图书名称：《新编临床口腔医学上》【作者】张营等主编【页数】296【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2017.09【ISBN号】978-7-5578-3302-2【价格】CNY136.00（2册）【分类】口腔科学【参考文献】张营等主编.新编临床口腔医学上.长春：吉林科学技术出版社,2017.09.图书目录：《新编临床口腔医学上》内容提要：《新编临床口腔医学上》内容试读第一章龋病第一节概述一、定义龋病(detalcarie)是一种以细菌为主要病原体，在多因素作用下，导致牙齿硬组织慢性、进行性破坏的疾病。遭龋病破坏的牙齿即龋齿(decayedtooth,carioutooth),可以单发于一个牙齿，也可同时累及多个牙齿；可以在儿童发病，也可以在老年发病，没有人可以对龋终生免疫。龋的疾病过程涉及多种因素，现代研究已经证明牙菌斑中的致龋细菌是龋的主要病原体。致龋细菌在牙菌斑中代谢从饮食中获得的糖类生成以乳酸为主的有机酸，导致牙齿中的磷灰石结构脱矿溶解。进一步在蛋白酶的作用下，结构中的有机物支架遭到破坏，临床上表现为牙齿上发生不能自体修复的龋洞(detalcavity,toothcavity,carioucavity)。如果龋洞得不到及时的人工修复，病变进一步向深层发展，可以感染牙齿内部的牙髓组织，甚至进人根尖周组织，引起更为严重的机体的炎症性病变。根据近代对龋病病因学的研究成果，有学者将龋病定义为一种与饮食有关的细菌感染性疾病(adietrelatedifectioudieae)。这一定义强调了细菌和糖在龋病发病中的独特地位。发生在釉质的早期龋损，仅表现为一定程度的矿物溶解，没有牙齿外形上的缺损，更没有临床症状，甚至在一般临床检查时也不易发现；只有当脱矿严重，进入牙本质或形成窝洞时，才可在临床上引起注意。若龋发生在牙的咬合面或唇颊面，通过常规临床检查就可以辨别局部脱矿的表现，如牙表面粗糙，呈白垩状色泽改变。若病变发生在牙的邻面，则较难通过肉眼观察发现。临床上要借助探针或其他辅助设备如X线照相、光纤投照等方法才可能发现发生在牙邻面的龋。及至患者出现症状或自己发现龋洞的时候，往往病变已接近牙髓或已有牙髓病变。二、龋病流行病学特点了解疾病的流行病学特征，一方面有利于从宏观上认识疾病、征服疾病，另一方面有助于从中探索疾病的发病原因。龋病的流行病学特征集中反映了与发病有关的多种因素。(一)与地域有关的流行特点龋病是一种古老的疾病，我国最早关于龋病的记载可以追溯到3000年前的殷墟甲骨文中。但近代龋病的流行并引起专业内外人士的广泛注意，主要起源于欧美发达国家。20世纪初，随着食品的精化，一些西方国家的龋病患病率几乎覆盖了人口的90%以上，严重影响当时人民的身体健康和社会经济生活。由于高发病地区几乎全部集中在发达国家和发达地区，有西方学者甚至将龋病称为“现代文明病”(modercivilizeddieae)。但是用现在的知识回顾分析当时的情况，可以知道，那些地区之所以有那么高的龋发病率，与当时的高糖饮食有关。过多地摄人精制糖类和不良的口腔卫生习惯是龋高发的原因。到了近代，西方国家投人了大量资金和人力对龋病进行研究。在逐步认识到了龋病的发病原因和发病特点的基础上，这些一1新编临床口腔医学国家逐步建立了有效的口腔保健体系，采取了有效的口腔保健措施，从而使龋病的流行基本得到控制。目前，在北欧一些口腔保健体系健全的发达国家和地区，无龋儿童的比例超过了70%。西方有学者由此乐观地提出，到了21世纪会出现无龋的一代。然而近年来，经济和教育状况越来越影响口腔保健和口腔健康的程度。在欠发达的地区和国家，由于经济和教育水平低，口腔保健知识普及率低，口腔保健措施得不到保障，龋病的发病率仍保持在较高的水平，并有继续上升的趋势。目前，世界范围内，龋病发病正在向低收入、低教育人群和地区转移。如今，没有人再会认为龋病是“现代文明病”了。同时由于龋病的病因尚未完全清楚，预言消灭龋齿，还为时太早。但现代的医学实践又告诉我们，龋病是可以控制并能够预防的。(二)与年龄有关的流行特点流行病学的研究表明，人类龋病的发病经历几个与年龄有关的发病高峰。这种与年龄有关的发病高峰，主要与牙齿的萌出和牙齿周围环境的变化有关。乳牙由于矿化程度和解剖上的特殊性（如窝沟多而深）更容易患龋，初萌的牙由于矿化尚未成熟更容易患龋，窝沟龋也多在萌出后的早期阶段发生。这样形成了一个6~12岁的少年儿童龋病的发病高峰。龋的危害在这个阶段表现得最为突出。然而，龋病的发生实际是贯穿人的一生的。尤其到了中年以后，由于生理的和病理的原因，牙根面暴露的机会增加，牙菌斑在根面聚集的机会增加，如果得不到有效的清洁，患龋的机会也会增加，因此可能形成中老年根面龋的发病高峰期。这种与年龄有关的发病高峰可以通过大规模的流行病学调查发现，主要与牙齿的发育、萌出、根面暴露和口腔环境随年龄的改变有关(三)与饮食有关的流行特点人的饮食习惯因民族和地区而异。然而随着食品加工业的发展，不分地区和种族，人类越来越多地接触经过精细加工的食品。西方人较早接触精制糖类，饮食中摄入蔗糖的量和频率普遍较高。在以往缺少口腔保健的情况下，他们的龋患病率自然很高。而我国的西藏和内蒙古地区，食物中的纤维成分多，蔗糖摄人少，人的咀嚼功能强，自洁力强，龋的患病率就低。人类饮食的结构并不是一成不变的。近代的西方国家由于认识到龋与饮食中糖类尤其是蔗糖的关系，开始调整饮食结构和进食方法，已经收到了十分显著的防龋效果。然而在大量发展中国家，随着经济的现代化，文化和饮食的精化和西化，人们对糖的消耗量增加，如果缺乏良好的口腔卫生教育，缺乏有效的口腔卫生保健措施和保健体系，龋齿的发病率定会显著增加，重蹈西方国家龋病高发的老路(四)与教育和经济状况有关的流行特点经过百年的研究，人们对龋病的发病过程已经有了较为清晰的认识，已经具备了一系列有效的预防和控制手段。但这些知识的普及与人们受教育的程度和可以接受口腔保健措施的经济状况密切相关。在发达国家，多数人口已经享受到了有效的口腔医学保健所带来的益处，所以整个人口的患龋率降低，龋的危害减少。但即使在这样的国家，仍有部分低收入人群和少数民族获益较少。世界范围内，患龋者正在向低收人员和受教育程度低的人群转移，这已经成为较突出的社会问题。对于发展中国家来说，经济开放发展的同时，必须注意相应健康知识的普及和保健预防体系的建立。三、龋对人体健康的危害龋病的危害不仅局限在受损牙齿本身，治疗不及时或不恰当还可导致一系列继发病症2第一章龋病由龋齿所引发的一系列口腔和全身问题，以及由此对人类社会和经济生活的长远影响无论如何是不应该忽略的。对于龋病，最初为患者本人所注意的常是症状或能见到的牙体缺损或龋洞。轻微的症状包括食物嵌塞或遇冷遇热的敏感症状。当主要症状是持续或自发疼痛的感觉时，感染多已经波及牙髓。多数患者是在这个时候，疼痛难忍，才不得不求医的。这时候已经不是单纯的龋病了，而可能是发生了牙髓或根尖周围组织的病变。在口腔科临床工作中，因龋病导致的牙髓炎和根尖周炎而就诊的患者占了很大的比例，据统计可占综合口腔科患者的50%以上，也有人报告这些患者可占因牙痛就诊的口腔急诊患者人数的70%以上。急性牙髓炎和根尖周炎给患者机体造成很大的痛苦，除了常说的牙痛或牙敏感症状外，严重的根尖周组织感染若得不到及时控制，还可继发颜面部的严重感染，甚至危及生命。慢性的根尖周组织感染实际上是一种存在于牙槽骨中的感染病灶，也可以成为全身感染的病灶。龋齿得不到治疗，最终的结果必然是牙齿的丧失。要恢复功能则必须进行义齿或种植体的修复。如果对早期丧失的牙齿不及时修复，还会形成剩余牙齿的排列不齐或咬合的问题。严重时影响美观和功能不得不通过正畸的方法予以矫正。在后续的一系列治疗中（如义齿修复、正畸治疗），口腔环境的变化，可能会发生一些更加有利于龋齿生成的情况。例如，不恰当的修复装置可能增加菌斑的聚集，增加清除的难度，破坏正常的口腔微生态环境，进一步增加患者患龋和牙周病的危险性。图1一1简示了由龋所引发的口腔多种疾病，以及不适当的治疗可能成为新的龋病危险因素。牙髓病·根尖周病义齿修复一牙缺尖牙体修复正畸治疗一牙列不剂图1一1龋及其相关口腔疾病龋及其有关疾病对身体健康的影响显而易见、容易理解，但其对人类社会生活和经济生活的长远影响却往往被忽略。由于龋的慢性发病特征，早期常不被注意，一旦发生症状，已经形成龋洞，常需要较复杂的治疗过程和较多的治疗费用。而且人有28~32颗牙齿，相关治疗的花费在任何时候、任何地点都是很大的。如果将社会和个人花在龋齿及其继发病症的治疗费用的总量与任何一种单一全身疾病的费用相比较，人们就会发现，龋病是一个严重影响人类健康的社会问题、经济问题。或许这就是世界卫生组织曾将龋病列在肿瘤和心血管疾病之后，作为影响人类健康的第三大疾病的理由之一。(李瑛)第二节病因牙齿硬组织包括牙釉质、牙本质、牙骨质，是高度矿化的组织。牙齿硬组织离开人体是最不易被微生物所破坏的组织，但在体内则恰恰相反，是最容易被破坏且不能再生的组织。关于龋的病因，尽管迄今尚不能宣布相关的病原体已经完全清楚，也没有十分完整和肯定的病3新编临床口腔医学因学理论，但已有的科学证据和临床实践越来越支持化学细菌致龋理论。化学细菌致龋理论是目前应用最广的病因学理论。一、化学细菌学说很早就有人提出酸致牙齿脱矿与龋形成有关，但在相当长的一段时间里并没有实验依据证明这种推测。直至100多年前，W.D.Miller通过一系列微生物学实验，证明了细菌代谢糖类产酸，酸使矿物溶解，可形成类似临床上早期釉质龋的白垩样变，从而提出了著名的化学细菌学说(chemo一acterialtheory),又称化学寄生学说(chemo一araitictheory)。Miller提出上述学说主要依据的是体外的脱矿实验，包括：·将牙齿放在混有糖或面包和唾液的培养基中孵育，观察到牙齿脱矿。·将牙齿放在混有脂肪和睡液、不含糖的培养基中孵育，未见牙齿脱矿。·将牙齿放在混有糖或面包和唾液中的培养基中，煮沸后再孵育，未见牙齿脱矿。与此同时，Miller从唾液和龋损部位中分离出多种产酸菌。Miller认为，龋可分为两个阶段：第一阶段是细菌代谢糖产酸，酸使牙齿硬组织溶解，第二阶段是细菌产生的蛋白酶溶解牙齿中的有机物。目前，已有多种方法可以在体内或体外形成类似早期龋脱矿的龋样病损(carie一likeleioorcariouleio)。但是迄今，由于釉质中有机物含量极低，还没有足够的证据能够说明釉质在龋损过程有蛋白质溶解的过程」Miller的学说基本主导了过去100年来的龋病病因和预防研究。甚至可以说，近代龋病病因学的发展均没有超出这一学说所涉及的范围。近代龋病学的主要发展即是对致龋微生物的认定，确定了龋是一种细菌感染性疾病(aacterialifectioudieae).。这一认识成熟于20世纪50年代。1955年Orlad等学者的经典无菌和定菌动物实验，一方面证实了龋只有在微生物存在的情况下才能发生，同时也证明了一些特定的微生物具有致龋的特征。在随后的研究中，研究者进一步证明了只有那些易于在牙面聚集生长并具有产酸和耐酸特性的细菌才可称为致龋菌。进而，一系列研究表明变形链球菌是非常重要的致龋菌。当时，一部分学者乐观地认为，龋是由特异性细菌引起的细菌感染性疾病，由此引发了关于防龋疫苗的研究。但是近代的研究表明，龋病形成的微生态环境十分复杂，很难设定单一菌种作为龋的致病菌。况且，已经发现的致龋菌总体来讲又都是口腔或牙面上的常驻菌群，在产酸致龋的同时，还可能担负维持口腔生态平衡的任务。尽管从病原学的角度来看，将龋病定义为细菌感染性疾病是正确的，但龋病的感染过程和由此激发的机体反应可能完全不同于身体其他部位的细菌感染性疾病。首先，细菌的致龋过程是通过代谢糖产生的有机酸实现的，而不是由细菌本身直接作用于机体或机体的防御体制。其次，龋病发生时或发生后并没有足够的证据表明机体的免疫防御系统有相应的抗病原反应。因此，利用免疫或疫苗的方法防龋还有许多未知的领域和障碍。另外，在龋病研究中有一个重要的生态现象不容忽视，即细菌的致龋作用不是孤立发生的，而必须是通过附着在牙表面的牙菌斑的微生态环境才能实现。甚至可以说，没有牙菌斑，就不会得龋齿。临床上有效的控制菌斑是有效控制龋齿的关键。二、其他病因学说除了化学细菌学说之外还有众多其他致龋理论，可见于各类教科书尤其是早期的教科4第一章龋病书。感兴趣的读者可以查阅相关的龋病学专著，比较重要的有蛋白质溶解学说(roteolyitheory)和蛋白质溶解一螯合学说(roteolyi-一chelatiotheory).蛋白质溶解学说起源于对病损过程的组织学观察。光学显微镜下观察发现，牙釉质中存在釉鞘、釉板等含有较多有机物的结构。有学者认为，龋生成的过程中，先有这些有机物的破坏，然后才是无机物的溶解。在获得一些组织学证据之后，Gottlie和Friie等学者在20世纪40年代提出了蛋白质溶解学说。但今天看来，这一学说很难成立。首先釉质中的有机物含量极低，即使在牙本质这样含有较多有机物的组织中，有机物也是作为矿化的核心被高度矿化的矿物晶体所包绕的，外来的蛋白酶如果溶解组织中的有机物，必须先有矿物的溶解，才可能接触到内层的胶原蛋白。其次，电子显微镜的研究已经基本上否认了釉鞘、釉柱的实质性存在。研究表明，光学显微镜下看到的釉柱或柱间质只是晶体排列方向的变化，而无化学构成的不同。蛋白质溶解一鳌合学说是1955年由Schatz和Marti提出的，他们提出：龋的发生是细菌生成的蛋白酶溶解有机物后，通过进一步的螯合作用造成牙齿硬组织溶解形成龋。然而，这一学说只有理论，没有实验或临床数据支持，近代已很少有人提及。三、龋病病因的现代理论现代主要的龋病病因理论有三联因素或四联因素理论，后者是前者的补充，两者都可以被认为是化学细菌学说的继续和发展。(一)三联因素论20世纪60年代，Keye作为一个微生物学家首先提出了龋的三联因素论(threererequiiteforcarieroce),又称三环学说。三联因素指致龋细菌、适宜的底物（糖）和易感宿主（牙齿和唾液）。三环因素论的核心是三联因素是龋病的必需因素(rerequiite),缺少任何一方都不足以致龋。其他因素都是次要因素，或者通过对必需因素的影响发挥致龋作用，见图1一2。细闲宿主食物发育图1一2龋病病因的三联因素及相关的多因素特征1.致龋细菌此类细菌黏附在牙面上，参与牙菌斑的形成并具有产生有机酸和其他致龋物质的能力，同时又具耐酸性，即能够在较低H条件下生存和继续产酸。细菌的代谢产物是造成牙齿硬组织破坏的因素，所以可以认为细菌是病原因素。目前对已知的致龋细菌研究5新编临床口腔医学最多的是变形链球菌族，因为它能够合成多聚糖（主要是葡聚糖）。葡聚糖作为菌斑的基质，在牙菌斑的形成中起重要作用。而牙菌斑是细菌在牙面上赖以生存的生态环境，没有这样的环境，龋同样是不能发生的。研究较多的致龋细菌还有乳酸杆菌和放线菌。前者具有强的产酸和耐酸能力，在龋坏的组织中检出较多，一般认为在龋的发展中起重要作用；后者则参与根面菌斑的形成，与牙根面龋的发生关系密切。最近的研究表明，口腔链球菌家族中的非变形链球菌类链球菌在龋病的不同阶段发挥致龋或调节致龋的作用。2.适宜的底物（糖）口腔中有许多细菌具有代谢糖产酸的功能。由于牙菌斑糖代谢生成的主要有机酸是乳酸，这些细菌又可称为产乳酸菌。产乳酸菌在生物界具有许多有益功能，如分解发酵乳类制品，有利于人类消化。口腔中产乳酸菌生成的乳酸，一方面在维持口腔生态平衡中可能存在有益的一面；另一方面如果得不到及时清除，在菌斑中滞留，则导致牙齿持续的脱矿，显然对牙齿健康不利。一些口腔细菌具有利用糖合成多聚糖的功能，包括细胞内多糖和细胞外多糖。前者可以为细菌本身贮存能量，后者则作为菌斑形成的基质。在所有的糖类物质中，蔗糖最有利于细菌产酸和形成多糖，因此蔗糖被认为具有最强的致龋性。糖的致龋性是通过局部作用产生的，不经口腔摄入不会致龋。具有甜味作用的糖代用品，如木糖醇，经过细菌代谢时不产酸也不合成多糖，所以是不致龋的。3.易感宿主（牙齿和唾液）牙齿自身的结构、矿化和在牙列中的排列，牙齿表面物理化学特性等代表了机体的抗龋力。窝沟处聚集的菌斑不易清除，窝沟本身常可能有矿化缺陷，因而更易患龋。排列不齐或邻近有不良修复体的牙齿由于不易清洁，菌斑易聚集，更易患龋。牙齿表面矿化不良或粗糙，增加了表面聚集菌斑的可能，也增加患龋的机会。牙齿自身的抗龋能力，包括矿化程度、化学构成和形态完善性，主要在牙的发育阶段获得。牙齿萌出后可以通过局部使用氟化物增加表层的矿化程度，也可以通过窝沟封闭剂封闭不易清洁的解剖缺陷。机体抗龋的另一个重要的因素是唾睡液。睡液的正常分泌和有效的功能有助于及时清除或缓冲菌斑中的酸。唾液分泌不正常如分泌过少或无法到达菌斑产酸的部位，都会增加患龋的机会。与龋病发病的有关因素很多，但大量的临床和实验研究表明，所有其他因素都是与上述三联因素有关或通过上述因素起作用的。如不良的口腔卫生增加菌斑的聚集、增加有机酸在局部的滞留，是通过影响微生物的环节起作用的；而低收人、低教育水准，意味着口腔保健知识和保健条件的缺少，影响对致龋微生物和致龋食物的控制，从而导致龋在这个人群中多发。(二)龋的四联因素论四联因素论又称四环学说。20世纪70年代，同样是微生物学家的Newru在三联因素的基础上加上了时间的因素，提出了著名的四联因素论。四联因素论的基本点是：龋的发生必须具备致龋菌和致病的牙菌斑环境，必须具备细菌代谢的底物（糖），必须是局部的酸或致龋物质积聚到一定浓度并维持足够的时间，必须是发生在易感的牙面和牙齿上。应该说，四联因素论较全面地概括了龋发病的本质，对于指导进一步研究和预防工作起了很大的作用」但严格讲，无论是三联因素论，还是四联因素论用来阐述发病机制学说似乎更为合适，而不适合作为病因论。因为除了微生物之外，食物和牙齿无论如何是不应归于病原因素中的。···试读结束···...

2022-10-07 口腔医学技术是学什么的 口腔医学专业大学排名

图书名称：《新编消防安全知识普及读本》【作者】王英主编【丛书名】新编应急科普知识系列丛书【页数】87【出版社】北京：中国言实出版社,2020.07【ISBN号】978-7-5171-3490-9【分类】消防-安全教育-普及读物【参考文献】王英主编.新编消防安全知识普及读本.北京：中国言实出版社,2020.07.图书封面：图书目录：《新编消防安全知识普及读本》内容提要：《新编消防安全知识普及读本》本书本着理论与实践相结合的原则，力求实用，有针对性。从认识消防基础知识入手，对消防的涵义、历史传承、消防救援队伍的组成有所了解，进而了解家庭、学校、公共场所等的火灾隐患，从而掌握如何有效防范这些火灾隐患、如何消除，在关键时刻又如何逃生自救等相关的常识。随着时代的发展，消防科普知识也要与时俱进，针对近年来的消防新知识、新问题，本书还重新做了一些调整梳理，加入了适应现在生活的新内容，使读本有了新的突破。《新编消防安全知识普及读本》内容试读消防基础中识篇第一章认识火与火灾第一节认识火一、火的定义火是物质燃烧过程中散发出的光和热的现象，是能量释放的一种方式。二、火产生的要素(1)可燃物。凡是能与空气中的氧或其他氧化剂起燃烧化学反应的物质都称可燃物。(2)助燃物。能帮助和支持可燃物燃烧的物质。(3)引火源。使物质开始燃烧的外部热源。三、什么是燃点可燃物着火燃烧的最低温度就叫燃点，也叫着火点。3新编消防安全知识普及读本第二节认识火灾一、火灾的定义火灾指在时间或空间上失去控制的燃烧。是一种造成国家、集体和个人财产损失，以及危及生命安全的失火灾害。二、火灾的分类(1)按照燃烧对象的类型和燃烧特性，可分为A、B、C、D、E、F6类。A类火灾：固体物质火灾。这种物质通常具有有机物性质，一般在燃烧时能产生灼热的余烬。例如：木材、棉、毛、麻、纸张等引发的火灾。B类火灾：液体或可熔化固体物质火灾。例如：汽油、煤油、原油、甲醇、乙醇、沥青、石蜡等引发的火灾。C类火灾：气体火灾。例如：煤气、天然气、甲烷、乙烷、氢气、乙炔等引发的火灾。D类火灾：金属火灾。例如：钾、钠、镁、钛、锆、锂等引发的火灾。E类火灾：带电火灾。物体带电燃烧的火灾。例如：变压器等引发的火灾。F类火灾：烹饪器具内的烹饪物（如动物油脂或植物油脂）引发的火灾。(2)按照火灾事故所造成的危害严重程度，可分为特别重大火灾、重大火灾、较大火灾和一般火灾4个等级。⊙消防基础知识篇特别重大火灾：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接财产损失的火灾。重大火灾：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接财产损失的火灾。较大火灾：造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接财产损失的火灾。一般火灾：造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接财产损失的火灾。三、火灾的发展火灾的发展分4个阶段：初起阶段、发展阶段、猛烈燃烧阶段、下降熄灭阶段。1.初起阶段燃烧范围不大，仅限于起火点附近，火势蔓延速度较慢，在蔓延过程中火势不稳定，建筑物本身尚未燃烧。2.发展阶段●随着燃烧时间的延长，温度升高。●周围的可燃物或建筑物构件迅速加热，气体对流增强，燃烧速度加快，燃烧范围迅速扩大。3.猛烈燃烧阶段●房间内所有可燃物都在猛烈燃烧，温度迅速升高，持续性高温。●火灾高温烟气从房间开口大量喷出。●火灾蔓延到建筑物其他部分。4.下降熄灭阶段。猛烈燃烧后期，可燃物数量不断减少。●燃烧速度递减，温度逐步下降，火灾熄灭。新编消防安全知识普及读本四、火灾的危害1.危害生命安全●火灾一旦发生，对人身安全的威胁极大。·火灾导致的高温、缺氧、烟尘、有毒气体等都会给人体带来伤害，甚至致人休克、死亡。2.造成经济损失据统计，2019年全年共接报火灾23.3万起，亡1335人，伤837人，直接财产损失36.12亿元。3.影响社会稳定当重要的公共建筑、重要的单位发生火灾时，会在很大范围内引起关注，并且造成一定程度的负面效应，影响社会稳定。火灾事故的认定及责任追究会受到广泛关注，造成很大的社会反响。4.破坏文明成果历史建筑、文化遗址发生火灾，会造成人员伤亡和财产损失。大量文物、典籍、古建筑等稀世珍宝面临被烧毁的威胁，这将给人类文明成果造成无法挽回的损失。5.破坏生态环境森林火灾的发生，会使大量的动物和植物灭绝，环境恶化，导致生态平衡被破坏。6···试读结束···...

2022-10-03

图书名称：《新编外科与重症护理实践》【作者】武斌娥【页数】338【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5576-3319-6【分类】外科学-护理学-险症-护理学-急性病-护理学【参考文献】武斌娥.新编外科与重症护理实践.天津：天津科学技术出版社,2018.09.图书目录：《新编外科与重症护理实践》内容提要：本书介绍了外科护理学基本知识、基本理论、基本技能及外科常见病、多发病的临床护理。包括外科护理急救护理、手术室与消毒供应中心工作、围手术期护理、休克、感染、创伤等相关知识。内容言简意赅、通俗易懂，突出了外科护理工作的重点内容。《新编外科与重症护理实践》内容试读第一章急救护理第一节概述急救护理学是护理学的一个重要分支，也是临床医疗救护不可缺少的一个部分。目前随着急诊危重病与创伤患者的日趋增多，对急诊科护士的整体素质也提出了更高的要求，要求护士能熟练掌握急救知识和技能，能在紧急情况下给病人及时、准确地实施心身整体数治和监护，这对提高抢救成功率和降低死亡率、致残率将起到重要作用。一、急救护理学的概念与范畴急救护理学是研究各类急、危重症病人抢救与护理的一门新专业。重点是生命支持、脏器功能支持，处理疾病和损伤的急性阶段，为日后疾病的康复和脏器功能恢复创造良好条件。随着急救医学的发展和仪器设备的不断更新，急救护理学的范畴也从最初仅限于战伤外科急救护理，而进一步扩大到院前急救、危重病急救、创伤急救、急性中毒处理、复苏学、灾难急救、急诊医疗服务体系、急救护理教育、科研和人才培训等。1.院前急救院前急救是指急、危、重伤（病）员进入医院以前的医疗急救，也称现场急救和途中急救，不论在厂矿、农村、事故现场或在家庭等，包括在所有出事地点对患者的初步急救。首先应建立有效的循环和呼吸功能，视病（伤）情和条件采取输液、镇痛、包扎、固定、解毒等救治措施，然后通过各种通信联络工具向数护站或医院呼救，院前急救工作要和院内急救相结合，院前急救是院内急救的前提和基础。在病人转运途中应连续监护并做必要的治疗、护理，为患者争取最初的救治时机。2.心肺脑复苏心肺脑复苏是急救医学的重要组成部分，起步于20世纪50年代，胸外心脏按压、人工呼吸、电复律是心肺复苏的三大要素。80年代起脑复苏被推到复苏学前沿，因为脑复苏是决定预后的关键。心肺复苏的幸存者中，约有20%出现不同程度的持久性脑损害，轻者记忆力丧失、痴呆、木僵，重者出现脑水肿、脑死亡。因此最近的观点认为，应从复苏开始就不失时机地加强脑复苏，使脑复苏贯穿于复苏的全过程，进而使心肺脑复苏均获成功。心肺脑复苏的实施者可能为医务人员，也可能为非医务人员的目击者。3.危重病急救危重病急救系指受过专门训练的医务人员，在备有先进监护设备和急救设备的复苏室、抢救室、急诊监护室(EICU),接受院外和院内的危重病患者并对其进行脏器功能监护和支持，使病人度过急性脏器功能衰竭期，减少病死率和并发症。其所涉及范围包括：①危重病人的监护·1…·新编外科与重症护理实践·与护理；②重症监护病房人员的配备及管理：③重症监护病房的技术。4.创伤急救创伤多发于青壮年，其伤后潜在寿命损失年数远高于肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病。因此，创伤学在急诊医学中有着特殊的地位。严重创伤，尤其是多发性创伤，应力争在现场和急诊室及早地得到有效处理。5.急性中毒中毒可分为急性中毒和慢性中毒两类。急救医学主要研究和诊治急性中毒，尤其是群体中毒。毒物范围很广，包括工业毒物、农药、医用药物、家用杀虫剂、有毒植物或动物、污染细菌的食物以及军用化学毒剂等。6.灾难急救灾难医学的研究内容包括自然灾难（如地震、洪水、台风、雪崩、泥石流、病虫害等）和人为灾难（如交通事故、化学中毒、放射性污染、环境剧变、流行病和武装冲突等）所造成的后果。灾难医学是急诊医学的一个组成部分，也是跨学科的专业，包括急诊内科、外科、传染病科、儿科、流行病学、公共卫生、社会医学、营养学等内容。救灾还包括部队、消防、市政建筑部门等，医疗队只是其中的一个重要组成部分。突发性人员伤亡是许多灾难的共同特征，必须在灾前做好应付灾难发生的各种救护准备，一旦灾难发生，应立即组织人员赶赴现场。首先应做好下列工作：①寻找并救护伤（病）员；②检伤分类，根据不同的伤情，给予不同处理；③现场急救；④运输和疏散伤（病）员。7.急救医疗服务体系(emergecymedicalerviceytem,EMSS)包括：完善的通信指挥系统；现场救护（有监护和急救装置的运输工具，如急救车、急救直升机，救生船等)：高水平的医院急诊服务；强化治疗（加强监护病房）。整个急救医疗服务体系有4个部门组成，各部门之间既职责分明，又紧密配合协作。国外发达国家在建立了急救医疗服务体系后，对提高急救工作水平起了很大作用，抢救成功率提高，变急救的单纯治疗为与预防相结合。中华医学会急救医学分会第五届委员会第二次全体会议上提出，建设具有中国特色的现代化急救医疗服务体系“三环理论”思想，其基本内涵是急救医疗服务体系的3个基本环节，即院前急救体系、院内急救体系、重症监护治疗体系。8.急救护理教育、科研、人才培训急救护理人员的业务技术培训工作，是发展我国急救事业的一个重要方面。首先要组织现有护理人员学习急救医学，有条件的城市和地区应有计划地组织急救医学讲座、急救技术培训等急救专业学术活动，着重抓应急能力及急救技术培训，提高急救护理人员的专业技术水平。为了适应急救医学发展的水平和社会的需要，必须加强急救护理学的教学工作（包括内容、任务、设施与管理)。以整体观念来学习急、危重病人的急救诊治与护理。开展急救护理科学研究与课题设计，并与国内外急救护理同行进行学术与情报交流。二、急救医疗体系急救医学(emergecymedicie)是一门新学科，国际上正式承认它是一门独立学科至今才20余年。随着社会的进步，医学科学技术的发展，急救医学越来越受到人们的重视。旧的急救系统已不再适应现代社会的发展和人民群众求医的需要，这就需要建立一个崭新的急救·2·第一章急救护理·体系，即“急救医疗体系”。它是由院前急救、医院急诊科（室）救治、加强或专科监护病室救治三部分组成。具体地说，院前急救负责现场和途中救护，急诊科（室）和加强或专科监护病室负责院内救治。(一)院前急救1.概念和意义院前急救是在现场和途中，经过专门受训的人员，对各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病员进行医院前急救。院前急救的目的是争取时间和挽救病人生命。现场急救是急危重症病人能否获救并减少并发症的基本保证，而时间就是生命，这在现场急救中显得非常具体而突出。如心肌梗死病人有40%~50%因得不到现场救治而在最初数小时内死亡，严重交通事故伤2/3以上在发生事故的25分钟内可因得不到及时救治而死亡。严重创伤病人的预后80%决定于院前急救处理。因而，快速有效的院前急救工作，对保全病人生命，减少医院前期病人的伤残率和病死率至关重要。近年来，对院前急救的战略性观念的转变，就是推行社会性心肺复苏，以普及现场急救技术，使急救的初期技术从专业领域的医务人员扩大到社会人员。在我国上海及北京等地已举办过多期社会普及性心肺复苏培训班，以期进行有效的现场急救。截止到2003年北京已有3万多人拥有红十字急救员证书，到2008年北京奥运，这一比例已上升到60人中有1人。急救现场有持证上岗人员进行抢救是国际惯例，今后全国各大城市都需要进行这方面的普及工作。我国著名急救医学专家李宗浩认为，本着对生命负责的态度，一定要打破急救服务的垄断行为，实现“四化”，即急救社会化、结构网络化、抢救现场化、知识普及化。这一目标将促使我国尽快建立一支庞大而完善的院前急救队伍和急救网络。普及全社会急救知识，提高全民急救意识，建立没有围墙的急救医院，从而达到提高院前抢救成功率的目的。2.健全院前急救医疗网络院前急救不是一般的出诊，而是采用先进的现代设备和技术，迅速到达现场，实行综合救治措施。这就要求急救医学领域进行变革，使急救工作不再被动，结束以往以运输为主的时代，进入了名副其实的院前急救时代。(1)急救医疗管理①组织机构与任务：县以上地区要由当地卫生行政单位，在政府领导下负责统一指挥本地区的急救医疗工作。实行三级急救医疗体制，组成本地区的急救医疗网。省、自治区、直辖市必须建立急救中心，掌握急救信息，负责抢救、监护、外出急救、承担培训和科研等工作；根据当地急救医疗指挥部的决定，负责急救的组织调研工作。其他城市可根据需要建立急救中心或急救站。一般拥有40万以上人口的城市或区域应设置急救医疗机构。②通信：各级地方政府要设置全国统一的“120”急救电话，急救中心或站以发展急救所需的电台、无线电话、对讲机等通信工具。卫生部门要制定急救运输和通信工具的标准和使用、保养、维修管理制度。按卫生部每5万人配备一台救护车的要求，配备普通型和监护型两类救护车，车内配备现代化医疗仪器设备及药品、器械。边远山区、林区、牧区，根据条件发展直升机救护，沿海地区及海岛应发展救护艇。现在“120”急救中心可用高科技的信息可视化技术，建立全面而又直观的桌面地图信息系·3··新编外科与重症护理实践·统。当接到“120”呼救电话后，即可在可视化地理分析系统，标出呼救地点，同时可在短约30秒钟的时间内，印出派车任务清单，派出救护车，并可帮助救护车选择到达呼救用户地点的最佳行车路线，以及送达最近最合适的医院路线等，即利用各种数据之间的关系，做出快速有效的决策，以大大提高运作效率。③社会急救：社会各部门和单位，接到急救求援信号时，必须从人力、物力、财力上给予援助，广大群众对各种场所发现的危重、急伤病人，都有义务给予急救，送往医疗单位或向急救部门呼救。在易发生灾害的地区及工伤事故的厂矿，应组织专门性队伍或群众组织，铁路、民航及交通运输部门要同当地卫生部门建立急救医疗协作关系。急救机构必须配备经过急救医疗培训的技术骨干，从事急救工作的管理，通信、调度、运送等工作的人员也必须经过业务培训。医学院校要开设急诊医学专业课，普通中学应开设卫生课，普及急救知识。各地政府和红十字会组织要对红十字会员、消防人员、警察、司机和乘务员以及饮食行业服务人员，进行现场初级救护技术的培训。④病人的转送：后送的目的是尽快把病人送到医院治疗。后送时可能缺少运输工具，也可能由于种种原因，要比正常情况下的转送时间长，贻误病人病情。为了顺利后送病人，做好各种准备工作至关重要。医生要对病人进行周到而完善的处理，使病人经受得住途中的颠簸和疲劳。对于医疗后送有以下要求：即在及时施行医疗救护过程中，将病人后送到各相关医疗机构；为提高医疗救护质量，应尽可能减少医疗转送的过程；将病人决定性地送到预定专科医疗机构中去；将病人迅速后送到进行确定性治疗的医疗机构中去。后送类别包括：用担架、应急器材后送病人；使用卫生运输工具，如救护车、救护用飞机、直升机、卫生列车、医疗船等；征用普通的运输工具转运病人，尤其是轻病人。在灾害事故中，不能单纯依赖病人转送车辆，直升机是转送病人最理想的运输工具之一。目前发达国家都把注意力放在后运工具的现代化上，主要是使用直升机进行后送，包括对事故现场病人的搜寻工作。经验证明使用空运后送病人可显著缩短伤后人院的时间：(2)现场组织协调：意外事故发生时，卫生行政部门应快速反应，到达现场，建立临时指挥部，指挥医疗队伍急救；同时核实了解现场动态、伤情、受伤人数，提出具体抢救措施；并通知各医院做好收治伤员的准备工作，对不同伤情的病人及时组织转运或疏散。视灾情需要调动第二梯队医疗队伍增援。抢救应与公安、交通运输、武警等有关部门做好协同工作。现场急救人员来自急救医疗单位和二三级医院为主的医务人员，辅以红十字会的初级卫生人员。调集的医务人员要有丰富的临床经验和较强的应急能力。急救的药品、器材设备、救护车、通信设施以及其他物资，平时应由卫生行政部门提出统一要求，由各单位装备齐全，一旦有事，即可携往，随时备用。(二)院内急救1.急诊室急救(1)急诊室救治的组织管理：医院医疗管理人员在得到通知后，根据病情当即组织相关人员做好迎接病人及开展救治工作的准备。通知急救科及相关科室医师在急诊室待命，加强护理人员的配备；准备必需的救治设备和救护场所；通知药房、检验科和手术室以备随时需要。由院领导指挥，指定医疗、护理和后勤保障部门的负责人，协同作战，保证抢救工作有条不紊地·4▣·第一章急救护理·开展。①危重伤病员首先诊治：伤员到达医院后，急诊科医生和护士各一名负责病人的分诊和编号。在分诊中要重点突出，抓主要矛盾，分检出危重病人首先给予诊治。②相同情况集中处理：灾难伤病员因致病因素相同，临床表现也大多相同。除危重伤员外，对轻、中度伤病员可进行编号，集中一处，医护人员抓紧时间诊治，并由护士将处理的结果认真记录，以免在抢救中治疗用药的重复和遗漏。如车祸伤病员均需做TAT皮试、注射，若无专人负责编号，在忙乱中易出现重复注射和遗漏等。③分析病情妥善处理：突发性、群体性的成批伤员病情差异大，经抢救稳定后的病人需要妥善安置，要求各科医生在诊治过程中认真分析病情，以决定病人去向。如需立即手术则通过医教部与相关科室联系，办理入院手续。需急诊留观的病人人数过多时，应建立临时观察病房，安排技术力量强的医护人员值班，待病情平稳后回家。轻伤员在妥善处置后可立即回家。及时的分流可减轻急诊工作的忙乱，保证病人按先重后轻、先急后缓的原则得到及时有效的救治，以提高抢救成功率。④多方协调统一指挥：成批伤病员送达急诊前，一般医院已接到通知，并着手进行各项准备工作。通常由院长、医教部、护理部和急救科主任统一指挥，建立医院逐级联络系统，重要技术骨干应随身带移动通信系统，调动全院各科室医护力量，集中人员进行抢救，力求做到工作中忙而不乱。(2)急诊室抢救措施：根据所获症状及体征迅速做出诊断及处理，原则是“先救命，再救伤”。①体位安置：对轻症或中重度病人，在不影响急救处理的情况下，协助病人处于舒适卧位，对于危重病人应予平卧位，头偏向一侧（怀疑颈椎损伤者除外）。②畅通呼吸道：观察口腔或咽喉部有无异物、舌后坠，及时解除气道梗阻。开放气道的办法有3种：仰头举颌法、仰头抬颈法、仰头抬颏法。③维护呼吸功能：观察呼吸的频率、幅度、节律，有无呼吸困难、三凹征；检查局部有无创伤。通气正常者给予鼻导管或面罩吸氧，若通气不佳或无呼吸者，可酌情选用口咽通气管、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持，有条件者可行脉搏血氧饱和度(SO2)监测。④建立有效循环：观察脉搏、血压、皮肤色泽。无脉搏者，立即行胸外按压，必要时剖胸直接心脏按压。循环功能衰竭者，应立即建立快速有效的静脉通路，根据医嘱采取扩容、纠正酸碱失衡、升压等对症治疗；同时做好交叉配血，在积极止血的同时做好输血的各项准备，还要特别注意有无内出血，积极查找出血来源，必要时做好紧急手术止血的准备。⑤简单的神经系统检查：观察意识水平，瞳孔形状、大小、对光反应的变化及有无肢体活动障碍。⑥彻底暴露病人：在不影响体温的情况下，可脱去或剪去病人衣服，以利全面检查与伤情评价。⑦注意事项：标本采集和送检要及时，密切观察血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等生命体征变化，及时评估救治效果，并及时准确地完成护理记录。(3)急诊危重病人接诊的要求5··新编外科与重症护理实践·①快速接诊：危重病人来院，护士应立即迎诊，将病人推至抢救室，通知医师，先抢救后挂号。注意尽量减少搬动病人的次数，对做检查、住院、手术的病人应安排医护人员护送，途中观察病情变化。②立即开放气道：病人头偏向一侧，清除呼吸道异物，为有效呼吸提供保证；对昏迷病人给予吸氧，并做好气道切开、吸痰及辅助通气的准备。③迅速建立静脉通路：必要时采取多根静脉通路，可在上肢或颈外静脉经皮穿刺插入16号（或更大号）导管。由于留置导管不怕弯曲、不易滑脱，不影响测血压，且操作容易又安全，故对抢救病人补充有效循环血量效果较好。④心理护理：急诊病人特别是外科病人，多是意外发病，无心理准备，对症状反应强烈，内心紧张，心情焦虑，不知所措。护士应主动关心病人，抓住病人心理特点，使病人消除紧张心理，对疾病有正确认识，树立战胜疾病和克服困难的信心，对病人不能有丝毫厌烦情绪。⑤维持抢救程序：急诊室常常拥挤嘈杂，陪客及围观的人群多，他们往往不知道情况随便发表议论，给抢救工作带来干扰。值班护士常扮演组织抢救的角色，应以恰当的方式说服围观人员回避，保持一个良好的抢救环境。⑥及时向家属交代病情：对危重病人的抢救应及时向家属交代病情、主要的抢救措施及预后，让病人家属有心理准备，减少不必要的纠纷。⑦做好手术准备：做好术前皮试、术前用药及配血、备血等准备。通过急诊室的抢救，病人的生命体征一旦平稳，应抓住有利时机进行分流，或进急诊观察室，或进病房，危重者进ICU进一步救治。2.重症监护病房的救治(1)重症监护治疗病房(ICU)的治疗及其目的：ICU针对疑难危重病例进行病情监护和进一步的积极治疗，因而也将ICU的救治称为“延续性器官功能支持”和“延续性生命支持”，是运用先进的诊断方法和监护技术，对危重病人的病情进行连续的、细致的观察，以便及时采取有力的治疗和护理措施，从而有效地降低病死率，提高抢救成功率。(2)ICU的必备条件：①训练有素的专业医生和护士，能够对生命器官（多系统脏器）功能进行紧急或延续支持治疗；②先进的监测仪器设备，能够进行持续、动态定量的监测，实时记录、储存、分析数据资料，以指导临床治疗；③高效的监测、治疗技术手段，能对重要脏器功能进行有效地保护和治疗，做到监测观察上要灵敏、仔细，判断上要迅速、准确，治疗上要及时、有效，处理方法上要兼顾整体和各脏器间的相关性，强调工作的连续性和各学科间的协作性。(3)重症监护监测内容。①体温监测：发热程度、热型、肛温与腋温的对比：②心血管功能监测：心电图动态监测、循环功能监测（心率和血压、中心静脉压、肺动脉压、毛细血管楔压、心排血量等血流动力学指标)；③呼吸功能监测：异常呼吸形式、呼吸衰竭类型、动脉血气和SO监测、肺功能状态；④肾功能监测：包括血尿肌酐、尿素氮、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24小时尿量监测等；⑤神经系统监测：包括意识状态、瞳孔大小及对光反应、CT或MRI、脑电图及颅内压的监测：⑥血液系统监测：红细胞、白细胞、血小板、凝血因子的监测；⑦肝功能监测：血胆红素、白蛋白、球蛋白、酶学等；⑧胃肠系统监测：胃液的颜色、量及胃液H、胃黏膜内Ph(H)测定，胃肠蠕动、肠鸣音活动及肠胀气情况，粪便的性·6▣···试读结束···...

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图书名称：《新编急危重症学》【作者】闫怀军，郇志磊，贾建华，陈莹等主编；许涛，孙济科，杜修生，杜晓敏等副主编【页数】461【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.06【ISBN号】978-7-5189-2879-8【价格】128.00【分类】险症-诊疗-急性病-诊疗【参考文献】闫怀军，郇志磊，贾建华，陈莹等主编；许涛，孙济科，杜修生，杜晓敏等副主编.新编急危重症学.北京：科学技术文献出版社,2018.06.图书封面：图书目录：《新编急危重症学》内容提要：本书分总论和分论两方面:一方面综述了在院前医疗急救、医院急诊科、重症医学科的必需的基础知识和系统及脏器功能监测、生命维持、心肺脑复苏术等急重症常用操作技术与技能另一方面则分述了包括神经内、肾内、呼吸内、心血管内、内分泌等科室常见急危重症与症状、体征、检查指标、诊断与鉴别、抢救、治疗相关的内容。《新编急危重症学》内容试读第一章绪论一、急救医学概述(一)急救医学的概念和特点随着社会的不断发展和进步，人类各种疾病和灾难的发生也越来越多，急救医学涵盖的内容越来越广，急救医学界也承载着越来越重的任务和责任。急救医学的特点是“急”，其实质是指患者发病急、需求急，医务人员抢救处置急。目前尤其重视发病后1小时内急救，即“生命黄金一小时”。急救医疗应包括院前急救、医院急诊科（室）和重症（强化）监护室(ICU)或冠心病监护室(CCU)三部分组成。具体地说，院前急救负责现场和途中救护；急诊科（室）和ICU及CCU负责院内救护。(二)急救医学的现状在了解急救医学现状时，首先有必要将急诊医学，急救医学与急症的定义及相互关系加以理解、认识与统一，以利于学科的发展。“急救”的含义表示抢救生命，改善病况和预防并发症时采取的紧急医疗救护措施。而“急诊”则是紧急地或急速地为急性患者或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。从英语角度看急救为firt--aid,急诊为emergecycall,而两者均可称为emergecytreatmet。从广义来看，急诊医学作为一个新的专用名词，它包含了更多的内容，特别是目前国际已广泛推行组织“急诊医疗体系”，它把院前急救、医院急诊科急救和各监护（强化）监护室(ICU)等3个部门有机联系起来，为了一个目的一让危重急症得到快捷而最有效的救治，提高抢救的成功率和危重患者生存的质量，降低病死率和致残率。因此急诊医学包括了急救医学等几种专业。急救医学的对象是危重急症，为此目前受到世界各国的普遍关注，在许多经济发达国家更为重视发展急救医学。据美国统计，在第一、第二次世界大战中伤死率分别高达8.8%和4.5%，朝鲜战争2.5%，由于重视急救医学研究，发展了急救器材和运输工具，训练了一支快速反应、技术优良的急救队伍，使得越南战争中(1965一1971年)伤死率下降至2%以下。1972年正式承认急救医学是医学领域中一门新学科，l973年出版了专门的急救医学杂志《急救医学月刊》(AalofEmergecyMedicie)。日本的急救中心还通过电子计算机、无线电通讯与警察署、消防署、二级和三级医疗机构、中心血库等密切联系，英国有140多个专门的急症机构，全国统一呼救电话号码(999)。20世纪50年代中期，我国大中城市开始建立急救站，重点是院外急救，国家卫生部于1980年颁布《加强城市急救工作》的文件；1983年又颁布了《城市医院急诊室（科）建立方案》，明确提出城市综合性医院要成立急诊科；1986年11月通过了《中华人民共和国急救医疗法》（草案第二稿），20世纪90年代卫生部组织的等级医院评审中将急诊科列为重要评审指标。1987年成立了中华急诊医学分会，设有若干专业组如院前急救组、危重病急救组、小儿急救组、创伤灾害组、急性中毒急救组等。全国还成立了中国中西医结合急救医学会，急诊急救医学期刊不断出现，如《中国急救医学》《中国危重病急救杂志》《中国中西医结合急救杂志》《急诊医学》。各医科院校相继设立了急诊医学临床课教学，急救医学专业著作、手册不断问世。国内急救模式不断出现，如上海、北京、广州、重庆各具有特色的急救模式，为人民健康做出了积极的贡献。各大医院的急诊科、急救科均在由原来支援型向自主型转化。“120”已成为市民的“生命之星”。相信我国的急救医学必然在不太长的时间内赶上国际先进水平。但是，目前我国的急救工作无论是管理水平、急救医疗服务体系，还是急救人员的专业化（一专多能）素质都还较薄弱，这些都有待我们去努力奋斗，加强急救医疗服务管理，积极探索抢救垂危生命的难点，如心、肺、脑复苏，多器官功能失常与衰竭的救治，急1新编急危重症学XINBIANJIWEIZHONGZHENGXUE性中毒救治和群体伤的救治组织指挥等。二、急危重的主要病种、处理原则及抢救制度(一)急救的主要病种1.心跳、呼吸骤停及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏成功率，减少死亡率和致残率。2.休克休克患者的早期诊断，尤其是休克病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效地纠正休克可降低死亡率。3.多发创伤及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理，就可防止发生休克、感染和严重的并发症。4.心血管急症如急性心肌梗死、急性心律失常、急性心功能不全、高血压危象等，若能及时诊断和有效地处理，对患者预后的改善十分重要。5.呼吸系统急症如哮喘持续状态、大咯血、成人呼吸窘迫综合征，气胸是急救中必须充分认识和正确处理的。6.神经系统急症脑血管意外是急救中死亡率最高的危象急症，在急救的早期及时认识脑水肿并给予及时有效的处理是降低死亡率的关键之一。7.消化系统急症消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的青年女性官外孕破裂出血等，诊断要及时。8.内分泌急症如糖尿病、酮性酸中毒、各种危象等，要及时救治，尤其是糖尿病患者的低血糖须警惕。昏迷是一个需多科参加鉴别诊断的危象急症，要重视急性中毒、脑血管急症所致的昏迷的快速诊断与救治。(二)急救处理原则急救医学是一门综合性学科，处处存在灵活性，需要急诊医师在病情危急、环境又差的条件下进行处理，应根据实际病情做出去伪存真的分析，施行最有效的急救处理，其原则如下。1.首先判断患者是否有危及生命的情况急救学，它强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断，而重于注意其潜在的病理生理改变，以及疾病动态发展的后果，考虑如何预防“不良后果”的发生及对策。2.立即稳定危及生命的情况对危及生命的情况，必须立即进行直接干预和处理，以使病情稳定，对预期可能会演变为危及生命的情况也必须干预。急救学十分重视严密监测危重病的病情变化，并随时采取有效的急救处理。3.优先处理患者当前最为严重的急救问题急救强调时效观念，更强调首先处理危及生命最为严重的情况。4.去伪存真，全面分析急救时急诊医师应从危重患者的主诉、阳性及阴性体征和辅助检查结果中，找出产生危重病症的主要矛盾，但切记不应为假的现象和检查的误差所迷惑，头脑应清醒，要进行全面分析。5.选择辅助检查要有针对性和时限性。2第一章绪论6.病情的估计对病情的估计要实事求是，向患者或家属交代病情应留有余地。7.急救工作应与其他科室医师充分合作急救中加强科与科、医师与医师之间的合作，有关问题进行必要的紧急会诊，有利于解决急救中疑难问题。8.重视急救中的医疗护理文书工作急救的医疗、护理文书具有法律效力，因此记录时间要准确，内容要实事求是。9.急救工作中加强请示报告急救工作涉及面广，政策性强，社会奥论对此比较敏感，加强急救工作请示报告可避免失误和有利于急救管理。(三)危重患者抢救制度(1)对危重伤病员的急救，必须分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。抢救结束还要认真总结经验。(2)建立健全抢救组织，大批伤员的抢救，由院领导主持，医务部（处）组织实施。如超出本院的救治能力，应由院医疗值班人员立即与有关卫生部门或兄弟单位联系，共同开展抢救工作。(3)各科内危重伤病员的抢救，由科主任、正（副）主任医师或主治医师组织实施。急诊当班医师接诊危重伤病员抢救时，应积极主动及时有效地采用急救措施。有困难时及时向院医疗值班和科主任报告，同时速请相关科室会诊。(4)对危重患者应先行抢救，后办理手续。(5)各科室的急救室或监护室的药品、器材应定位放置，专人保管，定期检查，经常保持完好状态。(6)急救室或监护室内应有常见急危重病的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用。(7)遇到院外抢救，要确切弄清情况（时间、地点、单位、伤病情况和人数等），立即报告院领导或医务部(处)，由医院迅速组织力量，尽快赶到现场抢救，对重大灾害事故的医疗救援，应立即报告上级卫生行政部门。(闫怀军)第二章医院急追科护急诊科(emergecydeartmet,ED)医院急、危、重症诊疗的首诊场所，是院前救护的延续，也是急诊医疗服务体系中最重要而又复杂的中心环节。急诊科是医院内跨学科的一级临床科室，其特征是在医院内布局合理、设备齐全、收治患者病情最复杂的一个相对独立的小区，具备对内对外通信设施，有固定人员编制，集中了医院内最多的重症患者、最多的病种、最重的抢救和管理任务，医疗、教学和科研全面发展的高度综合性科室。急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，其首要任务是保证迅速、准确地抢救急危重症患者，为其及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。第一节急诊科概况一、急诊科的主要任务根据医院性质和规模不同，各医院的工作任务有所侧重，但其首要任务是及时、有效地抢救急危重症患者。(一)急救医疗护理工作(1)对来院的急诊患者迅速的预检分诊，及时的诊治和处理。(2)制定各种急诊抢救的实施预案，负责接诊、抢救急、危、重患者，并承担意外灾害性事故的抢救工作。对生命体征不稳定者先稳定生命体征，对一般急诊就诊患者，识别潜在威胁生命的危险因素并给予救治处理等。(二)急诊救护人员培训急诊科需要处理各种急性病、慢性病急变、各种意外灾害事故等的治疗和抢救问题，还包括院内急诊、院外呼救患者的院前急救等，所以急诊救护相关工作人员的培训工作也是必不可少的，应建立健全各级各类急诊医护人员的岗位职责、规章制度、技术操作规范。(三)急诊医疗护理科研工作为了适应急救医学、急救护理学的发展水平和社会的需要，必须加强急救护理学科的研究水平及信息交流工作，使急救护理学的教学一科研一实践紧密结合，促进人才培养，提高急救工作的学术水平。二、急诊科的特点(一)急诊工作的特点急诊科是特殊的医疗场所，由于接收的患者病情特殊，所以急诊科形成了自己的工作特点。1.病情紧急、心情急急诊患者大都病情急、复杂多变；病情的多变性和不确定还会导致患者及家属心情急躁，依从性下降。这就要求急诊工作中，必须做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。只有这样，才能及时捕捉到病情变化信息，为正确诊断及处理提供依据，减少医疗差错的发生。4第二章医院急诊科教护2.工作繁忙急诊患者多起病急、症状重，且不可预知，随时都会有生命危险，急诊工作因而紧张且繁忙。急诊工作人员不仅承担着繁重的院内紧急救治任务，还肩负院前急救、意外灾害事故的抢救工作。3.任务重、责任大急诊工作人员承担着急危重症患者的抢救、治疗和护理等任务，需要在最短的时间内对病情危急的患者进行有效的判断和处理，抢救措施的正确与否、时间效率都是影响患者抢数成功率的决定因素。急诊科工作是医院工作的缩影，急诊救护过程可直接反映医院医护人员的综合素质和医疗护理质量。4.多学科性急诊患者病种涉及广泛，病情复杂多变，无论是诊断还是处理，往往需要多学科的协作，比如多发伤或胸腹联合伤的患者手术，就同时需要胸外科和普外科的医生合作诊疗才能使患者的病情得到控制。5.易发生医院内交叉感染急诊科收治的患者病情轻重不一，病种涉及各个系统，就诊人员及陪同家属人员复杂，是感染的高危人群，极易发生院内交叉感染，如呼吸道感染、消化道感染等。另一方面，急诊工作人员因未及时有效地清洁和消毒双手，导致以手为媒介的交叉感染也是一个值得注意的现象。6.医疗纠纷多急诊患者病情复杂多变，如因病情加重而出现不良后果时，再加上急诊工作繁忙，往往由于各种原因，导致一系列医疗纠纷的发生。另外还经常涉及法律事件、暴力事件和自杀事件等，如接诊因打架、群殴或交通事故而受伤的患者。(二)急诊患者的特点急诊患者发病突然、意外、病情危重，造成急诊患者复杂的心理状态。急诊护士在抢救患者的同时也要注意患者的心理变化特点，用爱心、耐心、细心去感化、温暖患者。1,急诊患者与家属的心理压力源急诊患者及家属自发病那一刻起，其心理状态即发生变化，且与病情进展、诊治过程和相关医护人员等息息相关。(1)病情严重程度：影响患者心理的主要因素是病情严重程度。急性患者一般起病突然，病情变化快或病势凶险，大多毫无心理准备，内心冲突激烈或惶恐不安等。(2)治疗的影响：在对急、危、重症患者实施治疗的过程中，难免要运用吸氧、插管、呼吸机、持续静脉通道、强迫性治疗体位等，会使人感到不适甚至难以忍受，诱发不良心理反应。(3)医护人员的影响：在急诊实践中，医护人员的一言一行、一举一动都会直接或间接地影响患者和家属的心理。医护人员的素质、能力、技术水平都会给患者带来安全感和信任感，反之易导致强烈的不满情绪。(4)社会文化因素的影响：患者的职业、文化程度、经济条件等因素都可使个体形成不同的心理反应，尤其是经济因素占患者心理因素的重要方面。(5)医院环境所致的影响：急诊患者对医院和急诊环境比较陌生，而且急诊科这种嘈杂、繁忙的特殊环境可能会加重患者的心理压力，如焦虑、烦躁、孤独、失眠、绝望等消极情绪反应。2.心理护理要点对急诊患者及其家属实施紧急心理救护和进一步的心理援助，可以帮助他们更好地应对疾病、配合治疗及护理。(1)有急有缓：根据患者病情的轻重缓急，首先处理紧急的、严重危害身心健康的心理反应。(2)沉着冷静：在患者面前医护人员必须沉着、稳重、严肃，有条不紊地进行抢救护理工作，以稳定患者的情绪。医护人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风，不仅是赢得时间使患者转危为安的保证，也是对患者最大的支持和鼓舞。(3)有的放矢：积极寻找导致患者不良心理反应的原因，有的放矢地进行心理护理。如对疾病错误的5新编急危重症学XINBIANJIWEIZHONGZHENGXUE认识而导致的焦虑，应首先对患者进行有关医学知识的解释和教育。(4)与抢救同步：情况允许时，心理护理可与抢救同步进行，护士可边观察，边了解患者的心理反应，或边实施操作边说明意图，消除患者疑虑更好地配合治疗与护理。(5)心理换位：处处从患者角度考虑，凉解患者及家属的过激行为，对患者不能训斥、嘲讽，及时医治或积极预防患者的心理创伤，想方设法使其在心理状态上尽快适应急诊情况。(6)社会支持系统：急诊患者多由亲友或同事陪送。护士应从言谈举止上给其以适当安慰和必要的心理指导，支持和鼓励患者使其配合医疗护理工作。少数预后不良的危重患者，应先告知家属，使其有充分的心理准备，减少不必要的医患矛盾。对救治无效死亡的患者，应和家属共同做好善后工作。三、急诊诊治范围凡患者由于疾病发作，突然外伤受害或异物侵入人体，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医护人员应进行急诊救护。主要涉及以下范围：(一)呼吸、心搏骤停各种原因引起的呼吸、心搏骤停者。(二)各种危象如高血压危象、高血压脑病、高血糖危象、低血糖危象、甲状腺功能亢进危象、急性肾上腺危象等。(三)突发高热体温超过38.5℃（腋温）。(四)急性外伤如脑、胸、腹、脊柱、四肢等部位的创伤、烧伤、骨折等，在24小时内未经治疗者。(五)急性大出血如咯血、呕血、便血、鼻出血、妇科出血、外伤性出血及可疑内出血等。(六)心血管系统急症急性心力衰竭、心律失常、心动过速、心动过缓、心肌梗死、高血压超过24/14.7kPa(180/110mmHg)。(七)神经系统急症昏迷、昏厥、抽搐、癫痫发作、休克、急性肢体运动障碍及瘫痪等。(八)各种意外呼吸困难、窒息、中暑、溺水、触电等。(九)急性腹痛包括内科急腹症和外科急腹症。(十)急性感染如急性蜂窝织炎、急性胆囊炎等。(十一)呼吸道急症耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食管异物等。(十二)急性过敏性疾病如严重哮喘、急性喉炎等。(十三)各种急性中毒如一氧化碳中毒、酒精中毒和药物中毒等。(十四)泌尿系急症尿潴留、肉眼或镜检血尿、肾绞痛、肾衰竭者。(十五)眼部急症急性眼部疼痛、红肿，突然视力障碍，急性青光眼，电光性眼炎及眼外伤等。6···试读结束···...

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图书名称：《新编乌克兰语汉语词典》【作者】黄曰照主编；郑达谱，张达楠等副主编【页数】1414【出版社】北京：商务印书馆,2013.06【ISBN号】7-100-05676-2【价格】112.60【分类】乌克兰语-汉语-词典-乌克兰语-汉语-词典【参考文献】黄曰照主编；郑达谱，张达楠等副主编.新编乌克兰语汉语词典.北京：商务印书馆,2013.06.《新编乌克兰语汉语词典》内容提要：《新编乌克兰语汉语词典》是中国社会科学院国际合作局的重点课题。该课题根据中国社会科学院和乌克兰科学院有关科研合作的意向确定，由中国社会科学院俄罗斯东欧中亚研究所乌克兰室承担完成。中国社会科学院俄罗斯东欧中亚研究所、中国社会科学院文献信息中心以及黑龙江大学辞书研究所的近20名专家学者参加了本词典的编纂工作。《新编乌克兰语汉语词典》是一部综合性中型双语词典。共收同条约80000条，其中包括乌克兰标准语的常用词、最常用的科技名词、口语、某些古词语及方言。词典还收入了文艺作品、政论文章、科普渎物中最常见的词组。本词典面向广大乌克兰语学习者，同时也能部分满足研究人员、翻译工作者、文艺工作者、商业人员以及其他各类专业人员的需要。该课题在立项和编写工作中得到了中国社会科学院俄罗斯东欧中亚研究所和中国社会科学院国际合作局领导的关心和支持。他们不仅高度重视该课题的立项，而且还对课题的组织工作予以具体指导，从而保证了课题的顺利运转。该课题还得到了辞书界一些知名学者的热情指点和帮助。尤其值得一提的是，黑龙江大学潘国民教授对本词典技术上的指点使我们的编纂工作受益匪浅。中国社会科学院文献信息中心赵国琦研究员也为词典的出版工作提供了许多帮助。最后，我们还要感谢商务印书馆的领导和本词典的责任编辑王立新女士。《新编乌克兰语汉语词典》内容试读a'1a6oHyBaTHquim),HaauuuuomyHaauuuim,a6uHauuuomya6uHauuiMa6-uHa,auuuei,3auuueo(au34u6o),AHaa6uuuiia6uHauui)aa6He,auuuio2o[]a6Hi,a6u-4ix[复][不定代词]不管谁的，无论谁的，随便什么人的a6Ha,-4i五格-4e0[阴]（口语）小a'[连]①[对别连接词]但是，可是，却，事，琐事则②[接续连接词]如Ⅱo山iéaIea6i▣o,a6i4020(a6i004o20）,a6i40雨下个不停。③[加强连接词]用于疑My,3auuum(a6u3uum),aouHa46-问句、感叹句的句首，或连接词、句子，My(a6iHa4iM)[不定代词]①不管什以加强表现力和说服力AToI6么，无论什么，随便什么②[用作名词]ro?那又为什么呢？◇aore不过，微不足道，什么也不是；不值钱的东西可是；其实，然而acame(连接总括词a6aK[副]（口语〉①用任何方法，不管后面的列举成分)即，例如用什么方法，随便用什么方法②勉勉a'[感]（表示惊奇、幸灾乐祸等）啊，哟，哎强强，马马虎虎呀a6HKHH,Q6uRK020,3a6uAKuM(aou3a[语气]（用于问句句尾）是不是？好吗？兄xiM),Haa6úKOMy(Haa6AKiM,a6dAK,a?怎么样，行吗？3Hae山，a？你知Ha兄KOMy,a6iHa兄KiM)[阳]a6iKa,道，是不是？a6i兄oi,3a6iRK00(a6i3凡KO0),Haa6ar,-ma[阳]（宗〉①（天主教）男修道a6iakiǔ(a6Haaxi)[阴]a6iaKe,院院长②（法国天主教）神甫a6iKo20[中]a6iKi,a6i兄Kux[复]a6TCTBO,6a[中]K宗〉（天主教）男修道①[不定代词]不管什么样的，无论什么院院长职位样的，任何一个②[用作形容词]〈口a6ATCKH成[形]a6ar的形容词语)不大好的；不重要的，不要紧的a6érKa,u三、六格-4i复二-mor[阴]a6iTyieHT,-ma[阳]①中学应届毕业字母表3a~K00按照字母表（的顺序）男生②高等学校或中等专业学校的男a6eTK6BHi[形]a6eTKa的形容词考生a6eTKyBaTH,-jo,-gjew[未]按字母a6iTyierka,-u三、六格-4i复二-mox表顺序排列[阴]aoiTyiEHT的女性a63,-4g及-4a[阳]①（文章的）段，段a66①[连]或，或者；还是TaK,a66Hi?落②（文章每段开头的）空格3~y另是，还是不是？②[用作副词]难道，莫起一段非A66承HeKa3áB牙To6i？难道我没a6i[连]只为，为的是；只要…就行~告诉你？IHé（或HⅢ），~TiJIKH为了；只要a6oHeMéar,-ma[阳]①月票，长期票，…就行预约票②借书证a6ie[副]不管在哪里，随便在什么地a6oHeMéBTHHH[形]a6OHeMeHT的形容方，无论在何处词~6iér长期票a6KoIH[副]不管什么时候，无论什么a6OHeHT,-ma[阳]男订户；（长期）男用时候户a6y[副]不管到什么地方，不管到a6OHeHTKa,-Ku三、六格-4i复二-mor哪里，随便去何处[阴]a6OHCHT的女性a6xTo,a6uKo20(aou0oK020)aouKo-a6OHeHTHH[形]a6OHCHT的形容词；为My,a6uko20,aukum(a6u3KuM),a6u订户、用户服务的HaKOMy(a6iHaKiM)[不定代词]任何a6OHyBaTH,-Hjo,-HgeM[未，完]4O订人，不管谁，随便什么人，无论什么人阅（报刊），订购（书籍等），预订（包厢a6HuHH,auuuuo2o,3aouuuima6u3等)~KHH水K丘订购书a6oHyBaTHca2aBaHcyBaTHcaa6oHyBaTHCA,-HyIOCA,-Hyewc[未，完]①（从…中）抽象出②a6cTaryBaTH的得到长期票被动态a6oIa承，-3Mcy五格-3"eM[阳]（海〉接舷a6cTaKTHHK[形]抽象的；由抽象产生战（古时的一种海战）的（副a6CTaKTHO)~HeΠOHATTA抽象a6oAK[形]a6om水的形容词的概念a6oHre,-Ha复-Hu,Hi8[阳]本国人；a6cTaKTHicT,-Hocmi五格-Hicmo[阴]本地人，土著，原住民抽象性a6oHreHHK[形]aooreH的形容词a6crakuia,-4ii五格-4ieo[阴]抽象；a6óT,-my[阳]（医》流产，小产；堕胎抽象性；抽象概念a6OPTHBHHI成[形]a66T的形容词a6cyI,-ay[阳]蠢事；荒谬行为；谬论，a66皿0[语气]（表示犹豫、怀疑）是不是，无稽之谈要不要，好不好a6cyAHK[形]没有头脑的；荒谬的，荒a6eiarya,-u[阴]缩写词诞的（副a6cyPAHO)~BACHOBOK荒谬a6eiaTyHk[形]a6eBiarya的形的结论容词~HiCJIOBa缩写词a6cyAicT,-Hocmi五格-HicmIo[阴]a6HK6c,-ca复二-ci6[阳]①杏树②杏a6cyIHH的名词~BHCHOBKiB结论的a6HKóca,-cu复二-Koc[阴]=a6DHKOC荒谬性a6HKóciBKa,-Ku[阴]杏浸酒a6cuec,-cy[阳]医)脓肿a6HK6cHmi[形]（口语）a6OHKOC的形容a6xa3[阳]见a6xa3mi词a6xa3eu贴[阳]见a6xa3mia6PHKOCOBH成[形]a6HK6c的形容词；a6xa3Ka[阴]见a6xa3ri用杏制成的~ciK杏汁~BeBaeHHa6xa3i,-4i6[复]（单a6xa3,-3a及a6杏酱xa3e,-34[阳]a6xa3Ka,-ku三、六6Hc,-cy[阳]轮廓；略图，轮廓图格-4i复二30r[阴])（外高加索）阿布a6coor,-my[阳]（哲）绝对精神，绝对哈兹人观念（德国唯心主义哲学家黑格尔用a6x3KH片[形]阿布哈兹的；阿布哈兹语)人的a6COJIIOTH3M,-My[阳]专制制度，专制aBara,-dy[阳]①先锋，前卫，先头政体部队②（转）先锋队a6COJIIOTHCT,-ma[阳]专制制度拥护aBaraxk[形]①先遭的~3ariH先者，专制政体拥护者头部队②（转〉先锋的，先进的~Haa6COJIOTHHH[形]①绝对的，无条件的oJIKoMyHicTiB共产党员的先锋作用一HaoaTkoBaBaTicT(经〉绝对剩aBa3aI,-y[阳]（主厅前不大的）前厅余价值~hicTHaceeHHa人口的aBaH3aa,-u[]=aBaH3am绝对增加额②完全的，十分的（副a6-aBa6cT,-my[阳]前哨COJIIOTHO)~cΠOKi首十分宁静③专制aBaHOCTHHK[形]aBaHocT的形容词的~HaMoHaxia君主专制制度④占~3ariH前哨部队压倒多数的~Ha6iJILiCT压倒多数，aBc,-cy[阳]预付款，定金绝大多数aBaHcoBH[形]aBaHc的形容词a6COJOTHiCT,-Hocmi五格-HicmiOaBaHCOM[副]以预付方式，作为定金[阴]绝对性，无条件性B3THrowi~得到预付款a6cTareóBaHHK[形]抽象的aBacyBaHH,-H[aBaHcyBaTH,a6cTaroBaHicT,-Hoci五格-Hicmo[阴]aBaHcyBaTHC的名词抽象性aBaHcyBaárH,-cjo,-cjeu[未，完]a6cTaryBaHHa,-H兄[中]抽象KO20-4o给…预付款项~iPHEMCTBOa6cTaryBaTH,-2o,-2jeu[未，完]u4o给企业预付款项把…抽象出来aBacyBaTHca,-cyemc.[未，完]①得到a6cTaryBaTHca,-2jocR,-2euca[未，完]预付款②aBaHcyBaTH的被动态aBacueHa3aBTakiaaBacuea,-Hu[阴]①〈剧〉舞台台口，aiae6K,-Ky及-kd三格-oKO8i及舞台前部②〈转〉突出的地方-oy五格-6xoM六格(g)-oKaBaHTioa,-u[阴]①冒险的办法，冒险复-i,-Ki8[阳]航空兵团oiTyHa~政治冒险②意外事aiae6ⅢTa,-mu[阴]①航空邮政②航aBaHTio3M,-Mg[阳]①冒险行为，冒空邮件险活动②冒险性aBiaΠPOMHCJI6BicT,-8Ocmi五格-8icmoaBaHTroHcT,-ma[阳]冒险者，冒险家[阴]航空工业aBaHTIOPHCTHYHHH[形]冒险的，冒险者aBia63Bixka,-Ku三、六格-4i[阴]航所特有的~HaoiTHKa冒险政策空侦察aBaToacTKa,-Ku三、六格-Li复二aBiaco,yqeHHa,-H兄[中]空中交通-mor[阴]aBaHTIoPHCT的女性aBi道ro,-a[阳]①飞行员，飞机驾驶员aBaHTroicTCKH[]aBaHTIOPHC-②航空学家③轻航空器（飞艇、气球）T4HHǚ驾驶员，浮空器驾驶员aBaHTIoHK[形]①冒险的②惊险的~aBiaTocK成[形]aBiaro的形容词OMH惊险小说aiaui成[形]aBiauia的形容词~aBarrouicT,-Hocmi五格-icmo[阴]iHKeHe航空工程师HaMeHuAHaaBaHTIOPHH的名词航空医学aBaiu[形]①失事的；可能发生事aiaui,-4ii五格-4ie0[阴]①民用航故的~CHTHa遇险求救信号②抢险空队：军用航空队，空军②航空学用的~HaMaⅢHa工程抢险车~HaaBiamk6Ia,-u复二-ri[阴]航空学6Hrama抢险队校aBaiicT,-Hocmi五格-icmo[阴]aBi3o[不变，中]①（海）小型侦察通信舰①发生事故②事故率②（财）（相互）结算通知单，汇款通知aaia,-ii五格-ie0[阴]①故障，事单；发货通知单故；失事aBTOMO6iJHa~汽车车祸aBiTamie63,-3y[阳]〈医)维生素缺乏症MOCKa~海上遇险~6i3Ia火车失aBirami63HH成[形]aBiTamiH63的形容事②（转》不幸（的事），灾难词arii:◇aBrieicrami(或KOHIOMIHi)aa,-y[阳]①（海）全员紧急工作②①（神话〉（希腊神话中）奥吉亚斯的牛〈转〉全体人员的紧急工作栏②（转）秩序混乱、问题成堆的地方，aB点IHi[形]aBa的形容词藏污纳垢之所aBcTaieu[阳]见aBcTaimuiaBéx[语气]（口语〉①（用于肯定回aBcra,iKa[阴]见acraiui答)当然，那还用说，可不是②（用于反aBcTaicK[形]澳大利亚的；澳大驳)哪能那样！哪能！利亚人的~KiM6BH澳大利亚诸语言aBia6a3a,-3u[阴]航空基地，空军基地aBia6yyBaHH,-H兄[中]飞机制造业acraiui,-4i6[复]（单acrai-aBiaxecar,-my[阳]空降兵e,-iu4五格-i说4eM[阳]aBcTaaBiaeckaxJ,-i五格-eo复二ia,-u三、六格-4i复二-oK[阴])澳大利亚人-e成[阴]①航空兵大队②（美、英军的)飞行中队aBcTieu[阳]见aBcTiuiaBia3'exHaHH,-HR复二-haH[中]航acrika[阴]见aBcTiui空兵兵团aBcTicK[形]奥地利的；奥地利人aBiaKoHcTyKTo,-a[阳]飞机设计的师；飞机发动机设计师aBcTiui,-yi6[复]（单aBcrieu,-i说aBiamoeicT,-ma[阳]航（空）模（型）4况五格-iu4eM[阳]aBcTika,-Ku制造者三、六格-复二-o[阴])奥地利人aBia6ceI,-c4a五格-c4eM[阳]（海）航aBTakia,-Kii五格-Kieo[阴]（经）闭关空母舰自守自给自足的经济政策aBTeRTAYHHA4aBToiJoTaBTeRTAuHHi成[形]符合原文的；真正的aBr6I,-y[阳]（化，技）汽车润滑油，车一HaaM'TKa真正的古文献~TeKCT用机油oroBoy条约的正本aBToMaricTa,-i五格-o复二aBTeHrhuicT,-Hocmi五格-Hicmo[阴]-ei[阴]公路干线aBTeHTAYHMA的名词aBTOMaT,-ma[阳]①自动机；自动装置aBTo6a3a,-3u[阴]汽车运输公司；汽车②自动枪，冲锋枪场aBTOMaTH3aia,-4ii五格-4ieo[阴]自aBTo6iora中iqH成[形]自传的；自传体动化的~Hamirearya自传体文学aBTOMaT3M,-My[阳]（动作的）机械性，aBTo6iorac中iuicT,-Hocmi五格-HicmIo无意识性[阴]自传性；包含自传成分aBTOMaTHKa,-Ku三、六格-yi[阴]①自aBTo6iora中im,-中ii五格-中ieo[阴]自动学②自动装置传HCáTH~中io写自传aBTOMaTHYHH[形]（副aBTOMaTHHO)aBTo6oKyBaHH[形]aBTo6JOKy-①自动的~HaiHi?自动线②机械BaHHA的形容词的，无意识的（指动作）aBTo6oKyBáHa,-HR复二-8áH[中]aBTOMaTHHicT,-Hocmi五格-Hicmo[阴]〈铁路〉自动闭塞（装置）(动作的)机械性，无意识性aBTo6oH0B狐，-xá[阳]（军）装甲汽车aBTOMATHHK[形]aBTOMaT2解的形容aBTo6yiBi,-xá[阳]汽车制造专家；词汽车制造业职工aBTOMATHHK,-Ka[阳]自动枪手，冲锋枪aBr66yc,-ca[阳]公共汽车手aBT66ycH[形]aBT66yc的形容词aBTOMaTHHIR,-4i五格-i4eo[阴]操纵aBToBiaoBiaq,-4d[阳]自动应答器自动机（或自动装置）的女工aBTOB0K3aI,-y[阳]长途汽车站aBTOMO6iIe6yaiBHǚ[形]aBTOMO6iIeaBToreH,-Hy[阳]〈技)气切；气焊6yyBaHH牙的形容词~HaKomahiaBTOrEHHAM[形]aBToreH的形容词汽车制造公司aBTOrEHHHK,-Ka[阳]气切工；气焊工aBTOMO6iIe6yyBaHH,-HR[中]汽车aBrora中，-中a[阳]①作者手稿②（亲制造（业）笔)签名，题词oTeT3~oM有亲笔aBTOMO6iicT,-ma[阳]①（从事汽车生签名的照片产、研究、设计等的)汽车事业家aBToryKoB猫[形]汽车和畜力车的~②（体）汽车竞赛运动员TaHcoT汽车和畜力车运输aBTOMO6iJI,-R五格-eM[阳]汽车aBroa中é[不变，中]（史，宗）（中世纪烧aBTOMO6iJHHK[形]aBTOMO6iI的形容死异教徒、焚毁异端书籍的)火刑词aBToo6Hi道[形]公路修筑、管理的，aBToHayBaka,-u三、六格-4i复二-oK公路工程的[阴]（农）自动饮水器aBTo3aB6I,-Oy[阳]汽车（制造）厂aBToHayBaHH,-H兄[中]〈农)自动饮水aBTo34eJeHHS,-H兄复二-eH[中]〈铁aBToH6Mia,-Mii五格-Mie0[阴]①（地路〉自动车钩区的)自治②（机关、企业、团体的）自aBToiHcekuia,-4ii五格-4ieo[阴]①治权汽车行驶监督②汽车行驶监督机构aBTOHOMHHI[形]aBTOHOMi?的形容词aBTOKOJIóHa,-Hu[阴]汽车纵队ABTOHOMHaPecy6ikaKHM克里木aBToKaH,-Ha[阳]汽车起重机自治共和国aBTokaT,-ma[阳]独裁者，专制者aBTOHOMHiCT,-Hocmi五格-Hicm/OaBToKaTHHH[形]aBToKaTia的形容[阴]自治词aBToak,y[阳]①汽车运输公司aBToKaria,-mii五格-mieo[阴]独裁②汽车停车场，汽车库③汽车总数统治，专制制度aBToi6T,-ma[阳]（空）自动驾驶仪aBToyrarHOCTHYHHKaBTOTyr,-2a复-2i,-2i8[阳]〈农〉自动土著，原住民犁，动力型aBTOXTOHHHI成[形]aBTOXT6H的形容词aBTooTeT,-ma[阳]自画像ara[感]①（表示同意、肯定）是，对，嗯：aBTONPOMHCJI6BicT,-6ocmi五格-6iCmo(表示突然想起)哦②（表示幸灾乐祸、[阴]汽车工业猜到等)哈哈：噢③〈讽)（表示反对、反aBro,-a复-i,-i6[阳]作者；起草驳)哼，欸人；设计者；发明者ara-ara,-y[阳]（化）琼脂，琼胶，冻粉aBroec中ear,-my[阳]（作者写的）论文araHi[形]ara-ara的形容词提要~OKToCKoiHceTaii博土araoBi[形]=araH学位论文提要arar,-ma(单独晶体)及-my(物质)[阳]aBToPH36BaH[形]经作者同意（复制、〈矿)玛瑙翻译)的~eeka经作者同意的译araroBHi[形]araT的形容词本~HaKoiaKaTAHH经作者同意的aré[感]（表示提醒、警告和催促等）哎，绘画复制品喂aBToPH3yBaTH,-3jo,-3jew[未，完]4oarer,-ma[阳]①（机关、企业等的）代(对自己作品的翻译、复制等)作者表示理人HNJIOMATHYHHM~外交代表KO认可~eeka作者对翻译表示认可MeuiMHH~商务代理人oaTK6BHaBToHTaHi[形]（文语）①好用权势~税务代理人~3ocTayaHH?供应代的；热衷于树立自己权威的②专制的，理人②（为别人效劳的）代理人③间谍极权的（副aBToHTaHo)~eKM极④（自然界、人体内引起某些现象的）因权制度，专制制度素aroHraHicT,-Hocmi五格-HicmIo[阴]areHTCTBO,-Ba[中]（中央机关或企业aBToHTaHH的名词的)代理处，代办处；通讯社Teerac中HeaBToPHTéT[阳]①-my威信，威望，权一电讯社威，声望②-ma权威（指人）areHTCKH[形]areHT的形容词aBToPHTeTHH[形]①权威的，有威信arerya,-u[阴]①间谍机构②[集]的；权威性的~B4eHHǚ权威的学者~间谍水yHa权威性杂志②不容违抗的，盛areTyHK[形]areHTya的形容词气凌人的（副aBTOPHTeTHO)~ToH盛ariraro,-a[阳]宣传员，宣传鼓动员气凌人的口吻arirarocKH成[形]ariraro的形容词aBToHTeTHicT,-Hocmi五格-Hicmio[阴]ariraiMeH成[形]arirauia的形容词~aBTOPHTeTHHM的名词yHKT宣传鼓动站~akaT宣传画aBToka,-Ku三、六格-yi复二-oK[阴]~Ha'ca宣传剧aBTo的女性ariraiicT,-ocmi五格-Hicmo[阴]aBToPCTBO,-6a[中]作品是（某作者的）ariTauiH成的名词手笔；著作权arirauia,-4ii五格-4ieo[阴]（政治方面aBToCK[形]aBTo的形容词~Ke的)宣传，宣传鼓动Bo著作权法，版权法ariryeaT,-mjo,-mjew[未]宜传，进aBTocoJyqeHH,-H兄[中]汽车运输，公行宣传鼓动~3aó20宣传拥护…~路交通ΠDOTHKO20宣传反对…aBrocraa,u[阴]公路干线aroTHHai,-4ii五格-4ie0[阴]①aBToTHia,-ii五格-ieo[阴]（印〉照〈生物〉凝集（作用）②〈语言〉（突厥语、相网目凸版印刷术；照相网目凸版版样芬兰语等的)黏着构词法aBTOTHNHH[]=aBTOTHNOBAMarHOCTHK,-Ka[阳]（哲）不可知论者aBTOTHNOBA[形]aBTOTHi的形容词aTHOCTHIN3M,-Mg[阳]（哲〉不可知论aBToTacoT,-my[阳]汽车运输arHOcTHUHH[arHOCTHUA3M,arHoc-aBroraca,-cu[阴]公路，汽车路THK的形容词~Ha中iIoc6中ia不可知aBTOXT6H,-Ha复-Hu,-Hi6[阳]本地人，论aroBa瓜Kauiar6B[感]喂，欸（引起注意、招呼或回答aroTexHiqHH[形]arorexHika的形呼唤的声音)Ar6B！Hye山？Ioc容词Ti山ATyici,.喂！你听见了吗？不aroxiMiqHHK[形]aroximia的形容词知什么鸟在树林里吱吱叫。aroximi,-Mii五格-Mieo[阴]农业化aroia,-Hii五格-Hieo[阴]①颜死（状学态)；临死前的痛苦②（转）垂死挣扎ryc,-cy[阳]（植〉①醋栗，灯笼果，水araii,-i?五格-ieM[阳]〈文语)地葡萄，茶薰子②[集]醋栗浆果，灯笼果主arycoB[形]醋栗的；醋栗浆果的；用araem成[形]①土地的；土地所有制的醋栗浆果做的~BeBaeHH?醋栗果酱~HeHTaHHA土地问题~Hae中óMaay[感]①咿呀（从婴儿处听到的最初土地改革②农业的~HaTéKHiKa农业学话的声音)②嘿，嘿嘿（用于招呼婴技术儿、引起婴儿注意、逗婴儿笑等)③喂araHaK,-Ka[阳]土地问题专家(用于在森林中或夜间互相呼唤或找arerar[阳]①-ma(技〉机组ociBHǚ人)④嘘，噢嘘（驱赶禽鸟的声音）~联合播种机②-my(矿)集合体aπAio(乐〉①[副]缓慢地（指演奏音乐areraTHk[形]arerar的形容词作品的速度)②[用作名词，不变，中]areraTHHK,-Ka[阳]操纵机组的工人慢板，柔板（乐曲或乐章）arecimi[形]①侵略（性）的（副ar-aπMmiB[形]：◇aaMoBe6IyKo(解)喉ecHBHo)~HaoiTHKa侵略政策②结进攻的；敌对的，含有敌意的（副areaπarauig,-4ii五格-4ieo[阴]①〈生cBo)③（专〉侵蚀（性）的，腐蚀（性）物》适应~cyxy听力适应②〈教)缩的写，改写areciBHicT,-Hocmi五格-HicmIo[阴]aare,-a[阳]技)转接器arecABH的名词xiMiyHa~化学侵aar6BaHm成[形]〈教)（为初学外语者、蚀性为儿童)改写的~TeKcT改写的课文arecia,-cii五格-cieo[阴]侵略iMmeaaryBaTH,-mjo,-mjew[未，完]woiamicTAuHa~帝国主义侵略〈教〉（为初学者）改写（语文作品）areco,-a[阳]侵略者；侵略国TeKcT改写课文arokyJTya,-u[阴]农业，耕作，农aBoKaT,-ma[阳]①律师②〈转)辩护作人（指祖护别人的人）aromeioauia,-4ii五格-4ieo[阴]aBOKATCKH成[形]aBOKaT的形容词农业土壤改良aBokaTya,-u[阴]①[只用单数]律aromiiMyM,-My[阳]农业常识，农业师业务，律师事务②律师协会基础知识axekBaTHH[形]〈文语)（与环境、条件aro6M,-Ma[阳]农学家；农艺师等)完全相符的；相同的，同样的（副aroRoMiHH[形]aroHoMi的形容aeKBaTHo)~HiNOHATT?相同的概念词；农业的~iHCTHTyT农学院aekBaTHicT,-Hocmi五格-HicmIo[阴]aroHomia,-Mii,五格-MiEo[阴]农学，aeKBaTHH的名词农业科学aeH6iπ，-da[阳]（医）腺样增殖体，增殖arooMHCJoBH[arooMHc-腺OBiCT的形容词~KOMIJIeKC农工综axkaerⅢ[阳]见amxkaui合体axxaka[阴]见axkauiarooMHcoBicT,-8ocmi五格-6iCmoa瓜kaCKHH[形]阿扎尔的；阿扎尔人[阴]农业工业的arorexHiK,-Ka[阳]农艺师，农业技术amxaui,-4i6[复]（单axkaeu,-4员五格-4eM[阳]axaka,-Ku三、六arorexHika,-Ku三、六格-4i[阴]农业格-4i复二-ox[阴])（格鲁吉亚）阿扎技术，农艺尔人···试读结束···...

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图书名称：《新编医学影像学》【作者】王彩环等编著【页数】466【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.06【ISBN号】978-7-5576-2932-8【价格】128.00【分类】医学摄影【参考文献】王彩环等编著.新编医学影像学.天津：天津科学技术出版社,2018.06.图书封面：图书目录：《新编医学影像学》内容提要：本书共分22章,分别是医学影像学进展、医学影像检查技术的特点与临床应用、介入影像学、放射影像学、CT诊断、螺旋CT的特殊临床应用、磁共振室规章制度、磁共振成像（MRI）、磁共振导航微创诊疗技术等。《新编医学影像学》内容试读第一章医学影像学进展第一节新进展一、医学影像技术进展现代医学影像设备和技术的发展日新月异。近年来，许多影像新设备新技术不断开发并应用于临床，使临床诊断产生很多新的变化，促进了诊断学的发展，并产生很多新的方法和新的流程，同时也带来了一些需及时解决的新问题。图像存档与传输系统(icturearchivigadcommuicatigytem,PACS)的构建和医院信息系统(hoitaliformatioytem,HIS)、影像信息系统(radiologyiformatioytem,RIS)的逐步完善，已使医疗、诊治工作的流程发生了很大的变化。(一)X线摄影影像的数字化是X线诊断最新和最重要的进展，传统的以形成模拟图像为特点的X线胶片摄影技术正面临数字化成像的革新，一个无胶片的X线摄影正在成为现实。目前，X线摄影的数字化方式主要包括CR和DR两种方式。(二)CT多层螺旋CT的问世，是CT发展史上的一个里程碑，极大地扩展了CT的应用范围和诊断水平。它具有单层螺旋CT相对于普通CT的所有优点，而且有了实质性的飞跃，具体包括：①扫描范围更长：②扫描时间更短，最快扫描速度可达0.3秒/周；③Z轴分辨率高，最小层厚为0.5mm④时间分辨率高，可用于心脏等动态器官成像。多层螺旋CT比单层螺旋CT可获得更薄的层厚，以更短的时间行更长范围的扫描；所得容积信息更为丰富，进一步改善横断层面重建图像的分辨力，并可得到“各向同性”，即冠状面或矢状面重组图像与横断面图像分辨力相同的图像；更快的数据采集和图像重建，缩短了成像时间，可行实时成像，实现了CT透视。CT技术的发展有下列优势。①给应用带来很大方便：检查时间缩短，增加了患者的流通量；对危重患者更为适合，能一次快速完成全身扫描：有利于运动器官的成像和动态观察；对比增强检查时，易于获得感兴趣器官或结构的多期相表现特征；获得连续层面图像，可避免遗漏小病灶。②带来图像显示模式上的变化：扫描所得容积数据经计算机后处理，可进行多平面重建、三维立体显示：切割技术可只使某些感兴趣器官或病变显影；仿真内镜技术可无创地模拟纤维内镜检查的过程；CT血管造影的准确性更高。③可行CT灌注成像：利用静脉团注对比剂，对选定脏器的一至数层层面或全脏器进行快速动态CT扫描，再将扫描数据通过特殊软件处理后得到脏器组织血流灌注信息的一种检查方法。该方法直接反映了对比剂通过毛细血管时引起的脏器组织密度动态变化一即对比剂到达脏器组织后首先使组织密度逐渐升高，一定时间内达到峰值，之后密度逐渐下降，最后恢复到注入对比剂之前的水平。如果将不同时间脏器组织的密度值连成曲线，即可获得对比剂通过脏器组织时的时间一密度曲线，经不同的数学模型分析曲线可得到脑血容量(cereralloodvolume,CBV)、脑血流量(cereralloodflow,CBF)、平均通过时间(meatraittime,MTT)、达蜂时间(timetoeak,TTP等脏器组织血流灌注的定量信息，将这些灌注参数值赋予不同的灰阶或伪彩，便可得到直观的CT灌注图。临床上可用于评价正常及病变组织血流灌注情况，了解器官的血流灌注状态。当前主要用于急性或超急性脑缺血的诊断、脑梗死缺血半暗带的判断以及肿瘤新生血1新编医学影像学⊙管的观察。多层螺旋CT技术还允许使用较低的剂量用于肺癌、结肠癌、冠状动脉等多种疾病的筛查。(三)MRI3T场强的磁共振已应用于临床，各种新的MR硬件和软件的开发、新的扫描序列的发展特别是各种快速序列，使MR的成像时间越来越短，改善了图像质量，使一些成像技术更为成熟，更多地扩大了其临床应用范围。1.弥散成像(diffuioweightedimagig,DWI)在均质的水中，水分子的扩散是一种完全随机的热运动。但在人体组织中，水分子的自由扩散运动会受到限制。DWI通过检测组织中水分子扩散受限制的方向和程度可得到微观的水分子流动扩散情况，即组织中水分子无序扩散运动快慢的信息，间接了解组织微观结构的变化。由于组织间的扩散不同会导致信号下降不同，DWI图上会形成不同的影像对比。主要用于急性脑缺血的早期发现和脑瘤诊断的研究，也有用于肝脏等器官肿瘤诊断研究的报道水分子在白质束中各方向上的扩散是不同的，在与神经纤维走行一致的方向受限最小，运动最快，而在与神经纤维垂直的方向受限最大，运动最慢，称为扩散的各向异性。弥散张量成像(diffuioteorimagig,DTI)就是利用脑组织中水扩散的各向异性进行的一种定量成像方法，它是在传统DW基础上发展起来的观察水分子扩散运动的技术，是目前唯一能无创性显示活体白质及白质束走行的手段。当白质束受到破坏时，DTI可检测到这种各向异性的降低，常用相对各向异性(relativeaiotroyRA),或各向异性分数(fractioalaiotroy,FA)来定量分析。扩散张量白质束成像(diffuioteotractograhy,DTT)则是用来显示各白质束的走行，它可帮助判定脑内病变对白质束及其走行的影响2.灌注成像(erfuioweightedimagig,PWI)是反映组织微循环的分布及其血流灌注情况评估局部组织的活力和功能的磁共振检查技术。目前主要用于脑梗死的早期诊断，也已扩展用于心脏、肝脏和肾脏等器官的功能灌注及肿瘤的良恶性鉴别诊断。目前主要包括对比剂团注跟踪法和动脉自旋标记法(arterialilaelig,ASL)。(1)对比剂跟踪法：与CT灌注成像相似，通过团注MRI对比剂快速成像，当对比剂通过毛细血管网时，造成局部磁场不均匀而引起局部组织的T2*缩短，表现为信号下降，而缺乏灌注的组织因无或仅有少量对比剂进入，相对于正常组织其信号显得较高。通过时间一信号强度曲线可以计算出局部相对血流量(rCBF)、局部相对血容量(rCBV)和局部氧摄取率(rOEF)。(2)动脉自旋标记法：利用动脉血液中的质子作为内源性对比剂，通过特殊设计的脉冲序列对流入组织前的动脉血液质子进行标记，检测受标记的质子流经受检组织时引起组织信号强度变化以此反映组织的血流动力学信息。其最大优势在于不需使用对比剂，目前该项技术已在高场MRI设备上实现，尚未普及。3.脑功能性MR是以MRI研究活体脑神经细胞活动状态的崭新检查技术。某种脑功能相对应的皮层神经元激活时，该区域的静脉血中氧合血红蛋白增加及去氧血红蛋白减少，引起磁敏感效应的变化。利用血氧水平依赖(loodoxygeleveldeedet,.BOLD)法，可以检出相应脑功能的皮层激活的区域。目前仍处在研究阶段，该技术多用于观察颅脑肿瘤对运动感觉皮层的影响，辅助制定术前计划，以及术后评价；语言及记忆优势半球的定位；成瘾患者脑内功能的研究：难治性癫痫的定位痴呆及认知障碍的研究等。4,MR波谱成像(MRectrocoy,MRS)是目前唯一的活体观察组织细胞代谢及生化变化的无创性技术。不同的代谢物在外加磁场中存在共振频率的差异，即化学位移不同，MRS记录的是不同化学位移处代谢物的共振信号。其原理与MRI相同，均遵循Larmor定律，差异在于数据的表现形式不同，MRS表现的是信号的振幅随频率变化的函数。目前较为成熟的技术是氢质子波谱(1H-MRS),也称为1HMRS。在3.0T设备上，可行如31P等多种核的MRS检查。临床上多用于急性脑缺血和脑瘤及前列腺癌的研究，也用于脑变性疾病、缺血缺氧脑病、2|第一章「医学影像学进展艾滋病、多发性硬化和颞叶性癫痫等的研究。5.磁敏感加权成像(ucetiilityweightedimagig,SWI)采用高分辨率的三维梯度回波序列，利用不同组织间磁敏感度的差异产生的有别于传统T1WIT2WI及质子密度影像的新型图像对比，在SWI图像中，静脉血管表现为显著的黑色。SWI成像方法现已比较成熟，在脑血管畸形、脑出血、脑外伤、脑肿瘤、顺磁性物质沉积等中枢神经系统病变诊断中的应用已经受到越来越多的关注，尤其对于细小静脉、小出血灶和神经核团解剖结构的显示具有较大的优势。(四)超声超声在多普勒彩色血流成像、三维超声、谐波成像、数字和波束形成等技术方面也有很大的进展。1.冠脉血流显像是新近开发的一项彩色多普勒血流技术，与其他冠状动脉显像的超声技术相比，其最大的特点就在于可以较好地显示心肌内的冠脉分支血流。2.三维超声成像能够提供三维解剖图像，较二维超声成像更具直观性。目前研究较多的是动脉血管、软组织及心脏的三维超声成像。(1)血管内的三维超声成像可精确和定量描述冠脉管壁的状况，判断粥样斑块的有无，并对其大小进行准确测量。(2)心脏的三维超声成像可提高先天性心脏畸形和瓣膜病的诊断(3)软组织的三维超声成像在肿瘤体积和胎儿形体测定上有一定的应用价值。3.自组织谐波成像技术主要针对心肌组织的谐振特性对心脏成像进行研究。4.多普勒组织成像是一种无创性室壁心肌运动分析技术，可在一定程度上定时、定量、定位地显示心内膜的室壁运动。5.数字化多声束形成技术把数字化技术衍生到超声的发射和接收，而采用了该技术的超声诊断设备被称为全数字化超声诊断仪。二、图像存档与传输系统图像存档与传输系统(icturearchivigadcommuicatioytem,PACS)是应用于医院放射科或医院及更大范围的医学图像信息管理系统，是专门为实现医学图像的数字化管理而设计的，包括图像存档、检索、传递、显示、处理和拷贝的硬件和软件，是计算机通讯技术和计算机信息处理技术结合的产物。(一)PACS定义PACS是以高速计算机设备及海量存储介质为基础，以高速传输网络连接各种影像设备和终端，管理并提供、传输、显示原始的数字化图像和相关信息，具有查找快速准确、图像质量无失真、影像资料可共享等特点。(二)PACS的组成一套完整的PACS的组成必须包括：①数字化图像的采集。②网络的分布。③数字化影像的管理及海量存储。④图像的浏览、查询及硬拷贝输出。⑤与医院信息系统(hoitaliformatioytem,HIS)、放射信息系统(radiologyiformatioytem,RIS)的无缝集成。其中，数字图像的采集在PACS中最为关键。(三)PACS的意义和限度医院应用PACS的意义主要有：①医用影像的数字化，节约了购买、冲洗和保存胶片的费用；②能够快速、高效地调用影像和信息资料，提高工作效率；③可永久保存图像：④提供强大的后处理功能，可同时看到不同时期和不同成像手段的多帧图像，便于对照、比较：⑤实现资料共享，便于会诊及远程医疗。新编医学影像学○PACS要求性能稳定，对系统要求高，技术复杂，需要根据具体情况进行建设，一次性投资较高需要日常维护和不断更新。因此，目前PACS的推广应用受到一定限制。(王彩环)】第二节影像诊断思维医学影像诊断包括X线、CT、MRI,超声和核医学等，是临床诊断的重要组成部分。为了达到正确诊断，必须遵循一定的诊断原则和步骤。一、影像诊断原则进行影像诊断时，应遵循一定的基本原则，避免主观片面等思维误区。一般应掌握16字原则，即全面观察、具体分析、结合临床、综合诊断。(一)全面观察对于所有影像检查的资料首先进行分类、排序，按时间先后进行全面系统的观察，不能遗漏任何的部分和层面，在认识正常解剖和变异影像的基础上，发现异常影像表现。并且对于异常影像进行详细的观察与描述，要从解剖部位、形态、大小、密度、周界状态等方面更加细致地审视。(二)具体分析对于所见异常影像，要按照影像表现的特点进行分类和概括，进一步分析异常表现所代表的病理意义。要注意从病变的位置及分布、边缘及形态、数目及大小、密度信号和结构、周围情况、功能变化、动态发展等方面逐一进行分析。根据异常影像表现的特征，概括推断异常影像所反映的基本病理变化，并结合临床进一步推断是何种疾病所致。(三)结合临床由于异常影像只是疾病发生发展过程中某一阶段某一方面的反映，存在“同影异病、同病异影的问题，因此在具体分析弄清异常影像代表的病理性质后，必须结合临床症状、体征、实验室检查和其他辅助检查进行分析，明确该病理性质的影像代表何种疾病。除应了解现病史和既往史、临床体征和治疗经过外，分析时还应注意患者的年龄和性别、生长和居住地区、职业史和接触史以及结合其他重要检查，以尽量达到正确的诊断。(四)综合作出诊断1)经过观察、分析和结合临床后，需结合各种影像检查的结果，作出综合诊断。现代影像检查技术多种多样，相互之间具有互补性，在很多情况下需利用不同检查方法提供的信息互相补充、互相参照、互相对比，从多方位、多角度反映疾病的本质。因此，应强调综合影像诊断的基本原则，即各种影像资料的综合分析判断，并且按照由影像分析所推断的基本病变的疾病谱和概率分布，在密切了解临床资料的情况下，作出初步诊断，对于有关相似的疾病提出鉴别诊断和进一步相关检查的意见。2)在诊断时要考虑下面几个关系。(1)常见病、多发病与少见病、罕见病的关系：应首先考虑常见病和多发病，后考虑少见病和罕见病，同时要考虑到不同地区不同人群的具体情况和疾病谱的变化，这样误诊的几率较小。(2)单一诊断与多个诊断的关系：要尽量用一种疾病来解释影像，即“一元论”原则，但当用一种疾病确实难以解释时，应考虑多种疾病并存的可能。(3)功能性疾病与器质性疾病的关系：诊断时，首先要分清是器质性病变还是功能性病变，有时二者并存，功能性病变可能掩盖器质性病变的显示，这在消化系统检查中尤为多见。诊断时，应尽最大可能排除功能性病变、显示器质性病变，没有把握排除器质性病变时，不能轻易诊断为功能性疾病-第一章医学影像学进展3)所得影像诊断可分为三种。(1)肯定诊断：影像诊断在各种资料齐全、疾病本质有特异征象时，可以确诊。(2)否定诊断：即经过影像诊断，排除了某些疾病，但应注意它有一定限度。(3)可能性诊断：通过对所获得的影像信息的分析，不能确定病变的性质，而是提出几种可能性。此时应提出进一步检查的意见，或进行随诊观察、试验治疗等措施。二、影像诊断步骤(一)全面了解病史及检查资料分析影像之前，应了解病史和其他相关检查资料，使阅片既全面又有重点，利于影像诊断。(二)了解检查方法及技术条件应明确不同影像检查的成像原理、图像特点、优点和限度。明确成像的技术条件能否满足诊断要求。(三)观察分析图像观察分析时，应熟悉正常影像解剖和常见变异，注意区分正常与异常。阅片时要全面系统地观察，按一定顺序进行，防止遗漏病变，同时注意患侧与健侧对比观察、不同时间检查影像的对比观察。(四)综合诊断根据影像分析的结果，密切结合临床表现和其他检查，提出影像诊断，应尽量做到“四定”，即“定位”“定量”“定性”与“定期”。如不能确诊，应提出进一步检查的意见或其他建议。(李潇)5第二章医学影像检查技术的特点与临床应用一、X线检查影像特点与临床应用(一)X线图像特点X线穿过人体后的剩余射线到达探测器后产生不均匀的感光，经模拟或数字转换变成从黑到白不同灰度的影像，可以反映人体组织结构的解剖及病理状态。对于缺乏自然对比的组织或器官，可人工地引入一定量的在密度上高于或低于人体的物质，产生人工对比，称造影检查。X线图像是用灰度图像表示组织的密度和厚度差别，是一个部位各种组织的综合投影，有一定的放大和失真。(二)X线检查的特点操作简便，检查速度快，经济。(三)X线检查技术的主要用途(1)骨关节疾病的诊断，如骨折、炎症、结核病、肿瘤等。(2)胸部疾病诊断，如：呼吸系统的炎症和肿瘤；心脏大血管疾病，平片可提示诊断，通过造影检查可诊断各种类型心脏病。(3)胃肠道疾病诊断，平片可诊断胃肠道穿孔、肠梗阻等疾病，通过消化道造影检查可显示息肉、肿瘤、炎症、结核病等改变，并了解其功能变化。(4)泌尿系统疾病中，平片可显示结核、钙化、结石，造影检查显示泌尿系统器官结构和功能的变化。(5)其他，如子宫输卵管造影检查诊断输卵管狭窄、闭塞。(四)X线检查技术的临床应用1.透视利用X线的穿透性和荧光作用，在荧光屏上形成可见影像的检查方法。其优点是简便、经济、省时，可以同时观察器官的形态和功能状态，缺点是影像细节显示不够清晰。2.普通X线摄影X线穿透人体后在感光介质形成影像，是目前最常用的检查方法之一。现常用计算机放射摄影或直接数字化放射摄影代替常规的照片检查。3.软X线摄影指应用40KV以下的管电压进行的X线摄影，多用于乳腺摄影，有时也用于阴茎和咽喉侧位检查。4.造影检查将对比剂引入人体器官内或其周围，造成密度差别而形成影像对比的检查技术，如胃肠道造影、心血管造影、静脉肾盂造影等。(五)X线检查技术的限度(1)X线图像是二维影像，组织结构互相重叠，易漏诊。(2)X线的密度分辨力有限。(3)造影检查时，少数患者对对比剂有不良反应。(4)X线有一定的辐射损伤作用。6···试读结束···...

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图书名称：《新编内科诊疗新进展》【作者】李淑红主编【页数】192【出版社】武汉：湖北科学技术出版社,2018.01【ISBN号】978-7-5706-0070-0【价格】88.00【分类】内科-疾病-诊疗【参考文献】李淑红主编.新编内科诊疗新进展.武汉：湖北科学技术出版社,2018.01.图书封面：新编内科诊疗新进展》内容提要：本书首先介绍了内科临床基本操作；然后介绍了内科常见疾病，如呼吸系统疾病、循环系统疾病、神经系统疾病、风湿免疫系统疾病、血液内科疾病等的诊疗基础知识、诊断方法、禁忌症等；最后介绍了内科护理的相关知识。本书适合内科医师参考阅读。《新编内科诊疗新进展》内容试读第一章临床基本操作第一节口服给药法药物经口服后，经胃肠道吸收后，可发挥局部或全身治疗的作用。一、摆药(一)药物准备类型1.中心药房摆药目前国内不少医院均设有中心药站，一般设在医院内距离各病区适中的地方，负责全院各病区患者的日间用药。病区护士每日上午在医生查房后把药盘、长期医嘱单送至中心药站，由药站专人处理医嘱，并进行摆药、核对。口服药摆每日3次量，注射药物按一日总量备齐。然后由病区护士当面核对无误后，取回病区，按规定时间发药。发药前须经另一人核对。各病区另设一药柜，备有少量常用药、贵重药、针剂等，作为临时应急用。所备的药物须有固定基数，用后及时补充，交接班时按数点清。2.病区摆药由病区护士在病区负责准备自己病区患者的所需药品。(二)用物药柜（内有各种药品）、药盘（发药车)、小药卡、药杯、量杯(10~20ml)、滴管、药匙、纱布或小毛巾、小水壶（内盛温开水）、服药单。（三)操作方法1.准备洗净双手，戴口罩，备齐用物，依床号顺序将小药卡（床号、姓名）插于药盘上，并放好药杯。2.按服药单摆药一个患者的药摆好后，再摆第2个患者的药，先摆固体药再摆水剂药。(1)固体药（片、丸、胶囊）：左手持药瓶（标签在外），右手掌心及小指夹住瓶盖，拇指、示指和中指持药匙取药，不可用手取药。(2)水剂：先将药水摇匀，左手持量杯，拇指指在所需刻度，使与视线处于同一水平，右手持药瓶，标签向上，然后缓缓倒出所需药液。应以药液低面的刻度为准。同时有几种水剂时，应分别倒人不同药杯内。更换药液时，应用温开水冲洗量杯。倒毕，瓶口用湿纱布或小毛巾擦净，然后放回原处。3.其他如下所述。(1)药液不足1ml须用滴管吸取计量，1ml=15滴。为使药量准确，应滴入已盛好少许冷开水药杯内，或直接滴于面包上或饼干上服用。(2)患者的个人专用药，应注明床号、姓名、药名、剂量、时间，以防差错。专用药不可借给他人用。(3)摆完药后，应根据服药单查对1次，再由第2人核对无误后，方可发药。如需磨碎的药，可一1以新编内到追疗新进展用乳钵研碎。用清洁巾盖好药盘待发。清洗滴管、乳钵等，清理药柜。二、发药(一)用物温开水、服药单、发药车。(二)操作方法1.准备发药前先了解患者情况，暂不能服药者，应作交班。2.发药查对，督促服药按规定时间，携服药单送药到患者处，核对服药单及床头牌的床号、姓名，并询问患者姓名，回答与服药本一致后再发药，待患者服下后方可离开。3.根据不同药物的特性正确给药如下所述。(1)抗生素、磺胺类药物应准时给药，以保持药物在血液中的有效浓度。(2)健胃、助消化药物宜在饭前或饭间服。对胃黏膜有刺激的药宜在饭后服。(3)对呼吸道黏膜有安抚作用的保护性镇咳药，服后不宜立即饮水，以免稀释药液降低药效。(4)某些由肾排出的药物，如磺胺类，尿少时可析出结晶，引起肾小管堵塞，故应鼓励多饮水。(5)对牙齿有腐蚀作用和使牙齿染色的药物，如铁剂，可用饮水管吸取，服后漱口。(6)服用强心苷类药物应先测脉率、心率及节律，若脉率低于60次/分或节律不齐时不可服用。(7)有配伍禁忌的药物，不宜在短时间内先后服用，如呋喃妥因与碳酸氢钠溶液等碱性药液。(8)催眠药应就寝前服用。发药完毕，再次与服药单核对一遍，看有无遗漏或差错。药杯集中处理。清洁药盘放回原处。需要时做好记录。(三)注意事项(1)严格遵守三查七对制度（操作前、中、后查，核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间)，防止发生差错。(2)老、弱、小儿及危重患者应协助服药，鼻饲者应先注入少量温开水，后将药物研碎、溶解后由胃管注入，再注入少量温开水冲洗胃管。更换或停止药物，应及时告诉患者。若患者提出疑问，应重新核对清楚后再给患者服下。(3)发药后，要密切观察服药后效果及有无不良反应，若有反应，应及时与医生联系，给予必要的处理。(李淑红)第二节注射给药法注射给药是将无菌药液或生物制品用无菌注射器注入体内，达到预防、诊断、治疗目的的方法。一、药液吸取法1.从安瓿内吸取药液将药液集中到安瓿体部，用消毒液消毒安瓿颈部及砂轮，在安瓿颈部划一踞痕，重新消毒安瓿颈部，拭去碎屑，掰断安瓿。将针尖斜面向下放人安瓿内的液面下，手持活塞柄抽动活塞吸取所需药量。抽吸毕将针头套上空安瓿或针帽备用。2.从密封瓶内吸取药液除去铝盖的中央部分并消毒密封瓶的瓶塞，待干。往瓶内注入与所需药液等量空气（以增加瓶内压力，避免瓶内负压，无法吸取），倒转密封瓶及注射器，使针尖斜面在液面下，轻拉活塞柄吸取药液至所需量，再以示指固定针栓，拔出针头，套上针帽备用。若密闭瓶或安瓿内系粉剂或结晶时，应先注入所需量的溶剂，使药物溶化，然后吸取药液。黏稠药液如油剂可先加温（遇热变质的药物除外），或将药瓶用双手搓后再抽吸，混悬液应摇匀后再抽吸。2临床基本操作第一章3.注射器内空气驱出术一手指固定于针栓上，拇指、中指扶持注射器，针头垂直向上，一手抽动活塞柄吸入少量空气，然后摆动针筒，并使气泡聚集于针头口，稍推动活塞将气泡驱出。若针头偏于一侧，则驱气时应使针头朝上倾斜，使气泡集中于针头根部，如上法驱出气泡。二、皮内注射法皮内注射法是将少量药液注入表皮与真皮之间的方法。(一)目的(1)各种药物过敏试验。(2)预防接种。(3)局部麻醉。(二)用物(1)注射盘或治疗盘内盛2%碘酊、75%乙醇、无菌镊、砂轮、无菌棉签、开瓶器、弯盘。(2)1ml注射器、4为号针头，药液按医嘱。药物过敏试验还需备急救药盒。(三)注射部位(1)药物过敏试验在前臂掌侧中、下段。(2)预防接种常选三角肌下缘。(四)操作方法(1)评估：了解患者的病情、合作程度、对皮内注射的认识水平和心理反应，过敏试验还需了解患者的“三史”（过敏史、用药史、家族史）；介绍皮内注射的目的、过程，取得患者配合；评估注射部位组织状态（皮肤颜色、有无皮疹、感染及皮肤划痕阳性）。(2)准备用物：并按医嘱查对后抽好药液，放入铺有无菌巾的治疗盘内，携物品至患者处，再次核对。(3)助患者取坐位或卧位，选择注射部位，以75%乙醇消毒皮肤、待干。乙醇过敏者用生理盐水清洁皮肤。(4)排尽注射器内空气，示指和拇指绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，针尖斜面向上，与皮肤呈5刺入皮内，放平注射器，平行将针尖斜面全部进人皮内，左手拇指固定针栓，右手快速推注药液0.1ml。也可右手持注射器左手推注药液，使局部可见半球形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。(5)注射毕，快速拔出针头，核对后交代患者注意事项。(6)清理用物，按时观察结果并正确记录。(五)注意事项(1)忌用碘酊消毒皮肤，并避免用力反复涂擦。(2)注射后不可用力按揉，以免影响结果观察。三、皮下注射法皮下注射法是将少量药液注人皮下组织的方法。(一)目的(1)需迅速达到药效和不能或不宜口服时采用。(2)局部供药，如局部麻醉用药。(3)预防接种，如各种疫苗的预防接种。(二)用物注射盘，1~2ml注射器，5~6号针头，药液按医嘱准备。一3化新编内科追疗新进展(三)注射部位上臂三角肌下缘、上臂外侧、股外侧、腹部、后背、前臂内侧中段。(四)操作方法(1)评估患者的病情、合作程度、对皮下注射的认识水平和心理反应；介绍皮下注射的目的、过程，取得患者配合；评估注射部位组织状态。(2)准备用物，并按医嘱查对后抽好药液，放入铺有无菌巾的治疗盘内，携物品至患者处，再次核对。(3)助患者取坐位或卧位，选择注射部位，皮肤做常规消毒(2%碘酊以注射点为中心，呈螺旋形向外涂擦，直径在5cm以上，待干，然后用75%乙醇以同法脱碘2次，待干)或安尔碘消毒。(4)持注射器排尽空气。(5)左手示指与拇指绷紧皮肤，右手持注射器、示指固定针栓，针尖斜面向上，与皮肤呈30°~40°，过瘦者可捏起注射部位皮肤，快速刺入针头2/3，左手抽动活塞观察无回血后缓缓推注药液。(6)推完药液，用干棉签放于针刺处，快速拔出针后，轻轻按压。(7)核对后助患者取舒适卧位，整理床单位，清理用物，必要时记录。(五)注意事项(1)持针时，右手示指固定针栓，切勿触及针梗，以免污染。(2)针头刺入角度不宜超过45°，以免刺入肌层。(3)对皮肤有刺激作用的药物，一般不作皮下注射。(4)少于1ml药液时，必须用1ml注射器，以保证注入药量准确无误(5)需经常做皮下注射者，应建立轮流交替注射部位的计划，以达到在有限的注射部位吸收最大药量的效果。四、肌内注射法肌内注射法是将少量药液注入肌肉组织的方法。(一)目的(1)给予需在一定时间内产生药效，而不能或不宜口服的药物。(2)药物不宜或不能静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时采用。(3)注射刺激性较强或药量较大的药物。(二)用物注射盘、2~5ml注射器，6~7号针头，药液按医嘱准备。(三)注射部位一般选择肌肉较丰厚、离大神经和血管较远的部位，其中以臀大肌、臀中肌、臀小肌最为常用，其次为股外侧肌及上臂三角肌。1.臀大肌注射区定位法如下所述。(1)十字法：从臀裂顶点向左或向右侧画一水平线，然后从该侧髂嵴最高点做一垂直线，将臀部分为4个象限，选其外上象限并避开内角（内角定位：髂后上棘至大转子连线）即为注射区。(2)连线法：取髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位。2.臀中肌、臀小肌注射区定位法如下所述。(1)构角法：以示指尖与中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，由髂嵴、示指、中指所构成的三角区内为注射部位。(2)三指法：髂前上棘外侧三横指处（以患者的手指宽度为标准）。(3)股外侧肌注射区定位法：在大腿中段外侧，膝上10cm,髋关节下10cm处，宽约7.5cm。此处4临床基本操作第一章三大血管、神经干很少通过，范围较大，适用于多次注射或2岁以下婴幼儿注射。(4)上臂三角肌注射区定位法：上臂外侧、肩峰下2~3横指处。此处肌肉不如臀部丰厚，只能做小剂量注射。(四)患者体位为使患者的注射部位肌肉松弛，应尽量使患者体位舒适。(1)侧卧位下腿稍屈膝，上腿伸直。(2)俯卧位足尖相对，足跟分开。(3)仰卧位适用于病情危重不能翻身的患者。(4)坐位座位稍高，便于操作。非注射侧臀部坐于座位上，注射侧腿伸直。一般多为门诊患者所取。(五)操作方法(1)评估患者的病情、合作程度、对肌内注射的认识水平和心理反应；介绍肌内注射的目的、过程，取得患者配合；评估注射部位组织状态。(2)准备用物，并按医嘱查对后抽好药液，放入铺有无菌巾的治疗盘内，携物品至患者处，再次核对。(3)协助患者取合适卧位，选择注射部位，常规消毒或安尔碘消毒注射部位皮肤。(4)排气，左手拇指、示指分开并绷紧皮肤，右手执笔式持注射器，中指固定针栓，用前臂带动腕部的力量，将针头迅速垂直刺人肌内，一般刺入2.5~3cm,过瘦者或小儿酌减，固定针头。(5)松左手，抽动活塞，观察无回血后，缓慢推药液。如有回血，酌情处理，可拔出或进针少许再试抽，无回血方可推药。推药同时注意观察患者的表情及反应。(6)注射毕，用干棉签放于针刺处，快速拔针并按压。(7)核对后协助患者穿好衣裤，安置舒适卧位，整理床单位。清理用物，必要时做记录。(六)Z径路注射法和留置气泡技术1.Z径路注射法注射前以左手示指、中指和环指使待注射部位皮肤及皮下组织朝同一方向侧移(皮肤侧移1~2cm),绷紧固定局部皮肤，维持到拔针后，迅速松开左手，此时位移的皮肤和皮下组织位置复原，原先垂直的针刺通道随即变成Z形，该方法可将药液封闭在肌肉组织内而不易回渗，利于吸收，减少硬结的发生，尤其适用于老年人等特殊人群，以及刺激性大、难吸收药物的肌内注射。2.留置气泡技术方法为用注射器抽吸适量药液后，再吸人0.2~0.3ml的空气。注射时，气泡在上，当全部药液注入后，再注人空气。其方法优点：将药物全部注人肌肉组织而不留在注射器无效腔中(每种注射器的无效腔量不一，范围从0.07~0.3m),以保证药量的准确；同时可防止拔针时，药液渗入皮下组织引起刺激，产生疼痛，并可将药液限制在注射肌肉局部而利于组织的吸收。(七)注意事项(1)切勿将针梗全部刺入，以防从根部衔接处折断。万一折断，应保持局部与肢体不动，速用止血钳夹住断端取出。若全部埋入肌肉内，即请外科医生诊治。(2)臀部注射，部位要选择正确，偏内下方易伤及神经、血管，偏外上方易刺及髋骨，引起剧痛及断针。(3)推药液时必须固定针栓，推速要慢，同时注意患者的表情及反应。如系油剂药液更应持牢针栓，以防用力过大针栓与乳头脱开，药液外溢；若为混悬剂，进针前要摇匀药液，进针后持牢针栓，快速推药，以免药液沉淀造成堵塞或因用力过猛使药液外溢。(4)需长期注射者，应经常更换注射部位，并用细长针头，以避免或减少硬结的发生。若一旦发生硬结，可采用理疗、热敷或外敷活血化瘀的中药如蒲公英、金黄散等。(5)2岁以下婴幼儿不宜在臀大肌处注射，因幼儿尚未能独立行走，其臀部肌肉一般发育不好，有可能伤及坐骨神经，应选臀中肌、臀小肌或股外侧肌注射。-5-化新编内科追疗新进展(6)两种药液同时注射又无配伍禁忌时，常采用分层注射法。当第一针药液注射完，随即拧下针筒，接上第二副注射器，并将针头拔出少许后向另一方向刺入，试抽无回血后，即可缓慢推药。五、静脉注射法(一)目的(1)药物不宜口服、皮下或肌内注射时，需要迅速发生疗效者。(2)做诊断性检查，由静脉注人药物，如肝、肾、胆囊等检查需注射造影剂或染料等。(二)用物注射盘、注射器（根据药量准备）、7~9号针头或头皮针头、止血带、胶布，药液按医嘱准备。(三)注射部位1.四肢浅静脉肘部的贵要静脉、正中静脉、头静脉；腕部、手背及踝部或足背浅静脉等。2.小儿头皮静脉额静脉、颞静脉等。3.股静脉位于股三角区股鞘内，股神经和股动脉内侧。(四)操作方法1.四肢浅表静脉注射术如下所述。(1)评估患者的病情、合作程度、对静脉注射的认识水平和心理反应；介绍静脉注射的目的、过程，取得患者配合；评估注射部位组织状态。(2)准备用物，并按医嘱查对后抽好药液，放入铺有无菌巾的治疗盘内，携物品至患者处，再次核对。(3)选静脉，在注射部位上方6cm处扎止血带，止血带末端向上。皮肤常规消毒或安尔碘消毒，同时嘱患者握拳，使静脉显露。备胶布2~3条。(4)注射器接上头皮针头，排尽空气，在注射部位下方，绷紧静脉下端皮肤并使其固定。右手持针头使其针尖斜面向上，与皮肤呈15°~30°，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向刺人静脉，见回血后将针头与静脉的角度调整好，顺静脉走向推进0.5~1cm后固定。(5)松止血带，嘱患者松拳，用胶布固定针头。若采血标本者，则止血带不放松，直接抽取血标本所需量，也不必胶布固定。(6)推完药液，以干棉签放于穿刺点上方，快速拔出针头后按压片刻，无出血为止。(7)核对后安置舒适卧位，整理床单位。清理用物，必要时做记录。2.股静脉注射术常用于急救时加压输液、输血或采集血标本。(1)评估、查对、备药同四肢静脉注射。(2)患者仰卧，下肢伸直略外展（小儿应有人协助固定），局部常规消毒或安尔碘消毒皮肤，同时消毒术者左手示指和中指。(3)于股三角区扪股动脉搏动最明显处，予以固定。(4)右手持注射器，排尽空气，在腹股沟韧带下一横指、股动脉搏动内侧0.5cm垂直或呈45°刺人，抽动活塞见暗红色回血，提示已进人股静脉，固定针头，根据需要推注药液或采集血标本。(5)注射或采血毕，拔出针头，用无菌纱布加压止血3~5分钟，以防出血或形成血肿。(6)核对后安置舒适卧位，整理床单位。清理用物，必要时做记录，血标本则及时送检。(五)注意事项(1)严格执行无菌操作原则，防止感染。(2)穿刺时务必沉着，切勿乱刺。一旦出现血肿，应立即拔出，按压局部，另选它处注射。(3)注射时应选粗直、弹性好、不易滑动而易固定的静脉，并避开关节及静脉瓣。(4)需长期静脉给药者，为保护静脉，应有计划地由小到大，由远心端到近心端选血管进行注射。—6···试读结束···...

2022-09-01

图书名称：《新编内科诊断治疗学》【作者】孙贤桢主编【页数】340【出版社】汕头：汕头大学出版社,2019.09【ISBN号】978-7-5658-4003-6【价格】98.00【分类】内科-常见病-诊疗【参考文献】孙贤桢主编.新编内科诊断治疗学.汕头：汕头大学出版社,2019.09.图书封面：新编内科诊断治疗学》内容提要：本书的内容以影响我国人民健康较为严重的内科常见病与多发病为重点，详细介绍了内科疾病的概述、病因、病理、临床表现、检查方法、诊断原则及治疗方法等。在内容编写上，力求做到更新、更精、更深，尽可能反映所涉及领域的最新成果。本书的编写力求定义准确、概念清楚、结构严谨、层次分明、重点突出、逻辑性强。并将循证医学的思想、人文素质教育贯穿其中，旨在培养读者的创新思维和实践能力。《新编内科诊断治疗学》内容试读第一章油经内科疾病第一节自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血(otaeouuarachoidhemorrhage,SSAH)是指各种非外伤性原因引起的脑血管破裂，血液流入蛛网膜下腔的统称。它不是一种独立的疾病，而是某些疾病的临床表现，占急性脑血管疾病的10%~20%。一、病因病机最常见的病因为颅内动脉瘤，约占自发性蛛网膜下腔出血的75%~80%，其次为脑血管畸形(10%~15%)，高血压性动脉粥样硬化、动脉炎、烟雾病、脊髓血管畸形、结缔组织病、血液病、顿内肿瘤卒中、抗凝治疗并发症等为少见原因。本病的发生是由于脏腑功能失调，气血逆乱于脑，致血溢脑络之外而成。(一)情志失调平素情志不遂或肝肾阴亏，阴阳失调，肝失其条达舒畅，使气机郁结，郁久化火。若突受情志刺激，则肝阳上亢化风，风火上扰，血随气逆，血溢脑络之外而为昏仆，此即《素问·生气通天论》所谓：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”(二)饮食偏嗜嗜酒肥甘，酿湿生痰；偏嗜辛辣，则生痰热。脾胃受损，中焦气机不畅，升清降浊失常，宿舍积滞内阻胃肠，腑气不通，致痰浊上蒙清窍或痰火内盛，上扰脑府，脑络受损，或为疼痛，或为昏仆。(三)劳累过度年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢，兼之思虑烦劳过度，“阳气者，烦劳则张，精绝”，致水不涵木，肝阳暴张，夹风夹痰上冲，气血逆乱于上而发病。(四)素体虚弱平素体弱，气血不足，气虚则血行乏力，瘀滞不畅，使肌肉、筋骨失养；若·1■新编内科诊断治疗学气不摄血，溢于脑络之外，则可出现“不通则痛”及“不荣则痛”之头痛。二、临床表现(一)性别、年龄男女比例为1：1.3~1：1.6。可发生在任何年龄，发病率随年龄增长而增加，并在60岁左右达到高峰，以后随年龄增大反而下降。各种常见病因的自发性蛛网膜下腔出血的好发年龄见本节鉴别诊断部分。(二)起病形式绝大部分在情绪激动或用力等情况下急性发病。(三)症状、体征(1)出血症状：表现为突然发病，剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数患者可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。意识障碍多为一过性的，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。20%可出现抽搐发作。有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛，脑膜刺激征明显。(2)颅神经损害：6%~20%患者出现一侧动眼神经麻痹，提示存在同侧颈内动脉后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。(3)偏瘫：20%患者出现轻偏瘫。(4)视力、视野障碍：发病后1h内即可出现玻璃体膜下片状出斑，引起视力障碍。10%一20%有视乳头水肿。当视交叉、视束或视放射受累时产生双题偏盲或同向偏盲。(5)其他：约1%的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后可有发热。(四)并发症(1)再出血：以出血后5~11天为再出血高峰期，80%发生在1个月内。颅内动脉瘤初次出血后的24h内再出血率最高，为4.1%，第2次再出血的发生率为每天1.5%，到第14天时累计为19%。表现为在经治疗病情稳定好转的情况下，突然再次发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。(2)血管痉挛：通常发生在出血后第1~2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍。腰穿或头颅CT检查无再出血表现。(3)急性非交通性脑积水：常发生在出血后1周内，主要为脑室内积血所致，临床表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。·2第一章神经内科疾病■(4)正常颅压脑积水：多出现在蛛网膜下腔出血的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。三、辅助检查(一)CT颅脑CT是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，诊断急性蛛网膜下腔出血准确率几乎100%，主要表现为蛛网膜下腔内高密度影，即脑沟与脑池内高密度影(图1-1A、B)。动态CT检查有助于了解出血的吸收情况、有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。强化CT还显示脑血管畸形和直径大于0.8cm的动脉瘤。B图1-1自发性蛛网膜下腔出血CT表现A:自发性蛛网膜下腔出血（鞍上池与环池）的CT表现：B:自发性蛛网膜下腔出血（外侧裂池）的CT表现蛛网膜下腔出血的CT分级(Fiher)见表1-1。表1-1蛛网膜下腔出血的CT分级(Fiher法)】级别CT发现I级无出血所见Ⅱ级蛛网膜下腔一部分存在弥漫性薄层出血(1mm)Ⅲ级蛛网膜下腔有较厚(1mm以上)出血或局限性血肿V级伴脑实质或脑室内积血由于自发性蛛网膜下腔出血的原因脑动脉瘤占一半以上，因此，可根据CT扫描显示的蛛网膜下腔出血的部位初步判断或提示颅内动脉瘤的位置。如颈内动脉动脉瘤破裂出血常是鞍上池不对称积血，大脑中动脉动脉瘤破裂出血多见外侧裂积血，前变通动脉动脉瘤破裂出血则是纵裂池、基底部积血，而出血在脚间池和环池者，一般不是动脉瘤破裂引起。·3·■新编内科诊断治疗学(二)脑脊液检查通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量较少或者距起病时间较长，CT检查无阳性发现时，需要行腰穿检查脑脊液。蛛网膜下腔的新鲜出血，脑脊液检查的特征性表现为均匀血性脑脊液；脑脊液变黄或发现了含有红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示为陈旧性出血。(三)脑血管影像学检查(1)DSA:即血管造影的影像通过数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，这种技术叫做数字减影技术。其特点是图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，血管狭窄的定位测量，诊断及介人治疗提供了真实的立体图像，为脑血管内介入治疗提供了必备条件（图1-2A~D)。主要适用于全身血管性疾病、肿瘤的检查及治疗。是确定自发性蛛网膜下腔出血病因的首选方法，也是诊断动脉瘤、血管畸形、烟雾病等颅内血管性病变的最有价值的方法。DSA不仅能及时明确动脉瘤大小、部位、单发或多发、有无血管痉挛，而且还能显示脑动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。脑血管造影可加重脑缺血、引起动脉瘤再次破裂等，因此，造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。旋转DSA及三维重建技术的应用，使其能在三维空间内做任意角度的观察，清晰地显露出动脉瘤体、瘤颈、载瘤动脉及与周围血管解剖关系；有效地避免了邻近血管重叠或掩盖。此项技术突破了常规DSA一次造影只能显示一个角度和图像后处理手段少等局限性，极大地方便了介人诊疗操作，对脑血管病变的诊断和治疗具有很大的应用价值。由于DSA显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，因此，目前仍被公认为是血管性疾病的诊断“金标准”，诊断颅内动脉瘤的准确率达95%以上。但是，随着CTA、MRA技术的迅速发展，在某些方面大有取代DSA之势。(2)CT血管成像(CTA)：CTA检查经济、快速、无创，可同时显示颈内动脉系、椎动脉系和W环血管全貌，因此，是筛查颅内血管性疾病的首选影像学诊断方法之一。由于CTA受患者病情因素限制少，急性脑出血或蛛网膜出血患者，当临床怀疑动脉瘤或脑动静脉畸形可能为出血原因时，DSA检查受限，CTA可作为早期检查的可靠方法（图1-3A~C)。·4…第一章神经内科疾病■的资图1-2正常DSA表现A:正常一侧颈内动脉DSA表现（正位片动脉期）；B:正常一侧颈内动脉DSA表现（侧位片动脉期）；C:正常椎-基底动脉DSA表现（动脉期)：D:正常一侧颈内动脉DSA表现（侧位片静脉期）丝九图1-3正常CTA表现A:轴位；B:矢状位；C:冠状位·5■新编内科诊断治疗学由于脑血流循环时间短，脑动脉CTA容易产生静脉污染以及颅底骨质难以彻底清除，Wi动脉环近段动脉重建效果欠佳，血管性病变漏诊率高。但是，近年来，64层螺旋CT的扫描速度已超越动脉血流速度，因此，无论是小剂量造影剂团注测试技术还是增强扫描智能触发技术，配合64层螺旋CT扫描，纯粹的脑动脉期图像的获取已不成问题，尤其是数字减影CTA(SutractioCTAgiograhy,DSCTA)技术基本上去除了颅底骨骼对CTA的影响。超薄的扫描层厚使其能最大限度地消除常规头部CT扫描时颅底骨质伪影，显著地提高了Wi动脉环近段动脉CTA图像质量，真正地使其三维及二维处理图像绝对无变形、失真，能最真实的显示脑血管病变及其邻近结构的解剖关系，图像质量媲美DSA,提供诊断信息量超越DSA。表面遮盖法(SSD)及最大密度投影法(MIP)是最常用的三维重建方法，容积显示法(VR)是最高级的三维成像方法。DSCTA对脑动脉瘤诊断的特异性和敏感性与DSA一致，常规CTA组诊断Willi动脉环及其远段脑动脉瘤的特异性和敏感性亦与DSA一致，但对Wl动脉环近段动脉瘤有漏诊的情况，敏感性仅71.4%。但是，DSCTA也存在一定局限性，基础病变，如血肿、钙化、动脉支架及动脉银夹等被减影导致漏诊或轻微运动可致减影失败，患者照射剂量增加及图像噪声增加等也是问题。近期，临床上应用的320层螺旋CT更显示出了其优越性。目前，CTA主要用于诊断脑动脉瘤、脑动静脉畸形、闭塞性脑血管病、静脉窦闭塞和脑出血等。CTA能清晰观察到脑动脉瘤的瘤体大小、瘤颈宽度及与载瘤动脉的关系；能清晰观察到脑动静脉畸形血管团大小、形态及供血动脉和引流静脉；能清晰观察到脑血管狭窄或闭塞部位、形态及血管壁硬、软斑块。64层螺旋CTA对脑动脉瘤检查有较高的敏感性和特异性，诊断附和率达100%，能查出约1.7mm大小的动脉瘤。采用多层面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容积显示(VR)和最大密度投影(MIP)等技术可清楚地显示动脉瘤的瘤体大小、瘤颈宽度及与载瘤动脉的关系；并可任意旋转图像，多角度观察，能获得完整的形态及与邻近血管、颅骨的空间解剖关系，为制订治疗方案和选择手术入路提供可靠依据。CTA可显示脑动静脉畸形的供血动脉、病变血管团和引流静脉的立体结构，有助于临床医师选择手术入路，以避开较大脑血管和分支处进行定位和穿刺治疗。脑动静脉畸形出血急性期的DSA检查，其显示受血肿影响，而CTA三维图像能任意角度观察，显示病灶与周围结构关系较DSA更清晰。CTA诊断颈内动脉狭窄的附和率为95%,最大密度投影法可更好地显示血管狭窄程度。在脑梗死早期显示动脉闭塞，指导溶栓治疗。CTA可清晰显示静脉窦是否通畅。CTA显示造影剂外。6····试读结束···...

2022-09-01

图书名称：《新编临床药理及药物应用》【作者】王生寿等主编【页数】144【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4368-7【价格】40.00【分类】临床医学-药理学【参考文献】王生寿等主编.新编临床药理及药物应用.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：新编临床药理及药物应用》内容提要：本书共四章，药理学基础、药剂学基本理论、药物剂型概述、临床常见病药物治疗。内容包括:药理学概述药物效应动力学药物代谢力学影响药物作用的因素药物溶液的形成理论表面活性剂等。《新编临床药理及药物应用》内容试读第一章药理学基础第一节药理学概述一、药理学的性质与任务药理学的英文harmacology一词，由希腊文字harmako(药物、毒物)和logo（道理)缩合演变而成。顾名思义，药理学就是研究药物与机体相互作用及其作用规律的学科，其研究的主体是药物药物指能改变或查明机体生理功能和病理状态，用于预防、诊断、治疗疾病的物质。药品与药物的区别：药品是指经过国家药品监督部门审批，允许其生产销售的药物，即已获得商品属性的药物，不包括正在上市前临床试验中的药物。而药物不一定经过审批，也不一定市面上有售。《中华人民共和国药品管理法》第102条关于药品的定义：药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。药物与毒物：在一定条件下，较小剂量就能够对生物体产生毒性作用或使生物体出现异常反应的化学物质称为毒物(toxicat)。毒物的概念是相对的，药物与毒物难以严格区分，任何药物剂量过大或用药时间过长都可能产生毒性反应。毒理学(toxicolog罗)是研究外源性化学物质及物理和生物因素对机体的有害作用及作用机制的应用学科，也属于药理学范畴。药理学的学科任务是为阐明药物作用机制、改善药物质量、提高药物疗效、开发新药、发现药物新用途并为探索细胞生理生化及病理过程提供实验和理论依据：在正确用药、提高药物防病治病效果、促进医药学发展及协同其他生物学科阐明生命活动基本规律等方面，具有重要的作用；在药理学科学的理论指导下进行临床实践，在实验研究的基础上丰富药理学理论。药理学既是基础医学与临床医学的桥梁学科，也是医学与药学之间的桥梁学科。药理学与临床药理学：近年来逐渐发展而设立的临床药理学是以临床患者为研究和服务对象的应用科学，其任务是将药理学基本理论转化为临床用药技术，即将药理效应转化为实际疗效，是基础药理学的后继部分。二、药理学的研究方法与内容药理学的研究方法是实验性的，即在严格控制的条件下观察药物对机体或病原体的作用规律并分析其客观作用原理。药物的研究和应用除了要尊重科学规律，还要依照法律、法规和相关指导原则的规定，以保障人们的生命健康。药理学研究内容：不仅要阐明药物对人体与病原体的作用和作用机制：而且要研究人体与病原体对药物的反作用（药物的体内过程），前者属于药物效应动力学(harmacodyamic)的范畴，后者属于药物代谢动力学(harmacokietic)的范畴。(王生寿)】·1·第二节药物效应动力学药物效应动力学(harmacodyamic),简称药效学，是研究药物对机体作用及作用机制的科学即研究药物对机体的影响，包括药物给机体带来的治疗效应（疗效）或者非预期甚至不好的作用（不良反应、毒性作用等)。药效学的研究内容包括药物与作用靶位之间相互作用所引起的生物化学、生理学和形态学变化，药物作用的全过程和分子机制（药物作用、药理效应和药物作用机制）；药物作用的二重性（治疗作用和不良反应)：药物的效应关系（量效关系、构效关系和时效关系）：以及对药物的安全性评价。药效学的研究为临床合理用药、避免药物不良反应和新药研究提供依据，在促进生命科学发展中发挥着重要作用。一、药物作用和药理效应药物作用(drugactio)是指药物与机体生物大分子相互作用所引起的初始作用，是动因，有其特异性(ecificity)。特异性指药物能与人体内相应的作用靶位（如受体）结合，从而产生特定的生理效应。药理效应(harmacologicaleffect)是药物引起机体生理、生化功能的继发性改变，是药物作用的具体表现，对不同脏器有其选择性(electivity)。选择性指药物对某组织、器官产生明显的作用，而对其他组织、器官作用很弱或几无作用。通常药理效应与药物作用互相通用，但当两者并用时，应体现先后顺序，即两者的因果关系，药物作用是因，药理效应是药物作用的结果。以肾上腺素升高血压为例，说明药物作用与药理效应的关系，如图1-1所示。肾上腺素→激动血管平滑肌α受体（药物作用）血管平滑肌收缩血压升高药理效应图1-1药物作用与药理效应关系药理效应的基本类型：机体功能的提高称为兴奋(excitatio)、亢进(hyerfuctio),功能的降低称为抑制(ihiitio)、麻痹(aralyi)。过度兴奋转入衰竭(failure),是另外一种性质的抑制。近年来随着生命科学的迅速发展，能使细胞形态与功能发生质变的药物引起注意，例如某些物质可以诱发细胞癌变药物作用特异性强的药物不一定产生选择性高的药理效应，两者不一定平行。例如阿托品特异性阻断M胆碱受体，但其药理效应选择性并不高，由于M胆碱受体的广泛分布，阿托品对心脏、血管、平滑肌、腺体及中枢神经功能都有影响，而且有的表现为兴奋效应，有的表现为抑制效应。作用特异性强及（或）效应选择性高的药物应用时较有针对性，不良反应较少。反之，效应广泛的药物不良反应较多。但广谱药物在多种病因共存或诊断未明时选用也有其方便之处，例如广谱抗生素、广谱抗心律失常药等。药物作用的方式：①局部作用和吸收作用：局部作用指在给药部位发生作用，几无药物吸收，如乙醇、碘酒对皮肤黏膜表面的消毒作用：吸收作用又称全身作用，指药物经吸收入血，分布到机体有关部位后再发挥作用。②直接作用和间接作用：直接作用指药物与器官组织直接接触后所产生的效应；间接·2作用又称继发作用，指由药物的某一作用而引起的另一作用，常常通过神经反射或体液调节引起。洋地黄的直接作用是兴奋心肌，加强心肌收缩力，改善心力衰竭症状，而随之产生的利尿、消肿等则属继发作用。药理效应与治疗效果（简称疗效，theraeuticeffect),两者并非同义词，例如具有扩张冠脉效应的药物不一定都是抗冠心病药，抗冠心病药也不一定都会取得缓解心绞痛临床疗效，有时还会产生不良反应(adverereactio),这就是药物效应的二重性：药物既能治病也能致病。二、药物作用的二重性1.药物的治疗作用指患者用药后所引起的符合用药目的的作用，有利于改善患者的生理、生化功能或病理过程，使机体恢复正常。根据药物所达到的治疗效果分为对因治疗、对症治疗和补充治疗或替代治疗对因治疗(etiologicaltreatmet)用药目的在于消除原发致病因子，彻底治愈疾病称为对因治疗，或称治本，例如抗菌药物清除体内致病菌。对症治疗(ymtomatictreatmet)用药目的在于改善症状称为对症治疗，或称治标。对症治疗未能根除病因，但在诊断或病因未明时，对暂时无法根治的疾病却是必不可少的。在某些重危急症如休克、惊厥、心力衰竭、高热、剧痛时，对症治疗可能比对因治疗更为迫切。补充治疗(ulemettheray)用药目的在于补充营养物质或内源性活性物质的不足，可部分起到对因治疗的作用，急则治其表，缓则治其本，但需注意病因。或者作为替代治疗(relacemetthera-y),如肾衰竭患者的透析治疗2.药物的不良反应凡是不符合用药目的并给患者带来不适或痛苦的反应统称为药物的不良反应(ad小veredrugreactio,ADR)。多数ADR是药物固有效应的延伸，在一般情况下是可以预知的，但不一定可以避免。少数较严重的ADR较难恢复，称为药源性疾病(drugiduceddieae),例如庆大霉素引起神经性耳聋。根据治疗目的，用药剂量大小或不良反应严重程度，分为以下方面。不良反应(idereactio):指药物在治疗剂量时，出现的与治疗目的无关的不适反应。这与药理效应选择性低有关，当某一效应用作治疗目的时，其他效应就成为不良反应。例如阿托品用于解除胃肠痉挛时，将会引起口干、心悸、便秘等不良反应。不良反应是在常用剂量下发生的，一般不太严重，但是难以避免。毒性反应(toxicreactio)：指在剂量过大或蓄积过多时发生的危害性反应，一般比较严重，但是可以预知也是应该避免发生的ADR。企图增加剂量或延长疗程以达到治疗目的是有限度的，过量用药会增加临床治疗风险。急性毒性反应多损害循环、呼吸及神经系统功能，慢性毒性反应多损害肝、肾、骨髓、内分泌等功能。致癌(carciogeei)、致畸胎(teratogeei)、致突变(mutageei)的三致反应也属于慢性毒性范畴，后遗效应(reidualeffect)：是指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时仍残存的药理效应。例如长期应用肾上腺皮质激素，停药后肾上腺皮质功能低下，数月内难以恢复。停药或撤药反应(Withdrawalreactio):指长期服用某些药物，突然停药后原有疾病的加剧，又称反跳现象(reoudheomeo)。例如长期服用可乐定降血压，停药次日血压将回升继发反应(ecodaryreactio)：指由于药物的治疗作用引起的不良后果。如长期应用广谱抗菌药物导致的二重感染变态反应(allergicreactio)：指机体受药物刺激所发生的异常免疫反应，可引起机体生理功能障碍或组织损伤，也称过敏反应(hyereitivereactio)。常见于过敏体质患者。临床表现各药不同，各人也不同。反应性质与药物原有效应无关，用药理拮抗药解救无效。反应严重度差异很大，与剂量无关，从轻微的皮疹、发热至造血系统抑制、肝肾功能损害、休克等。可能只有一种症状，也可能多种症状同时出现。停药后反应逐渐消失，再用时可能再发。致敏物质可能是药物本身，可能是其代谢物，也可能是药剂中杂质。青霉素类抗生素临床用药前常做皮肤过敏试验，但仍有少数假阳性或假阴性反应。可见·3·这是一类非常复杂的药物反应特异质反应(idioycraticreactio):指某些药物可使少数患者出现特异质的不良反应，与遗传有关，属于遗传性生化缺陷。反应性质也可能与常人不同，但与药物固有药理作用基本一致，反应严重度与剂量成比例，药理拮抗药救治可能有效。这种反应不是免疫反应，故不需预先敏化过程。现在知道这是一类药理遗传异常所致的反应，例如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucoe-6-hohatedehydrogeaeG-6-PD)缺乏的患者，服用磺胺类药物会引起溶血反应。药物耐受(drugtolerace):指机体对药物反应的一种适应性状态和结果。当反复使用某种药物时机体对该药物的反应性减弱，效价降低：为达到与原来相等的反应性和药效，就必须逐步增加用药剂量，这种叠加和递增剂量以维持药效作用的现象，称药物耐受。对于化疗药物，则存在病原体产生耐受的问题，称为耐药性(drugreitace)或抗药性。药物依赖(drugdeedece):又称药瘾(drugaddictio),是指对药物强烈的渴求。患者为了谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生的痛苦，强制性地长期连续或周期性地服用WHO对药物不良反应的定义是：正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现有害的或与用药目的无关的反应。药物不良反应按与其正常药理作用有无关联而分为A、B两类。A型又称剂量相关的不良反应。该反应为药理作用增强所致，常和剂量有关，可以预测，发生率高而病死率低。临床上出现药物不良反应、毒性反应、过度效应、撤药反应、继发反应等皆属A型ADRB型又称剂量不相关的不良反应。是和药理作用无关的异常反应。一般与剂量无关，难以预测，发生率低而病死率高，如药物变态反应和特异质反应，属B型ADRWHO又细划了药物不良反应，除A、B型外，又增加了C型（迟发不良反应）、D型（时间不良反应)、E型（停药型）、F型（治疗意外失败型）。三、药物的效应关系药物的效应取决于三种关系：量效关系、构效关系和时效关系。1.量效关系(doe-effectrelatiohi)在一定范围内，药理效应的强弱与单位时间内药物剂量大小或浓度高低呈一定的关系，即剂量一效应关系，简称量效关系2.量效曲线(doe-effectcurve)以药理效应为纵坐标，药物剂量或浓度为横坐标做图的量效曲线，如以药物的效应(E)为纵坐标，药物的剂量或浓度(C)为横坐标作图，则得到直方双曲线；如将药物浓度或剂量改用对数值(1gC)作图，则呈典型的S形曲线，见图1-2A10080E%)累加量效曲线10Emax反60应F(%)数10405020104顿数分布山线+30剂量205070100200对数尺度)EDB图1-2药物作用的量效关系曲线A.药物作用量反应的量效关系曲线(E:效能：C:浓度；Em:最大效应；KD:药物与受体的结合能力：亲和力指数D2=-logK,):B.药物作用质反应的累加量效关系曲线EDo半数有效剂量4定量阐明药物的剂量（浓度）与效应之间的关系，有助于了解药物作用的性质，为临床用药提供参考。药理效应是连续增减的量变，可用具体数量或最大反应的百分数表示的，称为量反应(quatita-tivereoe),如血压、心率、血糖浓度等，其研究对象为单一的生物单位。如果药理效应表现为反应性质的变化，而不是随着药物剂量或浓度的增减呈连续性量的变化，则称为质反应(qualitativere-oe),其反应只能用全或无、阳性或阴性表示，如存活与死亡、惊厥与不惊厥等，其研究对象为一个群体。量效曲线以累加阳性率与剂量（或浓度）作图，也呈S形曲线，如图1-2B。量效曲线在药理学上有重要意义，分析S形量效曲线，可解释如下概念。(1)最小有效量(miimumeffectivedoe)：药物产生效应的最小剂量，亦称阈剂量(threholddoe)(2)最小有效浓度(miimumeffectivecocetratio):药物产生效应的最小浓度，亦称阈浓度threholdcocetratio)o(3)半数有效量(mediaeffectivedoe,EDo)：在量反应中是指能引起50%最大反应强度的药物剂量；在质反应中是指引起50%实验动物出现阳性反应的药物剂量。量效曲线在50%效应处的斜率最大，故常用半数有效量计算药物的效应强度。半数有效量常以效应指标命名，如果效应指标为死亡，则称为半数致死量(medialethaldoe,L,Do)。(4)半数有效浓度(mediaeffectivecocetratio,ECo):在量反应中指能引起50%最大反应强度的药物浓度，在质反应中指引起50%实验对象出现阳性反应时的药物浓度(5)中毒量(toxicdoe,TD)和最小中毒量(miimumtoxicdoe)：分别为引起中毒的剂量和引起中毒的最小剂量。(6)极量(maximumdoe)和致死量(lethaldoe)：分别为最大治疗剂量和引起死亡的剂量(7)治疗指数(theraeuticidex,TI)和安全范围(margiofafety,MOS):表示药物安全性的两个指标。治疗指数一般常以药物的LDo(临床用TD0)与EDo的比值称为治疗指数用以表示药物的安全性，药物的EDo越小，LD0(或TDo)越大说明药物越安全。当药物的量效曲线与其剂量毒性曲线不平行，则值不能完全反映药物的安全性，此时，需要采用安全范围来表示药物的安全性。安全范围以LD,(临床用TD,）与ED值或/LD,(临床用TD,)与ED,之间的距离表示药物的安全性。药物安全范围越窄，用药越不安全，有的药物安全范围为负值(ED与LD,或TD,相互重叠)，说明该药极易中毒(8)治疗窗(theraeuticwidow)：一般来说，药物剂量在安全范围内不会发生严重毒性反应。近年来提出“治疗窗”的概念，指疗效最佳而毒性最小的剂量范围，比安全范围更窄。下列情况须确定治疗窗：①药理效应不易定量：②用于重症治疗，不允许无效；③安全范围小且毒性大的药物。上述见图1-3。用强度中毒量致死量常用量0量→剂量最极最最量小有安全范围毒子死量量量图1-3剂量与药物作用关系(9)效能(efficacy):也称最大效应(maximumeffect,Ea),指药物随着剂量或浓度的增加，效·5应也相应增加，当剂量增加到一定程度时再增加剂量或浓度其效应不再继续增强时的药理效应，即药物产生最大效应的能力。具有高效能的完全激动药(fullagoit)占领很少部分受体可产生很大效应：具有低效能的部分激动药(artialagoit)或拮抗药(atagoit),即使占领极大部分受体，仅能产生较小或不产生效应。(10)效价强度(otecy):能引起等效反应的药物相对浓度或剂量，其值越小则效价强度越大药效性质相同的两个药物的效价强度进行比较称为效价比，如10mg吗啡的镇痛作用与100mg哌替啶的镇痛作用强度相当，则吗啡的效价强度为哌替啶的10倍效能与效价强度，是比较同类药物作用强弱的两个指标，评价一个药物需从效能与效价强度两个方面分析。药物的效能取决于药物本身的内在活性和药理作用特点。以利尿药呋塞米和环戊噻嗪为例，呋塞米的效能为每日能排出钠250mmol/L,而环戊噻嗪的效能为每日能排出钠160mmol/L,按效能呋塞米大于环戊噻嗪，约为环戊噻嗪的1.5倍；呋塞米每日排出钠100mmol/L时需要35mg,而环戊噻嗪只需用0.4mg,呋塞米和环戊噻嗪产生等效效应的剂量比为88(35/0.4)，因此，按效价强度环戊噻嗪是呋塞米的88倍。临床上选用产生同种药理效应的药物时，当然希望选用高效能的药物。高效能药物产生的疗效是低效能药物无论多大剂量也不能产生的。就呋塞米和环戊噻嗪的利尿作用而言，虽然环戊噻嗪的效价强度大于呋塞米，但其利尿效能却比呋塞米弱。当然高效能药物与低效能药物的适用范围和适应证也不同。如环戊噻嗪用于轻度水肿，而呋塞米用于严重水肿、急性肺水肿、脑水肿和急性肾衰竭3.量效关系也与下述因素相关如下所述(1)量效关系与个体差异(idividualvariaility),药物效应的各种数据带有群体均值的性质，但人体对药物的反应存在着个体差异，有的差异甚至很大。例如，有的人对小剂量某种药物即产生强烈反应，称为高敏性，而有的人则需很大剂量才能产生反应，称为高耐受性，还有人对药物的反应与常人有质的不同，称为特异质。对个体差异大而且安全范围窄的药物应实行剂量（或用药方案）个体化。个体差异表现为两种情况：一是达到同样效应时不同患者需药剂量不同；二是用同等剂量时不同患者的效应不同。(2)量效关系与连续用药，就同一个体而言，有些药物连续使用可产生耐受性，药量需不断加大，有的药物则形成依赖性。仅仅是心理或精神上的依赖性称习惯性；有的药物如麻醉性镇痛药、某些中枢兴奋药，能形成生理或功能上的依赖，即有成瘾性，停用则出现戒断症状。后一种情况已成为严重的社会问题，故对这些药品应严格控制，避免滥用(3)量效关系与药物剂型和给药途径，不同剂型可影响量效关系，这是因为个体使用不同剂型，药物实际吸收进入血液循环的药量不同，即人体对药物的生物利用度不同。同种药物的同一剂型，由于生产工艺、配方、原料质量的差别，不同厂家的产品即使所含药物的标示量相同，其效应也可能不同，称之为相对生物利用度不同，这是当前较普遍的问题，应引起注意。此外，随着药学的发展，出现了一些新的剂型，如缓释制剂和控释制剂等，影响药物的起效、达峰和维持时间，当然也影响量效关系。不同的给药途径也可影响量效关系，因为不同的给药途径，药物的生物利用度不同。4.构效关系(tructureactivityrelatiohi,SAR)是指药物或其他生理活性物质的化学结构与其生理活性之间的关系，是药物化学的主要研究内容之一。最早期的构效关系研究以直观的方式定性推测生理活性物质的结构与活性的关系，进而推测靶酶活性位点的结构和设计新的活性物质结构。随着信息技术的发展，以计算：机为辅助工具的定量构效关系(quatitativetructure-activityrelatiohi,QSAR)成为构效关系研究的主要方向，QSAR也成为药物设计的重要方法之一。非特异性结构药物和特异性结构药物：根据药物的化学结构对生物活性的影响程度，宏观上将药物分为非特异性结构药物和特异性结构药物。前者的生物活性与结构的关系主要是由这些药物特定的理化性质决定的。而多数药物，其化学结构与活性相互关联，药物一般通过与机体细胞上的受体结合然后发挥药效，这类药物的化学反应性、官能团分布、分子的外形和大小及立体排列等都必须与受体相适应。即药物对受体的亲和力及其内在活性是由药物的化学结构决定的。如拟胆碱药物的化学结构与乙酰胆碱相似，都有季铵或叔胺基团。6····试读结束···...

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图书名称：《新编临床实用医学》【作者】隋秀丽等主编【页数】451【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5189-4147-6【价格】145.00【分类】临床医学【参考文献】隋秀丽等主编.新编临床实用医学.北京：科学技术文献出版社,2018.09.图书封面：新编临床实用医学》内容提要：本书共分六篇二十四章，包括诊断学基础、内科常见疾病、外科常见疾病、妇产科常见疾病、儿科常见疾病和常见传染病。在编写过程中主要是针对临床知识的普及，侧重常见病、多发病的临床表现、辅助检查、诊断要点、治疗要点的编写，力求浅显易懂，强调知识的实用性，适当兼顾知识的系统性、完整性，同时紧扣专业要求，突出专业性和岗位需要。本书主要供药学、医学检验技术、医学影像技术等相关医学类专业使用。《新编临床实用医学》内容试读第一章外科麻醉第一节颅脑外科麻醉一、颅脑手术麻醉特点(1)颅脑手术麻醉应注意颅脑生理的维护，重视颅内压、脑血流、脑氧供需平衡和灌注压的相互关系和调节。注意药物、PaCO2、PaO2变化对脑生理的影响。(2)颅脑手术麻醉应注意的问题1)麻醉前用药以不影响呼吸、不增加颅内压为原则。2)麻醉诱导应平稳无呛咳，无颅内压增高。3)麻醉药物应选择以能降低颅内压和脑血流为准，术后无苏醒延迟和呼吸抑制。4)麻醉中应保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积。5)顿内高压患者麻醉手术中应用脱水药有助于减轻脑水肿，降低颅内压。6)坐位手术的患者应警惕空气栓塞和脑缺血、缺氧。7)限制液体入量输液以平衡液或生理盐水为主，给予必要的胶体液，依有无高热、脱水、血浓缩及病情，掌握液体入量。一般不输糖，因糖代谢产生水，可加重脑水肿。输血根据失血量而定。失血量在20%以下，血红蛋白高于70g/L可输血浆代用品。8)皮质激素在缺血时能抑制毛细血管通渗性的增加，有稳定溶酶体酶的作用，并能改善脑代谢，对脑水肿有一定防治作用。但大剂量应用可导致感染率增加、消化道溃疡出血等并发症。二、庥醉前准备1.病情评估依病史及体检判断病情对麻醉选择与管理极为重要。(1)神志：意识障碍与脑损伤程度相关。脑皮质缺氧及脑干网状结构受损，可出现程度不同的意识障碍，如躁动不安、淡漠、呆板、嗜睡、昏迷。用Glagow昏迷计分判断昏迷程度，计分相加正常为15分。7分以下，持续时间6h以上，说明脑损害或严重损害，麻醉危险性大。深昏迷患者开颅手术死亡率高，只要保持呼吸道通畅，呼吸交换量正常则无须深度麻醉或仅需局部麻醉。浅昏迷患者应注意有无不自主活动、躁动、肌张力增高，入手术室后应予以固定，以防坠床。(2)瞳孔：瞳孔由小变大且固定不变，或在未使用阿片类药的患者，瞳孔缩小如针尖大，说明脑干受损。单侧瞳孔对光反射减弱或消失或瞳孔不等大时，提示有颗叶沟回疝。双侧瞳孔扩大，对光反射消失，提示为枕骨大孔疝。如两侧瞳孔不等大，提示小脑幕切迹疝。(3)患者如伴有头痛、眩晕、呕吐、视神经盘水肿，后期出现昏迷、呼吸及循环紊乱，说明有·新绡临床实用医学·颅内高压。(4)纠正水、电解质失衡：颅脑疾患者摄入量少，如伴颅内高压行脱水、利尿治疗，易造成血容量不足、低钾血症。低钾血症患者术前应补充氯化钾，并置导尿管观察尿量、尿比重。(5)体温：中枢疾患，如伴高热，术前应控制体温，降低氧耗。2.麻醉前用药麻醉前一般不用镇痛、镇静药和抗胆碱药，以防呼吸抑制，颅内压升高。3.麻醉方法选择麻醉方法应依病情轻重、手术大小及患者神志情况决定。(1)局部麻醉：适用于神志清楚、手术时间短、不影响呼吸中枢的手术，如硬膜外血肿、单纯脑室引流。深昏迷危重患者疼痛反应减低，可放置口咽通气道，面罩给氧，局部浸润麻醉，必要时给予镇静监护，但应注意呼吸抑制。(2)全身麻醉：不适合局部麻醉的患者均可选用静-吸复合全麻或全静脉麻醉。三、麻醉中管理1.呼吸管理保持气道通畅，防止气管导管堵塞、扭曲，保持适当麻醉深度。术中避免呛咳、支气管痉挛，彻底清除气道分泌物，控制呼吸，潮气量为8~10ml/kg,呼吸频率10~14次/分，PaCO2保持在30mmHg左右。2.循环管理保持循环功能稳定，避免血压过高或过低。对于较大的脑膜瘤、动静脉畸形，为减少术中出血，可行控制性降压。3.脱水颅骨钻孔时快速静脉滴注甘露醇1~2mg/kg,可于10mi起效，持续1~2h。4.围术期血液保护有机结合术前贮血、血液稀释、止血药物、术野血回收、成分输血等血液保护措施。四、术后管理(1)术终应保持一定麻醉深度，以免血压升高，颅内压升高。(2)拔管时应避免明显呛咳、憋气，在有一定麻醉深度时清除气道分泌物，拔除气管插管，放置口咽通气道，面罩给氧。有条件者应送入麻醉后恢复室，待各项生理指标正常后送回病房。重症患者应回ICU监测治疗。(3)术终血压过高可用压宁定、硝酸甘油适当降压。(4)无麻醉后恢复室时，拔管后应观察10~20mi,患者呼吸、循环稳定，唤之睁眼，呼吸空气时，PaO2在90%以上方可送回病房；必要时带气管导管回病房。(张琼)2·第一章外科麻醉·第二节颈部手术的麻醉颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结疾病、先天性畸形、颈椎疾病、血管性疾病以及外伤等的手术。因毗邻气管、颈部大血管和神经，部分甲状腺和甲状旁腺疾病还伴有内分泌的变化，故手术和麻醉处理有一定的难度。麻醉方法选择：全麻常用；颈丛多用于短小手术；局麻用于小手术：颈部硬膜外阻滞和针麻，也可选用。一、颈丛神经阻滞麻醉(一)颈丛神经阻滞术前准备(1)对患者全身状况进行术前评估，以了解器官与系统的功能状态。(2)了解病变与气管的位置关系，重点了解是否有气管压迫、对呼吸有无影响以及影响的程度。(3)了解病变与颈部血管的关系，评估术中出血的风险程度。(二)颈丛神经阻滞注意事项(1)颈丛神经的周围有椎动脉，深处还有硬膜外隙和蛛网膜下隙，穿刺时需特别注意，切忌将针尖向内后侧穿人过深；注药前必须回吸，无血液和脑脊液回流方可注药，并且保持位置不变，每注射1~2ml回抽一次，观察有无血液或脑脊液回流。(2)颈部胸锁乳突肌下面为颈总动脉，在甲状软骨平面分为颈内、外动脉，在分叉处即是颈动脉窦，有维持机体血流动力学稳定的压力感受器。颈丛阻滞后可能由于颈动脉窦压力感受器反射的抑制而引起血压升高，特别是甲状腺手术更为多见，应引起重视。应备用艾司洛尔、尼卡地平等。(3)双侧颈深丛阻滞时有可能阻滞双侧膈神经和（或）双侧喉返神经而引起呼吸抑制，原则上应避免双侧颈深丛阻滞。如必须行双侧颈深丛阻滞，则应先阻滞一侧颈深丛，观察15~20mi后，如果未出现膈神经阻滞情况，再行对侧颈深丛阻滞。(4)在阻滞效果确切、自主呼吸充分的患者，如情绪紧张或有体位不适等难以耐受时，可辅以小剂量镇静、镇痛药物。但在阻滞效果不佳、难以满足手术要求，而且又不能有效控制气道的患者，切忌反复加用镇静、镇痛药物，以免发生呼吸抑制，引起不良后果。此种情况下，应及时改行气管内插管全身麻醉。(5)颈部富含血管、神经和感受器，手术刺激或牵拉常导致循环和呼吸功能紊乱，麻醉期间应密切监测并采取有效措施加以防治。(6)甲状腺的血液供应十分丰富，手术期间或术后易发生出血，严重者可致呼吸道梗阻。(7)来自迷走神经的喉返神经支配声带的活动，喉上神经的内支支配喉黏膜感觉，其外支则支配环甲肌运动，使声带紧张。手术操作若损伤喉返神经则可造成声音嘶哑，甚至呼吸困难。(8)器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病患者的局麻药内禁用或慎用肾上腺素。3·新编临床实用医学·二、全身麻醉(一)全身麻醉操作要点(1)颈动脉手术中，特别在实施颈内（总）动脉阻断期间，应监测脑供血和中枢神经功能变化。脑电图描记、脑干诱发电位、脑血流多普勒测定仪、脑氧饱和度监测仪以及颈内静脉氧分压测定等，均可从不同侧面评价脑血供情况。(2)麻醉诱导和建立人工气道(1)在无强迫体位、无呼吸道受累的颈部病变手术患者，麻醉诱导和气管插管可按常规方案进行。(2)对于有气管受压，特别是已出现呼吸困难的患者，宜在充分表面麻醉的条件下，行清醒气管插管；或是在适度镇静、镇痛复合表面麻醉的条件下，行“遗忘镇痛慢诱导”气管插管。估计术后还需较长时间带管的患者，应行经鼻气管插管。(3)对估计有“困难气道”的患者，可选用纤维支气管镜、硬纤维喉镜、插管型喉罩、可视插管型喉罩等特殊气管插管器械予以解决。(3)麻醉维持吸人麻醉、全静脉麻醉以及静-吸复合麻醉均可有效、安全地用于颈部手术的麻醉维持，但在某些特殊手术中，药物选择有其特殊性。(1)甲状腺功能亢进症和甲状旁腺功能亢进症患者不宜使用氯胺酮。(2)如术中需借助神经刺激仪识别神经，则不宜使用肌肉松弛药。(3)小儿斜颈手术因术后需使用石膏固定，故麻醉维持应选用可控性好、恢复快而平顺的药物，以免麻醉恢复期发生恶心、呕吐时因头部固定发生误吸(4)在某些出血风险较大的手术，术中可使用控制性降压以减少失血。(4)麻醉恢复(1)手术结束后，应待患者完全清醒、咽喉保护性反射恢复后方可考虑拔除气管导管(2)由于诸多因素影响，部分患者拔除气管导管后，可能出现急性呼吸道梗阻。为预防此种严重并发症，必须等患者完全清醒后，首先将气管导管退至声门下，观察患者呼吸道是否通畅、呼吸是否平稳。如果情况良好，则可考虑完全拔除气管导管，并继续观察是否出现呼吸道梗阻。(3)麻醉恢复期拔除气管导管时，多种因素可能导致气道梗阻，如血肿压迫、气管塌陷、双侧喉返神经损伤以及喉头水肿、喉痉挛等。故在拔除气管导管的同时，应准备好再次建立人工气道（气管插管或切开），包括药品、器具和心理的准备。(4)对于发生气道梗阻风险较大的患者，应保留气管导管至术后24h,经治疗、处理后，再考虑拔除气管导管。(二)全身麻醉注意事项(1)为防止术中导管受压变形导致呼吸道梗阻，应选用带有金属环丝的“加强型气管导管”。(2)对有呼吸道狭窄的患者，应多准备几种型号的气管导管：气管插管的前端应越过狭窄部位；导管插入时应轻柔，以免损伤气管，特别是软化和变薄的气管壁更易被损伤」(3)颈部手术在分离、牵拉或压迫颈动脉窦时，可引起血压降低、心动过缓，甚至心搏骤停。·第一章外科麻醉·术中为了避免此严重并发症的发生，可用少许局麻药液在颈动脉窦周围行浸润阻滞：一旦出现此并发症，应立即停止手术，并静脉注射阿托品，必要时采取心肺复苏措施。(4)在颈动脉手术中，常需暂时阻断颈总动脉或颈内动脉，但阻断时间不应长于20i。阻断期间，应采用前述监测方法监测脑血流和中枢神经功能：阻断期间，应避免过度通气，并适当增加动脉压，以利于颅内侧支循环的血流灌注。(5)甲状腺功能亢进症患者使用肌肉松弛药时应特别慎重，因甲状腺功能亢进症患者常合并有肌病或肌无力。肌肉松弛药应选用对心血管影响小、作用时间短的药物。术后应尽量避免出现肌肉松弛药的残余作用。如需对肌肉松弛药的残余作用进行拮抗时，也应避免使用阿托品而改用格隆溴铵与抗胆碱酯酶药进行复合。(6)甲状旁腺功能亢进症患者尽管存在肌无力症状，但由于高钙血症，对非去极化肌肉松弛药呈抵抗效应，而对去极化肌肉松弛药可能敏感。故术中应注意神经肌肉接头功能的监测，并以此指导肌肉松弛药的使用。(7)在颈部椎管狭窄手术，颈部脊髓在解除压迫后，术后有发生反应性水肿的可能，特别是在术前脊髓受压比较严重的患者。手术时需与手术者及时沟通，了解发生此并发症的风险程度。必要时保留气管导管至术后24~48h,经激素、脱水等治疗，待水肿减轻或消除后，再考虑拔除气管导管(张琼)第三节开胸手术和肺切除术的麻醉开胸非心脏手术的麻醉人们已积累了许多经验，认识到由于患者体位的改变，开胸后胸内压力的变化，纵隔移位及单肺通气等对呼吸功能的影响及其病理生理的变化。虽然现代麻醉技术可能为开胸手术提供有利条件和安全保障，但对术中的监测与麻醉管理提出了更高的要求。一、术前患者的评价及准备(一)患者的评价术前评价的重点是围绕患者呼吸和心血管等重要器官的功能状况，对围术期心肺功能障碍的危险性做出判断，降低术后并发症的发生率。1.病史首先注意患者有无呼吸和心血管系统的疾病史、症状与体征。呼吸疾病的重要征象有咳嗽咳痰、分泌物异常增多、呼吸困难、支气管痉挛、胸痛、咯血等。(1)咳嗽咳痰：为非特异性症状，多因呼吸道受刺激而致支气管分泌物增多，应注意询问咳嗽开始和持续的时间以及严重程度，痰的量、颜色和黏稠度。黄或绿痰伴有恶臭说明呼吸道感染的存在，术前应给予雾化吸入，稀释痰液，还要应用抗生素控制感染，体位引流有利于痰的咳出。(2)呼吸困难：为特异性的症状，说明病情较重。提示呼吸道的任何部位存在狭窄、痉挛或梗阻。发生阻塞性呼吸困难，表现为呼吸运动增强，呼吸时相延长，呼吸频率发生改变，由于机·新编临床实用医学·体缺氧可伴有心搏加快。心脏病如左心衰、肺水肿也可出现心源性呼吸困难。必须注意呼吸困难出现及持续的时间、严重程度，一年中变化规律和诱因。哮喘者要询问过敏原，术前用支气管扩张药（氨茶碱）治疗。气管受压或者移位也是引起呼吸困难的原因之一，术前要充分估计气管插管的难度，必要时可选择清醒气管插管术。(3)咯血：由于炎症、结核或肿瘤的侵犯，腐蚀了肺支气管血管导致肺内出血。急性大咯血常常阻塞呼吸道而引起窒息，该类患者麻醉诱导过程中应始终保持呼吸道通畅。(4)吸烟史：长期吸烟者，术后易患肺部并发症。应询问吸烟史、时间长短、每天的吸烟量，术前戒烟至少两周。此外，要正确评价患者心血管的功能状况及代偿能力。下列情况会增加麻醉的风险，应给予高度重视：高血压、糖尿病、肥胖、心脏病（心肌缺血或心律失常）、心衰。1)高血压：原发性高血压患者血压持续高于180/110mmHg时，麻醉和手术的危险性显著增加。同时，与高血压是否累及心血管、脑、肾器官功能及其严重程度有关。高血压患者术前未得到有效的控制，术中极易发生心衰和脑血管意外。2)糖尿病：此类患者存在代谢紊乱、心血管及肾脏等重要器官的病变以及易受感染等危险因素，麻醉和手术可促使原有病情恶化，增加手术的危险性和死亡率。术前空腹血糖应控制在8mmol/L(144mg/dl)左右，最高不超过11mmol/L(198mg/d1)。除非急诊手术，术前必须控制酮体达阴性，防止手术应激下发生酮症酸中毒，以致发生不可逆性的昏迷。2.体检(1)呼吸功能：应特别注意有无发绀，呼吸的频率及方式，呼吸时间是否延长，有无支气管痉挛、端坐呼吸和三凹征，胸部触、叩、听诊的其他发现。(2)心血管功能：慢性肺疾病患者要注意右心衰和肺动脉高压的检查：①胸骨右缘隆起。②全身水肿。③肝大。④颈静脉怒张。⑤肝颈回流征阳性。⑥有固定增强的肺动脉瓣第二心音。⑦胸骨左缘奔马律。3.实验室检查及特检除肝肾功能及常规检查外，术前应查动脉血气分析，了解肺换气功能。心电图对于所有胸腔手术的患者都是必不可少的，必要时还需做24小时长程心电图检查。肺动脉高压者可能出现右心负荷过重的征象：①P波>0.25mV。②电轴右偏。③右室肥大。④完全或不完全右束支传导阻滞。所有开胸手术术前需拍正、侧位胸片，必要时加拍断层胸片、CT或MRI,以了解下列问题：①气管受压及偏移的程度（估计插管的难度或呼吸道通畅度）。②肺不张或肺水肿（影响气体的交换)。③肺大疱（破裂或挤压邻近组织）。④肺脓肿（有向健侧肺扩散的危险）。4.肺功能检查(1)肺功能简易估计法：①屏气试验：>30秒说明肺储备功能好，麻醉无危险。②吹气试验：嘱患者深吸气，然后用力快速呼气，能在3秒内全部呼出者，提示肺功能良好。(2)肺功能测定法：通过测定最大通气量(MVV)、肺活量(VC)、第一秒用力呼气量(FEV:)、残气量/肺总量比值(RV/TLC)、肺弥散率(DL)结合血气分析，来判断肺功能及手术的危险性。6···试读结束···...

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图书名称：《新编临床用药》【作者】李承文等编著【页数】524【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.06【ISBN号】978-7-5576-3477-3【价格】128.00【分类】临床药学【参考文献】李承文等编著.新编临床用药.天津：天津科学技术出版社,2018.06.图书封面：新编临床用药》内容提要：本书讲述了药物代谢动力学、药物效应动力学、特殊人群用药安全等基础知识阐述了抗感染药、抗真菌药、抗恶性肿瘤药、主要作用于身体各系统的药物、激素及其有关药物、临床常用中药等各类药品,涉及临床各科所用药品,书中收集的各类药品均采用药典名和国家基本药物名称,内容包括药理作用特点、疗效、适应证、用法和用量、不良反应及使用注意等。《新编临床用药》内容试读第一章药物代谢动力学第一节药物的体内过程药物的体内过程是指药物经各种途径进入机体到排出体外的过程，包括吸收、分布、代谢和排泄。药物在体内的吸收、分布、排泄过程中，不发生化学结构的改变而仅是空间位置的改变。统称为药物转运；代谢变化过程也称为生物转化，药物代谢和排泄合称消除。药物的体内过程见图1-1。药吸收剂型外周室组织储存:“脂质屏障崩解或释放分布代谢酶系静脉滴注药物药液作用生物效应中央部位代偿机制颗粒肌内注射、皮下(血液】肠道肝游离型一蛋结合型胆清粪便消隐吸收代谢排泄重吸收作用部位药物作用骨肠道活化尿肾小管酶系统治疗作用舌下灭活胆汁肠肝循环受体毒性反应直肠转化肺鼻黏膜唾液肺泡皮肤图1-1药物在体内的转运与转化药动学研究反映的药物在动物或人体内动态变化规律，除可作为药效学和毒理学研究借鉴外，同时也是新药研究开发、先导化合物设计与筛选以及申报临床研究或药品生产所必须提交的重要资料。研究结果还可以为确定适应证，选择给药途径、剂型，优化给药方案（如调整剂量与给药间隔时间）等临床应用提供参考依据。一、药物的跨膜转运药物在体内的转运与转化或从用药部位到引起药理效应，均需要通过各种生物膜。生物膜是细胞外表的质膜和细胞内的各种细胞器膜如核膜、线粒体膜、内质网膜、溶菌酶膜等的总称。它由脂质双分子层构成，其间镶嵌着外在蛋白，可伸缩活动，具有吞噬、胞饮作用；另一类为内在蛋白，贯穿整个质膜，组成生物膜的受体、酶、载体和离子通道等。药物的吸收、分布、排泄及代谢与物质的跨膜转运密切相关。一1新编临床用药跨膜转运的方式主要有被动转运、主动转运和膜动转运，见图12。被动转运上动转运电了势电子势-■简单扩散)0同向转运Q反向转运场化扩散○ATP初级上动转运图1-2药物的跨膜转运(一)被动转运被动转运是指药物分子顺着生物膜两侧的浓度梯度，由高浓度的一侧扩散到低浓度的一侧而不需要消耗ATP,转运速度与膜两侧的浓度差成正比。浓度梯度越大，扩散越容易，当膜两侧浓度达到平衡时转运停止。生物膜脂双层分子内部为疏水性，带电荷的物质如离子很难通过。药物跨膜转运的扩散率主要取决于分子量的大小、在脂质中的相对可溶性和膜的通透性。它包括简单扩散、滤过和异化扩散。1.简单扩散又称为脂溶扩散，脂溶性药物可溶于脂质而通过细胞膜。药物的脂/水分配系数愈大，在脂质层浓度愈高，跨膜转运速度愈快。大多数的药物转运方式属简单扩散。其扩散速率R与药物的扩散常数D'、膜的面积A以及药物的浓度梯度(c1一c2)成正比，与膜的厚度X成反比。其中，最主要的因素是浓度梯度。一般而言，扩散速率符合Fiek定律：R=D'A(c1-c2)/X药物解离度对简单扩散有很大的影响。多数药物是弱酸性或弱碱性有机化合物，在体液中可部分解离。解离型药物极性大、脂溶性小，难以扩散：非解离型药物极性小、脂溶性大而容易跨膜扩散。非解离型药物离子化程度受其解离常数K,及体液H的影响，可用Hadero-Haelalch公式表示。式中K.是药物解离常数的负对数值。HAH+十ABH++H++B-Ka=[H+][A-]/[HA]K.=[H+]B]/[BH]K.=H+1g([HA]/[A-])K.=H+Ig([BH+]/[B])[HA]/[A-]=1g(K.-H)[BH+]/[B]=Ig(K,-PH)K.是弱酸性或弱碱性药物在50%解离时溶液的H,各药均有其固定的K。当K.与H的差值以数学值增减时，药物的离子型与非离子型浓度比值相应以指数值变化，H的改变则可明显影响弱酸性或弱碱性药物的解离度。非离子型药物可以自由穿透，而离子型药物不易跨膜转运，这种现象称为离子障。利用这个原理可以改变药物吸收或排泄的速度，对于促进药物吸收、加速体内毒物排泄具有重要的临床意义。例如，弱酸性药物在胃液中非离子型多，在胃中即可被吸收：弱碱性药物在酸性胃液中离子型多，主要在小肠吸收，碱性较强的药物如胍乙啶(K.=11.4)及酸性较强的药物如色甘酸钠(K,=2.0)在胃肠道基本都已离子化，由于离子障原因，吸收均较难。K,7.5的弱酸性药物如异戊巴比妥(K.=7.9)在胃肠道H范围内基本都是非离子型，吸收都快而完全。由上述分析可知，弱酸性药物在酸性环境中不易解离，在碱性环境中易解离，弱碱性药物与之相反。在生理H变化范围内，弱酸性或弱碱性药物大多呈非解离型，被动扩散较快。一般而言，K。为3~7.5的弱酸药及K。为7~10的弱碱药受H影响较大。强酸、强碱及强极性的季铵盐可全部解离，故不易透过生物膜而难以被吸收。2第一章药物代谢动力学2.滤过滤过又称为水溶扩散，是指直径小于膜孔的水溶性的极性或非极性药物，借助膜两侧的流体静压和渗透压被水携带到低压侧的过程。滤过是指有外力促进的扩散，如肾小球滤过等。其相对扩散率与该物质在膜两侧的浓度差成正比，相对分子质量<100、不带电荷的极性分子等水溶性药物可通过水溶扩散跨膜转运。3.易化扩散易化扩散又称为载体转运，是通过细胞膜上的某些特异性蛋白质一通透酶帮助而扩散，不需要消耗ATP。如葡萄糖进入红细胞需要葡萄糖通透酶，铁剂转运需要转铁蛋白，胆碱进入胆碱能神经末梢、甲氨蝶呤进人白细胞等分别通过特异性通透酶，或与这种分子或离子结构非常相似的物质。当药物浓度过高时，载体可被饱和，转运率达最大值。载体可被类似物占领，表现竞争性抑制作用。(二)主动转运主动转运又称逆流转运，是指药物从细胞膜低浓度一侧向高浓度一侧转运，其转运需要膜上特异性的载体蛋白并消耗ATP,如Na-K+-ATP酶（钠泵）、Ca+,Mg2+-ATP酶（钙泵）、质子泵（氢泵）、儿茶酚胺再摄取的胺泵等。主动转运具有饱和性。当同一载体转运两种药物时，可出现竞争性抑制现象。如丙磺舒可竞争性地与青霉素竞争肾小管上皮细胞膜载体，从而抑制青霉素的体内排泄，延长青霉素在机体内的有效浓度时间。(三)膜动转运大分子物质的转运伴有膜的运动，称为膜动转运。1.胞饮又称吞饮或入胞，是指某些液态蛋白质或大分子物质可通过生物膜的内陷形成小胞吞噬而进人细胞。如脑垂体后叶粉剂可从鼻黏膜给药吸收。2.胞吐又称胞裂外排或出胞，是指某些液态大分子物质可从细胞内转运到细胞外，如腺体分泌及递质释放等。二、药物的体内过程药物的体内过程包括吸收、分布、生物转化和排泄。(一)吸收药物的吸收是指药物自体外或给药部位经过细胞组成的屏蔽膜进入血液循环的过程。血管给药可使药物迅速而准确地进入体循环，没有吸收过程。除此之外，药物吸收的快慢和多少常与给药途径、药物的理化性质、吸收环境等密切相关。一般情况下，常用药物给药途径的吸收速度依次为：气雾吸入>腹腔>舌下含服>直肠>肌内注射>口服>皮肤。1.胃肠道吸收口服给药是最常用的给药途径。小肠内H接近中性，黏膜吸收面广、血流量大，是主要的吸收部位。药物经消化道吸收后，通过门静脉进人肝脏，最后进人体循环。有些药物在通过肠黏膜及肝脏时，部分可被代谢灭活，导致进入体循环的药量减少，称为首关消除。舌下给药或直肠给药方式分别通过口腔、直肠及结肠的黏膜吸收，虽然吸收表面积小，但血流供应丰富，可避免首关消除效应且吸收迅速；但其缺点是给药量有限，有时吸收不完全。影响胃肠道药物吸收的因素有很多，如药物的剂型、药片的崩解速度、胃的排空速率、胃液的H、胃内容物的多少和性质等。排空快、蠕动增加或肠内容物多，可阻碍药物接触吸收部位，使吸收减慢变少，油及高脂肪食物则可促进脂溶性药物的吸收。2.注射给药肌内注射及皮下注射药物沿结缔组织吸收，后经毛细血管和淋巴内皮细胞进人血液循环。毛细血管3新编临床用药具有微孔，常以简单扩散及滤过方式转运。药物的吸收速率常与注射部位的血流量及药物剂型有关。肌肉组织的血流量比皮下组织丰富，故肌内注射比皮下注射吸收快。水溶液吸收迅速，油剂、混悬剂或植入片可在局部滞留，吸收慢，作用持久。3.呼吸道给药肺泡表面积大，与血液只隔肺泡上皮及毛细管内皮各一层，且血流量大，药物到达肺泡后吸收极其迅速，气体及挥发性药物（如全身麻醉药）可直接进人肺泡。气雾剂为分散在空气中的极细气体或固体颗粒，颗粒直径为3~104m,可到达细支气管，如异丙肾上腺素气雾剂可用于治疗支气管哮喘；<2um可进人肺泡，但粒子过小又可随气体排出：粒径过大的喷雾剂大多滞留于支气管，可用于鼻咽部的局部治疗，如抗菌、消炎、祛痰、通鼻塞等。4.经皮给药完整的皮肤吸收能力差，除汗腺外，皮肤不透水，但脂溶性药物可以缓慢通透。外用药物主要发挥局部作用，如对表皮浅表层，可将药物混合于赋形剂中敷在皮肤上，待药物溶出即可进入表皮。近年来有许多促皮吸收剂可与药物制成贴皮剂，如硝苯地平贴皮剂以达到持久的全身疗效，对于容易经皮吸收的硝酸甘油也可制成缓释贴皮剂预防心绞痛发作。(二)分布药物进入体内循环后，经各种生理屏障到达机体组织器官的过程称为药物的分布。影响药物分布的因素主要有以下5种。1.药物与血浆蛋白的结合大多数药物与血浆蛋白呈可逆性结合，酸性药物多与清蛋白结合，碱性药物多与α1酸性糖蛋白结合，还有少数药物与球蛋白结合。只有游离型药物才能转运至作用部位产生药理效应，通常也只有游离型药物与药理作用密切相关。结合型药物由于分子量增大，不能跨膜转运以及代谢或排泄，仅暂时储存于血液中，称为药物效应的“储藏库”。结合型药物与游离型药物处于相互转化的动态平衡中，当游离型药物被分布、代谢或排泄时，结合型药物可随时释放游离型药物而达到新的动态平衡。通常蛋白结合率高的药物在体内消除较慢，药理作用时间维持较长。药物与血浆蛋白结合特异性低，而血浆蛋白结合点有限，因此两个药物可能与同一蛋白结合而发生竞争性抑制现象。如某药结合率达99%，当被另一种药物置换而下降1%时，游离型（具有药理活性）药物浓度在理论上将增加100%，可能导致中毒。不过一般药物在被置换过程中，游离型药物会加速被消除，血浆中游离型药物浓度难以持续增高。药物也可能与内源性代谢物竞争与血浆蛋白结合，例如，磺胺药置换胆红素与血浆蛋白结合，在新生儿中应用可能导致核黄疽症。血浆蛋白过少（如肝硬化）或变质（如尿毒症)时，药物血浆蛋白结合率下降，也容易发生毒性反应。2.局部器官血流量人体组织脏器的血流量分布以肝最多，肾、脑、心次之，这些器官血流丰富，血流量大。药物吸收后由静脉回到心脏，从动脉向体循环血流量大的器官分布，脂溶性静脉麻醉药如硫喷妥钠先在血流量大的脑中发挥麻醉效应，然后向脂肪等组织转移，此时脑中药物浓度迅速下降，麻醉效应很快消失。这种现象称为再分布。药物进人体内一段时间后，血药浓度趋向“稳定”，分布达到“平衡”，但各组织中药物并不均等，血浆药物浓度与组织内浓度也不相等。这是由于药物与组织蛋白亲和力不同所致。因此这种“平衡”称为假平衡，此时的血浆药物浓度高低可以反映靶器官药物结合量多少。药物在靶器官的浓度决定药物效应的强弱，故测定血浆药物浓度可以估算药物效应强度。某些药物可以分布至脂肪、骨质等无生理活性组织形成储库，或结合于毛发指（趾）甲组织。3.体液的H药物的K。及体液H是决定药物分布的另一重要因素，细胞内液H(约7.0)略低于细胞外液（约74),弱碱性药物在细胞内浓度略高，在细胞外浓度略低：而弱酸性药物则相反。口服碳酸氢钠碱化血液及尿液，可使脑细胞中的弱酸性巴比妥类药物向血浆转移，加速自尿排泄而缓解中毒症状，这是抢救巴比-4第一章药物代谢动力学妥类药物中毒的措施之一。4.血脑屏障血脑屏障是血一脑、血一脑脊液及脑脊液-脑3种屏障的总称，能阻碍药物穿透的主要是前两者。脑是血流量较大的器官，脑毛细血管内皮细胞间紧密连接，基底膜外还有一层星状细胞包围，药物较难穿透，因此药物在脑组织的浓度一般较低，脑脊液不含蛋白质，即使少量未与血浆蛋白结合的脂溶性药物可以穿透进入脑脊液，其后药物进入静脉的速度较快，故脑脊液中药物浓度总是低于血浆浓度，这是大脑的自我保护机制。脂溶性高、游离型分子多、分子量较小的药物可以透过血脑屏障。脑膜炎症时，血脑屏障通透性增加，与血浆蛋白结合较少的磺胺嘧啶能进人脑脊液，可用于治疗化脓性脑脊髓膜炎。此外，为了减少中枢神经不良反应，对于生物碱可将之季铵化以增加其极性，如将阿托品季铵化变为甲基阿托品后不能通过血脑屏障，即不致发生中枢兴奋反应。5.胎盘屏障将母亲与胎儿血液隔开的胎盘也能起屏障作用。胎盘的生理作用是母亲与胎儿间交换营养成分与代谢废物，药物可通过胎盘进入胎儿血液，其通透性与一般的毛细管无显著差别，只是到达胎儿体内的药物量和分布时间的差异。例如，母亲注射磺胺嘧啶2后才能与胎儿达到平衡。应该注意的是，几乎所有药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环，在妊娠期间应禁用对胎儿发育有影响的药物。(三)生物转化药物在体内经某些酶作用使其化学结构发生改变称为药物的生物转化，又称药物代谢，是体内药物作用消除的重要途径活性药物经生物转化后成为无活性的代谢物，称灭活：无活性或低活性药物转变为有活性或强活性药物，称为活化。大多数脂溶性药物在体内经生物转化变成极性大或解离型的代谢物，水溶性增大而不易被肾小管重吸收，利于从肾脏排出：某些水溶性高的药物在体内可不经转化以原型从肾脏排出。机体内进行生物转化的器官主要是肝脏，胃肠道黏膜、肾脏、肺脏、体液和血液等也可参与重要的生物转化代谢作用。药物代谢通常分为两相，I相反应包括氧化、还原或水鳃：Ⅱ相反应为结合反应。I相反应主要是体内药物在某些酶，主要是肝药酶作用下，引人或除去某些功能基团如羟基、羧基和氨基等，使原型药物成为极性强的代谢产物而灭活，但少数例外（反而活化），故生物转化不能称为解毒过程。Ⅱ相反应是在某些酶作用下，药物分子结构中的极性基团与体内化学成分如葡萄糖醛酸、硫酸、甘氨酸、谷胱甘肽等结合，生成强极性的水溶性代谢产物排出体外。Ⅱ相反应和部分I相反应的代谢产物易通过肾脏排泄。药物在机体内的生物转化本质上是酶促反应，其催化酶主要有两大类：特异性酶与非特异性酶。特异性酶是指具有高选择性、高活性催化作用的酶，如胆碱酯酶(AchE)特异性灭活乙酰胆碱(Ac)、单胺氧化酶(mooamioxidae,MAO)转化单胺类药物。非特异性酶指肝脏微粒体的细胞色素P450酶系统，是促进药物生物转化的主要酶系统，故又简称肝药酶，现已分离出70余种。它是由许多结构和功能相似的肝脏微粒体的细胞色素P450同工酶组成的。其基本作用是获得两个H一，接受一个氧分子，其中一个氧原子使药物羟化，另一个氧原子与两个H结合成水(RH+NADPH+O2十2H+→ROH十NADP+十H2O),没有相应的还原产物，故又名单加氧酶，能与数百种药物起反应。此酶系统活性有限，在药物间容易发生竞争性抑制。它又不稳定，个体差异大，且易受药物的诱导或抑制。例如，苯巴比妥能促进光面肌浆网增生，其中P450酶系统活性增加，加速药物生物转化，这是其自身耐受性及与其他药物交叉耐受性的原因。西咪替丁抑制P450酶系统活性，可使其他药物效应敏化。肝药酶催化的氧化反应如图1-3所示。(四)排世药物在体内经吸收、分布、代谢后，最终以原型或代谢产物经不同途径排出体外称为排泄。挥发性药物及气体可从呼吸道排出，非挥发性药物主要由肾脏排泄。5新编临床用药1.肾脏排泄肾脏是主要的排泄器官。肾小球毛细管膜孔较大、滤过压也较高，故通透性较大。游离的药物能通过肾小球过滤进人肾小管。随着原尿水分的回收，肾小管中药物浓度上升。当超过血浆浓度时，那些极性低、脂溶性大的药物易经肾小管上皮细胞再吸收而向血浆扩散，排泄较少也较慢。只有那些经生物转化的极性高、水溶性代谢物不能被再吸收而顺利排出。有些药物在近曲小管由载体主动转运进入肾小管，排泄较快。肾小管有两个主动分泌通道，一是弱酸类通道，另一是弱碱类通道，分别由两类载体转运，同类药物间可能有竞争性抑制。例如，丙磺舒抑制青霉素主动分泌，使后者排泄减慢，药效延长并增强。碱化尿液使酸性药物在尿中离子化，酸化尿液使碱性药物在尿中离子化，利用离子障原理阻止药物再吸收，加速其排泄，这是药物中毒常用的解毒方法。LPOLPRHzP450++NADPH-cyto-P150NADPH还原博RHCOP450+++年P450+共RHP450+++NADH110RIRHOHP450+++cyto-hNADH-cyto-,\还原酶0e-II图1-3细胞色素P450酶系统对药物氧化过程示意图2.胆汁排泄有些药物及其代谢产物可自胆汁排泄，原理与肾排泄相似，但不是药物排泄的主要途径。药物自胆排泄有酸性、碱性及中性3个主动排泄通道。一些药物在肝细胞与葡萄糖醛酸等结合后排入胆中，随胆汁到达小肠后被水解，游离药物被重吸收，称为肝肠循环。在胆道引流患者，药物的血浆半衰期将显著缩短，如氯霉素、洋地黄等。3.乳腺排泄乳汁H略低于血浆，一些碱性药物（如吗啡、阿托品等）可以自乳汁排泄，哺乳期妇女用药应慎重，以免对婴儿引起不良反应。(五)其他药物还可从肠液、唾液、泪水或汗液中排泄。胃液酸度很高，某些生物碱（如吗啡等）注射给药也可向胃液扩散，洗胃是中毒治疗和诊断的措施。药物也可自唾液及汗液排泄。粪中药物多数是口服未被吸收的药物。肺脏是某些挥发性药物的主要排泄途径，检测呼出气中的酒精量是诊断酒后驾车的快速简便方法。(李承文)6-···试读结束···...

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图书名称：《新编临床检验医学》【作者】胡旭等主编【页数】123【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-5221-4【价格】30.00【分类】临床医学－医学检验【参考文献】胡旭等主编.新编临床检验医学.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书目录：新编临床检验医学》内容提要：本书中着重介绍了体液与分泌物检验、血液学检验、生化与分子检验、微生物检验及免疫学检验五大方面，内容实用、可读、易懂、易操作。不仅适用于社区医务工作者使用，也同时适用于广大民群众对该疾病防治知识的需求。节约医疗资源，提供正确的指导与帮助。《新编临床检验医学》内容试读第一篇体液与分泌物检验第一章尿液检验第一节尿液一般性状检查一、尿量使用量筒或其他带刻度的容器直接测定尿量。随气候、出汗量、饮水量等不同而异，一般健康成人约为1.0~1.5L/24h,即1ml/(kg·h体重)；小儿按kg体重计算尿量较成人多3~4倍。增多见于：(1)生理性：饮水过多，饮浓茶、咖啡及乙醇类或精神紧张等。(2)病理性：常见于糖尿病、尿崩症、慢性肾炎及神经性多尿等。减少见于：(1)生理性：饮水少、出汗多等。(2)病理性：常见于休克、脱水、严重烧伤、急慢性肾炎、心功能不全、肝硬化腹水、流行性出血热少尿期、尿毒症、急慢性肾衰竭等。二、尿液颜色根据尿的颜色进行报告。正常尿液因含尿色素可呈淡黄色。尿液浓缩时，颜色可呈深黄色，并受某些食物及药物的影响。病理性尿色可呈无色、深黄色、浓茶色、红色、紫红色、棕黑色、绿蓝色、乳白色等，均应报告。尿色深红如浓茶样见于胆红素尿：红色见于血尿、血红蛋白尿；紫红色见于卟啉尿；棕黑色见于高铁血红蛋白尿、黑色素尿；绿蓝色见于胆绿素尿和尿蓝母；乳白色可能为乳糜尿、脓尿。三、尿液透明度根据尿的外观理学性状，将透明度分为清晰透明、微混、混浊、明显混浊等4个等级。清晰透明指没有肉眼可见的颗粒物质；微混指出现少数可见的颗粒物质，但透过尿液能看清本书上的字迹；混浊指出现可见的颗粒物质，透过尿液所见本书上的字迹模糊不清。明显混浊指透过尿液看不见本书上的字迹。浑浊尿的鉴别步骤和顺序为：①加热，混浊消失，为尿酸盐结晶：②加入乙酸数滴，混浊消失且产生气泡，为碳酸盐结晶；混浊消失但无气泡，为磷酸盐结晶；③加人2%盐酸数滴，混浊消失，为草酸盐结晶；④加入10%氢氧化钠数滴，混浊消失，为尿酸盐结晶；呈现胶状，为脓尿；⑤在1份尿液中，加人乙醚1份和乙醇2份，振荡，混浊消失，为脂肪尿；⑥经上述处理方法尿液仍呈混浊，为菌尿。四、尿液酸碱度(一)试带法尿三联或多联试带（包括H,采用双指示剂系统原理）或H试纸(1~10,1~14)。手工操作一3时，将试带或试纸一端浸人尿中，按试带说明书规定的时间取出，与标准比色板颜色对比，记录报告；或使用尿液分析仪，按照仪器说明书进行操作。(二)指示剂法洁净玻片或试管放人尿液少许，加溴麝香草酚蓝试剂1滴（溴麝香草酚蓝0.1g,0.01mol/LNOH16ml,研磨溶解，加蒸馏水至250ml；也可取溴麝香草酚蓝0.1g溶于20%乙醇100ml内)，其呈色范围为H6.0~7.6。观察结果，黄色为酸性，绿色为中性，蓝色为碱性尿。(三)H计法H计由指示电极（银-氯化银）和参比电极（汞-氯化汞）组成，能准确提供尿液H。H计需按照厂商提供的操作方法使用。正常尿液可呈弱酸性(H6),但因饮食种类不同，H波动范围可为4.5~8.0。肉食者多为酸性，食用蔬菜水果可致碱性。测定尿液酸碱反应时，标本必须新鲜，久置腐败尿或泌尿道感染、脓血尿均可呈碱性。磷酸盐、碳酸盐结晶见于碱性尿；尿酸盐、草酸盐、胱氨酸结晶多见于酸性尿。酸中毒及服用氯化铵等酸性药物时尿可呈酸性。五、尿液比密(一)折射计法尿折射率和尿比密有较好相关性，二者相关系数为0.98。尿折射率和尿渗量在正常及基本正常尿的范围内，相关系数为0.97。因此，在正常情况下，尿比密的末二位数×40≈尿渗量[m0m/(kg·H,0)]。使用折射计测定尿液比密，方法简单，精密度和准确度较比密计法高，而且标本用量只要1~2滴（也可用于测其他体液比密），解决了少尿患者无法测比密的实际困难。它是目前我国测尿比密的确证方法。1.原理人射角为90°的光线进人另一介质（密度不同）时，被折射的角度称为临界角，在终端观察时，依折射临界角的大小，可见明暗视物的改变，进而求出相对折射率。2.操作如下所述(1)手提式折射计：在测量玻璃板上加一滴尿标本，然后把上面平板放下，紧压在液滴上，使两块玻璃板平行。手持仪器，面对光源，使光线通过标本和棱镜，用眼观察目镜，从专用的刻度标尺上，在明暗场交界线处读出比密值。(2)座式折射计：开通光路后，按测定标本的程序，用蒸馏水调整基准线位置。测试标本时，滴加尿液2滴，盖上塑料盖（防止产生气泡），即可在目镜中读出相应的比密值。(3)全自动尿液干化学分析仪：按照仪器说明书进行操作。3.附注如下所述。(1)折射计的校正：可用10g/L、40g/L和100g/L蔗糖溶液校正折射计，它们的折射率分别为1.3344、1.3388和1.3479。(2)折射计法：被美国临床检验标准委员会(CUS/NCCLS)推荐为参考方法，具有标本用量少在15~37℃温度下自动进行温度补偿的优点。(3)混浊尿会影响结果判读，应加热透明后再测定比密。（二)比密计法1,原理尿比密计是一种液体比密计，可测出规定温度下尿液的比密。物质的重量与同体积的纯水，在一定温度下(4.0℃、15.5℃)相比，得到的密度为该物质的比密（俗称比重）。2.操作如下所述。(1)充分混匀尿液后，沿管壁缓慢倒人小量筒或小量杯中，如有气泡，可用滴管或吸水纸吸去。(2)比密计放人杯中，使悬浮于中央，勿触及杯壁或杯底。(3)等比密计停稳后，读取与尿液凹面相切的刻度，即为被测尿液的比密。43.附注如下所述。(1)比密计的校正：购置的新比密计应用纯水在规定温度下观察比密是否准确。蒸馏水15.5℃应为1.000；8.5g/L氯化钠液在15.5℃应为1.006；50g/L氯化钠液在15.5℃应为1.035(2)温度影响：温度高时，液体的比密低，反之则比密高，故一般比密计上都注明测定温度。如不在指定的温度下测定时，则每高于指定温度3℃时，比密应加0.001，每低3℃，则减去0.001。(3)尿内容物的影响：①尿内含糖、蛋白时，可增高比密。②盐类析出，比密下降，应待盐类溶解后测比密。③尿素分解，比密下降。④尿液含造影剂，可使比密大于1.050(4)目前，比密计法因操作烦琐和影响因素多，已不再是测定尿液比密的准确方法。(三)试带法1.原理尿中电解质释放出阳离子，阳离子与试带中的离子交换体中的氢离子交换，使之释放出氢离子，氢离子再与其中的酸碱指示剂反应，根据指示剂显示的颜色可推知尿中的电解质浓度，以电解质浓度来代表密度，从而得出比密值。2.操作使用尿液分析仪，并按照仪器说明书进行操作。3.参考区间正常成人随机尿标本比密1.003~1.030，晨尿>1.020，新生儿1.002~1.004。4.附注如下所述。(1)测定受酸碱度、中等相对分子质量化合物影响较大。(2)仅适用于正常人体检。(3)与比密计法结果存在一定差异。5.临床意义如下所述。(1)比密增高：尿少时，比密可增高，见于急性肾炎、高热、心功能不全、脱水等：尿量增多同时比密增加，常见于糖尿病。(2)比密降低：慢性肾小球肾炎、肾功能不全、尿崩症等。连续测定尿比密比一次测定更有价值，慢性肾功能不全呈现持续低比密尿。(胡旭)】第二节尿液渗量测定一、原理尿液渗量检查是反映尿中具有渗透活性粒子（分子或离子等）数量的一种指标，与粒子大小及电荷无关。相对分子质量大的蛋白对尿液渗量影响小，因此是评价肾脏浓缩功能较理想的指标。用以表示溶液中有效粒子状态，可采用该溶液沸点上升（从液态到气态）或冰点下降（液态到固态)的温度变化（△T)。1个Om(Omolality)浓度可使1kg水的冰点下降1.858℃，因此渗摩尔量：0m/(kg·H,0)=观察取得冰点下降℃数/1.858。冰点渗透压计，包括标本冷却室、热敏电阻，其工作原理是根据溶液的结冰曲线。溶液的浓度、温度过低、样品的容量和热传导状态等均会影响结冰曲线的形态，继而影响冰点测定结果。二、操作(1)标本应收集在清洁干燥的容器中，不加防腐剂。用较高速度离心，除去全部不溶性颗粒。但尿中盐类沉淀应使之溶解，不可除去。如不能立即测定，应置冰箱内保存，临用前将标本预温，使盐类沉淀完全溶解。在测定尿渗量的同时，常需测定血浆的渗量，必须用肝素抗凝，而不能用草酸盐抗凝。(2)使用时，应先接通标本冷却室的循环水，继而注人不冻液，调试并保持不冻液温度为一7~-8℃后再开始标本的测定。在测试过程中，要保持搅动探针的适当振幅(1.0~1.5cm)。5(3)用氯化钠(GR级)12.687g/(kg·H20)校正400m0m/(kg·H20)读数。(4)测定尿及血浆的渗量，记录读数。三、参考区间尿液渗量一般为600~1000m0m/(kg·H20),24h内最大范围为40~1400m0m/(kg·H20),血浆渗量约为275~305m0m/(kg·H20),尿与血浆渗量之比为(3.0~4.7)：1.0。四、附注(1)在理想条件下，1mol的不离解溶质（如蔗糖)溶于1kg纯水中，产生1重量摩尔浓度(1molal),含有6.023×10粒子数(Avagadro常数)。与纯水相比，此溶液的沸点上升0.52℃，冰点下降1.858℃。在电解质溶液中，电解质可离解成2个粒子（如NaCl)或3个质粒子（如CCl2)。因此，该溶液的综合渗透效应要乘以每分子溶质所解离的粒子数。然而，在实际工作中，大都是在非理想常态，生物体液的渗透效应更为复杂。(2)渗透浓度的表示1)渗透重量摩尔浓度(Omolality):以溶剂的质量（g)表示浓度，1Omolal溶液的定义为含有10mol/(kg·H20)。2)渗透体积摩尔浓度(Omolarity)：以溶液的体积(L)表示浓度，1Omolar的定义为含有1Omo/L溶液。OmoWity(Omol/kg·H20)在热力学上较为准确，因为重量不受温度变化的影响。体液中的渗量较低，一般用mOm(milliomol)表示。五、临床意义(1)禁水12h,尿渗量>800m0m/(kg·H,0),若低于此值时，表示肾脏浓缩功能不全。正常人禁水12h后，尿渗量与血浆渗量之比应大于3。(2)急性肾小管功能障碍时，尿与血浆渗量之比<1.2，且尿Na大于20mmo/L。(3)应结合血液电解质考虑，如糖尿病、尿毒症时，血液渗量升高，但尿Na下降(胡旭)】第三节尿液化学检查一、尿蛋白质定性试验(一)加热乙酸法1.原理加热可使蛋白质变性凝固，加酸可使蛋白质接近等电点，促使蛋白沉淀。此外，加酸还可溶解碱性盐类沉淀物。2.试剂如下所述。(1)5%乙酸溶液。(2)饱和氯化钠溶液。3.操作如下所述。(1)将约10ml新鲜清晰尿液移入一耐热的12mm×100mm试管内。(2)将试管斜置在火焰上，煮沸上部尿液」(3)滴加5%乙酸3~4滴，再煮沸后，立即观察结果。如有混浊或沉淀，提示尿内含有蛋白质。一6···试读结束···...

2022-08-27

图书名称：《新编中医内科学》【作者】苏小军等主编【页数】633【出版社】上海：上海交通大学出版社,2018.06【ISBN号】978-7-313-17360-7【价格】198.00【分类】中医内科学【参考文献】苏小军等主编.新编中医内科学.上海：上海交通大学出版社,2018.06.图书封面：新编中医内科学》内容提要：本书先概述了中医内科发展简史、中医的病因病机、病情观察与诊断、中医针灸、中药的药理与毒理等基础知识,后介绍了心脑疾病、肺系疾病、脾胃疾病、肝胆疾病、肾系疾病、风湿骨病等临床常见中医病的病因病机等临床内容。《新编中医内科学》内容试读·第一章。绪论第一节中医内科发展简史与启示中医内科学是基础理论联系临床实践的桥粱，也是架通经典名家学说与临床各科之桥粱，因而是中医临床各科的基础。中医内科学是运用中医学理论阐述内科病证的病因病机及其证治规律，并研究和应用中医药防治方法的一门临床学科。中医内科学以脏腑、经络、气血津液等生理病理学说为指导，系统地反映了中医辨病、辨证论治的特点，包括外感热病学和内伤杂病学两部分。中医内科学不断发展，既传承经典以及历代医家学说，又反映当今中医学最新进展，并吸收现代科学技术包括西医的最新进展及有关诊疗技术。一、中医内科发展简史中医内科学的起源与发展可以简要地分为几个时期。(一)萌芽时期殷商时期“疾医”可谓是最早的内科医师，开始以药酒和汤药治疗内科疾病的实践。《周礼》记载：“疾医掌养万民之疾病”。(二)奠基时期春秋战国至秦汉时期，《黄帝内经》这一部医学巨著，记载了内科疾病的病因病机、病证、诊断和治疗原则，体现了整体概念和辨证论治。《黄帝内经》不仅把当时的唯物论和辩证法引入中医学，将“精”“气”“神”和“阴阳”“五行”引入基本理论并应用于临床治疗，使理论与临床相结合，而且确立了整体观念，提出了脏腑、经络、气血等理论学说，阐明了六淫、七情、饮食、劳倦等病因病机学说，总结了望、闻、问、切四诊合参的诊断方法，论述了治则治法，强调了“治未病”的先进预防医学思想。《黄帝内经》的理论是中医内科学术理论发展的渊源。东汉时期，张仲景继承了《黄帝内经》的基本理论，编著《伤寒杂病论》，创立包括理、法、方、药在内的六经辨证论治理论体系和脏腑经络辨证论治理论体系。《伤寒杂病论》后来被西晋王叔和整理成《伤赛论》《金匮要略》两本著作。该书从理论到实践为临床内科学莫定了坚实的基础，被历代医家奉为内科学经典。从此，辨证论治成为内科临床基本方法。(三)充实时期经魏晋、南北朝至金元时期，病因学、病机学、症状学、治疗学得到充实和发展，如《肘后备急方》《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》。中医内科学学术理论也得以创新。隋代巢元方《诸病源候论》记载了内科病证1000多种，对其病因病机进行阐述，是以大量临床观察为基础，采集汉晋名医之高论，再经过“慎研精理”，归纳总结而成。到了唐代孙思邈，不仅是集前人经验方之大成者，而且对某些疾病的病因病·1··新编中医内科学·机进行探讨并提出新的学说。金元四大家的学说，刘完素倡火热病机而主寒凉，张从正治病力主攻邪，李东垣首创脾胃内伤学说强调补土；朱丹溪创“阳常有余，阴常不足”善用滋阴。至此，中医内科学体系初步形成。(四)成熟时期明清时期，薛己在学术上受李杲善于温补的影响，又有所发展，他所著的《内科摘要》是第一部以“内科”命名的医书。叶天士和吴鞠通分别创立了卫气营血辨证论治理论和三焦辨证论治理论，充实了内科热病体系。实际上，内科热病理论，始于《黄帝内经》，形成于《伤寒杂病论》，发展于金之刘完素，直到清代温病学说产生，才使中医内科学外感热病理论臻于完善。因而说，明清时期也是中医医学体系的成熟时期。清末民初西学东渐，出现了中西汇通学派，张锡纯乃其中杰出代表，其著作《医学衷中参西录》对以后中西医结合医学产生了深远影响。(五)崭新时期新中国成立以来，国家对中医理论的整理研究工作非常重视，整个学科的发展随着历史的进程和医学实践的发展而逐步完善。表现在：①对历代古典医籍和内科文献进行大量搜集、整理和研究工作，编写、出版了一大批医学专著，中医内科学教材也不断更新，到目前为止已经出版到8版规划教材。同时在总结古今中医内科学理论和实践的基础上，编写出版了《实用中医内科学》等一批中医内科学专著，有力促进了中医内科学学术的继承和发展。②保持中医特色，发展中医优势，积极开展中医内科病证的临床与实验研究。③中医内科学进一步实行专科分化。④运用现代科学的理论、方法及技术手段开展对中医内科学理论与技术研究。二、中医内科发展的启示中医内科发展史给我们深刻的启示，中医内科学与中医学共生存、同命运，理论不断创新、临床实践不断深化。进入21世纪科技与信息迅猛发展的时代，现代科学、医学与科学技术交叉渗透，促使中医内科学、中西医结合内科学发展超越任何历史时期。现代中医内科学必须与时俱进。(一)理论指导与理论创新中医学是一门理论医学，而不是一般的经验医学。中医内科学和中医学一样，其理论源于《黄帝内经》。历代名家学说、理论之发展都不可能离开《黄帝内经》的基本理论。从《黄帝内经》的理论到《伤寒杂病论》，再从金元四大家到明清的温病学说可谓一脉相承。现代学者在发掘和整理历代文献基础上，对内科病证的名称、病因病机学说及辨证论治规律进行了深入探讨和系统研究，提出了新的论点、新的见解，丰富和发展了中医内科学理论体系。凡有重大建树者也都坚持了中医基本理论。如国医大师邓铁涛教授从“五行学说”发展为“五脏相关学说”，并以此指导在内科疾病中的运用，还将《黄帝内经》“治痿独取阳明”“脾主肌肉”的理论，及李东垣的“脾胃论”创造性运用于重症肌无力的治疗。(二)理论与临床相结合临床疗效是中医的生命线，提高临床疗效是中医内科临床研究的核心任务。开展临床研究必须以中医理论为指导，注意理、法、方、药的统一。中医内科学经过历代医家反复临床实践的经验积累和对理论的发挥，经历了“实践一理论一再实践一新理论”的认识过程。如明清时代的医家，多已不限于一家之言，而是广征博采理论，结合自己的临床实践，克服了诸家之偏，集学说之长，使内科学术发展达到前所未有的高度。这使中医内科学理论对临床发挥了全面的指导作用。明清时代的中医学，建立了热病与杂病的证治体系。这个证治体系概括了以外感六淫、戾气与内伤七情、饮食劳倦等为主要内容的病因学，以卫气营血、三焦、六经、脏腑和气血痰湿等为主要内容的病机辨证学；以整体调治、标本缓急、正治反治和八法为基本治则的治疗学。这些理论成果是在大量临床实践的基础上获得的。近年有学者将医学计量学及数学的有关方法引入中医证候研究中，使辨证论治进一步客观化、定量化。运用临床科研设计、衡量、评价(deig,meauremetadevaluatioicliicalreearch,DME)的方法，在中医病证诊断规范化与定量规范化研。20/第一章绪论/究方面做了有益尝试，这在一定程度上有助于对中医药疗效的客观评估。循证医学的引人推动了中医药临床疗效评估与验证进人了新阶段。内科临床中药方剂在中医理论指导下向简、便、廉方向发展，有复方也有化学单体，剂型种类不断扩大，从传统的膏、丹、丸、散，发展到片剂、胶囊、颗粒剂、浓缩丸、喷雾剂、注射剂等，也获得很多临床成果。中医内科的学术发展，从来没有离开中医学的理论体系。在今后的发展过程中，也要强调其连续性，要在临床实践的基础上提出新的学术见解和总结新经验、新学说。只有这样，才能把内科学术理论不断推陈出新。(三)辨证与辨病相结合病，即疾病，是指在致病因素作用下，机体所受到的一系列损伤和破坏，阴阳失去平衡的连续的全过程。中医治病始于辨病，每个病都有一定的发展过程，有一定的规律性，必须认识它的发展过程，掌握它的规律性，辨证才有原则性，才能更好地在辨证指导下论治。证，是人体在疾病发展过程中某一阶段的病机概括，反映出疾病过程中某一阶段的中医病理变化的本质。它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。而辨证就是将诊察所收集的材料、症状和体征，通过分析综合，辨清疾病原因、性质、部位及邪正之间关系，概括、判断出某些疾病的证型。故辨证是中医诊断疾病的重要原则和方法，是中医内科学术特点和精华所在。中医内科常用的辨证方法很多，如八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等，都从不同角度辨识证候。以证为思维的原点认识疾病是中医学理论的一大特色。而中医所讲的“证”，是西医所讲的“症”“征”的综合。所以西医的一病，可有中医的数证；中医的一证，也可以包括西医的数病。例如，西医所说的高血压病，包括中医的眩晕、头痛等；而中医的水肿证，包括西医的肾炎、心力衰竭、肝硬化、营养不良等数病的水肿。现代中医内科临床诊断除习用传统望、闻、问、切四诊外，还充分利用现代科学的新方法、新技术，运用西医学理化诊断治疗技术，研究中医，发展中医，加快中医内科的变革和发展，冀望实现中西医病名的对应甚至统一。当然，尚存在少数病证暂时不能统一的。国医大师邓铁涛也倡导“五诊”临床思维模式，即望、闻、问、切、查。查指的是体格检查和理化检查。在当今临床实践中，如利用纤维内镜检查扩大了中医对“胃脘痛”望诊的内涵，冠状动脉造影术使中医“胸痹心痛”“真心痛”的诊断更加准确：对乙型肝炎患者乙肝病毒血清抗原抗体检测、DNA定性定量分析及肝活检使中医“胁痛”“黄疸”病的诊断更加科学化。这些手段不仅没有削弱中医，而且有助于探索疾病规律，揭示疾病本质，促进了中医理论的发展，促进了中医内科诊疗技术水平的提高，有助于对中医药疗效的评价。因而，我们应当坚持辨病与辨证相结合，发扬中医学的辨证特色，提高中医的诊断水平。临床上尽可能要把中医的病证和西医的病相对应，以便加强对中医证的理解和符合临床实践的需要。辨病除了中医所说的病外，明确西医所称的常见病。要求掌握辨病方法（即诊断的方法），参考现代理化检查，对疾病进行全面分析，取得辨病诊断的客观依据。(四)宏观与微观辨证相结合辨证论治是在中医基础理论指导下，对患者的临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前病理本质做出判断，并概括为具体证名，然后区分阴、阳、表、里、寒、热、虚、实进行论治，实行寒者温之、热者寒之、虚者补之、实者泻之等。传统辨证论治是宏观辨证，是具有中医学术特色的临床诊治疾病的基本原则：现代中医内科辨证论治已进入微观辨证时代，即利用现代医学的先进技术，微观地、分层次地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、准确地阐明疾病的本质。运用现代医学知识来了解疾病的病因、病理生理、病理生化的表现，揭示疾病的实质如轻重、浅深、良恶、功能性与器质性、已病与未病，从而指导临床治疗，如采取中医治疗、中西医结合治疗还是手术治疗等。(五)临床与实验研究相结合实验医学是由假说发展到理论的验证环节。近年来，围绕中医内科临床进行的相关实验研究主要包括3个方面内容：①开展病证药效学研究，筛选有效药物，②研究中医“证”的本质，主要从症状学入手，结合整体气血阴阳与脏腑功能状况探讨辨证论治与客观指标的相关性，③运用现代客观指标评价疗效。随着现代科学的发展，很多先进诊断仪器被应用到内科临床研究中，使中医药临床疗效的评价指标客观化。·3··新编中医内科学·过去几十年，实验研究的确使中医内科的诊治方法向客观化、现代化方向迈进了一大步。应当清楚，中医学通过对人生命现象进行密切观察，总结出了“阴阳学说”“五行学说”“藏象学说”“气血津液学说”“病机学说”等，根据“阴阳、表里、寒热、虚实、已未”等十个方面来对人体的生理、病理状况进行分析，运用这些理论能够对人类疾病用一套独特的诊病治病方法一“五诊十纲”进行辨病辨证论治。这就是现代中医内科学的进步！而这一点，实验医学（西医学）至少在目前还做不到。实验医学包括动物实验，未能证明一些中医学理论学说，并不能轻易否定这些理论学说。也许，现阶段的研究方法尚不能揭示中医某些理论的本质所在，因而我们主张在这种理论框架的指导下，不断探索、不断研究。(六)发展中西医结合新医学自17世纪中叶西方医学传入中国，中医学界即产生了中西医汇通思想。新中国成立后，产生中西医结合医学，当今也指替代和补充医学。中西医结合提高了对疾病本质的深化认识，更趋全面认识，体现了中、西医各自诊断学特点，发挥了中、西医各自对疾病认识和诊断的长处，互相补充，使之对疾病的诊断渐趋全面、完整、准确、科学。迄今，中西医结合内科发展到临床与基础理论相结合、临床观察与实验研究相结合、宏观辨证与微观辨证相结合的研究新阶段，推动了内科中西医结合临床治疗学的不断发展。西医辨病与中医辨证相结合已经成为中西医学临床结合的主要途径之一。西医辨病可以弥补某些病中医无证可辨的局限，同时中医辨证也可以弥补西医某些病尚无法可医的不足。如现在很多学者以辨证论治思想为指导，围绕西医疾病的发生、发展过程，采用分期论治方法，根据证候演变规律，总结出系列中成药，提高临床疗效。随着现代科学的发展，许多新的科学技术也被医学所用。我们在继承前人精髓的同时，需要用发展的眼光看待辨证论治，用现代科学技术给辨证论治以新的诠释。未来中医学，将是以中医学理论为基础，又吸收相应的现代科学技术之精华，既有西医所有，更有西医所没有。现代中医内科学应当走在前面，把传统中医学的特色推进一步，使中医学矗立于世界医学之林。未来最高层次的医学体系应该是中西医从理论到临床全面结合的新医学。正如陈竺院士所强调，在防治疾病、保护和增进人类健康方面，中医和西医各具优势。中西医结合汲取了中医药学宏观整体和西医药学微观局部的优势，取长补短，相辅相成，两者结合，是对中西医药学优势的集成，是整体医学时代所追求的目标。大量医学实践和科学研究证明，中西医结合防治疾病的效果优于单纯西医药或单纯中医药。中西医结合代表了整体医学发展的方向，代表了未来医学的发展方向。(张静)第二节现代中医临床思维模式的思考中医临床思维模式经历了形成、发展和逐渐完善的过程，也是人们对疾病、证候、治疗等认识深化的过程。在当今社会，随着现代医学对传统中医学的不断渗透和结合，传统中医学的临床思维模式正在发生深刻的变革。近几十年来，中医学者在临床实践中从开始辨证论治为主，向辨证和辨病相结合的诊疗模式转变。但不同学者对辨证、辨病的先后主次仍存在不同看法。一些人误认为，中医从古至今看病只管辨证，不管辨病，更不看西医理化检查结果。我们认为，坚持“五诊十纲”，辨病为先，辨证为次才是现代中医临床思维模式。一、辨病的首要地位传统中医学非常重视对病的理解，疾病是在致病因素的作用下，机体脏腑功能失衡，人与环境不能相适应，人体由健康状态变为疾病状态，是一个渐变的过程，是由发生到发展到康复或死亡的一个过程。辨病即对疾病的病种做出判断，得出病名的诊断。疾病的病名是对该病全过程的特点与规律所做的概括与抽象，即该疾病的代名词。辨病着眼于疾病整个过程的病理演变，有助于从整体、宏观水平认识疾病的病。40/第一章绪论/位、病性、病势、邪正关系及疾病的发展变化规律。(一)历代医家辨病为先中医学在对疾病认识的同时，也开始了对辨病或多或少的思考。东汉张仲景《伤寒论》《金匮要略》的编写体例充分说明张仲景已认识到辨病的首要地位，重视辨病为先，基本确立了辨病为先的原则，奠定了在辨病的前提下进行辨证论治的思想。《伤寒论》以六经病分类，先列总纲，再按具体病名分类，最后才详细地论述脉证、传变、预后等，并提出具体的治疗原则、方药等，完全在辨病前提下进行辨证论治。如“辨太阳病脉证并治”首先提出太阳病定义，即辨病为先。太阳病下有中风、伤寒及温病3种不同的疾病。在辨太阳病的基础上再论述桂枝汤证、麻黄汤证等不同证型的辨证论治。《金匮要略》同样创立了以病为纲，辨病为先，辨证为次的病证结合诊疗体系。原书各篇名都以病名分篇的体例编写，在明确病名诊断的基础上，再以脏腑经络辨证作为辨证方法，确立了病名诊断在内科杂病中的纲领地位，如“胸痹心痛短气病脉证治”。辨病在后世医家得到继承和发扬，晋代葛洪指出医学应“分别病名，以类相续，不先错杂”。宋代名医朱肱在《南阳活人书·序》中说：“因名识病，因病识证，而治无差矣。”清代名医徐灵胎《医学源流论·序》更是指出：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。”可见，古代医家先贤非常重视辨病为先的重要性。(二)现代中医强调辨病随着现代医学、现代科技与传统中医学的结合，以及临床上服务对象、疾病谱的改变，现代中医辨病已不同于以前。现代中医服务的对象是处在现代诊疗条件下的患者，患者更多的是对现代科技及现代医学的了解。传统中医病名术语有时抽象玄奥、艰涩难懂，医生难以与患者进行交流。比如一名冠心病心绞痛的患者，中医诊断为“胸痹”，患者很可能不知“胸痹”为何病，但以西医病名诊断为“冠心病心绞痛”，患者则很可能早就了解过该病。一些疾病随着西医西药的诊治，疾病过程也发生了改变。如，在临床实践中已经很难见到《伤寒论》中所描述的典型伤寒“少阴病”热性病及疾病传变模式。此外，在涉及医学鉴定和法律裁决的医疗事件上，也多以现代医学病名来判断是非曲折。因此，古代中医病名或者单纯中医病名已不能完全适应当今的临床医学。在新的医疗环境下，现代中医临床辨病时，既要辨中医的“病”又要辨西医的“病”（中西医双重诊断）。现代中医必须熟练运用现代“五诊”望、闻、问、切、查诊断手段和技术，才能够正确做出疾病的中西医诊断。但是，传统中医学病名大多数情况下以突出的主要症状（如心痛、眩晕等）、体征（水肿、咳血等）、病因病机（如虚劳、湿温等）或病位病机（如肺燥）定名，存在局限性和模糊性。因此，传统中医病名与西医病名是不同的概念和内涵，难以给辨证论治和预后判断提供更全面的指导。这种情况下，现代中医在继承传统中医的同时，需要规范中医病名，尽量使用与西医病名趋于统一的中医病名。至少常见病的病名，中西医病名应尽量对应。名中医蒲辅周也指出：“辨证求本，重视中医的病名甚为必要…目前用现代医学的病名来整理研究发扬祖国医学是必要的，病名的统一，是中西结合的需要。”因此，可以采用一些主要与西医某一疾病相类似而可能包括其他疾病的传统中医病名，统一规范对应特定的西医疾病，如“胸痹心痛”对应“冠心病心绞痛”；“胸痹真心痛”对应“冠心病心肌梗死”；“消渴”对应“糖尿病”；“眩晕”对应“高血压病”。中西医病名相同者继续沿用，如疟疾、痢疾、麻疹、哮喘等。目前，随着医学的发展，新的病种不断出现，中医也应顺应时代潮流，直接应用西医的病名，如甲型H1N1流感、艾滋病等。古代中医没有的病名直接使用现代医学的病名。因为中医学与西医学虽是两种不同的理论体系，但两者研究对象是一致的，都是人类健康与疾病。对于同一种疾病，不同医学体系对其病因、病机的理解可能不同，治疗可能不同，但病名的诊断可以是一致的，至少可以一一对应。病名只是一个代号或符号。病名的趋同性、统一性，有助现代中医进一步研究辨证及治疗。二、辨病前提下的辨证证是中医所特有的概念。辨证论治是中医的特色治疗方法。证，即证候，是对疾病发展所处某一定阶段的病位、病因、病性及病势等所作的病机概括。一种病可以有几种不同的证候；而一个证候也可见于多·5.·新编中医内科学·种病。辨证，就是在中医学理论指导下，用中医望、闻、问、切四诊的方法，对患者的各种临床资料进行分析综合，从而对疾病当前的病位与病因、病性等本质做出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。现代中医临床实践辨病为先，在辨病基础上进一步辨证。因辨病着眼于疾病整个过程病理演变，在辨病前提下辨证，有助于从整体水平认识疾病的阶段、病位、病性、病势，有整体认识，又有阶段性认识，可以动态把握疾病发生、发展的变化规律，准确辨别病因、病性、病位。单纯辨证，只侧重于疾病某阶段的病性、病位，不能把握疾病总体病变规律。另外，现代中医在坚持传统望闻问切宏观辨证的同时，已经利用现代医学的先进检测手段作为“查”诊，运用现代生物化学物理技术进行微观辨证，这可以使四诊拓宽延伸为“五诊”。如凭借电子胃镜现代中医可望诊胃脘痛（消化性溃疡）患者胃黏膜糜烂及溃疡充血、水肿的情况，运用显微镜现代中医望诊可达细胞亚结构，运用冠脉造影及血管内超声可以判断易损斑块等。强调辨病为先，将会更有针对性地选用现代先进的检测手段，利用某些微观病理变化的客观检测指标，明确疾病的中西医诊断，指导更精确辨证，从而做到宏观辨证与微观辨证的有机结合，有利于促进中医疾病辨证的标准化、客观化、规范化。三、辨病为先，辨证为次临床思维模式的优势(一)有利于把握疾病规律一种疾病有基本的病机变化和理化指标改变，有基本的发生、发展、转归等病理演化过程，是某种疾病的共性，这就是“病”。辨病是诊断的第一步，准确的诊断，有利于掌握疾病的共性，把握疾病基本病机，指导辨证治疗。如准确辨病为“胸痹心痛”（冠心病心绞痛），就可把握贯穿整个病程的病机之共性一“心脉瘀阻”，而不要把肺、胸膜腔、胸壁、纵隔的疾病也归入“胸痹心痛”。辨病为先，便可根据疾病的一般演变规律而提示常见的证型，判断病情的轻重预后。如叶天士提出温病卫气营血传变规律，辨病为“温病”（一类热性疾病，临床需具体诊断)，就能预测本病可能为卫气营血的某一证型及病变转归规律。辨病为“消渴”，辨证多考虑上、中、下三消证及并发症，多为阴虚燥热、血瘀阻络等基本病机。临床上一些疾病，既无症可辨，亦无证候可辨，只能辨病，再根据病的中西医研究实施辨证治疗。可见，辨病为先，能把握疾病基本发展的规律，揭示疾病的本质，是准确辨证及治疗的基础和前提。(二)有利于简化诊断，简化治疗传统中医的病名按主症、体征或病机定名，同一疾病可能出现不同的病名，如高血压病，中医诊断可能为“头痛”“眩晕”等，这使得中医诊断紊乱、模糊。辨病为先，使用规范统一的病名，并利用现代科技方法，结合西医的诊断，可使中医诊断简化、精确。疾病的确诊，有利于总结经验，制定专方专药，简化治疗，提高疗效。如确诊“胸痹心痛”（冠心病心绞痛），该病的主要病机为“心脉瘀阻”，基本治法应活血化瘀，药物应以活血化瘀药为主，可以参考病因病机与证候，视具体证型寒凝、痰阻、热壅、气滞、气虚、阴虚、阳虚等，分别佐以散寒、涤痰、泄热、行气、益气、养阴、温阳等法。清代名医徐灵胎也指出：“一病必有主方，一方必有主药。”有学者主张要简化当今的辨证论治分型及代表方。虽然有时证的同一性掩盖了病的差异性，但在辨病前提下辨证，可针对不同病机、不同病理环节，选择不同的方药，有助于进一步提高临床疗效。(三)有利于中医疗效指标的标准化疗效是医学发展的硬道理。目前，中医疗效指标多以临床症状证候改善为评价指标，并且评价指标不统一。改善患病个体自身感受，减少或消除临床症状，是否能完全阻断疾病的发展，纠正疾病的整体病理变化？辨证论治是针对疾病某阶段病理反应的治疗，可以改善某阶段的临床症状，但并不完全意味着疾病的好转或痊愈。如眩晕（高血压病）辨证治疗后患者头晕头痛症状消失，但并不意味着降压的达标。有时单纯辨证论治还可能掩盖疾病的病情，如结肠癌早期出现血便、脓血便、便秘症状，辨证治疗临床症状可能暂时消失，但病情却进一步发展，可能延误早期手术治疗的时机。因此，必须强调辨病为先，根据疾病的整个病理过程，重视疾病结局指标的综合评价，制定终点指标、临床事件、生存期、生存质量等主要疗效评价指标，使中医疗效评价指标具有更好的客观性、标准化。如眩晕（高血压病）应从单纯降低血压读数延伸到。6···试读结束···...

2022-08-19

图书名称：《宁夏1:2000基础地理信息数据地形要素内容与指标》【作者】张立新编【页数】231【出版社】阳光出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5525-5290-4【分类】地貌-地理信息系统-数据-研究-宁夏【参考文献】张立新编.宁夏1:2000基础地理信息数据地形要素内容与指标.阳光出版社,2020.05.图书封面：

2022-07-28 宁夏基础地理信息中心 宁夏基础地理信息中心招标公告

编辑评论：新工业经济学金培df是金培主编的经济管理类书籍。本书阐述了新产业经济学的研究对象和研究方法。结合实际经验，成为一门有用的学问，可以应用和获得。新编产业经济学金培df预览产业经济学研究方法对立统一工业经济管理的观察、理解和解决中的任何问题，都应该从对立的两个方面的内在联系来回答。系统的方法从产业经济活动和产业经济管理各组成部分的内在联系及其构成的整体出发，从制度与其外部环境的关系出发，产业经济活动的各个环节和方面，不仅有质的联系，而且有量的比例。在现代经济管理理论中，只有掌握准确的统计数据，对其进行科学的分析，才能得出准确的科学结论。产业经济学的目的中国经济学家研究产业经济学的目的是探索中国产业经济的发展路径，形成具有中国特色的社会主义、完整、科学的产业经济管理理论体系。中国学者认为，从中国的具体情况出发，产业经济理论研究必须遵循以下指导思想，即以计划商品经济为前提，以客观经济规律为基础，以经济效益为中心，以现代化为目标。产业经济学的理论缺陷1、把社会主义经济当作计划产品经济，对商品生产和价值规律重视不够；在本学科的原始内容中，使用价值的生产贯穿始终，注重总结使用价值的运动规律，很少研究价值和价值运动的规律。2、它主要考察全民所有制的国有企业，很少研究各种经济成分在工业生产中的作用。3、重视工业生产本身的研究，忽视流通阶段，碎片化了工业再生产过程的完全统一。4、主要依靠计划机制和行政手段，而忽视市场机制和经济手段，管理方式单一。...

2022-05-15 产业经济学产业经济学题库研究的是微观 产业经济学的