1.眼袋的手术切口一般可以持续5-10年。2.如果得到适当的照顾并保持良好的生活习惯，它可以保持更长的时间。3.眼袋主要是由于眼眶脂肪下垂和眼周筋膜、肌肉和皮肤松弛引起的。4.去除眼袋手术的方法是将松弛的筋膜、皮肤、下垂的脂肪分别处理，以达到消除眼袋的效果。术后效果明显，创伤小。5.但在切除眼袋后，这不是一次性的修复，而是随着身体的衰老，眼袋会再次形成。6.形成时间与个人体质和生活习惯密切相关。7.所以衰老是不可逆转的，我们只能采取一些有效的措施使它晚一点到来。本文最后希望对您有所帮助。...

2023-04-26 眼袋筋膜悬吊是什么意思 眼袋筋膜悬吊术手术过程是怎样做的眼部

心梗支架手术的成功率高达90％以上，而且患者的预后也很好。根据研究，接受心梗支架手术的患者的平均预期寿命可达10年以上。1、心肌梗死支架术后寿命与患者基础疾病、心功能、术后长期药物治疗有关，与支架本身无关。2、据临床统计，术后寿命可长达30年。3、目前国内的支架大部分是药物支架。4、术后需服用阿司匹林、氯吡格雷或替格雷洛双重抗血小板聚集药物，防止支架内血栓形成。5、未经授权不能停用这些药物。6、有必要服用瑞舒伐他汀或阿托伐他汀来降低血脂，稳定斑块，预防支架内再狭窄。7、如果心功能差，就要服用改善心功能的药物，以改善预后，延长患者的生命。8、建议低盐低脂饮食，多吃新鲜蔬菜水果，定期复查，可大大延长患者寿命。本文到此结束，希望对你有所帮助。点评：这篇文章介绍了心肌梗死支架术后的饮食、药物治疗以及术后预后等知识，介绍的比较详细，内容也比较准确，值得推荐。...

2023-02-22 支架预后 支架预后评估

图书名称：《协和临床外科手册》【作者】于健春主编【页数】866【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5679-1280-9【价格】60.00【分类】外科学－手册【参考文献】于健春主编.协和临床外科手册.北京：中国协和医科大学出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《协和临床外科手册》内容提要：本书是由北京协和医院基本外科主任于健春教授主编的临床参考用书。主要读者对象是外科住院医师，进修生，实习医学生等。内容全面，实用性强。书中会有大量精美的插图，还会放上许多经典的视频，如阑尾炎等，会制作出便于理解，获取更多知识的经典视频来丰富本书。《协和临床外科手册》内容试读⊙医生的训练从写病历开始—如何修改下级医师的病案1以“模式病历”作为最基本的“标准格式”要求。2.发现并解析病历中的共性缺陷■拷贝一张冠李戴、千篇一律、严重错误：■粗心一各种低级错误；临床■被动应付—低水准、不全面、简而不明：■缺乏责任心一危害病人、毁掉职业生涯。3.重视语文“童子功”■标点符号、格式、术语、逻辑、计量单位。4.手术记录的书写形式是否体现出各自特征■叙述式一常用而严谨：·步骤式—条理而清晰；■表格式一简明而准确。5.是否遵循伦理、合法、合规、遵共识、遵指南。6照片、插图、图表是否合理应用。7.病历内涵■知识的广、深、精：■涵盖的医、教、研：■体现的专科特色；■对普通病例的独到关注；■对复杂、严重、罕见病例的学习与认识：■参考文献的引用与科学分析、判断：■对描述措辞技巧的把握一模糊或精准。8.从病历洞见年轻医生的问题■“三基、三严”不扎实一督促磨练：■侥幸心理—纠纷警示；■懒惰拖延抽查处罚：■粗糙求快—一培养良好习惯。(林进)1©外科知情同意《知情同意书》是病案中最为重要的法律文书之一，也是临床医学领域体现出的自然科学和人文科学最重要的结合协点。在整个临床医学的实践中，医务工作者对患者所采取和的一切医疗诊治行为，包括手术及很多操作，或多或少都会临给患者带来一定的创伤或风险，有些是可预知的，有些是不外可预知的，也叫意外。在实施诊疗行为前，主管医生有责任科和义务将罹患疾病详细如实地告知患者或其法定委托人，其册中包括疾病发展方向、可能的结局，并对所要实施的医疗行为的目的、方法及预定结果加以说明，更重要的是要将该医疗行为可能出现的意外、失败或因此可能出现的并发症进行说明。术前的知情同意包括书面的《知情同意书》和术前谈话两个部分。一、《知情同意书》《知情同意书》力求客观、科学。语句力求专业、严谨。内容包括主病（该次入院治疗的主要目标）诊断，合并症名称。疾病进展程度、手术适应证、手术预定方案，以及根据术中情况可能进行变更的备选方案。1.各种意外情况：包括围术期出现无法预知的心脑血管问题；麻醉过程中出现的突发情况等。2.手术过程中，经过探查获得跟手术前的临床状况判断相左的情况，需要更改手术方案，或者无法达到手术预期目标的情况。3.术前虽有预估，但手术中出现更为严重的状况，需要紧急抢救，甚至术中危机患者生命的情况，比如大量出血等。4.术前虽有预案，但术中需要扩大手术范围，需要联合脏器切除；术前预想保留患者重要脏器功能而术中无法达成的情况，如直肠手术无法保留肛门等。5术后出现较为严重的并发症，如术后大出血，需再次手术干预的情况。26.虽然成功实施了手术，但是疾病的发展进一步恶化，导致跟预想结果相左或相反的结局。7.手术后出现跟手术创伤相关或不相关的意外事件，如应急性出血、穿孔等。8.手术后出现手术区域或非手术区域甚至全身性感协染等。9.手术后原发疾病仍然无法获得控制或治愈，出现反复临者，如恶性肿瘤等。外10.手术后中长期可能出现的与该次手术相关联的并发症，如肠粘连、营养不良等。册二、外科术前谈话术前谈话既是《知情同意书》内容的解释说明，也是对该内容的外延部分必要的补充，语言力求内容科学真实，通俗易懂，避免照本宣科、言过其实。可以采用恰当的比喻加以说明，让对方能够充分理解谈话内容。谈话中应该将理论上的手术以外的替代治疗方案进行说明，介绍替代方案的利弊，说明该手术的必要性。1.谈话医师：一般为患者的住院医师或主治医师，危重患者及复杂手术应由上级医师主持，必要时请医务处、律师共同参加。2.谈话对象：《侵权责任法》第55条、56条规定，告知对象是患者本人，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明。《民法通则》中规定，近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。医师需要提前告知其谈话的时间和地点。3.谈话前准备时间一多在术前1天谈话。地点一选择安静、可保护隐私的地点，如有条件最好在单独的谈话间进行。文件—知情同意书作为重要法律文件，在谈话前必须准备好，谈话时签署，需要进行补充或改动时必须再次取得谈话对象书面同意。34.谈话内容(1)开场：自我介绍，建立信任关系，介绍谈话目的。(2)信息收集：①询问患者对疾病和手术的认识；②询问此次手术相关的社会心理信息，如社会支持、心态、情绪协等；③不轻易打断，避免诱导或命令式问题；④核实信息。(3)信息给予：①告知诊断，解释为何需要做手术；临床②介绍手术方案，手术预想目标；③告知手术风险及并发症；④尽量少用医学术语，多采用图画、数字概率等方式辅助，根据患者理解能力调整语速；⑤鼓励患者提问，多核实其是否理解。(4)理解患者：①认同患者合理担忧；②察觉患者的顾虑；③表达对患者的关心、鼓励，建立对手术的信心，要始终保持尊重的语气。(5)结束：①询问是否还有其他问题；②说明术后治疗方案和注意事项。5.技巧(1)着装、谈吐要专业化，良好的第一印象对于建立信任关系十分重要。(2)有些问题必须严肃认真地说明：①肿瘤极有可能切不尽、有复发风险；②肿瘤性质难以判定；③切除脏器的可能与决定；④造瘘的可能与必要性；⑤涉及病情危重、抢救风险、无法估计成功把握等情况。(3)告知多种风险、强调严重性并不是为了推脱责任，而是为了让患者及家属感受到医院对于病情有充分的理解，并做好了周密计划与应急准备。(马志强陈羽飞)4◎外科临床工作规范一、患者管理1.按时查房工作日每日早、晚各1次查房，周末、节假日每日1次早查房。2.早、晚查房前管床医师要先看1遍患者，包括在ICU的患者。3.ICU转回的患者须由主管医师负责同ICU医师接班、开医嘱，如不能到场，要交待好同级别的医师负责，以防出现值班医师或见实习医师不熟悉患者情况的现象。4病历管理运行病历-管床医师完成电子签名、每日病历按时完成、下班前将病历夹整理好；出院病历需当日整理交上级医师审核修改。5.签字完成谈话签字后手术同意书要及时请主刀医师签字；病理单按冷冻和石蜡病理数量准备好并签字。6术前常规患者入院后，管床医师按疾病诊治流程完成相应医嘱、检验检查，并注意充分和患者沟通病情以及手术前要做的准备工作，如甲状腺结节患者术前颈部锻炼、胰腺胃肠患者术前进行呼吸功能锻炼；在术前一日要完成患者的下医嘱、术前准备、排手术、记录病程，并仔细浏览病历，查看返回的实验室检验及影像学检查结果，查漏并及时补缺，如有异常值及时向上级医师请示，如有可疑手术禁忌证及时请相应科室会诊。7.下班前应当同值班医师交代所管理的严重患者情况和注意事项，并记录在交班本上，值班医师在下班前按时完成交接班本的记录，并签字。8.疑难病例或危重病例要根据讨论及时记录在讨论本上，并按前面格式参考写多科讨论、签字。9.如患者存在心肺功能等合并症，入院后及时请会诊，包括相应科室、麻醉科、ICU等科室。10.术后要注意有目的地观察患者恢复指标，如术后24小时注意观察患者生命体征、血压、出入量的调节；术后短期监测5相应可能的并发症和恢复情况，如胰腺、胃肠等腹部大手术术后血糖控制情况、询问过渡饮食情况、询问排气、排便、肠道恢复情况、注意监督下地锻炼情况、每日听呼吸音并监督呼吸功能锻炼，及时根据情况修改医嘱、注意多与患者沟通病情、协及时发现新情况，并将发现的异常值、检测检查结果、查房意和见、分析及处理结果，有序地记录在病程上。床二、手术方面科册1第一台手术的管床医师要提前至手术室签到、更衣、准备。2.管床医师职责进手术间后核对患者、调整灯光位置、放置影像学资料、摆体位、根据需要导尿、备皮、画手术切口。3.完成或指导完成消毒、铺巾。4.术前复习相应解剖、阅片，提前同上级医师交流并进行手术方面答疑。三、见习、实习医师职责1.见习、实习医师会被分配一位管床医师进行带教。2.值班时视情况跟随带教的管床医师值班，学习病房值班的常见情况及处理。3积极参加轮转科室的大查房、教学活动，如教学查房、疑难病例讨论、英文学习、手术学习等。4积极上手术，多观摩手术，多提问，多交流，提出希望教学、实践的内容。5.按时参加查房，在管床医师之前查看管理的病房或1CU患者，学习知晓要观察患者哪些指标和内容，了解患者出现的新问题或情况，早交班前汇总患者情况，并向管床医师汇报。6.着装注意整洁，每年10月至次年5月期间需常规穿衬衫、打领带。(蔺晨)6···试读结束···...

2022-11-24 中国协和医科大学出版社主编周更苏基础护理学 中国协和医科大学出版社 主编是谁

图书名称：《护士安全用药手册丛书外科护士安全用药手册》【作者】马洪芳，袁林主编【丛书名】护士安全用药手册丛书【页数】385【出版社】北京：中国医药科技出版社,2017.06【ISBN号】978-7-5067-9330-8【分类】外科-疾病-用药法-手册【参考文献】马洪芳，袁林主编.护士安全用药手册丛书外科护士安全用药手册.北京：中国医药科技出版社,2017.06.图书封面：图书目录：《护士安全用药手册丛书外科护士安全用药手册》内容提要：本书是“护士安全用药手册丛书”之一。《护士安全用药手册丛书外科护士安全用药手册》内容试读第一章总论第一节合理用药的基本知识一、合理用药的概念合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。1.合理用药的重要性药物在疾病的预防、诊断和治疗中不可或缺，但其作用具有“双重性”，一方面其可以防治疾病，另一方面使用不当会造成严重不良后果。合理用药可以取得良好的治疗效果；不合理用药，轻则疗效不佳，延误诊断和治疗；重则加重病情，甚至导致死亡。随着医药技术的发展，药物的品种越来越多，为人类抵抗疾病提供了有力的武器。但是不合理使用也会带来极大的危害。2.合理用药的基本概念世界卫生组织和美国卫生管理科学中心，对合理用药制定了以下7条标准：①药物正确无误；②用药指征适宜：③药物的疗效、安全性、使用及价格对患者适宜；④剂量、用法、疗程妥当；⑤对患者没有禁忌证，可预见的不良反应最小；⑥药品调配及提供给患者的药品信息无误；⑦患者遵医嘱情况良好。3.合理用药原则在使用药物时必须遵循安全、有效、经济、适当等合理用药的原则。(1)安全性安全性是合理用药的前提，是合理用药的首要2外科护士安全用药手册条件，体现了对患者生命安全的保护。患者应承受最小的治疗风险而获得最大的治疗效果。安全性是相对的。安全性越大即有效剂量和产生严重不良反应的剂量之间范围越宽，尽管一些药物安全性很窄，但临床上不得不用。例如华法林，它作为一种抗凝血剂，同时可导致出血。使用华法林的患者须经常检测了解达到抗凝效果的药量是否过量或不足。(2)有效性在保证安全性的前提下，有效性是合理用药的关键。“药到病除”是药物的治疗目的，通过药物的作用达到预期的治疗目的。不同的药物其有效性的表现明显不同，分别为：①根治致病原，治愈疾病：②延缓疾病进程；③缓解临床症状：④预防疾病发生：⑤避免某种不良反应的发生；⑥调节人的生理功能。判断有效性的指标有多种，临床常用治愈率、显效率、好转率、无效率等。(3)经济性经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，经济性的正确含义就是要以消耗最低的药物成本，实现最好的治疗效果。尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益，合理使用有限医疗卫生资源，减轻患者及社会的经济负担。(4)适当性合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适合的剂量，在合适的时间内经适当的用药途径给相应的患者使用以达到预期的治疗目的。4.合理用药注意事项(1)合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施(2)用药要遵循“不用、少用”的原则；优先选用口服方式，其次是肌内注射、静脉输液。(3)购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须由注册的执业医师或执业助理医师开具的处方购买。(4)阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌证、慎用证、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。(5)处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。第一章总论3(6)任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。(7)孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌。儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察：从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。(8)药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效。(9)接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。(10)保健食品不能替代药品。二、药物的不良反应药物不良反应(adveredrugreactio,简称ADR)是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现有害的、与用药目的无关的反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。(一)药物不良反应的种类药品不良反应分为A、B两大类。A类反应主要是毒副作用，B类反应则为特异质或特应性反应。少数特异质者对于某种或某几种药物可出现极为敏感或极不敏感的反应。特应性的意思是“一个人所具有的特性：特有的易感性；奇特的反应”。B类反应又可进一步分为遗传药理学不良反应和药物变态反应。A类反应又称为剂量相关的不良反应，它是药物常规药理作用的延伸和发展，它是否发生与药物在体内浓度的高低（或剂量大小）密切相关。1.副作用在能够起到治疗作用的正常剂量下，药物引起的一些与治疗目的无关的作用，这种作用是该药物本身固有的性质，而并非用药的品种、剂量、方法错误所引起的。例如，在给胆道、肠道、泌尿道平滑肌痉挛引起的各种绞痛患者使用阿托品皮下注射，阿托品具有的解痉作用可缓解疼痛，这是其治疗作外科护士安全用药手册用；同时阿托品有抑制腺体分泌、扩大瞳孔的作用，从而出现口干、抑制排汗、视物模糊、眼压升高等现象，这就是阿托品的副作用。2.毒性反应指用药剂量过大或用药时间过长，药物在体内蓄积过多引起的严重不良反应，一般是可以预知和避免的。(1)急性毒性短期内过量用药而立即发生的毒性。(2)慢性毒性长期用药在体内蓄积而逐渐发生的毒性。致癌、致畸胎、致突变（简称“三致反应”）也属于慢性毒性范畴。3.变态反应或过敏反应指药物引起的病理性免疫反应，亦称过敏反应。过敏反应的发病率不高。主要有两种形式：一种是在用药当时就发生，称为即发反应；另一种是潜伏半个小时甚至几天后才发生，称为迟发反应。轻则表现为皮疹、哮喘、发热：重则发生休克，甚至可危及生命。青霉素的过敏反应率居各种药物变态反应的首位，其过敏性休克反应率也最高，占用药人数的0.004%~0.015%。上百种常用的药物均可不同程度地引起各种变态反应，甚至过敏性休克，临床用药时也不可忽视。对于常致过敏的药物或过敏体质的患者，用药前应进行过敏试验，阳性反应者应禁用该药。4.后遗效应是指停药后原血药浓度已降至阈浓度以下而残存的药理效应。如头一日晚上服用巴比妥类催眠药后，次日早晨仍有困倦、头晕、乏力等后遗作用。5.继发效应又称治疗矛盾，是由治疗效应所带来的不良后果，如长期服用广谱抗菌药物导致的二重感染6.特异质反应特异质反应是一种性质异常的药物反应，通常是有害的，甚至是致命的，常与剂量无关，即使很小剂量也会发生。这种反应只在极少数患者中出现，如氯霉素导致的再生障碍性贫血发生率约为1/50000。特异质反应通常与遗传变异有关，例如伯氨喹、氨苯砜、多柔比星和一些磺胺类药物，甚至新鲜蚕豆在极少数患者中引起的溶血并导致严重贫血。就是因为这些个体的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏。7.药物依赖性是指在长期应用某种药物后，机体对这种药物产生了生理性或精神性的依赖和需求，分生理依赖和精神依赖第一章总论5两种。具有依赖特性的药物（或物质）有以下3类。(1)麻醉药品阿片类包括天然来源的阿片及其中所含的有效成分，如吗啡、可待因，也包括人工合成或半合成的化合物如海洛因、哌替啶、美沙酮、芬太尼、可卡因、古柯叶、大麻等。(2)精神药物镇静催眠药和抗焦虑药，如巴比妥类和苯二氮草类等：中枢兴奋剂，如苯丙胺、甲基苯丙胺等：致幻剂，如麦角二乙胺。(3)其他如乙醇、烟草、挥发性有机溶剂等。(二)如何判断药物不良反应1.出现了与药物治疗目的无关的反应，而且出现时间与服药的时间有“因果”关系。2.出现的反应与该药说明书（或医生交代说明）中的不良反应相符。当然若不相符也不能完全排除嫌疑，也许是该药所致的新的不良反应。3.用药的反应不能用原有疾病或其他影响因素来解释。4.停用药物或减少用药剂量后，反应消失或减轻。5.再次服用同类药物，可出现同样的反应。一般来说，对已怀疑会出现不良反应的药物，不主张再次使用。但无意中再次用药可给判断提供依据。6.药物不良反应的症状，往往不同于原有疾病的症状：但有类似临床症状，应予以区别。(三)发生药物不良反应后应对的措施1.出现严重的不良反应，如尿量明显减少、黄疸、乏力等，可能是药物引起肝肾功能损害、血细胞减少等，患者应立即停药，并及时就医。2.对药物产生过敏反应，或者由于遗传因素造成的特异性反应，如过敏性休克、过敏性药疹、磺胺药引起的溶血性黄疸等，一经发现，应立即停药。因为这一类不良反应与用药的剂量无关，而且反应的严重度难以预料。6外科护士安全用药手册3.不良反应的产生与服药剂量有关，而且反应较重，难以耐受者需减量或改用其他药物。4.药物不良及应较轻，病情不允许停药时，可继续用药，同时作对症处理。(四)不良反应上报1.新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。药品说明书是判断所出现症状是否为新不良反应的唯一依据。新的药品不良反应必须在15日内上报。2.严重药品不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：①引起死亡；②致癌、致畸、致出生缺陷：③对生命有危险并能够导致人体永久的显著的伤残；④对器官功能产生永久损伤；⑤导致住院或住院时间延长。注意：严重的不良反应（除死亡外）必须在15日内上报：死亡病例要即时上报。3.一般的药品不良反应是指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。三、药物相互作用药物相互作用(drugiteratio)系指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化。即产生协同（增效）、相加（增加)、拮抗（减效）作用。合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情。作用增加称为药效的协同或相加，作用减弱称为药效的拮抗，亦称谓“配伍禁忌”。主要有药效学相互作用和药代动力学相互作用两个方面。1.药效学相互作用(1)相同受体上的相互作用药物效应可视为它与机体中存在的受体或效应器相互作用的结果，不同性质的药物对于同一受体可起到激动或抑制两种相反的作用。因此，作用于同一受体的药物联合应用，在效应上可产生加强或减弱的不同结果，例如氨基糖苷类抗生素相互作用，其抗菌作用相加，但耳毒性、肾毒性···试读结束···...

2022-10-27

图书名称：《外科常见病护理技能》【作者】韩爱玲著【页数】417【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5576-4796-4【价格】120.00【分类】外科-常见病-护理【参考文献】韩爱玲著.外科常见病护理技能.天津：天津科学技术出版社,2018.09.图书目录：《外科常见病护理技能》内容提要：本书系统介绍了常见外科疾病的病因病理、诊断及鉴别诊断与护理等相关内容，反映外科疾病的护理流程、护理规范，以及护理技术的新成果、新进展。重点针对这些疾病列出其护理问题及相关护理目标，最后给出相应的护理措施及健康指导，详细论述外科常用护理技术，并对外科常见病、多发病的概念、临床特点、检查结果等知识做了简明阐述。《外科常见病护理技能》内容试读第一章绪论一、外科护理学的定义与研究范畴外科护理学是研究如何对外科患者进行整体护理的临床护理学科，是以外科患者为研究和服务对象，以患者健康为目标，依据临床外科学原理、遵循基础护理规律和护理程序等发展而来的一门技术性学科，包含基础医学理论、护理学基础理论和技术操作、外科学理论，以及护理心理学、护理伦理学、社会学等人文科学知识。外科疾病是指以手术或手法治疗为主的疾病，大致可分为五类。①感染：由致病菌入侵人体导致局部组织与器官的损害、破坏，发生坏死和形成脓肿。此类局限性的感染患者多适宜手术治疗，如阑尾切除术、脓肿引流术。②损伤：由外力或各种致伤因子引起的人体组织的损伤和破坏，如骨折、烧伤和内脏器官破裂，多需经手术修复。③肿瘤：可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，绝大部分需手术切除，恶性肿瘤患者除需予以手术治疗外，大多数还需进行综合治疗，如化学治疗和（或）放射治疗等。④畸形：多数先天性畸形，如先天性唇腭裂、先天性心脏病等，需手术治疗。部分影响生理功能、活动或生活的后天性畸形，如烧伤后瘢痕收缩，也常需手术整复矫正，以恢复功能和改善外观。⑤其他：常见的有结石病（如胆结石、尿结石）、器官梗阻（如胆管梗阻、肠梗阻、尿路梗阻)、内分泌功能失常（如甲状腺功能亢进症）、血液循环障碍：门静脉高压症、血栓闭塞性脉管炎等。外科护理学与外科学紧密联系，密切配合，因此有关外科疾病的护理理论知识和护理技术，就是外科护理学的内容，外科疾病的围术期护理，已成为外科护理中最核心的内容。考点：外科疾病的分类二、外科护理学发展简史早在远古时代人们已认识到外科，在早期的外科实践中，出血、手术疼痛、伤口感染等曾是妨碍外科学发展的主要因素之一。因此，当时外科仅限于浅表疮、疡和外伤的诊治。直到19世纪中叶，无菌术、止血、输血、麻醉止痛技术的问世，使外科学的发展得到飞跃。与此同时，在克里米亚战争中佛洛伦萨。南丁格尔和她的同事们成功地应用清洁、消毒、换药、包扎伤口、改善休养环境等护理手段使战伤死亡率从50%降至2.2%，充分证实了护理工作在外科治疗中的重要作用，并由此创建了护理学，因此现代护理学是以外科护理为先驱问世的。护理学的发展也需要外科护理理论、技能的丰富与完善。外科护理学的发展与现代护理学和外科学的发展紧密相关。许多现代护理学的概念和理论、外科医学研究和实践的进展都不断地引导外科护理学进人新的领域，从而促进了外科护理学的发展，同时也提高了外科护理人员对护理的认识和实践水平。现代护理学的发展经历了以疾病为中心、以患者为中心和以人的健康为中心三个发展阶段。在不同的发展阶段中，人们对人、健康、环境和护理的概念及其相互联系的认识不断深入，使护理实践和理论不断向前发展。20世纪50~70年代，世界卫生组织(WHO)提出：“健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，还要有完整的心理状态和良好的社会适应能力”，人们对健康的认识发生了根本性改变，由·外科常见病护理技能·此，护理工作的重点从疾病护理转向以患者为中心的护理。20世纪70年代后期，基于疾病谱和健康观的改变。以人的健康为中心的护理观念使护理对象从患者扩展到对健康者外科护理学的预防保健，工作场所从医院延伸至社区和家庭，护理方式是以护理程序为框架的整体护理。现代护理理念的逐步改变、时代的进步、各学科间的交叉，大大丰富了外科护理学的内涵，对从事外科护理专业者的要求越来越高，要求外科护理人员必须在现代护理观的指导下，“以人为本”，对外科患者进行系统的评估，提供身、心整体的护理和个体化的健康教育，真正体现“人性化服务”的宗旨。新中国成立后。我国医学事业得到飞速发展。1958年首例大面积烧伤患者的抢救和1963年世界首例断肢再植在我国获得成功，既体现了外科学的发展，也体现了我国外科护理工作者对外科护理学所做出的贡献。外科领域有关生命科学新技术的不断引入、计算机的广泛应用、医学分子生物学和基因研究的不断深入，为我国外科学和外科护理学的发展提供了新的舞台，同时也提出了新的挑战。外科护理工作者应不断认清形势，看到自身的不足之处及与世界发达国家之间的差距，加强与各国外科护理人员的交流，吸取外国先进的技术和经验，推出自己成功的经验，承担起时代赋予的历史重任，遵照以人为本的原则，不断提高自身素质，为外科护理学的发展做出应有的贡献。三、外科护理人员的素质要求外科疾病一般具有危急、突发、易休克、易致残、易死亡、高度风险、高额医疗费的特点，且病情复杂多变。麻醉与手术又有潜在并发症的危险。外科疾病的突发性和病情演变的急、危、重常使患者承受巨大的痛苦和精神压力。必须予以紧急或尽快处理，因此外科护理工作急诊多、抢救多和工作强度大。这些特点对外科护理人员的综合素质提出了更高的要求。(一)高度的责任心和良好的沟通能力护理人员的职责是治病救人，维护生命，促进健康。如果护理人员在工作中疏忽大意、掉以轻心，就会增加患者的痛苦，甚至丧失抢救治疗患者的时限。人的生命是宝贵的，每个护理人员都应认识到护理工作的重要性，树立爱岗敬业的精神，具备高度的责任心、视患者为亲人、全心全意地为人民服务。同时，外科护理人员要有很好的语言表达和沟通、安抚能力（因为疼痛、焦虑患者多)；临危不惧、忙而不乱的应变能力（因为突发抢救多）：话语谨慎，遇事冷静的承受能力（因为医疗误解、纠纷多）：打扮得体、仪表庄重的审美能力（因为外科护理人员要给患者带来严谨感、庄重感、安全感)。(二)精湛的技能及敏锐的观察力作为一个外科护理人员，正确运用知识、熟练操作、解决问题是学习的核心和能力的最终体现。现代外科护理要求护理人员掌握多种技能，如不同情况下的血管穿刺技术、ICU病室的监护、各种医疗设备的操作、无菌技术的运用、病房的有序管理、各种突发的抢救等。因此，外科护理人员必须刻苦学习外科护理学知识，具备丰富的理论知识、娴熟的操作技能以及敏锐的观察能力和判断能力。学会应用护理程序提供整体护理，通过对患者的正确评估，能发现患者现有或潜在的生理、病理、心理问题，并协助医师进行有效的处理。(三)良好的心理素质外科工作的特点要求外科护理人员除了要具有博而专的知识和熟练的技能，还应具有良2·第一章绪论·好的心理素质。表现在应以积极、有效的心理活动，平稳、正常的心理状态去适应和满足事业对自己的要求；能善于自我调节，善于通过自己积极向上、乐观自信的内心情感鼓舞患者以增进护患之间的情感交流。加强自我修养，自我磨炼，自我体验是培养护理人员良好心理素质的重要方法和途径之(四)良好的身体素质当发生工伤、交通事故或特发事件时，短时间内可能有大批伤员送达并需立即治疗和护理。此种情况下，工作负荷骤然加大，护理人员需要具备健全的体魄、开朗的性格和饱满的精神状态，才能保证有效、及时地参与抢救工作。四、怎样学好外科护理学(一)了解外科护理发展的趋势生物一心理一社会医学模式要求每一位外科护理人员注重患者的心理，注意到社会、文化层面的不同，提供身心两方面的护理；要能给予患者个性化的协助，满足其心理需要。人类寿命延长及受社会文明和环境污染的影响，使老年人、慢性病及癌症的罹患人数大量增加，这一人群需要大量的医疗资源。外科护理人员应加强对这些患者的护理服务，以提供更完善、更舒适的护理照顾。WHO认为：康复是指综合地和协调地应用医学、社会、教育、职业等措施。对残疾者进行训练和再训练，减轻致残因素造成的后果，以尽量提高其活动功能，改善生活自理能力，重新参加社会活动。随着时代的进步，康复护理一这一崭新的护理业务成为护理工作很重要的内容。康复护理除包括一般基础护理内容外，还应用各种专门的护理技术，对患者进行残余功能的训练，努力挖掘残疾者心理上、躯体上的自立能力，为回归社会做准备。协助濒死患者平静安详地接受死亡，使危重患者在人生旅途最后一段过程的需要得到满足，是外科护理人员工作的目标之一。加强对濒死患者的关心和护理，提供生理和情绪上的照顾和支持，以维持、控制患者的基本生活品质，这是外科护理人员努力的方向。(二)应用现代护理观指导学习现代护理学把患者这一服务对象（即入），看成生理、心理和社会、精神、文化等多方面因素构成的统一体，护理的宗旨就是帮助患者适应和改造内外环境的压力，达到最佳的健康状态。整体护理要求护理人员要以现代护理观为指导，以护理程序为手段针对人们不同的身心需要、社会文化需要提供最佳护理。护理服务的对象从患者扩大到健康人，即护理人员不仅要帮助患者恢复健康，还包括健康人的预防和保健工作；从个人发展到家庭和社区。护理服务的期限从胎儿、新生儿、小儿、儿童、青年、中年、老年直至临终，包括了人生命的全过程。护理人员的角色是照顾者、管理者、支持者、教育者和保护者。护理人员的工作要求以患者为中心，它是整体护理的核心。新的医学模式和护理模式要求护理人员要有爱心、诚心、同情心，有积极奉献的价值观，有灵活的沟通技巧，能建立良好的护患关系；要运用所学的外科学知识和护理学理论，随时对患者实施健康教育，鼓励患者从被动接受护理到主动参与护理：帮助即将出院的患者，做好出院准备。学会健康自护，回归家庭与社会；要遵照整体护理的观念，注重外科学和外科护理学的科学性，关注其艺术性，用爱心发扬护理的精髓，以实现自身价值。3·外科常见病护理技能·(三)坚持理论联系实际外科患者急症多、抢救多、病情重，变化复杂，伴随着身体的整体反应，微小的病情变化也不能忽视。因此，外科护理人员必须掌握好理论知识，能透过细微之处看到本质，用心观察，早发现。早处理。外科病房的特点是外科医师去手术室手术的时间长，在病房里时间相对较短：而外科护理人员每日工作在患者身边，随时能观察到患者的症状及体征。因此，要求外科护理人员做好临床观察，发现问题后独立思考、当机立断，及时反映并做简单处理。针对不同的疾病、不同的患者可能发生的病情进行仔细观察，预防并发症。外科患者住院期间大多有不同程度的心理负担，难以适应角色的转变。因此，外科护理人员要学会沟通与交流技巧，学外科护理学会观察了解患者的心理问题；到患者身边，利用理论知识结合病情做好心理护理：引导患者正视现实，提高信心，努力配合治疗与护理，学会自我照顾与康复训练。整体护理要求给予患者精神、文化、社会的全方位护理。这就需要外科护理人员做到理论联系实际，同时也要学习与护理有关的自然科学和人文科学知识，如伦理学、社会学、经济学等，更好地贯彻整体护理的观念。·外科常见病护理技能·4.护理范围趋广(1)手术指征拓展，护理技术要求高：随着现代医学的不断发展，临床外科领域不断扩大，许多过去认为无法医治的疑难病症，现在均可通过外科手术进行治疗。颅脑、心脏、纵隔、肝等传统的手术禁区被打开，因此，患者的病情显得复杂危重，护理技术水平也相应要求更高，外科临床护理应不断提高业务和技术水平。(2)新技术、新材料应用：由于外科手术器械的更新换代，电刀、激光、冷冻、冷凝技术进入手术领域，传统的穿针、引线、切开、缝合被部分代替；外科的许多敷料、引流袋等物品都由反复性使用变为一次性使用；新药层出不穷，给药途径多样。如此种种，要求外科护理人员要不断学习掌握新知识和新业务。(3)社会需求增加，呼唤全程护理：外科手术患者不仅需要术前维护各系统器官功能的护理，术中手术的配合、术后监护和预防并发症的护理，而且需要心理护理，康复护理等综合服务。另外，为缩短住院时间，患者人院到术前准备时间缩短，护士要及时进行术前的健康教育，术后护理和康复指导，做好出院指导和必要的随访工作。(4)外科监护技术趋多：随着外科技术的发展，如低温技术、体外循环、长期机械通气、人工透析等技术的逐步增多，使外科监护由单一发展到集中管理患者，并步入精密监测设备与专门受训人员相结合阶段。ICU的建立使外伤或手术后多器官功能衰竭病人的病死率大幅度下降。目前除综合ICU外，各类外科ICU也相继出现，如心脏外科监护病房、神经外科监护病房等。收治病人由单一化发展到综合化、复杂化，要求护理人员知识面宽广，专业技术娴熟，还要做到一专多能。重大手术患者不仅需要得到完善的监护和术后恢复，必要时还需要给予生物医学、工程技术上的生命支持，使病人度过危及生命的不稳定阶段。二、围术期概念围术期(erioerativeeriod)一词始见于20世纪70年代国外文献中，与传统的“术前准备”“术后处理”单独概念不同，它是以手术为中心，包括手术前、手术中、手术后3个阶段，并将这3个阶段的处理衔接贯穿为一整体，使患者获得最佳的手术治疗效果。1981年第26版Dor-lad的医学词典解释围术期是“从患者需手术治疗住院时起到出院时为止的期限”。I988年11月，中国人民解放军第一届普通外科围术期学术会议对围术期一词作了解释：“围术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。”由于围术期定义的转变，围术期处理在广度及深度上得到了延伸和扩展。从时间上围术期可划分为：①手术前期，从做出手术决定开始到患者离开病房进入手术室；②手术期，从患者进入手术室到离开手术室进入复苏室：③手术后期，从患者离开手术室进人麻醉复苏室（或术后监护病房)直至与手术相关的治疗结束。三、围术期护理的重要性及内容1.围术期护理的重要性围术期护理是指从患者确定入院手术治疗时起，对患者从心理、生理、社会等整体出发，贯穿手术前、手术中、手术后直至与这次手术有关的治疗基本结束为止所实施的护理。围术期护理应遵循现代整体护理观，“以患者为中心”，正确及时评估患者出现的生理和心理问题，并采取有效的措施，其最终目标是帮助患者获得最佳的手术治疗效果以及在手术期间获得最满意6···试读结束···...

2022-10-26 护理专业主要学什么 护理老人一天多少钱

图书名称：《复发性软组织肉瘤外科治疗》【作者】张如明主编【页数】440【出版社】上海：上海科学技术出版社,2020.09【ISBN号】978-7-5478-5020-6【价格】298.00【分类】软组织肿瘤-肉瘤-外科手术【参考文献】张如明主编.复发性软组织肉瘤外科治疗.上海：上海科学技术出版社,2020.09.图书封面：图书目录：《复发性软组织肉瘤外科治疗》内容提要：本书以降低软组织肉瘤复发率为宗旨，重点介绍了复发性软组织肉瘤再次外科治疗的相关内容，非计划性外科手术后的瘤床切除和需要再次手术处理的并发症。以屏障性切缘作为再次切除的基本原则，从基础研究到临床实践；以复发肉瘤的实际情况为基准，尝试新的分门别类；以生存功能和意愿可行性为重点参考设计取、舍并实施修复重建，力争最低的复发率和最优的功能重建。为了适应现代快节奏和一目了然的效果，除了简单的说理之外，以实际病例为主线，用2600多幅照片形象阐释治疗方案、手术过程及注意事项，不管成功的还是失败的，明确原委，真实可信。通过这些几乎遍布全身的临床实例，可帮助读者启迪临床思维，提高对软组织肉瘤的诊治能力和水平，降低复发率，改善患者的生存质量和预后。《复发性软组织肉瘤外科治疗》内容试读上篇总论外科手术是软组织肉瘤(ofttiuearcoma,STS)的主要治疗手段，然而高复发率是业内的共识，。如何降低复发率、延长复发间期，甚至根治，这既是患者的需要，也应该成为从业者的追求。近年来靶向治疗热传到了软组织肿瘤专业，是一件很好的事情。外科手术一般适用于早、中期肿瘤惠者，而靶向治疗正好相反，适应证多局限在晚期无法手术者。靶向治疗的疗效提高和普及应用可能还有很长的路程。以解剖和病理学为基础的临床医学并没有过时，特别在软组织肿瘤专业还有相当大的发展空间，有待从业者的努力。所总复发性软组织肉瘤外科治疗：屏障切除和功能重建第章第一章软组织肉瘤复发概况第一节复发性软组织肉瘤临床研究概况一、软组织肉瘤的现状二、STT在中国的情况关于软组织肉瘤(ofttiuetumor,STT)的外我国对STT的研究起步较晚，各地区差异很科治疗及疗效，有许多临床研究和相关报道Goodlad大，应该属于高复发率国家。复旦大学附属肿瘤医等周报道236例中的95例切缘不恰当，再次切除后院所在地上海，较早开展STT的诊治，已经传承了其中56例(59%)确诊为原发肿瘤切除不完全，包几代人。传统的理念造成从业人员的专业重叠，主括下肢29/55、上肢16/25、躯干7/10和头颈4/5，次明显，四肢和躯干体壁的内容没能和其他专业很3】例肉眼可见残留。Chardraekar等报道，1982好地结合和深入的研究，STT的治疗始终处于从属年4月至2005年12月共收治STS病例2201例，地位。其中非计划切除402例(18%)，对其中363例进行笔者从事骨、软组织肿瘤研究数十年，早前了研究，316例接受了再切除，188例(59%)有残笔者在天津医科大学附属肿瘤医院工作时，针对余肿瘤。非计划性切除的现象遍布全世界STS高复发率的现实，提出了屏障切除和修复重建如此广泛的非计划性切除，个中原因耐人寻味：相结合的现代外科治疗模式，取得了理想的效果。①发病率低，形不成规模。②缺乏有效的治疗模式。数年来不断有论文和专著在国内、外发表。近年③外科治疗原则模糊，缺乏术式化。④患者分散、发来，特别对复发性软组织肉瘤(recurretofttiue病部位和层次分散、肿瘤体积和毗邻各异，统计分析arcoma,RSTS)进行临床研究，在屏障切除结合困难，可信度差。需要找到一条简单明了、操作性强、修复重建这条路上取得了明显疗效。易于模式化的路，屏障切除可以部分满足上述需求。总论第二节软组织肉瘤复发原因分析上篇病员性复发原因概述为：①缺乏恶性肿瘤的知识。②没有术前分期程序。③没有广泛地切除边缘。他们对110例1.被忽视STS被忽视的现象，中、西方普遍四肢或躯干STS在转诊之前被执行非计划性治疗的存在。来自患者的主要原因包括两个方面：一是肿患者进行分析，端点的统计分析是局部复发。平均瘤小；二则肿瘤可能为良性。体表较小的肿瘤易被随访82个月。基于再切除残余肿瘤时的34个标本忽视，这一点与内脏的肿瘤形成了鲜明的对照。内(31%),14例局部复发，23例发展为远处转移。结脏即使是小结节也会重点关注，如肺内、胃肠道和论：残余肿瘤是局部复发的预后因素，可以发展为内生殖器等发现的小结节都会积极确诊并及时治疗。远处转移。可疑的STT应该切除，最好在有经验而对于体表的肿物，虽然摆在眼前却并不理会，或的诊治中心进行手术。切除、功能、复发、辅助治以为体表不会有恶性肿瘤而简单切除，这样轻率的疗等一系列问题的正确应对，需要大量的相关知识处理可能使肉瘤错过根治性治疗的机会。这种现象支撑。至今仍无明显改观。【病例1】非计划性切除导致复发2.拖延至巨大肿瘤肉瘤巨大无疑累及广泛，(1)病史信息：男性，29岁。左腕上小结节15当超出了人体和医疗的承载能力时，治愈的机会渺年，近期增大。来院前2.5个月局部切除（术前无茫。直径小于和大于5cm的肉瘤预后截然不同。任何影像资料，也无术中资料)，术后病理诊断为双必须大力宣传早诊早治。向性滑膜肉瘤。1.5个月前再次做了扩大切除（仍无任何资料)，切口愈合后安排放射治疗。2周前MR1二、医源性复发显示尺桡骨间肉瘤复发，肉瘤到切口全部为异常信号。3天前来复旦大学附属肿瘤医院就诊，发现前1.对STS的认识不足人体结构可简单地分臂远端掌侧饱满，周围水肿，掌桡侧留有10cm扩为内脏（包括脑）和支架组织，前者负责“生”（生大切除后的瘢痕和桡侧的放射治疗定位线。复查命的存在)，而后者负责“活”（一切的活动）。虽然PET-CT仍为单一区域受累。后者占人体质量70%以上，但被关注程度却无法与(2)入院诊断：综合各方面资料诊断为腕上掌前者相比。我国很多地区仍将STS作为单纯的癌认桡侧滑膜肉瘤，手术径路瘤性污染可能，肺转移待识和处理，肉瘤被忽视的问题，不是专业的本身，排除。而是对STS缺乏深入的研究。STS涉及的基础广(3)治疗及评估：①肱桡肌起点以上平面截所需知识深、技术多样，决定了它是一个完整的学肢。②术后综合治疗。截肢后解剖标本：旋前方肌科。虽然大型的专科医院在不断设立专科，然而医完整，手术未接触，纵向剖开旋前方肌深层瘤化以学院校的教育较为匮乏。下到骨间膜全部为瘤组织，桡骨表面到切口瘢痕下2.医师的非专业性切除我们的同行对那些广泛软组织浸润。病理报告显示双向性滑膜肉瘤不负责任的切除深恶痛绝，语言犀利：“医源性复发(图1-2-1)是STS复发最严重的原因，这些肉瘤大多逃逸或复(4)病例分析：第一次切除缺少组织学诊断，发于操刀的外行医师手里。在这些医师眼里的肿物第一、二次切除均缺少影像定位以至于遗漏旋前方几乎都是良性的，而面对患者时又颇像个内行并被肌深面的肉瘤。术者企图用放射治疗来弥补，这是深信不疑。更有甚者还披着肿瘤专业的外衣，其实完全不计后果的手段，既控制不了肉瘤的发展，又专业相去甚远。”Peier等将STS“计划外”切除的违背了保肢的初衷。软组织肉瘤复发概况第图1-2-1非计划性切除病例分析AC影像检查显示尺、桡骨间肿瘤：D、E.原切口和放射治疗定位线；F.旋前方肌下全部为瘤组织；G.取出的标本【病例2】非计划性切除导致复发和转移和不正确评价(1)病史信息：男性，21岁。右前臂背侧下1/3【病例1】手术不到位，放射治疗和化学治包块。疗无效(2)诊断：术前无任何影像资料，按照良性肿(1)病史信息：患者，男性，66岁。从偶然发物实施切除手术，利用标本确诊为上皮样肉瘤。现肩部肿瘤开始的1年半间，先后共实施3次切除(3)术后评估：术后局部肉瘤迅速生长，1个月手术，放射治疗2次，化学治疗2次，治疗细节叙后MRI显示背侧间室肉瘤复发和术后改变，PET-CT述不清。复发间期最长为2个月。显示从原发瘤到腋窝的广泛转移」(2)诊断：第三次切除后方确诊为未分化多形(4)治疗措施：给予安洛替尼6天，上臂内侧性肉瘤(udifferetiatedleomorhicarcoma,UPS)。结节稍有缩小，而原发区明显增大，切口裂开、渗(3)治疗及评估：检查左肩胛区肉瘤巨大、遗血（图1-2-2）。烂、中央坏死，周围广泛炎性浸润，涉及范围3.对放射治疗的依赖对放射治疗的依赖普遍30cm×30cm,深部肩胛骨和胸壁破坏。我们给患存在，可以分为理性和非理性应用两类。前者无法者做了整块切除手术，患者得到短期的获益（图获得R。切缘，不得已而为之。后者依赖放射治疗补1-2-3)。如果早些或更早些得到这样的治疗，患者获救，这种情况大多来自对放射治疗效果的认识不足益是否更多？总论6篇0图1-2-2非计划性切除病例分析A.术后1个月，局部瘤节隆起，皮肤侵犯：B、C.影像资料显示前臂背侧间室内肿瘤和术后改变：D.PET-CT原发灶到腋窝广泛转移：E.原切口裂开出血：F.体表瘤节···试读结束···...

2022-10-26 软组织肉瘤 软组织肿瘤严重吗 软组织肉瘤 软组织肿瘤的区别

图书名称：《现代外科疾病诊断及处理》【作者】李海鹏等主编【页数】515【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5189-4209-1【价格】165.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】李海鹏等主编.现代外科疾病诊断及处理.北京：科学技术文献出版社,2018.09.图书目录：《现代外科疾病诊断及处理》内容提要：本书共十章，内容包括外科麻醉、外科常用药物、外科疾病介入治疗技术、普外科疾病、神经外科疾病、胸心外科疾病、泌尿外科疾病、烧伤整形外科疾病、小儿外科疾病等常见病的诊断要点、鉴别诊断要点、治疗原则等内容。内容丰富、文字简练、深入浅出，是广大基层医师，尤其是临床医师必备的参考书。感谢所有参与编写本书的相关学科的专家在繁忙紧张的工作之余对本书的大力支持，书中难免有不足之处，敬请广大读者同仁提出宝贵意见。《现代外科疾病诊断及处理》内容试读第一章外科休克第一节概论【基本概念】1.定义休克是有效循环容量锐减，组织器官微循环灌注急剧下降为基本特征的急性循环功能衰竭，它是一个由多种病因引起的综合征。其结果是组织的代谢需要得不到满足、炎性介质释放、细胞损伤、细胞功能障碍、器官损害和患者死亡。目前，人们认为休克是从亚临床阶段的组织灌注不足到多器官功能不全综合征(MODS)发展的连续过程。2.休克的共同特点有效循环血量急剧减少。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括贮藏于肝、脾或滞留于毛细血管内的血量。有效循环血量的维持主要依赖充足的血容量、有效的心排血量和良好的周围血管张力。其中周围血管张力分为阻力血管（后负荷），主要指动脉和小动脉；毛细血管和容量血管（前负荷）。动脉系统的阻力改变、血液的重新分布、毛细血管的开放充盈程度、动静脉分流的改变、静脉容量血管的扩张、血容量的变化和心功能的改变决定了休克的不同特性，也在很大程度上影响了休克治疗方法的实施若组织的灌注能得到及时恢复，则细胞损伤可逆；否则，为不可逆。因此，恢复对组织细胞的供氧、促进其有效利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常细胞功能是治疗休克的关键环节。组织器官灌注不足不是同时发生的，最早是肠系膜血管，之后是骨骼肌，最后才是肾和肝。【分类】1.按病因分类①失血性休克；②烧伤性休克；③创伤性休克；④感染性休克；⑤过敏性休克：⑥心源性休克：⑦神经源性休克。2.按发生休克的起始环节分类按影响有效循环血量的三大因素分为：①低血容量性休克，见于循环容量丢失。②心源性休克，基本机制是泵功能衰竭，CO下降。③管源性休克，又称分布性休克，基本机制是血管的舒缩调节功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力降低，导致血液重新分布，主要见于感染性休克。另一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要是容量血管扩张、循环血量相对不足，见于神经阻断、脊髓休克等神经损伤和麻醉药过量。④梗阻性休克，又可进一步分为心内梗阻性休克和心外梗阻性休克。基本机制是血流的主要通道受阻，见于腔静脉梗阻、心包缩窄或心脏压塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤。·现代外科疾病诊断及处理·【病理】1.组织缺氧休克的本质是组织灌注不足导致的组织缺氧。氧是维持细胞代谢和功能的重要营养底物。组织缺氧的主要环节是DO2不足、VO2增加或氧利用障碍（线粒体功能不良）。当氧需超过DO2时，即形成氧债。低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克的共同特点是DO2减少。所以这三类休克的治疗原则是控制原发疾病和提高DO2。感染所致的分布性休克则表现出了极为不同的特性，由于全身炎症反应，氧需增加和利用障碍，尽管DO2在正常范围甚至高于正常范围，仍有氧债。2.酸中毒血乳酸值升高，提示有氧债，乳酸值升高与死亡率成正相关，但是，血乳酸值升高并不一定都伴细胞乏氧。如肝功能不佳时，乳酸不能被清除，血乳酸可持续升高，细胞并无乏氧。有氧高代谢时，血乳酸也可升高。血乳酸盐/丙酮酸盐(L/P)比值是判断细胞有无乏氧的良好指标，无氧酵解时L/P比值明显升高。轻度酸血症(Hgt7.2)时儿茶酚作用为主：HR增快、CO增加、血管收缩。重度酸血症(Hlt7.2)时酸的作用为主：HR降低、CO降低、血管扩张。甚至恶性心律失常和DIC。3.循环重分布循环对低灌注和低氧血症的反应是选择性的循环再分布。减少皮肤、皮下组织和胃肠道的血流，从而保证心、脑等重要脏器的DO2。久之，肠道发生不可逆性损害、全身炎症反应加重，导致MODS。4.肠道在休克中的作用肠道功能障碍是休克的表现之一，也是各类休克后期的共同归途，是不可逆休克和MODS的加速器。肠道损伤的机制是黏膜乏氧和再灌注损伤。正常内脏血流占心排血量的15%~20%。休克时，内脏血流明显减少，黏膜缺血、细胞乏氧、再灌注损伤接踵而至，使病情进一步恶化。肠黏膜损伤的结局是黏膜通透性增加，肠内细菌或细菌毒素移位进人循环，使SIRS发展、触发MODS。【临床表现】1.隐性代偿性低血容量健康人血容量丢失10%~15%，BP、P和C0变化不大，表现口渴、UO减少，饮水后即可改善。患者则代偿受限，人水又受医生控制，就容易发生低血容量。隐性代偿性低血容量的主要临床表现是倦怠、恶心和呃逆等中枢神经系统症状，尿液检查示尿渗透压升高和尿钠浓度降低，对口渴者要注意评估容量情况。2.显性代偿性低血容量休克的“代偿”是以内脏血流减少为代价的。表现为精神紧张、交感兴奋（面色苍白、手足湿冷)，心血管系统兴奋(P增快、SBP增高、PP变小)、R增快、UO正常或减少。补液试验和头低足高卧位后P和R减慢。2·第一章外科休克·3.失代偿性低血容量表情淡漠、精神错乱、黑蒙（视网膜血供不足）、颈外静脉萎瘪（心源性休克除外）、SBPlt90mmHg(12kPa)、脉细速100~120次/分、口渴。重度休克时，口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白、湿冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。出现进行性呼吸困难或叹气样吸气、吸氧不能改善呼吸状况，提示呼吸窘迫综合征。【诊断】1.一般监测血容量减少最早的体征是直立性心率加快，然后是直立性低血压和卧位低血压。BP、HR、Hct、UO、毛细血管再充盈时间和皮肤温度等指标异常，已非休克早期表现；反之，这些指标正常，也不能反映休克逆转情况，因为它不能反映氧债和组织灌注情况，即使尿量满意、MAPgt80mmHg也不能说明组织没有隐性乏氧。由于机体的代偿机制极为复杂，加上复苏用药的效应交互作用，有时PCWP也不能完全反映血容量情况。(1)精神状态：反映脑组织灌流。例如患者神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明患者循环血量已基本足够：相反，若患者表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑血液循环不良。(2)肢体温度、色泽：反映体表灌流。如患者的四肢温暖（蹲趾温暖提示血流动力学稳定）、皮肤干燥，轻压指甲，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转：反之，则说明休克情况仍存在。但影响因素很多，客观性差。肤色灰白伴甲床苍白都说明血容量严重不足。毛细血管充盈时间：将手放在心脏水平，压迫中指末节指骨5秒，观察色泽转为正常所需的时间。正常人男性2秒，女性3秒，老人4秒。(3)BP:BP的个体差异很大。休克一般都伴有低血压，但休克不一定都有低血压。SBP反映SVR,DBP反映血容量，PP反映CO和血容量。PP的大小往往表示休克的存在与否PPlt40mmHg提示CO降低。PPlt20mmHg、SBP正常，提示组织灌注不足。PP正常、SBP80~90mmHg,提示组织灌注尚可。维持稳定的BP在休克治疗中十分重要。BP并不是反映休克程度最敏感的指标，观察BP情况时，还要强调比较。通常认为SBPlt90mmHg或高血压患者较原基础水平下降20%以上、PPlt20mmHg、U0lt25ml/h是休克诊断的重要依据；BP回升、PP增大则是休克好转的征象。(4)脉搏：脉率和脉搏强度往往比血压更灵敏。脉搏增快是血容量不足最早的体征，之后才出现直立性血压下降和卧位血压下降。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。触及桡动脉脉搏示血压≥80mmHg,扪及股动脉脉搏示血压≥70mmHg,未及颈动脉搏动示收缩压lt60mmHg。常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克；gt1.01.5提示有休克；gt2.0为严重休克。(5)UO:反映肾灌流状况，lt20ml/h表示休克严重；gt30ml/h,反映肾脏血流灌注良好。(6)Hct:lt0.35需输血，gt0.35应通过输液扩容或输血浆。2.血流动力学监测(1)CVP:正常人的CVP在-2~5cmH2O,休克时要求CVP维持在5~8cmH2O的理想·现代外科疾病诊断及处理·水平。CVP受血管容量、右心功能、胸膜腔内压以及血管张力等诸多因素影响，仅当输液试验前后或利尿试验前后测得的CVP才可正确解读。①CVP高(gt14cmH2O)提示容量超负荷或右心功能不全，也见于胸膜腔内压高或血管强烈收缩，应结合血压和尿量分析鉴别：②CVP低提示容量不足，也见于急性左心室衰竭；③在无充血性心衰竭的患者，颈静脉充盈的变化反映了血容量的变化，也间接反映了全身钠含量的变化；④仰卧时，颈静脉萎瘪提示血容量不足，需要输含钠溶液。CVP低提示血容量不足。低血容量情况下一般主张从右颈内静脉途径测CVP,锁骨下静脉穿刺不容易成功，并且出血和气胸等并发症的发生率陡然增多。若患者在头低足高卧位无不适，颈静脉依然萎瘪，明智而安全的方法是在30~60分钟内先从外周静脉输入500l胶体液，然后再穿刺。很少有患者会在输入胶体液后病情恶化，应立即停止输液，患者取坐位。(2)PCWP:Swa-Gaz管头部的气囊充盈后在呼气末测得的压力称为PCWP,正常值15~18mmHg(2.0~2.4kPa),该压力反映的是左房压力和左心室功能，严重二尖瓣狭窄除外。PCWP比CVP能更准确地反映血容量，尤其在重症患者。充血性心力衰竭前，PCWP就明显升高。PCWP提供的是左室充盈压。要注意的是，PCWP和右房压不仅受循环血量影响，而且受血管收缩程度、左右心的顺应性以及疼痛和激动等交感张力影响。PCWP低提示低血容量，PCWP高并不代表容量充足。(3)CO:通过热稀释法可测得CO,该数值应在呼吸周期的同一时相反复测定，取其均值。正常值为4~6L/mi。CO是判断心源性休克的好指标，但是，对大多数外科患者来说，CO并不是一个好指标。(4)CI:CI=CO/体表面积(m2)。正常值为2.5~3.5L/(mi·m2)。3.血电解质监测4,氧代谢监测脉搏血氧饱和度仪（脉氧仪）或肺动脉插管(Swa-Gaz管)可提供许多血流动力学参数和DO2资料，有助于指导治疗和维持心功能。肺动脉插管时，3%~5%的人可发生并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、气栓、静脉血栓形成、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、导管全身性感染和心律失常。(1)DO2与VO2:间断动态监测DO2、VO2和O2ext,可早期发现休克、了解组织灌注的纠正情况。l)DO2指单位时间内由左心室送往全身组织的氧的总量。DO2(ml/mi)=CaO2(ml/L)XC0(L/mi),正常值为1000ml/mi[550~650ml/(mi·m)]。CaO2主要取决于动脉SaO2和Hg含量。CaO2(ml/L)=[SaO2×1.34XHg(g/dl)+0.O23×PaO2(kPa)]×10CaO2(ml/L)=[SaO2×1.34×Hg(g/dl)+0.003×PaO2(mmHg)]×10式中SaO2×1.34×Hg为结合氧，而0.023×PO2为物理溶解氧。据此，可以认为，DO。主要受循环系统(CO)、呼吸系统(SaO2)和血液系统(Hg)影响。正常Hg为15，SaO2为97%,PaOz80mmHg(10.7kPa),CaO2=200mlO2/L4·第一章外科休克·2)VO2指单位时间内组织从循环中摄取的氧量。VO2=(CO2一CvO2)×CO,也可通过代谢仪直接测定。70kg的人在基础状态下的VO2为200~260mlO2/mi,此时的(CaO2CvO2)为(5士1)ml/dl。当VO2随DO2增加而增加时，称为氧输送依赖性氧耗。此时的VO23)O2ext指全身组织对动脉氧的摄取率。O2ext=VO2/DO2=(CaO2一CvO2)/CaO2,正常值为0.25。O2extgt0.35提示组织摄取氧增多，DO2不足。低血容量或心源性休克时，DO2降低明显，而反映O2ext的动静脉氧差增大。(2)SvO2和MvO2:抽取肺动脉血检测，正常SvO2为75%，MvO2为5.3kPa。SvO2由DO2与VO2决定。SvO2低提示DO2不足(CO低、Hg低或SaO2低)或VO2增加，混合静脉血氧监测可早期发现DO2不足或血流动力学紊乱。感染性休克的早期即可出现氧供依赖性氧耗，表现为SνO2不降低或上升、动静脉氧差缩小。这种氧代谢的障碍可能与细胞水平上氧利用障碍，或是微循环中动静脉短路开放、血流分布不当有关。MvO2增高提示VO2减少、A-V短路、PO2增高或Hg氧离曲线左移。MvO2降低提示VO2增加，MvO2lt27mmHg细胞代谢已不能维持，lt20mmHg为不可逆性休克。部分组织高灌注，另一部分组织低灌注，MvO2可表现为正常。(3)动脉血乳酸盐和L/P比值：血乳酸盐正常值0~2mmol/L。血乳酸水平升高能反映低灌注及休克的严重程度，与休克患者的存活率呈负相关。当血乳酸gt12mmol/L,死亡率gt90%。正常L/P比值lt10，gt15提示细胞乏氧。(4)动脉血气：测H、HCO5、PaO2和PaCO2。正常值：PaO2为80~100mmHg(10.7~13kPa),PaCO2为36~44mmHg(4.8~5.8kPa),H为7.35~7.45。PaC02超过45~50mmHg(5.9~6.6kPa),常提示肺泡通气功能障碍；PaO2低于60mmHg(8.0kPa),吸入纯氧仍无改善者可能是ARDS的先兆。(5)胃肠黏膜内H(Hi):在休克组织灌流中胃黏膜首先受影响，而复苏后恢复最迟，Hi可反映局部缺氧情况。5.DIC监测对疑有DC的患者，应了解血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标。当下列五项检查中出现三项以上异常，加之临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向，便可诊断DIC。包括：①血小板计数低于80×10°/L②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等。【治疗】原则是迅速恢复组织灌注、输送足量的氧到组织，积极治疗原发病。近年强调氧供应和氧消耗超常值的复苏概念，要求达到下列标准：DO2gt600ml/(mi·m),VO2gt170ml/(mi·m2),Cgt4.5L/(mi·m2)最终目标是防止MODS。1.一般紧急措施维持呼吸道通畅，用面罩或鼻管给氧。尽快控制活动性出血，压迫、包扎出血创口。尽早5·现代外科疾病诊断及处理·建立外周静脉通道，采集血样以供血型及交叉配合试验，开始液体复苏治疗。充气抗休克裤适用于休克患者院前急救。身体平躺，头胸部稍抬高以利呼吸，下肢抬高200~300以利静脉回流。注意保暖。2.保持理想的DO2理想的DO2依赖于SaO2、Hg浓度和CO,应保持SaO2gt90%。如扩容效果不理想，应考虑输入红细胞，一般主张将Hg维持在110~130g/L。增加DO2最有效的环节是CO。轻度休克，单用输液即可纠正，不必监测血流动力学。中、重度休克应该用Swa-Gaz管来指导治疗，以获得最佳C()(gt4.5L/mi)和DO2[gt600ml/(mi·m2)或输送非依赖性氧耗]。扩容至PCWP在15~18mmHg、SvO2gt65%~70%、MAP60~80mmHg(8~10.7kPa)、输送非依赖性氧耗最理想。无条件用Swa-Gaz管来指导治疗时，复苏的目标为：血压恢复(SBPgt120mmHg(16kPa)或MAP60~80mmHg、HR下降(lt90次/分)、UO增多[gt60ml/h或0.5~1ml/(kg·h)]、酸中毒纠正。休克时输液的速度、量及种类取决于体液丢失的程度。开始时可按10~25ml/(kg·h)快速输人乳酸钠林格液，严重容量不足可以在开始10~15分钟快速输人1000~1500ml。若晶体液扩容效果不理想，应考虑输人红细胞（保证理想的Hg)或胶体液。晶体液扩容的缺点是时效短、效力低，1小时后，仅25%存在于血管内。胶体液可根据情况选用中分子羟乙基淀粉、右旋糖酐或白蛋白。要注意的是大量输注胶体液对肺和肾功能不利。主张胶体液复苏者认为大分子物质在血管内滞留时间长，有利于血压的维持。但是，主张晶体液复苏者认为白蛋白会漏至血管外，休克时更容易漏出，因此，用晶体液复苏更安全，且晶体液价格低廉、来源丰富。作者认为，如果目的是增加前负荷、增加心排血量和血液，用晶体液即可；若目的是提高氧输送，则应该补充红细胞。补液试验：在10分钟内输入100~200ml等渗晶体液，若PCWP(CVP)升高lt3mmHg(2cmH2O),提示容量不足，应扩容；若PCWP(CVP)升高gt7mmHg(5cmH2O),提示容量补足或心功能不全，应停止输液。此称3-7(2-5)规则。3.心血管药物休克时应用血管活性药物的主要目的是提高组织的血流灌注。药物输注最好采用输液泵，精确调控，并监测BP、P、CVP等，通常应维持SBP≥110~130mmHg(14.7~17.3kPa),DBP60~80mmHg(8.0~10.6kPa).前负荷补足后，若病情无好转，应该考虑用正性肌力药物，常用于休克治疗的正性肌力药物有多巴酚丁胺、肾上腺素以及去甲肾上腺素，应用哪种药物最佳无定论，随医生而异。(1)血管活性药物：血管收缩药可增加血压，但有可能减少组织灌注，作为应急措施可暂时升高血压，保证重要生命器官灌注。常用于休克治疗的心血管药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以及异丙肾上腺素等交感胺类药物。1)去甲肾上腺素：血管收缩剂，兴奋α受体，收缩外周血管，升高血压，扩张冠状动脉，可激活31受体而增加心肌收缩力与心排血量。半衰期为2~3分钟，可以0.5~2mg加入5%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，通过调节滴速以达到预期作用。2)多巴胺：为最常用的血管活性药物，作用与浓度有关0.1~2μg/(kg·mi)时，激活多巴···试读结束···...

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图书名称：《肘关节外科关键技术》【作者】（西班牙）SamuelAtua，杨春喜，何勇，岳冰主译【页数】115【出版社】上海：上海科学技术出版社,2018.05【ISBN号】978-7-5478-3918-8【价格】128.00【分类】肘关节-外科手术【参考文献】（西班牙）SamuelAtua，杨春喜，何勇，岳冰主译.肘关节外科关键技术.上海：上海科学技术出版社,2018.05.图书封面：图书目录：《肘关节外科关键技术》内容提要：肘关节严重创伤与退行性变是骨科治疗的难点。本书的每一章重点围绕一个主题进行介绍，囊括了肘关节外科中的难点与最新技术，例如肘关节置换、肘关节镜等。本书所附图片均为尸体解剖图或病例手术过程图，解剖结构显示清晰、画质精美，能够帮助读者学习肘关节外科技术的精髓，迅速提高手术技术水平，同时减少并发症发生。本书是肘关节外科技术进阶不可多得的参考书，值得创伤骨科、关节外科、运动医学等各领域医师及相关临床工作者阅读。《肘关节外科关键技术》内容试读避免肘关节手术并发症：再次聚焦解剖学RaulBarcoadSamuelAtu本章提要肘关节手术相较于其他主要关节有较高的并发症发生率，虽然它们大多是短暂、不严重的，但对于患者和医师而言却是令人烦恼的，而且会改变某些病症已计划好的治疗方案，包括再次手术。神经并发症是所有并发症中最可怕的，因为它的结局常常是不可预测的，并且，解决方案涉及复杂的处理过程。总之，必须注意降低神经并发症的发生率，本章节会关注在进行肘关节手术时如何避免这种损伤，对其他并发症也会进行回顾。关键词肘关节手术；并发症；解剖学；显露肘部创伤的处置中，时常难以评估并发症的起源，简介究竞是原发创伤还是手术操作导致，所以在急诊室时正确记录神经状况十分关键，不管是在手术实施相对于其他主要关节，肘关节的手术治疗有较前还是后续治疗中。高的并发症发生率。虽然它们大多是短暂且不严重本章内容经过精心组织计划，以便将更多常用的，但对于患者和医生来说却是令人烦恼的，这些处置方法和神经并发症的风险纳入范围之内并发症会改变某些病症的治疗方案和计划，包括再次手术。体位神经并发症在所有并发症中是最令人害怕的，正确的患者体位是确保安全处置的关键，人们这是因为它的结局可能是不可预测的，有时是毁灭发现不当的体位是导致周围神经损伤的原因，其中性的。解决神经并发症涉及复杂的处置过程，必须最常受到影响的是尺神经。包括肘部在内的所有慎重采取措施降低其发生率，本章会聚焦如何避免骨性突起，都需要合适的衬垫进行保护。在持续长肘关节手术中的神经损伤」时间的肘部手术过程中，限制肘关节屈曲小于90并且轻度旋后不仅会减小神经内压力，而且会降低尺神经无意中损伤的风险。另外，适当的头与躯干神经并发症对齐在预防臂丛神经损伤方面也是至关重要的（图1.1)大多数神经并发症是轻微和短暂的，并且会随着时间推移完全恢复。然而，它们总是医生忧虑的体表标志和切口根源，并且，预防神经损伤的策略已经建立Ⅲ。在当进行肘部手术时，画出适当的体表标志可以2丨肘关节外科关键技术B图1.1尺神经的保护是预防围手术期意外并发症的关键，骨性表面必须被充分地衬垫(A。患者取侧卧位，头与躯干的合适位置可以减小臂丛神经的张力(B。帮助定位，也可以提升我们对接近神经入路所有可瘤手术中。能关系的认识，特别是尺神经，并且可以帮助我们选择皮肤切口的正确位置，同时我们应该使软组织肘关节后侧入路切割量减少到最小。在肘管处触诊尺神经并感知有肘关节后侧入路适用于显露肱骨远端和关节后可能存在的半脱位总是明智的」方。关节的显露可以通过处理肱三头肌和肌腱牵拉肘部通常的皮肤切口是后正中直切口，此切口向一侧，或是两边将其从鹰嘴转向一侧，或是通过避开了鹰嘴尖端，这是所有后侧入路中被推荐的切中线劈开肌肉B1(表1.1)。这是远端而非近端的口。通过提起全层皮肤筋膜可以进行软组织层的冲安全入路，但位于内侧的尺神经和外侧的桡神经会洗，并且可以安全地延伸至肘关节外侧进行Kocher处于危险之中（图12）。切口入路，或者向内侧显露尺神经、肱三头肌内侧在近端，尺神经走行于肱三头肌内侧缘的内及屈肌旋前肌群。这种切口入路在肘关节创伤的处侧，向远端进入尺神经沟和尺侧腕屈肌两头形成置中非常有用，尤其是当需要同时显露肘关节的内的弓状韧带。在术前触诊尺神经并检查是否有向外侧面时。前的半脱位（可能存在于多达15%的患者中）总后侧入路将对前臂内侧皮神经(MABCN)和是非常明智的。当选择肘关节后侧入路时，贯穿前臂外侧皮神经(LABCN)的损伤降低到最小。全程的定位、分离、保护神经是十分必要的。如通过该入路，皮肤愈合会有令人满意的效果，似乎果手术最后发现神经不稳定或是与其他硬的组织也没有因皮下剥离而发生血肿。但是，为了降低血直接接触，我们通常进行尺神经皮下前置。当神肿发生率，一些外科医师更喜欢直接外侧或内侧入经被移位时，内侧肌间隔应当被部分切除以防手路。然而，很有必要认识到内侧入路会有更高的损臂伸展时发生撞击。伤前臂内侧皮神经和术后神经瘤的风险，这可能会桡神经由内向外、由近及远穿过手臂后方。导致非常严重的残疾（图1.2）。在三角肌附着处水平，桡神经紧贴肱骨中段的后肘关节前侧入路更常用于肱二头肌远端的修侧，这片区域通常和肱三头肌部分肌腱止点一致。复，偶尔用在Frohe弓处的骨间后神经的减压和肿然后神经继续沿肱骨外侧走行并穿过肱肌与肱桡1避免肘关节手术并发症：再次聚焦解剖学|3AB外侧柱外上保□桡骨头软点内上髁鹰嘴外上髁尺神经肌间隔前臂内侧皮神经尺神经鹰嘴图1.2肘关节后侧入路的标志(A,外侧(B)和内侧(C)。肌之间前侧骨筋膜室（图1.3）。当进行肘关节手钢针时，桡神经有被损伤的可能。据估算，桡神经术时，在这一水平对神经来说最危险的操作便是在距外上髁外侧的近端以大约外上髁横径1.5倍的向近端沿外侧肱三头肌旁延伸切口入路以进行肱骨宽度穿过。这些参考资料在手术中用于定位和保远端的复位和固定。此外，当进行外固定放置经皮护桡神经是非常有帮助的。表1.1肘关节后侧入路入路适应证延伸注释神经并发症风险肱骨远端骨折：切开复近端保护外侧桡神经和内侧尺神经Aloo-Llame位内固定（关节外）肘远端通过尺侧腕屈肌肘容易转换成鹰嘴截骨尺神经、桡神经关节置换肌的间隙劈开肱三头肌肱骨远端骨折，全肘关近端受桡神经的限制在中线或稍偏内侧节置换进行尺神经、桡神经鹰嘴截骨肱骨远端骨折近端直到桡神经多个固定选项尺神经近端偏内侧（至肱三头必须保护尺神经，尤Brya-Morrey肘关节置换、僵硬肌)，远端在尺侧腕伸肌尺神经和尺侧腕屈肌之间其在肘关节脱位时注：改编自Barco和Atual"l4丨肘关节外科关键技术B图13肘关节后侧入路，经肱三头肌两侧入路。注意尺神经与肱三头肌内侧的紧密关系(A。手术全程尺神经必须被游离和保护。如果向近端进行延伸，在三头肌外侧桡神经同样必须被游离和保护(B)。肉劈开的入路肘关节外侧入路Kocher入路大概是在避免神经损伤方面最安肘关节外侧入路是肘关节手术的主力军。此入全的入路，因为桡神经在远端被尺侧腕伸肌所保路使用的适应证包括：肱骨小头和桡骨头骨折的内护（图1.4）。如果Kocher入路需要向近端延长，固定，关节囊切除术，骨赘和游离体的摘除，桡骨距离桡神经仍然有很长一段，当切开关节囊进入头的切除与外侧副韧带的修复或重建。关节中时，Kocher人路有损伤外侧副韧带复合体在这片区域有几种入路可供我们使用（表(LCLC)的潜在风险。此外需要重点预防的是在1.2)。Kocher切口入路利用肘肌和尺侧腕伸肌桡骨头周围操作时确保骨间后神经的安全，避免的间隙，是所有外侧入路中最全能、通用的m。在桡骨颈周围使用Hohma拉钩：使手臂旋前，避Kala描述了一种在指总伸肌与桡侧腕长伸肌、免在距离肱桡关节远端4cm处显露桡骨颈。这桡侧腕短伸肌之间间隙的入路，我们也可以在些操作同样适用于Kala入路和肌肉劈开入路桡骨头中间部分处上述2种入路之间进行一个肌(图1.5)。表1.2肘关节外侧入路入路适应证延伸注释神经并发症风险Kocher桡骨头和颈的骨折，肱骨小近端和远端有限的部分Kocher入向近端延伸：桡神经头骨折，外侧肘关节不稳Mayo改良了Kocher入路包含肱三头肌肌腱13的剥离路可以被使用远端：骨间后神经Kala桡骨头骨折向近端有限的适应证骨间后神经注：改编自Barco和Atual1避免肘关节手术并发症：再次聚焦解剖学|5AC图1.4Kocher的肘关节外侧入路。利用肘肌和尺侧腕伸肌间隙(A)。桡神经在远端有尺侧腕伸肌保护，是安全的。这一入路外侧韧带复合体必须得到保护，当切开关节囊时需要在外上髁中间以上(B)在Kocher入路的变异中，Mayo扩展入路需要在近端对桡神经进行保护(C。图1.5Kala经典入路如上图所示。它利用了伸肌总腱与桡侧腕短伸肌、桡侧腕长伸肌之间的间隙(A),临床上只有切口和入路的近端部分被广泛应用，因为骨间后神经走行于旋后肌之下，当此入路向远端延伸时，骨间后神经有损伤的风险(B,分离时必须十分小心，因为与骨间后神经的紧密关系，在桡骨颈的前方应避免使用Hohma拉钩。6|肘关节外科关键技术路。对于延伸至骨干的冠突骨折，从尺骨剥离尺侧肘关节内侧入路腕屈肌是更可取的。虽然有所争议，但所有入路中肘关节内侧入路相对于外侧入路应用较少，主最通用的可能还是经尺侧腕屈肌两头的间隙。要用于骨折、内侧副韧带重建、僵硬以及尺神经的尺神经位于此间隙并且与内侧副韧带有着直接处理。的关系，对神经的辨识和适当保护是必要的，必须后内侧皮肤切口是优先选择的入路，这是因为它全程确保神经的完全游离和保护。在手术结束时，降低了损伤前臂内侧皮神经的风险。如果选择直接内根据尺神经半脱位倾向和与金属内植物的相对位侧切口，前臂内侧皮神经在切口的远端，通常是分叉置，神经可以被留在原处或者前置。如果前置时，状（图1.6），必须小心仔细地加以辨认和保护必须进行远端肌间隔的部分切除以避免在尺神经由根据对屈肌旋前肌群的分离程度，可以选择3后侧穿至前侧骨筋膜室处形成卡压，非常小心地避种入路。关节的显露从前到后可以得到：免在尺神经穿过尺侧腕屈肌的地方产生撞击是可取(1)通过旋前肌和旋前-屈曲肌群之间的间隙的。在优先选择肌肉下前置尺神经的情况下，神经(Hotchki入路)：必须放置在深处并靠近正中神经。(2)通过从尺侧腕屈肌的肱骨头中间劈开：当我们进行内侧副韧带重建时，如果撤走后侧缝(3)通过尺侧腕屈肌两头之间或者剥离尺侧腕线的话，必须在尺神经沟及肱骨近端处保护尺神经。屈肌的两个头0-1☒（表1.3）。在我们使用Hotchki入路的情况下，对关节选择何种入路需要基于周密的术前计划和手术的显露是“过顶”，意思是我们从上方观察它。沿所需的结构，从而使手术视野能够更好地显露。总旋前肌与屈肌群的间隙进行分离，并向近端将旋前之，对肘关节僵硬的关节囊松解可以使用Hotchki肌从肱骨剥离下来留下袖状的组织供以后修复。骨入路，内侧副韧带重建可以使用肌肉劈开人路，冠膜剥离子可以用来从肱骨剥离肌肉，同时要意识到突重建对于尖端使用肌肉劈开入路，对于影响基底正中神经位于肱肌的另一侧。在手术的最后，肌肉或前内侧部分的冠突骨折则使用尺侧腕屈肌间隙入必须被修复回原来的位置。B图1.6肘关节内侧入路。当行此内侧入路时前臂内侧皮神经处于危险之中，特别是使用内侧皮肤切口(A)。经尺侧腕屈肌的肱骨头与尺骨头之间的间隙已经很成熟。注意内侧副韧带与尺神经的密切关系。尺神经的基底部是内侧副韧带的后束，尺神经与内侧副韧带的前束平行。尺神经必须全程被严格保护(B)。剥离尺侧腕屈肌、肱骨头并在内侧副韧带之前切开关节囊之后，肘关节的内侧面可以获得满意的显露（C)。···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《外科护理上》【作者】吴文秀主编【丛书名】中等卫生职业教育“十四五”规划教材【页数】362【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2020.08【ISBN号】978-7-5725-0042-8【价格】77.00【分类】外科学-护理学-中等专业学校-教材【参考文献】吴文秀主编.外科护理上.郑州：河南科学技术出版社,2020.08.图书目录：《外科护理上》内容提要：外科护理是护理专业中的主干课程，具有两大特点：①知识点繁多。除了多种外科疾病的护理（10章）外，还包括手术室、麻醉、无菌技术、营养支持、感染、休克、水电解质紊乱、酸碱失衡（7章）等相关知识。②护理内容复杂。既有疾病的一般知识，还包括术前、术后护理，另外也不可忽视健康教育内容。编者基本做到了条理明确，具体到各疾病的护理时，以护理程序为框架，按【病因/病理生理】【临床表现】【辅助检查】【治疗要点】【常见护理诊断/问题】【护理措施】【健康教育】7个方面编写，少数疾病内容较少，会将这几个方面进行适当压缩合并。《外科护理上》内容试读第一章绪论学习目标识记：①复述外科疾病的研究范畴。②简述外科护理的概念和发展。理解：外科护理的学习方法及要求应用：具有外科护士的职业素质，能应用护理程序对外科患者进行整体护理。一、外科护理的任务和发展(一）外科护理的任务外科疾病是指只有通过手术或者手法修复才能获得最佳治疗效果的疾病。它包括感染、损伤、肿瘤、畸形、梗阻和功能障碍等多类疾病。外科护理是研究和闸述对外科疾病患者实施整体护理的一门临床护理学科，是在医学科学的整体发展过程中逐步形成的包含了医学基础知识、外科学基础知识和护理学基础理论与技术，以及护理心理学、护理伦理学及社会学等人文学科知识。人类对新生事物的认识不断加深及各学科之间的交叉渗透，极大丰富了外科护理的内涵，护理范畴不断扩大，从治疗、护理扩展到预防疾病与促进康复，从医院扩展到社区及家庭。外科护理已发展成为现代医学科学体系中综合自然科学和社会科学知识的一门独立学科。(二)外科护理的发展外科在希腊语中意思为“手艺”。古代外科学以诊治体表的外伤和疾病为主，操作只限于切开排脓、拔除异物、烧伤清创等体表的简单手术。汉末，华佗已用麻沸散进行麻醉来实施外科手术。汉代后，外科手术如断肠吻合术、血管结扎术、痔切除术等治疗水平已得到不断提高。但前期的医学专著中几乎无“护理”一词出现。随着科学、文化和技术的全面发展，医学得以迅猛发展，外科学的发展也有所进步。19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题，使古老外科学进入了新的发展阶段，现代外科学由此奠基。同期，随着克里米亚战争爆发，护理学的创始人弗洛伦斯·南丁格尔在前线医院看护患者的过程中，应用清洁、消毒、换药、包扎伤口及改善休养环境等多种护理手段，注重伤员的心理调适和营养补充，使战争伤员的死亡率从42%降至2.2%,充分证实了护理工作在外科患者治疗过程中的重要地位，并由此创建了护理学，外科护理（上册）后又延伸出了外科护理。外科护理的发展与外科学的发展密不可分、相辅相成。1958年我国首例大面积烧伤患者的成功抢救和1963年世界首例断指再植手术在上海获得成功等，既体现了外科学的发展，也是外科护理进步的结果。现代外科学在原有基础上拓展了新的领域，如机器人手术、心血管外科、微创技术、克隆技术和基因工程等。人工材料与人工假体（如纳米生物材料、组织工程材料、人工关节、人工心脏瓣膜等)的应用为外科学的发展提供了有力的保障，成功救治了很多以前无法治疗或者治愈的患者。免疫学、分子生物学和医学影像学等诊断技术的应用，极大提高了外科疾病的诊断水平。随着腔镜外科技术、内镜技术、放射介入及B超介入等微创外科治疗技术的迅速发展，传统手术操作引起的创伤被降低到了最低程度。手术机器人及机器人护士的应用，为医务人员提供了机械化帮助，提高了手术的精确性、可操控性和稳定性，节省了大量人力资源，降低了感染率。在现代外科学迅猛发展之时，现代护理观如整体护理也随之发展起来，它是以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的新兴护理模式。外科护理工作在发展中也日趋得到完善。二、外科护理的学习方法随着外科领域的不断拓展和计算机信息技术的广泛应用，以及有关生命科学、医学分子生物学、基因研究的不断深人，外科学及外科护理的发展也迎来了新的机遇和挑战。作为外科护士，在着眼于本学科发展的同时，应努力提高自身素质，重视现代护理模式，钻研先进的技术和理论，为外科护理的发展贡献力量。(一)树立良好的职业思想护理人员应明确外科护理学习中的基础知识、能力培养和素质教育三大目标，并能学以致用，树立正确的职业思想，即全心全意为患者服务，顺应学科发展趋势，在临床实践中熟练应用知识，无私奉献，体现外科护士的社会价值及理想价值。(二)应用现代护理观指导学习现代护理学理论包括人、环境、健康和护理四个基本概念。因此，现代护理观着眼于整体的人的生理、心理、社会、精神需求。生物-心理-社会这种新的医学模式拓宽了护士的职能，护士不仅要帮助和护理患者，还要提供健康教育和指导服务。因此，护士是护理的提供者、决策管理者、沟通者和研究教育者。护士所具有的多元化护理能力，有助于与患者建立良好的信任关系。护理是护士与患者之间的互动过程，护理的目的是增强患者的应对和适应能力，满足患者的各种需要，使之达到最佳健康状态。如外科患者，手术前总会有各种顾虑，外科护士可以运用扎实的外科护理理论知识，与之沟通交流，消除患者的紧张情绪，增强其信心，使之从被动护理转向主动参与及有效配合：手术后护理重点则转向患者的病情观察、伤口护理、疼痛护理、营养支持、并发症的预防和心理护理等；对即将出院的患者，外科护士还应做好健康指导。总之，外科护士在护理过程中，应严格要求和不断提高自己，以人为本，以现代护理观为指导，实施以护理程序为框架的整体护理模式，包括收集和分析资料、评估手术患者现有的和潜在的护理问题、采取有效的护理措施并进行效果评价，从而预防和减少术后并发症的发生，降低手术风险，最终达到有效解决患者健康问题的目的。第一章绪论(三)坚持理论联系实际外科护理是一门应用性很强的临床学科。外科护士不仅要掌握基本理论知识，而且还必须能够进行实践技能操作。所以，只有理论联系实际，透过微小的病情变化看清疾病本质，才能及时发现、分析和解决问题。学习时结合临床病例，可以使枯燥的内容生动形象化，能够强化和印证书本知识。只有这样，才能更加牢固地掌握所学内容，有助于解决护理过程中的相关问题。在临床实践中，外科护士也要善于发现问题，做到具体情况具体分析，根据患者的病情变化及时采取相应措施。如外科患者手术后，身体局部解剖关系和生理功能发生变化，术后护理问题也会相应改变，护理重点以及护理的首优问题也要随之转移。又如同一疾病，由于不同患者身心的差异，其护理问题也会不同。这些都要求灵活应用所学知识，结合患者的年龄、工作性质、性格及文化背景等，有针对性地制订护理计划和采取护理措施，充分进行循证护理。只有用理论联系实际的方法指导学习，才能不断拓展知识和提高业务水平，更好地实施整体护理。三、外科护士的职业素质外科疾病的突发性及病情演变的急、危、重特征，使患者承受巨大的精神压力和痛苦，须给予紧急处理；麻醉和手术又存在一定的风险及潜在并发症。外科疾病的这些特征决定了外科护士必须具有良好的综合素质。(一)高尚的道德素质外科护士要树立正确的人生观和价值观，具有为人类健康服务的无私奉献精神和高尚的护理职业道德，爱岗敬业，坚持正确的行为准则：以保护患者生命为己任；有慎独精神及团队意识：并有高度的责任心和强烈的护理质量意识。(二)扎实的业务素质外科护士不仅要掌握外科护理的基本理论、基本知识和基本技能，还须具有敏锐的判断力和细心的观察力；能用评判性思维方式和护理程序为患者实施整体护理，通过正确评估患者，及时发现护理问题，并能进行有效处理。因此，外科护士需要刻苦钻研业务，不断开拓创新，培养发现问题、分析问题和解决问题的能力，在实践过程中不断提高自己的科研能力等，为外科护理专业的发展做出贡献。(三)突出的人文素质随着社会发展和文化进步，护理对象对护理服务的质量要求也越来越高。倡导优质服务，“以人为本、人文关怀”是现代护理的主题。外科患者除了肉体上痛苦之外，对麻醉、手术的恐惧也致精神负担很重，患者及其家属容易焦虑和烦躁、易怒，需要关心及理解。这就要求护理人员不仅举止稳重，仪态大方，还要在工作中关注患者的生理心理及社会适应等方面的健康需求，富有同情心，善于运用语言和非语言的表达方式与患者和家属进行交流。具有良好的人际沟通技巧，才能成为合格的白衣天使。(四)良好的身心素质外科护理工作具有节奏快、突发性强、工作量大等特点，需要外科护士具备强健的体魄、良好的心理素质和应急应变能力，性格开朗，精神饱满，沉着冷静等，能及时参与外科疾病患者的抢救和护理工作。外科护理（上册）讨论与思考患者，男，30岁。因车祸发生脾破裂，就诊时血压82.5/60mmHg（1mmHg≈0.133kP),心率120次/分。患者烦躁不安，面色苍白，四肢厥冷。请思考：1.此病属于外科疾病的哪一类？▣2.外科疾病的特点是什么？扫码看答案3.外科护士应具备哪些素质？扫码看本章PPT(吴文秀)4第二章水、电解质及酸碱平衡失调患者的护理学习目标识记：①复述三种缺水、水中毒、低钾和高钾血症、代谢性酸中毒和代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒的概念；正常体液的组成及分布，正常体液平衡及调节。②简述水、电解质及酸碱平衡失调患者的病理生理。理解：三种缺水、低钾和高钾血症、各种酸碱失衡的病因、临床表现、辅助检查和治疗原则；水、电解质及酸碱平衡失调患者的常见护理诊断/问题。应用：应用护理程序对外科常见的水、电解质和酸碱平衡失调患者制订护理计划，并采取相应的护理措施。情景导入惠者，女，52岁，体重60kg,因慢性肠炎引起腹泻多日。现患者出现头晕、乏力、皮肤弹性下降、视力模糊。体格检查：脉搏细速，120次/分，血压90/70mmHg,四肢发冷，尿少，血清钠129mmol/L。请思考：1.该患者发生了哪种类型的缺水？◇2.应给该患者补充何种液体来纠正？扫码看答案外科护理（上册）第一节正常体液平衡机体时刻都在进行着新陈代谢，新陈代谢必须在水、电解质及酸碱平衡正常的情况下才能顺利进行。创伤、感染、手术及其他外科疾病都可能影响或破坏这种平衡，使之出现紊乱，若代谢失调程度超过人体的代偿能力，常可导致严重后果，甚至危及生命。因此，能预见性地评估患者可能出现的体液代谢失衡及其类型，协助医生对患者进行各方面的护理工作，可大大降低临床上体液失衡的发病率及死亡率。一、水的平衡人体内体液总量随性别、年龄和胖瘦而异。一般成年男性总体液量约占体重的60%，女性因脂肪组织较多，体液量约占体重的50%，婴幼儿可高达70%~80%。婴幼儿随着年龄增长和体内脂肪组织增多，体液量有所下降。回必解体液由细胞内液和细胞外液组成，细胞内液大部分位于骨骼肌内。扫码看知识链接成年男性的细胞内液约占体重的40%，女性约占35%。细胞外液包括血浆和组织液两部分，男、女性的细胞外液均约占体重的20%。其中血浆量约占体重的5%,组织液量约占体重的15%。以上这些体液成分比例相对恒定，但它们之间不停地进行着交换，保持着动态平衡。人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，正常人每天水的摄人和排出保持着动态平衡。一般正常成人24h的水出人量约为2000~2500mL(表2-1)。表2-1正常成人24h水出入量摄入量(mL)排出量(mL)》饮水：1000~1500尿液：1000~1500食物含水：700皮肤蒸发：500代谢氧化生水（内生水）：300呼吸蒸发：300粪便：200总人量：2000~2500总出量：2000~2500二、电解质的平衡细胞外液中最主要的阳离子是Na,主要的阴离子是C、HCO,和带负电荷的蛋白质。细胞内液中最主要的阳离子是K,主要的阴离子是PO2和带负电荷的蛋白质。正常情况下，随饮食摄人的电解质经消化道吸收后参与体内代谢，成人每日需摄入氯化钠4~6g、氯化钾3~4g···试读结束···...

2022-10-26 河南省科学技术出版社 河南科学技术出版社官方网站

图书名称：《现代手外科手术学》【作者】顾玉东，王澍寰，侍德主编【页数】972【出版社】上海：复旦大学出版社,2018.07【ISBN号】978-7-309-12929-8【价格】650.00【分类】手-外科手术【参考文献】顾玉东，王澍寰，侍德主编.现代手外科手术学.上海：复旦大学出版社,2018.07.图书封面：图书目录：《现代手外科手术学》内容提要：本书是一部关于手外科手术的综合性权威著作，全书共二十二章，约200万字，图与照片共约2400幅。以基本手术操作为主体，既概述了有关的基本知识，又包括全部手部的伤、病、肿瘤及畸形诊疗方法。本书作者为临床经验丰富的手外科专家，按各自的特长，並结合我国多年来手外科、显微外科、骨科多方面的成果，同时吸取了国外手外科的最新有关资料。《现代手外科手术学》内容试读总论1手外科手术的基本操作2显微外科基本技术在手外科的应用3内镜在手外科关节内的应用4组织移植5截指（肢）及功能重建6一手外科手术进路?手功能康复8手部功能评定手外科手术的基本操作1.1手外科操作基本原则1.4.2组织剥离1.11普遍原则1.4.3创面止血1.1.2特有原则1.4.4伤口闭合1.2手外科麻醉1.5清创术1.2.1臂丛神经阻滞1.5.1清创术的含义1.2.2椎管内麻醉1.5.2清创术的步骤1.2.3全身麻醉1.5.3闭合伤口1.3止血带的应用1.6术后包扎与固定1.4无创操作技术1.6.1术后包扎1.4.1皮肤切口1.6.2术后固定至缝合修复时组织无创伤缝合操作对手部功能恢复1.1手外科操作基本原则的重要性，加上基于这一原则的手部手术方式，成为手外科这一外科学领域中要求独特的分支所产生和自外科技术问世以来，手的创伤一直是外科创发展的重要标志。在此后近90年的手外科发展中，伤处理的常见内容。但是，手外科成为外科学的分手外科操作的基本原则一无创操作技术一直受到支而被人们研究是从20世纪20年代开始的。手外手外科医师的普遍重视，并随着时代发展，又赋予它科成为外科分支的重要标志之一就是手外科基本操新的内容和要求。其中，20世纪60~70年代兴起的作原则的确立，其核心是手部手术修复中的无创操显微外科技术，如手术器械的改进、手术操作野的放作技术大和无创程度要求具体化，又使手外科基本操作要现代外科学奠基于19世纪40年代。19世纪求得到发展和深化40年代Morto医师首先采用乙醚作为全身麻醉1.1.1普遍原则剂，40~90年代Semmelwi、Bergma和Halted等采用手术消毒或无菌技术，19世纪70年代手外科作为外科学的一个分支，其操作基本原Emarch使用止血带和20世纪初Ladteier发现则首先应结合手部结构功能和创伤特点，遵从外科血型和确立输血技术，先后解决了手术疼痛、伤口感操作的普道原则。染、止血和输血等外科基本问题，确立了现代外科的(1)良好的麻醉发展基础。从20世纪20年代起，研究者以美国的良好的麻醉是进行手部手术的前提。手是人的Buell为代表，系统地提出了手部肌腱、神经修复劳动器官，又是人体感觉最为敏锐的器官之一。手过程中的无创操作技术。在总结治疗手部屈肌腱损指的疼痛觉、鉴别觉、温度觉等都十分敏锐。没有良伤、指神经及前臂远端神经损伤的经典论著中，他们好的麻醉，在感觉十分灵敏的手部是不可能进行准强调了在手深部组织操作时，从分离组织时的夹持确而细致的手术操作的。因此，手部手术时必须有311·现·代·手·外·科·手·术·学完好的麻醉。由于手部手术多数比较局限，用神经片，保持切缘整齐；缝合神经时仅缝合周膜或束膜，干臂丛阻滞麻醉常可获得较满意的麻醉效果，对于切勿使缝针和缝线明显贯穿入神经纤维。③对于肌比较表浅的手术采用皮肤或皮下软组织内浸润麻醉腱组织仅夹持其腱周膜或腱外膜，修整肌腱断端要亦可奏效。当然，对于需从它处切取组织覆盖创面、整齐，缝合肌腱时动作要轻柔，缝合的肌腱需平整。手部复合组织损伤修复、臂丛的神经损伤修复，或断手部无创操作需要有对组织创伤小的精密器械肢、多指多节断指再植等，有时需采用全身麻醉。(常称无创器械)，如适于显微外科、手外科应用的血(2)彻底清创、防止感染管钳、镊子、小剪刀、持针器等。合适的眼科器械，如彻底清创、防止感染是手外科手术操作成功的眼科剪刀、摄子等也可用于手外科操作。用于一般保障。手部创伤在日常生活和生产劳动中十分常外科手术的齿镊、血管钳、剪刀等均不适合手外科操见，常常伴有程度不等的污染。由于手的皮肤面积作，不宜使用。相对于其包绕在内的组织而言比例最大，且手直接无创操作的另一个要求就是对外科缝线的要接触劳动对象，手部创口污染是最易发生的，程度也求，做微血管吻合、神经周膜或束膜缝合宜采用无创常较严重。手部结构的另一个特点是关节多，造成伤尼龙单丝线，肌腱的缝合需要有足够抗强度、组织关节内污染的机会也较多。因此，要在手部修复后反应小、组织通过性好的缝合材料。良好恢复功能，首要的是最大限度地减少手部的创(2)操作顺序口发生术后感染的机会或程度，这就需要在完全彻手部手术对操作顺序有较为明确而特殊的要底清创的基础上进行修复。由于污染创面的清创经求。在修复手部组织时需首先修复对手部大块组织过一段时间延迟后无益于早期修复，虽然无需固守存活有影响的组织，即动、静脉的连续性。在修复顺伤后早期修复时限，但是临床上需考虑尽量在伤后序不致影响组织存活时，优先恢复骨支架的连续性6~8h(即“黄金时间”)进行手部清创和修复手术。在张力不一的组织修复时，优先修复张力较小的组(3)无血操作野织。如肌肉和肌腱在同一平面损伤，若先缝合肌肉，无血操作野是多数手外科手术精良操作的要则有利于肌腱的手术修复操作。同样在有神经和肌求。由于手部结构复杂、功能精细，在无血操作野中腱同时损伤的腕部切割伤，首先修复切断的多根肌进行手术，对多数手术而言易于辨认需寻找的组织，腱，则有利于在较小张力下缝合神经。在多根肌腱便于修复或重建损伤的结构，同时又不会造成不必损伤做修整后，首先缝合修整后缩短较少的肌腱，则要的失血。手部绝大多数择期手术和不少早期肌利于再做张力相对较大的肌腱缝合。周围组织有瘢腱、神经修复术应在臂部使用止血带的状态下进行。痕形成或有骨裸露时，做神经、肌腱修复前，用血供当然，在手部组织清创术中，需根据组织颜色、血运较好的肌肉或筋膜、脂肪组织衬垫于神经或肌腱的来判断是否需修整或进行血液循环重建手术，此时修复床，则利于这些组织的愈合，减少术后发生粘连则不宜常规在使用止血带下进行。的机会。(3)操作范围1.1.2特有原则由于受到诸多解剖结构的牵制，手部手术操作根据手的结构和功能要求，手外科手术操作有在不少区域进行操作的范围十分有限。总的说来，其明显区别于人体它处手术的特点，其手术操作的手外科手术不宜在较大范围内进行，这是由于扩大特有原则如下手术操作范围会破坏手部具有重要功能的结构，同(1)无创操作时也会增加术后手部疼痛和粘连程度。例如，指腱手外科的无创操作是指在手外科手术时对手术鞘区内屈肌腱早期端-端缝合时，暴露的范围以恰好野内的组织，尤其是在血管、神经、肌腱的夹持、分利于腱断端修整和直接端-端缝合为准；对于肌腱回离、切割和缝合过程中，均保证对这些组织损伤甚缩明显者，不宜长段切开完整腱鞘，而应在手掌部所小。无创操作的具体要求是：①对于血管仅夹持外做的另一小口内寻找到回缩的腱端，并在完整鞘管膜，修剪时要边缘平整，缝合血管时在血管壁内行程内前移，送至远侧做修复。当然，手外科的松解手要尽可能短。②对于神经组织仅夹持神经周膜组术，如挛缩的松解、粘连的松解则要求操作范围相对织，必要时可夹持神经束膜；切断神经时要用锐利刀病变范围为广泛，手术操作应至正常组织为止4手外科手术的基本操作(4)操作可靠性具有操作可能性判断意识，对于技术力量尚缺、估计手部组织的手术操作无论是血管吻合术、肌腱勉强进行手术后功能不佳者，应根据实际情况转给缝合术，还是骨韧带固定术，均十分强调手术操作的专业化程度较高的医师或医院处理。例如，Ⅱ区内可靠性。血管手术对术后通畅的可靠程度要求很指屈肌肌腱损伤后可早期仅缝合皮肤，然后在数天高：骨固定对术后强度的要求较高，术中应选择有较或1~2周转至经验较为丰富的医师再做延迟早期大强度的固定方法：肌腱手术对术后能否可靠进行修复：如发现有腕尺侧持续疼痛，不能笼统做腕三角早期功能锻炼有明确要求，肌腱的缝合应使之术后纤维软骨切除，应转至有条件的医院做腕关节镜检可靠愈合、抵抗一定阻力并发挥功能。这就要求术查，明确病因，决定治疗措施等。者首先对不同组织修复要求有清晰的了解，同时应外科手术操作是指手术过程的基本内容和方熟悉达到不同目的可采用的方法，在术中使用创伤式，但手术操作本身又不是治疗的全部内容。手术小、牢固、可靠的方法来进行手部组织修复。术后锻操作是合理术式的具体实现途径。为了提高手外科炼的方式、强度则应和操作的可靠程度相一致手术效果，应在重视手外科基本操作原则的同时，从(5)操作合理性基础和临床多方面进一步完善手术术式及术后功能手外科手术是外科操作基本技术、手部功能解康复方法。合理的术式配以正确、娴熟的操作，辅以剖和手的生物力学知识完好的结合体。手部手术，积极有效的术后康复锻炼，才能使手外科手术获得尤其是骨关节和韧带的手术，对手术操作的生物力良好的临床效果。学合理性有较高要求。手部骨关节手术对无创操作(汤锦波)技术要求相对于其浅层组织较低，而作为手运动支架的骨关节和韧带手术，对手术设计和操作的生物1.2手外科麻醉力学合理性要求显著高于其他组织。骨关节是手发挥功能的核心所在，其修复应受到更大重视。骨关手是人体的重要劳动器官，其结构和功能精细节和韧带的修整、去除、保留、延长或缩短无不与手复杂，易在生活和工作中受到伤害。手部血管、神的力学平衡密切相关，在进行这类手术时，除平时应经、肌腱的修复与重建手术操作精细，要求阻滞麻醉掌握手的基本生物力学知识和术式的力学机制外，效果必须完善。多数手部手术属短小手术，但也有术中选择具体术式时应考虑其生物力学的合理性。断指再植、移植和臂丛神经损伤探查等用时较长的手外科的技术操作不单纯是术者手术操作过程，更大手术，手术部位涉及下肢、腹壁、胸壁、肩部和颈部应是一个手外科医师基础知识、灵活运用能力和综椎管等，所以，手外科麻醉方法囊括了局部麻醉、臂合设计的结晶。可以说手外科患者的病情没有完全丛神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。临床应用最相同的，这就需要术者能动地综合使用操作技术，而多的是臂丛神经阻滞，本节予以重点介绍。非千篇一律地套用既定术式。1.2.1臂丛神经阻滞(6)操作▣能性判断手部手术十分精细，对于同一病例，由知识全熟悉臂丛的解剖是臂丛神经阻滞成功的关键。面、训练有素、经验比较丰富的手外科医师处理，或有关臂丛的解剖详见相关章节。牢记臂丛各支神经让仅能做部分手部手术的医师处理，最终功能恢复所支配的肌肉及其皮肤感觉支配区（图1-1）有助于的程度往往有显著差别。不少手外科专家指出：对根据肌肉运动反应和皮肤感觉来判断所阻滞的是哪手外科知识掌握不全面的医师勉强进行手部的复杂一支神经。反之，也可以根据手术的部位来决定要组织修复，常会破坏手部精致的、正常的解剖结构，重点阻滞的神经或神经丛。给再次手术造成困难。手外科手术虽仅局限于手近年来，随着医疗诊断仪器设备和技术的不断部，但术式之多，要求之高，在外科领域中属于“专中进步，臂丛神经阻滞的定位不再只依靠异感法，应用之专”，即使一个专职手外科医师也很难很好地完成神经刺激器或超声仪能使神经定位更加精确，且能手外科中的每一个手术。事实上，手外科领域现已有效减少外周神经阻滞的并发症。形成了医疗单位和手外科医师对不同类型手术的相(1)神经电刺激对集中化。我们强调在手外科手术时，术者一定要外周神经包含无数神经纤维，组成躯体或自主51I·现·代·手·外·科·手·术·学·1图1-2神经刺激器下疼痛纤维不受影响，患者可以较为轻松地接受神经刺激。当所刺激的神经是纯感觉神经（如股外侧皮神经)时，可选择脉冲宽度gt0.15m(如1m),患者会感到该神经支配区出现异感。A掌侧B.背侧脉冲频率通常设定为2Hz。较高的脉冲频率有图1-1臂丛各神经的皮肤感觉支配区助于刺激，这是因为快速的脉冲序列可以使定位更1.正中神经：2.桡神经：3.尺神经：4.腋神经：5.肌加精确，从而避免刺激针滑过神经的可能。较低的皮神经；6前臂内侧皮神经脉冲频率(1Hz)可以减轻肌肉收缩所致的不适和疼神经系统的神经纤维是感觉性的或运动性的，有时痛，更适用于创伤患者。是混合性的。当到达神经的电脉冲超过一个特定阈2)神经刺激针（图1-3）：刺激针除针尖外是完刺激电流（基强度）时，就会引起神经细胞膜去极化，全绝缘的，这种针称为单极刺激针。电流的出口很从而引起沿神经纤维传导的兴奋。如果该神经含有小，这样在针尖处能产生较高的电流密度。针尖处运动纤维，就会引起效应肌肉的收缩。如果刺激感电流密度越高，刺激所需电流越低。当刺激针接近觉纤维，则该神经支配区出现异感（麻酥感）。神经神经时，去极化所需电流降低。针尖滑过神经时电刺激器就是利用这一神经电刺激基本原理达到准确流值又快速升高。这种刺激方法能够在精确地定阻滞外周神经的目的。位神经的同时将神经损伤的风险降至最低。根据1)神经刺激器：常用的神经刺激器（图12）需需要可选择长针或短针，也有专用于置管的刺具备以下功能：①电流强度范围精确在0~1mA(或激针。5mA),仪器显示实际电流强度：②脉冲宽度为0.1、0.3或1.0m可选：③脉冲频率可设为1或2Hz:④可检测电池电量。在临床应用时，通常设定初始电流为1一1.5mA来引发反应，称为阈电流。设定电流强度后，引发肌肉收缩所需电流强度与刺激针针尖到神经的距离有关。即刺激针越接近神经，引起收缩或感觉效应所需的电流强度越低。一般认为当阈电流降至0.3~0.5mA(脉冲宽度0.1m)依然能够引发效应肌肉收缩时，刺激针针尖已接近神经，可给药阻滞神经。电流强度过低易导致神经损伤在这一圆电流下，设定脉冲宽度lt0.15m(如图1-3神经刺激针0.1m)可选择性地刺激运动纤维。在此脉冲宽度···试读结束···...

2022-10-26 顾玉东是什么科 顾玉东简介

图书名称：《当代外科诊断与治疗》【作者】丁照亮编著【页数】474【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2017.09【ISBN号】978-7-5578-3206-3【价格】98.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】丁照亮编著.当代外科诊断与治疗.长春：吉林科学技术出版社,2017.09.图书封面：图书目录：《当代外科诊断与治疗》内容提要：无菌术，外科感染，外科休克，外科营养，水、电解质及酸碱平衡，临床麻醉，甲状腺疾病，血管外科疾病，泌尿外科疾病，神经外科疾病，胃十二指肠疾病，肝胆疾病，肛肠疾病，肛肠的中医治疗等。《当代外科诊断与治疗》内容试读第一章绪论第一节外科学简史一、外科发展史的重要性对外科医生的成长和培养来讲，外科发展史的学习仅仅是锦上添花之举。否则，就几乎没有必要去仔细探究。此外，医学的学习是一种终身学习，这一点不言而喻。因此，从学习中获得愉悦和满足至关重要。追寻我们日常工作的来龙去脉，用历史的眼光审视外科学的历史沿革会使人陶醉于其中。其实，我们根本无法把今日外科与昔日外科截然分开，也不能把我们如今的日常临床实践与我们前辈的经验做切割。不管外界的看法如何，事实是，直至19世纪末的一二十年，外科医生才真正以医学专家的身份跻身于医学大家庭，成为其中的一员。同样，直到20世纪最初的一二十年，外科医生的职业地位才真正获得认可。此前的外科学范畴极其有限，当时所谓的“外科医生”，有些人受过大学教育，有些人则是师傅带徒弟培养出来的，只能处理一些简单的骨折、脱位和脓肿，能完成截肢术的外科医生已经是外科高手了，并且寥寥无几，而且截肢术的死亡率极高。尽管当时人们对麻醉和抗菌术一无所知，但是，在人们的心目中，外科手术一直都是一种重要而有效的医学治疗手段。在现代外科形成之前，提到外科手术就会令人毛骨悚然，外科疾病谱也窄，手术效果也使人望而却步。但是，众所周知的事实是当时的外科手术一般仅用于能够获得解剖诊断的、一目了然的疾病，如脓肿、骨折、鼓起来的肿块、白内障、疝。二、外科与内科的历史渊源在19世纪中叶科学和社会背景下，与内科学取得了长足发展不相称的是外科学发展滞后。在1846年麻醉问世之前，以及19世纪70年代和80年代外科抗菌术和无菌术的必要性被人们认识和接纳之前，外科技艺的实施（从整体的实践范畴来讲）受到了很大制约。也就是说，外科医生所需要的并不是类似于内科医生所需要的诊断学上和病理学上的革命。在现代外科到来的前夜，尽管外科医生还缺乏完善的科学知识，但是，他们确实能凭手中的技艺治愈一些疾病。随着18世纪和19世纪初病理解剖学和实验生理学的突破性进展，内科医生已不再满足于解除疾病的症状，开始着手了解疾病的本质，并在相当短的时间内调整了其发展方向，使得疾病在分类、诊断和治疗方面取得了令人瞩目的成就，出现了19世纪中叶内科学迅速崛起的强劲势头。相比之下，尽管外科学的发展仍旧缓慢，被那些“科学”前沿的内科医生们贬成“头脑简单”之人一比低人一等的原始手艺工作者强不到哪里去。直到19世纪80年代和19世纪90年代，外科学缓慢发展的步伐才宣告结束，出现了快速发展时期。其原因是人们认识和掌握了现代外科学的四大必备前提条件：①人体解剖知识。②控制出血的方法以及维持术中止血。③用麻醉来保证实施无痛手术。④在了解感染本质的前提下，想方设法营造一个抗菌的或无菌的手术室环境。前两项前提在16世纪就已经基本解决了，但是，后两项直到19世纪最后一二十年才得到解决。继之，20世纪科学外科的崛起使这门职业融入了医学大家庭，也使得这门一直被看成手艺活的专业成了一门富含学问的专业。三、人体解剖学知识很少有人能够像出生于布鲁塞尔的AdreaVealiu那样在外科手术史中留下浓墨重彩的一笔。1当代外科诊断与治疗回Vealiu是一名供职于意大利Padua大学的解剖学和外科学教授，他认为学好人体解剖学的唯一方法就是观察人体解剖结构。他撰写的解剖学大作一《人体结构学》，对人体解剖做了全新而详尽的叙述，这是他之前的所有前辈们都望尘莫及的。更为难能可贵的是，Vealiu对这些希腊和罗马解剖学大师传播了13个世纪之久的传统解剖学教学中存在的错误进行了驳正，因为这些解剖学大师的见解都基于动物解剖，而非人体解剖。Vealiu甚至明确提出内科医生/外科医生必须亲自完成人体解剖操作，摒弃了长期以来人们对解剖实验的不屑看法。这种动手操作的教学原则正是Vealiu对解剖学教学最重要的、永垂青史的贡献四、止血AmroiePare是一位划时代的人物，在文艺复兴时期外科学的复兴和崛起中的作用举足轻重，他把外科学推入一个新时代。从1536年直至去世，Pare一直在法国军队从事随军外科医生工作，或者在巴黎从事民间外科工作。尽管同时代的其他外科医生也察觉到了用沸油来烫灼处理新鲜枪伤伤口毫无意义，反而会使情况更糟糕，但是，只有Pre采用了刺激性小的润滑剂（由蛋黄、玫瑰油和松节油混合而成)，这正是他能够成名和引以为荣之原因所在。Pre在截肢手术中还有一项重要发现，那就是单独结扎血管比大块结扎组织或沸油止血效果更好。Pre有一句名言：“我只是实施了治疗，是上帝治愈了他们”。五、外科疾病的病理生理基础尽管又过了3个世纪，人们才盼来了第三项期待（麻醉）的问世，但是，人类对手术所致疼痛的科学控制的理论基础则大多基于l8世纪英格兰外科先驱JohHuter的工作。Huter一直被认为是最有影响的外科医生之一，最为难能可贵的是，Huter不迷信前辈权威人士的论点，笃信个人的实验观察。他撰写了一部权威性病理研究巨著《论血液、炎症和枪击伤》，还给后人留下了大量研究和临床资料，标本数达13000件之巨，成为他留给外科界最尊贵的遗产之一。这是一所举世无双的标本库，分门别类地陈列着器官系统，通过对最简单的动植物与人类系统的比较，展示其结构与功能的联系。数十年来，Huter的标本陈列馆一直位于英格兰皇家外科医师学会内，是一所当之无愧的、世界级的比较解剖学和病理学博物馆。遗憾的是，在第二次世界大战纳粹轰炸伦敦时，Huter的馆藏品大部分毁于一旦。六、麻醉长期以来，外科医生无法实施无痛手术一直是阻碍外科学发展的主要绊脚石之一。在前麻醉时代，外科医生最关心的问题是如何尽快结束手术，而不是手术的临床效果。同样，患者拒绝手术或尽量推迟手术也是出于对外科手术刀的畏惧。尽管大麻、曼陀罗花和鸦片之类的止痛剂、镇静剂和催眠剂已经被人类使用了数千年，但是，人们还无法进行体腔内手术，外科学的发展步履维艰。随着解剖知识和外科技术的进步，寻找安全的止痛方法迫在眉睫。在19世纪30年代早期，人们已经发明了氯仿、乙醚和氧化亚氮（笑气)，“笑气聚会”和“乙醚狂欢会”在美国风靡一时。一些化学“教授”们在乡村、小镇和都市穿街走巷宣传、展示这些新型气体的神奇效果，使得年轻人沉溺于这些化合物带来的有趣的副作用之中。很快，内科医生和牙科医生们就发现乙醚和氧化亚氮的“疼痛缓解”作用可以用于外科手术和拔牙。1846年10月16日，波七顿的一位名叫WilliamT.G.Morto的牙科医生劝说麻省总医院的外科教授JohColliWarre,要求为一位外科患者上乙醚，该患者的颈部患一枚先天性小血管瘤，Warre教授也希望在无痛的情况下将肿瘤切除。Warre教授受到了这一新发现的强烈震撼。很少有医学发现能像吸入麻醉那么快被人们接受。这条重要新闻很快传遍美国和欧洲，也宣告了一个外科新时代的开始。自波士顿那个首例手术公共演示后数月内，乙醚迅速在全世界医院普及。人们寄希望于麻醉会把外科治疗带得更远，但是，人们没有认识到还有最后一个必备前提条件未能解决，即：最重要的卫生管理改革问题。2…/第一章/绪论七、抗菌术、无菌术和对感染本质的认识从很多方面来说，对抗菌术和无菌术的认识要比吸入麻醉的问世在外科学发展史中的地位重要得多。JoehLiter的抗菌术就不同了。如果没有抗菌术和无菌术，外科大手术的结局就很可能是患者死亡，而不仅仅是疼痛。显然，外科学的发展既不能缺少麻醉，也不能没有抗菌术。但是，就单项技术在整个外科学中的重要性而言，抗菌术所起的作用更大。在世界外科漫长的成长过程中，贡献卓著的大家屈指可数。1846年，匈牙利医生Semmelwei最先提出在检查产妇前用含氯石灰（漂白粉）水将手洗净，这一举措使他经手产妇的死亡率从10%降至1%。首先采用苯酚（石炭酸）液浸泡器械、湿敷伤口，还将苯酚喷洒用于手术室的空气和手术台的消毒，截肢术的死亡率自46%降至15%，奠定了抗菌术的基本原则。1877年，德国医生voBergma对开放性创口进行清洁和消毒后包扎，提倡蒸汽灭菌。他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口被再玷污更为重要，建立了无菌术原则。尽管在Liter的众多贡献中给人们印象最深的仍然是石炭酸喷洒法，但是，这种方法最终还是被人们放弃了，由其他杀菌剂取而代之。人们对Liter石炭酸消毒法的接受经历了一个不平凡的、缓慢而曲折的历程，这其中的原因很多。首先，在方法学的发展过程中，Liter对消毒的程式不时变更使得人们无所适从。其次，Liter的石炭酸消毒法用法繁琐、费时。再者，早期在外科采纳抗菌术的许多尝试都遭遇了不同程度的惨败，许多外科权威人士都无法重复Liter那繁花似锦的结果。最后，也是最重要的，接受Liter石炭酸消毒法的前提是对细菌学理论真实性的全面了解和根本认同，而这一理论正是许多现实主义的外科医生难以接受的。德语区的外科医生以专业精神著称于世，是他们最早抓住了细菌学和微生物理论的这一要点。他们最早成为Liter石炭酸消毒法的发扬光大者也就顺理成章了。后来，他们摒弃了Liter的喷雾法。采用了煮沸法和高压锅灭菌法。热力灭菌法使得手术围裙、巾单、器械和缝线的无菌成为可能。面罩、手套、帽子和手术衣的灭菌也应运而生。至19世纪90年代中期，不太完善的无菌操作雏形已经出现在欧洲绝大多数外科手术室，并且正在被美国外科医生全盘接受或近乎全盘接受。在第一次世界大战中，人们对Lit©这一重要概念的真实性和意义的一切疑虑都得以消除。在战争情况下，即使最普通的消毒对外科医生来说也是无比珍贵的，同时战乱不仅使得外科和外科医生成熟，也为外科和外科医生在全世界医学界奠定了应有的地位。八、19世纪与20世纪之交的外科WilliamStewartHalted对外科学的贡献是其他外科医生望尘莫及的，他在外科学发展史的最关键时刻把这个学科带上了科学之路，使得外科从19世纪手术“戏台”带有戏剧韵味的场景变成了如今手术室的质朴无华、无菌情景，既保护了隐私，又保证了其严肃性。这位冷漠、寡言的汉子依靠个人的力量创立和传播了一种与众不同的外科学体系和外科医生培养体系，人称外科学派。更为甚者，Halted采取的措施给外科界带来了革命性变化，并且为他的工作带来了“Halted原则”的美誉，也受到广泛的认同和接受。Halted将外科手术从追求技法和手术速度转向强调手术操作的精细和安全。尽管有时手术会慢一点，但他为外科学的转型做出了巨大贡献，使外科手术从一种非主流治疗手段转变成临床上不可或缺的治疗手段。(冯业鹏)第二节外利学的范畴外科学是临床医学的重要组成部分，随着医学的发展，外科学的范畴也在不断更新变化着。古代外科3当代外科诊断与治疗回仅限于治疗体表疾病和外伤，而现代外科学包括许多内部疾病。随着外科学向广度、深度发展，过去纯属外科诊治范畴的皮肤、耳鼻咽喉、眼、口腔、妇产等已分属独立学科。现代外科学按照人体系统、部位、手术方式、疾病性质进一步细分为各种专科。按照病因以及病变性质分类，外科疾病可概括成以下五类：一、损伤由物理、化学、生物等致伤因素造成的人体组织的破坏，如内脏器官破裂、骨折、烧伤等，需做外科处理，以修复组织、恢复功能。二、感染由病原微生物侵入人体，导致炎症反应、形成脓肿、组织坏死，以及与创伤、手术相关的感染，如痈、蜂窝织炎、肝脓肿、腹膜炎、破伤风等。三、肿瘤包括良性肿瘤及恶性肿瘤，绝大多数的实体肿瘤需要手术治疗。四、畸形先天性或后天性因素造成的解剖异常。先天性畸形，如唇裂、腭裂、先天性肛门直肠闭锁、先天性心脏病，后天性畸形，如烧伤后瘢痕挛缩、疝等，均需手术整复，以恢复功能和改善外观。五、其他病变诸如：空腔脏器的梗阻（肠梗阻、尿路梗阻和胆道梗阻）、代谢与内分泌功能异常（甲状腺功能亢进）、血管阻塞或扩张（冠状动脉狭窄、门静脉高压、下肢静脉曲张、痔等）、自身免疫性疾病（遗疡性结肠炎）以及终末期器官疾病需要做脏器移植手术。外科学与内科学的范畴是相对的。现代外科学包括了上述疾病的诊断、治疗及预防，对于这些疾病的认识在不断地深化，其治疗方法也是不断发展的。例如先天性心脏病，在应用了体外循环与低温麻醉后，可用手术方法矫正，而近年来技术发展以及特殊装置的发明，一些先天性心脏病也可以采用介入放射学的手段治疗。脑部肿瘤原来认为应手术治疗，但在CT立体定位以及Y射线聚能技术出现后，可采用非手术方法治疗。介入放射学和内镜诊疗技术的迅速发展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉，同样使外科学不断更新。(刘剑)4第二章无菌术第一节手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法一、灭菌的主要方法(一)高温利用高温使微生物的蛋白质及酶发生变性或凝固，新陈代谢发生障碍而死亡。它是应用最广泛的有效方法。主要用于手术器械和物品的灭菌。1.高压蒸气灭菌法用高温高压，不仅可杀死一般细菌，而且对细菌芽孢也有毁灭作用，是物理灭菌法中最可靠的、应用最普遍方法。压力达104.0137.3kPa(15~20lf/i2)温度可达121℃~126℃；维持30分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢在内的一切细菌，达到灭菌目的。它多用于能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类及一些药物的灭菌。高温高压灭菌法的注意事项如下。(1)包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm。(2)高压锅内的包裹不要排得太密，以免妨碍蒸汽透入，影响灭菌效果。(3)包内包外各放置一条灭菌指示带，当压力、温度、时间达到要求时指示带会变色。(4)易燃、易爆物品（如碘仿、苯类等）禁用高压蒸汽灭菌：锐利器械不宜高压灭菌。(5)瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布扎紧瓶口，橡皮塞应插入针头排气。(6)已灭菌的物品，要做记号，并要分开放置；可保存的时限为2周。(7)每次灭菌前，应检查安全阀门的性能，注意安全使用。2.煮沸灭菌法适用于金属器械、玻璃及橡胶类物品的灭菌。在水中煮沸至100℃，持续15~20分钟，可杀灭一般细菌。带芽孢的细菌，如破伤风、气性坏疽杆菌污染者，则每日至少煮1~2小时，连续三天才能达到要求。如在水中加入碳酸氢钠，使之成为2%的碱性溶液，可提高沸点至105℃，煮沸时间可缩短至10分钟，并能防止金属器械生锈。高原地区沸点可降至85℃以下，为达到灭菌的目的，则海拔每增高300米，需延长煮沸时间2分钟；压力锅蒸汽压力可达127.5kP,最高温度可达124℃，10分钟即可灭菌，是效果最好的煮沸灭菌法。煮沸灭菌的注意事项有以下几种。(1)要消毒的物品必须完全浸入水中。(2)消毒前应擦去器械表面的保护油脂。(3)严密盖好锅盖，保持沸点：灭菌的时间应从煮沸后算起，如中途加人器械，时间要重新计算。(4)丝线、橡皮类应在水煮沸后放入，持续15分钟即可。(5)玻璃物品要用纱布包好，放入冷水中，逐渐升温，以免破裂；玻璃注射器应拔出内芯，用纱布包好。(6)锐利器械不宜用煮沸法，以免变钝。3.火烧法用95%的乙醇燃烧1~2分钟灭菌，只在紧急情况下使用。5当代外科诊断与治疗回4.干燥法持续暴露在170℃下干燥1小时，可用于易被湿热损坏的物品和保持干燥更方便使用的物品的灭菌。(二)紫外线表面作用强，可杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、支原体和病毒等，一般用于室内空气消毒。(三)电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素以及塑料注射器、丝线等物品的消毒。(四)气体灭菌法液态或气态氧化乙烯，可以破坏细菌、病毒、真菌、致病性真菌和芽孢。用于多数不耐热物品，如能折叠的器械、塑料和橡皮制品、锐利和精密器械和其他物品的灭菌。一般在压力器皿（气体高压锅）中进行。用12%氧化乙烯和8%二氯二氟甲烷的混合气，温度55℃、压力54.64kPa(410mmHg),灭菌105分钟。此方法可以替代原来用于不耐高压物品灭菌的抗菌浸泡法。环氧乙烷灭菌：适用于不耐高温、湿热，如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。100%纯环氧乙烷的小型灭菌器灭菌参数是：环氧乙烷作用浓度为450~1200mg/L,灭菌温度为37℃~63℃，相对湿度为40%~80%,灭菌时间为1~6小时。金属和玻璃材质的器械，灭菌后可立即使用；残留环氧乙烷的排放应设置专用的排气系统，保证足够的时间进行灭菌后的通风换气：环氧乙烷灭菌器及气瓶或气罐应远离火源和静电，气罐不能存放在冰箱中。(五)过氧化氢等离子体低温灭菌适用于不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。其灭菌参数是：过氧化氢作用浓度为gt6mg/L,灭菌腔壁温度为45℃~65℃，灭菌周期28~75分钟。注意灭菌前物品应充分干燥；灭菌物品应使用专用包装材料和容器：灭菌物品及包装材料不应含有植物性纤维材质，如纸、海绵、棉布、木质类、油类、粉剂类等。二、抗菌法使用化学制剂的种类很多。理想的药品应该能杀灭细菌、芽孢、真菌等而不损害正常组织。(一)药液浸泡锐利器械、内镜、特殊材料制成的导管等多用此法。常用的化学消毒剂有下列几种。1.1:1000苯扎溴铵溶液浸泡时间为30分钟，常用于刀片等锐利器械、塑料管、缝线的消毒；1000mL中加医用亚硝酸钠5克，可防止金属器械生锈。药液每周更换一次。2.70%乙醇浸泡30分钟：用途与苯扎溴铵相同。应每周过滤、核对浓度。3.10%甲醛浸泡30分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。4.器械消毒液配方为：苯酚20克，碳酸氢钠10克，甘油266mL,95%乙醇26mL,加蒸馏水至1000mL,每两周更换一次。用于锐利器械、精密仪器的消毒。5.1:1000氯己定溶液浸泡30分钟，抗菌作用较苯扎溴铵强。6.2%戊二醛水溶液浸泡10~30分钟，用途与苯扎溴铵相同，但灭菌效果更好。7.0.5%过氧乙酸(C2HO2)溶液浸泡30分钟。适用于输尿管导管、塑料类及有机玻璃的消毒。6···试读结束···...

2022-10-26 诊断与治疗的关系 诊断与治疗的新观念

图书名称：《神经外科疾病治疗与显微手术》【作者】何锦华主编【页数】327【出版社】北京：科学技术文献出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5189-6472-7【分类】神经外科手术-显微外科学-神经外科学-疾病-治疗【参考文献】何锦华主编.神经外科疾病治疗与显微手术.北京：科学技术文献出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《神经外科疾病治疗与显微手术》内容提要：本书首先详细介绍了神经外科基础知识，然后系统介绍了神经外科常见疾病的常规诊疗及手术治疗，针对显微神经外科内容也做了相关介绍。本书内容上力求先进性、科学性，突出实用性，可供各级神经外科临床医生尤其低年资实习医生阅读参考。《神经外科疾病治疗与显微手术》内容试读第一章病史采集与神经系统查体第一节病史采集疾病诊断的第一步是获取患病信息。病史的可靠性直接影响医师对疾病的判断，因此，采集病史应尽可能做到全面、准确。(一)采集方法病史采集始于患者如何就诊。观察患者进人诊室的方式，由此判断意识状态与运动系统是否健全，但被轮椅或担架床推进诊室并非都是不能行走者。聆听患者或亲属陈述是采集病史的关键，患者陈述尤为重要，能够提供思维、记忆与语言等信息，据此判断大脑的高级功能。此外，对不确切的表述，如“肢体活动不灵或不听使唤”可能涉及锥体系统损害的无力或小脑系统损害的运动协调不良，采用质询明确神经结构定位也是诊断不可或缺的环节。(二)采集内容1.主诉患者就诊的主要原因，多为首发症状，是现病史的高度概括，包括患病症状与时间，一般不超过20个汉字。2.现病史以主诉为中心展开的患病过程描述，包括主要症状出现时间、伴随症状、起病特点、发展过程；以及曾经就医的诊治情况。现病史描述按照症状出现顺序依次记录，这有助于医师判断原发病灶部位及可能累及的范围。伴随症状是与主要症状同时或随后出现的症状，是定位依据。例如，Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ脑神经受累均可出现复视，伴随脸下垂和瞳孔变化提示动眼神经受累；是否伴随肢体无力（锥体束损害）、视力改变（视神经)或面部感觉异常（三叉神经）是动眼神经损害进一步定位在脑干或颅内眶尖、眶上裂病变的依据。伴随症状还能提供病变范围，如头痛患者在复视后出现二便障碍，提示病变从脑部波及脊髓。起病特征和进展过程为定性诊断提供线索。血管疾病起病急，进展快；变性病与肿瘤起病隐匿，渐进发展，前者病程长于后者；炎性疾病介于血管病与肿瘤之间；反复发作和散在多发病灶提示脱髓鞘类疾病，如多发性硬化症。3.既往史记录过去所患疾病（具体日期与诊治经过），为防遗漏，通常采用系统回顾。重点询问与本病相关疾病会有事半功倍的效果。如：脑血管病更应注意以往血压、血脂和血糖等情况；癫痫发作患者，不应遗漏既往脑外伤、一氧化碳中毒等信息。4.个人史记录出生地点、居住地域（包括长期居住地与近期所到地区）、生活方式（包括烟酒嗜好详情)、生活习惯（左利或右利）、职业（工作环境与毒物接触史），甚至性格特点等。对于儿童患者，还应记录出生室息与产伤，以及发育、成长过程。5.婚育史与月经史记录结婚年龄与生育情况。女性患者还应详细记录月经(metruatio)与孕育情况，包括月经的初潮年龄、末次月经日期、月经周期与规律性，以及出血量等；有性生活史者应详细记录妊娠与分娩时间与次数，以及有无流产等。一1弘神经外科疾病治疗与显微手术6.家族史记录家族成员的患病情况。与家族关系密切的神经系统疾病分为两类，一类是具有家族遗传特征的遗传性疾病，如肌营养不良症；另一类是具有家族患病特征的非遗传性疾病，如偏头痛。因此，不应忽视家族成员相关疾病的询问与记录。(何锦华)】第二节神经系统查体神经科患者的查体包括全身各系统的常规检查和针对神经系统的专科检查，后者是针对脑与脊髓等神经结构的专项检查，主要包括十二对脑神经、感觉系统和运动系统等。开始神经专项检查前，应对患者一般状况进行评估，包括意识状态、发育、营养状况与头颅、脊柱检查。一、脑神经检查十二对脑神经(craialerve)是神经科医师必须掌握的临床基本功。为防止遗漏，检查顺序依脑神经排列，便于记忆将其编为顺口溜：“一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走和副舌下全。”（一）嗅神经嗅神经(olfactoryerve)是第I对脑神经，属辨认气味的感觉神经。检查时患者闭目、堵住一侧鼻孔，将柔和气味物品（香皂或食醋）放在一侧鼻下分辨气味，逐侧检查。因鼻腔黏膜尚有三叉神经分布，应避免用氨水或葱等挥发物刺激三叉神经。嗅神经病变因损毁或刺激性质不同表现为嗅觉减退或幻嗅。单侧病变意义更大，见于颅底骨折、额叶肿瘤、炎症或痫性放电。（二)视神经视神经(oticerve)是第Ⅱ对脑神经，属感觉神经，与嗅神经是两条不经过脑干直接与大脑皮质联系的神经。视神经检查包括视力、视野和眼底。1.视神经检查(1)视敏度：在一定距离内阅读标准视力表或报纸记录视敏度，严重视力损害可用眼前数指或有无光感记录。(2)视野：分为周边视野和中心视野。周边视野指固定视点30°范围外的视野。临床检查多采用手指晃动法。检查者与患者面对面，患者用手遮挡一侧眼球，被检眼球向前平视盯住固定视点，检查者从患者被检眼球外侧向中心方向移动晃动的手指至患者能够发现为止，记录每侧眼球的可视范围（图11)。正常人周边视野范围，额55°、鼻60°、颧70°、颗90°，眼周器官可影响视野范围。中心视野是指固定视点30°范围内的视野，需用专业平面视野计检测。中心视野内有一生理盲点，正常人不易察觉，系视盘内无视细胞分布造成的生理盲区，位于注视点外侧约15°，呈竖椭圆形，平均垂直径7°~10°，横径5°~7°。视盘水肿时生理盲区扩大，是发现视盘水肿的方法之一。(3)眼底：检查使用专业检眼镜（眼底镜）在暗室内进行。神经科医师经瞳孔窥视眼底的重点是视盘与血管。正常人的视盘边缘清晰，呈橘黄色，中央颜色略淡为生理凹陷，自视盘向外发出的血管源自视网膜中央动脉，系颈内动脉系统的眼动脉分支，分为颞上、下动脉和鼻上、下动脉。动脉与静脉并行排列，动脉细而色淡，静脉粗而色暗，动脉与静脉管径比为2：3（图1-2）。视盘异常形式：视盘水肿，早期表现为视盘充血、颜色发红，静脉充盈或明显增粗（动、静脉比例异常），随后静脉搏动消失；晚期视盘边界模糊，生理凹陷消失。调节检眼镜分别观察血管在视盘及视网膜位置的清晰度之差可获得视盘突起的高度，通常三个折光度相当于1mm高度。视神经萎缩：视盘颜色变淡，边界清晰为原发性，边界模糊为继发性。此外，眼底血管在动脉硬化时动脉变细或视盘水肿时静脉增粗均可导致动、静脉管径比值异常，甚至因血管破裂出现火焰状出血。2.视神经病变主要表现为视物模糊，视力减退、视野缺损和眼底异常。视通路不同部位病变的视野缺损（图1-3）。2第一章病史采集与神经票镜童体检查者检查者图1-1视野检查方法颗上动、静脉视乳头黄斑上动、静脉，鼻上动脉黄斑、鼻下动、静脉颞下动、静脉黄斑下动、静脉图1-2正常眼底（右侧）LFRF视神经1.2视束视交叉4.56外侧膝状体视放射→枕叶图1-3视通路病变部位与视野缺损1.视神经（黄斑纤维）；2.视神经（完全）；3.视交叉；4.视束；5.外侧膝状体；6.视放射（下部）；7.视放射（上部）；8.枕叶视觉皮质一3三第一章病史采集与神發票镜查体情肌；内脏运动纤维支配泪腺、颌下腺和舌下腺分泌；内脏感觉纤维司舌前2/3味觉。1.面神经检查重点在于面部表情肌运动与味觉。(1)表情肌运动：让患者扬眉、闭目、龇牙、鼓腮或吹哨等，观察两侧运动是否对称。持续用力挤眼后患侧睫毛最先暴露称为“睫毛征”，是发现轻度眼肌瘫痪的方法。(2)味觉检查：患者将舌伸出口外，检查者将沾有糖水或盐水的棉棒涂在舌体一侧，让患者在纸上标出感受的味道。避免标出感受前舌回缩（引发吞咽动作经舌咽神经支配舌后1/3味觉）混淆检查。2.面神经病变损毁与刺激的表现不同，前者引起面肌瘫痪，后者出现面肌抽搐或痉挛。损毁部位决定了面肌瘫痪类型，病灶对侧下半部面肌瘫痪是面神经核上损伤，属于中枢型面瘫；病灶同侧全部面肌瘫痪是面神经核或其神经干损伤，属于周围型面瘫。(六)前庭蜗神经前庭蜗神经(vetiulocochlearerve)是第Ⅷ对脑神经，神经干由感受听刺激的蜗神经和控制平衡的前庭神经共同组成。检查包括听力与前庭功能两部分。1.听力检查采用纯音、语音或音叉检测蜗神经。电测听是用纯音测定听力的定量方法。语音检查时患者背对检查者保持一定距离，堵住一侧耳孔，检查者耳语后患者重复。音叉检查方法：①Rie试验（骨气导比较），将振动音叉柄放在患者一侧乳突至不能听到声音后，再置于该侧耳前分辨声音。正常人气导大于骨导(Rie试验阳性)，传导性耳聋时骨导大于气导(Rie试验阴性)；②Weer试验（两侧骨导比较），将振动音叉柄置于患者前额或头顶中央，令其分辨声音位置（感音性耳聋声音偏向健侧)；③Schwaach试验（骨导敏感比较），将振动音叉柄分别置于患者和检查者的乳突，比较两者骨导持续时间（检查者须听力正常）。2.前庭神经检查包括测试平衡和观察眼球震颤。运动偏离试验：患者将示指放在检查者示指上，随后闭目、抬高上臂后再往返点击检查者示指（图1-4A)。罗姆伯格(Romerg)试验（又称闭目难立正试验)：患者两脚并拢、双臂向前平举，随后闭目保持该姿势。闭目后身体摇摆，不能维持平衡为罗姆伯格征阳性（图1-4B)。眼球震颤与前庭神经密不可分（检查详见动眼神经），头位性眩晕者应进行位置性眼球震颤诱发试验，患者仰卧，检查者双手托住患者悬空的头部分别向两侧旋转，至少持续观察30秒；随后让患者坐起，观察患者坐位和两侧转头时有无眼球震颤（图1-5）。此外，旋转和变温（冷热水）试验也是前庭神经检查方法。3.前庭蜗神经病变临床表现取决于受累纤维成分。耳鸣与听力减退是蜗神经受累；眩晕（视物旋转或自身颠簸感)与眼球震颤提示前庭神经病变。图1-4平衡试验A.运动偏离试验；B.Romerg试验-5-仙神经外科疾病治疗与显微手术图1-5位置性眼震诱发方法(七)舌咽神经和迷走神经舌咽神经(glooharygealerve)和迷走神经(vaguerve)是第X、第X对脑神经，含运动与感觉纤维，属混合神经，主要分布于咽、腭部黏膜，司一般感觉，支配咽喉、软腭肌运动。舌咽神经尚有内脏感觉支，司舌后1/3味觉。迷走神经是脑内行程最长、分布最广的脑神经。1.舌咽神经与迷走神经检查两者同时进行：①检查软腭、咽喉肌运动时让患者发“啊”音，注意两侧软腭上举是否对称，腭垂（悬雍垂）是否居中，有无声音嘶哑与饮水呛咳；②检查舌后1/3味觉（同面神经的味觉检查）；③反射检查时刺激咽后部出现呕吐样反应统称为张口反射(gagreflex),包括软腭反射（刺激软腭弓）和咽反射（刺激咽后壁）。迷走神经参与的反射还有眼心反射和动脉窦反射（见自主神经系统检查）等。2.舌咽与迷走神经病变表现为吞咽与构音障碍。单侧病损患侧软腭上举困难，腭垂偏向健侧；双侧受累腭垂居中，但不能发“哥科喝”等腭音。第Ⅸ对脑神经损害时患侧舌后1/3味觉及咽腭部一般感觉减退或消失；第X对脑神经损害时饮水呛咳，声音嘶哑。(八)副神经副神经的(acceory)神经是第Ⅺ对脑神经，属运动神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌收缩，共同完成转颈、耸肩等动作。1.副神经检查斜方肌检查时，患者耸肩，检查者双手用力下压患者双肩，比较两侧力度。胸锁乳突肌检查时，检查者将手掌置于患者一侧下颏，令其向该侧用力转头抵抗（单侧）或用手抵住患者额头，令其用力低头屈颈（双侧）。2.副神经病变单侧损伤时患侧肩下垂、耸肩无力，不能向健侧转头；双侧损伤时，转颈不能，颈项下垂，头前后下垂方向取决于胸锁乳突肌或斜方肌的损害程度。(九)舌下神经舌下神经(hyogloalerve)是第Ⅻ对脑神经，属运动神经，支配舌肌运动。1.设下神经检查观察舌静止时在口内的位置，有无舌肌萎缩、肌束震颤和异常运动；注意伸舌时舌尖运动方向是否居中。判断有无舌轻瘫时，让患者用舌尖抵住一侧颊部与检查者的手指对抗（单侧舌肌瘫痪时伸舌偏向患侧，向健侧抵抗运动力弱)。2.舌下神经病变单侧病变时舌在口内向健侧卷曲或偏斜，伸舌偏向患侧；双侧病变时舌体不能伸出。核上损害不伴舌肌萎缩，患侧舌体轻度隆起、略显肥大；核下损害时舌肌萎缩，患侧舌体较小，镰状弯向患侧。二、感觉系统感觉系统(eorytem)是人体与外界联络的信使，根据感受性质分为一般感觉和特殊感觉；根—6—···试读结束···...

2022-10-26 神经外科的疾病 神经外科疾病治疗

图书名称：《现代外科疾病手术学》【作者】吕民，刘乃杰，陈琪主编【页数】197【出版社】南昌：江西科学技术出版社,2018.08【ISBN号】978-7-5390-6498-7【价格】90.00【分类】外科手术【参考文献】吕民，刘乃杰，陈琪主编.现代外科疾病手术学.南昌：江西科学技术出版社,2018.08.图书封面：图书目录：《现代外科疾病手术学》内容提要：本书介绍了外科常见疾病的临床诊断与手术治疗，包括：心血管外科、神经外科、血管外科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科等。对于书中涉及各种疾病均进行了详细介绍，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、诊断标准、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、手术治疗的方法与技巧、手术并发症的防治、预后以及预防等。《现代外科疾病手术学》内容试读第一章甲状腺疾病第一章甲状腺疾病第一节甲状腺肿一、单纯性甲状腺肿(一)概况单纯性甲状腺肿是因缺碘、致甲状腺肿物质或酶缺陷等原因引起甲状腺代偿性增生及肥大的内分泌疾病，其基本特征是非炎症性和非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常。该病常见于离海较远的高原山区，这些地区的土壤、水及食物含碘量很低，不能满足人体对碘的正常需求量，因此亦称为“地方性甲状腺肿”。在非流行地区，单纯性甲状腺肿也是一种多发的甲状腺疾病，称为“散发性甲状腺肿”，这部分患者是由于碘相对供给不足和碘代谢障碍所致。由于饮食中碘含量的变化以及环境、内分泌干扰物的影响，单纯性甲状腺肿的发病率有逐年上升的趋势。(二)病因1.碘缺乏碘是合成甲状腺激素的主要原料，碘缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。当体内缺碘，而甲状腺功能仍须维持身体正常需要时，垂体前叶促甲状腺激素(TSH)的分泌增强，促使甲状腺尽量在低碘状态下从血液中摄取足够的碘，在单位时间内分泌正常量的甲状腺激素，以满足身体需要。这种代偿作用主要是通过甲状腺组织增生来完成的，组织增生结果表现为甲状腺肿大，这种肿大实际上是甲状腺功能不足的表现。高原山区的井水和食物，所含碘量多不足，较多居民患有此病。如果在这些地区的食盐中加入极少量的碘，就能显著降低此病的发病率。2.甲状腺激素需要量的激增在青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期，身体的代谢较旺盛，甲状腺激素的需要量明显增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦可促使甲状腺肿大，这是一种生理现象。由于在此种情况下甲状腺激素需要量的增高是暂时性的，因此，甲状腺的肿大程度不如因缺碘引起的肿大显著。而且这种甲状腺肿大常在成年或妊娠以后自行缩小。3.甲状腺激素合成和分泌障碍在非流行地区，部分单纯性甲状腺肿的发生是由于甲状腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，如致甲状腺肿物质中的过氣酸盐、硫氰酸盐、1现代外科疾病手术学硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物；含有硫脲的蔬菜（卷心菜、萝卜等）、磺胺类药、硫脲类药能阻止甲状腺激素的生物合成。由此而引起血液中甲状腺激素的减少，促使垂体前叶促甲状腺激素的分泌增强，导致甲状腺肿大。同样，隐性遗传的先天缺陷如过氧化物酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，从而引起甲状腺肿。4.碘过量部分地区的居民长期从饮食中摄入超过生理需要量的碘。碘过量可阻止碘离子进人甲状腺组织，这种现象称为“碘阻断效应”，又称Wolff一Chaikoff效应。目前多数人认为是碘抑制了甲状腺内过氧化酶的活性，从而影响到甲状腺激素合成过程中碘活化、酪氨酸活化及碘的有机化过程，进而使甲状腺激素的合成减少，促甲状腺激素反馈性分泌增加，造成甲状腺肿。此外，碘还有抑制甲状腺激素释放的功能，同理可引起甲状腺肿大并可使甲状腺功能降低。(三)病理及病理生理单纯性甲状腺肿的最显著病变为滤泡的高度扩张，充满大量胶体，而滤泡壁细胞变为扁平，此为甲状腺功能不足的表现。虽然镜下可看到局部的增生状态，表现为由柱状细胞所组成的、突入滤泡腔的乳头状体，但此种增生状态仅为代偿性的，临床不会引起甲状腺功能亢进表现。形态方面，单纯性甲状腺肿可分为弥漫性和结节性两种。前者多见于青春期，扩张的滤泡平均地散在腺体各部；而后者多见于流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，结节周围有不甚完整的纤维包膜。病程较长的结节性甲状腺肿，由于血液循环不良，在结节内常发生退行性变，引起囊肿形成（往往并发囊内出血）和局部的纤维化、钙化等。(四)临床表现甲状腺肿大小不等，形状不同。弥漫性肿大仍显示正常甲状腺形状，两侧常对称：结节性肿大可一侧较显著。腺体表面较平坦，质软，吞咽时，腺体随喉和气管上下移动。囊肿样变结节若并发囊内出血，结节可在短期内增大。单纯性甲状腺肿不呈功能上的改变，患者的基础代谢正常，但可压迫气管、食管、血管、神经等而引起下列各种症状。1.呼吸困难比较常见，患者有明显的活动性气促症状，是由于弥漫性肿大的甲状腺压迫气管所致。一侧压迫，气管向对侧移位或变弯曲：两侧压迫，气管变为扁平。由于气管内腔变窄，发生呼吸困难，尤其发生在胸骨后的甲状腺肿更加严重。气管壁长期受压，可出现气管软化，引起室息。2.吞咽困难少见，仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽不适感，但不会引起梗阻症状。3.压迫颈深部大静脉可引起头颈部的血液回流困难。此种情况多见于位于胸廓上口、体积较大的甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿。患者面部呈青紫色浮肿，同时出现颈部和胸前浅表静脉的明显扩张。4.压迫神经多为单侧喉返神经受压，引起声带麻痹，致使声音嘶哑；如压迫颈部交感神经链，可引起霍纳(Horer)综合征。2第一章甲状腺疾病(五)诊断检查发现甲状腺肿大或结节比较容易，但临床上判断甲状腺肿物及结节的性质，则需要仔细收集病史，认真检查。对于居住于高原山区缺碘地带的甲状腺肿患者或家属中有类似病情者，常能及时做出地方性甲状腺肿的诊断。对于结节性甲状腺肿患者，B超检查有助于发现甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节的存在，还可观察结节的形态、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织关系等情况。放射性核素显像检查，当发现一侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等、功能状况不一的结节（囊性变和增生结节并存)时有助于做出诊断。另外，颈部X线检查除可发现不规则的胸骨后甲状腺肿及钙化结节外，还能明确气管受压、移位及狭窄情况。结节性质可疑时，可经超声引导下细针穿刺细胞学检查以确诊。(六)治疗1.药物治疗25岁以前年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿，常是青春期甲状腺激素需要量激增的结果，多能在青春期过后自行缩小，无需手术治疗。手术治疗不但妨碍了此时期甲状腺的功能，且复发率甚高，可高达40%。对此类甲状腺肿，可采用甲状腺激素替代治疗，临床上可给予左旋甲状腺素片，每日口服100一150μg,连服3一12个月，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的释放，从而停止对甲状腺的刺激，常有良好疗效。2.手术治疗出现下列情况者，采用手术治疗：单纯性甲状腺肿压迫气管、食管、血管或神经等引起临床症状时，应早期手术；有些患者虽还没有呼吸困难，但X线检查发现气管已变形或移位，或虽发音无明显改变，但喉镜检查已确定一侧声带麻痹，也应手术治疗：巨大的单纯性甲状腺肿（特别是胸骨后甲状腺肿），虽没有引起症状，但影响生活和工作，应予以手术；结节性单纯性甲状腺肿继发有功能亢进综合征，或怀疑有恶变可能，应及早予以手术治疗。(七)预防1996年起，我国立法推行普遍食盐碘化(uiveralaltiodizatio,USI)防治碘缺乏病。2002年我国修改国家标准，将食盐加碘浓度从原来的不低于40mg/kg修改为(35士15)mgkg。食盐加碘应当根据地区的自然碘环境有区别地推行，并要定期监测居民的尿碘水平，碘充足和碘过量地区应当使用无碘食盐，具有甲状腺疾病遗传背景或潜在甲状腺疾病的个体不宜食用碘盐。2001年，世界卫生组织等国际权威组织提出碘摄入量应当使尿碘中位数控制在100~200g/L,甲状腺肿患病率控制在5%以下。二、结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的一种，多由弥漫性甲状腺肿演变而成，属于单纯性甲状腺肿。(一)病因1.缺碘缺碘是地方性甲状腺肿的主要原因之一。流行地区的土壤、水和食物碘含量与甲状腺肿的发病率成反比，碘化食盐可以预防甲状腺肿大，这说明缺碘是引起甲状腺肿的重要原因。另外，机体对甲状腺激素的需要量增多可引起相对碘不足，如生长发育期、妊娠期哺乳期、寒冷、感染、创伤和精神刺激等，可加重或诱发甲状腺肿。3现代外科疾病手术学2.致甲状腺肿物质萝卜族食物含有硫脲类致甲状腺肿物质，黄豆、白菜中也有某些可以阻止甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿大。土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质含量，与甲状腺肿的发生也有一定关系，部分流行地区除了缺碘以外，也缺少上述元素。研究发现，在部分地区甲状腺肿的发生率和饮用水的硬度成正比。药物如硫氰化钾、过氯酸钾、对氨基水杨酸、硫脲嘧啶类、磺胺类、保泰松、秋水仙素等，可妨碍甲状腺素合成和释放，从而引起甲状腺肿。3.激素合成障碍家族性甲状腺肿由于遗传性酶的缺陷，造成甲状腺激素合成障碍，如缺乏过氧化酶、脱碘酶，影响甲状腺激素的合成：缺乏蛋白水解酶，使甲状腺激素从甲状腺球蛋白分离和释放入血发生困难，从而导致甲状腺肿。这种先天性缺陷属于隐性遗传性疾病。4.高碘少见，可呈地方性或散发性分布，其发病机制为过量摄人的碘使甲状腺过氧化物酶的功能基因被过多占用，碘的有机化过程受阻，从而影响酪氨酸碘化，导致甲状腺代偿性肿大。5.基因突变此类异常包括甲状腺球蛋白基因外显子10的点突变等。(二)病理生理单纯性甲状腺肿在早期呈弥漫性轻度或中度增生肿大，血管增多，腺细胞肥大。当疾病持续或反复恶化、缓解时，甲状腺因不规则增生或再生，逐渐出现结节，形成结节性甲状腺肿。随着病情发展，由于腺泡内积聚大量胶质（胶性甲状腺肿），形成巨大腺泡，滤泡上皮细胞呈扁平，腺泡间结缔组织和血管减少。至后期，部分腺体可发生坏死、出血、囊性变、纤维化或钙化，此时甲状腺不仅体积显著增大，且有大小不等、质地不一的结节。甲状腺结构和功能的异质性，一定程度上甲状腺功能的自主性是本病后期的特征。(三)临床症状结节性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，患者基础代谢率正常：患者有长期单纯性甲状腺肿的病史。发病年龄一般大于30岁，女性多于男性。甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。病情进展缓慢，多数患者无症状。但当结节较大时，可压迫气管、食管、血管、神经等而引起下列各种症状。1.压迫气管比较常见。一侧压迫，气管向另一侧移位或弯曲：两侧压迫，气管狭窄，呼吸困难，尤其胸骨后甲状腺肿更加严重。气管壁长期受压，可导致气管软化，引起窒息。2.压迫食管少见。仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，但不会引起梗阻症状。3.压迫颈深部大静脉可引起头颈部的血液回流障碍，这种情况多见于位于胸廓上口、体积较大的甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿。患者面部呈青紫色的浮肿，同时出现颈部和胸前浅表静脉的明显扩张。4.压迫神经压迫喉返神经可引起声带麻痹（多为一侧），患者发音嘶哑。压迫颈部交感神经节链，可引起Horer综合征，极为少见。(四)诊断与鉴别诊断诊断要点主要是甲状腺结节和甲状腺功能基本正常。T正常或者稍低，但是T3可以略第一章甲状腺疾病高以维持甲状腺功能正常，甲状腺1I摄取率常高于正常，但是高峰时间很少提前出现，T3抑制试验呈可抑制反应。血清高敏感性TSH浓度测定是评价甲状腺功能的最佳指标，血清TSH一般在正常范围。依据吞咽时随着喉和气管上下移动这个特征，不难诊断；但是如果有炎症或恶变存在，甲状腺肿与周围组织发生粘连，这一特征则不再出现。1.B超B超作为首选的筛查方法，对评估结节的大小、良恶性具有一定价值。在超声显像下甲状腺结节可分为实性、囊性和囊实性。研究发现，采用彩色多普勒血流显像观察甲状腺结节数目、周边有无晕环和血流信号等可提高超声诊断符合率。研究发现，超声诊断符合率，腺瘤为80%，结节性甲状腺肿85%，甲状腺癌68%。虽然尚没有对恶性病变具有确诊意义的特定超声显像指标，但某些特征性的超声表现（如砂粒样钙化等）对恶性结节的诊断仍颇具指导意义。超声显像对术前观察结节的数目和大小、对高危患者的筛查及行甲状腺抑制治疗后结节大小变化的随访等方面具有其他检查无可比拟的优势2.颈部CT囊壁环状强化、厚薄不均、壁结节强化和囊内呈岛状强化是结节性甲状腺肿颈部CT的特征性表现。同时CT尚可观察病变与周围结构的关系，这是外科医生最为关注的，除可显示气管、血管受压情况外，气管移位及狭窄程度也是麻醉医生气管插管所要了解的。可见颈部CT增强及薄层扫描在评价甲状腺病变及与周围结构关系时有其独特优势。然而由于其价格昂贵及X线辐射，一般不作为常规检查。3.甲状腺同位素扫描甲状腺同位素扫描最常用的同位素为23I和mT℃。在同位素扫描成像下结节可分为冷结节、温结节及热结节因恶性结节。通常不对碘有机化而表现为冷结节，故低功能的结节较正常功能结节的恶性率增高。然而，同位素扫描缺少特异性和精确性，冷结节中仅有10%15%可能是恶性，而温结节中也有10%可能为恶性，热结节并不能绝对排除恶性。通过比较B超检查和同位素扫描检查对甲状腺结节疾病的诊断意义后发现，B超检查在鉴别甲状腺结节疾病的单多发性、良恶性、囊实性中的意义较大，可作为筛选甲状腺结节的重要手段，并可指导手术方案的选择；而同位素扫描需和病史、体格检查及B超显像检查相结合。有研究对超声与超声联合核素显像诊断甲状腺结节的对比研究后发现，对甲状腺结节的良恶性判断，超声联合核素显像与单纯超声诊断相比，并不能明显提高诊断符合率，超声检查仍应作为首选的筛检方法。另一方面，同位素扫描使患者接受相当量的放射性物质，因此近年来已很少应用。4.甲状腺功能检查甲状腺功能检查主要评估是否合并甲状腺功能亢进（甲亢）。甲亢是结节性甲状腺肿的常见并发症，其为“弥漫性甲状腺肿一节性甲状腺肿一继发甲亢”这一病理发展过程的晚期阶段，药物疗效差。术前甲状腺功能检查虽不能评估甲状腺结节的良、恶性，但对术式的选择及术后的治疗都具有指导意义。5.分子遗传学技术甲状腺结节和癌症之间不断的分子遗传学的信息交流将会拓宽基因型与表型之间的关系，同时也为不同类型的甲状腺癌的术前诊断提供了重要的信息。这些基因表达模式的变化与甲状腺肿瘤的分化相关。如良性高功能甲状腺结节和腺瘤中常见分子表达异常及TSH受体改变，而滤泡状甲状腺癌中可见甲状腺转录因子一过氧化物酶体增殖物激活受体y(PAX8一eroxiomero一liferatoractivedrecetor,PAX8一PPARY)融合蛋白转位和抑癌基因ra激活，乳头状甲状腺癌中表现的ret/PTC转位和met激活等。5现代外科疾病手术学6.细针穿刺活检(fieeedleairatioioy,FNAB)细针穿刺活检是鉴别甲状腺结节良、恶性比较准确的诊断性手段。临床资料表明，结节性甲状腺肿有合并甲状腺癌的可能。因此，如何提高恶性结节的检出率就显得相当重要。FNAB因并发症少且结果可信，成为评估结节良、恶性的一种有效手段。国外文献显示其敏感性为85%，特异性为88%。但是FNAB也存在假阴性。因此，对FNAB结果为良性的患者建议6~12个月复查随访。现在行B超引导下穿刺活组织检查，因有助于获得足够组织细胞并避免吸人过量的血液和囊肿液体，从而增加了诊断的准确性。由于FNAB的准确性高，国外已将其推广至社区医院。在我国这项技术只在部分大医院中开展，其应用有待进一步推广。结节性甲状腺肿应与甲状腺肿瘤、甲状腺炎相鉴别；位于甲状腺峡部的结节或囊肿，有时误诊为甲状舌骨囊肿：胸骨后或胸内甲状腺肿有时不易与纵隔肿瘤鉴别；与主动脉弓动脉瘤鉴别不难，后者多有搏动。(五)治疗青春期的甲状腺肿大多可自行消退。对缺碘所导致的甲状腺肿，现在已经很少用碘化物，取而代之的是适量甲状腺激素制剂，以抑制过多的内源性TSH分泌，补充内生甲状腺激素的不足，达到缓解甲状腺增生的目的，适用于各种病因引起的甲状腺肿，尤其是病理改变处于发生胶性甲状腺肿以前，可以有显著效果。服用过多的碘化物可以导致甲状腺功能的紊乱。能查明致甲状腺肿物质，并避免之，自然是十分有用的。1.甲状腺激素甲状腺干制剂常用量为每天90~180mg,疗程一般3~6个月，停药后如有复发可以重复治疗，以维持基础代谢率正常范围；左旋甲状腺素（优甲乐）对于早期阶段的年轻患者，可每天100μg治疗，第二个月增加值每天150~200g,血清TSH浓度测定可以估计甲状腺受抑制的程度。年龄较大或者长期患多结节性甲状腺肿的患者在接受左旋甲状腺素治疗前宜进行血清高敏感性TSH浓度测定或TRH兴奋实验，以确定是否存在明显的功能自主性，若基础TSH极低或测不出以及TSH对TRH反应低下或缺如，则提示功能自主性，不宜采用左旋甲状腺素进行抑制性治疗：若能排除功能自主性，可采用左旋甲状腺素治疗，开始剂量每天不应超过50g,以后逐渐增加剂量，直至TSH值达到抑制终点值。结节性甲状腺肿对于左旋甲状腺素的反应不如弥漫性甲状腺肿好，但对抑制其进一步肿大也有一定作用。2.碘补充对单纯缺碘者补碘是合理的，补充碘后甲状腺即可见不同程度的体积缩小。由于碘缺乏是造成地方性甲状腺肿的主要病因，因此，地方性结节性甲状腺肿的一般治疗应注意含碘食物的摄入。大多数国家通过食盐中加碘来提供饮食中足够的碘。必须指出的是，高碘和低碘都达不到治疗的目的，因此应正确补充含碘食物，根据体内碘的水平进行调节。碘治疗的一个可能并发症是甲状腺功能的亢进，但一般是一过性并且是自限性的。3.手术治疗手术治疗的原则是完全切除甲状腺病变，并尽可能减少复发。手术指征包括：①FNAB为恶性或可疑恶性。②肿块增长迅速或质地硬、活动度差等不能排除恶性。③肿块较大影响美观。④有气管、食管压迫症状。⑤伴有继发性甲状腺功能亢进。⑥胸骨后甲状腺肿。外科治疗结节性甲状腺肿有甲状腺大部切除术、甲状腺次全切术、甲状腺近全切术6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《临床胸心外科疾病手术实践》【作者】王铮主编【页数】168【出版社】哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5388-9747-0【价格】88.00【分类】胸部外科手术-心脏外科手术【参考文献】王铮主编.临床胸心外科疾病手术实践.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《临床胸心外科疾病手术实践》内容提要：本书分九章，内容包括:胸部外科基础胸部外科疾病的诊断方法胸部创伤胸壁手术纵隔手术肺外科先天性心脏病后天性心脏病心血管外科。《临床胸心外科疾病手术实践》内容试读第一章胸部外科基础第一节胸部外科发展概况胸部包括心脏、肺、食管、纵隔、大血管等重要脏器，如果没有妥善的措施，胸部手术必然导致呼吸系统和循环系统的严重功能障碍，因此胸外科在外科学中发展相对较晚，直到19世纪末期，胸腔仍是外科手术的禁区。但是随着气管内插管麻醉技术的发展，人们对解剖和生理认知程度的提高，胸部外科逐步得到发展。随着外科技术的完善以及术前准备、术后处理方法的改进，已使胸部手术死亡率和并发症发生率明显下降，治疗效果也显著提高。(一)普胸外科发展概况食管外科手术从食管部分切除后经胃造瘘饲食发展到同期施行食管部分切除和食管胃吻合术或结肠、空肠代食管术。1913年Tork经左胸切口行食管鳞癌次全切除术，并通过一橡胶管道连接颈部食管和胃造瘘口。1938年Marhall施行了胃食管切除术并通过端-侧吻合重建了消化道，患者术后可经口进食，改善了患者生活质量。1942年Churchill和Sweet强调了胃血供的保留和细密的吻合技术，奠定了经左胸食管切除和胃代食管手术的基础。I954年Mahoey和Sherma用结肠代替整个胸内食管，使结肠成为另一种食管替代物。20世纪90年代以来，内镜技术飞速发展，使食管疾病诊断水平不断提高，同时内镜下黏膜切除、射频等技术改变了一些食管早期恶性病变和部分良性疾病的治疗方式。1933年Graham完成了首例左全肺切除，奠定了外科切除在肺癌治疗中的基石。但当时采用肺门大块结扎法，术后大出血、支气管胸膜瘘和脓胸的发生率和死亡率均很高，而且牺牲了可保留的健康肺组织。之后肺切除的操作技术改进为肺动脉、肺静脉和支气管分别结扎处理，肺组织切除的范围也从一侧全肺改进为按病变情况施行肺叶或肺段切除术。20世纪50年代早期，Shaw和Paulo提出术前放疗后整块切除肿瘤的技术，为肺上沟瘤的手术治疗做出了巨大贡献。Pearo和Gierg等为纵隔镜在纵隔淋巴结分期中的应用莫定了基础。气管外科也得到了发展，支气管成形术可以切除支气管内的肿瘤，而保留更多的肺组织。目前气管环形切除、气管隆嵴切除、主支气管袖状切除等重建术已较为普遍。肺癌的治疗目前采用以外科手术为主的多学科综合治疗方案，对于晚期肺癌，还开展了肺切除并发心脏大血管（心房、腔静脉）、食管、胸壁等的部分切除。在肺气肿的治疗方面，1995年Cooer等重新将肺减容术用于部分肺气肿患者，在符合手术适应证的患者中，术后短、中期效果满意。目前国内肺减容术采用开胸手术和胸腔镜下手术的各占一半。2002年以来出现经气管镜的肺减容术，成为外科治疗肺气肿的全新方式。1946年Hardy等施行了第一例人肺移植手术，患者术后17d死亡。1986年Cooer等应用环孢素替代皮质激素并用大网膜包绕气管吻合口，并报道了最初手术成功的2例患者，分别生存14个月和26个月。目前肺移植术后1年存活率达90%，5年存活率为55%左右，我国自2002年以来已有数个中心开展肺移植工作，但和国际先进水平相比仍有差距。以电视胸腔镜手术及其辅助下以小切口手术为代表的普胸微创外科发展迅速，目前应用最多的是胸1临床胸心外科疾病手木实鞋腔镜下做肺大疱切除术、肺部分切除术，胸膜肿瘤切除术、胸交感神经切除术及积血积液清除术和粘连疗法等，另外还开展了腔镜下食管肿瘤切除和贲门肌层切开术等。微创技术的应用减少了并发症的发生，提高了治疗效果(二)心脏外科发展概况肺和食管外科的发展推动了心脏和胸内大血管的外科治疗。先天性心脏病的外科手术治疗始于1937年，JohStreider医师首次成功阻断了未闭的动脉导管。在之后7年内，动脉导管未闭、主动脉狭窄和血管环等三种先天性心脏病相继被外科手术攻克。其中1944年AlfredBlalock医师为一位法洛四联症患儿施行了左锁骨下动脉-肺动脉分流术(Blalock-Tauig术)，手术对复杂心内畸形采取了姑息治疗的原则，并注意到了心脏病的病理生理变化。伴随Lillehei交叉循环或Kirkli心肺机的临床应用，开辟了常见先天性心脏病心内修补手术的先河，首先开展了改善生理循环的姑息性手术，包括改良锁骨下-肺动脉分流术、创建人工房间隔手术和上腔静脉-肺动脉分流术。随着体外循环安全性的提高，外科医师施行了更复杂的心脏畸形矫治。在瓣膜疾病方面，1925年Suttar医师成功地用手指施行了二尖瓣分离术。但之后未曾开展更多的心脏瓣膜手术。直至1948年，CharleBailey、DwightHarke和RuelBrock等医师分别开展了更多的二尖瓣交界分离术，为心内手术奠定了基础。1947年ThomaHoleSeller成功进行了肺动脉瓣手术。1952年Trace等第一次开展了多瓣膜手术。1953年人工心肺机的发展、低温以及心肌保护技术使心内直视手术成为可能。首次临床成功的病例是DwightHarke完成了主动脉瓣球笼人工瓣膜置换术。I960年Star和Edward应用球笼瓣膜成功地进行了二尖瓣置换术。1967年Ro首次报道应用自体肺动脉瓣置换主动脉瓣的手术技术。制造瓣膜的其他生物材料还包括心包、阔筋膜和硬脑膜，I965年Caretier报道首次应用异种瓣膜置换术。瓣膜修复术也受到人们的重视，Caretier和Dura研制了成形环，并分析了瓣膜病理的重要性，详细描述了几种瓣膜修复的技术。在冠状动脉外科方面，1946年ArghurVieerg通过在心肌打隧道并植入乳内动脉，但并非真正将乳内动脉与冠状动脉吻合。1960年RoertHGoetz进行了第一次有明确记录并成功的人体冠状动脉旁路手术。1960一1967年冠脉搭桥术仅有个案报道。1967年V.I.Koleov发表了其采用乳内动脉-冠状动脉旁路移植术的报道，1968年ReeFavalaro应用大隐静脉作为旁路材料。之后随着心脏表面固定器的发明，出现了不停跳冠状动脉旁路移植术(OP℃ABG),1994年首度开展了微创小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCABG),1998年完成了首例机器人辅助下冠脉搭桥术，目前冠脉外科正向着微创方向发展。第一例人体心脏移植是Hady等进行的，当时用黑猩猩的心脏作为供心。1967年南非开普敦的ChritiaBarard完成了第一例人-人心脏移植，患者术后18d死亡。之后的一年内，全世界进行了99例心脏移植手术，但到1968年末，多数外科小组由于排斥反应所致的高病死率而放弃了心脏移植手术1970年Sadoz实验室的研究人员发现环孢素，1980年环孢素应用于心脏移植手术中，使并发症明显减轻。1981年Ritz开始了心肺联合移植的临床研究，第一例患者恢复良好出院，并健康生存超过5年。1958年Harke首次提出主动脉内球囊反搏的概念，但直至1962年才应用于临床。1957年Akutu和Kolf发明全人工心脏，并应用于动物实验，DetoCooley等第一次应用全人工心脏作为等待心脏移植的替代装置。1982年DeVrie等第一次完成了永久性全人工心脏的植人手术，其中一例患者术后生存620dAlexiCarrel的“缝合技术和血管移植”研究工作大大促进了血管、心脏和移植外科的进展，研究者们应用新鲜和冷冻移植物进行动脉和静脉血管的吻合和移植术。之后ArthurVoorhee发明合成血管移植物，DeBakey发明涤纶织物取代了动脉血管自体移植物。另一主动脉外科的进展是1955年DeBakey等报道采用更具侵袭性的手术治疗方法治疗主动脉夹层分离，并和DetoCooley、StaleyCrawford等系统发展了切除和替换升主动脉、降主动脉和胸腹主动脉的手术技术。近年来，主动脉瘤手术明显增多，采用的深低温停循环及顺行或逆行脑灌注等方法，降低了主动脉弓部手术的死亡率和并发症率。体外循环技术和心脏停搏技术仍是心内直视手术的基本方法，但人们始终致力于消除体外循环和各种操作技术或手术途径对机体的损害，微创心脏手术发展迅速，包括不用体外循环（如OPCABG)、用—2胸部外科基础第一章体外循环但不停跳、闭式体外循环等技术，以及改变手术途径（如右侧腋下进胸）或缩小切口等。历史将永远记住这些勇敢的开拓者们的不朽贡献，现在成千上万的临床医师、科学家和工程师在包括生物学、化学、药物学、组织工程和计算机技术等基础学科的支持下，正以不懈的努力研制更新和更安全的手术方法、新的生物材料和新的生命支持系统。胸心外科的历史将继续被书写，外科医师将创造更光明的未来。(王铮)第二节胸心外科手术切口手术切口决定手术路径，为完成手术提供必要条件，也是决定手术效果的重要因素之一。选用手术切口应满足以下条件：①有满意的术野暴露，有利于手术操作。②切口对组织创伤小，出血少。③手术切口对心肺功能影响少。④手术方法简便，易于掌握。切口长度决定于手术范围和手术者的操作技巧。常用剖胸切口的技术操作和对切口应用的评价如下。(一)后外侧剖胸切口这是胸外科最为常用的切口。置患者于侧卧位，术侧向上，适当垫高健侧胸部，使术侧肋间隙增宽。健侧下肢髋、膝屈曲，术侧下肢伸直，两膝及小腿之间垫以软枕。腰部前后各置支撑架，以免手术过程中体位移动影响操作。常规消毒皮肤，铺放手术巾及剖胸单，从肩胛间区起做与肩胛骨后缘平行切口，到达肩胛下角下方约一横指处。根据手术需要，沿第5至第7肋骨方向到达腋中线或腋前线切开皮肤、皮下组织。在肩胛下角背阔肌后缘与斜方肌前缘之间，切开组织薄、血管少的听诊三角区筋膜，然后术者用示指和中指抬起胸壁浅层和深层肌肉分别向前、向后用电刀切开。切开的第一层肌肉为斜方肌和背阔肌，第二层为菱形肌、前锯肌。逐一结扎出血点或者电凝止血。牵开肩胛骨，手掌伸人肩胛下辨认肋骨，第一肋骨一般不能触及，因此摸到的最高一根肋骨是第2肋骨。进入胸腔的方式如下：1.切除肋骨经肋床进胸目前已少用。用电刀沿拟进胸肋骨上、下缘中间部切开骨膜，再用骨膜剥离器推开骨膜，从后向前推开肋骨上缘骨膜，从前向后紧贴肋骨推开肋骨下缘骨膜。注意避免损伤肋间血管。剥离肋骨内侧面骨膜，用肋骨剪切断肋骨前后端，修平肋骨断端，最后切开肋骨床和壁层胸膜，进入胸膜腔。2.保留肋骨经肋床进胸可在肋骨的后端、中间或前端切断肋骨。中断肋骨剖胸切口又分为前上型和前下型，前者在切开皮肤肌肉后，剥离所选前半段肋骨下缘骨膜及后半段肋骨上缘骨膜，在切口中位处后上斜向前下呈60°角斜形剪断选定的肋骨，从肋床进胸。前半段肋骨位于撑开器上方，故称前上型：后者肋骨横断线方向及肋骨骨膜剥离部位与前上型相反。在食管、贲门手术时，一般选用前上型，因其头足方位距离长，切口后端易于暴露主动脉弓上食管，切口前端易于分离胃。行肺切除术时宜采用前下型，因切口宽度大，切口前后端与肺门距离近，易于解剖前后肺门结构。中山医院胸外科经过3000余例临床应用，表明中断肋骨剖胸切口有如下优点：①暴露面积优于一般的保留肋骨的剖胸切口，而与切除肋骨的切口相仿。②切口撑开后呈梭形，最宽处位于腋中线处，有利于处理位于术野中部的胸内重要结构，而且可以根据需要选用前上型和前下型两种方式，优化术野显露。③骨性胸廓损伤小，出血少。④关胸后肋骨对位佳，胸壁稳定性好，无胸壁凹陷畸形。⑤手术方法简便。3.经肋间进胸根据需要，以电刀紧贴选定肋骨的上缘或下缘切开肋间肌及壁层胸膜。手术中，也可根据患者的年龄和实际情况切断选定肋骨的后缘以增加胸腔切口撑开的显露范围，避免撑开器造成不规则的肋骨骨折。胸内操作完成后根据需要在胸膜腔下部第7或第8肋间腋中线前后做胸壁小切口，经此放入引流胸管1~2根，缝线固定引流管，以防脱落。用肋骨合拢器将切口上下缘肋骨互相拉拢对合，分层跨肋骨缝合肋间肌、肋外肌层、皮下组织和皮肤。缝合肋外肌层及皮肤时应注意对位良好，缝针应穿过肌肉全—3化临床胸心外科庆疾病手术实鞋层以免残留空隙。后外侧切口能够暴露术侧整个胸腔、肺和食管，处理胸腔粘连非常方便。前后纵隔手术、胸段的气管、支气管和胸主动脉手术均可采用。但手术切断胸壁肌肉多，创伤较大，尤以切除肋骨的后外侧切口创伤最大。(二)前外侧剖胸切口患者仰卧位，术侧肩、背、臀部用软枕垫高30°~45°。术侧上肢前举，肘关节屈曲90°，悬挂于手术台头架上。从胸骨缘第3、第4或第5肋间沿乳房下缘做弧形切口达腋中线，用电凝或结扎皮肤和皮下出血点。女性患者在乳腺后方分离疏松的结缔组织后，将乳腺上翻，显露拟切开的肋间隙。切断胸大肌、胸小肌和部分前锯肌。在选定的上下两肋骨间隙中间部位切开肋间肌及壁层胸膜，用肋骨撑开器显露胸膜腔。为扩大术野显露，可切断一根切口上缘或下缘的肋软骨，进一步扩大切口。可切断胸廓内血管后横断胸骨达对侧前胸壁。如不需要进入对侧胸膜腔，则可推开对侧胸膜。胸内操作完成后，经胸壁下部小切口于胸膜腔内放入引流管，用肋骨合拢器拉拢对合切口上下两肋骨。先用粗缝线缚扎对拢切口上下方肋骨，再逐层缝合肋间肌、肋外肌和皮肤。横断胸骨者，则先在距胸骨切缘上下缘1©m处穿孔放置钢丝2或3根，缚扎固定后，再对拢肋骨，缝合肋间肌和胸壁切口。前外侧切口适用于前纵隔肿瘤、部分肺手术、食管切除和部分心血管手术。此切口对于患者心肺功能影响小，并利于肺门结构的解剖；虽然胸壁肌肉切断少，创伤小，术后疼痛较轻，但不利于暴露后纵隔结构。(三)保留肌肉的胸壁小切口随着微创观念的推广，国内外不少学者设计并实施了各种胸壁小切口，通常位于腋下，不切断胸背肌群从肌间隙径路进胸。患者取侧卧位，上臂抬高外展90°左右，肘关节弯曲固定，对侧胸部略垫高。在肩胛骨下方2cm处向前至腋前线做水平切口，或于腋下背阔肌前缘做垂直切口，切口长度10~15cm。切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣。游离背阔肌前缘向后牵开，沿前锯肌肌纤维方向钝性分离至其肋骨附着处，经选定的肋骨上缘切开肋间肌进胸；或显露前锯肌后缘，切开前锯肌后缘筋膜组织，游离前锯肌并向前牵开，经肋骨上缘切开肋间肌进胸。此切口可保留胸背神经和胸长神经。撑开肋间，同时取另把撑开器撑开皮肤和肌肉。关胸时间断缝合肋间和前锯肌。胸大肌和背阔肌自然复位，间断缝合皮下组织、皮肤。另外还有一种听诊三角切口：横跨听诊三角区，绕过肩胛骨下缘，做一弧形皮肤切口，长度8~10cm。切开听诊三角筋膜，显露斜方肌、背阔肌及前锯肌，将斜方肌向后牵拉，背阔肌及前锯肌向前牵拉，于第5或第6肋骨上缘切开肋间肌进胸。此类切口较短，可以避免胸壁肌肉的横断损伤，关胸方便。多数学者同意具有美观、创伤小、恢复快及术后疼痛轻的优点。可用于简单的肺叶或全肺切除、肺楔形切除、肺大疱切除、某些纵隔肿瘤切除以及食管良性肿瘤切除等胸外科手术。右腋下直切口还可完成某些心脏手术操作，如动脉导管结扎、房间隔缺损心内修复术、心脏瓣膜修复或置换术等。不过，这种切口较小，显露不如标准后外侧切口，不适合胸壁肌肉发达、胸膜腔粘连严重、肺门解剖困难的患者。(四)胸腹联合切☐置患者于45侧卧位，术侧臀部用软枕垫高，并保持固定，术侧肩部略后仰。上肢前举，肘关节屈曲90°。悬挂于手术台头架上。通常沿第7或第8肋间自腋中线或腋前线切开胸壁皮肤并横行延伸至腹中线。切开胸、腹壁肌层，切断肋弓，注意结扎胸廓内动脉。切开膈肌，即可显露胸腔和腹腔。胸、腹内手术完成后，经胸壁小切口于胸腔下部放置引流管，缝合膈肌切口，肋弓用粗线或Mxo缝线缝扎固定，分别缝合肋间肌及胸壁、腹壁切口。临床上常用的左侧胸腹联合切口能充分显露胸腔和上腹部，适用于贲门癌广泛侵犯胃体需做全胃切除、食管空肠吻合或结肠代食管手术，或以往有腹部手术史的病例以及胸腹主动脉病变手术。但此切口较长，创伤大，对患者心肺功能影响大，且肋弓难以对位愈合易造成肋软骨感染。-4购部外科基础第一章(五)胸骨正中切口患者仰卧，背部垫以软枕，从胸骨切迹起向下做直切口或弧形切口，到达剑突附近处再沿腹中线向下延长切口至剑突下2~3cm,显露胸骨。沿胸骨正中线用电刀切开胸骨全长骨膜，切开腹壁白线上段。紧贴胸骨后方钝性分离胸骨后方和剑突后疏松结缔组织。在胸骨切迹上方常需结扎切断1根横向行走的小静脉，切除剑突。用电锯或胸骨刀沿正中线纵向劈开胸骨全长，电锯或胸骨刀不可放人太深，以免损伤胸骨后器官组织。为减小手术创伤，在一些纵隔肿瘤手术和部分心脏手术中只做胸骨上部或下部的部分胸骨T字形劈开：先做胸骨横断，再根据需要纵行劈开上部胸骨暴露前上纵隔或劈开下部胸骨显露心脏。劈开胸骨后用骨蜡填塞骨髓腔并用电凝烧灼骨膜上出血点。放入胸骨撑开器显露前纵隔，推开胸腺和两侧胸膜，则可显露心包和心脏。心脏或前纵隔手术操作结束后，在前纵隔下方放置引流管。如术中切开心包膜，则稀疏间断缝合后于心包腔内另放1根乳胶引流管，两根引流管均从上腹部另做的小切口引出体外。切开的胸骨左右两半各在骨质穿孔3~4个，用金属线牢固对合缚扎。再缝合腹壁白线皮下组织和皮肤。胸骨正中切口能暴露前纵隔的整体和心腔大血管，最常用于前纵隔及心脏大血管外科手术，其优点是对心脏、大血管和前纵隔的显露极好，并能同时进行双侧胸腔内手术。另外，此切口对患者术后疼痛较轻，对呼吸和循环生理功能影响也较小。(六)横断胸骨双侧前胸切口置患者于仰卧位，背部垫软枕，两侧上肢外展，双侧前胸乳腺下方做横切口，切口两端到达腋中线。将切口上方皮肤、皮下组织和乳腺沿胸大肌筋膜外分离，并向上翻转后，切断双侧胸大肌、胸小肌和部分前锯肌，再切开双侧第3或第4肋间隙的肋间肌和壁层胸膜。游离结扎左、右胸廓内血管，横向切断胸骨。切开的两侧肋间各用肋骨撑开器张开，分离心包前方结缔组织，即可充分显露双侧胸膜腔和心包、心脏。肺或心脏手术操作结束后，两侧胸腔分别放置引流管，用金属线牢固缚扎对合胸骨上下段，粗缝线缚扎双侧肋间切口上下缘肋骨。再逐层缝合肋间肌和胸壁软组织。目前横断胸骨双侧前胸切口多用于双侧肺减容术、双肺移植等手术。但该切口创伤大，对心肺功能影响大，术后疼痛明显。手术切口应根据拟行的手术方式、患者以往手术史、医院的设备条件和术者的经验水平灵活选择，本文所列的手术切口不可能包罗万象，也不必拘泥于某种特定的切口。(王铮)】-5第二章胸部外科疾病的诊断方法第一节概述胸部外科疾病的外科治疗必须建立在准确及时诊断的基础之上。制订正确的治疗方案，不仅要求诊断明确，而且对患者的病变范围和全身情况都应有全面详细的了解。以支气管扩张为例，只根据症状和某一肺叶或一侧肺的支气管造影显示局部支气管扩张病变就立即采取手术治疗显然是很不妥当的。必须检查明确患者的心肺功能情况，详细了解两侧肺各个肺叶、全部肺段支气管的情况，明确支气管扩张病变的部位、范围、轻重程度。再结合全身健康状况，重要器官和系统功能状态，全面权衡后方能决定外科治疗的适应证和正确合理的手术方案。在外科临床工作中任何只见局部不见整体、简单片面地处理问题的医疗作风，都将给患者造成不应有的危害。随着科学技术的迅速发展和进步，在胸部疾病临床诊断工作中不断地涌现新的医疗装备、新的仪器和新的操作方法。许多新的诊断方法可以不侵人人体，不产生损害，诊断的精确性也进一步提高。但是，众多的诊断方法也增加了诊疗费用，并给患者带来经济上和精神上的负担。因此，选用诊断方法时必须针对病情需要，注重实效、安全，力求以较少的检查项目达到全面地了解关键性病变的情况。不应过于求全求新，增加诊断费用，延长检查时间，加重患者负担。近年来，新技术、新设备的应用，使胸部疾病的诊断取得了巨大的进展。纤维光导内镜已逐渐取代旧式硬管内镜，不仅减轻了患者痛苦，而且提高了诊断的精确度。电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MR)技术已推广应用于临床，用以诊断、检查肺和纵隔疾病。应用改进的穿刺针做经胸壁肺组织穿刺活组织检查，对诊断胸膜和肺野边缘病灶的安全性和效果均有了明显提高。对食管疾病的诊断也开展了食管生理功能检查，观察食管的运动功能，测定食管内压力改变以及贲门括约肌功能情况等。超声诊断技术的进步，已使更多的常见心脏病的诊断方法以应用超声心动图检查和脉冲多普勒超声心动图检查替代需侵入人体的心导管和心血管造影检查。然而病史、症状采集和体格检查仍然是胸部疾病临床诊断中最基本的步骤。在此基础上，通过临床分析再决定深入了解病情应进行哪些诊断措施。采集病史时应详尽地询问本次发病的主要症状，以及发生时间，发展变化的过程，曾经接受的诊断、检查和治疗，以往的疾病历史、药物应用史、居住旅游经历、家族史和过敏史等。采集病史时还不应忽视患者的居住和工作环境，从事的职业和生活习惯以及个人嗜好等。这些情况可能与疾病存在因果关系。(王铮)第二节胸部疾病常见的症状症状是提示疾病的信号，也是患者就医的主要原因。不同疾病可呈现同一症状，同一疾病又可产生不同的症状，因此必须结合查体和各项辅助检查对症状进行综合分析，做出切合实际的正确临床判断。1.胸痛胸痛是胸部疾病最常见的症状之一。胸部多种器官组织承受创伤或发生疾病时均可呈现—6···试读结束···...

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图书名称：《实用外科诊疗常规》【作者】邴俊林等编著【页数】526【出版社】天津：天津科学技术出版社,2017.05【ISBN号】978-7-5576-2971-7【价格】CNY128.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】邴俊林等编著.实用外科诊疗常规.天津：天津科学技术出版社,2017.05.图书封面：图书目录：《实用外科诊疗常规》内容提要：本书既涵盖外科营养支持、止血和血栓、外科常用检查技术等基础内容，又阐述了急腹症、甲状腺及甲状旁腺外科、乳腺外科、胃十二指肠外科、小肠外科、肝胆外科等临床知识。《实用外科诊疗常规》内容试读第一章外科言美支持近代概念的临床营养包括肠外营养和肠内营养。全肠外营养(totalareteralutritio,TPN)、全肠内营养(totaleteralutritio,TEN)是指患者所需要的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。当然，也可以采取肠外营养(PN)或肠内营养(EN)形式，从肠外或肠内补充患者需要的部分营养，包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素和多种微量元素等，均系小分子营养素组成，与普通食物有根本的区别。临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，已广泛应用于临床各科，取得良好的效果。由于历史上临床营养支持是以外科医师作为先驱，故有人称之为外科营养。现代营养支持已不再是单纯供给营养的疗法，而是治疗疾病的措施之一，有时甚至是重要的措施，如治疗肠外瘘、重症胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等，也是重症患者、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可缺少的治疗。一、肠外营养的历史通过静脉输入液体的方法已在临床应用了一个世纪，但以往肠外营养支持难以完全达到临床的要求，不能满足维持与修复机体组织的需要。无菌术、输液和输血技术的相继成功极大地推动了肠外营养的发展。l939年，RoertElma首次静脉输人酪蛋白水解液。1945年，BerardZimmerma通过下腔静脉输注高渗葡萄糖，为从静脉输注高渗液体开辟了途径。l952年，Auaiac报道了锁骨下静脉插管中心静脉输液10年的经验，促进了肠外营养支持的发展。1959年，以FraciMoore为代表的外科专家们阐明了外科患者在应激状态下的一系列代谢变化，提出最佳非蛋白质热量(kcal)与氮(g)的比值为150：1，为营养治疗奠定了理论基础。1961年，ArvidWritlid研制了大豆脂肪乳剂，解决了脂肪乳剂的稳定性与静脉输入的安全性问题。l967年，Dudrick和Wilmore综合以往学者的经验，用小犬的实验证实，经腔静脉输注高热量与氮源，能获得使动物生长发育的结果，并在小儿外科临床应用上获得成功，提出了静脉内高营养(itraveouhyeralimetatio)的名称，从此营养支持有了广泛的应用与研究。l970年，Scrier和Solaol等先后提出了“人工胃肠”(artificialgut)的概念。二、肠内营养的历史肠内营养的历史可追溯到公元前，但临床应用的文献报道始于l8世纪。1790年，Huter采用外套鳗皮的柔软鲸骨作为喂养管，管端接内盛营养液的膀胱，另一端经口入胃，管饲喂养1例吞咽肌麻痹的患者，效果满意，并发表题为“一例借人工方式将食物与药物注人胃内而治愈吞咽肌麻痹的患者”的论文。由于他的声望与成就，肠内营养由此得到认可。19世纪，Larrey于1801年采用一端系有漏斗的弹性橡皮管作为喂养管，滴注肉汤和酒给士兵，使之精神与体力大大改善。1810年Phyick首先采用柔软的口胃管作胃吸引，以除去胃内有害物质。1895年Morrio采用一端系有漏斗，另一端涂以润滑剂的软橡胶皮管经鼻胃喂养白喉患儿。20世纪肠内营养得到了蓬勃发展。1910年，Eihor首次进行十二指肠喂养。l918年，Adere首次进行空肠喂养。1937年，Aott等采用双腔管分别作胃吸引与空肠喂养。1942年，Bigard通过胃造口放置空肠喂养管。1952年，Bole等于手术中作空肠造口术，放置16F喂养管于近端空肠，术后12小时进行喂养。1959年，Pareira对管饲的适应证、膳食组成、喂养方法作了详细地总结，并出版专著TheraeuticNutritiowithTueFeedig,书中提出的某些原理与准则至今仍在遵循。。1■实用外科诊疗常规l969年，美国Radal首先在临床应用口服要素饮食，或称化学组成明确膳(chemicalydefieddiet).,这种饮食原由Wiitz为宇航员所用而设计，系由营养物质的单体如葡萄糖、水解蛋白或氨基酸组成，在体内无需复杂的消化即能被吸收，且几乎无残渣，临床效果十分满意。在管饲方面，l967年Giaturco介绍了荧光屏下快速十二指肠置管。1972年，Liffma等应用(8F)细喂养管于空肠造口并进行长期喂养。1973年，Delay应用针导管术作空肠造口。1976年，Doie首先报道应用管端加重的喂养管经鼻、胃，再借蠕动入十二指肠或空肠进行喂养。1980年，Poky等建立了经皮内镜胃造口术。1987年，Shike等建立经皮内镜空肠造口术。器械和设备的改进与发展，使治疗效果进一步提高，促进了肠内营养支持在临床的应用与发展。我国肠内营养的问世始于20世纪80年代初。1980年，青岛生化制药厂研制成功“复合营养要素”。1981年上海东海制药厂研制成功“要素合剂”。1984年，天津第二生化制药厂研制成功“高氮要素合剂”。90年代以后，我国肠内营养制剂在原有基础上又有了进一步发展，各类制剂相继问世，并广泛应用于临床。有关单位也相应生产和引进了各种输注营养液的导管和输注泵，进一步完善了肠内营养在临床的应用，挽救了大量危重患者。三、营养支持在外科领域的应用现状(一)营养支持在外科患者治疗中的作用营养是机体生长、组织修复、维持生理功能的物质基础，是患者得以康复不可缺少的条件。在健康机体，碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素和水等营养素的消耗与补充，自然地维持在平衡状态。因某些原因使这些营养素全部或其中一种丢失过多、补充不足或补充过多而有不平衡状态时，机体即会出现失常现象，机体的代谢也因此失衡。患者营养缺乏的主要原因，一是因病而摄入诚少，尤其是胃肠功能失调、不愿进食或不能进食或进食后不能消化吸收的患者，营养摄人量明显不足；二是因创伤、感染或机体本身内分泌和代谢改变而导致代谢增高、蛋白质的净分解高于净合成，结果机体无足够的能量、氮源及其他营养素来修复组织。因此，营养支持是多数患者治疗措施中的一部分，只是支持的途径、数量及迫切性等方面有所不同。1.改善营养状况20%~40%的外科住院患者有营养不良，尤其是那些消耗性或慢性疾患患者，营养不良的发生率更高。围手术期营养支持对降低手术死亡率和并发症的发生率有肯定效果。以往对此尚有不同的意见，临床观察的结果不一致。近年来，经过多中心、大样本的前瞻性观察，其效果已为临床医师所接受，并认为术前纠正营养不良的效果优于术后的营养支持。某些术前不能接受营养支持的急症患者或是术后发生并发症的患者，术后营养支持仍属必要。因此，围手术期营养支持已成为外科的一项必要的治疗措施。2.支持胃肠道休息营养支持除能补充营养外，还可减少胃肠液的分泌，使肠道得以休息，缓解胃肠道症状。炎性肠病如克罗恩病、溃疡性结肠炎等病程长，营养状况差，且常伴有梗阻、瘘、出血等并发症需行外科治疗。营养支持已成为炎性肠病治疗的重要措施之一，不仅可以支持肠道休息、缓解症状，也可为需手术治疗的患者创造手术条件，降低手术死亡率和术后并发症的发生率。20世纪70年代以前，肠外瘘的病死率高达50%~60%。此后，有了有效的营养支持，在治疗上不再为解决患者的营养问题而被迫急于施行肠瘘确定性手术。这样不但提高了总治愈率，也提高了瘘口自愈率。从而改变了肠瘘的治疗策略，将早期手术改为最终选择手术，明显地提高了手术成功率。3.促进组织愈合创伤、烧伤、感染后常有蛋白质丢失导致低蛋白血症，影响创面和组织的愈合。营养支持并增加代谢调理，可加速改善组织和创面的愈合。20世纪80年代起逐渐在营养支持的基础上加用生长激素，更显示有良好的效果。低蛋白血症可迅速得以纠正；烧伤创面与创伤的肉芽创面的愈合加速；供皮区愈合时间缩短；肠外瘘自愈率提高。这些都是在营养支持的基础上，蛋白质合成增加，组织修复加快的结果。4,促进肠黏膜增殖大量小肠切除的患者由于肠道的营养消化和吸收功能严重受损，不能依赖自然饮食获得营养以保证·2第一章外科营养支持■代谢的需要。在缺乏有效的营养支持前，肠道短于70cm者很少能存活。20世纪70年代以后，有效的营养支持使残存的小肠赢得了代偿的时间，使许多患者得以存活并恢复口服营养。近年来，联合应用谷氨酰胺、膳食纤维与生长激素进行短肠综合征营养康复治疗，更加强了肠黏膜的代偿。谷氨酰胺是肠黏膜细胞的组织特需营养素，能促进肠黏膜细胞的生长；膳食纤维在结肠内被细菌分解为短链脂肪酸，利于结肠黏膜的增长与功能代偿；生长激素可促进蛋白质合成与细胞增殖。三者联合应用，构成了肠黏膜增殖与功能代偿的条件。(二)外科患者的代谢改变与围手术期营养支持手术是外科患者的主要治疗方式，患者对手术产生的立即代谢反应取决于手术时间、创面范围、失血量等因素。手术后患者机体多处于应激状态，此时机体的促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等分泌增多，而胰岛素的分泌减少或正常，导致糖原分解和糖异生均增加，出现高血糖。由于血液循环中儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾脏清除增加等多种因素，致体内出现胰岛素阻抗现象，葡萄糖的利用障碍，这与饥饿时发生的营养障碍有所不同。体内分解激素增加致机体蛋白质分解加速，骨骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸。手术创伤后患者肝脏利用氨基酸的能力下降，因此机体大量消耗支链氨基酸，血中支链氨基酸减少，其他氨基酸尤其是苯丙氨酸与丙氨酸增加，尿中尿素氮的排出量明显增加，出现负氮平衡等现象。由于这种分解代谢难以被外源性营养所纠正，故称之为自身相食(autocaialim)。此时如不适当地进行营养支持，不但达不到营养支持的目的，甚至会引起更多的代谢紊乱。随着对机体在应激状态下代谢亢进的认识加深及其与饥饿性代谢反应的区别，l987年提出代谢支持(metaolicuPot)的概念，其目的是保护和支持器官的结构与功能，推进各种代谢通路，避免因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。1.手术前营养支持营养不良的患者术后易发生切口裂开、切口愈合不良、感染增加、胃肠道排空延缓、恢复缓慢等并发症。手术后机体处于应激状态，基础代谢率增高，分解代谢明显增高，而机体利用外源性氨基酸和能量的代谢功能受限，这一综合因素降低了术后营养支持的效果，难以纠正术后的净分解代谢。因此，对那些术前已有营养不良的患者应在术前给予营养支持，虽然手术操作技术的改进能减少术后并发症的发生率，但营养状态与并发症的发生有密切的关系。文献中也有作者认为，术前营养支持并不能降低术后致病率和手术死亡率，这可能与营养支持的方法、时间的长短有关。虽然关于术前营养支持的时间尚无完全一致的意见，但一般认为应7一14天，时间过短营养支持难以达到效果。术前营养支持是否有效，应根据营养监测指标来判定，一个有效的指标是扩充的细胞外液间隙收缩（水肿消退），故患者的体重可能不增加甚至有下降。因此，清蛋白、前清蛋白与转铁蛋白等是主要的判定指标。在那些清蛋白无改善的患者，术后有较高的致病率与死亡率，延长营养支持的时间将降低术后并发症的发生率。2.手术后营养支持手术后营养支持通常适用于四类患者：①术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直至能恢复口服饮食。②术前有营养不良，但因某些原因而未能行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养。③术后发生并发症如肠瘘、胰瘘、严重感染等。④术后因化疗、放疗等而导致恶心、呕吐和厌食，不能摄取足够的营养。手术后早期，患者往往合并有水、电解质与酸碱紊乱，易产生水、钠潴留，并发代谢性酸中毒，而且机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变。在这种情况下不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反会引起更多的代谢紊乱。因此，在手术创伤后的初期治疗，主要是维持水、电解质与酸碱平衡，补充血容量，降低肾素一血管紧张素一醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素/胰高血糖素的比例。根据病情的严重程度适当给予能量和蛋白质，目的是防止机体过度消耗，待病情（呼吸、循环等）平稳，维持水、电解质和酸碱平衡48小时后再根据营养测定的结果，按患者的营养需要量补给。·3·■实用外科诊疗常规3.营养支持的方法营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类。选择的依据是：①患者的病情是否允许经胃肠道进食，有时为了使消化道休息（如胰腺炎），禁食本身也是治疗措施之一。②胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。③患者有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾功能障碍等。④患者的胃肠功能是否紊乱，腹腔内疾患常影响胃肠功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也可致胃肠功能紊乱，患者不能经胃肠道进食或是进食量很少。肠外营养可以采用腔静脉或周围静脉的途径，脂肪乳剂的应用使经周围静脉营养支持成为可能，其并发症尤其是与静脉导管有关的并发症少，但营养补充量有一定的限制。故可按以下原则选择营养支持的方法：①肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养。②周围静脉营养与中心静脉营养两者之间优先选择周围静脉营养。③肠内营养不足时，可用肠外营养补充。④营养需要量较高或希望短期内改善营养状况时，可用肠外营养。⑤营养支持时间较长，应设法应用肠内营养。(三)肠内营养重要性的再认识肠道细菌易位是肠腔内固有菌群在肠道外的内环境中重新分布，肠道细菌易位所导致的肠源性感染是外科领域中的重要研究课题，如何有效地保护肠黏膜屏障功能的完整性，降低肠源性感染的发生率，已成为临床提高危重患者救治成功率的关键之一。20世纪70年代迅速发展起来的全肠外营养能替代胃肠道提供机体所需要的已知营养素，使胃肠道处于功能性的静止状态，从而有治疗某些疾病的作用。由于肠外营养不经胃肠道而直接进入循环，是因解剖或功能上的原因而不能应用胃肠道的患者唯一的供给营养途径。因此，TPN刚开始应用于临床之际，临床医师十分热情地接受这一新疗法，广泛地应用于临床，并发挥了重大的作用，许多患者因TPN而得以康复。但长期应用TPN的患者可出现医源性肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞明显减少，黏膜菱缩，绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠腔内分泌型IgA亦明显减少。实验证明，TPN可导致肠道细菌计数及向肠系膜淋巴结转移数明显增加。其原因可能包括：①患者原有的疾病，如大的外科手术创伤、严重感染、营养不良等对肠黏膜及免疫功能的损害：②由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激；③TPN减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生，使其对肠黏膜的营养作用减少；④标准TPN配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质如谷氨酰胺。肠内营养有助于维持肠黏膜结构与功能的完整性，支持肠道黏膜屏障，明显减少肠源性感染的发生。其作用机制包括：①维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障。②维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障。③有助于肠道细胞正常分泌IgA,保持肠道的免疫屏障。④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障。⑤刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少肝、胆并发症的发生率。尤其是当病情危重时，机体免疫力下降，肠道低血流状态导致肠黏膜营养性损害，同时危重状态下代谢受损，TPN易使代谢偏离生理过程，代谢并发症增加，此时肠内营养显得尤为重要。因此，应在术后或危重患者复苏后及早给予肠内营养。为促进肠黏膜细胞生长及调控免疫功能，肠内营养制剂中可添加精氨酸、谷氨酰胺、鱼油及核糖核酸等。有研究表明，生长激素可促进蛋白质合成和肠细胞增殖，有条件的患者亦可使用。(四)营养药理学的认识与发展传统营养支持的基本目的是提供充足的能量和氮源，以适应机体的代谢需要，维持生理内稳态，促进患者康复。为达到这一目的，在营养支持的发展过程中，曾先后出现静脉内高营养(itraveouhyerali-metatio)、全肠外营养(totalareteralutritio)、肠内营养(eterutritio)、人工胃肠(artificialgut)、代谢支持(metaolicuort.)等概念。每一个新概念的问世和研究，都推动着临床营养向更高水平的领域发展，使之成为现代医学中不可缺少的技术，营养支持已成为提高危重患者救治成功率的关键之一。对感染、创伤等危重患者的临床观察发现，在高代谢病理过程中或器官功能障碍时，往往伴有免疫功能的低下或障碍，感染性并发症是影响重症患者治疗效果的主要原因，临床给予积极的营养支持并不能使重症患者的免疫功能恢复，疾病的预后仍然较差。20世纪90年代以来，一系列的相关研究表明营养支持。4第一章外科营养支持可以改变疾病的治疗效果，不仅仅是由于纠正和预防治疗对象的营养不足，更重要的可能是通过其中特异营养素的药理学作用达到治疗目的。某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。这一概念称之为营养药理学(utritioharmacology),亦有学者称之为免疫营养(immuoutritio)以明确其治疗目的。具有免疫药理作用的营养物质随着研究的进展日趋增多，目前研究较多并已开始应用于临床的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、w3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。近年来又提出生态免疫营养(ecoimmueutritio),即在肠内营养配方中除增加上述营养素外，又增加了乳酸杆菌、双歧菌等，以改变肠道菌群，减少病原菌的生长，抑制肠道细菌易位。营养药理学的作用与有效性已被很多实验和临床研究所证明。由于受到输注试剂的限制，特定配方的免疫营养制剂多属肠内营养，静脉输注的免疫营养多限于单种营养素的添加，如精氨酸、谷氨酰胺二肽等。目前有关营养药理学的研究多集中于外科及重症监护治疗患者，作为一种新的临床营养治疗，仍有很多未明确的问题，其中既有作用机制的问题，也有临床实际问题。如各种营养素的量效药理关系，联合应用多种具有免疫药理作用的营养素时各物质之间的相互关系，固定配方是否为最佳疗效的理想配方，免疫营养对肿瘤、器官移植及自身免疫性疾病等的影响…随着更广泛、更深入的研究，免疫营养可能成为一个新的治疗方法，在各种危重患者的救治中发挥积极的作用。(刘继琐)5第二章止血和血栓第一节概述人体存在凝血系统和抗凝系统，正常情况下这两个系统相互拮抗，保持动态平衡，使血流在心血管内周而复始地循环。如果凝血系统功能发生障碍或抗凝系统功能亢进，就会引起出血，反之就会发生血栓形成。血栓形成是指在活体的心脏或血管内形成一种由纤维蛋白与血液中有形成分组成的凝块状物一血栓所造成的一系列病理过程，可能是在血管壁发生改变的部位产生的一种过度的止血反应。血栓可以在血液循环的任何部位形成，引起血管的阻塞，造成局部组织的缺血或梗死，亦可附着在血管壁或心室壁上，不完全阻断血流。血栓部分或全部脱落可堵塞远处血管，造成栓塞。凝血过程受抗凝系统调节，抗凝系统包括抗凝血酶、凝血酶调节蛋白、组织因子途径抑制物和蛋白C蛋白S系统，随后凝血块通过纤溶系统形成的纤溶酶使之溶解，而伤口修复过程继续进行。人体血管受损时，血液可自血管外流或渗出。此时机体将通过一系列生理性反应使出血停止，此即止血。止血过程有多种因素参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应。止血过程涉及以下步骤：血管壁及其支持组织的相互作用；循环中血小板与血管受损伤处相互作用：凝血过程启动并形成纤维蛋白：抗凝系统和纤维蛋白溶解系统对凝血的调节：止血停止后受损处的修复。止血机制及主要相关因素的作用见图2-1。血管损伤血液外流血液白发性渗出血小板活化。出血血管应激反应黏附聚集释放反应内皮细胞血管收缩凝血反应损伤效应TXA.TE神经相PF,外源性凝血系统激活vW配体液相5-HT内源性凝血系统激活ET血小板相纤维蛋白形成止血图2-1止血机制及主要相关因素的作用TXA:血栓素A2:PF:血小板第三因子：5-HT:5-羟色胺，TF:组织因子，vWF:血管性血友病因子；ET:内皮素一、血管因素血管损伤后，局部小血管通过轴突反射使血管收缩，同时许多体液因子如：儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素、垂体后叶加压素等也可使血管收缩，受损部位血流减慢，血小板借助于受体糖蛋白I(GPI)与血管性假性血友病因子（ⅴW℉）形成复合体，很快在血管内皮下已暴露的胶原组织或基膜上发生黏附：发·6····试读结束···...

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