用低剂量螺旋CT(LDCT)进行肺癌早期筛查的优点是可2第一章原发性支气管肺癌降低高危人群的死亡率。LDCT是肺癌筛查的一种新手段，具有辐射量低、无创、快速等特点。2.中华医学会放射学分会心胸学组推荐在国内肺癌高危人群中进行低剂量螺旋CT肺癌筛查。其将肺癌高危人群定义如下：(1)年龄50~75岁。(2)至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20包年，其中包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等的接触者)；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD或弥漫性肺纤维化病史。(二)LDCT扫描方案1.基线LDCT:第1次行LDCT筛查肺癌。年度复查（年度筛查)LDCT:在基线CT扫描以后，每年行1次LDCT肺癌筛查。随诊LDCT:如检出肺内结节，则需在12个月内行LDCT复查。2.有条件的医疗机构尽可能使用16层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。3.肺癌筛查LDCT扫描方案见表1.1.2。表1.1.2肺癌筛查LDCT扫描方案项目具体内容扫描体位受检者仰卧，双手上举扫描类型螺旋扫描，螺距≤1，机架旋转时间≤1.0扫描范围肺尖至肋膈角尖端水平屏气深吸气下屏气采集层厚尽可能采用毫米级（≤1.5mm)层距≤层厚不低于512×512（具体技术参数依不同机型而矩阵定)3胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板续表项目具体内容扫描参数迭代重建技术无迭代重建技术120kV、3050mA有迭代重建技术100~120kV、低于30mA≤0.625mm无间隔重建0.6251.250mm≤层厚的80%重建算法标准算法，或肺算法和标准算法同时重建重组常规冠状位和矢状位重建、归档4.每次随访使用相同的扫描技术非常重要，这样才能减少每次扫描之间的差异。层厚和重建滤波是最重要的两个参数。5.薄层最大密度投影技术(TS-MIP)保留了轴位CT图像上最大密度的结构，且显示周围管状、分枝状的血管结构，使结节、肺血管以及其他正常的肺内结构的识别更加准确，使影像诊断医师诊断肺结节的可靠性和准确性提高。詹浩辉等研究发现，采用TS-MIP可以观察到肺结节周围细微的血管结构，并且通过3D重建后可以进行任何角度的旋转，弥补了常规二维层面观察的不足，对肺结节良恶性的鉴别具有重要的价值。Valecia等(2006)研究显示，与传统的5mm或1mm薄层重建相比，TS-MIP对肺部小于5mm的小结节诊断的准确率更高。(三)LDCT图像阅片1.建议在工作站或PACS系统中进行阅片，并使用专业显示器。2.采用纵隔窗（窗宽350~380Hu,窗位25~40Hu)及肺窗（窗宽1500~1600Hu,窗位-650~-600Hu)分别进行阅片。3.建议采用多平面重组(MPR)及最大密度投影(MIP)阅片，MPR可以多方位显示肺结节的形态学特征。在横断位、冠状位或矢4第一章原发性支气管肺癌状位重建图像中，哪个图像显示病灶的最大值，就须采用该图像进行测量。对于超过10mm的大结节和团块，一般应同时记录长轴和短轴大小。长轴大小用于估计肺癌的T分期，并作为肿瘤对治疗反应的一项评价依据。当然，基于软件半自动容积的测量更为准确，但要考虑到不同软件对测量误差的影响，故建议使用同一软件进行测量比较。4.荷兰-比利时肺癌筛查试验(NELSON)和其他筛选试验验证了使用结节体积测量尺寸变化相对于手动二维（直径）测量的灵敏度更高。国际肺癌研究协会(IASLC)放射学工作组制定了符合手动二维和半自动三维定量评估的最佳方案，并结合结节的其他特征，使成像标准化。5.无论何时取得患者以往的影像资料，均应对比翻阅，以判断结节是否增大或稳定。在对比分析时，应注意扫描技术是否相同。第二节影像学评估一、形态学评估1.肿瘤位置：肺癌好发于肺上叶，尤其好发于右肺。腺癌和转移癌趋向分布在外周，而鳞癌则较常见于近肺门处。小的实性结节若位于肺裂周围或胸膜下，则通常为肺内淋巴结。2.肿瘤大小与形态：结节的大小与良恶性有着明确的相关性，且大小是影响处理的决定性因素。结节根据其形态可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节。3.肿瘤数量：与单发结节患癌的风险比较，多发结节的癌症发生风险降低。当结节总数lt4个时，原发性肺癌的发生风险增加；当结节总数gt≥5个时，良性结节的可能性增大。4.肿瘤生长速度：实性结节的容积倍增时间已经明确（容积倍增1倍相当于直径增加26%)，且大多数实性肺癌的倍增时间在100~400天。亚实性结节平均倍增时间为3~5年。5胸腹部常见肿瘤分期与影像学报告模板5.常见征象：包括毛刺征、分叶征、钙化、小泡征、支气管充气征、空洞、胸膜凹陷征和血管集束征。(1)毛刺征：被认为是一种恶性征象，表现为自瘤体病灶边缘向周围呈放射状延伸、无分支的细而短的短条索影。毛刺征常见于周围型肺癌，其病理基础是病变的浸润性生长。(2)分叶征：表现为结节边缘的不规则凹陷，支气管肺癌多表现为不规则深分叶。其病理基础是瘤体在向肺小叶内扩散时，各部分的生长速度不均，以及局部被正常肺组织制约。(3)钙化：钙化好发于较大的支气管肺癌中，以斑点状钙化为主，常为数目较少的小钙化呈周边型散在分布。(4)小泡征：为结节中直径lt5mm的低密度透亮影，多呈圆形、卵圆形，形态不规则。其病理基础是肿瘤组织在快速生长时暂时未侵及的少量残存肺组织或者是肺癌病变中的小坏死灶。(5)支气管充气征：表现为小管状气体密度影或两个及以上层面气体密度小圆影。其病理基础是肿瘤组织附壁生长，不破坏肺支架结构，使病变内的支气管结构得以保存。(6)空洞：多为厚壁不规则空洞，多成偏心性，且空洞内壁凹凸不平，常可见壁结节。其病理基础是肺癌细胞生长到一定大小后缺血坏死形成(7)胸膜凹陷征：表现为病灶与胸膜之间的线形或三角形影像，在胸膜陷入部位可形成明显的凹陷。其病理基础是瘤内纤维化，瘤壁距离为重要的外因。(8)血管集束征：表现为病灶附近的血管牵拉靠向结节或将其卷入结构内。其病理基础是瘤体内纤维化灶和肿瘤增殖破坏，致使肺结构的塌陷皱缩，其并不是肺癌的供血血管和肿瘤血管。6.增强扫描表现：肿瘤多为不均匀明显强化。二、局部外侵情况评估1.血管(1)侵犯中央肺动脉：肿瘤与肺动脉间的脂肪密度增高，脂肪间6···试读结束···...

2022-09-06 刘振华电子书 赵振华讲师

图书名称：《常见肝胆疾病影像学诊断图谱》【作者】周汉，韩白乙拉，王彩生主编【页数】322【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2017.05【ISBN号】978-7-5591-0103-7【价格】180.00【分类】胆道疾病-影像诊断-图谱-肝疾病-影像诊断-图谱【参考文献】周汉，韩白乙拉，王彩生主编.常见肝胆疾病影像学诊断图谱.沈阳：辽宁科学技术出版社,2017.05.图书封面：图书目录：《常见肝胆疾病影像学诊断图谱》内容提要：本书介绍了肝胆疾病的影像学图谱，对肝胆疾病的发生、发展、诊断、治疗、预后等进行了全面的介绍，重点介绍了肝胆疾病的影像学诊断。包括两部分内容，第一部分为肝胆疾病的影像学概述，介绍了不同类型肝病的影像学图谱。第二部分为各种肝胆疾病的治疗方法。全书内容实用，论点清晰。《常见肝胆疾病影像学诊断图谱》内容试读第一章肝胆病常用的影像学检查第一章肝胆病常用的影像学检查现代科学技术的进步，推动影像学诊断突飞猛进的发展，X线、B超、CT、MRI、内镜等影像学和介入放射学已经从理论上、技术上和临床应用上得到不断更新和完善，使肝病的早期诊断、依靠影像学治疗手段的选择，都获得长足的进步，建立了在医疗体系中不可动摇的重要地位。影像设备的数字化和网络化以及占医学信息比例最大的医学影像信息的资源共享是大势所趋。一、影像学检查的肝脏应用解剖肝脏是人体最大的腺性实质性器官，是机体进行物质代谢和能量代谢的主要脏器，具有内分泌和外分泌功能，还参与机体的免疫功能。由于肝脏血运丰富，质地脆弱，结构复杂，形态不规则，根据不同的解剖学标志，有不同的分叶（段）方法。(一）肝脏形态1.肝脏外观形态：正常活体肝脏呈紫红色，表面光滑细腻，质脆易碎。肝脏的正面观略呈楔形，右半部分肥厚，左半部分扁薄：后缘钝圆，前缘锐薄。膈面光滑圆润脏面凹凸不平，并有管道系统出入其中部H状沟的横沟内。肝脏的左右径（长）约为25.8cm,前后径（阔）约15.2cm,上下径（厚）约5.8cm。肝脏重量1200~1500g(男性平均1300g,女性平均1200g),约占成人体重的1/36(1/50~1/30)（图1-1-1)。下腔静脉胆囊】/肝圆韧带镰状韧带肝圆韧带胆囊下腔静脉A.前面观B.脏面观图1-1-1肝脏形态2.肝脏周围韧带：肝脏的四周有韧带支撑和固定，使其在腹腔内的位置不变。在膈面上，有右三角韧带、冠状韧带、左三角韧带；前面有肝圆韧带，在肝前缘处脐静脉导管索入肝门，向上后方延续至冠状韧带与之相融合的镰状韧带：后方有与肝脏密切相连的静脉韧带固定下腔静脉，接纳肝右、中、左3支出肝静脉和肝小静脉：脏面有肝-肾韧带：升结肠肝曲的肝-结肠韧带：肝-十二指肠韧带，内有入肝的门静脉、肝固有动脉淋巴管、自主神经和出肝的左右肝管汇合成肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管：肝-胃韧带（小网膜囊）（图1-1-2）。001常见肝胆疾病影像学诊断图谱右冠状韧带下腔静脉右三角韧带左冠状韧带左三角韧带右后叶上段左外叶上段右段间裂左段间裂右后叶下段左外叶下段镰状韧带右前叶汉左内叶肝圆韧带正中裂图1-1-2肝脏周围韧带胆囊附着在脏面的前中部，其胆囊管与肝总管合成胆总管，在胰腺头部与胰管汇合成膨大的Vater壶腹部，再经乳头部进入十二指肠（图1-1-3）。肝固有动腔静脉下腔静脉胆囊胃左动脉胃左动脉胃右动脉肝总动脉胃网膜左动脉胃短动脉门静脉门静脉一脾动脉肝固有动脉胆总管胃网膜右动脉脾静脉胃右动脉脾动脉胰十二指肠上动脉胃网膜右动脉胃网膜左动脉肝总动脉肠系膜上动脉A.显示门静脉和腹腔动脉干B.显示胰腺周围血管图1-1-3肝门部周围解剖(二)肝脏分段一般均以镰状韧带为界，把肝脏分为左、右两叶，以肝脏脏面H状沟分出腹侧的方叶和背侧的尾状叶。Catlie(1898)提出肝脏是双侧性脏器的概念，以胆囊窝的中点至下腔静脉的左缘沿肝脏膈面的连线(Rex-Catlie线)为界限，把肝脏分为左、右两半肝。在Catlie线下即为肝正中裂，其右侧是肝中静脉。Couiaud提出功能性分段，以肝左、中、右静脉为标志的左叶间裂、正中裂、右叶间裂和左段间裂、右段间裂、横裂，把肝脏分成8段。这种分类方法是外科和影像学临床应用的常用分类法。由于肝脏的不规则形态，各叶段的重量极不一致（表1-1-1）。表1-1-1肝脏各叶段的重量肝脏(1200-1500g)右半肝(60%)左半肝(40%)分叶右后叶(25%)右前叶(35%)尾状叶(3%)左内侧叶(16%)左外侧叶(21%)分段右后下段右后上段右前下段右前上段左外上段左外下段VⅧⅢ肝脏局部解剖的分类法，以肝脏内部血管分布规律来划分肝叶和肝段，符合肝脏解剖的实际情况。以门静脉的主要属支分布，划分出左叶间裂、正中裂、右叶间裂及左右段间裂把肝脏分成左外侧叶上、下两段，左内侧叶，右前叶，右后叶前、后两段，尾002第一章肝胆病常用的影像学检查状叶左、右两段（图1-1-4）。右叶间裂正中裂下腔静脉左叶间裂左段间裂右叶间裂右前右正中裂左内叶/左叶间裂上段左下段叶有上段右上段高下段司下段上段左右段间裂下段叶右段间裂左内叶尾状叶右部左段间裂A.正面观尾状叶左部B.脏面观图1-1-4肝脏分段与血管的关系Couiaud提出功能性分段，以肝左、中、右静脉为标志的左叶间裂、正中裂、右叶间裂和左段间裂、右段间裂、横裂，把肝脏分成5叶8段。HealeyamSchroy以肝静脉为标志，将肝脏分为5叶9段。两者的区别在于S4段被分为上、下两段。从肝脏的胚胎发生学上来看，Couiaud的分类法比较合理。肝脏的胚胎发生学是肝细胞索在左、右卵黄囊静脉间的窦状隙内增殖而形成的，先发生在左、右两外侧叶，逐渐发育成两半肝。S3+S4、S5+S8是两叶的桥状实质，尾状叶是后发育形成的。由于肝脏的不规则形态，右半肝的体积占肝脏总体积的65%，各叶段的重量极不一致。这种分类方法是外科和影像学临床应用的常用分类法，但应该注意到肝脏的分段不是简单的线，而是复杂的界面。只有术中进行门静脉染色，才能清楚地显示出分段界面的界线（图1-1-5）。右肝左肝右叶左叶右外侧领域右旁正中领域左旁正中领域左外侧领道7.68.54.32右后区域右前区域左内侧区域左外侧区域下腔静脉肝静脉下腔静脉肝静脉门静脉门静脉右叶左叶B.HealeyamSchroy分段A.Couiaud分段图1-1-5肝脏分段(引自幕内雅敏.肝脏外科要点与盲点[M].北京：人民卫生出版社，2010：239.)(三)肝脏管道系统肝脏血运丰富，由门静脉和肝固有动脉双重供血。经肝门部进出肝脏内的3种管道系统，在肝内分支走行基本一致，统称Glior系统。肝静脉系统基本上汇集成3支进入下腔静脉，被称为第二肝门。肝脏表面的纤维组织被膜，在肝门处包绕胆管、门静脉、肝003门常见肝胆疾病常像学诊断图谱固有动脉、自主神经（迷走、交感神经）、淋巴管，分成左、右两支进（出）肝脏内，并逐级分支变细进（出）入肝小叶。1.门静脉系统：门静脉系统起源于腹腔内单一脏器毛细血管汇合成肠系膜下静脉，肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉，再汇合为门静脉主干。于肝门部分成左、右支入肝后，在肝内逐级分支至叶间门静脉和门静脉终末支。分级至分布（门）静脉时，通过短的、垂直的入口小（门）静脉，穿过界板与肝小叶的血窦相连接，每支终末静脉供应约1.6mm×1.2mm×0.8mm的肝实质。2.肝动脉系统：肝固有动脉起源于腹腔动脉干3个分支之一的肝总动脉，在入肝前分出左、右两支，与门静脉和胆管组成Glio系统，相伴行在肝内逐渐分级变细。在肝门部的肝动脉与门静脉和胆管的关系，复杂而多变在进入肝小叶前，根据血管口径和管壁结构可分为微动脉、终末微动脉、毛细血管前微动脉（始发部有平滑肌细胞组成的袖套样结构，具有括约肌活性）、毛细血管（在汇管区内形成密集毛细血管网)，分布在胆管周围的毛细血管形成血管丛，或直接汇入肝窦状隙。肝动脉系统的动脉通道和门静脉通道最后终止于肝窦，中轴动脉和环胆管动脉之间存在吻合。胆管周围血管丛是肝动脉分支的主要分布形式，在胆管黏膜下构成毛细血管网，再经收集静脉流至肝窦，属门血管方式，故称为胆管周围门血管，这种汇合方式与胆汁分泌的调控有密切的关系。3.胆管系统：胆管系统起始于终末小胆管(Herig胆管)，止于十二指肠的胆管壶腹部。从左、右肝管到肝内终末小胆管可分为7~10级胆管。毛细胆管是肝细胞的一部分，目前认为小叶内胆管系统全部起始于终末小胆管，延续入肝实质。终末小胆管和细胆管构成了从肝实质引流胆汁的单个单元。基于肝脏总量以及终末小胆管所提供的肝脏微细结构单元总量2~3mm3的体积，则成人的肝脏必须具有4×103~5×103个终末小胆管，才能保证肝脏胆汁的分泌和排泄功能。4.肝静脉系统：肝静脉起源于经典肝小叶的中央静脉，几个中央静脉汇合成小叶下静脉，再逐级汇合成左、中、右3支肝静脉回流至下腔静脉。肝静脉的中、右支比左支粗大，右支与门静脉的右支或其主要分支的距离比较近，便于施行TPS。肝静脉汇入下腔静脉交角的形态是多变的（图1-1-6）尾状叶右段支肝右静脉肝左静脉肝中静脉尾状叶左段支右后叶支?左外叶支左内叶支右前叶支肝左动脉右肝管肝右动脉左肝管A.显示Glio系统004弟一章肝胆病常用的影像学检查右后上缘静脉尾状叶右段支肝短静脉下腔静脉肝左静脉肝中静脉肝右静脉一左后上缘静脉左外叶支右后叶支角部矢状部囊部右前叶支横部门静脉左内叶B.显示肝静脉系统图1-1-6肝脏血管分布(引自吴孟超.肝脏外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1982：13.)二、B超检查医学超声诊断技术起源于20世纪40年代，经过A型超声、二维超声、M型超声相控阵扇形实时超声、彩色脉冲多普勒超声的发展，到20世纪90年代之后，相继出现三维超声成像(3D)、实时三维超声成像、彩色多普勒能量图(CDE)、组织多普勒成像技术(TD)、腔内超声、超声造影成像、介人超声、超声组织定性、组织弹性成像、斑点追踪等技术，使医学超声影像学技术，在临床上成为多种疾病的首选检查项目。(一)超声检查的基本原理声波是一种在介质中传播的弹性波，也称疏密波。大于20kHz为超声波，诊断常用1MHz以上波段。超声波有良好的指向，具有反射、散射、衰减及多普勒效应等物理特性。超声在人体中的传播速度约为1540m/,即在人体每传播1cm需要6.7,感受1cm的界面则需要13.4m。超声波在传播途中和介质相遇会产生相互作用，引起它的参量发生变化。人体组织的声学特性有声速、密度、声阻抗、声吸收系数、声衰减系数、背向散射系数等，声衰减系数与声频率成正比。人体结构对超声而言是一个复杂的介质，各种器官与组织，包括病理组织有它特定的声阻抗和衰减特性，利用这些差异的规律，显示细微结构，超声成像技术就是利用人体解剖学信息或功能信息有关的超声参数变化，设法将其检测并以特定方式表达，可以了解它所携带的人体解剖学的信息或功能学信息。超声诊断是利用超声波反射、折射、散射的特性，在人体中，不同的组织对超声波的吸收程度不同，当正常组织与病理组织间的声阻抗有一定差异时，形成的界面就发生反射和散射，造成超声波衰减。回收这些反射波的信号加以检波等处理，利用实时灰阶技术进行二维或三维成像，再应用多普勒技术，对检测图像中的血管进行血流速度和方向的测定。随着计算机技术的发展，推动超声成像技术迅速发展，带动了彩色多普勒超声、三005门常见肝胆喉病影像学诊断图谱维超声、超声造影、介入超声、超声治疗等多种技术的进步，拓展了超声应用于临床的范围。超声技术以无创、便携、高效、便宜、快捷等大量优点在临床诊断及治疗中被广泛应用，成为临床上多种疾病的首选检查项目。随着现代科学技术的发展，超声仪器在探头、信号检测与处理、计算机应用等各个方面的技术不断更新和提高，由此带来了整机性能的明显提升。(二)超声检查的临床应用现代超声仪器除了能提供高质量的B型断面图像外，各种新的成像方式也层出不穷。近年来治疗仪器也有了长足的发展，超声仪器已经成为和X线机一样重要的基础诊断设备。而且，介入超声及高强度聚焦超声的问世，使医学超声从诊断疾病进入到对肿瘤等疾病进行治疗的全新领域。超声技术发展迅速，超声止血刀、超声理疗等也已应用于临床」1.超声检查：超声声像图依赖于各种组织间的声阻抗差的大小，以明暗不同的灰度来反映回声之有无和强弱，弱为暗（黑影）、强为亮（白影）来反映回声之有无和强弱。无回声为透声区，又分为液性暗区，如血液、腹水；衰减暗区，如肿瘤：实质暗区如肾实质等。低回声为实质器官，如肝：强回声结构致密，如血管增多的肿瘤：极强回声是含气器官，如肺等。当脏器出现病变时，与正常组织的声学特性不同，各种病变组织也有各自的声学特性及反射规律。正常肝脏的超声影像，左叶长径lt9cm,厚度lt6cm右叶最大斜径lt16cm,厚度lt11cm。肝脏形态规则，表面光滑、清晰，有高回声线状包膜。内部回声分布均匀，血管走行清晰自然，可显示1~4级静脉（图1-2-1~图1-2-3）。A.显示肝右叶表面光滑、质地均匀，B.显示肝左叶表面光滑，边缘锐利门静脉血管无扩张菲薄，肝脏质地均匀C.显示胆囊略呈葫芦形，壁厚仅0.2cmD.显示尾状叶图1-2-1正常肝脏的超声声像图006···试读结束···...

2022-09-06