图书名称：《基于语料库的英汉翻译对当代汉语影响的研究》【作者】朱一凡著【丛书名】语料库翻译学文库【页数】308【出版社】上海：上海交通大学出版社,2018.12【ISBN号】978-7-313-20416-5【价格】98.00【分类】英语－翻译－影响－现代汉语－研究【参考文献】朱一凡著.基于语料库的英汉翻译对当代汉语影响的研究.上海：上海交通大学出版社,2018.12.图书封面：《基于语料库的英汉翻译对当代汉语影响的研究》内容提要：本书的主要研究目标包括：翻译汉语与原创汉语有何不同。既包括句子层面的，语法的、语义的差别，也包括篇章层面的差别；当代汉语中有何较为典型的欧化现象，这些欧化现象是如何演变的，与汉语原有的结构和表达此消彼长的过程是怎样的等。...

2023-12-21 语料库 英汉翻译 语料库 英汉翻译app

课程介绍课程来自于許豪沖：当代自体心理学的临床运用与治愈之道（视频+课件）自体与自体客体（elfadelfoject）自体的存在与浮现，需要有自体客体的支持、功能、回应与氛围。这种条件如果缺乏，自体就会衰弱、匮乏、甚至崩解。在寇哈特之前的精神分析，自体多半只是作为客体（oject）的对应物而存在，是一种理论上概念的存在而并未被确切地命名与深入研究。直到寇哈特，他把自体从自体-自体客体的基质中提升出来，一方面标举出自恋型人格问题者的主要议题，另一方面也藉着自体的关注真正立足于自体的观点而重新改写了精神分析关于自体的论述方式。自体的病理包括边缘型人格、自恋型人格、与分裂型人格（chizoideroality）首先是他们的自体有容易碎裂或创伤的倾向，无法保有稳定的自尊（elfeteem），而自体（自我）在治疗情境中会呈现明显的分裂（littig）；与不同的客体相处时会有不同的自体（自我）状态，而越严重的精神病理就会有越明显、且越隔绝的分裂（越少的意识觉察）。文件目录許豪沖自体心理学课件与资料科胡特词汇.df自体心理学小字典.doc第01讲：自体与自体客体.df第02讲：自体的重建之路.df第03讲：自体心理学的历史演变.df第04讲：自体的分析与统整.df第05讲：关于理想化的思考.df第06讲：夸大自体.df第07讲：迫害焦虑与非神入环境.df第08讲：理想化双亲影像与超我.df第09讲：负向治疗反应（简体）.df第09讲课件英文部分翻译稿.docx第10讲：复杂动态系统(简体).df第11讲：特异性理论(简体).df第12讲：婴儿研究与相互调节(简体).df跟許豪沖学当代自体心理学的临床运用与治愈之道00.许豪冲公开课问答环节.flv第01讲：自体与自体客体.flv第02讲：自体的重建之路.flv第03讲：自体心理学的历史演变.flv第04讲：自体的分析与统整.flv第05讲：关于理想化的思考.flv第06讲：夸大自体.flv第07讲：迫害焦虑与非神入环境.flv第08讲：理想化双亲影像与超我.flv第09讲：负向治疗反应.flv第10讲：复杂动态系统.flv第11讲：特异性理论.flv第12讲：婴儿研究与相互调节.flv...

2023-03-25 自体心理学 佛教 自体心理学 翻译

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2023-02-22 陆羽茶经经典句子 七句 陆羽茶经指出其水用山水上江水中

【PDF】当代刑法前沿问题研究201904高铭暄...

2023-02-07 高铭暄刑法学第十版 高铭暄 刑法学原理

01“你永远不知道身边的同事，副业收入是你工资的几倍”2019年我在公关公司上班，管理着乙方的设计团队。在设计团队中，有一个92年的妹子，平面设计很棒，闲聊时我问她：“你还有时间接其他的外包设计吗？”妹子说：“现在接你们的外包也是兼职，平时也会接一些其他的小设计。”我又问：“那你一个月的兼职收入能有2000多块吧？”没想到妹子的回答彻底震撼了我：“差不多6000吧，接大单一个月也能有10000多。”当时我24岁，拿着一万的工资自以为走在同龄人前列，没想到人外有人天外有天，你永远不知道你身边的同事工资加副业收入是你的几倍。当代90后赚钱路径：我把闲鱼当副业，两个星期赚了5000块2020年疫情我是幸运的，没有感染病毒老板也没降薪，但我知道和我一样幸运的人不多，大家多多少少在财务上都有窟窿：没收入没工资的时候只能靠花呗、借呗活着，现在工作赚钱了也只能先还疫情时欠下的债。但也总有一些人，想着法子赚钱，赚渠道、赚信息差。疫情是别人的低谷，却是他们发财的好时机。02在家躺着，月赚5000块小琳是今年刚毕业的大学生，疫情影响了毕业的进度，连一张毕业照都没有。疫情时工作不好找，小琳索性就在家看网上的工作机会。经常逛闲鱼的他无意间看见一家店铺的产品一天就销量过万，他感觉发现了商机，为什么不能在闲鱼赚钱呢？2003年淘宝兴起，第一批在淘宝上开店的人都富了起来，还带动了不少电商村发家致富；2011年微信上线，有一大批人转战微商，做公众号，也是赚的盆满钵满；2015年，拼多多强势上线，前期入驻的商家也已腰缠万贯。目前这三类电商平台的卖家市场已趋于饱和，还有哪里能让人抓住机会？小米创始人雷军曾说：站在风口上，猪都能飞起来。目前，闲鱼算是个绝好的二手电商风口，在闲鱼上月入过万甚至十几万的商家比比皆是。说干就干，小琳分析了目前的市场现状，把产品锁定在了干果一类，毕竟疫情期间大家都在家，免不了嗑嗑瓜子吃吃干果，市场比较大。从选品到设计，再到展示页话术，小琳花了整整两个星期摸索学习，终于，在小店开张的第4天，小琳迎来了第一位顾客。接着，第二位、第三位，小琳的闲鱼小店生意越来越好，了之后的两个星期赚了4800块，相当于一般人一个月的工资。因为采用的分销模式，小琳自己并不用囤货，只需提交收货地址一键发货就好了。当代90后赚钱路径：我把闲鱼当副业，两个星期赚了5000块但小琳还是想把闲鱼当做副业，自己再去社会上打拼几年。毕竟现在的成绩已经足以支撑小琳的日常生活，很多人一个月赚不到的钱，他在闲鱼上用两周就赚到了。接下来他要做的，就是维持好副业的同时，用副业经验找到一份合适的工作。像小琳一样，在疫情期间面试不顺利的求职者比比皆是，原因也有很多种，比如：薪资谈不妥、电话面试没有代入感、看不到公司情况心里没底等等等等。不过还好的是，各大平台抓紧推出了线上面试，比如5.8.同.城的直播招聘用“看直播找工作更快更好更放心”的招聘专场，在华东、华南，在上海、杭州、苏州、深圳、广州、东莞、南宁、佛山等城市陆续上线。上周也在成都、重庆、长沙、武汉、郑州5大城市将分别举行了“云招聘”服务，接下来华北、东北等区域直播招聘也将启动。求职者可以在直播间里直观看到雇主品牌的职场风格、企业环境、生活环境和待遇信息，具有更强的互动性和实时性。58同城与其他招聘平台不同的是，除了有年轻人喜爱的岗位，还为广大服务业求职者提供了后厨、店员、营业员、普工、服务员、保洁、促销员/导购员、普工、餐饮管理、装卸/搬运工、店长/卖场经理等岗位，热门岗位任由求职者甄选，让求职者离理想岗位更近一步。我们身边的财富每天都在产生，但有些人天天喊穷却不行动，连面试都懒，有些人坚持不懈的努力，却挑错了就业方向。只有审时度势，找对平台和岗位，才能发现机会，抓住机会，毕竟，这世界永远属于快手快脚的人啊。...

2023-02-03 闲鱼副业项目可靠吗 闲鱼副业怎么赚钱

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2023-02-01

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2023-01-07 寻觅意义epub 百度网盘 局外人epub 百度网盘

图书名称：《旅游安全管理有效地管理旅行风险与安全的策略当代旅游研究译丛》【作者】彼得·塔罗【丛书名】当代旅游研究译丛【页数】269【出版社】北京：商务印书馆,2018.12【ISBN号】978-7-100-16636-2【分类】旅游安全－安全管理【参考文献】彼得·塔罗.旅游安全管理有效地管理旅行风险与安全的策略当代旅游研究译丛.北京：商务印书馆,2018.12.图书封面：图书目录：《旅游安全管理有效地管理旅行风险与安全的策略当代旅游研究译丛》内容提要：本书探讨了旅游安全与安保领域的一系列关键问题，引导读者深入研究旅游安全的相关主题和最佳实践。书中涉及的主题包括旅游安全与经济的关系、酒店与旅馆安全、风险与危机管理、公共场所、交通和法务问题。另外，本书还包括对四个热门旅游目的地的案例研究，每个案例均通过与警察代表的访谈来深入探究旅游安全关注的方方面面。《旅游安全管理有效地管理旅行风险与安全的策略当代旅游研究译丛》内容试读导言2014年初，在我完成本书的写作之时，世界似乎真正陷入了一片混乱事实上，全球几乎每个地方都要面对某种形式的危险或风险。从超强飓风和台风到地震，从恐怖主义行动到犯罪行为，从社会的动乱到战争的威胁，旅游必须在一个常常看似已发疯的世界中存在并蓬勃发展。用媒体的眼睛看这一世界，我们不禁想知道.我们怎样才能活到明天，为什么每个人都要旅行。然而人们继续过着自己的日子，继续出行，并在互相学习中找到乐趣。也许我们感知的现代疯狂会一直伴随着我们，并且每一个时代的人们都会认为自己生活在一个暴力的时代。回望现代旅游发端的20世纪，我们看到的是一个充满暴力的世纪：恐怖主义行径、种族灭绝、战争和犯罪。阅读古书可以帮助我们将暴力纳入历史视角。当然，暴力遍布地球的观点可以追溯到圣经时代。《创世记》提到，神用洪水毁灭了整个世界，将原因说成是“世界在神面前败坏，地上满了强暴。神观看世界，见是败坏了；凡有血气的人在地上都败坏了行为”(《创世记》6：11一12)。令人想不到的是，暴力不仅会导致陆地生命的灭亡，还创造出了第一艘邮轮，一艘载着船长挪亚不去向任何地点的邮轮。正像暴力行为伴随人类诞生一样，人类也在寻求物质的和精神的方法逃避暴力的恐惧，为其生活增添快乐。圣经再一次清楚地说明，休闲也是生活的一部分：“天地万物都造齐了，到第七日，神造物的工已经完毕，就在第七日歇了他一切的工安息了，神赐福给第七日，定为圣日。”(《创世记》2：12)安息与休闲不仅是必需的，而且忽略这些是对神与神的国的冒犯。人类所1旅游安全管理需的情感不仅仅只是基本必需品，这一情感在《申命记》中甚至达至其哲学的峰顶，其中说，“人活着不是单靠食物”(《申命记》8：3)。换句话说，人类的本质特征是其具有将工作与娱乐结合在一起的能力。也许这就是为休闲旅行或旅游提供坚固基础的疯狂。旅游是个人逃脱某地的一种路径，在这样一个世界当中，我们很多人都想知道文明发展的方向，旅游所能够提供给我们的，如果不是答案，至少是让我们头脑清晰的机会，并用全新的眼光看待这个世界。与旅行不同的是，旅游是对休闲的追求。旅行者：比如商务旅行者，可能会很少有机会去他/她想去的地方。土兵也是一个出行者，但是他们常常对其目的地没有选择的机会。而另一方面，旅游者有选择，他会非常清晰地决定要去哪里，在所选目的地范围内待在哪里，以及什么时间离开。与参观游览者不同，旅游者是真正在用自己的足迹进行选择。尽管大众旅游和产业化旅游是一个相对较新的领域，但对很多国家来说：其他旅游形式却是经济发展珍贵的来源。这些重要性较低的旅游形式包括朝圣之旅、市场旅游和会展为导向的旅游。今天这些具体的旅游形式，不仅在独自出行者的心目中有其独到特性，而且还具有以大型贸易展览和会议及像麦加这样的朝圣城市为表现形式的大规模特性。所有这些旅游形式都具有一个事实，那就是，可以向一个国家提供一个地点，以这一地点向本国公民或是向全世界展示其文化、产品，甚至其政治体制。旅游是独一无二的产业，因为它是世界上最大的产业之一，并且很可能是世界上最不受保护的产业。比如，援引“世界旅行和旅游委员会”(WoldTravelamTourimCoucil)的说法：旅行和旅游一直是世界上最大的产业之一。这一产业的总影响意味着2011年为全球GDP贡献了9%，或是经济价值超过6万亿美元。创造总计达2.55亿个工作岗位。在下一个十年间，预计这一产业每年会平均增长4%，占全球GDP的10%，或是经济值总计达10万亿美元。到2022年，预计会创造3.28亿个工作岗位，或者说，在这一星球上，每十个职位中就有一个是由旅行和旅游创造的(《旅行和旅游经济影响》，2012年，前言)】在现实中，旅游是一种综合性产业，包括众多小型产业，因此没人确实2导言知道这一产业的真正经济影响力。许多统计数据都取决于统计对象是这一产业中的哪些组成因素，以及我们是仅仅衡量旅游的直接影响，还是也衡量其间接影响。当今世界，我们称之为旅游者和旅行者的群体，可能会融合为新的群体。某人可能会由于出差去一个特定的目的地，然后选择在那里停留较长时间，由此成为一个旅游者。同样，某人可能作为旅游者，游览某一特定地点，然后再次回到这个地方进行投资，成为这一地方的旅行常客或投资商。尽管旅行者和旅游者可能会有不同的目标，但二者都要经历某些相同的社会学形态。这两个群体都知道什么是脆弱的，两个群体也可能都会经历反常状态，并且两个群体都会处于某一特定地点，但是不属于这一地方。本书中使用的某些假说对于这两个群体也是合理正当的，比如，可以假设某人离家出行得越远，影响他或她安全感的文化和语言差异问题就会越让他或她感到脆弱。西班牙语有一种说法：“要有所失才会有所得。”(“araarederhayqueerder”或“Tolearoemutewilligtoloe.”)这意味着我们经常会做在家不可能做的事情，遇到在家不可能遇到的运气或风险。因为我们不幸地生活在一个充满暴力的世界，我们的“彼地”可能是当地犯罪者的“此地”。这一挑战在于不仅仅是告诫游览者要小心，而且需要理解旅游安保既像人们感知的那样也是真实存在的事实。比如，媒体可能会夸大某一特定区域的暴力程度，让人认为这个地方暴力过多，或者媒体可能会创造一种安全的假象，使游览者坚信，他们无论做什么，什么事都不会发生。使这一状况更加复杂的是，几乎没有地方会测量“非事件”(oevet),他们也不会去测量“未报道事件”(oreortedevet),从而使得所有旅游犯罪的统计数据都引发争议。我们确实知道的是，被报道的暴力事件可以大大影响一个地方的旅游形象，而在旅游推广中，产品（如旅游形象）就是一切。暴力之于一个社会，正如癌症之于人体。暴力就像癌症一样，会慢慢地侵蚀掉一个社会的组织结构。当一个社会遭受暴力时，恐惧袭入，街道空荡，封闭会取代生活的乐趣，而生活的乐趣是旅游世界必不可少的。因为旅游是一种选择而不是一种义务，所以几乎很少有人愿意出行去那些他们感觉受到威胁的地方。就像身体的疾3旅游安全管理病一样，暴力经常伴随着否定感。管理机构不会去面对这一问题，而仅仅是对之进行否认。由此，对旅游的主要威胁是，当其领导者相信无论他们做什么人们都会来时，暴力等级就完全无关紧要了。在太长的一段时间里，旅游产业都在实行着这种或那种形式的放任自流，也就是说，旅游所采取的立场是，如果你没有看到邪恶，也没有谈及邪恶，那么邪恶就不存在。不幸的是邪恶确实存在，我们的参观者和旅游者需要保护，以免受邪恶的侵害。这些邪恶以多种形式出现，并来自于许多角落。在其他绝大多数产业中，安保被认为是非常重要的产业组成要素，然而另一方面在旅游业中，我们的很多官员过于由于处于精神分裂症一样的位置上劳心劳力，他们害怕客户（游览者）遭受暴力，但同时又害怕公开保护游览者会造成其自身的麻烦和恐慌这种精神分裂一样的产业定位，可以在很多早期有关犯罪和旅游的研究中发现。在这些研究中，作者主观认为旅游者是通过他们的装束、说话、所选的珠宝首饰等招来犯罪的。这一想法是假设旅游者很富有，而当地人不富有，因此旅游者由于炫耀性消费引起了嫉妒。简单来说，这一假设是犯罪是受害者的错误，然而在旅游的情况中，媒体被吸引到涉及游览者的事件中。这一产业希望避免的事情正是负面的媒体宣传，而结果这却成为了现实不幸的是，事实总会被人们言中。在旅游业中，公众总是可以选择不来，所以当旅游业衰退时，依赖于旅游的企业和公共服务机构也会随之衰退。尽管有耳熟能详的流行传说，旅游者确实也以多种形式支付税费，从住房税和娱乐税，到交通税和消费税，不一而足。旅游的损失不仅仅意味着税收的损失，也会造成一种感觉，即这一社会或地区缺乏优质旅游，也不是一个能够将商业业务转移过来的上佳地点。当公众由于出行的恐惧不再游览一个地方，诸如孤立等社会疾病就会开始出现，跨文化交流就会停止，政治和社会谴责就会占据媒体，然后悄悄进入这一地方的社会环境。因此为社会文明而战是旅游安全的基础，也是撰写本书的原因之一。我写本书的想法是不仅要为旅游专业人员提供另一种工具，还希望暴力事件的减少会起到加强原则的作用：我们确实是我们兄弟姐妹的保护者，我们的责任是让这个世界不仅成为更加安全的地方，而且也成为更加美好的地方。我希望本书会激发旅游学科的学生和专业人员尽其所能，推动安全无忧的旅行4导言体验，以此避免遭受犯罪的社会毒瘤的折磨，并受到社会、道德和精神方面的伤害。今天旅游所处的世界，不断出现针对旅游者和观光者，针对交通和住宿地的恐怖主义和暴力恐慌。每次经过金属探测器，游客都会意识到我们现在生活在一个非常危险的世界。基于这一原因，旅游业的领导者也和其他人一样，开始应对针对游客的犯罪问题。这种新意识意味着，所有形式的旅游安保必须配合使用、协同行动。旅游新世界要求，我们要理解从食品安全问题到应对潜在流行病问题，从街道犯罪问题到团伙暴力，从非法销售和消费毒品到恐怖行动等旅游安全与安保的诸多方面。本书前两章阐述什么是旅游安保，以及它是如何影响经济的。之后本书会继续探讨从住宿地到公共场所的各种安保类型。所涉及的其他领域包括恐怖主义威胁，法律威胁，以及交通问题。最后本书呈现的是四个案例研究，分别是两座美国城市、一个拉丁美洲国家和一座拉丁美洲城市，从其自身出发，比较和对比每一个地方的旅游现状。参考书目Traveladtourimecoomicimact.(2012).WorldTravelTourimCoucil.Retrievedfromhtt://www.wttc.org/itemedia/uload/dowload/world2012.df.5第1章旅游安保简介一、旅游现象现代旅游是世界上最大的和平时期产业之一，然而，不仅对旅游学者和专业人士，而且对那些以保护游客和旅游产业为己任的人来说，这一产业仍然是一个谜。旅游是每个人都知道的事情，但几乎没有人可以对其进行界定。对于什么是旅游的解释数量之多，多得就像旅游者的人数。关于旅游的精准定义，尽管有很多学术争论，但还是有很多意见一致的地方，比如大多数学者都认为旅游是让人感知到的独一无二的体验。·情感并不一定与教育水平相关。。通常，在一个社会中，科学推理的水平越高，则社会成员会越倾向于非理性思考。●在旅游中，幻想与现实可能会融入虚拟世界(worldofimulata)。虚拟是对现实的复制，模拟现实，但不是现实。虚拟的一个很好的例子是电影《逃离德黑兰》(Ag0)。这是有关于电影的一部电影。·安保措施和人身安全与我们对其的感知，以及与现实数据的相关度一样高。如果看一下美国，我们就可以看到事实和对事实的阐释。根据世界旅游组织(WorldTourimOrgaizatio,WTO)统计，美国在旅游到达人数方面名列第二，人数为6230万人；法国以7950万到达人数位列第一（国际旅游和到达数目，2013年)。然而，如果一个人从“海外近地”（俄罗斯的说法)选择使用法国机场，那这个人是旅游者吗？到达巴黎某一机场，且几小时之6···试读结束···...

2022-11-30 旅游研究 旅游安全管理专业 旅游研究 旅游安全管理的意义

课程介绍课程来自IPCF-当代游戏治疗的十大理论与方法全系列课程共十场workho一款游戏一种类型，彻底学会游戏疗法！这个领域是04工作坊！标题="IPCF-当代游戏治疗十大理论与方法图解"alt="IPCF-当代游戏治疗十大理论与方法图解"gt这是IPCF儿童心理学、澳大儿童心理学、九州心理学、一心心理学院特别定制的游戏治疗大师班。它参考了美国游戏治疗协会（APT）的游戏治疗师认证标准。以美国游戏治疗协会官方强调：最主流、最核心、最根本：当代游戏治疗九大流派+整合游戏治疗模式为理论脉络。以儿童为中心的游戏疗法(CCPT)是一种独特的循证实践(EBP)疗法。游戏治疗师和儿童之间的治疗关系，以及游戏的治疗因素，是所有治疗变化的基础。要建立治疗关系，治疗师必须与孩子保持顺畅的沟通，尽管这个过程中孩子使用的“语言”是游戏而非文字。儿科游戏治疗师应向儿童传达适当的态度，并提供适合儿童发展的游戏材料，以促进自由表达和自主游戏。只有在安全的环境中，才能带出孩子“自强”的行为和存在方式。本工作坊旨在探索儿童游戏治疗的基本要素，并解释治疗师应掌握的必要技巧，以帮助儿童使用自己的语言——游戏向辅导员/治疗师准确地表达自己。此外，我们将着重讲解如何建立治疗关系和达到治疗目标，帮助参与者更好地理解儿童游戏治疗的全过程。标题="IPCF-当代游戏治疗的十大理论与方法图1"alt="IPCF-当代游戏治疗的十大理论与方法图1"gt文件目录01依恋创伤在心理动力学游戏治疗中的重要性（大卫·克伦肖）2.m401依恋创伤在心理动力学游戏治疗中的重要性（大卫·克伦肖）1.m402荣格分析游戏治疗师眼中儿童游戏的深层意义（美J.P）2.m402荣格分析游戏治疗师眼中儿童游戏的深层意义（美J.P）1.m403认知行为游戏疗法1.m403认知行为游戏疗法2.m404以儿童为中心的游戏治疗2.m404以儿童为中心的游戏治疗1.m405TouchadAttachmet:TheraPlayGameTherayModel3.m405触摸与依恋：TheraPlay游戏治疗模型2.m405触觉与依恋：符合脑科学研究的TheraPlay游戏治疗模型1.m406格式塔游戏疗法2.m406格式塔游戏疗法1.m406格式塔游戏疗法3.m407阿德勒游戏治疗2.m407阿德勒游戏治疗1.m408生态系统游戏疗法1.m408生态系统游戏疗法2.m409亲子游戏治疗2.m409亲子游戏治疗1.m410综合游戏治疗2.m410综合游戏治疗1.m4...

2022-11-19 格式塔游戏治疗 什么是格式塔疗法

资源介绍：资源大小：3.07GB读懂了《论语》，就了解了中国的人类社会和生活方式。读完论语，那些生活中看似无解的问题，在我面前“豁然开朗”。你会得到深刻阴险的社会洞察力助推升职加薪、创业管理彬彬有礼的言行会在生活中收获人情与智慧豁达、通透的心境，有助于修身养性博大精深的普通话魅力提升文化认同感和自信教学大纲01.进阶篇000字：欢迎来到论语下半场.m4001进阶篇我来自进阶：平民出身的孩子要抓住“时代的力量”.m4002进阶篇四科十哲：孔子学生中的“大V”是谁？.m4003进阶篇我来自进阶：平民出身的孩子要抓住“时代的力量”.m4004进阶篇孝敏子谦：孝道是崇高的格局.m4005进阶篇南荣三福百鬼：寻找人生格言.m4006进阶篇：颜回好学：什么样的学生让孔子永生难忘？.m4007有棺无棺进阶篇：孔子在任何情况下都不能失礼.m4008进阶篇颜渊之死：孔子一生中最悲伤的时刻.m4009进阶篇如何做鬼：超越六和，圣人不顾一切.m4010第一篇就这么好：一不小心，孔子的话成预言.m4011进阶文章必中：总能讲idea的闵子谦.m4012进阶篇：大殿入口：孔子教育子路的话，如今已成成语.m4013进阶篇太多：把握人生的“度”.m4014进阶篇非我弟子：不要挑战孔子的底线.m4015进阶篇柴夜语：你愿意让别人一句话评判你吗？.m4016进阶篇不排序：创业也可以低风险.m4017进阶篇色装展虎：你是一个容易被语言打动的人吗？.m4018进阶篇：孔子因材施教的经典案例.m4019高级章节追随者和：做一个有原则的执行者​.m4020为什么要学习进阶文章：你学习的目的是为了找到一份好工作吗？.m4021进阶第一章及要点：看孔子心目中的理想人生.m402.颜渊022颜渊关于自我克制与复兴的散文：让大脑学会“暂停”.m4023颜渊出门见客：你永远不知道今天会遇到谁.m4024颜渊的文章还说：说起来容易做起来难.m4025颜渊君子无忧无惧：内心光明，我还能说什么呢？.m4026颜渊篇四海兄弟：好关系是可以培养的能力.m4027颜渊文章张文明：谨防枕风，勿三人成虎.m4028颜渊的文章，人不信：上位者失信，代价很高.m4029颜渊的散文还是定性的：外映内，内撑外.m4030颜渊文章：王与王有什么区别：员工是公司最宝贵的财产.m4031颜渊篇爱欲生，恶欲死：偏见如飞刀，伤人亦伤己.m4032颜渊章齐敬公问政府：“君臣父子”制度今天还有意义吗？.m4033颜渊篇也一定不打官司：为什么中国人不喜欢打官司？.m4034颜渊文章孜孜不倦：职场瓶颈期可能来自“惯性思维”.m4035颜渊：成年之美：“好心”与“虚伪”的区别.m4036颜渊：草上风是碧颜：道有德，气有礼，可耻无礼.m4037颜渊的文章，怎么能这样形容：名气不等于实力.m4038颜渊篇：不问结局如何，只求无悔的结局.m4039颜渊文章一蹴而就：领导需要建立公司的“一致性”.m4040颜渊的忠告和好方法：做朋友最重要的是要可靠.m403.子路041子路前期工作：如何让优秀的人为你工作？.m4042子路题名有理：让初心成为前进的指路明灯.m4043子路章有礼，民不敢不敬：占位，谋其政.m4044子路篇教治其四方：学以致用才是真本事.m4045子路篇开始存在，是连贯的问题：知足常乐.m4046子路篇将生而仁：你要给自己一点时间.m4047子路的身体就像一个义人：义人就是义人.m4048子路篇一言兴国，一言灭国：先思后行.m4049子路篇：急功近利：安心，一切都会清楚.m4050子路篇敬于家，敬于执事，忠于人：君子不被时代抛弃.m4051子路的话要信，行要有成果：做一个靠谱的人.m4052子路不是坚守德行，也不是继承耻辱：你缺的不是成功，而是毅力.m4053子路篇君子不一样：不一样的烟花会绚烂.m4054子路章君子易而难：升职加薪≠请客送礼.m4055子路章朋友：别像孤岛一样生活.m4056子路不是教人打架，而是放弃：所有优秀的员工都是培养出来的.m404.宪法问题057宪法问题第2010章058宪法问题：仁者必勇：爱是你的盔甲.m4059先文篇爱，不能努力：宝剑锋自磨砺.m4060先文篇东里子修图：向古人学习团队之力.m4061宪法问题贫穷无怨：人可以贫穷，但志向不能短.m4062成人体质问题：脚踏实地，仰望星空.m4063宪法问章义再接，人不厌接：掌握说话的艺术.m4064宪法问题同仁同仁：心里有个大格局.m4065宪法问题关忠祥桓公：人要学会与自己和解.m4066仙题篇钟书玉治客：知人善用是才.m4067宪法问题加入医生后不敢不告诉我：为自己的帖子站出来.m4068宪法问题，不要欺骗，但要承诺：领导和下属有相同的愿景.m4069宪法问题不在它的位置，不在它自己的权利：缩小它的影响圈.m4070宪法问题君子自愧不如：公关思维不可取.m405.魏灵公篇071魏令公的军事，未来也在学习：学会轻声细语，做硬事.m4072魏令功章节一致：不求自己，遇事向内求.m4073魏令公：无为而治：敢于放权，做优秀管理者.m4074魏令公话忠贞不渝：不霸道也不犀利.m4075魏令功的文章无知，如箭：atifragile-受益于不确定性.m4076魏令功文章不失，但也不失礼：交流中不要“对牛弹琴”.m4077魏令公，要想做好事，必须先利好工具：寻找第四种人际关系.m4078魏令功文章放郑胜，远方人：增强文化自信.m4079魏令功文章：人无远见，必有近忧：志存高远，保持平凡.m4080魏令功的文章自重，对人不负责任：“严于律己，宽以待人”是最可爱的双重标准.m4081魏令功的文章对小慧好，但难：重要的不是与世隔绝，而是要独立.m4082魏令功文章，君子病无能，病者不知：聚焦“影响圈”.m4083魏令功：君子问自己：从自己身上找原因.m4084魏令功：别胡说八道：学会说话.m4085魏令功章节宽恕：培养同理心，理解他人感受.m4086魏灵公虽小受不了，却大乱大阴谋：魔鬼在细节中.m4087魏令功文章受人追捧，必看：炼一双明眼.m4088魏令功不如学：知识是解决问题的灵丹妙药.m4089魏令功：智、仁、庄、礼：管理团队的四要素.m4090魏令功的小知识大经验：用人单位要不拘一格.m4091魏令功文章敬业后食：尽职尽责是职场的远见力量.m4092魏令功散文不同但不是阴谋：同一个目标可以成为伙伴.m4093魏令功：固相大师之道：待人待物，让人如沐春风.m406.季氏篇094季的章节来了，注意安全：让生活快乐的秘诀.m4095季的文章受益者三友，失败者三友：打造高效社交圈.m4096季时的讲话，说不出来就烦躁：与老板沟通的技巧和幸福的秘诀.m4097季小人不知命也怕：怕生命，怕自然的势力圈.m4098季石文章难而不学，人不如人：越忙越穷.m4099季章君子九思：爱思考的人，未来不会太糟.m4100集见善不如见恶：善不只是一种选择，更是你的成长.m4101季氏篇不学礼，无路可立：无规矩，无方圆.m407.洋货篇102阳火章孔子缺：没有良心的成功是没用的.m4103阳货性相近，却相距甚远：孩子的画笔在你的手中.m4104阳火章反派学道好用：人人有上之力.m4105阳火篇我认为是东周：不是《条条大路通罗马》.m4106篇养活文章博大精深：管理者应适当“容错”.m4107杨霍章节我不是瓜：圣人的寂寞.m4108杨霍六字六害：谨防美德的陷阱.m4109首阳火诗可以繁荣：文化是社会的粘合剂.m4110阳火正直内向：正义是由内而外的力量.m4111阳火篇向远，盗德之人：做一个有原则的好人.m4112阳火章有得有失：我是幸运的，我失去了生命.m4113杨火章今日谦亦怒：谦亦有内外之分.m4114阳火篇无语：好的教育不一定要面对面.m4115阳火章唱唱，好听：孔子怨小脾气.m4116章阳火三年出生，然后摆脱父母的怀抱：对父母多一点耐心.m4117阳火章一整天的饱腹感：不要浪费你的闲暇时间.m4118章阳火骂人恶：谨防“优越感”.m4119杨霍章不自卑：自尊不来自别人.m408.微型潜艇120薇子篇去不放弃：选择环境，让环境塑造自己.m4121薇子文章世间有道，秋布与亦夜：社会责任也是一种人格.m4122个微分章节缺一不可：不走极端，做起来轻松.m4123魏子篇不用一人准备：用人用长.m409.张子紫章124章可以接受，但不能接受：把握界限，学会拒绝.m4125张子章每天都知道自己的死，却不忘自己能做的事：学习新知识，巩固旧知识.m4126子章小人的缺点也要写：勇于承认错误和改进.m4127张子的大德不超过闲暇，小德也可以不一样：分清主次，有大局观.m4128章子章不自作多情：放松心情，告别过度抑郁的自己.m4129子章君子为恶：慎行，勿陷于不利。m4130章子章，何不向师父学习？而且还有一个共同的老师：谦虚好学的人没有固定的老师.m4131张子道行，遂志来：一个好的领导可以让团队成员一起工作.m410。姚跃132姚说，博大则博，信民则任：如何当经理？.m4133姚跃，杀人不教叫虐：隐藏的坏人.m4134姚跃章不知缘分，想不到君子：与自己的对话.m4...

2022-10-29 孔子颜渊子路的性格特点 孔子颜渊子路的志向有何区别

课程介绍范登精读《论语》第二季——解答当代生活之谜，全网播放量超2500万，网友好评如潮读懂了《论语》，就了解了中国的人类社会和生活方式。读完论语，那些生活中看似无解的问题，在我面前“豁然开朗”。你会得到深刻阴险的社会洞察力助推升职加薪、创业管理彬彬有礼的言行会在生活中收获人情与智慧豁达、通透的心境，有助于修身养性博大精深的普通话魅力提升文化认同感和自信...

2022-10-29

图书名称：《当代外科诊断与治疗》【作者】丁照亮编著【页数】474【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2017.09【ISBN号】978-7-5578-3206-3【价格】98.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】丁照亮编著.当代外科诊断与治疗.长春：吉林科学技术出版社,2017.09.图书封面：图书目录：《当代外科诊断与治疗》内容提要：无菌术，外科感染，外科休克，外科营养，水、电解质及酸碱平衡，临床麻醉，甲状腺疾病，血管外科疾病，泌尿外科疾病，神经外科疾病，胃十二指肠疾病，肝胆疾病，肛肠疾病，肛肠的中医治疗等。《当代外科诊断与治疗》内容试读第一章绪论第一节外科学简史一、外科发展史的重要性对外科医生的成长和培养来讲，外科发展史的学习仅仅是锦上添花之举。否则，就几乎没有必要去仔细探究。此外，医学的学习是一种终身学习，这一点不言而喻。因此，从学习中获得愉悦和满足至关重要。追寻我们日常工作的来龙去脉，用历史的眼光审视外科学的历史沿革会使人陶醉于其中。其实，我们根本无法把今日外科与昔日外科截然分开，也不能把我们如今的日常临床实践与我们前辈的经验做切割。不管外界的看法如何，事实是，直至19世纪末的一二十年，外科医生才真正以医学专家的身份跻身于医学大家庭，成为其中的一员。同样，直到20世纪最初的一二十年，外科医生的职业地位才真正获得认可。此前的外科学范畴极其有限，当时所谓的“外科医生”，有些人受过大学教育，有些人则是师傅带徒弟培养出来的，只能处理一些简单的骨折、脱位和脓肿，能完成截肢术的外科医生已经是外科高手了，并且寥寥无几，而且截肢术的死亡率极高。尽管当时人们对麻醉和抗菌术一无所知，但是，在人们的心目中，外科手术一直都是一种重要而有效的医学治疗手段。在现代外科形成之前，提到外科手术就会令人毛骨悚然，外科疾病谱也窄，手术效果也使人望而却步。但是，众所周知的事实是当时的外科手术一般仅用于能够获得解剖诊断的、一目了然的疾病，如脓肿、骨折、鼓起来的肿块、白内障、疝。二、外科与内科的历史渊源在19世纪中叶科学和社会背景下，与内科学取得了长足发展不相称的是外科学发展滞后。在1846年麻醉问世之前，以及19世纪70年代和80年代外科抗菌术和无菌术的必要性被人们认识和接纳之前，外科技艺的实施（从整体的实践范畴来讲）受到了很大制约。也就是说，外科医生所需要的并不是类似于内科医生所需要的诊断学上和病理学上的革命。在现代外科到来的前夜，尽管外科医生还缺乏完善的科学知识，但是，他们确实能凭手中的技艺治愈一些疾病。随着18世纪和19世纪初病理解剖学和实验生理学的突破性进展，内科医生已不再满足于解除疾病的症状，开始着手了解疾病的本质，并在相当短的时间内调整了其发展方向，使得疾病在分类、诊断和治疗方面取得了令人瞩目的成就，出现了19世纪中叶内科学迅速崛起的强劲势头。相比之下，尽管外科学的发展仍旧缓慢，被那些“科学”前沿的内科医生们贬成“头脑简单”之人一比低人一等的原始手艺工作者强不到哪里去。直到19世纪80年代和19世纪90年代，外科学缓慢发展的步伐才宣告结束，出现了快速发展时期。其原因是人们认识和掌握了现代外科学的四大必备前提条件：①人体解剖知识。②控制出血的方法以及维持术中止血。③用麻醉来保证实施无痛手术。④在了解感染本质的前提下，想方设法营造一个抗菌的或无菌的手术室环境。前两项前提在16世纪就已经基本解决了，但是，后两项直到19世纪最后一二十年才得到解决。继之，20世纪科学外科的崛起使这门职业融入了医学大家庭，也使得这门一直被看成手艺活的专业成了一门富含学问的专业。三、人体解剖学知识很少有人能够像出生于布鲁塞尔的AdreaVealiu那样在外科手术史中留下浓墨重彩的一笔。1当代外科诊断与治疗回Vealiu是一名供职于意大利Padua大学的解剖学和外科学教授，他认为学好人体解剖学的唯一方法就是观察人体解剖结构。他撰写的解剖学大作一《人体结构学》，对人体解剖做了全新而详尽的叙述，这是他之前的所有前辈们都望尘莫及的。更为难能可贵的是，Vealiu对这些希腊和罗马解剖学大师传播了13个世纪之久的传统解剖学教学中存在的错误进行了驳正，因为这些解剖学大师的见解都基于动物解剖，而非人体解剖。Vealiu甚至明确提出内科医生/外科医生必须亲自完成人体解剖操作，摒弃了长期以来人们对解剖实验的不屑看法。这种动手操作的教学原则正是Vealiu对解剖学教学最重要的、永垂青史的贡献四、止血AmroiePare是一位划时代的人物，在文艺复兴时期外科学的复兴和崛起中的作用举足轻重，他把外科学推入一个新时代。从1536年直至去世，Pare一直在法国军队从事随军外科医生工作，或者在巴黎从事民间外科工作。尽管同时代的其他外科医生也察觉到了用沸油来烫灼处理新鲜枪伤伤口毫无意义，反而会使情况更糟糕，但是，只有Pre采用了刺激性小的润滑剂（由蛋黄、玫瑰油和松节油混合而成)，这正是他能够成名和引以为荣之原因所在。Pre在截肢手术中还有一项重要发现，那就是单独结扎血管比大块结扎组织或沸油止血效果更好。Pre有一句名言：“我只是实施了治疗，是上帝治愈了他们”。五、外科疾病的病理生理基础尽管又过了3个世纪，人们才盼来了第三项期待（麻醉）的问世，但是，人类对手术所致疼痛的科学控制的理论基础则大多基于l8世纪英格兰外科先驱JohHuter的工作。Huter一直被认为是最有影响的外科医生之一，最为难能可贵的是，Huter不迷信前辈权威人士的论点，笃信个人的实验观察。他撰写了一部权威性病理研究巨著《论血液、炎症和枪击伤》，还给后人留下了大量研究和临床资料，标本数达13000件之巨，成为他留给外科界最尊贵的遗产之一。这是一所举世无双的标本库，分门别类地陈列着器官系统，通过对最简单的动植物与人类系统的比较，展示其结构与功能的联系。数十年来，Huter的标本陈列馆一直位于英格兰皇家外科医师学会内，是一所当之无愧的、世界级的比较解剖学和病理学博物馆。遗憾的是，在第二次世界大战纳粹轰炸伦敦时，Huter的馆藏品大部分毁于一旦。六、麻醉长期以来，外科医生无法实施无痛手术一直是阻碍外科学发展的主要绊脚石之一。在前麻醉时代，外科医生最关心的问题是如何尽快结束手术，而不是手术的临床效果。同样，患者拒绝手术或尽量推迟手术也是出于对外科手术刀的畏惧。尽管大麻、曼陀罗花和鸦片之类的止痛剂、镇静剂和催眠剂已经被人类使用了数千年，但是，人们还无法进行体腔内手术，外科学的发展步履维艰。随着解剖知识和外科技术的进步，寻找安全的止痛方法迫在眉睫。在19世纪30年代早期，人们已经发明了氯仿、乙醚和氧化亚氮（笑气)，“笑气聚会”和“乙醚狂欢会”在美国风靡一时。一些化学“教授”们在乡村、小镇和都市穿街走巷宣传、展示这些新型气体的神奇效果，使得年轻人沉溺于这些化合物带来的有趣的副作用之中。很快，内科医生和牙科医生们就发现乙醚和氧化亚氮的“疼痛缓解”作用可以用于外科手术和拔牙。1846年10月16日，波七顿的一位名叫WilliamT.G.Morto的牙科医生劝说麻省总医院的外科教授JohColliWarre,要求为一位外科患者上乙醚，该患者的颈部患一枚先天性小血管瘤，Warre教授也希望在无痛的情况下将肿瘤切除。Warre教授受到了这一新发现的强烈震撼。很少有医学发现能像吸入麻醉那么快被人们接受。这条重要新闻很快传遍美国和欧洲，也宣告了一个外科新时代的开始。自波士顿那个首例手术公共演示后数月内，乙醚迅速在全世界医院普及。人们寄希望于麻醉会把外科治疗带得更远，但是，人们没有认识到还有最后一个必备前提条件未能解决，即：最重要的卫生管理改革问题。2…/第一章/绪论七、抗菌术、无菌术和对感染本质的认识从很多方面来说，对抗菌术和无菌术的认识要比吸入麻醉的问世在外科学发展史中的地位重要得多。JoehLiter的抗菌术就不同了。如果没有抗菌术和无菌术，外科大手术的结局就很可能是患者死亡，而不仅仅是疼痛。显然，外科学的发展既不能缺少麻醉，也不能没有抗菌术。但是，就单项技术在整个外科学中的重要性而言，抗菌术所起的作用更大。在世界外科漫长的成长过程中，贡献卓著的大家屈指可数。1846年，匈牙利医生Semmelwei最先提出在检查产妇前用含氯石灰（漂白粉）水将手洗净，这一举措使他经手产妇的死亡率从10%降至1%。首先采用苯酚（石炭酸）液浸泡器械、湿敷伤口，还将苯酚喷洒用于手术室的空气和手术台的消毒，截肢术的死亡率自46%降至15%，奠定了抗菌术的基本原则。1877年，德国医生voBergma对开放性创口进行清洁和消毒后包扎，提倡蒸汽灭菌。他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口被再玷污更为重要，建立了无菌术原则。尽管在Liter的众多贡献中给人们印象最深的仍然是石炭酸喷洒法，但是，这种方法最终还是被人们放弃了，由其他杀菌剂取而代之。人们对Liter石炭酸消毒法的接受经历了一个不平凡的、缓慢而曲折的历程，这其中的原因很多。首先，在方法学的发展过程中，Liter对消毒的程式不时变更使得人们无所适从。其次，Liter的石炭酸消毒法用法繁琐、费时。再者，早期在外科采纳抗菌术的许多尝试都遭遇了不同程度的惨败，许多外科权威人士都无法重复Liter那繁花似锦的结果。最后，也是最重要的，接受Liter石炭酸消毒法的前提是对细菌学理论真实性的全面了解和根本认同，而这一理论正是许多现实主义的外科医生难以接受的。德语区的外科医生以专业精神著称于世，是他们最早抓住了细菌学和微生物理论的这一要点。他们最早成为Liter石炭酸消毒法的发扬光大者也就顺理成章了。后来，他们摒弃了Liter的喷雾法。采用了煮沸法和高压锅灭菌法。热力灭菌法使得手术围裙、巾单、器械和缝线的无菌成为可能。面罩、手套、帽子和手术衣的灭菌也应运而生。至19世纪90年代中期，不太完善的无菌操作雏形已经出现在欧洲绝大多数外科手术室，并且正在被美国外科医生全盘接受或近乎全盘接受。在第一次世界大战中，人们对Lit©这一重要概念的真实性和意义的一切疑虑都得以消除。在战争情况下，即使最普通的消毒对外科医生来说也是无比珍贵的，同时战乱不仅使得外科和外科医生成熟，也为外科和外科医生在全世界医学界奠定了应有的地位。八、19世纪与20世纪之交的外科WilliamStewartHalted对外科学的贡献是其他外科医生望尘莫及的，他在外科学发展史的最关键时刻把这个学科带上了科学之路，使得外科从19世纪手术“戏台”带有戏剧韵味的场景变成了如今手术室的质朴无华、无菌情景，既保护了隐私，又保证了其严肃性。这位冷漠、寡言的汉子依靠个人的力量创立和传播了一种与众不同的外科学体系和外科医生培养体系，人称外科学派。更为甚者，Halted采取的措施给外科界带来了革命性变化，并且为他的工作带来了“Halted原则”的美誉，也受到广泛的认同和接受。Halted将外科手术从追求技法和手术速度转向强调手术操作的精细和安全。尽管有时手术会慢一点，但他为外科学的转型做出了巨大贡献，使外科手术从一种非主流治疗手段转变成临床上不可或缺的治疗手段。(冯业鹏)第二节外利学的范畴外科学是临床医学的重要组成部分，随着医学的发展，外科学的范畴也在不断更新变化着。古代外科3当代外科诊断与治疗回仅限于治疗体表疾病和外伤，而现代外科学包括许多内部疾病。随着外科学向广度、深度发展，过去纯属外科诊治范畴的皮肤、耳鼻咽喉、眼、口腔、妇产等已分属独立学科。现代外科学按照人体系统、部位、手术方式、疾病性质进一步细分为各种专科。按照病因以及病变性质分类，外科疾病可概括成以下五类：一、损伤由物理、化学、生物等致伤因素造成的人体组织的破坏，如内脏器官破裂、骨折、烧伤等，需做外科处理，以修复组织、恢复功能。二、感染由病原微生物侵入人体，导致炎症反应、形成脓肿、组织坏死，以及与创伤、手术相关的感染，如痈、蜂窝织炎、肝脓肿、腹膜炎、破伤风等。三、肿瘤包括良性肿瘤及恶性肿瘤，绝大多数的实体肿瘤需要手术治疗。四、畸形先天性或后天性因素造成的解剖异常。先天性畸形，如唇裂、腭裂、先天性肛门直肠闭锁、先天性心脏病，后天性畸形，如烧伤后瘢痕挛缩、疝等，均需手术整复，以恢复功能和改善外观。五、其他病变诸如：空腔脏器的梗阻（肠梗阻、尿路梗阻和胆道梗阻）、代谢与内分泌功能异常（甲状腺功能亢进）、血管阻塞或扩张（冠状动脉狭窄、门静脉高压、下肢静脉曲张、痔等）、自身免疫性疾病（遗疡性结肠炎）以及终末期器官疾病需要做脏器移植手术。外科学与内科学的范畴是相对的。现代外科学包括了上述疾病的诊断、治疗及预防，对于这些疾病的认识在不断地深化，其治疗方法也是不断发展的。例如先天性心脏病，在应用了体外循环与低温麻醉后，可用手术方法矫正，而近年来技术发展以及特殊装置的发明，一些先天性心脏病也可以采用介入放射学的手段治疗。脑部肿瘤原来认为应手术治疗，但在CT立体定位以及Y射线聚能技术出现后，可采用非手术方法治疗。介入放射学和内镜诊疗技术的迅速发展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉，同样使外科学不断更新。(刘剑)4第二章无菌术第一节手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法一、灭菌的主要方法(一)高温利用高温使微生物的蛋白质及酶发生变性或凝固，新陈代谢发生障碍而死亡。它是应用最广泛的有效方法。主要用于手术器械和物品的灭菌。1.高压蒸气灭菌法用高温高压，不仅可杀死一般细菌，而且对细菌芽孢也有毁灭作用，是物理灭菌法中最可靠的、应用最普遍方法。压力达104.0137.3kPa(15~20lf/i2)温度可达121℃~126℃；维持30分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢在内的一切细菌，达到灭菌目的。它多用于能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类及一些药物的灭菌。高温高压灭菌法的注意事项如下。(1)包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm。(2)高压锅内的包裹不要排得太密，以免妨碍蒸汽透入，影响灭菌效果。(3)包内包外各放置一条灭菌指示带，当压力、温度、时间达到要求时指示带会变色。(4)易燃、易爆物品（如碘仿、苯类等）禁用高压蒸汽灭菌：锐利器械不宜高压灭菌。(5)瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布扎紧瓶口，橡皮塞应插入针头排气。(6)已灭菌的物品，要做记号，并要分开放置；可保存的时限为2周。(7)每次灭菌前，应检查安全阀门的性能，注意安全使用。2.煮沸灭菌法适用于金属器械、玻璃及橡胶类物品的灭菌。在水中煮沸至100℃，持续15~20分钟，可杀灭一般细菌。带芽孢的细菌，如破伤风、气性坏疽杆菌污染者，则每日至少煮1~2小时，连续三天才能达到要求。如在水中加入碳酸氢钠，使之成为2%的碱性溶液，可提高沸点至105℃，煮沸时间可缩短至10分钟，并能防止金属器械生锈。高原地区沸点可降至85℃以下，为达到灭菌的目的，则海拔每增高300米，需延长煮沸时间2分钟；压力锅蒸汽压力可达127.5kP,最高温度可达124℃，10分钟即可灭菌，是效果最好的煮沸灭菌法。煮沸灭菌的注意事项有以下几种。(1)要消毒的物品必须完全浸入水中。(2)消毒前应擦去器械表面的保护油脂。(3)严密盖好锅盖，保持沸点：灭菌的时间应从煮沸后算起，如中途加人器械，时间要重新计算。(4)丝线、橡皮类应在水煮沸后放入，持续15分钟即可。(5)玻璃物品要用纱布包好，放入冷水中，逐渐升温，以免破裂；玻璃注射器应拔出内芯，用纱布包好。(6)锐利器械不宜用煮沸法，以免变钝。3.火烧法用95%的乙醇燃烧1~2分钟灭菌，只在紧急情况下使用。5当代外科诊断与治疗回4.干燥法持续暴露在170℃下干燥1小时，可用于易被湿热损坏的物品和保持干燥更方便使用的物品的灭菌。(二)紫外线表面作用强，可杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、支原体和病毒等，一般用于室内空气消毒。(三)电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素以及塑料注射器、丝线等物品的消毒。(四)气体灭菌法液态或气态氧化乙烯，可以破坏细菌、病毒、真菌、致病性真菌和芽孢。用于多数不耐热物品，如能折叠的器械、塑料和橡皮制品、锐利和精密器械和其他物品的灭菌。一般在压力器皿（气体高压锅）中进行。用12%氧化乙烯和8%二氯二氟甲烷的混合气，温度55℃、压力54.64kPa(410mmHg),灭菌105分钟。此方法可以替代原来用于不耐高压物品灭菌的抗菌浸泡法。环氧乙烷灭菌：适用于不耐高温、湿热，如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。100%纯环氧乙烷的小型灭菌器灭菌参数是：环氧乙烷作用浓度为450~1200mg/L,灭菌温度为37℃~63℃，相对湿度为40%~80%,灭菌时间为1~6小时。金属和玻璃材质的器械，灭菌后可立即使用；残留环氧乙烷的排放应设置专用的排气系统，保证足够的时间进行灭菌后的通风换气：环氧乙烷灭菌器及气瓶或气罐应远离火源和静电，气罐不能存放在冰箱中。(五)过氧化氢等离子体低温灭菌适用于不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。其灭菌参数是：过氧化氢作用浓度为gt6mg/L,灭菌腔壁温度为45℃~65℃，灭菌周期28~75分钟。注意灭菌前物品应充分干燥；灭菌物品应使用专用包装材料和容器：灭菌物品及包装材料不应含有植物性纤维材质，如纸、海绵、棉布、木质类、油类、粉剂类等。二、抗菌法使用化学制剂的种类很多。理想的药品应该能杀灭细菌、芽孢、真菌等而不损害正常组织。(一)药液浸泡锐利器械、内镜、特殊材料制成的导管等多用此法。常用的化学消毒剂有下列几种。1.1:1000苯扎溴铵溶液浸泡时间为30分钟，常用于刀片等锐利器械、塑料管、缝线的消毒；1000mL中加医用亚硝酸钠5克，可防止金属器械生锈。药液每周更换一次。2.70%乙醇浸泡30分钟：用途与苯扎溴铵相同。应每周过滤、核对浓度。3.10%甲醛浸泡30分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。4.器械消毒液配方为：苯酚20克，碳酸氢钠10克，甘油266mL,95%乙醇26mL,加蒸馏水至1000mL,每两周更换一次。用于锐利器械、精密仪器的消毒。5.1:1000氯己定溶液浸泡30分钟，抗菌作用较苯扎溴铵强。6.2%戊二醛水溶液浸泡10~30分钟，用途与苯扎溴铵相同，但灭菌效果更好。7.0.5%过氧乙酸(C2HO2)溶液浸泡30分钟。适用于输尿管导管、塑料类及有机玻璃的消毒。6···试读结束···...

2022-10-26 诊断与治疗的关系 诊断与治疗的新观念

图书名称：《当代新锐广告丛书广告学第2版》【作者】王艺，李列锋主编【丛书名】当代新锐广告丛书【页数】315【出版社】广州：暨南大学出版社,2017.06【ISBN号】978-7-5668-2052-5【分类】广告学【参考文献】王艺，李列锋主编.当代新锐广告丛书广告学第2版.广州：暨南大学出版社,2017.06.图书封面：图书目录：《当代新锐广告丛书广告学第2版》内容提要：王艺、李列锋主编的《广告学（第2版）》主要介绍了广告的起源与发展，广告学的基本原理，广告调查、策划、创意、效果评估、经营、管理等。本书既力图避免教材东拼西凑理论、冗长乏味的通病，也避免业界书籍罗列案例，缺乏完整知识体系的缺陷，全书将案例与策略讲解结合起来，理论知识点与实战结合，深入浅出，并适当配合漫画和插图，提高可读性。《当代新锐广告丛书广告学第2版》内容试读识酒过人店州，后修明房1广告概论在现代社会，广告如空气般无所不在。广告不仅仅是一种供需信息，还是人类生活方式与文明进步的推手。在广告的推波助澜下，消费文化已经成为现代社会的一道文化景观。本章我们将讨论什么是广告，广告有哪些基本特征，如何对广告进行分类，我们还将认识广告学以及广告学与其他学科的关系。1.1广告的定义广告发展过程是人类社会的信息传播活动、经济发展的直接体现。从本质上来说，广告就是一种营销传播活动。美国广告协会曾将广告定义为：广告是付费的大众传播，其最终目的是传递信息，改变人们对所广告的商品的态度，诱发其行动而使广告主获得利益。这个定义不仅强调了广告是付费的大众传播方式以及广告的最终目的，还涉及广告是如何发生作用的，即广告通过改变人们对商品的态度而达到广告效果。美国营销协会曾将广告定义为：“广告是一种公众性的信息交流，它以付费的方式通过各种传播媒介向公众介绍产品、服务或观念，本身具有说服性。”尽管不同领域的学者和广告业界人士在不同的历史阶段提出了很多不同的“广告定义”，但是，广告本质上是一种营销传播活动，我们从功能上将广告定义为：广告是由特定的广告主在付费的基础上，采用非人际传播的形式，对特定对象进行的有关产品(商品、服务和观点)的信息传播活动。1.2广告的主体与客体1.广告的主体探讨广告活动的主体，其主要目的在于了解广告行为中各个元素的功能、角色及其对传递广告信息的影响。现代广告在20世纪的100年中完成了它从社会现象到职业化再到产业化的发展路径。因此，今天我们看到的广告作品背后存在着一个复杂的广告产业链。一条广告信息在传达给消费者之前，会经过广告主、广告代理公司、广告媒体三个元素之间的互动运作。广告主、广告代理公司、广告媒体构成了广告的主体。这种划分，主要基于专业化要求和分工化需求的双重考虑，否则，主体元素还应包括消费者。在现代广告产业中，广告主体之间是一种分工协作的战略伙伴关系。(1)广告主：指为推销商品或服务，自行或者委托他人设计、制作、发布广告的Ce1广告学法人、其他经济组织或者个人。广告主负责提供市场及商品资料给广告代理公司，监督广告代理公司的运作过程以及验收广告成品。(2)广告代理公司：负责整个广告活动的策划与执行，并扮演广告主与广告媒体之间的沟通桥梁的角色。(3)广告媒体：负责广告的刊播工作。这里的广告媒体指广告媒体机构，包括报纸、电视台等大众传播机构和以提供广告刊播媒介为主要业务的经济组织。2.广告的客体广告的客体是指广告信息作用的对象，即接收广告信息的受众。广告的客体可以分为实际客体与目标客体。广告的实际客体是指所有通过大众媒介接触到广告信息的媒介受众。因此，广告投放媒介的所有受众都能够成为广告的客体。但是，事实上任何广告所针对的消费者都是有选择的，即使是投放在大众媒体上的广告，其预定说服的消费者也不是所有人。在现代广告行业中，广告所针对的特定目标消费者也就是广告的目标客体。1.3广告的基本特征广告是一种传播活动，与其他信息传播活动一样存在着传播者、讯息、媒介、受传者和效果五个重要的要素」(1)传播者：在传播过程中“传”的一端的个人或团体的总称，是信息传播的主动发出者和媒介的控制者。(2)讯息：由一组相关联的信息符号所构成的一则具体的信息，是信息内容的实体。(3)媒介：信息的载体，传递信息符号的中介、渠道。(4)受传者：在传播过程中“受”的一端的个人或团体的总称。(5)效果：受传者接受信息后，在情感、思想、态度、行为等方面发生的反应。传播过程的基本要素如图1-1所示。谁？说了什么？通过什么取得什么渠道？对谁？效果？传播者讯息媒介受传者效果图1-1传播过程的基本要素示意图从传播过程的五个要素来看，广告与其他传播活动相比较具有以下几个基本特征。1.广告传播者的特征现代广告已经发展为一种产业，在广告的传播过程中，作为传播者的一方不仅是一个个体或一个组织，还通常涉及广告主、广告活动的创作者和广告作品中的人物三个不同的层次。城行为人吉则Ce21广告概论广告主是指为推销产品而出资，自行或者委托他人设计、制作、发布广告的法人、其他经济组织或者个人。作为广告讯息的传播者，广告主是真正具有讯息传播需求的个人或组织，他们为广告而出资，是讯息的真正源头。但许多大众媒体广告的设计、制作和刊播是一项既复杂又专业的工作，因此大众媒体广告的设计、制作以及发布，大多是由广告主委托专业的广告代理公司或专业的广告制作者来完成。这些为了完成广告信息传播活动而参与设计、制作和发布广告的个人或组织，我们统称为广告活动的创作者。广告活动的创作者通常不为消费者所知，但他们对广告信息将会呈现出什么样子、以怎样的方式呈现具有决定性的作用。无论是广告主还是广告活动的创作者，他们都是现实社会中真实的个体或组织。广告作品中通常还包含一个真正的或虚拟的人物，即我们所说的“广告代言人”。从消费者的角度来看，代言人代表广告主发布讯息，因此我们也可以把这个代言人看成是广告讯息的传播者。代言人在广告讯息中的一言一行都是由广告活动的创作者创造出来为广告主所需传递的信息服务的，这一层次的传播者不属于现实世界，只存在于广告的虚拟的世界中。2.广告讯息的特征与其他传播活动比较来看，广告传播的讯息具有与生俱来的特殊性一说服性。大多数广告都存在说服性，如说服消费者购买某种商品、说服民众接受某个职位候选人、说服公众接受某种观点等。为了达到说服的目的，现代广告产业发展至今形成了以策划为手段，以创意为核心的完整的广告作业方式。3.广告媒介的特征广告是一种非人际传播，它依赖特定的媒介和媒介技术。广告媒介是一种有偿的用来向其目标受众表现广告的手段。①广告形式和其表现的每一次变革都是由媒介技术变革所引起的。今天，我们不仅拥有了报纸、杂志等平面媒体和广播、电视等电波媒体，还拥有了以多媒体技术和互联网技术为基础的互动媒体，媒体的种类和形式数以千计。可以说，我们周围环境中的每一种实物都可以成为广告的媒体形式。口头传播对于企业而言，虽然也是一种有效的产品信息传播方式，但它的信息不需要以大众媒体作为载体，所以它不属于广告。4.广告受传者的特征广告的受传者同样存在着三个层次：假定消费者、资助性消费者、实际消费者。在广告作品这个虚拟的世界中，不仅存在着传播者的一方一人物，还存在着受传者的一方—假定消费者，假定消费者是人物传递信息的假定理想对象。广告创作者在完成广告作品后，还不能直接将其刊播在媒体上，他们在说服实际消费者前，必须首先说服出资方的主管，当出资方的主管认可了广告并为其提供媒体刊播的资金时，广告才能与实际的消费者见面。因此作为把关人，出资方的主管一资助性消费者，对广告是否能刊①阿伦斯.当代广告学[M]·丁俊杰，程坪，钟静，等，译.北京：人民邮电出版社，2006：9.Cef3广告学播起着决定性的作用。实际消费者是广告讯息真正想说服的对象，他们又被称为广告的目标受众。广告传播不是一般的大众传播活动，其实际消费者是一个特定的人群，即便是刊播在大众媒体上的广告，其目标受众也是有选择的。目标受众的选择是由广告主的广告目标决定的。随着市场竞争的加剧和市场细分的演进，企业营销愈来愈追求有的放矢地投放广告，会考虑到通过任何广告媒介接触的观众或听众都有数量、特征方面的不同，这可使广告更加有效，从而减少不必要的广告开支。5.广告效果的特征广告效果是制定广告目标的重要依据。虽然大多广告的最终目的是促进产品的销售，但影响产品销售的因素很多，而作为一种营销传播手段，广告的目的首先是让消费者在一个尽可能长的时间内对公司及其产品或服务有所了解并形成良好印象，进而间接影响消费者的购买决策。随着金字塔层级的提高，广告对消费者的影响效果也随之减弱(见图1-2)。行动欲望信服理解知晓图1-2广告对消费者的影响效果1.4广告的分类按照不同的分类标准，广告可以被划分为若干种类型。如果按照覆盖的地理范围来划分，广告可以分为地方性广告、区域性广告、全国性广告、国际广告；如果按照目的来划分，广告可以分为商业广告和非商业广告；如果按照诉求对象来划分，广告又可以分为消费者广告、工商广告；如果按照承载广告的媒体形式来划分，除了传统的电视、广播、报纸、杂志和户外广告外，在今天这个广告无处不存在的世界里，广告媒体类别不胜枚举。对广告分类的目的不是为了简单地区分，而在于进一步把握广告的特征，加深对广告的理解，以便在选择和使用广告的过程中能够准确有效地找到合适的广告形式。Ce41广告概论1.4.1按照广告覆盖的地理范围分类近代广告在200多年的发展过程中，逐渐突破地理区域的限制。从技术角度上来讲，今天的广告已经可以通过多种媒体在全世界同时发布，但不同的广告主在发布广告的时候，会根据其特定的营销需要选择广告的发布区域，从而选择特定的媒介载体。因此根据广告主发布广告的地理区域范围，广告可以分为地方性广告、区域性广告、全国性广告和国际广告。1.地方性广告地方性广告的广告主一般是地方商圈的零售商，他们采用地方性媒体来传播广告信息，广告的传播范围有限，其主要的顾客也是来自某一城市或当地销售区域。2.区域性广告与地方性广告相比较，区域性广告的影响范围更大。区域广告的传播对象是在某个特定区域中的顾客。一些企业因为受经营区域和地理文化环境的影响，一般会选择发布区域性广告。3.全国性广告一些广告主的销售能力较强，产品销量大、通用性强、使用范围广泛，需要将信息传递给全国范围内的顾客，可以使用全国性广告。全国性广告需要选择能够覆盖全国的媒介载体。4.国际广告随着经济全球化和信息全球化的发展，出现了越来越多的国际型企业和国际型组织，它们需要在国外甚至全球范围内传播产品和组织信息，这就需要国际广告来提供助力。1.4.2按照广告目的来分类按照广告传播是否以营利为目的来划分，广告可以分为商业广告和非商业广告。1.商业广告我们生活中接触的大部分广告属于商业广告，它们由企业广告主出资设计、制作和播出，通过大众传播媒介来进行有关商品、劳务、观念等方面信息的有说服力的销售促进活动，其最根本的特征是以营利为目的。第一次工业革命后，世界范围内的商品经济繁荣，商业广告也空前繁荣起来。2.非商业广告非商业广告，不以营利为目的，而是为了达成某种宣传或告知的目的由广告主出资在大众媒体进行刊载的广告形式。非商业广告又可以按照其发布的内容分为政治广告、公益广告和个人广告。(1)政治广告是指为政治活动服务的广告形式。一般是指在民主制国家中，为了改变或影响选民的认知、态度以及言行，由一个候选人或政党买下或选择各类媒体刊播机C5广告学会传播相关信息。比如竞选广告，在选举期间参加选举的政党和候选人，甚至其支持者都有可能成为竞选广告的广告主，其目的是促使所支持的候选人当选。在非民主制国家中，为政治活动服务而发布的广告也称为政治广告，如通过广告形式宣传政府或政党的政策、法令，传播各级政府部门的各类公告等。(2)公益广告是指为维护社会公德，帮助改善社会公共问题而组织开展的广告活动。这类广告所传播的信息内容主要是有关道德、教育、环境保护、健康、交通、公共服务等，涉及人们当前关心的社会问题，与社会公众利益密切相关。公益广告的主要特征：一是不以营利为目的，二是为社会公共利益而不是某些团体或组织服务，有别于企业广告或公共关系广告，体现广告主所承担的社会责任。随着社会精神文明建设的加强，公益广告的地位也显得越来越重要。(3)个人广告是指为满足个体单元的各种利益和目的，运用媒体发布的广告，如个人启事、声明、征婚、寻人、讣告等。随着我国大众媒体的发展，个人广告作为一种重要的广告形式愈来愈受到重视，其传播的信息内容也将愈来愈丰富。1.4.3按照广告的诉求对象来划分按照诉求对象来划分，广告又可以分为消费者广告和工商广告。1.消费者广告所谓消费者是指那些购买产品自用或供他人使用的人，以消费者为诉求对象的广告我们称为消费者广告。我们每天通过大众媒介所看到的绝大多数广告都属于消费者广告。商业广告中的消费者广告根据其出资人的不同又可以分为制造商消费者广告和零售广告。(1)制造商消费者广告是由产品的制造商出资以非人员的方式，向最终消费者传播有关产品的信息，以影响消费者对产品的态度或偏好。目(2)由零售商自制刊播的消费者广告称为零售广告。它是可以认明的零售商以付费的非人员的方式，向最终消费者提供关于商店、商品、服务、观念等的信息，以影响消费者对商店的态度和偏好，直接或间接地促进销售增长的广告形式。制造商消费者广告与零售广告的区别见下表。品内用西制造商消费者广告与零售广告的区别制造商消费者广告零售广告地理范围产品销售地，范围较广零售商圈内，覆盖范围有限制造商的广告很少提到价格，而更广告诉求的重点零售商的广告都说明商品的价格，目的多的是强调商品的性能，目的是使是促使消费者购买消费者了解商品时效性追求消费者长期的终身价值追求短期性的即时购买Cef6···试读结束···...

2022-10-08 广告学专业主要学什么 广告学就业前景如何

图书名称：《当代中医外治临床丛书口腔疾病中医特色外治223法》【作者】孟红军，王凯锋，王红梅作【丛书名】当代中医外治临床丛书【页数】100【出版社】北京：中国医药科学技术出版社,2021.04【ISBN号】978-7-5214-2252-8【价格】29.00【参考文献】孟红军，王凯锋，王红梅作.当代中医外治临床丛书口腔疾病中医特色外治223法.北京：中国医药科学技术出版社,2021.04.图书封面：图书目录：《当代中医外治临床丛书口腔疾病中医特色外治223法》内容提要：本书共分两章二十二节。第一章为概论部分，从总体上对口腔外治法的发展、常用外治法、口腔外治法的作用机理、如何提高外治法临床疗效的思路与方法及运用外治法时的注意事项进行了系统介绍。第二章为临床应用部分，重点介绍了口腔科常见的17口腔疾病外治法。每一疾病按照概述、药物外治法、非药物外治法、综合评按四部分编写。每一疾病的外治法是主要内容，每一方法下包括处方、用法、适应症、注意事项及该方法的出处。每一疾病外治法的综合评按是该书的亮点，其内容是对该病中提到的外治法进行总结，让读者对该病的外治法有一个全面的了解和取舍。本书内容系统全面，荟萃了当今口腔常见病临床外治方法，对从事中医口腔、西医口腔及中西医结合口腔专业的临床医师、教师及科研工作者有较高的指导作用。《当代中医外治临床丛书口腔疾病中医特色外治223法》内容试读第一章撂2口腔疾病中医特色外治223法第一节发展简史中医口腔学是在中医理论指导下，以研究人体口、齿、唇、颊及颌骨等的解剖、生理病理特点、诊断辨证规律及治疗方法为主要内容的一门临床学科，它是中医学的一个重要组成部分。其历史悠久，内容丰富，为我国人民的口腔保健事业做出了巨大贡献。中医口腔外治法是在中医学理论指导下以药物、手法或器械在体表（黏膜）或从体外治疗口腔疾病的方法。其形成和发展大致可分为六个阶段：殷商、春秋战国时期为萌芽阶段；秦汉、两晋时期形成雏形；隋、唐时期为蓬勃发展阶段；宋、金、元时期为成熟阶段；明、清、民国时期由快转慢；新中国成立以后为全面发展阶段。一、奠基阶段据考证，1972年长沙马王堆出土的汉墓帛书《五十二病方》的成书年代要早于《黄帝内经》，是我国迄今为止发现的最早的方书。书中关于口齿疾患的记载很多，如额（颌）痛、齿痛、口干、唇反（人中满则唇反）、颐痛、虫蚀（龋齿）等。在与其一起出土的医学文物《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》中，已把耳、鼻、咽喉、口、齿、唇、舌诸器官与十一经脉联系起来，其中包含了“齿脉”及其循行路线。该书还记载了用榆皮、白芷、姜、桂等药物充填治疗龋齿，这可以说是我国最早的牙齿充填术。《礼记》中有“鸡初鸣，咸盥漱”的记载，是有关口腔卫生保健的最早记载，说明早在2500年前中国人就已养成了早晨用盐水漱口的卫生习惯。《灵枢·杂病》提出“齿痛，不恶清饮，取足阳明”等方法。另外《灵枢》还载有对口角㖞斜、唇疮疹、舌体痛、舌体强、颊痛、额痛、口角流涎等口腔疾病的针刺法，为中医口腔外治法的发展奠定了理论基础。秦汉时期，中医学已初具规模，医学分为九科，其中就有口齿科。《金第一章概论3匮要略》中有“梅多食，坏人齿”的记载。同时，书中首次记载了应用牙髓失活剂治疗龋病，如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中载有治“小儿疳虫蚀齿方：雄黄、葶苈，上二味，末之，取腊月猪脂，镕，以槐枝绵裹头四五枚，点药烙之”。小儿疳虫蚀齿即儿童龋齿，方中所用的雄黄即三硫化砷，是目前临床上常用的牙髓失活剂。张仲景应用砷剂治疗龋齿，比1836年美国的斯普纳(Sooer)应用砷剂牙髓失活剂治疗龋齿早1800多年。据《后汉书·艺文志·医家类》记载，张仲景还著有《口齿论》一书，惜已亡失。两晋时期，我国口齿科学已达到较高水平，除对口腔疾病的认识不断丰富外，比较突出的是我国已有了口腔外科手术。如晋代名医葛洪所著的《肘后救卒方》中提出了落架风（即题颌关节脱位）的整复手法，书中还记载有“早晨叩齿三百下”的口齿保健法。据晋代陆云写给陆机的信中说：“一日行剔公器物有剔牙签，今以一枚寄兄。”可知，我国牙签之名始见于晋代。综上所述，中医口腔外治法在春秋战国时期还处于萌芽阶段，但到了秦汉时期，《黄帝内经》及《口齿论》的出现，标志着中医口腔外治法已具雏形。二、蓬勃发展阶段隋代巢元方所著《诸病源候论》共50卷，其中涉及口齿科的约38候。口、齿、唇、舌疾病均有专卷论述，全书论及牙痈、风齿、齿间出血、齿漏、口舌疮、紧唇、兔唇、舌肿强等30余种口腔疾病，着重阐明其发病原因及证候，内容十分详尽。如其中所载“失欠颌车蹉候”，即今之颗颌关节脱位，是由“筋脉挟有风邪”所引起，并指明复位时应“推当疾首”，恐误啮伤人指也。该书“拔牙损候”中论述了拔牙后的病理变化及拔牙后出血并发症的处理，说明当时已普遍应用拔牙技术。巢氏还注意到了小儿的生理特点，将小儿口腔疾病进行了专卷论述。据文献所载，隋代不仅采用了拔牙术，同时对齿龈坏疽和龋齿也采用外治疗法。唐代孙思邈在所著的《备急千金要方》和《千金翼方》中将口腔疾病4口腔疾病中医特色外治223法列为七窍病，并收集了治疗口腔疾病的方药114首之多，其中载有治疗口舌干燥、口疮及坚齿等的药物。除药物治疗外，还记述了药物外洗、手术、针灸、砭法、导引及食疗等外治方法。唐代《养生方》中有“朝夕啄齿齿不龋”之说，还有“叩齿九通，咽唾三过，常数行之，使齿坚，头不痛”的健齿方法。《备急千金要方》还载有“每旦以一捻盐内口中，温水含揩齿”的口腔保健方法。由此可见，在隋唐时期人们对口腔疾病的认识已有了很大的提高，口腔卫生保健已倍受重视，开始运用叩齿、摩龈、吞唾等外治方法防治牙周疾病，这些方法至今还被人们所采用。在这一时期，邵英俊还著有《口齿论》1卷、《排玉集》3卷，惜已佚失。综上所述，隋唐时期不论在口腔外治临床方面，或是在口腔医学教育方面都得到了蓬勃的发展。三、成熟阶段宋代由政府组织编撰的《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》以及陈无择所著的《三因极一病证方论》等书中，对口腔疾病的防治均有论述，内容十分丰富。不但所用药物品种增多，而且预防措施也有所增加，有的已在当时普遍应用。特别是补牙、牙周洁治、拔牙、脓肿切开、烧灼手法复位、唇裂修复、舌系带修整等多种治疗技术和操作已广泛应用于临床，同时还发明了钳刀、铍刀等治疗器械，这些也是中医口腔科学已发展成熟，可以独立成科的重要标志。《太平圣惠方》中有“治牙齿非时脱落，令牢定铜末散”的记载，《圣济总录》中有“治牙齿摇落复安令着坚齿散方”的记载，这两个记载可称之为我国最早的牙齿再植术，比法国人Fauchard于1723年开始应用再植术早700多年。1953年，在前热河赤峰县大营子村辽驸马墓的殉葬品中发现了两把骨制牙刷柄，据专家考证，这是两把构造合理的植毛牙刷，由此证明，植毛牙刷在我国辽代已出现，它比国外植毛牙刷的出现早700多年。随着植毛牙刷的发明，伴随而生的是洁牙剂的普遍应用，在此后的许多医书中都载录了大量洁牙剂的处方。在《东垣十书》中还记载有“刷牙牢齿散”，用以清第一章概论5洁和保护牙齿，主张睡前刷牙，这与现代口腔保健理论极为吻合。四、由快转慢阶段明代著名医家薛己撰写了《口齿类要》一书，专门记载了茧唇、口疮、齿痛、舌症等口腔疾病，并对口疮的发病机制作了简明的概括：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火。”此书为我国现存最早的口腔专著，书中记载了很多实用的口腔外治法内容。明代李时珍所著《本草纲目》中载有对200余种口腔病证的治疗方法，包括外治法20余种，其中不少外治法至今仍为临床所常用。如治疗口腔疾病用砒霜半两，醋调如糊，碗内盛，待干刮下，用粟粒大，绵裹安齿缝，来日取出…久患者不过三次即愈。此为用砷剂治疗牙齿病，用法、用量与今相近。该书对口腔病的预防与保健也作了科学的论述，如“旱莲草：同青盐炒焦，揩牙，乌须固齿”和“糯糠，治齿黄，烧取白灰，旦旦擦之”，提出了使牙齿洁白的措施。《医方考》载有用草乌、荜茇、川椒、细辛共为粉末，涂患牙处使牙自落不痛的方法。清代顾世澄所著的《疡医大全》中有关口腔病外治的内容更为丰富。书中载有口腔疾病近70种，还提出修补唇裂要在涂麻药之后，再切开皮肤，并以绣花针穿线缝合，在肌生肉满之后拆线。可见清代的唇裂修复术已达到一定水平。民国时期，国民党政府对中医采取歧视消灭政策，排挤压制中医，使中医事业倍受摧残，中医口腔学也不例外。据调查，此时期全国没有专门从事中医口腔工作的医务人员。五、全面发展阶段新中国成立后，党和政府非常关心中医事业，首先制定了符合我国国情的中医政策，给予中医事业极大的关怀，中医口腔科学重获新生。继中国中医研究院（现中国中医科学院)成立之后，1956年以后，在全国各地相继开办了中医学院，并设立了耳鼻喉口腔教研室，讲授中医口腔科的部6口腔疾病中医特色外治223法分专业知识。同时，在有条件的中医医院开设了口腔专科门诊，开展了口腔黏膜病、牙周病、颞颌关节痛、口腔肿瘤的防治和研究工作，取得了可喜的成绩。20世纪70年代以来，有条件的中医院校还开设了中医口腔科学课程，系统讲授中医口腔学的专业知识。20世纪80年代以来，中医口腔学在临床防治、基础理论研究和文献整理方面均取得了较大进展。1.临床防治方面在临床防治方面，开展了中医药治疗口腔常见病、疑难病工作。应用中医外治法治疗口疮、唇炎、口炎、牙周病、扁平苔藓、根尖周炎、牙痛、干燥综合征、白塞综合征等疾病，从中医整体观出发，结合辨病与辨证，及全身与局部情况，制定行之有效的治疗方案，收到了良好的治疗效果，克服了单纯应用抗生素、激素治疗所带来的疗效不稳定和毒副反应。同时，应用分子水平研究揭示中药治疗这些疾病的作用机制。近年来，有研究显示，用水杨梅、刺五加、紫花地丁、赤芍、红花苦丁茶、金银花、绿茶等中药进行龋齿预防，可以改善口腔内环境，抑制细胞外多糖的产生，改变H、乳酸杆菌、变形链球菌对牙齿的不良作用，减少菌斑，从而起到预防龋齿的作用。据文献报道，近年来应用中医外治法治疗多种口腔疾病，也取得了较大的突破。用中药荜麦、高良姜、白芷、细辛、五倍子、骨碎补、胡椒、煅龙骨、海螵蛸等治疗牙齿敏感症，用中药斑蝥、六神丸、蟾蜍、鸦胆子等治疗牙髓失活，效果较好。用中药金银花、黄连、三七、蒲公英、骨碎补等直接或间接盖髓，可起到保护牙髓活力的作用。用清热解毒类中药治疗口腔颌面部炎症，可以收到好的疗效。绞股蓝对癌阻断试验显示，其可降低致癌率，对细胞异常增殖有抑制作用。大蒜注射液能预防口腔癌前病变发生，提高淋巴细胞转化和白介素-2水平。中药田基黄对舌鳞状细胞癌细胞株的生长有显著抑制作用。2.基础理论研究方面在基础理论研究方面，重点展开了口腔与心、肝、脾、肾的生理病理关系的研究，体现在局部与整体相结合、中医辨证与西医辨病相结合治疗口腔疾病的研究方面。···试读结束···...

2022-10-07

图书名称：《当代内科诊断与治疗》【作者】师丽娜等编著【页数】489【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2017.10【ISBN号】978-7-5578-3457-9【价格】98.00【分类】内科-疾病-诊疗【参考文献】师丽娜等编著.当代内科诊断与治疗.长春：吉林科学技术出版社,2017.10.图书目录：当代内科诊断与治疗》内容提要：本书包括消化系统疾病、呼吸系统疾病、循环系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、神经系统疾病、内分泌系统疾病、代谢性疾病等九部分，对每个疾病的概念、病因及发病机制、临床表现、并发症、实验室及其他检查、诊断及鉴别诊断、治疗与预后都进行了阐述。《当代内科诊断与治疗》内容试读第一章·消化系统疾病第一节。胃食管反流病胃食管反流病(GERD)是指过多的胃、十二指肠内容物异常反流入食管引起的胃灼热等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害。胃食管反流病是一种十分常见的消化道疾病，在人群中发病率很高，即使是健康人在不当饮食后，有时也会出现烧心和反酸的现象，严重的困扰着人们的工作和学习。随着现代生活质量的提高，饮食结构发生了变化，肥胖的人群也增加了，这样也会导致胃食管反流病的发生率的增高。我国1999年在北京、上海两地流行病学调查显示，发病率为8.97%，且有逐年升高趋势。虽然我国对胃食管反流病了解较晚，但是它对人们生活质量造成的负面影响已经超过心脏病，而且每年以超过15%的速度在增长。目前已经证明胃食管反流病是导致食管腺癌的罪魁祸首之一，而且食管腺癌的发病率增加幅度位居所有肿瘤的第一位，因此及时预防、治疗本病对于积极预防食管腺癌具有重要意义。一、病因病理(一)病因1906年，美国病理学家Tileto认为可能存在贲门功能失调现象。1946年，英国胸外科医师Allio发现膈疝在反流病发生中起重要作用。20多年后，人们才认识到下食管括约肌功能失调、一过性下食管括约肌松弛增多等可能起着更为重要的作用。现在，人们已认识到反流病是多因素造成的消化道动力障碍性疾病，主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。1.食管抗反流防御机制减弱(I)抗反流屏障：是指食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌LES(lowereohagealhiter,LES)、膈肌脚、膈食管韧带、食管胃底建的锐角等，其各部分结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。LES是指食管末端3~4cm长的环形肌束。正常人静息LES压为1.33~4.00kPa,LES结构受到破坏可使LES压下降，如贲门失迟缓症手术后易并发反流行食管炎。一些因素可导致LES压降低，如某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等)、药物（如钙拮抗药、毛花苷丙）等。一过性LES松弛，指非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间，它是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的GERD患者的主要发病机制。(2)食管清除作用：在正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1一2次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排人胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式，余有睡液缓慢中和。故食管-1·当代内科诊断与治疗·蠕动和唾液产生异常常也参与GERD的致病作用。食管裂孔疝，可引起胃食管反流，并降低食管对酸的清除，可导致GERD。(3)食管黏膜屏障：反流物进入食管后，可凭借食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO、复层鳞状上皮等构成的屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物中的某些物质（主要是胃酸、胃蛋白酶，其次为十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶)对食管黏膜损伤的作用。故导致食管黏膜屏障作用下降的因素如长期吸烟、饮酒以及抑郁等，将使食管不能抵御反流物的损害。2.反流物对食管黏膜攻击作用反流物刺激和损害食管黏膜，与其质和量有关，也与反流物接触黏膜的时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分。胆汁反流重，其非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子。(二)病理胃食管反流病和反流性食管炎在宏观上是一个概念，但是程度上不一样。胃食管反流是一种现象，导致反酸、烧心等症状，但对黏膜没有损伤，这就是症状性反流。有些人不仅有症状，还有黏膜的损伤，这就叫反流性食管炎。无论是症状，还是反流性食管炎，都称为食管反流病。在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：复层鳞状上皮细胞层增生；黏膜固有层乳头向上皮腔面延长；固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；糜烂及溃疡；胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。内镜下不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、遗疡、增厚转白、瘢痕狭窄。Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、资门型上皮或胃底型上皮。内镜下典型表现为，正常情况呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜，出现橘红色的胃黏膜，分布可为环形、舌形或岛状。二、临床表现胃食管反流病的临床表现轻重不一，主要的临床症状是反酸、胃灼热、胸骨后疼痛，但有的患者表现为食管以外的症状，而忽视了对本病的诊断。(一)胃灼热胃灼热是反流性食管炎的最常见症状，约50%的患者有此症状。胃灼热是指胸骨后或剑突下烧灼感，常在餐后1出现，饮酒、甜食、浓茶、咖啡可诱发；肢体前屈，卧位或腹压增高时加重，可向颈部放射。胃灼热是由于酸反流刺激了食管深层上皮感觉神经末梢所致。(二)胸骨后疼痛疼痛常发生在胸骨后或剑突下，向胸部、后背、肩、颈、下颌、耳和上肢放射，此时酷似心绞痛。部分患者不伴有胃灼热、反酸症状，给临床诊断带来了一定困难。(三)反胃胃食管反流病患者大多有此症状，胃内容物在无恶心和不用力情况下涌入口腔。空腹时反胃为酸性胃液反流，称为反酸，但此时也可有胆汁和胰液溢出。(四)吞咽困难和吞咽疼痛部分患者有吞咽困难，可能由于食管痉挛或食管动力障碍所致，症状呈间歇性。进食固体或液体食物时均可发作。与情绪波动有关。少数患者因食管瘢痕形成而狭窄，吞咽困难呈进行性加重。有食管重度糜烂或并发食管遗疡的患者可见吞咽疼痛。2/第一章消化系统疾病/(五)其他部分胃食管反流病患者可有食管外的组织损害。如咽部不适、有特异感、阻塞感，称为意球症，是由酸反流引起上食管括约肌压力升高所致。反流物刺激咽部引起咽炎、声嘶。反流物吸入气管和肺，可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化：反流引起的哮喘无季节性，常在夜间发生。婴儿和儿童因反复胃食管反流，可继发呼吸道感染，并发缺铁性贫血和发育障碍。因此，在反流症状不明显时，可因治疗不当而延误病情。三、检查诊断本病临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床症状难以区分生理性或病理性。目前，依靠任何一项辅助检查均很难确诊，必须采用综合诊断技术。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到本病存在的可能性，必须针对不同情况，选择必要的辅助检查，以明确诊断。(一)内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）做鉴别。内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管黏膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前国外采用洛杉矶分级法：正常，食管黏膜没有破损：1级，一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm。2级，一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm,但没有融合性病变；3级，黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径；4级，黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径。·(二)食管H监测目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法，已广泛应用于临床并成为诊断胃食管反流性疾病的“金标准”。应用便携式H记录仪在生理状态下对患者进行24h食管H连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，有助于鉴别胸痛与反流的关系。常用的观察指标：24h内H<4的总百分时间、H<4的次数、持续5mi以上的反流次数以及最长反流时间等指标。但要注意在行该项检查前3d应停用抑酸药与促胃肠动力的药物。(三)钡餐检查食管吞钡检查能发现部分食管病变，如食管遗疡或狭窄，但亦可能会遗漏一些浅表溃疡和糜烂。气钡双重造影对反流性食管病的诊断特异性很高，但敏感性较差，有报道认为可能有高达80%的反流性食管病患者被遗漏。但因其方法简单易行，设备及技术要求均不高，很多基层医院仍在广泛使用。(四)食管胆汁动态监测以往对胃食管反流病的研究集中于酸反流，若同时在食管中监测酸与胆红素，发现有相当部分的患者同时伴有胆汁反流。动物实验证明，胆汁酸造成食管黏膜的损伤远超过单纯胃酸的损害作用。但胆汁酸对人食管黏膜的损伤作用尚有争议。监测食管内胆汁含量可得到十二指肠胃食管反流的频率和量。现有的24h胆汁监测仪可得到胆汁反流的次数、长时间反流次数、最长反流时间和吸收值不低于0.14的总时间及其百分比，从而对胃食管反流病做出正确的评价。有学者对50例反流性食管炎患者进行食管24hH及胆汁联合测定，结果发现单纯酸反流占30%，单纯胆汁反流占6%，混合反流占58%，说明酸和胆汁反流共同参与食管黏膜的损伤，且混合反流发生的3·当代内科衫断与治疗·比例越高食管损伤程度越重。(五)食管测压可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为1.3~4kPa,如LES压低于0.8kPa易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。(六)核素检查用同位素标记液体，显示在平卧位及腹部加压时有无过多的核素胃食管反流。(七)激发试验最常用的食管激发试验为Bemtei试验，即酸灌注试验。此试验对于确定食管反流与非典型胸痛之间的关系具有一定价值。此试验可评估食管对酸的敏感性，确定患者的症状是否与反流相关，检查阴性不能排除反流的存在，亦不能区别不同程度的反流。由于其观察时间较短，故敏感性较低。随着24食管H监测的应用日益广泛，临床上仅在无条件进行24hH监测时才采用激发试验。GERD是一种上消化道运动、功能紊乱性疾病，近几年人们才对其有较深刻的认识和了解。不少医师，尤其是基层医师对其仍认识不足，故易按“常见疾病”进行诊治，加之本组临床表现极不典型，初次接诊的医师未想到本病而造成误诊误治。对每一患者的病史询问不全面、不详细，同时又未能对查体、实验室检查、特殊检查结果进行综合分析，从而不能抓住可疑之处进一步检查，只是急于进行“症状治疗”，也必然造成误诊。因此，为防止误诊的发生，临床医师应全面正确掌握GERD的知识是避免和减少误诊误治的关键。多种因素可引起GERD,如LES张力降低、一过性LES松弛、食管裂孔疝、食管清除反流胃内容物能力降低、胃排空延迟药物、食管本身的病变及其他因素的影响等。GERD患者由于胃及十二指肠内容物反流入食管对食管黏膜刺激作用加强，从而导致食管及食管外组织损伤。其主要临床表现有：①咽部异物感、声音嘶哑、烧心、反酸、哮喘、胸部不适及胸骨后疼痛，重者可因食管遗疡形成而发生呕血、便血。②由于食管瘢痕形成或发生Barrett食管、食管腺癌而出现吞咽困难。③一些患者常以胸痛为主要症状，其胸痛特点酷似心绞痛发作，服硝酸甘油不能完全缓解，且常在夜间发生，故易误诊为“变异性心绞痛”。④部分患者由于反流的食管内容物吸人气管（多在夜间）而出现咳嗽、肺部感染及支气管哮喘。有报道50%的患者有非心脏病性胸痛，78%的患者慢性声嘶，82%的患者有哮喘，抗GERD药物或手术治疗后呼吸道症状可改善。GERD常和食管裂孔疝同时存在，不少学者还认为GERD引起的食管改变在其修复过程中可发生Barrett食管，故有较高的癌变率但也有人认为Barrett食管患者不会癌变。GERD的诊断依据：①有明确的胃食管反流症状。②内镜检查有典型的反流性食管炎表现，其可分为四级，I级：呈现孤立糜烂灶、红斑和（或）渗出：Ⅱ级：散在糜烂和溃疡；Ⅲ级：糜烂和溃疡累及食管全周，未见狭窄；Ⅳ级：食管慢性遗疡或损伤，食管纤维化狭窄、短食管、柱状上皮化生。③钡餐造影、食管H监测、食管测压，尤其是后两者对内镜表现不典型、临床高度怀疑GERD者的诊断十分重要，而24h食管H监测被人们称为诊断GERD的金标准（最重要者为24h内H<4的总时间）。④对高度怀疑GERD者，如无客观条件进行检查或检查后仍不能确诊时可行诊断性治疗，用强有力的质子泵抑制剂如奥美拉唑治疗，1一2周后症状消失，即可确诊。四、治疗可以根据病情轻重酌情采取药物治疗、外科治疗、内镜下治疗几类方法。目前关于本病的药物治疗，主要是应用抑酸剂，包括最强的质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑等，有食管炎者应首先选用质子泵抑制剂类药物，正规疗程应达到8周或以上，宜合用胃肠动力药物。轻中度患者可以选择廉价的H2受体阻滞4/第一章消化系统疾病药，常能控制症状的发生。但是中重度患者药物治疗存在用药有效、停药易复发，长期服药存在不良反应及费用昂贵等问题。对于药物治疗无效的患者适宜选择外科治疗，包括腹腔镜下治疗。但其也属于有创治疗，仅适用于部分严重患者合并有严重食管裂孔疝的患者。内镜下治疗是近三四年开展的新技术，较药物治疗、传统的外科及腹腔镜治疗有其独到的优势，很可能成为中、重度胃食管反流病治疗的主要方法。(一)一般治疗生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15~20cm是简单而有效的方法，这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，减少夜间反流。反流性食管炎患者应少食多餐，低脂少渣饮食，避免进食刺激性食物。肥胖者应减低体重。避免弯腰，减少胃、食管反流，防止恶心、呕吐。有1/4的患者经上述一般治疗后症状可获改善。(二)药物治疗如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。治疗目的为减少反流缓解症状，降低反流物质对黏膜的损害，增强食管黏膜抗反流防御功能，达到治愈食管炎，防止复发，预防和治疗重要并发症的作用。1.H2受体拮抗药(H2RA)H2-RA是目前临床治疗胃食管反流病的主要药物。西咪替丁，400mg,每日2次或800mg,每晚1次：雷尼替丁，150mg/次，每日2次；法莫替丁，20mg/次，每日2次等。H2-RA能减少24h胃酸分泌50%~70%,减轻反流物对食管的刺激。适用于轻、中症患者，2次服药疗效优于1次服药，同一种药物大剂量优于小剂量，但随着剂量加大不良反应也增加。一般疗程82周。2.质子泵抑制药(PPI)PP1包括奥美拉唑，20mg/次，每日1~2次；兰索拉唑，30mg/次，每日1次；潘妥拉唑，20mg/次，每日1~2次：埃索美拉唑，40mg/次，每日1次：雷贝拉唑，20mg/次，每日1~2次。质子泵抑制剂有很强的抑酸作用，疗效优于H2受体拮抗药，适用于中、重度反流性食管病患者，可与促胃肠动力药联合应用。疗程8~12周。3.促动力药胃食管反流病是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，在上述药物治疗无效时，可应用促动力药。促动力药治疗胃食管反流的疗效与H2受体拮抗药相似，但对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。目前临床主要用药如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、左舒必利、红霉素等。可与抑酸剂联合应用。2一3级食管炎患者经西咪替丁1g/d联合西沙必利40mg/d治疗12周后，症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。长时间的H监测显示联用西沙必利和雷尼替丁能有效地减少反流总数、直立位反流及餐后反流，减少GERD的复发。4.黏膜保护剂硫糖铝作为一种局部作用制剂，能通过黏附于食管黏膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用，但不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌，对LES压力没有影响。硫糖铝1g/次，4次天服用，对胃食管反流病症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2受体拮抗药的疗效相似。但亦有学者认为，硫糖铝对胃食管反流病无效。铝碳酸镁能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤，并能作为物理屏障黏附于黏膜表面，现在临床广泛使用。5.维持治疗胃食管反流病具有慢性、复发性的特点，故应进行长期维持治疗，以避免反复发作及由此引起的并发症。上述药物均可作为维持治疗长期使用，其中质子泵抑制药疗效肯定。维持治疗应注重个体化，根据患者的反应，选择适合个体的药物和剂量。质子泵抑制药长期应用应注意抑酸后对胃动力及胃内细菌增生-5·当代内科诊断与治疗·的影响(三)手术治疗凡长期服药无效或须终身服药者，或不能耐受扩张者，或须反复扩张者都可以考虑行外科手术治疗。(四)内镜治疗内镜下治疗主要有内镜下缝合治疗、内镜下射频治疗、内镜下注射治疗。内镜下注射法治疗，是在内镜直视下将一种有机物注射人贲门口四周或下食管括约肌内，该方法2003年通过美国FDA批准，是目前最简便的介人治疗方法。这些新技术主要特点为经胃镜于食管或胃腔内进行治疗，创伤很小、术程短、方便、安全性好，初步的疗效较高，并且术后易修改，一般不影响再次内镜治疗。但各项技术开展时间均较短，手术方式、长期疗效、随机对照等仍在研究总结之中。(陈岩山)第二节责门失弛缓症贲门失弛缓症又称贲门痉挛，系一种原因不明的食管运动功能障碍性疾病，其主要特征为食管下括约肌(lowereohagealhicter,LES)高压，呈失迟缓状态，食管缺乏蠕动和对吞咽动作的松弛反应障碍临床表现为咽下困难、食物反流以及下端胸骨后不适或疼痛，可伴有体重减轻等表现。本病可发生于任何年龄，但最常见于20一40岁，儿童很少发病。男女发病率相似，约为1：1.15，较多见于欧洲和北美。本病占食管疾病的4%一7%，并非罕见。一、病因和发病机制本病病因及发病机制迄今尚未完全明确。可能的因素包括：①神经毒性病毒感染：如带状疱疹病毒麻疹病毒。②遗传因素：该病有家族倾向，与HLAⅡ-DQW1相关。③免疫因素：有人发现本病存在抗肌间神经丛的自身抗体。一般认为，在上述因素影响下，食管壁内肌间神经丛抑制性神经节细胞变性、减少，甚至完全缺如，血管活性肠肽、脑啡肽、神经降压素和一氧化氮能抑制性神经纤维密度减低或缺乏。部分患者无肌间神经节细胞和神经纤维异常，但却有迷走神经纤维髓鞘变性、轴突膜剥脱及沃勒变性，迷走神经干或脑干背侧迷走神经运动核的神经节细胞也可出现变性、坏死。此外，精神、心理因素可使症状加重，部分病例在发病前有明确的精神刺激史；是否由于精神刺激引起大脑皮质功能障碍，导致皮层下中枢及主神经功能紊乱而发病尚不清楚，有待进一步探讨。二、临床表现咽下困难是失弛缓症的突出症状。一般开始缓慢，经数月甚至数年逐渐加重，亦可突然发生，常因情绪受到严重打击或进食有刺激性食物而诱发。在疾病早期，咽下困难可间歇出现时轻时重，后期则变为持续性。开始时，患者往往感到吞咽液体和固体有困难，随后体会到餐后饮水可使症状缓解，由于餐后饮水使食管内液静压升高，迫使LES开放的缘故。长期咽下困难导致体重减轻和消瘦。失弛缓症往往是无痛性过程，但有些患者在病程的早期和晚期出现胸骨后疼痛。早期常发生在餐后，持续数分钟。晚期则因停滞性食管炎所致。随着疾病的进展，食管显著扩张和迂曲。患者取卧位时，食管内滞留大量食物和睡液可逆流入口腔或反流物人肺，导致并发吸入性肺炎、肺脓肿、肺不张等。6···试读结束···...

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