图书名称：《骨与关节影像学》【作者】陈克敏，陆勇主编【页数】619【出版社】上海：上海科学技术出版社,2015.01【ISBN号】978-7-5478-2309-5【价格】248.00【分类】骨疾病-影像诊断-关节疾病【参考文献】陈克敏，陆勇主编.骨与关节影像学.上海：上海科学技术出版社,2015.01.图书封面：图书目录：《骨与关节影像学》内容提要：本书由我国骨放射学领域的著名专家和中青年专家在总结自身实践经验和近年来新进展的基础上编写而成。本书囊括了几乎所有骨骼肌肉疾病的影像学知识，配有2000余幅黑白照片，重点论述各种骨骼肌肉疾病的病理、X线、CT、MRI、造影等综合影像的诊断和鉴别诊断。本书以近10年影像诊断的进展为主，也有多年积累的少见骨骼肌肉疾病的珍贵资料，图文并茂，可为国内医学影像研究、教学及培训中青年影像医务人员提供全面系统的资……《骨与关节影像学》内容试读第一章总论骨与关节影像学gtgtgtgtgtgtgtgtgtgtgtgtgtgtgtX线对软组织和骨髓腔内显示具有一定限度，不能第一节绪论显示关节间隙，软骨、肌腱、滑膜等结构。应用于骨与关节疾病首选筛查方法。关节造影可显示关节腔内结构的改变，过去常应用于关节的损伤，但目近年来医学影像学技术和设备进展迅速，随着前应用较少，常规MRI已能够清楚显示多数大关节多排探测器CT,高场强和功能MRI、超声造影，的细微结构，关节造影结合MRI成像可更好地显示PET-CT及PET-MRI等新的成像设备和技术应关节软骨、韧带及肩袖的损伤。用于临床，其在健康保健、疾病筛查、病变诊断和治同步辐射作为一种特殊类型的X线，具有高分疗以及疗效评估和随访中发挥了重要作用。同时辨率、高敏感性、高纯度等特点，不仅能够清晰显示伴随信息化、网络化和数字化的发展，PACS、移动高密度骨组织，而且对常规X线难以显示的低密度终端和远程传输系统已逐步普及，数字化诊疗已成组织如软骨、肌腱等也可清晰显示，可应用于骨小为发展趋势，影像医学作为综合和公共学科平台，梁细微结构显示、软骨形态和力学结构分析、肿瘤是其重要组成部分，为健康保障和疾病诊治提供了新生血管成像和定量测定，日前尚处于基础研究和有力的支持。目前临床疾病的诊治越来越强调多临床前期阶段，在骨与关节系统成像方面具有很好学科合作、综合诊断、综合治疗和个体化诊疗，影像的潜在应用价值，已受到相当的关注。学在其中扮演了重要的角色。随着社会老龄化以数字减影血管造影具有对比分辨率高的优点，及工作、生活习惯的改变，相关的骨与关节疾病和可显示外周血管、病灶供血血管，特别是肿瘤血管退行性疾病的发病率逐年增高。骨与关节疾病的诊范围和异常动静脉通道具有一定的价值，并可应用断和治疗目前主要依赖于临床和影像学检查。目前于骨与关节疾病的治疗，如肿瘤化疗药物灌注治常用的影像学检查技术主要包括普通X线、造影检疗，外伤出血止血和富血供病灶的术前栓塞。近年查、CT、超声，MRI和核素扫描，这些成像技术各具优来，随着数字减影血管造影设备的发展，探测器的势和限度，常需联合多种技术和进行合理应用。旋转速度和范围增加，在DSA造影检查过程中可进普通X线检查是X线发现后最早用于骨与关行多角度成像、断面重建和三维重建，替代部分CT节诊治的影像学检查，它根据人体不同组织和器官和MRI的功能，可更加直观地显示骨与关节结构和以及不同的病理变化对X线有不同的吸收和衰减周围血管的关系，为骨与关节系统的介入诊疗提供的原理而形成X线影像。人体不同组织密度和厚更多的方便。度差异，X线衰减不同，正常组织、异常组织和病理超声检查是最常用的影像学检查之一，操作简组织的衰减不同，可形成不同X线影像，可应用于便，设备普及率高，无电离辐射，无生物性损伤，可疾病的诊治。X线检查空间分辨率高，覆盖范围广，进行实时显像，多普勒超声可显示血管结构，定量操作简便，价格相对低廉，特别是图像直观，较易掌测量血流信息，并可做超声造影检查帮助评估骨与握，目前仍是骨与关节影像学检查中最常用的检查关节病变的血供情况，特别是肿瘤的强化方式，有方法。特别是近年来已广泛应用数字化摄影，增加助于肿瘤性质的鉴别。另外，超声对软组织肿块、了很多应用的功能和信息量，可以增加窗宽和窗位液性病变的检测敏感，可应用于浅表软组织病变的的调节，提高图像的质量，可对多种不同密度的组定位活检，液性病变的穿刺抽液等，特别是对于小织结构进行观察和分析，减少X线剂量。X线为二儿骨与关节软组织损伤，超声检测简单易行，检查维平面成像，X线可显示骨质增生、骨质破坏。普通前常无须特殊准备。但由于骨质声阻抗高，超声在2骨与关节彩像学骨表面大部分已被吸收或反射，难以显示深部组已成为骨与关节检查非常重要的影像学检查手段，织，视野小，对操作者依赖程度高，在骨关节的检测可清晰显示软骨、韧带、肌腱、半月板等骨关节解剖中有较大的限度结构及骨髓水肿、软组织挫伤、关节积液等病理改CT具有密度分辨率高、空间分辨率高、扫描速变。同时利用多序列扫描可满足不同疾病成像的度快、成像范围广等优点，已成为骨与关节影像诊要求，有利于准确评估病变范围及不同疾病的影像断的重要检查手段。自从推出多排探测器CT以学特点。由于磁共振在显示骨与关节解剖形态、信来，探测器已从当初的4排发展到目前的数百排，号改变、软组织和骨髓水肿及病灶浸润等方面的优CT在低剂量成像、能量、能谱和功能成像、迭代重势，并可进行定性和定量分析研究，在疾病的分期建算法，以及更加便捷的后处理重建软件等方面进和肿瘤鉴别方面具有重要的作用。磁共振增强扫展迅速。除了能够显示细微和隐匿性骨折，对复杂描利用Gd-DTPA这种顺磁性对比剂，T1加权像性和粉碎性骨折可进行多平面二维重建和多角度减少了肿瘤组织的弛豫时间，使病变产生高信号，三维重建，在骨与关节创伤的术前评估、治疗方案对富血供骨肿瘤的早期发现和诊断具有重要作用。的制订和术后疗效的观察等方面具有重要的作用。其中，动态增强扫描不仅能反映肿瘤强化效果和肿同时CT对骨与关节肿瘤内细小的钙化、坏死、囊变瘤范围，还能反映骨肿瘤血管生成和微循环状态，和出血等敏感，可提高肿瘤诊断的准确性。CT灌不但有利于良、恶性肿瘤的鉴别诊断，而且对于选注成像可有助于了解骨肿瘤新生血管的生成和发择肿瘤治疗方案及疗效随访均有很大作用，是骨肿展，得到骨肿瘤的血流量、血容量、强化峰值时间和瘤治疗疗效的重要评估手段。弥散成像可反映组对比剂平均通过时间等血流信息，并可定量分析骨织间隙水分子的运动情况，对骨肿瘤的鉴别诊断、肿瘤血管的生理病理学特性，为骨肿瘤的鉴别诊断判断肿瘤内部成分，鉴别肿瘤术后残留和复发具有和疗效评估提供一定的参考。能量CT能够将骨组重要作用。脂肪抑制成像可抑制骨关节系统内的织内的软组织成分区分开来，定量的测量骨组织中脂肪信号，提高图像的对比度，使得病变更易检出，的钙含量，骨髓含量和骨小梁密度，在骨密度的测仍是目前重要的常规MRI检测序列。磁共振也可量中具有一定的应用前景。能量CT能够利用不同应用于关节软骨成像，目前应用于临床的序列包括物质的X线衰减特性的不同，区分、标识、分离和鉴T2maig和T1。等，对关节软骨病变分期和治疗别不同的物质，可得到包括形态学在内的多种结构疗效的评估有重要作用。此外，在骨骼肿瘤早期诊和功能信息。可用于痛风患者尿酸盐结晶的检出断中，磁共振波谱分析技术已经被证明具有一定的和鉴别，并可通过定量测量尿酸盐结晶的大小及数潜在作用，它所标记的代谢物的改变要早于形态学目进行痛风的分期和疗效的评估，可以显示常规和信号的改变。CT难以区分的密度相近的软组织结构，如肌腱、韧放射性核素显像主要利用不同脏器或病理结带和肌肉，提高CT的软组织分辨能力。同时能量、构对核素摄取程度的差异进行成像，可反映人体不能谱CT单能量成像可得到骨与关节病变的碘基和同组织和疾病的代谢功能变化情况。目前常用的水基图像，反映骨关节肿瘤内不同基物质含量，对是骨扫描，显像范围大，敏感性较高，能显示骨质代治疗和疗效评估带来帮助。金属植入物在目前的谢的范围，是了解和评估骨转移的常用影像学检查骨与关节手术中应用广泛，然而由于植入物密度方法。近年来随着PET-CT应用的增多，其在骨高，在常规CT上会产生明显的硬化效应，严重影响与关节疾病的应用也逐渐增多，同样具有显像范围术区结构的观察分析。能量、能谱CT可在单能量大、敏感性较高的优点，特别是其对CT和PET图成像的基础上去除金属植入物所产生的低能伪影，像进行了融合，提高了空间分辨率，并可定量分析使植入物周围的组织得到清晰的显示。目前骨与病灶的功能代谢变化，目前主要用于肿瘤的检测和关节介入诊疗多在CT引导下进行，如病灶穿刺活治疗后的评估。PET-MRI已开始应用于临床，其检、消融治疗、组织间放射性粒子植入和椎间关节较PET-CT有更好的软组织分辨率，特别是MR]药物注射等，具有定位精确、操作方便的优点，已成可提供清晰的骨髓和软骨及其他软组织的信息，今为骨与关节疾病综合治疗的重要组成部分后将会更多的应用于骨关节系统的检测。磁共振检查无X线辐射、有很高的软组织分辨影像学检查对于骨与关节疾病的诊断和治疗率，成像参数多，信息量大，可直接进行多平面成具有重要作用，虽然目前影像学设备已有较快发像，成像范围广，解剖结构显示清晰。磁共振检查展，但各种影像学检查方法仍存有一定的限度和不第一章总论3足，如CT软组织分辨率较低，MRI对钙化组织不在分布一些软骨，其作用依所处部位而异。软骨细敏感，超声无法显示深部的结构，放射学核素特异胞被包埋在软骨基质中，细胞所在部位叫陷窝。性不高，因而影像学检查常需要相互补充，进行合于软骨基质中所含纤维组织的不同，可将软骨分为理的选用，才能对骨关节疾病做出准确的诊断。三种。骨与关节疾病影像学检查仅是骨与关节疾病l,透明软骨(hyaliecartilage)因新鲜时为综合诊疗中的一个组成部分，在实际工作中仍需结半透明而得名，是一种分布较广的软骨类型，包括合患者的临床症状和体征，实验室检查和病理学检肋软骨、关节软骨、呼吸道软骨等。有机成分主要查结果，才能对疾病有更全面的了解，并为患者提是黏多糖和蛋白质。胎儿四肢躯干的软骨原基均供准确的治疗方案。为透明软骨。儿童的骺软骨、骺板软骨和成人的关(陈克敏)节软骨亦为透明软骨。2.纤维软骨(firoucartilage)分布于椎间第二节骨与关节组织胚胎学、盘、关节盘及耻骨联合等处。结构特点是有大量呈平行或交错排列的胶原纤维束：软骨细胞较小，数解剖学及病理生理学量少，常成行分布于纤维束之间。关节囊韧带、肌一、组织胚胎学腱、骨间膜等附于骨的部位都是由纤维软骨连接。3.弹性软骨(elaticcartilage)分布于耳郭及肌肉骨骼是人体的运动器官，包括骨、软骨、骨会厌等处。结构特点是间质中有大量交织分布的髓、关节、韧带、骨间膜、肌肉、肌腱、肌鞘等。这个弹性纤维，软骨中部的纤维更为密集。弹性软骨具系统的病种繁多，包括骨与关节外伤、炎症、肿瘤、有较强的弹性。退行性变和全身骨、软骨发育障碍等疾患。遗传、胎儿和儿童发育期，透明软骨发育不全或发育营养、代谢、内分泌疾患等也可引起骨关节改变。不良，可导致全身骨骼发育障碍。软骨细胞成熟障骨骼含有大量钙质，X线片能最佳显示骨与关碍、变性、坏死可发生骨关节畸形。关节软骨变性、节的细微骨性结构和病理改变。软骨、周围软组织坏死可导致骨关节病。纤维软骨组织遍及全身各以及骨髓则以CT、MRI、US、核素扫描为最佳显示个关节。肌腱、韧带、椎间盘损伤及退行性变是影方式。因此肌肉骨骼的影像诊断必须熟悉上述各像学诊断的重点。个部位的组织解剖结构，进一步了解病理和解剖(三)骨组织和骨结构骨组织(oeou所见。tiue)是骨的结构主体，由细胞和钙化的细胞外基(一)骨软骨发生骨软骨起源于间充质细胞。质构成的。其特点是细胞外基质中有大量骨盐沉原始间充质细胞可分化为成血细胞、平滑肌细胞、积，使骨组织成为人体最坚硬的组织之一。骨组织脂肪细胞、成纤维细胞、成骨细胞骨细胞、成软骨细的细胞类型包括骨母细胞、成骨细胞、骨细胞和破胞软骨细胞。目前已知这些细胞的前身是血管旁骨细胞，其中骨细胞最多。骨细胞在骨基质中形成细胞。陷窝。骨细胞是多突细胞，胞突细长而直，从胞体关于“间充质细胞的亲缘关系及其前身血管旁放射状伸出，被骨基质包裹成骨小管，并与相邻的细胞的分化潜能”的理论，对于我们认识骨的发生骨细胞突的骨小管相通。血管中营养液即通过骨与形成、发育与生长、损伤、坏死与修复等非常重小管为骨细胞运送营养。要。如骨折后血肿机化形成软骨痂，脓肿、坏死物骨基质包括有机骨胶纤维和无机骨矿质。有的吸收、清除、机化、钙化、纤维化以及骨肉瘤以血机物占35%，无机矿化物占65%。骨矿化在骨质中管为中心生长等，都与新生血管密切相关。修复过不断新陈代谢。程中各种细胞的出现，无一不是与新生血管相联骨结构(oetructure)有骨外膜、骨内膜、骨系。新生血管生长旺盛，生长修复就快，反之则缓板和哈弗系统。慢，都可用这个理论给以解释。骨外膜(erioteum)外层，胶原纤维多，有成纤(二)软骨组织软骨组织(cartilagetiue)由维细胞；内层，间叶细胞多，可分化为成骨细胞（也软骨细胞和软骨基质构成。软骨组织及其周围的可分化为成软骨细胞和成纤维细胞)。小血管在骨软骨膜构成软骨。软骨是胚胎早期的主要支架成外膜中穿行，并进入骨内。分，随着胚胎发育逐渐被骨取代。在成体内，仅散骨内膜(edoteum)贴附在骨髓腔面，包括骨4骨与关节影彩像学小梁表面，亦有一层成骨细胞贴附。1)软骨雏形形成：在将要成骨的部位，间充质骨板(lamia)位于骨内膜与骨外膜之间，由致细胞聚集、分化成骨母细胞，后者继而分化为成软密骨组成。骨板有内板、外环骨板和间板。骨板间骨细胞，成软骨细胞进一步分化为软骨细胞。软骨有均匀分布的骨细胞和陷窝。哈弗系统指在骨皮细胞产生软骨基质，细胞自身被包埋其中，于是形质的内、外环状骨板之间，有无数沿骨干长轴的纵成一块透明软骨，其外形与将要形成的长骨相似，行骨管，后者称为哈弗管。哈弗管周围有多层环状故为软骨雏形。周围的间充质则分化为软骨膜。骨板，称为哈弗骨板。哈弗骨板内有血管、神经和2)骨领形成：在软骨雏形中段，软骨膜内的骨成骨细胞。哈弗管在骨皮质表面的出口称为母细胞增殖分化为成骨细胞，后者贴附在软骨组织Volkma管。骨膜内有无数的毛细血管通过表面形成薄层原始骨组织。这层骨组织呈领圈状Volkma管进入哈弗管内，与骨髓中毛细血管和包绕软骨雏形中段，故名骨领。骨领形成后，其表静脉窦吻合，内外交通。面的软骨膜即改称骨膜。(四)骨的发生骨来源于胚胎时期的间充质。3)初级骨化中心与骨髓腔形成：软骨雏形中骨的发生有两种方式，即膜内成骨和软骨内成骨。央的软骨细胞停止分裂，体积增大，并分泌碱性磷虽然发生方式不同，但骨组织发生的过程相似，都酸酶，其周围的软骨基质钙化，软骨细胞随之退化包括骨组织形成和吸收两个方面。死亡。骨膜中的血管结缔组织穿越骨领，进人退化1.骨组织发生的基本过程的软骨区。破骨细胞、成骨细胞、骨母细胞和间充(1)骨组织的形成：首先形成类骨质，即骨母质细胞随之进入。破骨细胞消化分解退化的软骨，细胞增殖分化为成骨细胞，成骨细胞产生类骨质。形成许多与软骨雏形长轴一致的隧道。成骨细胞成骨细胞被类骨质包埋后转变骨细胞。然后类骨贴附于残存的软骨基质表面成骨，形成以钙化的软质钙化为骨质，从而形成了骨组织。骨基质为中轴，表面附以骨组织的条索状结构，称(2)骨组织的吸收：骨组织形成的同时，原有过渡型骨小梁。出现过渡型骨小梁的部位即为初骨组织的某些部位又被吸收，即骨组织被侵蚀溶级骨化中心(rimaryoificatioceter)。过渡型解，在此过程中破骨细胞起主要作用。骨小梁之间的腔隙为初级骨髓腔，间充质细胞在此骨组织的形成和吸收同时存在，处于动态平分化为网状细胞，形成网状组织。造血干细胞进入衡。目前认为，成骨细胞和破骨细胞通过相互调并增殖分化，形成骨髓。控，共同协作，与骨形成各种特定的形态、保证骨的4)次级骨化中心与骨骺形成：次级骨化中心生长发育与个体的生长发育相适应。(ecodaryoificatioceter)出现在骨干两端的2.骨发生的方式软骨中央，将形成骨骺。成骨过程与初级骨化中心(l)膜内成骨(itramemraouoificatio):相似，但骨化是从中央呈放射状向四周进行的。最是指在原始的结缔组织内直接成骨。额骨、顶骨、终由骨组织取代软骨，形成骨骺。骨骺表面始终保枕骨、颧骨、锁骨等扁骨和不规则骨以此方式发生。留薄层软骨，即关节软骨。骨骺与骨干之间也保留在将要成骨的部位，间充质首先分化为原始结缔组一定厚度的软骨层，称骺板。织膜，然后间充质细胞聚集并分化为骨母细胞，后3.骨的成形在骨的发生过程中和发生后，骨者进一步分化为成骨细胞。成骨细胞在此生成骨仍不断生长，同时根据生理功能的需要，不断进行组织。首先形成骨组织的部位称为骨化中心改建和塑型，即骨的成形。它包括骨骺和干骺端新(oificatioceter),随着骨化的不断进行，骨小梁生骨的改建，变为骨松质和髓腔，干骺端逐步移行形成。成骨细胞在骨小梁表面不断添加新的骨组到骨干，骨干不断增粗，骨髓腔不断扩大等，最终使织，使骨小梁增长加粗。成骨细胞从骨母细胞不断每个骨形成其各自独特的形态。得到补充。骨小梁的范围逐渐扩大，成为骨松质：(五)骨髓骨髓(oemarrow)充填在髓腔和以后骨松质的外侧部分逐步改建为骨密质。成骨骨小梁间隙中，内有髓细胞和丰富的血管及静脉区周围的结缔组织相应地转变为骨膜。窦。骨髓可分为红骨髓和黄骨髓。红骨髓是造血(2)软骨内成骨(edochodraloificatio)是组织，黄骨髓是脂肪组织。通常说的骨髓指红骨指在预先形成的软骨雏形的基础上，将软骨逐步替髓。大约从5岁开始，长骨干的骨髓腔内出现脂肪换成骨。人体的大多数骨，如四肢骨、躯干骨和部组织，并随着年龄增长，成为黄骨髓。成人的红骨分颅底骨等，都以此种方式发生。髓和黄骨髓各占一半。红骨髓分布在扁骨、不规则第-章总论5骨和长骨骺端的骨松质中。黄骨髓内尚保留少量4.骺板软骨血液供应(loodulyof幼稚血细胞，故仍有造血潜能，当机体需要时可转eihyeallate)骨骺动脉的终末支分布到骺板，为红骨髓。红骨髓主要由造血组织和血窦构成。供应骺板软骨的营养。干骺动脉和骨髓滋养动脉磁共振成像(MRI)可明确区分红骨髓与黄骨的毛细血管，分布到骺板软骨肥大细胞带供应钙髓。MRI对于骨髓中含水的组织最为敏感。对血质，形成先期钙化带。然后随血管侵入先期钙化带管过多病变、渗出、肿瘤、栓塞、外伤出血、炎症、肉的肥大细胞进入软骨内成骨。骺板的良好血供是芽组织等，MRI显示最为清晰。因而MRI对于骨骨生长的命脉。髓炎、肿瘤、转移癌、白血病、代谢性骨病等具有很(八)肌肉组织高的诊断价值，可作为X线诊断的重要补充。1.肌肉肌组织主要由肌细胞构成。肌细胞(六)关节关节分可动关节和不可动关节两间有少量结缔组织、血管、淋巴管和神经。肌细胞类，前者结构较复杂，由关节软骨、关节囊及滑液因呈细长纤维形，故又称肌纤维，将其细胞膜称肌构成。膜，细胞质称肌浆。肌组织分骨骼肌、心肌和平滑1.关节软骨为薄层透明软骨，其表层的细胞肌三种，前两种属于横纹肌。骨骼肌受躯体神经支较小，单个分布，深层的细胞较大，排列成行，和表配，属随意肌：心肌和平滑肌受自主神经支配，为不面垂直；软骨基质中的胶原纤维呈拱形走向，有加随意肌固作用。靠近骨组织的软骨基质出现钙化肌肉的基本结构是肌纤维。无数肌纤维成肌2.关节震分内外两层，外层为致密结缔组束，肌束表面有胶原纤维包裹成肌束膜。肌肉外面织，在与腱和韧带的相连处增厚：内层较疏松，称滑有结缔组织包裹，称为肌外膜。膜。滑膜表面有2~4层扁平或立方形的上皮样结全身各部位的肌肉均贴近附着于骨骼。肌肉缔组织，即滑膜细胞，细胞间有少量纤维和基质。有丰富的血液供应。血供来自四肢动脉的分支或电镜下，滑膜细胞可分为两种，一种似巨噬细胞，称附近软组织血管。进入肌肉的血管分为三级，一级M细胞，含较多溶酶体，有吞噬能力：另一种似成纤血管通常是一条动脉和两条静脉伴行进入肌肉，并维细胞，称F细胞，含粗面内质网较多，可分泌透明分布于肌外膜；二级在肌束间穿行，并进入肌束内：质酸和黏蛋白。三级血管呈毛细血管沿着肌纤维穿行呈平行血管，3.滑液为关节囊内的液体，含大量水、少量分别由肌纤维间的毛细静脉，肌束间静脉，一直引透明质酸和黏蛋白，还有少量淋巴细胞和巨噬细流至肌外膜静脉和四肢静脉胞。关节病变时细胞成分增多。肌肉病变是骨骼系统一大病组。如急性和慢(七)骨内血运性肌肉撕裂、出血、骨化性肌炎、肌疝、脓肿及良、恶l.骨血运(loodcirculatioofoe)骨的营性肌肉肿瘤等。此外，还有遗传性肌肥大、肌肉发养血管有骨骺动脉、干骺动脉、骨膜动脉及骨髓滋育不全、肌萎缩等。CT、MRI能显示肌肉病变的性养动脉。动脉进入骨髓内有无数的静脉窦、小静质及程度脉、中心静脉，另有静脉穿出骨皮质引流至骨外静2.肌腱肌腱(tedo)由胶原束构成。纤维脉，构成骨的微循环。束间有结缔组织包裹称为腱内衣，腱外周的结缔组2.髓内循环(itramarrowcirculatio)骨内织为随外衣。腱与肌肉的移行部有许多血管进入动脉支细长而直，分支较少，构成稀疏的小动脉网，腱内。进入腱内的血管都是一条小动脉和两条小互相吻合。末梢进人无数宽阔而密集的静脉窦，至静脉相伴行。进入纤维束间的血管都是毛细血管，此，血流大大缓慢，而且骨髓的引流静脉出口较细。纵行平行排列，穿行于纤维束之间。肌腱内有丰富运动时骨外肌肉收缩，可加速骨内循环。肢体固的神经分布。定、废用、骨内静脉淤积，可导致骨质疏松老年人常见有肌腱退行性变。运动创伤可引3.骨皮质内循环(itracorticalcirculatio)起肌腱断裂、出血、肌腱囊肿、肌腱炎、肌腱钙化及骨皮质是坚硬骨，但它是多筛孔的。骨膜动脉和骨腱鞘炎等。这些肌腱损伤和变性坏死的病理改变，髓滋养动脉进入骨皮质哈弗管的毛细血管相互吻必将刺激周围新生血管增生，对坏死组织进行吸合，毛细静脉端也相互连接。在生理和病理条件收、移除、机化、钙化、骨化乃至瘢痕化。肌腱疾患下，骨内、外血运相互沟通，内外引流。骨外肌肉收常见于肩胛骨冈上肌腱、肘内外上髁屈、伸肌腱、髌缩，可通过骨皮质内循环，加速骨内血液流动。韧带以及跟腱等。超声和MRI能最佳显示正常肌6骨与关节影彩像学]腱和肌腱疾患的病理性改变。仍称为骺软骨。骨骺与干骺端间为骨骺线。骨骺3.腱鞘腱鞘(teovagia,tedoheath)呈线由两条致密线构成，骺侧为骨骺的终板，干骺端管状，套在肌腱上。腱鞘外层为腱纤维鞘，内层为为临时钙化带。到青春期，骺线闭合，遗留一条致腱滑液鞘，后者鞘内面被有一层滑膜细胞分泌滑液。密线，成年后逐渐消失。全身肌腱中只有腱周没有腱鞘。腱周系疏松(3)四肢不规则骨：主要是指八块腕骨、七块结缔组织，可随肌腱活动。另外，肌腱与皮下、肌腱跗骨和肩胛骨。新生儿只有跟、距骨骨化中心，其与骨、肌腱之间都有滑液囊。腱鞘和滑液囊都是肌余腕骨和跗骨都为软骨。生后逐年逐个骨化。不腱屈伸滑动时，为减少摩擦自然形成的。规则骨的骨化中心开始为圆形，周围是钙化带。随肌腱长期滑动磨损，腱鞘易发生退行性变。老后骨化中心相继出现棱角，变为不规则形。完全发年人或运动损伤最常发生腱鞘囊肿、肌腱炎、狭窄育后，在关节软骨钙化带下形成骨板壳。性腱鞘炎、肥厚性肉芽肿等。CT、MRI特别是3.躯千骨躯干骨包括24块椎骨、1块骶骨、1MRI,能最佳显示腱鞘各种病变的性质和程度。块尾骨、1块胸骨和12对肋。它们分别参与脊柱、骨性胸廓和骨盆的构成。二、骨与关节解剖(1)脊柱：脊柱由7个颈椎、12个胸椎、5个腰骨与关节解剖(aatomyofoeadjoit),特椎、5个骶椎及3~5个尾椎组成。椎骨有椎体和附别是断层解剖是影像诊断的基础。因为各种疾病件。5个骶椎和3~5个尾椎分别融合成骶骨和的影像表现，包括MRI信号强度，或超声回波强弱，尾骨。或病变中的血管形态，都是以病理解剖为基础，而(2)肋：由肋骨和肋软骨组成，共12对各种疾病的病理改变又都是在正常解剖和组织中第1~7对肋软骨与胸骨连接，称真肋。第8一10对发生、发展的。病变的修复又回归于或结局于修复肋前端借肋软骨与上位肋软骨连接，形成肋弓，称性组织。因此，为适应现代医学影像发展的要求，假肋。第11~12对肋前端游离于腹壁肌层中，称我们不仅要熟悉人体整体解剖、局部解剖，更应熟浮肋。悉断层解剖，断层组织和断层病理。(3)胸骨：胸骨分胸骨柄、胸骨体、剑突三部(一)骨骼骨是经过膜内成骨和软骨内成骨分。胸骨柄上缘两侧各有一关节面与锁骨构成胸发展而来。颅骨和部分面骨由膜内成骨的化骨点锁关节。胸骨体两侧有1~5个肋软骨相连的切迹。逐渐扩大形成；四肢躯干骨是从软骨原基中出现原胚胎期胸骨为软骨，出生后各段都有骨化中心，分始骨化中心和从骺软骨内出现二次骨化中心发展别于儿童、青春期、成年后出现骨性融合。而来。因此骨的正常X线解剖随着发育而有变化。(4)骨盆：骨盆由盆骨和骶、尾骨构成。盆骨1.四肢骨四肢骨主要是长、短管状骨和腕、上部为髂骨、前下为耻骨，后下为坐骨。两侧髂骨跗等不规则骨。与骶骨构成骶髂关节。两侧耻骨由纤维软骨连接2.管状骨新生儿管状骨只分为骨干和骺软为耻骨联合。胚胎期髂耻坐三骨各有一骨化中心，骨。儿童骺软骨中出现二次骨化中心后即分为骨于髋骨中部结合成髋白。4一5岁时髋白中心未骨干、干骺端、骺核和骺软骨四部分。至成年骺线闭化的软骨呈“Y”形，9~14岁时“Y”形软骨中心出现合后，即形成骨干、骨端和关节软骨。二次骨化中心。.在正位X线片上，髋白“Y”形软骨(1)骨干：表面有骨膜，后者X线不显影。在内有多个长条状化骨核与关节重叠，表现极不规病理状态下，骨膜增生形成新生骨时，可见骨膜反则，易误诊为病理改变。青春期髂骨嵴、坐骨结节应。骨皮质为致密骨。骨干中段骨皮质最厚，两端分别出现长条形骨骺。成人骨盆X线表现髂骨嵴逐渐变薄。骨内膜在皮质内面，正常情况下也不显密度高，而髂骨窝密度低，中心有放射状或“Y”形血影。骨干呈管状，内为髓腔。骨的两端为骨松质，管沟。由交错排列的骨小梁构成。骨滋养动脉于骨干上(二)关节关节(joit)为两骨或数骨之间的1/3或下1/3斜行穿过骨皮质，称为滋养动脉管，在连接部分，有间接连接和直接连接两种类型。X线片上表现细长而光滑，不同于骨折线。l.间接连接间接连接即滑膜关节(yovial(2)骨端：新生儿几乎所有管状骨的骨端都是joit),其基本结构包括关节面、关节囊和关节腔三软骨，随后在骺软骨内出现骺核。开始为圆点状，部分逐渐长大，现已习惯地称为骨骺，骨骺周围的软骨(1)关节面：关节面骨端表面覆盖着一层透明···试读结束···...

2022-09-06 主编出版社 出版人主编

图书名称：《创伤性骨肌诊断影像学》【作者】oi.maater著；赵斌译【页数】1043【出版社】济南：山东科学技术出版社,2018.04【ISBN号】978-7-5331-9115-3【价格】598.00【分类】骨疾病-影像诊断【参考文献】oi.maater著；赵斌译.创伤性骨肌诊断影像学.济南：山东科学技术出版社,2018.04.图书封面：图书目录：《创伤性骨肌诊断影像学》内容提要：书以大量的X线、CT、MRI影像资料为主，配合以提纲式的简练文字，详细介绍了临床各种疾病的影像学表现和诊疗要点。对于每一疾病的介绍，包括要点、病因、影像特点、鉴别诊断、病理、临床表现与治疗、诊断经验等内容。其中，重点在于疾病的影像学诊断和鉴别诊断。在影像学诊断部分，分别给出X线平片、CT、MRI等的表现特点；在鉴别诊断中，给出了*易与本病相混淆的相关疾病的影像学诊断要点与不同的影像学表现。全书图文并茂，技术水平较高，十分适合放射科医生和骨科医生阅读使用。《创伤性骨肌诊断影像学》内容试读第一部分总论创伤损伤的简介应力机能不全骨折…6病理骨折12Phyeal损伤（骺板损伤）18儿童虐待：四肢24肌肉损伤0…28血肿32异物38的创伤性骨肌诊断影像学创伤损伤的简介目的“comutedtomograhy'”和“mageticreoace'本书旨在描写和阐述放射学实践中遇到的外伤成像技术。和与运动相关的四肢损伤，重点放在成像方式及其基于解剖的成像因素内在关联和个体之间的重要鉴别点，这样可使读者为了统一，图片以贯穿图书的形式展示，所有快速地专注于最确切的成像特点、描述语言和个体X线平片、CT和MR图像以及所有的图像注释将会间的鉴别诊断。图像和注释是为了展示每个个体的展示在统一的方向，更易体现不同样本和成像方式表现范围，包括潜在并发症和术后表现。如果读者之间的关联。在涉及盆腔和胸部的病例中并没有这感兴趣，每个章节后面附有参考文献以方便读者继样做，以保持解剖结构的关联。续搜索相关资料。成像方法术语当为某些放射图像的采集提供具体描述时，本书中用到的解剖术语遵循常规医学文献关于对大多数CT和MR成像技术的描述采用一般形指导原则。例如，肘、前臂和腕部的桡侧称为外式。这样做可理解为不同机型的成像设备或同一个侧(lateral),尺侧称为内侧(medial)上方机型的不同水平的设备，会有不同的能力并应用较(uerior)和下方(iferior)用来替代沿身体z轴宽泛范围的描述性语言来提供相似的成像结果，因方向的头侧(cehalad)和尾侧(caudad)。近中此，像“T2加权脂肪抑制成像”可描述各种MR技(meial)用来表示指向肢体中心的方向，但并不术能达到的通常解剖表现。另外，成像医疗设备的一定是躯体的中心。应用于每个解剖区域的具体术持续改进和新的脉冲序列和硬件设备变得可行使得语在相应部分的“概述”章节加以描述特定的放射学专家为了达到最终相同的目的而调整在表示损伤的形式、影像发现和手术途径时应方法。用了大量缩略语。书中出现的常用的缩略语，在每般来说，关节或者四肢的CT成像最好用多层个章节第一次出现时均完整拼写。CT扫描机扫描病变区域来获得非常薄的层厚，通过书中对临床上常遇到的肌腱损伤用单词获得的数据进行更多方位的图像重建。为避免小关“tedioathy”描述，而不用“tedioi”或节的重建伪影，建议用最小为6~8排探测器，使用“tedoiti”,这是基于词源形式而来。后缀更多排探测器（比如32或64）会生成更让人满意的“-oi”指一种过程、条件或者状态而不具体到这图像。种过程是什么；后缀“-iti”指“…的炎症”关节或者四肢的MR成像使用容积线圈以使图因此，单词“tedoiti'”也许适用于急性外伤或感像的信噪比最佳化并尽量减少有可能阻碍或者阻止染导致的肌腱感染等罕见情况。但是，大部分运动化学脂肪抑制的视野的不均质性。关节一特异性容损伤案例所见的肌腱损伤，都是慢性重复性微损害积线圈可通过大多数磁共振生产厂家获得，用于普和修复的结果，导致肌腱变得脆弱直到倾向于出通解剖区域成像。图像的优化通常在将覆盖区域的现宏观的撕裂。这个过程用单词“agiofirolatic视野最小化和通过操纵脉冲序列参数来保持图像的hyerlaia”描述，意为成纤维细胞的向内生长修信噪比之间进行权衡。使用多通道四肢线圈和高场复组织和新生血管形成；炎性组成部分较少。因强磁共振的可能性增加，为同时提高这两种目标提此，后缀“-oathy'”意为“…的疾病或紊乱”，供了更多机会。最能准确表述接下来的过程。使用钆关节造影非常有利于检测和描述某些虽然在某些区域的成像（如肩部）通常需关节内病变，相关章节将对这项技术进行描述和阐要非正交平面来提供确切的解剖图像，但在这释。这项技术可通过直接向关节内注射（直接磁共些区域通常用单词“冠状位(coroal)”和“矢振关节造影)或在关节的延迟磁共振成像之后静脉状位(agittal)”来暗示“斜冠状位(olique注射钆（间接磁共振关节造影）实现。直接关节造coroal)”和“斜矢状位(oliqueagittal)”平影有扩张关节的优点，但具有侵袭性。间接关节造面。当阐述一个不太常规的斜位时，会提供一个影侵袭性较差，但不能提供扩张的关节信息，并能所用成像平面的描述。CT和MR在全书中用来表示导致组织的强化（如充血但完好的肩袖），能混淆图像分析。MR成像用很强的磁场和高能射频脉冲来控制第超声在评价骨肌肉损伤的临床效用不断增加，组织的质子能量状态，通过分辨不同组织对能量努目前已成为研究热点。超声能提供软组织的精细解衰减反应的精细差别，提供关于这些组织的精细剖细节，尤其是靠近体表的区域：超声波束随其需信息。因此，MR成像已成为诊断急性和慢性软组毫要穿透的组织的深度而衰减，在评价深部结构时织损伤的主要检查方式，如韧带、肌腱和肌肉。另(尤其是肥胖患者)常遇到技术限制。此项技术无外，MR能提供关于关节腔内结构的细节评价，通电离辐射、无侵袭性，但是，骨肌肉超声严重依常不需要注射对比剂，因此，可以很好地展示纤维赖于操作者的技能，其在努力获得专业技能的过程软骨（半月板和盂唇）、软骨和滑膜病变。在某些中，将会遇到学习曲线。在磁共振成像受到限制的特殊情况，关节腔内对比剂注射能增加MR诊断的区域，超声成为一种可以信赖的和普及的解决问题准确度，比如在术后的患者中。MR成像也提供了的成像方式。在美国的大多数地方，可能因为MR检查骨髓异常的敏感方法，如骨髓水肿、股骨头坏成像在大部分社区是相对可行的，超声在运动损伤死和肿瘤浸润，但是对皮质瓦解无特殊敏感性，除中的影像诊断要滞后于世界的其他地域。非骨折被代替病理因素超声成为研究四肢软组织的另一种好方法，在大部分病例中，对儿童来说，外伤和损伤的并且，在评价靠近皮肤表面的结构方面更有用。表现和起因与成人区别很大。相关章节将对小儿患外，超声可随着结构的移动提供即时信息，在评价者进行特异性描述和阐释，并对小儿骨骺损专题伤瞬态现象方面很有价值，比如肌腱冲击或半脱位。进行展示。超声的局限性包括超声波束不能穿透较厚的组织，骨科医生通常用分类和分级系统对损伤进行分如骨头和金属阻挡了躯体内深部的结构信息。由于类。这些系统在决定某些特殊损伤的治疗措施方面这个原因，超声通常不应用于评价关节腔内病变。大有帮助。对应用于每种损伤常用的分类和分级系由于超声波受气体干扰很大，超声在遇到气体聚集统也将会在相关章节加以阐释。时也作用有限基于病理的成像因素参考文献每个章节均讨论了各种成像技术在诊断和描述1.BuckwalterKA:Curretcocetadadvace:comuterizedtomograhyiortmedicie.SortMedArthroc.17(1):13-20,特定个体方面的优点和缺点，尽管有些讲得比较概20092.CoriEEetal:Imagigiortmedicie:aoverview.SortMed括。Arthroc.17(1):2-12.2009X线平片通常作为检查肢体急性创伤性损害的3.JacooJA:Muculokeletalultraoud:focuedimactoMRI.AJRAmJRoetgeol.193(3):619-27,2009首选成像手段，特别是怀疑骨折和脱位时。软组织4.KrugRetal:Imagigofthemuculokeletalytemivivouigultra-highfieldmageticreoaceat7T.IvetRadiol.44(9):613-8,损伤在平片上不是那么好确定，损伤的软组织所提20095.ReerJB:Covetioalradiograhyimuculokeletalimagig.供的信息倾向于非特异性。RadiolCliNorthAm.47(3):357-72,20096.SachezTRetal:MRimagigofediatrictrauma.MagReoCT,因为它在组织密度分辨率方面存在优势，ImagigCliNAm.17(3):439-50,v,2009在检查和描述某些软组织病变时大有帮助，但是它7.SofkaCMetal:Thehitoryofcliicalmuculokeletalradiology.RadiolCliNorthAm.47(3):349-56,2009的临床效用主要体现在评价骨异常病变方面。小的8.GadhiRTetal:Techicalcoideratioadotetialadvatageofmuculokeletalimagigat3.0Tela.SemiMuculokeletRadiol.骨折在CT上比在平片上展示得更好，因为前者的断12(3:185-95.20089.JaramilloDetal:PediatricmuculokeletalMRI:aicricileto层成像性质，能减少结构重叠带来的混淆。CT关节otimizeucce.PediatrRadiol.38(4):379-91,2008造影有助于评价某些关节腔内结构，如在检查肩部10.MeyerJSetal:MuculokeletalMRimagigat3T.MagReoImagigCliNAm.16(3):533-45,vi,2008的肩袖、关节盂唇，髋关节，膝关节半月板损伤和11.BuckwalterKA:Otimizigimagigtechiqueitheotoerativeatiet.SemiMuculokeletRadiol.11(3):261-72,2007四肢的软骨损伤方面提供有价值的信息。12.IllutratedStedma'MedicalDictioary.24thed.Baltimore:WilliamWilki.1982创伤性骨肌诊断影像学应力/机能不全骨折要点术语·X线平片是最恰当的第一步检查·疲劳骨折，机能不全骨折，骨质疏松骨折，应力·如果X线平片检查为阴性，则下一步考虑MR反应病理·应力或疲劳骨折由作用于正常骨的异常重复性应·疲劳骨折力导致。重复性活动，比如田径运动·机能不全骨折由作用于异常骨的正常应力导致·机能不全骨折影像。老年性骨质疏松·X线平片：线性硬化±骨膜反应。厌食症·MR:低信号骨折线伴周围骨髓和软组织水肿。类风湿性关节炎·X线平片能确诊28%的急性应力骨折。外源性类固醇的使用·MR:骨髓水肿；局部的皮质或髓质骨折可能看。关节假体屏蔽的应力不到临床信息弥散的骨髓水肿±骨膜反应不伴有局部骨折·疲劳骨折：好发于青少年运动员或者喜欢运动的应力骨折成年人·骨扫描：高度敏感，比MR特异性略差·机能不全骨折：通常存在于较年长或者虚弱的患者损伤之后的延迟发现·部位通常与重复性活动的类型有关(左图)斜位X线平片示腓骨远端一条轻微的横向线样密度增高带，箭头所指处为此位骨质疏松患者的机能不全骨折（右图）前后位X线平片示在一位患足痛3周的跑步者第二跖骨远端周围新生成的骨膜曰。可见一条轻微的骨折线习，但在初次分析时遗漏了。有时，茧是首要的或者仅有的发现跖骨应力骨折的线索(左图)纵斜位T2WIFSMR示沿整个第二跖骨长轴弥漫的骨髓水肿，提示存在应力反应。在骨干中部存在一个梭形的皮质增厚，提示这是一个亚急性或者慢性损伤过程。X线平片显示为正常（右图）冠状位T2WIFSMR示一位患腿痛的长跑青少年运动员胫骨近端的横向应力骨折三。胫骨近端后侧是应力骨折的好发部位6···试读结束···...

2022-09-06 赵斌 骨科 赵斌骨科医生

图书名称：《容易漏诊及误诊骨折的影像学图谱》【作者】袁明远主编【页数】663【出版社】上海：上海交通大学出版社,2020【ISBN号】978-7-313-23577-0【价格】280.00【参考文献】袁明远主编.容易漏诊及误诊骨折的影像学图谱.上海：上海交通大学出版社,2020.图书封面：图书目录：《容易漏诊及误诊骨折的影像学图谱》内容提要：骨折是常见病多发病，其漏、误诊是日常工作中经常发生的，特别在基层医院工作忙时，难于避免，骨折病涉及的学科众多，包括放射科、骨科、脑外科、胸外科、创伤外科和急救科。目前国内外无同名图书出版，类似的骨折相关的图谱较多，但无专门论述漏、误诊骨折的专著或图谱。本书的价值在于应用学科较多，图书选题新颖，内容丰富，包括全身各部位的外伤骨折的图例总结和图解说明，对漏误诊的原因进行的较好的分析。书稿主要为图谱，基本围绕容易漏诊和误诊的案例展开，对临床诊断具有参考价值。但书稿体例脚乱，需要进一步编辑加工。《容易漏诊及误诊骨折的影像学图谱》内容试读第一章总论第一节骨折漏、误诊情况概述[002第二节容易漏、误诊骨折的影像学及图谱|005第三节容易误诊为骨折的骨正常变异|044第四节儿童常见的漏、误诊骨折|056第五节小结075■容易漏、误诊骨折影像学及图谱第一节骨折漏、误诊情况概述骨折的定义是外伤后骨骼的骨皮质完全或部分中断、压缩、隆起、缺损或弯曲变形。如果骨皮质完全中断，则称为完全骨折。如果仅骨皮质部分中断，则称为不完全骨折。不完全骨折更易发生在比正常骨骼更“软”的部位。例如，在儿童或者患有骨质软化疾病患者的相关部位，又如骨软化病或畸形性骨炎病(Paget)。儿童中多见的不完全骨折是青枝骨折，仅累及部分骨皮质，而非全部骨皮质，以及隆起骨折（带扣骨折），即骨皮质的褶皱。影像科设备不断地更新，对影像诊断技术提出了更高的要求，然而在影像诊断工作中，由于各种原因，造成漏、误诊，甚至导致医疗纠纷，也时有发生。漏诊与误诊，看上去漏诊的危机值严重程度似乎较误诊轻一些，实则不然，就其产生的原因和可能给患者造成的危害和引发医患纠纷的程度来讲，两者基本是相同的。如何通过防范减少漏、误诊至关重要。关于漏、误诊常见的原因与应对方法。漏、误诊部位以跖趾骨、掌指骨、肋骨、锁骨、股骨颈为多见。这些部位或为四肢末端，或位置深在，体检时易遗漏。在骨折类型上，以不完全骨折如裂隙骨折、嵌插骨折等多见，这种骨折临床体征不明显。在接诊医生年资上，1~3年和7~9年为多见，4~6年次之，10年以上最少。车祸伤、坠落伤等重大伤情最易出现漏、误诊。夜间接诊容易发生漏、误诊。很多原因将导致骨折的漏、误诊，造成医疗纠纷。一、设备因素例如，消化道积气时超声检查受限；脊椎、颅底、颌面等结构复杂异形骨的无移位骨折平片诊断；正位胸片对低于膈肌平面的或位于心后部脊柱旁沟区的肺癌观察受限或无法看到。但上述情况电子计算机断层成像(comutedtomograhy,CT)则可以清晰显示。笔者曾遇到1例周围型肺癌，胸部正、侧位均不能发现病变。幸亏查问患者有肺癌家族史，没有轻易放过，立即与临床沟通做了CT检查，发现了病变，并经手术证实。所以，影像设备的综合、合理利用是避免此类隐患的保证。此类伪影有硬件伪影（设备污染、故障等)、软件，伪影（成像技术限度、使用不当等）、胶片伪影等数十种成因，表现更是各不相同。例如，磁共振成像(mageticreoaceimagig,MRI)化学位移伪影、图像处理阈值设置不当、计算计X线成像(comutedradiograhy,CR)的IP板(imagelate】老化的残留伪影、污染等产生的伪影认识不到位，可误为病变，或因其干扰导致病变不能显示而漏诊等。有作者报告数字化X线成像(digitalradiograhy,DR)探测器与球管、滤线器中线不匹配，导致两侧肺野密度不同。为解决这一问题，除了及时保养维护，保证设备良好运行外，认识数字化X线成像设备产生的伪影十分重要。例如，长时间未作校正，CT值误差可能较大，会误导对病变密度的判断。初学者被容积效应误导等。有研究证明，002·第一章总论屏-片式阅片，室内环境照度和观片灯照度等因素，会影响对病变细微结构的观察与判断；监视器阅片，观察受其分辨率和亮度影响。二、管理因素登记室将患者信息录人错误，投照者责任心不强，未履行“三查七对”，可导致受检者、胶片或报告张冠李戴，人员检查错误、胶片左右或前后标识错误等各种错误发生。扫描上常规的头先入扫描变为足先入，或把胸片后前位拍成了前后位。拍片技师未按要求去除受检者的饰物、膏药导致报告医师误判等。临床医生的申请单错误未核实。放射科室管理者不重视急诊放射学业务的培训和管理，认为骨折简单或干脆将骨折的诊断丢给骨科医生等，都是不可取的。三、技术因素(1)技术员拍片未包括两端关节，遗漏骨端骨折。(2)对骨折的CT轴位图像没有进一步做二维(2D)或三维（3D)重建，没有行薄层重建等，都是技术员或放射科医生粗心大意的结果。(3)X线摄片位置或检查方法不当。一般情况下，对怀疑骨折的患者需要常规摄正、侧两个位置，必要时还应加摄斜位、轴位或切线位片，这是因为某些骨折只有在某个拍摄位置上才能显示。如肩关节后脱位在正位片上X线表现类似正常；肋骨骨折正位片上常显示正常，斜位片上则多能显示骨折线；腕舟状骨骨折在斜位片上显示更清楚，而正位片多不清晰。(4)检查时间不当亦可漏诊骨折，如临床怀疑腕舟状骨骨折而摄片未见明显骨折线，必须2周后复查，因为2周后骨折端骨质吸收，骨折线增宽，此时常能清晰地显示骨折线。(5)另外，对于椎体陈旧性压缩骨折，靠X线平片难以鉴别，而CT、MRI检查能够分辨出新鲜骨折和陈旧骨折。X线片是评估骨折情况的重要依据，也是确定治疗方案的根本保证，直接影响骨伤判断，关系整体治疗效果及预后，所以良好的X线片是骨折治疗的指挥棒。CT检查能避免大多数复杂骨组织重叠部位的误漏骨折，但CT的辐射剂量明显高于X线，不应滥用CT,对儿童患者尤应慎重。四肢骨及表浅部位的骨折不必要做CT。轻度损伤累及关节表面软骨、软骨下隐匿松质骨骨折、疲劳骨折时可进一步MRI检查评价。关节内韧带、肌腱及半月板等软组织损伤需用MRI进一步评价。四、诊断水平因素一些低年资医生以为骨折简单，诊断上以主观先入为主，观察不系统，只看到显眼的骨折，忽略了不明显的少见部位的骨折，如只注意股骨干的明显骨折而忽略了股骨颈的微小骨折。怀疑髋白后柱骨折时没有进一步及时行CT检查。在读片时只注意一个位置，而003●■容易漏、误诊骨折影像学及图谱不是几个位置结合着比较观察。不注意结合临床体检。现实工作中，临床医生对病史提供不详细也是原因之一，放射科对每例患者均进行详细的体检或问诊也是不现实的，特别是在急诊患者多的单位或值晚班时。医生基础知识、技术水平及经验所限，可导致漏诊或误判，如把正常结构或变异误判为异常骨折，最常见的如把骨的营养血管沟、距骨三角骨、足副舟骨误诊为骨折。这部分将在以后的章节详述。还有就是对病变的影像表现不认识，视而不见常导致漏、误诊，如把髌骨套状骨折误判为单纯脱位」004·第一章总论·第二节容易漏、误诊骨折的影像学及图谱骨折影像学特征包括直接征象及间接征象。直接征象有骨皮质断裂、骨小梁不连续、透亮线或密度增高线、骨形态异常、骨皮质翘起等。间接征象有软组织肿胀、关节积液、液-脂平面或液-脂气平面、脂肪纹的移位、骨外膜与骨内膜反应。容易漏、误诊的骨折常见的有少见部位不明显的骨折、隐匿性骨折、疲劳骨折、撞击综合征、正常骨变异误诊为骨折等。常用的诊断程序是当X线平片无法明确肯定只是怀疑骨折时，可进一步做CT检查，CT无法确诊时可做MRI检查；但反过来，MRI不能确诊时要结合CT或平片。漏、误诊的骨折很大一部分原因是医生主观疏忽大意。避免或尽量减少漏、误诊要做到了解病史、丰富临床知识、对影像诊断的精益求精、保证充足的诊断报告时间等。无明确急性外伤史的疲劳骨折和一些少见部位、骨关节重叠部位的小的撕脱骨折是容易漏、误诊的骨折。疲劳骨折等隐匿性骨折将在本章小结中详细论述。现将临床上比较容易漏诊部位的外伤骨折图例介绍如下。一、头颈部易误、漏诊的骨折颅盖、颅底骨及颅面骨解剖不规则，骨质结构中缝、隙、沟比较多而且部位隐蔽。常见的容易漏、误诊的骨折包括鼻骨、眶壁、中颅窝底颅骨、颞骨及损伤轻微的颅骨外板骨折（见图1-1)和颅缝轻度分离（见图1-2），在首次CT平扫时如果不做骨窗观窗容易漏诊(见图1-3)。老年或小儿颅骨骨折因为颅内脑外的空隙大，对轻度损伤的颅骨骨折不出现创伤性脑水肿或蛛网膜下腔血肿等脑内损伤改变（见图1-4），颅颈交界处的枕骨髁撞击性撕脱骨折也是容易漏诊的骨折。005容易漏、误诊骨折影像学及图谱(a)()(c)图1-1男，21岁，枕部刀砍伤，颅骨外板骨折(a)CT平扫示枕部软组织肿胀并积气积液（白箭头）；()骨窗轴位未见明确异常；(c)CT3D重建VR图示枕骨粗隆外板条状骨折线影（黑箭头）006···试读结束···...

2022-09-06

图书名称：《老年髋部骨折中西医结合精准治疗与管理》【作者】苏瑞鉴黄有荣【页数】193【出版社】南宁：广西科学技术出版社,2019.07【ISBN号】978-7-5551-0770-5【价格】68.00【分类】老年人-髋骨-骨折-中西医结合疗法【参考文献】苏瑞鉴黄有荣.老年髋部骨折中西医结合精准治疗与管理.南宁：广西科学技术出版社,2019.07.图书封面：骨折中西医结合精准治疗与管理》内容提要：本书介绍了精准医学和精准管理的发展，精准医学和精准管理的关系，论述精准治疗与管理在老年髋部骨折的内容和方法，重点介绍老年髋部骨折的预防及其危险因素，老年髋部骨折围手术期管理内容，老年髋部骨折精准诊断，术前、术后精准评估方法，精准手术的具体步骤，术后精准康复管理，以及出院后精准预防措施等，为临床提供规范中西医结合的诊疗方案。《老年髋部骨折中西医结合精准治疗与管理》内容试读第一章概论第一章概论第一节精准医疗与治疗概述一、精准医学与精准治疗的概念20世纪70年代后期，科学家首次提出了个性化治疗(PeroalizedMedicie)的理念，随着21世纪初人类基因组计划的完成、大规模生物数据库的建立（如人类基因组测序）、高通量组学的发展（如蛋白质组学、代谢组学等)、各种检测手段的兴起及计算和分析大规模数据的发展，精准治疗得到了飞速发展。早在21世纪初，中国就已经认识到医学治疗需要“精准”，并于2006年首先提出了“精准外科”的概念，得到了国内外医学界的认可，随后“精准治疗”被引用到肿瘤放疗、妇科等医学领域，进而提出精准治疗的概念：以个体化医疗为基础，应用基因组学、蛋白质组学等相关技术，对大样本人群和特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定，最终实现对疾病和特定患者进行个体化的精确治疗，同时融入人文、伦理、经济、社会等知识元素，达到医源性损害最小、医疗耗费最少、疗效最佳的目的。当前，我国医疗支出占比较少、医疗资源分布不均、相关法律和善后机制滞后，以及我国人口数量庞大、发病病种多、慢性病高发和人口老龄化加剧，我国不仅加大了医疗投入，尤其是重大疾病的医疗投人，而且对于医疗技术的发展如基因检测技术也提供了宽松的政策和研发技术的支持。我国政府不仅对“精准医疗”给予高度重视，还及时根据实际情况进行了相关部署。国家主管部门召开了精准医学战略专家会议，将精准医学(PreciioMedicie)纳入“十三五”重大科技计划，发布了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单，以及《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》和《肿瘤个体化治疗检测技术指南（试行）》。以上这些迅速的反应与组织工作，为精准医学在我国的迅速发展发挥了积极老年髋部骨折中西医结合精准治疗与管理引导的作用。美国医学界在2011年首次提出了“精准医学”的概念，即美国国立卫生研究院(NatioalItituteofHealth,NIH)给精准医学下的定义：精准医学是一种建立在了解个体基因、环境及生活方式基础上的新的疾病治疗和预防方法。美国精准医疗计划的产生，一方面是由于美国医疗成本的不断上涨：另一方面是由于医疗科技的发展，主要包括大规模生物数据库的建设、基因测序能力的提升和测序成本的下降以及大数据计算分析手段的提高。从人类基因组计划到肿瘤基因组计划等多个大型基因组研究计划，再到精准医疗计划，美国在按照既定目标一步一步地向“精准医疗”迈进，目的是实现上述技术在肿瘤防治领域的应用，继而扩展到与健康相关的所有领域中。精准医学是一个生物医学医疗保健战略，是要为患者提供个性化诊断、医疗决策、药物治疗、治疗及预后，从而改善患者的生活质量。精准医学又称为“个性化医疗”，是一种以个人基因组信息为基础，结合蛋白质组、代谢组等相关内环境信息，为患者量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的定制医疗模式。并根据疾病的生物机制和预后，患者对疾病的易感性、对治疗的反应等分类成不同亚群。在“2015年清华大学精准医学论坛”上，中国科学家对精准医学的定义是：集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。它强调在治疗时考虑个人的基因变化、环境影响、生活方式等，基于患者遗传信息的诊断测试，结合其他分子或细胞的分析结果，再针对性地选择最佳的疗法，从个性化治疗到精准治疗。二、精准医学的现状(一）精准医学的发展最早的个性化医疗理念的提出和实施，归功于医学领域的基因组学的突破。1999年12月初，英国的Nature杂志刊登了Duham等216位科学家联合署名的关于人22号染色体DNA序列的学术论文。这是人类基因组计划实施以来，在DNA大规模测序上的一项突破性进展，是最终完成人类全基因组序列测定的一个重要里程碑。由此，关于结合个体的基因信息进行诊断和治第一章概论疗的成功案例逐渐增多。1997年，NatureBiotechology载文称，基因组学的进展为“新一代个性化医疗”打下基础。自此，“个性化医疗”成为人类畅想医疗模式从“对症下药”转变为根据个体差异“量身定做”预测、诊断和治疗的方式。这个转变主要得益于基因组学和信息技术的发展，以及对用户进行的医疗服务和产品营销。2001年，在上海国际生物技术和医药研讨会上，中国军事医学科学院王升启教授描述了医学发展的美妙前景：每个患者都有一张“基因卡”，医生刷卡识别信息，对人对症。基因卡的核心技术就是生物基因芯片。精准医疗由个性化医疗的概念进化而来，个性化医疗又有狭义和广义之分。狭义的个性化医疗是指根据患者身体特征，特别是疾病特征如基因构成或正在表达的蛋白质，选择适当的药物进行个性化治疗。但个性化医疗所关注的疾病治疗和预防的核心并不完全正确。例如，个性化医疗只关注个体情况，而事实上，当前的药物越来越趋向于精确面向患有特定疾病的大量患者中的少量特定人群，这部分人群有相同的分子问题（患有相同的疾病），同时、在分子层面问题上也保持一致。广义的个性化医疗包含6维概念，即疾病(D1)、环境(D2)、基因(D3)、药物治疗(D4)、医疗保健(D5)和信息(D6)。通常疾病发展、环境（微生物）和基因表达整合成了一个概念性个体化空间。但上述个性化医疗包含的6维概念之间存在相互联系和相互影响，如针对某个体的医疗保健(D5)服务，若要明确其是否可能是一个HV病毒感染者，首先涉及疾病(D1)和环境(D2),然后考虑在应用阿巴卡韦(Aacavir,抗病毒药，D1,D4)治疗前是否应该进行主要组织相容性抗原复合物(MHC)分型(D1,D3),最后还要考虑是否提供相应的信息指南(D6)。因此，不难看出，个性化医疗保健涉及一个相互联系的6维概念网络空间。精准医学的基础是药物基因组学（Pharmacogeomic)的发展，精准医学可用于创建更新奇、更安全的疗法，改变患者异常的基因融合和突变、甲基化或乙酰化作用、畸变和变异或蛋白过度表达。精准医学可基于人类遗传学和基因组学、下一代基因测序、信号路径、基因交互和网络、分子的监管和控制机制等方面创建更新奇、更安全的疗法。精准医学的新意体现在生物医学新技术对许多疾病有更深入的理解，表现为进一步提高治疗的有效性，3老年髋部骨折中西医结合精准治疗与管理降低不必要的药物的副作用，节约医疗的费用，通过基因测序技术可以预测未来可能会患有哪些疾病，从而更好地进行预防。如此，患者一旦患上了某种疾病，可以进行早期诊断，诊断后用药的靶向性也更强，患者将得到最合适的治疗和药物，并在最佳剂量和最小副作用及最精准用药时间的前提下用药，疾病的护理和愈后效果也将得到准确的指导和评估生物技术尤其是基因测序技术的飞速发展，为精准医学的发展创造了条件。目前，基因诊断和治疗的技术都取得了很大突破。根据基因测序所进行的个性化诊断，目的是把DNA序列与疾病或体征联系起来，一方面要求DNA测序更快更准确，成本足够低：另一方面要求找到生物信息和疾病的联系。目前最先进的测序仪已经实现了高通量测序，使一个全基因组得到快速测序，且成本明显降低，这使基因测序技术广泛应用于临床成为可能。许多基因突变和疾病的相关性研究已取得突破，并且表明了人类的很多疾病都直接或间接与基因有关。(二)国内外精准医疗的发展2011年，美国国家科学院的研究人员发布了题为《走向精准医学：建立生物医学知识网络和疾病的新分类》的报告，提出了“精准医疗”的概念，并提出“新分类学”，将在传统的疾病症候之外通过潜在的分子以及其他因素来区分疾病，并提出建立新的数据网络，将患者治疗过程中的临床数据和生物医学研究结合起来。2015年1月，美国总统奥巴马宣布启动“精准医疗计划”(PreciioMedicieIitiative,PMI),并为精准医疗计划制订了短期和长期的目标。短期目标是为癌症找到更多更好的治疗手段，长期目标则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息。美国国立卫生研究院计划收集包括美国各地的1万多名志愿者的基因数据、生物样品和其他健康信息，通过分析大范围数据来更好地预测疾病风险，了解疾病是如何发生的，并提出改进诊断和治疗的策略。美国国立卫生研究院、美国食品药品监督管理局(FDA)、美国国家医疗信息技术协调办公室(ONC)等机构资助这方面的科学研究与创新发展。在英国，政府创新中心推出一个“精密医学弹射器”计划，旨在加快精密医学的发展，并于2015年10月26日宣布将建立剑桥总部、北英格拉、北爱尔兰、苏格兰、威尔士、南英格兰等6个“精密医学弹射器”中心，每个···试读结束···...

2022-07-27 老年髋部骨折 中西医结合治疗 老年髋部骨折 中西医结合诊断

图书名称：《基层医院老年髋部骨折的中西医结合诊疗》【作者】武中庆主编【页数】172【出版社】北京：海洋出版社,2019.11【ISBN号】978-7-5210-0455-7【分类】老年人-髋骨-骨折-中西医结合疗法【参考文献】武中庆主编.基层医院老年髋部骨折的中西医结合诊疗.北京：海洋出版社,2019.11.图书封面：骨折的中西医结合诊疗》内容提要：本书分14个章节阐述了老年髋部骨折的流行病学研究、老年髋部解剖结构、生物力学创伤机制及骨折特点以及老年髋部骨折的临床检查、分型、治疗理念、保守方法、手术方法、骨折并发症的预防、护理、疼痛管理和中西医结合康复等。《基层医院老年髋部骨折的中西医结合诊疗》内容试读第一章老年髋部骨折的流行病学研究第一节老年髋部骨折与膳食结构一、目前的膳食结构特点随着人口老龄化社会的发展，慢性病在老年人群中的发生率逐渐变高，已经成为一个重要的社会问题。有学者在对社区老年慢性病家庭访视中研究预测，到2025年，老年人中患慢性病的比例将接近七成。中国地大物博，是一个多民族的大家庭，由于疆域辽阔，也形成了许多具有浓郁特色的各地地方的饮食习惯。有研究表明饮食习惯、营养状况和慢性疾病密切相关。许多学者也就各地区的老年人做了营养健康的调查，发现中国老年人总体来说膳食都存在一些共同的问题，主要表现是营养不良与营养过剩，且城乡老年人的营养状况两极分化现象十分明显，城市老年人的营养不良患病率明显低于农村。衰老是人类必经的一个过程，进入老年后，人体的消化系统、心血管系统、免疫系统等各个系统的功能逐渐退化，对于营养物质的消化吸收、合成代谢等机能逐渐减退，使得患病率大大增加。省会城市和经济较发达的地区的老年人普遍对蛋白质摄入能满足营养需求，来源也较为合理，动物性食物摄入多于植物性食物：对脂肪的摄取过量，对蛋类及奶类的消费需求增加，普遍存在着营养过剩、肥胖的问题：对维生素的摄人很不合理，普遍维生素A、维生素B2的摄入量不足：出现慢性病老人的肥胖和超重比例明显高，而超重和肥胖病人中高血压、冠心病、血脂异常、糖尿病等疾病的发病率明显增加。而对于经济落后的地区，老年人对营养知识的知晓率普遍较低，餐桌食物较为单一，其中脂肪供热比较高而碳水化合物供热比相对较低，蛋白质的摄入来源较为合理，但是摄人量普遍不足，容易出现饮食结构不合理和营养不良，从第三次全国营养调查数据可以看出：老年人营养不良的患病率比其他年龄阶段的都高出数倍，并且农村老年人的患病率更高。在老人的膳食结构中，老年痴呆症、抑郁症等精神因素在老年人营养状况中占。1据了很重要的地位。由于中国现在特殊的国情，在农村和城镇中，空巢老人的现象十分普遍，这些老年人由于家庭寂寞，对生活缺乏热情，干扰了正常的进食心情。部分丧偶老人对饮食不讲究，自理能力差，营养更加跟不上供给，会导致各种疾病，影响健康。有些老年人由于退休，离开了自己适应的工作环境，不能适应闲适的生活节奏，也会影响食欲。总之，老年人的膳食结构特点受很多因素的影响，有许多不可抗力，如何让老年人吃得好，吃得更合理，活得更健康，是更多家庭的责任，也是社会的责任。二、老年髋部骨折与膳食结构的失衡骨质疏松是老年人的常见病，在骨质疏松相关性骨折中，髋部骨折的危害最严重。发生髋部骨折后，病人需要至少1年的医疗卫生服务，由此带来昂贵的医疗费用。据统计，由髋部骨折所带来的医疗费用占全球疾病负担的0.1%左右，治疗的效果却并不令人满意，约有20%的髋部骨折患者在1年内死亡，而幸存者有近半数不能独立行走，导致永久性残疾，给家庭和社会造成沉重的负担。而且，随着社会人口的老龄化，髋部骨折的发病率呈现快速上升的趋势。据统计，髋部骨折的总人数将会从1990年的170万上升到2050年的630万。目前，我国髋部骨折的发病率虽属于较低水平，但我国的人口基数大，人口老龄化的速度快，若不适时地开展防治，髋部骨折的发病人数将会大幅度上升。目前，对髋部骨折危险因素的研究包括体力活动、妇女的月经生育史、遗传和营养等方面。对于髋部骨折与膳食结构失衡的研究主要集中在钙、蛋白质、维生素D以及各种营养，并且显示出一定的影响。有研究表明膳食结构中，钙的摄入失衡，是髋部骨折的危险因子：正常成年人含钙量是1000~1500g,其中99%以羟基磷灰石的形式来自骨骼，钙是防治髋部骨折最重要的营养成分。中老年人胃肠道吸收钙的能力降低，以及肾保钙能力下降等使中老年人摄钙量需求增大。中老年人每天钙的摄入量应维持在1000~1500mg,而大部分的中老年人达不到这一标准；钙的供应不足会引起血钙降低，进而引起骨量丢失，而足够的钙供应能明显缓解中老年人骨量的减少；有研究表明，当机体钙发生负钙平衡时，血钙水平降低，使甲状旁腺激素(PTH)分泌过多，造成破骨细胞活性增强，骨吸收加速，骨钙溶出释放人血，骨吸收超过骨形成，发生骨质疏松，更进一步就有可能发生髋部骨折或其他类型的骨折。引起机体缺钙的直接因素是膳食钙的摄入不足，所以膳食钙的失衡可能是老年人髋部骨折发病的危险因子。膳食中的蛋白质（失衡）缺乏或过高均不利于骨骼的形成。蛋白质摄入降低可致肠中钙的吸收减少，但过量的蛋白质摄入会降低骨密度，诱发骨折，富含蛋白质的食品在人体内呈酸性，人体无法承受血液中的酸性环境，于是机体利用碱性物质·2·钠与钙来中和，故摄入的蛋白质越多，消耗的钙也越多，故高蛋白质摄人可能产生负钙平衡，从而诱导骨质疏松，增加骨折的风险。有研究表明高蛋白质的摄入是骨折的膳食危险因素，特别是高动物蛋白而不是植物性蛋白的摄入提高了骨折的危险性。蛋白质的摄入对骨骼的影响可能是两面的，过高或过低皆不利于骨骼的形成。膳食结构中维生素D的失衡也可诱导髋部骨折的发生：维生素D对内分泌系统的作用是多方面的，其活性代谢物1,25-(OH)D能促进肠上皮细胞钙结合蛋白的合成和肠道对钙的主动吸收和利用，并且还能促进肾小管对钙磷的重吸收，从而增加人体对钙的利用率。此外，维生素D还参与骨转化过程，成年人维生素D的缺乏会导致软骨病。中老年人日光照射减少，皮肤对前体物质活化能力、饮食量及吸收能力等均下降，从而导致维生素D水平降低。中老年人维生素D的每日推荐摄入量800IU(20vg),而在实际生活中，饮食中钙的摄入不足往往伴随着维生素D的摄入不足，从而诱导髋部骨折的发生。除了上述膳食成分以外，膳食中其他一些营养成分在髋部骨折中也起着重要作用。例如，膳食中锰、磷等摄入不足，均增加了髋部骨折的发病风险，并提示铜、锌与髋部骨折有关系，铜、锌等摄人不足，可通过影响酶及辅助因子的合成，使骨有机基质合成减少，骨矿化降低而诱导髋部骨折的发生。一些研究表明，维生素K不仅参与凝血，而且通过参与维生素K依赖性骨蛋白的羧化影响骨代谢。膳食维生素K摄入不足，机体维生素K水平低，则骨质疏松及骨折的危险性增加。近年来，还有一些研究表明维生素A、维生素C、钾、镁、氟等均与骨代谢相关。以上膳食中的结构失衡与髋部骨折的发病机制还不是十分明确，更进一步地说，以上各种成分只是髋部骨折的保护或危险因子，相关的机制有待进一步的研究。第二节老年髋部骨折相关的生理病理学基础一、骨质疏松各种原因导致的骨小梁数量和质量下降、骨力学强度降低，会形成骨质疏松，使髋关节的生物力学结构和性能下降。作用于股骨颈部的力超过骨结构所能承受的极限应力达到屈服点时，会无法抵抗髋关节所承受的内、外生物力而导致骨折，最常见的为股骨颈骨折。此时，骨组织抗张应力能力较弱，故骨折多发生在承受张应力最大的部位。当老年人骨质疏松时，骨的生物力学性能急剧下降，首先是抗张应力减弱，故老年性股骨颈骨折首先发生在承受张力最大的股骨颈外上头颈交界处。另外，老年骨质疏松症患者在日常生活中发生多次跌闪甚至轻微跌倒时，往往于股·3.骨头颈交界处外上侧张应力集中区最先出现骨小梁的疲劳骨折。骨小梁骨折和修复可反复发生，但压力骨小梁系统仍保持支持作用，故临床上可仅有髋痛症状。若此期间突然跌倒，股骨颈受力骤增，可导致有临床典型症状的股骨颈骨折。另一方面，适量的一定方向的生物力可促进骨痂生长，有利于骨小梁修复骨折愈合；：不适宜的旋转力、剪切力则可使之畸形愈合。髋关节的生物力学特点及骨质疏松症与股骨颈骨折发生的原因、机制、治疗、术后康复等密切相关。减少髋关节负荷最有效的方法是持拐或手杖，故老人持杖行走应大力提倡。详见第二章。二、性激素老年人由于性腺功能下降，尤其是妇女绝经期后卵巢功能衰退，雌雕激素的生成逐渐减少，正常情况下，性腺激素对骨组织的合成作用与肾上腺皮质酮对骨组织的抗合成作用处于一个动态平衡。性激素的减少将使这一动态平衡遭到破坏，肾上腺皮质酮相对升高，骨的吸收分解增强，成骨延迟及减少，其中雌激素缺乏对骨组织合成造成的影响尤为突出。雌激素包括雌酮(E1)、雌二醇(E2)及雌三酮(E3),绝经期E1和E2的生成均明显减少，E2的生成仅为绝经前的10%。雌激素减少引起骨量丢失的机制一般认为有以下几点：①雌激素可直接作用于成骨细胞，并刺激其制造骨基质，若雌激素降低，将使成骨细胞活性下降，骨形成减缓；②雌激素对降钙素具有调节作用，E2可刺激甲状腺分泌降钙素，当E2减少时，降钙素减少，骨吸收增加，骨代谢障碍：③雌激素可间接促进甲状旁腺素分泌增加，雌激素下降使骨组织对甲状旁腺素敏感性增强，骨矿物质溶解增加，导致骨吸收加速。雄激素缺乏被认为是男性骨质疏松的主要原因，雄激素在成年男性正常性功能中起着重要的作用，对维持男性骨密度有不可替代的功能。中老年男子在雄激素水平下降的同时，伴随着骨密度值的降低。有研究表明，老年男性每增加5岁，骨折的危险性将增加1倍。因此，与年轻男性相比，老年男性容易发生骨折。大量的临床观察显示，髋部骨折的老年男性患者中，有50%~95%患有男性性腺功能低下，所以雄激素是影响男性骨骼硬度的重要因素。老年人在性腺激素下降的同时，肾上腺皮质活动的下降相对较少，结果抗合成类固醇增多，骨形成进一步延迟。雄甾烯二酮产自肾上腺，可转换为雌酮。65岁以下女性有骨质疏松者，其雄甾烯二酮水平与同年龄对照组相比明显较低。有人认为降钙素的缺乏也是骨质疏松的病因，用放射免疫法测定绝经后骨质疏松妇女的降钙素水平变化较大，其确切关系有待进一步证实。综上所述，可以认为性腺激素不足、营养缺乏，包括钙吸收不良及低蛋白质饮食和制动是产生骨质疏松的因素。可能是其中某一因素起主导作用，也可能是多种因素综合而起作用。·4.(一)雄激素对骨的作用雄激素是怎样影响骨骼硬度的呢？骨组织中含有两种最主要的细胞—破骨细胞和成骨细胞。这两种细胞主宰着骨骼的新陈代谢，维持成骨与破骨的平衡。先是破骨细胞将陈旧的骨质“清除”，随之成骨细胞生成新的骨质将其修复。在成骨细胞膜上，存在有雄激素发挥作用的受体。通过受体，雄激素刺激成骨细胞的活动能力，以生成更多的新的骨质。以后，随着年龄的增长，雄激素水平缓慢下降，成骨细胞的活性减低，破骨细胞活性相对增加，骨质的破坏大于重建，于是骨骼密度逐渐降低，久而久之就变得疏松。既然中老年男性雄激素水平降低是骨质疏松发生的重要原因之一，那么补充雄激素治疗，将会对骨质疏松症的治疗和预防产生有益的作用。国外最新研究成果证明，雄激素补充治疗确实能在一定程度上提高老年男子的骨质密度。但由于雄激素在治疗上存在着潜在的不良反应，因此应在医师的指导下用药并定期随诊，雄激素制剂的选择以使用方便、安全有效、易于调整剂量的口服剂和透皮贴剂较为理想」除了雄激素水平降低之外，中老年男子骨骼密度下降还有其他原因参与。肌肉力量减弱、体育锻炼减少，不良的生活习惯如长期吸烟、酗酒以及嗜好过浓咖啡等，都对其骨质疏松的发生起着促发的作用。一些影响钙盐沉积和脂溶性的维生素吸收及其作用发挥的疾病，也是导致骨质疏松的常见原因。(二)雌激素对骨的作用研究中均发现男性和女性在40岁前虽都已有骨量缓慢下降，每年丢失0.3%~0.5%,但40岁以后妇女的骨量下降速度明显加快，而且主要是绝经后雌激素水平下降明显的妇女，每年平均丢失的骨量为2%~3%，个别人高达7%。老年女性的骨量丢失可比男性高达30%。在女性的一生中约丢失50%的骨松质和35%的骨密质，男性的骨质丢失量只有女性的2/3.70岁的妇女骨量只有30岁时的57.5%~61.2%，而丢失最快的时间是绝经5年之内，可高达每年10.5%，10年后丢失降为每年1%以下。骨量丢失超过15%则易发生骨折。这些骨量的变化主要与雌激素的改变有关，和其他激素及脑垂体激素变化的关系较小。研究人员通过实验证明，雌激素能够影响调节骨代谢的物质，能同时抑制骨形成和骨吸收过程。雌激素的分泌减少，使骨形成和骨吸收都加快，但吸收的加速幅度比形成的更大，因此，骨吸收的量超过骨形成量，产生负平衡于是出现骨质疏松。美国科学家发现，雌激素除了它的间接作用外，还对骨代谢产生直接的调节作用，更说明了绝经后妇女体内雌激素水平的下降，是造成骨质疏松的最重要原因。绝经越早，发生骨质疏松越早，可能发生骨折的时期越长，机会越多。绝经后妇女用雌激素代替治疗，能够防止骨质疏松的·5加重，甚至使之减轻或无临床症状，从另一方面证明雌激素缺乏与骨质疏松的关系。雌激素与成骨细胞内的受体结合后，促使其分泌胶原酶、释放细胞因子及生长因子等进行骨重建：作用于破骨细胞则抑制其溶酶体的活性，抑制骨吸收，并抑制其产生凹陷的能力。另外，当雌激素缺乏时，骨骼对甲状旁腺素敏感性增加，加速了骨吸收；同时降钙素合成减少，而降钙素可通过作用于破骨细胞上降钙素受体来抑制破骨细胞的活性，从而减少骨吸收，也可作用于成骨细胞促进骨形成。雌激素对于成骨有重要作用，绝经后和切除卵巢的妇女体内雌激素水平降低，骨转换增加，骨丢失加速，发生骨质疏松和骨折的危险增加。在影响骨量的诸多因素中，雌激素缺乏是骨量丢失的最重要原因，绝经后妇女雌激素替代治疗可预防骨量减少。体外实验证实，17-B雌二醇可使各种成骨细胞培养系中碱性磷酸酶活性增强，并诱导I型胶原合成，对正常动物给予大剂量雌激素亦可促进骨形成。雌激素缺乏时，骨代谢转换亢进，骨吸收超过骨形成，使血清中白细胞介素1,6(L-1,L-6),肿瘤坏死因子B(TNF-B)增加，L-1,L-6均可刺激破骨细胞前体细胞的生成和分化，并使破骨细胞活性增加而促进骨吸收，TNF-B是骨吸收诱导剂。雌激素通过受体发挥生物效应，抑制这些细胞因子的产生，防止骨量减少。女性绝经后明显加快骨质丢失，绝经前若做双侧卵巢切除者亦常出现骨质疏松。在上述两种情况下，雌激素替代疗法可以预防骨质丢失。雌激素能改变骨组织对甲状旁腺素(PTH)的反应敏感性。雌激素能刺激成骨细胞产生骨基质。若雌激素不足则成骨细胞活性降低」骨形成减少。雌激素还可抑制骨吸收，降低骨转换率，与PTH的作用相拮抗。雌激素替代疗法对防治骨质疏松效果明显。雌激素虽然不能增加骨量，但可减少骨吸收降低血清钙、磷水平，也使尿钙和尿羟脯氨酸排泄减少。雌激素还可使甲状旁腺素水平升高，促进肠钙吸收。雌激素用量要适当，己烯雌酚每日用量0.5~1mg,每月服药25d,停药5d。雌激素应用效果与给药时间有密切关系，一旦停经即宜及早给予。老年人有动脉硬化者用药应慎重，用药期间还要注意不要引起肝损害。应用雌激素不致增加乳腺癌的发生率，但应注意子宫内膜增殖及功能性出血，也有可能诱发子宫内膜癌或宫颈癌。三、糖尿病与老年骨质疏松在老年人群中，糖尿病的发病率较高，而其中50%~60%的糖尿病患者伴有骨质疏松。胰岛素具有促进骨形成、促进骨蛋白的合成及骨基质的形成、维持钙、磷代谢的正常的作用，故发生糖尿病时可出现钙磷代谢障碍及骨代谢失调，使骨矿含量减少、骨密度减低。糖尿病性骨质疏松，在世界各地均有报道，近年来有增加趋势。糖尿病患者多尿，钙亦随尿大量丢失，有人统计糖尿病由尿而丢失的钙较正常人高。6···试读结束···...

2022-07-27 基层医院中西医结合康复护理新进展 基层医院中西医结合护理进展

图书名称：《中西医结合骨折治疗学》【作者】李国梁等主编【页数】206【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-3639-9【价格】50.00【分类】骨折-中西医结合疗法【参考文献】李国梁等主编.中西医结合骨折治疗学.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书目录：骨折治疗学》内容提要：本书共分十章，内容包括:诊断，常见症状的辩证论治，肩、上臂部骨折，肘、前臂骨折，腕、手部骨折，骨盆与髋臼骨折，髋、大腿部骨折，膝、小腿部骨折，踝、足部骨折等。《中西医结合骨折治疗学》内容试读第一章概述中西医结合骨伤科学是中西医结合医学的重要组成部分，是综合运用中西医药学的理论与方法，以及中西医药学互相交叉渗透产生的新理论、新技术与新方法，研究人体运动系统疾病的预防、诊断、治疗和康复的一门临床医学学科。第一节发展简史一、中医骨伤科学早在公元前11一前8世纪的周朝时期，我国医学分科已有“疡医”，即外伤科医生。公元前476一公元220年的战国、秦汉时期，伤科基础理论已基本形成，马王堆汉墓出土的医学帛书记载了战国时代包括手术、练功及方药等治疗骨折、创伤及骨病的经验，其中对破伤风(“痉”)的描述为全世界最早的记录。成书于这一时期的《黄帝内经》，为中医骨伤科学奠定了理论基础。公元220960年的三国至隋唐、五代时期，伤科诊疗技术有了长足的进步。晋代葛洪(公元261一347)著《肘后备急方》，在世界上最早记载了下颌关节脱位手法整复方法：还记载了竹片夹板固定骨折、烧灼止血、桑白皮线缝合创伤肠断裂等开放创口处理原则。南齐龚庆宣整理的《刘涓子鬼遗方》（公元752年成书）记载了创口感染、骨关节化脓性疾病的治法，提出了骨肿瘤的诊断和预后。隋代巢元方（公元581618年）著《诸病源候论》，详细论述了复杂骨折的处理，书中记载了用丝线结扎血管，还提出对破碎的关节和折断的骨骼在受伤后可立即用线缝合，这是世界上关于骨折内固定的最早记载。唐代王焘所著《外台秘要》（公元752年成书）指出，损伤“有两种，一者外损，一者内伤”，最早将伤科疾病分为外损与内伤两大类。唐代蔺道人著《仙授理伤续断秘方》（公元841一846年成书），是我国现存最早的一部伤科专著，提出了骨折整复固定方法和处理开放性骨折需要注意的原则，形成了麻醉、清创、整复、固定、练功、按摩及内外用药等一系列治疗方法。公元960一1368年的宋元时期，中医伤科有了进一步的发展。宋代王怀隐等编著的《太平圣惠方》（公元992年成书），倡导柳木板固定骨折；张杲在《医说》中记载了切除死骨治疗开放性胫腓骨骨折并发骨髓炎的成功案例；《夷坚志》记载了在颌部施行类似异体植骨术的病例，以及“八段锦”练功方法的名称；《洗冤集录》是我国第一部法医学专著，其中记载了不少检查外伤的方法。元代危亦林著《世医得效方》（公元1337年成书)，记录了当时已采用刀、剪、钳、凿、夹板等多种医疗器械进行骨科手术，提出的采用两踝悬吊复位法进行脊柱骨折的整复为世界首例。公元1368一1840年的明清时代是骨伤科的兴盛时期。明代《金疮秘传禁方》记载了骨中西医结合骨折洛疗学一一一一一一--》擦音作为检查骨折的方法，对开放性骨折主张把穿出皮肤已被污染的骨折端切除，以防感染。朱棣等编著《普济方》，辑录治疗伤科方药1256首，是15世纪以前治伤方药的总汇，在“接骨手法”中，介绍了12种骨折脱位的复位固定方法，在“用药汤使法”中又列出15种骨折、脱位的复位固定法。薛己所撰的《正体类要》，重视整体疗法，提出“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，强调突出八纲、脏腑、气血辨证论治，用药主张以补气血、补肝肾为主，行气活血次之，开创了以“气血学说”和“平补法”为基础的骨伤科“内治学派”先河。异远真人所著的《跌损妙方》，记载全身57个穴位，总结了一套循经疗伤、按受伤穴位而施治的方药，成为骨伤科“少林学派”的代表。清代吴谦等编著的《医宗金鉴·正骨心法要旨》，在骨折的治疗方面总结了“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八种整骨手法，“攀索叠砖法”“腰部垫枕法”整复腰椎骨折脱位，以及竹簾、杉篱、腰柱、通木、抱膝圈等各种外固定器材。清代钱秀昌所著《伤科补要》、赵竹泉所著《伤科大成》都系统论述了各种损伤证治，并附有很多治伤方药。二、西医骨科学约公元前19世纪，古巴比伦王国的《汉谟拉比法典》记录有青铜刀割治创伤的条文：约公元前9世纪，古希腊史诗《伊利亚特》和《奥德赛》有对股骨骨折和肩关节脱白的描述。公元前4世纪，古希腊希波克拉底和他的弟子著《希波克拉底文集》，记录了四肢骨折用手法复位局部外固定治疗，肩关节脱位施行手牵足蹬复位法、下颌关节脱位整复法、牵引白床等运用机械力辅助处理骨折脱位。古希腊盖伦在《骨的基本行径》《基础肌学》中，对骨骼系统的形态、结构和数目都做了较正确的记录，奠定了西医骨科学的解剖学基础；记录了钻颅术、压迫结扎或烧灼止血、亚麻线缝合伤口、手法复位局部木板固定骨折、截肢术及功能体育疗法。17世纪，法国巴累以肢体功能和畸形诊断骨折、脱位，首创人工假肢，运用机械牵引治疗股骨干骨折，描述了脊椎的畸形，提出用牵引头颅复位颈椎损伤。18世纪，西医骨科学独立形成并高速发展。1741年，法国安德雷提出“orthoaedia”一词，被认为西医“骨科”的正式分科产生；英国波特著《骨折与脱位》，确立骨折以复位和固定为治疗原则，提倡包括上下关节的广泛固定法，虽然同时代的法国医师大卫于1779年提出了“自主的运动对损伤的修复十分重要”，但波特的观点占据了统治地位。随着显微镜的问世，英国解剖学家哈佛报道了骨组织的血液循环及其结构，开创了骨组织形态解剖生理学的先河。19世纪，随着X线的发明并广泛应用于临床，骨折脱位诊断的分型分类逐步丰富和发展。石膏绷带外固定的应用，被视为骨折疗法的一个革新。同时，相应的一些固定器具如托马斯夹板、石膏支架、U型行走石膏铁镫等石膏外固定技术也相继出现，还新创了多种牵引技术、器材等用于持续牵引、广泛固定治疗骨折和损伤。19世纪末到20世纪初，随着磺胺药物、青霉素、合金内固定钢板的应用，内固定技术得到迅速的推广。1946年，美国埃格斯提出“接触压迫因素”是骨折愈合的基本因素。及至20世纪50年代，A0学派(AociatioofOteoythei)诞生，以解剖对位、坚强内固定、无创手术操作、无痛功能活动为原则，设计了全套内固定用具和手术器械，全身骨折均可施行加压内固定技术治疗。1952年，法国奥比涅成功进行了髋白再造和合金杯髋关节成形术、人工股骨头置换手术，人工关节陆续广泛用于临床。2第一章概述在骨病方面，1810年，英国威廉海伊首先提出应用瘘管扩张、死骨摘除和灌注治疗骨感染，并开始对骨髓炎进行病理研究。1927年，美国奥尔提倡早期制动用石膏封闭创口的疗法处理开放性骨折感染和骨髓炎。同时期，利佐、斯塔尔和威伦斯基等人先后应用骨膜切除、皮质骨钻孔开窗等手术治疗急性骨髓炎，奠定了急性骨髓炎手术疗法的基础。20世纪40年代，一些学者主张在抗生素辅助下，使用局部瘢痕、死骨切除、肌肉填塞骨腔手术疗法，至50年代被广泛推广。1882年，德国罗伯特·科赫分离出结核杆菌后，骨关节结核病才逐渐被认识。随着20世纪40年代抗结核药陆续问世，骨关节结核病的死亡率迅速下降，20世纪50年代以后，彻底解决了骨关节结核的治疗问题。在这方面，中国的西医骨科学者方先之等做出了卓越的贡献腰椎间盘突出症、慢性关节炎及其他软组织损伤性疾病，自19世纪后才被逐步认识，开始从组织学、病理学方面进行一系列研究；特别是20世纪70年代以来，CT、MRI等计算机放射技术和微创手术技术在临床上的运用，使软组织损伤疾病的临床诊断、治疗得到了迅速发展，疗效不断提高。三、中西医结合骨伤科学鸦片战争后(1840一1949年)，中国逐渐被沦为半封建半殖民地国家，中医受到歧视，伤科也面临危机，处于花叶凋零、自生自灭的境地。在此期间，伤科著作甚少，以前处于萌芽状态的骨折切开复位、内固定等技术不仅没有发展，而且基本上失传。西方医学大量输入中国，东西方文化的不断交流，即产生了中西医汇通思想，在19世纪末、20世纪初形成了以唐容川为代表的，主张“中体西用”“衷中参西”的“中西医汇通派”，继而到20世纪20年代兴起了中西医结合研究。19世纪末一些开明中医骨伤科医师开始注重吸收西医知识，尤其是关于骨骼解剖、肌肉、韧带的相关知识，并将其运用到中医手法治疗中。进人20世纪，诸如X线等物理诊断技术传入中国，当时有条件的中医骨伤科医生都尽可能地吸取X线诊断知识，利用X线拍片来诊断疾病，大大提高了骨伤疾病诊断的准确性。与此同时，一些著名骨伤科医生一方面看到在当时历史条件下X线诊断技术应用尚不广泛，传统的诊断技术在更多地区仍有着广泛的实用性；另一方面，X线诊断技术较之丰富的中医骨伤科诊断经验而言，亦有其局限性。从20世纪50年代开始，我国学者对中医骨伤科和西医骨科的临床进行了深人探讨，取长补短，融会贯通，在骨折治疗方面取得了突破性的成就。1958年，我国著名骨伤科专家方先之、尚天裕等虚心学习著名中医苏绍三的正骨经验，博采各地中医伤科之长，运用现代科学知识和方法，开创了动与静的治疗观，总结出新的正骨八大手法，研制成功新的夹板外固定器材，同时配合中药内服、外治及传统的练功方法，形成一套中西医结合治疗骨折的新疗法；其编著的《中西医结合治疗骨折》一书，根据对立统一的辩证关系提出了以内因为主导的动静结合（固定与活动相结合）、筋骨并重（骨折愈合与功能恢复同时并进）、内外兼治（局部治疗与整体治疗兼顾）、医患配合（医疗措施与患者的主观能动性密切配合）的骨折治疗新原则，骨折的治疗范围不断扩大，疗效也进一步提高，使骨折治疗提高到一个新水平，在国内外产生重大影响，被国际骨科界称为“C0学派”(ChieeOteoythei)。20世纪70年代以后，中西医结合骨伤科学逐步形成了一套有中国特色的治疗骨折、骨病与软组织损伤的新疗法。20世纪90年代以来，光镜、电镜、电生理、生物化学、生物力学、分3中西医结合骨折治疗学一一-一-子生物学、同位素、磁共振、骨密度仪等现代科学技术已在本学科的基础研究与临床医疗中得到应用。一些治疗骨延迟愈合、骨质疏松、骨缺血性坏死、骨髓炎及骨性关节炎的中药新药不断研制出来，产生了良好的社会效益与经济效益。在颈肩臂痛、腰腿痛、骨关节粘连性疾病、脊柱内脏相关性疾病的诊治中均取得了长足的进步。21世纪以来，随着科技的发展与经验的积累，中西医结合骨伤科学微创诊断与治疗技术取得了不断进步，微创技术作为一种新兴技术，已成为骨伤科领域治疗的重要技术之一。微创技术作为有创手术和无创手术发展的桥梁，将会促进骨科技术跃上一个新的台阶，并朝着利用先进的微创工具或操纵机器人向极微创或无创治疗的目标不断前进。3D打印技术在骨伤科的临床应用，使患者康复得更快、更好，后遗症更少。(李国梁)第二节研究范畴中西医结合骨伤科学是以人体运动系统疾病的防治为研究范畴。运动系统疾病依致病因素的不同，分为损伤和筋骨关节疾病两大类。损伤是指因外力所致的运动系统损伤性疾患，筋骨关节疾病则包括非外力因素引发的运动系统其他相关病证。按西医学人体组织系统分类，运动系统包括骨骼与软组织两大部分。传统中医对骨骼原有较全面的描述，但是对骨骼的命名不如西医完整、准确；至于软组织，西医广泛涉及皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、韧带、肌腱、关节囊、关节软骨和神经、血管等，中医伤科则统称其为“筋”。随着中西医理论的相互交叉渗透，特别是现代中西医结合骨伤科学的发展，对运动系统组织及疾病的认识渐趋一致。由于专科的特点，中医骨伤科学与西医骨科学在临床上又有着较大的共同性，尤其对创伤疾患的认识有许多共同或相近之处。如对骨折的发生因素和机制、处理步骤及原理，中西医之间有许多共同认识，只是所采用的方法有所不同。对于骨折后的肢体功能恢复，中、西医均认为必须通过患者的自主锻炼才能取得，只是在认识功能锻炼的时间上有差异，中医强调应在骨折早期进行功能锻炼，西医则认为应待骨折愈合后再进行。通过大量的临床病例观察和实验研究，西医逐步认识到长期而广泛的固定、不及时进行功能锻炼给骨折愈合和肢体功能恢复带来的不良后果，也越来越重视骨折患肢早期功能锻炼的必要性。现在更多的西医学者主张采用操作简单、痛苦小、并发症少、可早期活动的骨折治疗方法，甚至提出将“生命在于运动，运动即是生命”作为骨折治疗的指导思想，从而形成完整的中西医结合骨伤科学理论体系。(李国梁)】第三节研究意义中医骨伤科学是我国劳动人民长期和疾病做斗争的经验总结，是在农业、手工业的基础上发展起来的，对疾病的认识具有朴素的辩证观点，在整体观念的指导下，经过长期的医疗4第一章概述实践，形成了以气血学说、肾主骨学说、经络学说为主的理论体系，动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作的原则及相应治疗方法，积累了丰富的临床经验。但由于我国长期处于封建社会，没有与现代科学结合，因此对客观事物的认识有局限性，中医伤科理论对疾病难以做到深入细致的说明。西医骨科学是在近代工业化的基础上发展起来的，它具有解剖、生理、病理等近代科学知识，又及时利用了现代科学技术成就，因此对疾病的认识比较深入细致。然而西医骨科学主要依靠了近代科学的发展而迅速成长，重视实验医学、重视专科医疗科研机构的建设和学术的交流，可谓西医骨科学迅速发展之经验。概而言之，依靠现代科学发展起来的西医骨科学，它的科学的、先进的技术当然是主要的，但并非是完美无缺的学科。只有通过中西医结合，才能使两个学科各自取长补短，从而更好地指导临床。中西医结合研究关键在于中西医结合点的研究。中医骨伤科学与西医骨科学因其在研究对象上的相容性，可望在中西医结合领域率先作出开创性贡献。中西医结合骨伤科学发展的任务，是在认识到现代医药学飞速发展的情况下，彻底更新理念，开拓思路，在继承发扬传统中医伤科整体观念和临床经验优势的基础土，借鉴西医骨科发展的成功经验，不断结合现代科技理论和方法，使中、西医两种理论不断渗透，综合优势，融会贯通，创立中国独特的新医药学，使之成为一门统一认识、趋向完善的学科。(沈润斌)第四节中医治疗骨伤科的优势一、整体疗法整体疗法是中医骨伤科的优势之一，要求在整个诊断治疗过程中，从自然和社会环境、人体内外环境、疾病的病因病机，以及治疗康复的目的、要求等进行综合考虑。“治病求本”，抓住疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，尽量做到人体内外环境的和谐统一和动态平衡。以脊柱相关疾病为例，在中医脏腑相关、表里相关和气血经络相关的理论基础上，运用现代基础医学、临床医学、生物力学和生物医学工程学等多学科进行研究，从脊柱力学观，点出发研究脊柱及其与疾病的关系。证实由于脊柱力学不平衡而致肌张力失衡、骨关节轻度位移、压迫刺激周围的血管神经而引起身体其他系统的相应症状、体征，发生疾病的脏器或组织均与脊柱相互分离且有各自的功能。患者就诊多以复杂的症候群为特点，涉及循环、呼吸、消化、神经、内分泌、感觉和运动等多个系统。临床上多采取以推拿整脊手法为主，配合穴位按压、针灸、针刀、牵引、穴位注射、中药内服外用的综合疗法来进行治疗。如果按照传统的分门别类的科室就诊，患者就会疲于奔波在不同学科间而不能获得满意疗效。之所以近年在临床上能取得很好的疗效，就在于临证时注意处理好了以下几点：1,注意处理好个性化诊疗与规范化技术的辩证关系个性化诊疗是中医的特色和优势，没有个性化诊疗经验的积累和总结，规范化的诊疗就是无源之水、无本之木。但若仅局限于个性化的诊疗经验，过分强调个性化诊疗经验的特殊性，则势必掩盖甚至抹杀了它的普遍意义，使其游离于规范化技术的边缘。因此，应在坚持个性化诊疗经验的基础上，不断总结提5中西医结合骨折疗学一炼出规范化技术常规。要实现这个目标，有统计学介入的前期科研设计是必不可少的。2.注意近期疗效的统计与远期疗效的随访在脊柱相关疾病的临床研究报告中，有个值得注意的问题是关于疗效评价的标准。从疗效评估来看，除患者症状、体征等软指标外，还需要大量能够说明问题的客观指标，尤其是那些一锤定音的“金标准”。我们注意到，一个诊疗标准的建立和实行要依靠大量的临床实践、长期的跟踪观察、科学的检测手段和集体的智慧创造。近期疗效的统计分析固然重要，远期疗效的随访则更说明问题，如果把近期疗效比做开花，那么远期疗效就是结果。在强调前瞻性的对比研究的同时，也要重视回顾性的随访研究。尤其是一年或几年以上的随访结果，对于以恢复肢体功能为目标的骨伤科来说这种结果就是产生“金标准”的温床。3.注意各种组织对整脊手法的动态响应特点手法治疗是目前对脊柱相关疾病的主要治疗手段。手法作为一种外力干预，要通过机体的各种组织的反应起到治疗作用。因此，各种组织对整脊手法的动态响应特点就成为一个备受关注的问题。目前要从两个方面加以考虑：一方面是手法作用力的大小、方向、作用点、作用时间和作用方式；另一方面是骨骼肌肉、关节、韧带、血管、神经等组织对外力所做出反应的质、量和度。要抓住这些动态反应的特点，实时非侵人检测和记录手段是最基本的要求。4.注意局部症状体征与系统反应的调节途径脊柱本身是一个整体，构成脊柱的各个组成部分之间和脊柱与内脏功能之间在结构上是联系的，在功能上是协调的，在病理上是相互影响的。脊柱及其所联系的各个组织器官之间，都有各自不同的功能，而这些不同的功能，又都是整体活动的一个组成部分。这种相互联系，是以脊柱为中心，通过神经、血管、经络等联络作用而实现的。它体现在脊柱与四肢，脊柱与脏腑、经络、气血、组织之间的生理与病理的各个方面。在发生病变时，脊柱的功能失常，可以通过神经体液因素反应于脏腑、肢体，脏腑、肢体的病变也可通过脊柱而表现出来。要搞清楚这些反应的调节途径，只有靠多学科的团结协作。二、续贯疗法骨伤科疾病的发生和发展是一个由量的积累到质的变化过程，伴随这一过程的是一系列复杂的病理解剖和病理生理改变，针对这一过程则是一系列的干预手段与方法，而且是连续的，有着必然的内在联系的。历史上著名的扁鹊见齐桓公的典故就生动地阐释了这一道理(《史记·扁鹊仓公列传》)：“扁鹊过齐，齐桓公侯客之。入朝见，曰：君有疾在腠理，不治将恐深。桓侯曰：寡人无疾。扁鹊出，桓侯谓左右日：医之好利也，欲以不疾者为功。后五日，扁鹊复见，曰：君有疾在血脉，不治恐深。桓侯日：寡人无疾。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：君有疾在肠胃间，不治将深。桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故，扁鹊曰：疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何。今在骨髓，臣是以无请也。后五日，桓侯体痛，使人召扁鹊，扁鹊已逃去。桓侯遂死。”从社会学角度这个典故告诫人们不要讳疾忌医，从医学角度则揭示了疾病的发展及治疗方法的变化。在实施续贯疗法的过程中也要注意下列问题：1.由现象到本质要注意细节宋·苏洵《辩奸论》载：“事有必至，理有固然，惟天下之静者，乃能见微而知著。月晕而风，础润而雨，人人知之。”骨伤科疾病临床表现错综6···试读结束···...

2022-07-27 中西医结合内科学出版社 吉林省中西医结合学会

图书名称：《实用骨科学下》【作者】胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编【页数】2572【出版社】北京：人民军医出版社,2012.01【ISBN号】7-5091-3449-8【价格】498.00（上下册）【分类】骨科学【参考文献】胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学下.北京：人民军医出版社,2012.01.图书目录：骨科学下》内容提要：...

2022-05-10 骨科学书籍 骨科学pdf

图书名称：《实用骨科学上第4版修订本》【作者】胥少汀，葛宝丰，卢世壁主编【页数】1384【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2019.01【ISBN号】7-5349-9374-9【价格】598.00（上下）【分类】骨科学【参考文献】胥少汀，葛宝丰，卢世壁主编.实用骨科学上第4版修订本.郑州：河南科学技术出版社,2019.01.图书目录：

2022-05-10 epub电子书网站 epub 图书

编辑评论：侯大力刑侦笔记2：寻骨寻凶df是一本教科书式的刑侦破案小说。读者可以在书中读到破案的智慧。电子书执行摘要《侯大力刑侦手记2：寻骨寻凶》在案情设计、阅读快感、人物塑造上更加精妙，直击原生家庭、爱情、友情等亲密关系，剖析熟人的犯罪心理层层递进，呈现出教科书式的破案技巧和刑事侦查智慧。39个大案，68个案发现场，107种侦查方式，614名涉案人员，侯大力的刑侦笔记将为你再现真实的案发现场，还原每一个命案从侦查、取证、抓捕的全过程和检测。2016年，他为爱追杀凶手，数次面临生死。侯大力将大脑炼成电脑，将眼睛炼成显微镜，将案发现场和尸检中的关键信息一一锁定。凭借他变态的观察力，他往往最先通过复杂的社会关系勾勒出凶手的行为特征和成长环境，并将其绳之以法。怀着杀戮必破的信念，侯大力从菜鸟迅速成长为行走的刑侦教科书。PDF书籍作者小乔老树，原名张兵，畅销书作家，重庆市作协副主席。他出身于一个警察世家，在政法系统工作了近十年。2016年以来，我泡在重庆市档案馆，精读数万份刑侦文书，分析中外案件370余件，走访83名一线民警，翻阅十余份工作笔记爸爸和弟弟，终于写出了这部超还原、超写实的破案小说。精选目录预览第一章下水井里的女尸第二章颅骨修复术第3章失踪的少女第4章侯大力成为嫌疑人第五章杨帆案新线索第6章：十二麻醉抢劫第7章尸体倾倒场的脚印第8章DNA鉴定的生物测定第9章被囚禁在地下室的女人第10章重回杨帆遇害现场电子书亮点陈平去菜市场选了小河虾和黄牛肉。小河虾特别鲜活，正是我老公的最爱。想到丈夫对小河虾的贪婪胃口，她的心情慢慢好转。哼着曲子，她打开了防盗门，一打开门，陈平就闻到了屋子里传来的血腥味。这股血腥味，不同于一般杀鸡杀鸭的血腥味。它是强大的、压迫的和残酷的。血腥味扑面而来，她的皮肤上迅速生出了一层鸡皮疙瘩。“啊——！”陈平走进门内，顿时发出一连串惨叫。惨叫声非常的高亢，刺穿了地板，直接冲向了天空。黄伟倒在地上，脖子被割开，浑身是血。陈萍手里的菜篮子掉在了地上，她不停的尖叫。她尖叫的时候，嘴巴张得大大的，声音却在中间被截断，像一条脱水的鱼一样发不出声。她跪在丈夫身边，用手捂住伤口，仿佛这样可以阻止他流血。几分钟后，陈萍松开捂住丈夫脖子的手。她和丈夫结婚已经20多年了。在她的眼睛和耳朵的影响下，她比普通女性更了解刑警。她没有拥抱她的丈夫，因为这样做会破坏场面。说完，她停止了一切动作，从震惊中回过神来，拿出手机，没有拨打110，直接给支队队长龚建民打了电话。这时候，她还能说话，但她只是尖叫着伤了喉咙，说话就像拉风箱一样。“我家黄伟被杀了。”“什么，你再说一遍？”“黄伟的脖子被割了一大口，鲜血淹没了整个人，气喘吁吁。”“不要乱来，关上门，不让任何人进入。现场保存越好，越容易破案。你是刑警的家属，所以你必须克制你的悲伤。”按照宫建民的吩咐，陈平关上了防盗门，然后等着宫建民带人来到安全通道。从刑警支队开车到黄家只需要三分钟，比最近派出所派出的警察还要快。宫建民、陈扬等人在最短的时间内赶到了现场。谋杀现场大部分未受破坏且保存完好。........

2022-05-09 凶案现场凶手 凶案案发现场

图书名称：《他的蚀骨温柔》【作者】苏皮皮著【页数】284【出版社】天津：天津人民出版社,2021.04【ISBN号】978-7-201-17134-0【价格】39.80【参考文献】苏皮皮著.他的蚀骨温柔.天津：天津人民出版社,2021.04.图书封面：骨温柔》内容提要：本书是一部中篇小说，为编辑向作者约稿。严谨是一名飞行学员，也是集团流落在外的继承人。她的父母十年前死于一场空难，十年后她被集团的总裁齐敛作为宣家继承人找回，两人假扮夫妻，联手维护集团的稳定和发展，也找出了十年前空难的真相。在严谨守护飞行梦想和家产的成长路上一直有齐敛细心的陪伴，长久的相处也让两个人暗生情愫，成为彼此最重要的人，最后携手一生。《他的蚀骨温柔》内容试读楔子空难中的少女甲···时2009年，11月3日。“Mayday(全频道呼救信号)！Mayday!G500呼叫M市机场塔台…”“G500,M市机场塔台收到请回答。”“我现在高空三台发动机全部失效，预备紧急迫降…”“好的，现在雷达上面还能看到你的位置，请注意下高度时不要过快…”“嘭一”通讯仪内忽然传来一道震耳欲聋的爆炸巨响，对面一片死寂。“.…G500？”然而，电传里已经没有任何声音传出了。.002.“本台讯，当地时间早晨七点三十分，我市一架地客六座轻型私人飞机坠毁于M市机场七十公里外的江岸边，目前除通过铭牌确认身份的FC民航在职飞行员外，其余两具遗体身份暂不确定。FC民航负责人宣置业带领地面维修组赶到失事地点，调查失事原因。与此同时，警方将就两具不确定身份遗体，查阅私人飞机起飞报备单…”新闻报道播出的三十分钟后，M市公安局接到一通遇难者亲属打来的电话，来电人为一名年轻女性。“遇难者是你什么人？”“父母，父亲严兴家，母亲林芸。”电话里的声音听上去很年轻，像一个十几岁的小姑娘，接线员似乎怔了一下，声音都放轻柔了不少，怕吓到这个刚失去父母的女孩。“小妹妹，你叫什么名字？多大了？”“严谨，十五岁，高一…”女孩的声音顿了一下，“请问，我什么时候能去认领遗体？”“登记完就可以了…小妹妹，节哀。”“谢谢。”女孩搁下电话，将自己的脸埋在膝盖中，静默了三十多分钟。早晨出门的时候还笑眯眯地对着她招手说再见的人，说是.003欲要去见一位许久未见的长辈。“爸爸妈妈出门喽，小谨要在家里好好学习，周一还有月考别忘了，冰箱里有包好的净菜，记得按时吃饭睡觉，门窗要关好.”“好了，快来不及了，她已经这么大了，能照顾好自己了，”父亲打断了母亲的絮絮叨叨，“小谨，我们走了，两天后回来，到时候给你带礼物。”女孩抽噎了一声，挪动了一下埋在膝盖里的脑袋。骗人，说什么要带礼物回来，明明是不回来了。三十分钟后，她擦干脸上残留的泪痕，打电话给学校的老师。“…家里出了一些事情…只要明天一天假就可以了…没什么大事…嗯…谢谢老师…”挂完电话后，女孩折回了书桌边，摊开习题册，继续做没完成的作业“啪嗒！”一滴眼泪掉在薄薄的纸页上，洇开了一朵黑色的墨花。.004Part01愿意嫁给我吗我亲爱的继承人小姐？01宣氏继承人2019年。FC民航公司飞行部，IPT模拟训练间内。“目视飞行条件具备，能见度十公里，少云，云高1500米，起飞两公里后请向右转…”清冷的女声忽然一顿，眉头微不可见地蹙了一下，往边上的驾驶座上看了一眼。她这么一顿，后头两个数据记录员也停下手里的活，抬起了头。见众人的目光都盯了过来，手握驾驶杆的中年男人似乎有些尴尬，不自在地干咳了一声。“怎么突然停下来了？”年轻女人没说话，只是颇含警告意味地低头望了一眼中年男人那只刚刚从她大腿上悄悄移回驾驶杆的手。“没什么，”她收回了视线，继续道，“右转后，请与地.006···试读结束···...

2022-05-05 epub电子书下载 epub电子书阅读器

编辑评论：白骨之地是2018年诺贝尔文学奖获得者托卡尔丘克的新小说。同名电影在柏林国际电影节上获得阿尔弗雷德鲍尔奖（银熊奖）。.这部小说贯穿了令人毛骨悚然的幽默感和对人、自然和动物的敏锐反思。简介主人公雅妮娜，一位精通占星术的老妇人，热爱威廉布莱克的诗歌，热衷于动物保护，生活在波兰边境的白雪皑皑的山区。Jaia对她认识的每个人都有奇怪的昵称，“Bigfoot”、“Ghot”和“GoodNew”，她的狗被称为“LittleGirl”。突然有一天，邻居“大脚怪”被鹿骨卡住喉咙，死在家中。此后，凶杀案接二连三……关于作者奥尔加·托卡尔丘克2018年诺贝尔文学奖获得者（2019年颁发），当代欧洲重要作家，波兰作家。诺贝尔文学奖的原因是：“她的叙事充满了百科全书般的激情和想象力，呈现出一种跨越国界的生命形态。”托卡丘克也是历史上第15位诺贝尔文学奖获得者。女作家。Tokarczuk出生于1962年，毕业于华沙大学心理学系。1989年以一首《镜中城》一诗进入文坛。代表作有小说《E.E.》(1995)、《太古与其他时代》(1996)、《白天的房子，夜晚的房子》(1998)、《女王的故事》(2004)、《在世界的坟墓里》(2006))、流浪(2007)、白骨之地(2009)、雅各书(2014)；小说集《衣橱》（1997）、《鼓》（2001）、《怪诞故事集》（2018）；散文《娃娃与珍珠》（2001）等。她擅长在作品中融入民间传说、神话、宗教故事等元素，观察波兰的历史和人类生活。除了诺贝尔文学奖，她还凭借《流浪癖》和《雅各书》两度获得波兰权威文学奖——日客奖，六次获得日客奖提名；2010年荣获波兰文化杰出贡献银奖；2015年获得德波国际友谊桥梁奖；2018年，《征途》获得布克国际奖；2019年，《雅各书》获得法国儒勒巴泰永奖。2017年柏林国际电影节入围名单获得2017年柏林国际电影节阿尔弗雷德·鲍尔奖。关于译者何娟，北京外国语大学波兰语教师，曾任中国驻波兰大使馆教育处处长。长期从事波兰语教学，专注于波兰历史、中波关系、波兰教育等研究领域。翻译出版了多部著作，如《坚不可摧的鹰——波兰与二战中的波兰人》、《实验与形式：古代与现代波兰艺术与中波艺术交流》。孙伟峰，北京外国语大学波兰语教师，毕业于华沙大学波兰语言文学系。主要从事波兰语教学、语言学研究、波兰文学翻译与研究，两部波兰科普作品的翻译。精彩的书评一位才华横溢的作家。——SvetlaaA.Alexievich，2015年诺贝尔文学奖获得者一个曲折而富有想象力的故事，超越了刻板印象。（“BoeleLad”）部分是犯罪悬疑小说，部分是童话故事，部分是关于为什么某些物种优于其他物种的哲学讨论。——《时代》杂志托卡尔丘克是过去25年来在欧洲崭露头角的少数小说家之一。——经济学家托卡尔丘克是欧洲最受欢迎和独特的作家之一，她惊人的文学表达反映了她对文学思想的勇敢和成功的尝试。——《洛杉矶书评》一个不可思议的、寓言式的怪诞之谜……托卡尔丘克是节奏和悬念的大师，对人类行为投以敏锐的眼光。这不仅仅是一部犯罪推理小说，更像是一部试图摆脱所有生死秘密的哲学童话。秘诀是：敏感和警觉，把耳朵贴在地上，你就会明白一切。——纽约时报书评尽管解决谋杀案的线性结构，令人毛骨悚然的幽默感，以及插入或不插入的奇怪哲学，都是作者独有的。Tokarchuk是一位极具天赋的原创作家。——华尔街日报一部优秀、神秘的文学犯罪小说。——《芝加哥论坛报》BoeoftheBoe以一种几乎无法形容的辛酸和个人方式令人振奋；在存在主义的层面上，它令人耳目一新，我已经很久没有读过这样的作品了。——《纽约客》对自然的赞歌；威廉布莱克的赞美诗；托卡丘克超越布莱克了吗？——美国国家公共电台OlgaTokarczuk在波兰是家喻户晓的名字。她继承了欧洲哲学文学和散文小说的传统。她是欧洲最重要的具有人文情怀的作家之一。——守护者第一人称叙述开头的故事总是把主人公的性格表现得淋漓尽致，以至于你立刻想把所有的时间都花在阅读上。它极具颠覆性，挑战了人类权力的自鸣得意。——波士顿环球报这不是通常意义上的犯罪小说——因为托卡丘克不是通常意义上的作家。她以非凡的才华、智慧和“思想小说”，提出并思考生态环境政治的各种问题。托卡尔丘克一再提出这些问题，并呼吁我们采取行动。——赫芬顿邮报一个引人入胜的时代错误，探讨了从动物权利到预先决定，再到社会对那些被认为疯狂、怪异或完全不同的人的羞辱和边缘化等主题。Tokarchuk有创造奇迹的能力。——《明尼阿波利斯明星论坛报》杰作！托卡丘克的小说诙谐、生动、危险、令人不安。这项工作提出了有关人类行为的棘手问题。——作家安妮·普鲁白骨之地烦躁不安，却异常友好。凭借威廉布莱克式的浪漫、占星学知识和中欧的远景，这部作品既是对人类同情心的沉思，也是一个萦绕在你脑海中的谋杀之谜。——作家马塞尔·塞鲁克斯我喜欢这种扭曲、忧郁的哲学谜团。这是一部引人入胜、不断发人深省的作品，因为存在本身的怪诞而令人眼花缭乱。在线阅读原文“有时候，一个温顺、正直的人选择一条危险的道路，从此，我走向死亡谷。"在这个年龄和状态，我每天晚上睡觉前都要洗脚，并为半夜随时被抬上救护车的可能性做好准备。如果那天晚上我查了星历，知道了天文现象，我肯定不会在那里睡着了。不过喝了些啤酒花茶助眠，还吃了两片安定，睡得很沉。所以，当半夜那不祥的、匆忙的敲门声把我吵醒的时候，我久久无法回过神来。我从床上跳下来，站在边缘，飘忽不定，颤抖着。惊恐未醒的身体，很难从天真烂漫的梦境中回归现实。我踉踉跄跄，仿佛要失去知觉。因为我的病，我最近经常这样。于是我强迫自己坐下，一遍又一遍地告诉自己，“我在家，已经是晚上了，有人敲门。”就这样，我终于控制住了自己的心。在黑暗中寻找拖鞋时，我听到门环在房子周围走来走去，喃喃着什么。此时我正在考虑在楼下的电表箱里放一罐自卫喷雾剂，Tiga给了我以防止偷猎者。我在黑暗中发现了这个熟悉的冰瓶，全副武装，我打开了外面的灯。从小侧窗望向门廊，雪在地上嘎吱作响，被我称为“鬼”的邻居出现在我的视线中。他裹着一件旧羊皮大衣，双手叉腰，我经常看到他在屋外工作时穿。羊皮大衣搭配条纹睡裤和厚重的登山靴，露出双腿。“开门，”他说。他惊讶地瞥了我的亚麻睡衣（去年夏天教授们想扔掉它，因为它让我想起了旧时尚和我的青春，并将它用作睡衣。这就是我所说的实用主义和情感需求的结合)，毫不客气地进了屋。“穿好衣服，大脚已经死了。”我一时无语，默默从衣架里拿出一件羊毛大衣，穿上高筒雪地靴。外面的门廊上的雪像梦一样在光晕中缓缓落下。鬼魂静静地站在我身旁，身材高大，瘦骨嶙峋，宛如素描中的人物。他每走一步，雪就如糕点上的糖霜一样落在他身上。“什么是‘死’？”我打开门，喉咙一紧，但我终于张开了嘴，鬼没有回答。他通常是保守的。他的水星肯定是在沉默星座，应该是天蝎座或者两宫的交点，也可能是土星的直接冲冲，或者是水星逆行造成的隐蔽在他身上起了作用。我们走出门，熟悉的潮湿冷空气扑面而来。似乎每年冬天都在提醒我们，这个世界不是人类创造的，至少有半年时间对我们极其不友好。寒风肆虐着我们的脸颊，白色的蒸汽从我们的口中冒出。门廊的灯自己灭了，我们在黑暗中穿过沙沙作响的雪地，无法指望鬼手电筒，他的光只能透过他面前的狭窄区域穿透黑暗，我跟了上去。他踉踉跄跄地跟在身后。“你没有手电筒吗？”他问。我当然有，但我只知道白天有光线时它在哪里。手电筒总是这样，只在白天可见。大脚的小屋比其他房子更偏远，更高。他是这里的三个永久居民之一。只有不怕冷的他、鬼和我，常年住在这里。其他居民通常会在10月封住他们的房屋，将管道中的水排干，然后返回城市。当我们关闭连接各个家庭的主要道路时，路上的雪显然被扫走了。一直延伸到大脚的房子，是雪地里一条狭窄的小径，被踩得那么深，我们不得不一步一步地来回踱步，努力保持平衡。“你可能暂时看不到那个令人愉快的场景了。”妖精突然转向我，手电筒的光芒如此耀眼。我也没想到会看到任何令人愉快的场景。他沉默了半晌，又开口，似乎在解释什么：“他厨房里的灯和母狗凄厉的嚎叫声打扰了我，你没有听到什么声音吗？”不，我什么都没听到。我睡着了，和啤酒花茶和安定一起睡得很香。“那个婊子现在在哪里？”“我把它带回家，给它吃点东西，现在它安静了。”又是一阵沉默。“为了省电，大脚总是关灯早点睡觉。今天一直这样开灯。雪地上有白线。我从卧室窗户可以看到。我想想他是不是喝醉了，或者对他的狗做了什么让它嚎啕大哭的事情。”我们穿过摇摇欲坠的牛棚，眼睛在黑暗中闪烁，看到幽灵般的火把，朦胧的绿色和荧光眼睛。“看，是一只鹿，”我提高了声音，抓住了鬼衣的袖子，“你不怕它们离房子这么近吗？”鹿站在雪地里，雪已经盖住了它们的肚子。他们平静地看着我们，就好像我们被抓到在进行某种仪式，一种我们无法理解的仪式。天黑了，我分不清她们是来自捷克共和国秋天的“年轻女士”，还是新来的。为什么只有两个？当时至少有四个。“回家吧。”我向鹿挥手。他们颤抖着，但一动不动，一直平静地看着我们走到前门。我感到脊背发凉。地精在无人看管的房子前跺着脚，抖掉鞋子上的雪。房子的小窗户用塑料和纸板密封，木门上覆盖着黑色胶纸。大厅的墙壁上堆满了参差不齐的柴火，房间又脏又乱，到处都是潮湿的木头和泥土的味道，又湿又贪。旧烟的气味在墙上形成了一层油腻的沉淀物。厨房的门半开着，一眼就能看到大脚趴在地上。就在我的目光快要落在他身上的时候，我移开了视线。片刻后，我才敢回头。这是一个可怕的景象。他躺在地上，身体扭曲。那只手环在他的脖子上，似乎在努力解开束缚他的衣领。像是被催眠了一样，我不由自主地慢慢靠近。我看到他睁着的眼睛似乎在盯着桌子下面的某个地方。他的脏衣服在喉咙附近被撕裂。似乎在与自己的斗争之后，他在z之后输给了自己。恐惧让我不寒而栗。血液在我的血管中凝固，流入我的身体深处。你知道我昨天看到的是一个活生生的尸体。“我的上帝，”我急忙说，“发生了什么事？”地精耸了耸肩。“我的手机不能在这里报警，是捷克信号。”我从口袋里拿出手机，拨通了我在电视上看到的号码-997、不久之后，来自捷克移动服务的语音自动回复通过我的手机传来。操作员的不断切换有时会在我的厨房中持续很长时间。这也发生在鬼屋或露台上。它的反复无常是难以预测的。“到房子外面的地势较高的地方去。”我的建议显然为时已晚。动物复仇案反思人与自然“关于人类的所有秘密都隐藏在脚下，它可以告诉我们身体的意义，即我们是谁以及我们与自然的关系。”这个奇怪的说法出自奥尔加·托卡尔丘克的小说《白骨之地》的第一章。故事开始于一个名叫“大脚怪”的男人的离奇死亡。在波兰边境的白雪皑皑的山脉中，雅尼娜生活在一个多病的老妇人身上，她精通占星术，热爱威廉布莱克的诗歌，热衷于动物保护。一天，亚妮娜的邻居“大脚”被鹿骨卡住喉咙，死在家中。此后，凶杀案接连发生……这是一部充满悬疑和犯罪色彩的小说《骨中之骨》，这是波兰国宝级作家、2018年诺贝尔文学奖（2019年颁发）获得者奥尔加·托卡尔丘克的最新汉译本。的小说。在此之前，托卡丘克已在中国出版的作品包括长篇小说《远古及其他时代》、《白天的房子，夜晚的房子》、《流浪》、小说集《怪诞故事集》和《The衣柜”。在这些作品中，托卡尔丘克以她“百科全书般的热情和想象力”为我们呈现了非凡而奇异的世界。托卡丘克在《白骨之地》中，托卡丘克回归了相对传统的叙事风格，不再以片段的形式呈现她的故事，而是在“动物复仇案”的外壳下，时而幽默讽刺，时而惊心动魄，有时充满智慧，洞穿生活的真相。主角亚妮娜过着隐居的生活。她曾是一名造桥工程师，但因病无法继续造桥，转而成为一名小学教师。退休后，她搬到波捷边境的一个山村，在那里教孩子们英语课，照顾不常住在那里的邻居的财产，并与她的朋友蒂加一起翻译18-世纪英国诗人威廉布莱克。的诗。出于对动物和自然的热爱，贾尼娜经常就当地的偷猎事件向警方愤怒地写信，但从未得到回复。小说以非法猎人“大脚怪”的死亡开始。他被鹿骨卡在喉咙里，死在家里。雅尼娜到达案发现场时，雪地里还站着几只鹿；随后，当地警察局长被发现死在一口井里，旁边的雪地上留下了大量的鹿蹄印；警察局长去世一个月后，养狐场的负责人费尔南德夏克也神秘死亡。所有的细节和迹象似乎都在表面上，这是一起“动物连环复仇谋杀案”。随着贾尼娜对三名死者生平的回顾和对他们死亡过程的猜测，当地森林中的过度狩猎和非法狩猎逐渐浮出水面……毫无疑问，这起连环杀人案是小说的主线，但除了这起神秘不难揭开的杀人案外，小说更多地赌的是世界，赌的是人与人之间的关系，对人与自然关系的深刻反思。Yaia对她认识的每个人都有奇怪的昵称，“大脚怪”、“鬼怪”和“好消息”，她的狗被称为“小女孩”。这是因为雅尼娜认为，昵称暗示了人与人之间最真实的关系：“我一直认为，每个人对别人的看法都是不同的，所以我们有权给别人我们认为适合他们的东西，同时也有适用的名字。.因此，我们都是有很多名字的人，我们有多少人就有多少名字，我们有多少人。”“宇宙中有一个地方，伊甸园仍然存在”在小说中“正常”和“理性”的人眼中，雅尼娜无疑是个怪人，一个充满社会规则和秩序的人。但也正是在这样一个陌生的人身上，还残留着愤怒和纯真的力量。顺着雅尼娜的视线，小说也呈现了更多陌生和边缘的人物：同样热爱威廉·布莱克诗歌的蒂加；生活艰辛，热爱哥特小说的“好消息”；患有睾丸激素自闭症的“鬼”，他们对秩序和疾病有极端的偏好；“灰姑娘”，像Logo水仙女或Sylh空气精灵一样的女作家；研究红翅扁甲虫的昆虫学家，等等。其中有些东西是常人所不能理解的，有些是生病的，有些是古怪的。他们要么主动要么被动地选择远离这个世界。也许作家们在他们身上赋予了更多的力量和改变的可能性。Puwakovih山村，一边是杀戮和毁灭，另一边也有希望。“宇宙中有一个地方没有被毁灭，世界没有被天翻地覆，伊甸园依然存在。”“在这里，人类不是被愚蠢而死板的理性规则支配的，而是被内心和直觉支配的。人们不会沉迷于无用的八卦，炫耀你所知道的，而是用你的想象力创造非凡的东西。国家不会每天强加压迫和克制，但帮助人们实现希望和梦想。人类也不是系统中的模式，不是角色，而是自由的生物。这就是我在脑海中看到的。”《白骨之地》电影剧照Tokarchuk也将更多的赌注押在了孩子身上。“孩子总是那么温柔，那么轻盈，那么自由，那么天真。他们不去从事成年人用来吞噬他们生活的闲聊。可悲的是，你越长大，你就越屈服于理性的力量。成为一个正如威廉布莱克所说，天王星的公民。”布莱克的诗歌贯穿整部小说这部小说的波兰文原名来自英国诗人威廉·布莱克的一首诗《让你的犁头碾过死者的骨头》，布莱克的诗歌也贯穿了整部小说。这些神秘而寓言的诗句，追随雅尼娜追寻凶手的脚步，一次次激发我们思考生命之源，反思人类行为，寻找依然存在的纯真、善良和理性在我们的内心深处。和失去的秩序灵性。而托卡丘克小说中所呈现的预言和未来愿景，一次又一次地拓宽了我们作家和读者的视野，而这本新书也将让你大吃一惊。《骨中之骨》于2017年被改编成电影，搬上银幕，并获得多项国际电影大奖。最引人注目的是入围第67届柏林国际电影节主竞赛单元，并获得阿尔弗雷德鲍尔银熊奖。此外，这部小说还入选了2019年布克国际奖入围名单、2019年国家图书奖入围名单、2020年都柏林国际文学奖入围名单等多项国际文学奖项。...

2022-05-02 波兰诗歌 礼物 赏析 波兰 诗歌 阿斯图

图书名称：《九骨书》【作者】韦恩著【页数】266【出版社】天津人民有限公司,2021.04【ISBN号】978-7-201-17136-4【价格】42.80【参考文献】韦恩著.九骨书.天津人民有限公司,2021.04.图书封面：骨书》内容提要：六界传闻，美人骨一族怀揣六界至宝《九骨书》，得之，可得天下。为了得到传闻中的至宝，天界和鬼族早就派人盘踞于崂山之上，只等着美人骨一族的最后血脉化形之后，一举拿下。就在这时，师音下凡消灾，途经此地，顺手就把刚化形成功的小美人给抱走了。天界、鬼族：刚刚那可是玉清帝尊打扰了！作为美人骨一族最后的血脉，灵九儿得了个九尊主的名头，而实际工作是-打杂，一个“穷”字便能简而代之。人穷志气不能短，灵九儿握紧双拳，发誓要成为上清天最富有的神官！为此，她抱上了上清天最粗的金大腿-掌管财物的玉清帝尊师音。灵九儿：我不要面子的吗！然而，当师音的神颜近在咫尺，灵九儿：“不要也是可以的。”后来，灵九儿成了帝尊夫人，帝尊负责赚钱养家，也负责貌美如花。《九骨书》内容试读超啵下元日当天，师音下凡消灾，途经崂山一带。来呀快来呀呀，原来是咦？这是何物？？个美丽的畅娘。第一章初次见面，甚是喜欢◆8IUGUSH上清天近日多了个打杂小神官，名叫灵九儿。虽说是打杂，可也没人真敢使唤她，毕竟在天书神官为她取名，列入神籍时，身份那一栏填的是：美人骨一族之尊主。再往下的详尽记载中，族人一栏处，记载数目为一。没错，全族仅她一人。上清天的众神官皆没把这个玩笑似的尊主放在眼里，可到底人家是个尊主呢，该客套的还是得和颜悦色地客套上两句。于是，当这个尊主顶着头上的神识圈在上清天各宫门口四处晃悠，发出无数添加神友的请求时，各神官面上皆挂上笑容，装出一副看似熟稔的样子，掐个诀亮起自己头顶的神识圈，慢悠悠地道一句：“九尊主抬爱，小神这便与您通识。”神识圈，顾名思义，是神官用灵识建成的小圈，每个神官都有，悬在002头顶上方三寸之位，若是两个神官之间通了神识圈，不但能互相借还功德，还能传音万里，简直妙哉。只不过在这上清天，没有哪个神官会整日点亮自己的神识圈，四处邀人通识。而灵九儿就是个例外，偏偏她还不自知，在各神官全身都透着生疏感时，她还凑上前，顺手抓住一位神官，模样兴奋地问道：“这位官爷，请问宫中可有杂事需要帮忙？”神官连连摆手：“不曾有，不曾有，宫中人手充沛。”品“扫地擦窗，端茶洒水，我样样能做。”神官再次摆手：“九尊主说笑了，您这样的身份，不该做这些。”灵九儿眉头一皱，莫不是自已这尊主身份，神官们怕她索要功德过多？于是，她急忙出口：“官爷官爷，我很是便宜，酬劳不求多，只要八十八功德一个时辰，若是耽搁超时一些，我也不加收您功德，您看可行？”说到此处，原本四周还零散走过的几位神官，已经默默往远处溜了。被抓住的神官眼看脱身困难，他讪笑道：“这样吧，九尊主，我给您转一百功德，您只需去寻梦渡坐上一个时辰，替小神看看云边可有不寻常之处，若是没有，就权当看风景，如何？”有这等好事？灵九儿双眼一亮：“九儿谢过官爷！”说着，她便双手交叠，撑在身前鞠了一躬。那位神官连忙躬身回礼，道：“那么，九尊主慢走。”寻到如此好差事，灵九儿自然高兴，伴着功德袋里“赠”的一声进账提醒，她转身，高高兴兴地走了。003见她一走，之前溜远的一位神官折回来，小声对不幸被缠住的神官道：“你若实在不想应付，掐个诀遁地，也是可以的。”被缠过的神官长叹一口气：“遁地简单，逃怎能光明正大地逃？再怎么说，那也是位尊主。”“全族仅剩她一人，她不做尊主，也无人可做呀。”“话是这么说，可你莫忘了，这尊主可是虚吾大殿的人，是那位帝尊亲自带回上清天的，得罪不起…”被帝尊亲自带回上清天的打杂小神官是何来头？这还得从前不久的下元日那天说起，上清天三元大帝之一的玉清帝尊师音受中天庭所托，下凡为世人消灾，途经崂山一带，探到一丝异常熟悉的灵识，那灵识像朵人间的大喇叭花，张着大口朝他打招呼。于是乎，一不留神，师音就被带到一处山谷之中。身旁一路跟随的老君只觉得眼前倏地一片清明，原先在视线中翩翩飞舞的墨色长衫忽然就不见了，他愣了半响才狂追上去。等老君好不容易追上，只见幽幽深谷中，一团面糊糊状的物体定在谷底，面皮被撑得锃亮，发着幽幽白光。师音正两手缩在广袖之中，定定地看着那团面糊。老君往上左右看两眼，躬身急道：“帝尊，消灾之地不在此处，您快随我走。”师音闻声不动，缓缓问道：“这是何物？”“这是两万多年前，仙魔大战中惨被灭族的美人骨一族留存下的唯一+004···试读结束···...

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图书名称：《路小鹿脑力转圈圈吹牛大王我不当》【作者】梁茸茸编著；喵骨鹿鹿，秋瓦绘【丛书名】路小鹿脑力转圈圈【页数】108【出版社】石家庄：河北少年儿童出版社,2021.01【ISBN号】978-7-5595-3489-7【价格】16.00【分类】儿童故事-作品集-中国-当代【参考文献】梁茸茸编著；喵骨鹿鹿，秋瓦绘.路小鹿脑力转圈圈吹牛大王我不当.石家庄：河北少年儿童出版社,2021.01.图书封面：

2022-04-28 吹牛小王呀 吹牛大王中的吹牛大王是谁

图书名称：《劝你趁早喜欢我》【作者】薄骨生香作【页数】282【出版社】石家庄：花山文艺出版社,2021.06【ISBN号】978-7-5511-5610-3【价格】39.80【参考文献】薄骨生香作.劝你趁早喜欢我.石家庄：花山文艺出版社,2021.06.图书封面：

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《糜骨之壤》：同名电影荣获柏林国际电影节亚佛雷德鲍尔奖。小说入选2019年布克国际奖短名单。2019年美国国家图书奖长名单。2020年国际都柏林文学奖短名单！书名：糜骨之壤作者：[波兰]奥尔加·托卡尔丘克出版社：浙江文艺出版社原作名：Prowadźwójlugrzezkóciumarlych译者：何娟/孙伟峰出版年：2021-1页数：331类别：外国小说格式：df/eu/moi丛书：奥尔加·托卡尔丘克作品ISBN：9787533962968《糜骨之壤》作者简介：奥尔加•托卡尔丘克2018年诺贝尔文学奖得主（2019年授予），当代欧洲重要作家、波兰国宝级作家。诺贝尔文学奖授奖理由为：“她的叙事富于百科全书式的激情和想象力，呈现了一种跨越边界的生命形式。”托卡尔丘克生于1962年，毕业于华沙大学心理学系，1989年凭借诗集《镜子里的城市》登上文坛。代表作有长篇小说《E.E.》（1995）、《太古和其他的时间》(1996)、《白天的房子，夜晚的房子》（1998）、《最后的故事》（2004）、《世界坟墓中的安娜•尹》（2006）、《云游》（2007）、《糜骨之壤》（2009）、《雅各布之书》（2014）；小说集《衣柜》（1997）、《鼓声齐鸣》（2001）、《怪诞故事集》（2018）；散文《玩偶与珍珠》（2001）等。她善于在作品中融合民间传说、神话、宗教故事等元素来观照波兰的历史与人类生活。除诺贝尔文学奖外，她曾凭借《云游》和《雅各布之书》两次荣获波兰权威文学大奖尼刻奖，六次获得尼刻奖提名；2010年荣获波兰文化杰出贡献银质奖章；2015年荣获德国-波兰国际友谊桥奖；2018年《云游》荣获布克国际奖；2019年《雅各布之书》荣获法国儒尔•巴泰庸奖，同年《糜骨之壤》入围布克国际奖短名单，该小说改编的电影《糜骨之壤》曾获2017年柏林国际电影节亚佛雷德鲍尔奖。《糜骨之壤》内容简介：《糜骨之壤》是2018年诺贝尔文学奖得主托卡尔丘克最新长篇小说，同名电影荣获柏林国际电影节亚佛雷德鲍尔奖（银熊奖）。小说贯穿着令人毛骨悚然的幽默感，以及关于人、自然、动物的尖锐思考。主人公雅尼娜是一位精通占星术、喜欢威廉·布莱克的诗歌，并热衷动物保护的老妇人，她幽居在波兰边境被大雪覆盖的山林里。雅尼娜给自己认识的每一个人都会取个奇怪的外号，他们是“大脚”“鬼怪”“好消息”，她养的狗则被称为“小姑娘们”。突然有一天，邻居“大脚”被一块小鹿骨头卡住喉咙，死在家里，此后凶案接二连三发生……...

2022-04-08 柏林国际电影节图片 西柏林国际电影节